Conferenza sull'argomento: programma della lezione "topografia del peritoneo". Peritoneo parietale Copre il fegato con il peritoneo

PERITONEO (peritoneo) - una membrana sierosa che riveste la superficie interna della parete addominale (parietale o parietale, B.) e organi situati nella cavità addominale (splancnico o viscerale, B.). B. - un sottile film trasparente, una superficie libera un taglio in una condizione normale liscia, brillante, inumidita con liquido sieroso. L'area totale di B. è in media di 20.400 cm 2 ed è approssimativamente uguale all'area totale della pelle.

Embriologia

Il tubo intestinale dell'embrione, passando per tutto il corpo dalla testa al bacino, è costituito da epitelio endodermico e mesoderma splancnico, da cui si sviluppano le membrane intestinali. Lo strato superficiale del mesoderma splancnico (splanchnopleura) passa nello strato del mesoderma somatico (somatopleura). B. si sviluppa dagli strati mesodermici e lo strato del mesoderma splancnico diventa lo strato viscerale del B. e lo strato somatico diventa lo strato parietale. Il passaggio da uno strato all'altro avviene ventralmente e dorsalmente dal tubo intestinale; di conseguenza appare come disteso sul duplicato di B. - mesentere - ventrale e dorsale. Con lo sviluppo e la rotazione degli organi addominali, il mesentere ventrale si conserva solo nella regione dello stomaco (mesogastrio), da cui si formano i legamenti epatoduodenale ed epatogastrico, nonché parte del legamento gastrofrenico.

Il mesentere dorsale in un embrione alla fine del primo mese di vita si estende per tutta la cavità addominale tra la sua parete posteriore e l'intestino (mesenterium dorsale commune) o tra la parete posteriore dell'addome e lo stomaco (mesogastrium dorsale). A partire dalla 6a settimana. lo sviluppo prenatale, a causa della rapida crescita, è andato - kish. tratto di lunghezza, inizia un complesso processo del suo movimento, chiamato svolta normale. La rotazione avviene in senso antiorario, lungo un asse lungo coincidente con la direzione dell'arteria mesenterica superiore, a 270° dalla posizione sagittale iniziale dell'ansa intestinale. A causa della rotazione dello stomaco nelle successive fasi di sviluppo, il mesogastrio dorsale si sposta anteriormente e, crescendo, si trasforma in un omento maggiore. I suoi derivati ​​sono anche i legamenti gastro-diaframmatici e gastro-splenici. Il mesentere intestinale dorsale è conservato in tutto l'intestino tenue, nel colon trasverso, nel colon sigmoideo e nel terzo superiore del retto. Varie violazioni della normale rotazione dell'intestino portano ad anomalie nella posizione dell'intestino tenue e crasso e del loro mesentere. Come risultato di queste anomalie, possono formarsi vari tipi di ernie addominali interne e possono svilupparsi ostruzioni intestinali dovute alla violazione delle anse intestinali. I tipi più comuni di anomalie sono il mesentere comune dell'intestino tenue e crasso, la posizione del colon trasverso dietro il duodeno e la base del mesentere dell'intestino tenue, la posizione subepatica del cieco. Molte anomalie intestinali dovute a una violazione della rotazione sono caratterizzate dalla posizione dell'intero intestino crasso a sinistra della linea mediana e dell'intestino tenue a destra, nonché dalla confluenza dell'ileo nel cieco sul lato sinistro.

Anatomia comparata

Nei pesci e in altri vertebrati inferiori, la cavità di B. si estende anche nella cavità toracica; nella zona della cloaca sono presenti stretti canali accoppiati attraverso i quali questa cavità comunica con l'ambiente esterno. Solo nei ciclostomi il B. è rivestito di epitelio ciliato, in tutti gli altri animali questo epitelio è piatto (mesotelio). Con la comparsa del diaframma negli animali, viene isolata una vera cavità addominale con una membrana sierosa a forma di B. Poiché in quasi tutti i mammiferi le gonadi maschili scendono nello scroto, esiste un processo vaginale B nella parte posteriore dell'addome cavità Passa attraverso il canale inguinale e termina alla cieca nello scroto. Nei predatori, nei primati e nell'uomo, la cavità sierosa dello scroto è isolata dalla cavità B. La struttura di B. è la più vicina all'anatomia umana nelle scimmie antropoidi, in cui il duodeno e il pancreas sono fissati alla parete addominale posteriore e posti nello spazio retroperitoneale. In altri mammiferi rimane un mesentere comune.

Anatomia

Riso. 5. Corso del peritoneo: 1 - lig. epatite coronarica; 2 - sterno; 3 - epar; 4 - omento meno; 5 - borsa omentale; 6 - pancreas; 7 - ventricolo; 8 - duodeno; 9 - mesocolon; 1 0 - recessus omentalis; 11 - colon trasversale; 12 - digiuno; 13 - omento maggiore; 1 4 - peritoneo parietale; 15 - ileo; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vescica urinaria; 18 - sinfisi pubica; 19 - retto; 20 - prostata; , 21 - corpo cavernoso del pene; 22 - epididimo; 23 - tunica vaginale testicolo; 24 - testicolo.

cavità peritoneale(cavum peritonei) negli uomini è chiuso, nelle donne comunica con l'ambiente esterno attraverso le aperture delle tube di Falloppio. Nella cavità di B. in condizioni normali c'è una piccola quantità di liquido sieroso trasparente, peritonei liquorosi, i bordi umidificano la superficie di B. e riempiono le fessure tra i corpi e una parete addominale con lo strato più sottile. Queste lacune non sono permanenti, cambiano la loro configurazione a seconda della posizione degli organi addominali. Distingue B. parietale, peritoneo parietale e splancnico, peritoneo viscerale. Il passaggio di B. da organo a organo o da organo a parete addominale forma legamenti e mesentere (tsvetn. fig. 5). Queste sono le pieghe di B., che raggiungono grandi dimensioni, come il mesentere (vedi) e gli omenti (vedi), o piccole placche. Non tutti gli organi della cavità addominale sono ugualmente coperti da B. Su questa base, gli organi possono essere divisi in tre gruppi: coperti da B. da tutti i lati, cioè situati intraperitonealmente; i corpi ricoperti di B. solo da un lato si trovano extraperitonealmente; i corpi ricoperti di B. da tre parti si trovano mesoperitonealmente.

La maggior parte della superficie del fegato è ricoperta da B. e ne è privata solo nella regione del bordo posteriore, dove il fegato è fuso con il diaframma, e nei solchi. La copertura sierosa è saldata molto saldamente al fegato. B. il fegato sotto forma di legamenti speciali passa parzialmente al diaframma (lig. falciforme hepatis, lig. coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig. triangulare dextrum et sinistrum), parzialmente agli organi vicini (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig . epatorenale) .

Di questi legamenti lig. falciforme hepatis, che inizia immediatamente sopra l'ombelico dalla parete addominale anteriore, lo collega e la superficie inferiore del diaframma lungo la linea mediana con la superficie diaframmatica del fegato; il bordo libero del legamento contiene una v trascurata. umbilicalis-lig. teres hepatis. Non raggiungendo il bordo posteriore dell'organo, due fogli di B., formanti lig. falciforme hepatis, iniziano a divergere - uno a destra, l'altro a sinistra, continuando in lig. coronarium hepatis su entrambi i lati, che collega il fegato e il diaframma lungo il piano frontale (terminando a sinistra ea destra sotto forma di un triangolo libero - lig. triangular hepatis). Lig. hepatogastricum va dalla porta del fegato alla curvatura minore dello stomaco (piccolo omento) e passa in lig. hepatoduodenale, che collega la porta del fegato con la sezione iniziale del duodeno; questo pacchetto contiene v. portae, a. hepatica, dotto coledoco, plesso epatico, limf, vasi e nodi. Il bordo libero destro del legamento limita la parte anteriore del foro di riempimento - forame epiploicum, che conduce dalla cavità comune di B. al sacco di riempimento. Lo stomaco è coperto da B. da tutti i lati e, ad eccezione del lig. hepatogastricum, ha i seguenti legamenti: lig. phrenicogastricum (collega il diaframma con il fondo dello stomaco), lig. gastrolienale (va dal fondo dello stomaco alle porte della milza); lig. gastrocolicum continua nell'omento maggiore, che consiste di quattro fogli di B., e i due anteriori, partendo dalla maggiore curvatura dello stomaco, scendono molto in basso e passano in due foglie posteriori lungo il bordo libero dell'omento; questi ultimi, salendo verso l'alto, crescono insieme al mesocolon trasverso e poi proseguono nel peritoneo parietale della parete addominale posteriore. Tra le placche anteriore e posteriore dell'omento c'è uno spazio simile a una fessura - una continuazione della fessura - forame pancreaticogastrico; quest'ultimo è limitato davanti dallo stomaco, dietro dal pancreas, dai lati, particolarmente bruscamente sul lato sinistro - le transizioni di B. tra questi organi, dove si trova la plica gastropancreatica. La milza è coperta da B., ad eccezione del cancello; lo collega con il diaframma lig. frenicolienale, lig. phrenicocolicum non è direttamente collegato alla milza, ma la sostiene dal basso, formando il cosiddetto. saccus cecus lienis; si diffonde al di sotto della milza dalla pars costalis del diaframma (nella regione delle costole IX-XI) alla flexura coli sinistra. Il duodeno, così come il pancreas, per la maggior parte della sua lunghezza giace fuori B., attraversa davanti la radice del mesentere del colon trasverso; solo all'inizio e alla fine è coperto da B.

Hanno una copertura peritoneale completa in tutto: digiuno e ileo, appendice, cieco, colon trasverso e colon sigmoideo (vedi Intestino).

Nel colon ascendens e nel colon descendens, solo il lato posteriore è privo di copertura peritoneale. Il retto nella parte superiore è ricoperto da B. su tutti i lati (ha anche un mesentere), in media - su tre lati e nella parte inferiore - si trova extraperitonealmente. I reni, insieme alle ghiandole surrenali, agli ureteri, all'aorta addominale e alla vena cava inferiore, si trovano nello spazio retroperitoneale (vedi) e sono coperti da B. solo frontalmente. La vescica vuota è coperta da B. solo dall'alto, quando è piena è un organo di tipo mesoperitoneale. Negli uomini, dalla superficie laterale del retto alla vescica, lungo la parete della piccola pelvi, si estendono pieghe di B. su entrambi i lati - plicae rectovesicales; lo spazio tra il retto e la vescica, al di sotto di queste pieghe, è chiamato excavatio rectovesicalis. Nelle donne, questo spazio è diviso dall'utero e dai suoi ampi legamenti in anteriore - excavatio vesicouterina e posteriore - excavatio rectouterina (spazio di Douglas); quest'ultimo è molto più profondo, perché B., coprendo l'utero, scende lungo la sua superficie posteriore più in basso che lungo la parte anteriore; davanti a B. raggiunge solo l'altezza dell'orifizio uterino interno (ricopre quindi solo il corpo dell'utero); dietro di esso riveste non solo il corpo e la cervice, ma anche la parete della vagina nella regione del fornice posteriore. Nelle donne, le pieghe rettovescicali corrispondono alle pieghe retto-uterine che collegano i lati del retto e dell'utero. L'utero, le tube e le ovaie giacciono intraperitonealmente; B., che copre l'utero, è chiamato perimetrio.

Il foglio parietale B. riveste la superficie interna delle pareti anteriore e laterale dell'addome sotto forma di una copertura continua, passando in alto al diaframma, in basso - nella regione del bacino grande e piccolo e raggiungendo il spina dorsale. In alcuni punti parietali B., vicino al tubo intestinale, sono presenti depressioni, al posto delle quali talvolta si verificano ernie addominali interne. Questi recessi includono: recessus duodenales superior et inferior, situato sul lato sinistro del corpo della XI vertebra lombare, tra la flexura duodenojejunalis a destra e la piega di B. plica venosa dall'alto e a sinistra, quest'ultima contiene v . mesenterica inferiore; recessus retrocecalis si trova tra il cieco e il parietale B.; vicino ad esso ci sono altre due depressioni, separate l'una dall'altra dall'estremità dell'ileo: recessus ileocecalis superior si trova nell'angolo superiore tra l'ileo e il cieco; recessus ileocecalis inferiore (più permanente) è limitato in alto dall'ileo, dietro - dal mesentere dell'appendice e davanti dalla piega del peritoneo - plica ileocecalis, che passa dalla superficie anteriore dell'ileo al cieco. La radice del mesentere del colon sigmoideo ha un approfondimento non permanente - recessus intersigmoideus, la cui forma e dimensione variano notevolmente.

Istologia

Riso. 1. Il peritoneo dell'intestino tenue umano: a sinistra - un diagramma della struttura; a destra - strati fibrosi del peritoneo, successivamente fotografati nello stesso campo visivo (microfoto): 1 - mesotelio; 2- membrana di confine; 3 - strato di collagene fibroso superficiale; 4 - rete elastica diffusa superficiale; 5 - rete elastica longitudinale profonda; 6 - strato elastico di collagene reticolato profondo. Gli strati del peritoneo nel diagramma (a sinistra) corrispondono agli stessi strati numerati nella fotomicrografia (a destra).

B. è costituito da un numero di strati morfologicamente e funzionalmente diversi adattati alle caratteristiche dell'attività degli organi da esso coperti. B., che copre l'intestino tenue umano, è costituito da sei strati: mesotelio, membrana di confine, strato di collagene ondulato superficiale, rete elastica diffusa superficiale, rete elastica longitudinale profonda e strato collagene-elastico reticolare profondo (Fig. 1), nonché plesso di fibre reticolari che pervade tutti i suoi strati.

Tumori del peritoneo

Tumori primitivi B. sono rari, la sconfitta secondaria di B. da metastasi di tumori maligni di vari corpi si incontra molto più spesso. I tumori primari di B. possono essere benigni e maligni. I tumori benigni (fibromi, linfangiomi, neurofibromi, ecc.) sono estremamente rari. I tumori maligni primari di B. appartengono al mesotelioma (vedi), tra i quali si distinguono forme diffuse e localizzate. Con una forma localizzata di mesotelioma, la sua escissione all'interno dei tessuti sani può fornire un risultato positivo stabile.

La forma diffusa è accompagnata da ascite emorragica, la vera diagnosi viene solitamente stabilita solo dopo laparotomia ed esame istologico del sito del tumore. Il trattamento è lo stesso dei tumori metastatici B.

La prognosi è pessima.

Una peculiare lesione tumorale di B. è Pseudomixoma - una neoplasia morfologicamente benigna, ma clinicamente spesso procede in modo maligno (vedi Pseudomixoma).

Tumori secondari (metastatici) B. di solito accompagnato dalla formazione di ascite emorragica. Il quadro clinico, i metodi di trattamento e la prognosi dei tumori metastatici di B. dipendono dalla localizzazione primaria del tumore e dalla sua struttura istologica. Con frequenti metastasi in B. del carcinoma ovarico primario, la rimozione del focus primario e il successivo trattamento chemioterapico in alcuni casi possono fornire un risultato positivo per diversi anni. In alcuni casi di tumori metastatici di B., l'uso intracavitario locale di preparati radioattivi, ad esempio l'oro colloidale 198 Au, può avere un effetto positivo temporaneo.

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Peritoneo, peritoneo, è chiamata una sottile membrana sierosa che riveste la superficie interna delle pareti della cavità addominale e degli organi interni che vi si trovano. La sua superficie totale è in media di 2 m2.
Se tracciamo l'ulteriore corso del peritoneo sulle pareti addominali anteriore e superiore, si scopre che passa alla superficie diaframmatica, formando un legamento a forma di mezzaluna, lig.falciforme hepatis, nel cui bordo libero è presente un tondo legamento del fegato, lig. teres hepatis. Dalla superficie inferiore del diaframma dietro il legamento falciforme, il peritoneo si avvolge sulla superficie diaframmatica del fegato, formando il legamento coronarico del fegato, lig. coronarium hepatis, che ha la forma di placche triangolari, o legamenti triangolari, lig. triangular dextrum et sinistrum.
Dalla superficie diaframmatica del fegato, il peritoneo attraverso il suo bordo inferiore passa alla superficie viscerale, da dove dà una serie di legamenti agli organi interni: al rene - lig. epatorenale, minore curvatura dello stomaco - lig. hepatogastricum, nel duodeno - lig. epatoduodenale. Lig. epatoduodenale, lig. epatogastrico e lig. phrenicogastricum insieme formano il piccolo omento, omentum minus. Legamento epatoduodenale, lig. hepatoduodenale, che collega la porta del fegato con la sezione iniziale del duodeno. In questo fascio passano da destra a sinistra - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (secondo il codice anatomico (DUE) - dotto, vena, arteria), nonché vasi linfatici e nervi. Questo è importante da considerare quando si eseguono interventi chirurgici sui dotti biliari extraepatici.
Sulla piccola curvatura dello stomaco, le foglie del piccolo omento divergono e coprono le superfici anteriore e posteriore dello stomaco. Sulla grande curvatura dello stomaco, questi fogli convergono e scendono davanti al colon trasverso e all'intestino tenue, formando la placca anteriore del grande omento, omentum majus. Le foglie dell'omento maggiore scendono, dopodiché si avvolgono formando la sua placca posteriore. Pertanto, l'omento maggiore è formato da quattro fogli di peritoneo. La placca posteriore del grande omento, raggiungendo il colon trasverso e il suo mesentere, si fonde con essi, e poi insieme vanno dorsalmente al pancreas, dove i fogli divergono. Una foglia copre e sale al diaframma, e la seconda copre la superficie inferiore della ghiandola e passa nel mesentere, colon transversum.
Gli organi che si trovano nella cavità addominale hanno una relazione diversa con il peritoneo.
Se l'organo è coperto di peritoneo da tutti i lati, la sua relazione con il peritoneo è chiamata intraperitoneale; se l'organo è ricoperto di peritoneo su tre lati, questo rapporto è detto mesoperitoneale; se l'organo è coperto dal peritoneo su un lato, allora questa relazione è chiamata extraperitoneale.
Quando il peritoneo viscerale passa da un organo all'altro o nel parietale o viceversa, il peritoneo forma legamenti, pieghe, un cappuccio, oltre a solchi, depressioni, fosse, seni, borse. Addome, cavum abdominis, - è condizionatamente suddiviso in tre livelli: superiore, medio e inferiore.
1. Livello superiore delimitata superiormente dal diaframma, inferiormente dal colon trasverso e dal suo mesentere. Contiene lo stomaco, il fegato e la milza.
2. Livello medio occupa l'area dal mesentere del colon trasverso, mesocolon transversum all'ingresso della piccola pelvi. Contiene il vuoto e l'ileo, ascendente, discendente e cieco con appendice.
3. Livello inferiore si estende dall'ingresso della piccola pelvi al diaframma pelvico, approfondendo la sua cavità. Contiene il retto, la vescica, gli ureteri, la prostata, le vescicole seminali negli uomini e nelle donne l'utero e le ovaie.
1. Per gli organi del livello superiore, il peritoneo forma tre borse, borse (D. N. Zernov): epatica, borsa epatica; preventricolare, borsa pregastrica; e omentale, borsa omentale.
Sacco di fegato, bursa hepatica, - situato sotto il diaframma e separato dal sacco perventricolare dal legamento falciforme, dietro di esso è limitato dal legamento coronarico, lig. epatite coronarica. La sacca epatica contiene il lobo destro del fegato e nella profondità della sacca sotto il fegato si palpa il polo superiore del rene destro e le ghiandole surrenali.
sacco preventricolare, bursa pregastrica, - situata davanti al fegato e alla milza sotto il diaframma. Contiene il lobo sinistro del fegato, la milza e la superficie anteriore dello stomaco, ha uno spazio profondo intorno alla milza.
Borsa imbottita, bursa omentalis, - situato dietro lo stomaco e il piccolo omento, omento meno, formato da tre legamenti del peritoneo: epatogastrico, lig. hepatogastricum, che va dalla porta del fegato alla piccola curvatura dello stomaco ed epatoduodenale, lig. hepatoduodenale, che collega le porte del fegato con la pars superior duodeni. Il sacco a pelo è limitato dalla parete anteriore, che è formata dal piccolo omento, dalla parete posteriore dello stomaco e dal legamento gastrocolico, lig. gastrocolicum.
La parete posteriore è formata dal foglio parietale del peritoneo; superiore - la superficie inferiore del lobo caudale del fegato e del diaframma; inferiore - mesocolon transversum et colon transversum. La parete sinistra del sacco a pelo è formata dai legamenti della milza: lig. gastrolienal et colon transverrsum e lig. frenicosplenico.
Il sacco di riempimento comunica con la cavità peritoneale attraverso il foro di riempimento, forame omentale (Winslowi), che è limitato: davanti - lig. epatoduodenale; dietro - lig. epatorenale; sotto - lig. duodenorenale e dall'alto - il lobo caudato del fegato. Nella borsa omentale si distinguono un recesso splenico parietale, superiore e inferiore. Durante gli interventi chirurgici, il chirurgo può entrare nel premistoppa attraverso il foro di riempimento per rivederlo.
Grande omento, omentum majus, - sotto forma di un grembiule copre i cappi dell'intestino tenue davanti. È formato da quattro fogli di peritoneo, che sono cresciuti insieme sotto forma di placche. La placca anteriore è formata da due fogli di peritoneo che scendono dalla maggiore curvatura dello stomaco e, passando davanti al colon trasverso, crescono insieme ad esso, formando il legamento gastrocolico, lig. gastrocolicum. La placca anteriore scende a livello delle ossa pubiche e poi si avvolge per formare la placca posteriore del grande omento. Tra i fogli delle placche anteriore e posteriore dell'omento c'è una cavità a fessura, che comunica con la cavità della sacca omentale, tuttavia, negli adulti, la cavità dell'omento è parzialmente obliterata.
2. Il livello medio della cavità peritoneale può essere visto sollevando il grande omento e il colon trasverso verso l'alto. A livello medio si distinguono quattro dipartimenti: i canali laterali destro e sinistro, canalis lateralis dexter et sinister, che passano tra le pareti laterali dell'addome e l'intestino ascendente e discendente, nonché due seni mesenterici, sinus mesentericus dexter et sinister , formatosi a seguito della divisione del piano medio del mesentere dell'intestino tenue, che corre obliquamente dall'alto verso il basso, da sinistra a destra. I seni sinistro e destro sono separati l'uno dall'altro dalla radice del mesentere dell'intestino tenue e sono uniti alla piccola pelvi.
Mesentere, mesenterio, è una piega formata da due fogli del peritoneo, attraverso i quali l'intestino tenue è attaccato alla parete posteriore della cavità addominale. Il bordo posteriore del mesentere è la sua radice, radix mesenterii, che ha origine sul lato sinistro della II vertebra lombare e corre in direzione obliqua verso la fossa iliaca destra. La radice del mesentere, in movimento, attraversa la sezione terminale del duodeno, l'aorta, la vena cava inferiore, l'uretere destro e il muscolo grande psoas.
Tra i fogli sierosi del mesentere contiene tessuto adiposo, linfonodi, vasi sanguigni e linfatici e passano i nervi. Sul foglio parietale posteriore del peritoneo sono presenti una serie di fossette di importanza pratica, poiché in esse possono talvolta formarsi ernie addominali interne di tipo retroperitoneale. Nel punto in cui il duodeno passa nel vuoto si formano piccole depressioni, recessus duodenalis superior et inferior. Nell'area della transizione dell'intestino tenue nello spesso sopra e sotto la piega ileocecale, plica ileoceacalis, ci sono due depressioni: recessus ileoceacalis superior et inferior. Nella posizione del cieco, il foglio parietale del peritoneo forma una rientranza: la fossa del cieco o la cavità del cieco, recessus retrocaeacalis. Nella fossa dietro il cieco a volte c'è un'apertura che conduce alla cavità cecale.
3. Il peritoneo del livello inferiore copre le sue pareti e gli organi che si trovano in esso, a seconda del sesso. e la sezione iniziale del retto sono ricoperte di peritoneo da tutti i lati (intraperitonealmente) e hanno il proprio mesentere. La sezione mediana, retto, ricoperta di peritoneo davanti e ai lati, la superficie posteriore rimane non ricoperta di peritoneo, e ancora più in basso, a una distanza di 7,5-8 cm dall'ano, il peritoneo, passando dalla superficie anteriore del il retto alla superficie posteriore della vescica, forma approfondimento rettovescicale, excavatio rettovescicale. Una caratteristica del peritoneo negli uomini è che una parte del sacco sieroso è isolata nello scroto, coprendo ogni testicolo separatamente. Nel processo di sviluppo, una sacca a forma di dito sporge attraverso il canale inguinale nello scroto: il processo vaginale, processus vaginalis, che nel 99% dei casi cresce eccessivamente, ad eccezione della sezione distale. Pertanto, nello scroto rimangono due sacche sierose, in cui il liquido sieroso si accumula durante l'infiammazione del testicolo (orchite).
Nelle donne, l'utero si trova tra la vescica e il retto. È ricoperta di peritoneo su tutti i lati, quindi ci sono due rientranze nella cavità pelvica delle donne: retto-uterina, excavatio recto-uterina (tra il retto e l'utero), e vesico-uterina, excavatio vesicouterina (tra l'utero e la vescica ). Excavatio rectouterina, o approfondimento di Douglas (Douglasi) è di importanza pratica: sangue, pus o fluido sieroso si accumulano in esso durante condizioni infiammatorie e sanguinamento nella cavità addominale, quindi, nella pratica clinica (ginecologica), questo approfondimento viene perforato a scopo diagnostico . Ai lati dell'utero, il peritoneo passa alle pareti della piccola pelvi, formando un ampio legamento uterino, lig. latum uteri, situato trasversalmente nella cavità pelvica e la divide in sezioni anteriore e posteriore.
In entrambi i sessi, nella regione ombelicale, regio pubica, è presente uno spazio cellulare prostatico, spatium prevesicale (cavum Retzii), delimitato anteriormente dalla fascia trasversa, fascia transversalis, e posteriormente dalla vescica e dal peritoneo. Lo spazio è pieno di tessuto adiposo, plesso venoso della vescica e della prostata e arterie che irrorano la vescica. Attraverso lo spazio prostatico, l'accesso alla vescica viene effettuato durante l'operazione di alta apertura sovrapubica della vescica. La prostata è un luogo in cui si accumula sangue (in caso di fratture delle ossa pubiche) e urina (in caso di lesioni alla vescica). Tutto ciò è di grande importanza nella pratica clinica (urologica). Pertanto, quando la vescica è piena, il peritoneo si solleva e la vescica è adiacente alla parete addominale anteriore, il che consente nella pratica clinica (chirurgica) di perforare la vescica (con un ago di birra o un trocar) sopra la sinfisi.
All'interno del livello inferiore della cavità addominale, il peritoneo forma fosse e pieghe. Sulla superficie posteriore della parete addominale anteriore, cinque pieghe ombelicali si estendono dall'ombelico alla vescica: mediana, plicae ombelicale mediana, due mediale, plicae ombelicale mediata, due laterali, plicae ombelicale laterale. Nella piega ombelicale mediana si trova il dotto urinario rugiadoso, l'uraco; nelle arterie mediali - ombelicali e nelle laterali - aa. epigastricae inferiores (rami di a. iliaca esterna). Ai lati della piega ombelicale mediana si trovano le fosse sopracistiche, le fosse sopravescicali. Tra le pieghe mediale e laterale su ciascun lato ci sono le fosse inguinali mediali, fossae inguinales mediates, e al di fuori delle pieghe laterali ci sono le fosse laterali, fossae inguinales laterales. la fossa inguinale laterale coincide con l'anello inguinale profondo, e quella mediale con quello superficiale; le ernie inguinali possono uscire attraverso queste fosse, il che è importante nella pratica clinica (chirurgica).
Riserva di sangue Il peritoneo è effettuato da rami (arterie) dell'aorta addominale: le arterie diaframmatica inferiore, mesenterica superiore e inferiore, cecale anteriore e posteriore, surrenale, renale e lombare. Il sangue venoso scorre nel sistema della vena cava superiore e inferiore e nella vena porta.
Drenaggio linfatico dal peritoneo passa attraverso i capillari linfatici con una rete linfatica superficiale e profonda (L. V. Chernyshenko, A. M. Sinitskaya, 1982), dopodiché la linfa penetra attraverso i portelli nei vasi linfatici del peritoneo.
innervazione Il peritoneo è effettuato dal plesso nervoso superficiale, che si trova nel peritoneo sopra le maglie elastiche, e dal plesso nervoso profondo, che si trova nello strato collagene-elastico cribriforme profondo.

Peritoneo, peritoneo, rappresenta un sacco sieroso chiuso, che solo nelle donne comunica con il mondo esterno attraverso una piccolissima apertura addominale delle tube di Falloppio. Come ogni sacco sieroso, il peritoneo è costituito da due fogli: parietale, parietale, peritoneo parietale e viscerale, peritoneo viscerale. Il primo riveste le pareti addominali, il secondo ricopre le viscere, formandone più o meno la copertura sierosa. Entrambi i fogli sono in stretto contatto tra loro, tra di loro, con una cavità addominale non aperta, c'è solo uno stretto spazio chiamato cavità peritoneale, cavitas peritonei, che contiene una piccola quantità di fluido sieroso, idratando la superficie degli organi e quindi facilitando il loro movimento l'uno intorno all'altro. Quando entra aria durante un'operazione, o un'autopsia, o quando si accumulano fluidi patologici, entrambi i fogli divergono e allora la cavità peritoneale assume la forma di una vera e propria cavità più o meno voluminosa.

Peritoneo parietale riveste le pareti anteriore e laterale dell'addome con uno strato continuo dall'interno e poi continua fino al diaframma e alla parete addominale posteriore. Qui incontra i visceri e, avvolgendosi su questi ultimi, passa direttamente nel peritoneo viscerale ricoprendoli. Tra il peritoneo e le pareti dell'addome c'è uno strato di tessuto connettivo, solitamente con un contenuto maggiore o minore di tessuto adiposo, tela subserosa, - fibra subperitoneale, che non è ugualmente pronunciata ovunque. Nella regione del diaframma, ad esempio, è assente; sulla parete posteriore dell'addome è più sviluppato, ricoprendo con i loro rami i reni, gli ureteri, le ghiandole surrenali, l'aorta addominale e la vena cava inferiore.

Lungo la parete addominale anteriore, in larga misura, il tessuto subperitoneale è scarsamente espresso, ma al di sotto, nella regio pubica, la quantità di grasso in essa contenuta aumenta, il peritoneo qui si collega alla parete addominale in modo più lasco, a causa della quale la vescica , quando viene allungato, allontana il peritoneo dalla parete addominale anteriore e la sua superficie anteriore ad una distanza di circa 5 cm al di sopra del pube entra in contatto con la parete addominale senza la mediazione del peritoneo. Il peritoneo nella parte inferiore della parete addominale anteriore forma cinque pieghe convergenti verso l'ombelico, l'ombelico; una mediana spaiata, plica umbilicalis mediana, e due accoppiate, plicae umbilicales mediales e plicae umbilicales laterales. Queste pieghe delimitano su ciascun lato al di sopra del legamento inguinale due fosse inguinali relative al canale inguinale. Immediatamente sotto la parte mediale del legamento inguinale si trova la fossa femorale, che corrisponde alla posizione dell'anello interno del canale femorale.

Dall'ombelico, il peritoneo passa dalla parete addominale anteriore e dal diaframma alla superficie diaframmatica del fegato sotto forma di legamento falciforme, lig. falciforme hepatis, tra le due foglie delle quali nel margine libero è adagiato un legamento rotondo del fegato, lig. teres hepatis (vena ombelicale troppo cresciuta). Il peritoneo dietro il legamento falciforme dalla superficie inferiore del diaframma si avvolge sulla superficie diaframmatica del fegato, formando il legamento coronarico del fegato, lig. coronarium hepatis, che ai bordi si presenta come placche triangolari, chiamate legamenti triangolari, lig. triangular dextrum et sinistrum.

Dalla superficie diaframmatica del fegato, il peritoneo attraverso il bordo tagliente inferiore del fegato si piega verso la superficie viscerale; da qui parte dal lobo destro all'estremità superiore del rene destro, formando lig. hepatorenale, e dal cancello - alla minore curvatura dello stomaco sotto forma di un sottile lig. hepatogastricum e dalla parte dei duodeni più vicini allo stomaco sotto forma di lig. epatoduodenale. Entrambi questi legamenti sono duplicazioni del peritoneo, poiché due strati del peritoneo si incontrano nella regione della porta del fegato: uno - andando alla porta dalla parte anteriore della superficie viscerale del fegato, e il secondo - dalla sua Indietro. Lig. epatoduodenale e lig. hepatogastricum, essendo una continuazione l'uno dell'altro, insieme costituiscono il piccolo omento, omento meno. Sulla curvatura minore dello stomaco, entrambi i fogli del piccolo omento divergono: un foglio copre la superficie anteriore dello stomaco, l'altro - la parte posteriore. Sulla curvatura maggiore, entrambi i fogli convergono nuovamente e scendono davanti al colon trasverso e alle anse dell'intestino tenue, formando la placca anteriore del grande omento, omentum majus. Scendendo, le foglie di maggiore o minore altezza si avvolgono di nuovo, formando la sua lamina posteriore (l'omento maggiore, quindi, è costituito da quattro fogli). Giunti al colon trasverso, i due fogli che costituiscono la lamina posteriore del grande omento si fondono con il colon trasverso e con il suo mesentere e, insieme a quest'ultimo, risalgono quindi al margine anteriore del pancreas; da qui le foglie divergono; uno è su, l'altro è giù. Uno, che copre la superficie anteriore del pancreas, sale al diaframma e l'altro, che copre la superficie inferiore della ghiandola, passa nel mesentere del colon trasverso. In un adulto, con fusione completa dei piatti anteriore e posteriore del grande omento con il colon trasverso sulla tenia mesocolica, vengono così fusi 5 fogli del peritoneo: quattro fogli dell'omento e il peritoneo viscerale dell'intestino. Tracciamo ora il decorso del peritoneo dallo stesso lenzuolo della parete addominale anteriore, ma non in direzione ascendente fino al diaframma, ma in direzione trasversale.

Dalla parete addominale anteriore, il peritoneo, rivestendo le pareti laterali della cavità addominale e passando alla parete posteriore a destra, circonda il cieco con la sua appendice su tutti i lati; quest'ultimo riceve il mesentere - mesoappendice. Il peritoneo copre il colon ascendente davanti e dai lati, quindi la parte inferiore della superficie anteriore del rene destro, passa in direzione mediale attraverso m. psoas e uretere e alla radice del mesentere dell'intestino tenue, radix mesenterii, si piega nella foglia destra di questo mesentere. Dopo aver fornito all'intestino tenue una copertura sierosa completa, il peritoneo passa nella foglia sinistra del mesentere; alla radice del mesentere, il foglio sinistro di quest'ultimo passa nel foglio parietale della parete addominale posteriore, il peritoneo copre ulteriormente la parte inferiore del rene sinistro a sinistra e si avvicina al colon discendente, che appartiene al peritoneo, così come il colon ascendens; inoltre, il peritoneo sulla parete laterale dell'addome è nuovamente avvolto sulla parete addominale anteriore. L'intera cavità peritoneale, al fine di facilitare l'assimilazione di relazioni complesse, può essere suddivisa in tre zone, o piani:

1. il piano superiore è delimitato dall'alto dal diaframma, dal basso dal mesentere del colon trasverso, mesocolon transversum;
2. il piano intermedio si estende dal mesocolon trasverso fino all'ingresso della piccola pelvi;
3. il piano inferiore parte dalla linea di ingresso nella piccola pelvi e corrisponde alla cavità della piccola pelvi, che termina verso il basso con la cavità addominale.

Piano superiore della cavità peritoneale si divide in tre sacche: borsa epatica, borsa pregastrica e borsa omentalis. La borsa hepatica copre il lobo destro del fegato ed è separata dalla borsa pregastrica per mezzo del lig. epatite falciforme; dietro di esso è limitato lig. epatite coronarica.

Nelle profondità della borsa epatica, iodio dal fegato, viene palpata l'estremità superiore del rene destro con la ghiandola surrenale. Bursa pregastrica copre il lobo sinistro del fegato, la superficie anteriore dello stomaco e la milza; la parte sinistra del legamento coronarico passa lungo il bordo posteriore del lobo sinistro del fegato; la milza è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo, e solo nella regione della porta il suo peritoneo passa dalla milza allo stomaco, formando lig. gastrolienale, e sul diaframma - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, sacca imbottita,è una parte della cavità comune del peritoneo, situata dietro lo stomaco e il piccolo omento. La composizione del piccolo omento, omentum minus, comprende, come indicato, due legamenti del peritoneo: lig. hepatogastricum, che va dalla superficie viscerale e dalla porta del fegato alla minore curvatura dello stomaco, e lig. hepatoduodenale, che collega le porte del fegato con la pars superior duodeni. Tra foglie lig. hepatoduodenale passano il dotto biliare comune (a destra), l'arteria epatica comune (a sinistra) e la vena porta (posteriormente e tra queste formazioni), nonché vasi linfatici, nodi e nervi. La cavità del sacco omentale comunica con la cavità comune del peritoneo solo attraverso un forame epiploico relativamente stretto. Il forame epiploicum è delimitato superiormente dal lobo caudato del fegato, anteriormente dal bordo libero del lig. hepatoduodenale, dal basso - dalla parte superiore del duodeno, da dietro - da un foglio di peritoneo che copre la vena cava inferiore passando qui, e più verso l'esterno - da un legamento che passa dal bordo posteriore del fegato al rene destro, lig . epatorenale. Parte della sacca imbottita, direttamente adiacente al foro di insaccatura e situata dietro lig. hepatoduodenale, è chiamato vestibolo - vestibulum bursae omentalis; è delimitato superiormente dal lobo caudato del fegato e inferiormente dal duodeno e dalla testa del pancreas. La superficie inferiore del lobo caudato del fegato funge da parete superiore del sacco di imbottitura e il processus papillaris pende nel sacco stesso.

Il foglio parietale del peritoneo, che forma la parete posteriore del sacco omentale, copre l'aorta, la vena cava inferiore, il pancreas, il rene sinistro e la ghiandola surrenale qui situata. Lungo il margine anteriore del pancreas, il foglio parietale del peritoneo si diparte dal pancreas e prosegue in avanti e in basso come foglio anteriore del mesocolon trasverso o, più precisamente, la lamina posteriore del grande omento, fusa con il mesocolon trasverso, formando la parete inferiore della borsa omentale. La parete sinistra della sacca imbottita è costituita dai legamenti della milza: gastro-splenico, lig. gastrolienale, e diaframmatico-splenico, lig. frenicosplenico. L'omento maggiore, omentum majus, pende dal colon trasverso a forma di grembiule, coprendo in misura maggiore o minore le anse dell'intestino tenue; Ha preso il nome dalla presenza di grasso in esso. Consiste di 4 fogli di peritoneo, fusi sotto forma di piastre. La placca anteriore del grande omento è servita da due fogli di peritoneo che si estendono verso il basso dalla grande curvatura dello stomaco e passano davanti al colon trasverso, con il quale si fondono, e la transizione del peritoneo dallo stomaco al colon trasverso si chiama lig. gastrocolicum. Questi due fogli dell'omento possono scendere davanti alle anse dell'intestino tenue quasi fino al livello delle ossa pubiche, quindi vengono piegati nella lamina posteriore dell'omento, in modo che l'intero spessore del grande omento sia costituito da quattro fogli; con anse di intestino tenue, le foglie dell'omento normalmente non crescono insieme. Tra i fogli della placca anteriore dell'omento e le foglie della posteriore c'è una cavità a fessura che comunica con la cavità della sacca omentale in alto, ma in un adulto le foglie di solito si fondono tra loro, così che la cavità dell'omento maggiore è obliterata in larga misura. Lungo la maggiore curvatura dello stomaco, la cavità talvolta continua nell'adulto per un'estensione maggiore o minore tra le foglie del grande omento. Nello spessore del grande omento si trovano i linfonodi, i nodi lymphatici omentales, che drenano la linfa dal grande omento e dal colon trasverso.

Piano medio della cavità peritoneale diventa disponibile per la revisione se il grande omento e il colon trasverso vengono sollevati verso l'alto.

Usando come confini i due punti ascendente e discendente ai lati e il mesentere dell'intestino tenue al centro, può essere diviso in quattro sezioni: tra le pareti laterali dell'addome e il colon ascendente e discendente ci sono i canali laterali destro e sinistro , canales laterales dexter et sinister; lo spazio coperto dal colon è diviso dal mesentere dell'intestino tenue, procedendo obliquamente dall'alto in basso e da sinistra a destra, in due seni mesenterici, sinus mesentericus dexter e sinus mesentericus sinister. Sul foglio parietale posteriore del peritoneo si notano numerose fosse peritoneali, che sono di importanza pratica, poiché possono servire come sito per la formazione di ernie retroperitoneali. Nel punto di transizione del duodeno nel digiuno si formano piccole fosse - depressioni, recessus duodenalis superior et inferior. Queste fosse sono limitate a destra dalla piega del tubo intestinale, flexura duodenojejunalis, a sinistra dalla piega del peritoneo, plica duodenojejunalis, che va dalla sommità della curva alla parete addominale posteriore dell'addome immediatamente sotto il corpo del pancreas e contiene v. mesenterica inferiore.

Nella zona di transizione dell'intestino tenue nell'intestino crasso sono presenti due fossette: recessus ileocaecalis inferior et superior, sotto e sopra la plica ileocaecalis, passando dall'ileo alla superficie mediale del cieco. L'approfondimento del foglio parietale del peritoneo, in cui giace il cieco, è chiamato fossa del cieco ed è evidente quando il cieco e la sezione più vicina dell'ileo vengono tirati verso l'alto. La piega risultante del peritoneo tra la superficie di m. iliaco e la superficie laterale del cieco è chiamata plica caecalis. Dietro il cieco, nella fossa del cieco, a volte c'è una piccola apertura che conduce al recessus retrocaecalis, che si estende verso l'alto tra la parete addominale posteriore e il colon ascendente. Sul lato sinistro è presente un recessus intersigmoideus; questa fossa è evidente sulla superficie inferiore (sinistra) del mesentere del colon sigmoideo, se la tiri verso l'alto. Lateralmente al colon discendente, a volte ci sono tasche peritoneali - sulci paracolici. Sopra, tra il diaframma e la flexura coli sinistra, c'è una piega del peritoneo, lig. frenicocolico; si trova appena sotto l'estremità inferiore della milza ed è anche chiamato sacco splenico.

Piano inferiore. Scendendo nella cavità della piccola pelvi, il peritoneo copre le sue pareti e gli organi che vi giacciono, compresi quelli genito-urinari, quindi la relazione del peritoneo qui dipende dal genere. La sezione pelvica del colon sigmoideo e l'inizio del retto sono ricoperti di peritoneo su tutti i lati e hanno un mesentere (situato intraperitonealmente). La sezione centrale del retto è ricoperta di peritoneo solo dalle superfici anteriore e laterale (mesoperitoneale) e quella inferiore non ne è coperta (extraperitoneale). Passando negli uomini dalla superficie anteriore del retto alla superficie posteriore della vescica, il peritoneo forma un incavo situato dietro la vescica, excavatio rectovesicale. Con una vescica non riempita, sulla sua superficie posteriore superiore, il peritoneo forma una piega trasversale, plica vesicalis transversa, che viene levigata quando la vescica è piena.

Nelle donne, il decorso del peritoneo nella pelvi è diverso a causa del fatto che tra la vescica e il retto c'è l'utero, anch'esso coperto dal peritoneo. Di conseguenza, nella cavità pelvica nelle donne ci sono due tasche peritoneali: excavdtio rectouterina - tra il retto e l'utero e excavatio vesicouterina - tra l'utero e la vescica. In entrambi i sessi è presente uno spazio prevescicale, spatium prevescicale, formato davanti alla fascia trasversalis, che copre la parte posteriore dei muscoli addominali trasversali, e dietro la vescica e il peritoneo. Quando la vescica è piena, il peritoneo si sposta verso l'alto e la vescica è adiacente alla parete addominale anteriore, il che le consente di penetrare nella vescica attraverso la sua parete anteriore durante l'intervento chirurgico senza danneggiare il peritoneo. Il peritoneo parietale riceve vascolarizzazione e innervazione da vasi e nervi parietali, mentre il peritoneo viscerale riceve vasi sanguigni e nervi che si ramificano negli organi coperti dal peritoneo.

Il peritoneo, che copre gli organi delle cavità addominali e pelviche, si riferisce agli organi in modo diverso: alcuni di questi organi (duodeno, pancreas, reni) sono ricoperti di peritoneo solo dalla superficie anteriore, altri organi (parti ascendenti e discendenti dell'intestino crasso ) sono ricoperti di peritoneo da tre lati, infine , stomaco, intestino tenue, completamente circondati dal peritoneo, escluso il loro ilo. Il peritoneo adiacente alle pareti addominali è chiamato parietale (parietale); organi di copertura - viscerali.

L'anatomia del peritoneo forma una serie di sporgenze, pieghe, legamenti e mesentere, che provoca una serie di lacune nella cavità peritoneale. Queste lacune sono solo una parte della cavità comune, sono più o meno ampiamente comunicate tra loro. Tra le sacche della cavità addominale, di grande interesse chirurgico è la sacca imbottita.

La borsa epatica è lo spazio attorno al lobo epatico destro. Il legamento falciforme separa il lato sinistro del sacco epatico dal sacco pregastrico.

La parte centrale del peritoneo diventa visibile se il grande omento viene tirato verso l'alto. Qui, nel punto di transizione del duodeno nel digiuno, si forma una piega del digiuno duodenale. Sotto la piega ea sinistra c'è una rientranza, diversamente espressa in persone diverse. Questa è la cosiddetta eversione duodenale-magra. Per vedere la radice del mesentere, ad esempio, per anestetizzarlo, è necessario tirare l'intestino tenue in basso ea sinistra. La radice del mesentere delimita due forme peculiari del dipartimento, la parte superiore destra è chiamata "seno mesenterico destro", e quella inferiore e sinistra - il "seno mesenterico sinistro".

Il seno destro del mesentere è isolato dalle sezioni anatomiche vicine, solo davanti all'intestino questo seno comunica con loro. Il seno mesenterico sinistro è più largo e comunica con la piccola pelvi. Al posto della transizione anatomica dell'intestino tenue all'intestino crasso, ci sono due piccole tasche del peritoneo, di cui quella superiore è chiamata tasca iliaco-cieca superiore del peritoneo e la stessa tasca inferiore.

Il confine tra le tasche inferiori e superiori - ileo-cieche è la sezione terminale dell'ileo. Ci sono sacche cieche del peritoneo che vanno posteriormente al cieco - eversione del peritoneo dietro il cieco (recessus retrocaecalis sinistra - fossae caecalis).

Ai lati della sezione centrale c'è il colon ascendente a destra e il colon discendente a sinistra. Lo spazio del peritoneo verso l'esterno dal colon ascendente, delimitato dalla sezione posteriore-laterale della parete addominale - il canale laterale destro. Dall'alto verso il basso, questo canale passa nella regione iliaca destra e, sotto, nella piccola pelvi. Al di fuori del colon discendente si trova, analogamente a quello destro, il canale laterale sinistro. Dall'alto verso il basso, continua nella piccola pelvi, espandendosi, passa nel peritoneo della curvatura a forma di S. La parte inferiore del peritoneo, scendendo nella cavità pelvica, copre gli organi del sistema genito-urinario.

Negli uomini il peritoneo, percorrendo la parete posteriore del bacino, passa al retto, formandone il mesentere, e, dopo aver superato circa 8 cm, il peritoneo dal retto ricopre la parete posteriore della vescica. Quindi il foglio peritoneale va nella parte superiore della vescica e, andando alla parete anteriore, va alla superficie interna della parete anteriore dell'addome. La localizzazione della transizione dell'anatomia del peritoneo dalla vescica alla parete dell'addome varia a seconda del suo riempimento. La depressione tra la vescica e il retto è chiamata depressione vescicorettale. Ai lati del suo peritoneo copre gli ureteri e il dotto deferente.

Nelle donne, l'anatomia del peritoneo dal retto va al fornice della vagina, sale, copre la parte sopravaginale della cervice uterina e il corpo dell'utero, va sul fondo di esso, quindi scende nella parte anteriore di il corpo dell'utero. Di fronte, non raggiunge la cervice, ma va alla vescica.

L'utero con un ampio legamento forma due recessi del peritoneo: il recesso anteriore - vescicouterino è inferiore al recesso retto-uterino posteriore (Douglas posteriore). Le aperture delle tube di Falloppio si aprono nel recesso posteriore.

Pertanto, la cavità peritoneale negli uomini è una formazione completamente chiusa e nelle donne comunica con il mondo esterno attraverso le tube di Falloppio, l'utero, la vagina, che possono fungere da porta per la penetrazione di agenti patogeni infiammatori.

Le caratteristiche anatomiche della cavità addominale e la membrana sierosa che la riveste contribuiscono allo sviluppo di gravi complicanze, non appena il peritoneo è coinvolto nel processo. Queste complicazioni dipendono dai seguenti motivi:

La cavità addominale ha un'abbondante quantità di pieghe e tasche. Quando si esaminano queste tasche, è estremamente difficile e di solito non è possibile un esame sistematico di tutti gli organi a causa delle gravi condizioni del paziente. Pertanto, al momento è facile vedere eventuali danni o malattie sia del peritoneo stesso che dell'organo in esso situato, e con perforazioni e lesioni è difficile pulire completamente il peritoneo dal pus che si accumula in esso, cibo e feci.

Gli organi all'interno della cavità addominale, in particolare l'intestino tenue e crasso, sono in continuo movimento a seconda della respirazione, del riempimento intestinale e della peristalsi. Pertanto, corpi estranei, pus, masse alimentari che sono entrate nella cavità addominale si diffondono facilmente in tutto il peritoneo.

Poiché il peritoneo è riccamente fornito di un apparato recettore e i riflessi da esso vanno continuamente al sistema nervoso centrale, possono verificarsi disturbi riflessi dell'attività non solo dell'intestino, ma anche degli organi respiratori e circolatori.

Particolarmente pericolosa è l'irritazione, anche solo meccanica, nella regione del mesentere, del pancreas e del plesso solare (zone riflessogene). Qualsiasi grave irritazione meccanica è assolutamente inaccettabile, anche con la completa anestesia dei tronchi nervosi e dei plessi nell'area delle zone elencate.

cavità addominale suddiviso in cavità peritoneale e spazio retroperitoneale. cavità peritoneale limita il peritoneo parietale. Spazio retroperitoneale - parte della cavità addominale, situata tra la fascia parietale dell'addome sulla sua parete posteriore e il peritoneo parietale.

Borsa pregastrica

borsa omentale

BORSA OMENTALE

Ha 6 pareti:

6. Parete anteriore

PARETI DEL FORO DI WINSLOW

INursa epatica

Contiene il lobo destro del fegato.

Comunica con la sacca imbottita e con il canale laterale destro (situato al piano medio della cavità addominale)

Borsapregatrica

Copre il lobo sinistro del fegato.

PIANO MEDIO la cavità addominale è limitata

sopra il mesocolon trasverso

Al piano intermedio, tra il mesentere e l'intestino stesso, sono presenti due seni mesenterici: destro e sinistro.

Due borse del piano superiore comunicano con il canale laterale destro: b.omentalis, b. epatico; e termina nella fossa iliaca destra.

PIANO INFERIORE.

Nelle donne, lo scavo della rettouterina ha un'importanza pratica; dal lato della vagina, corrisponde al suo fornice posteriore. Quando si esegue una puntura del fornice posteriore della vagina, cadono nell'excavatio rectouterina - durante i processi patologici nella cavità addominale (ad esempio, una gravidanza extrauterina), il sangue si accumula lì.

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

ISTITUTO D'ISTRUZIONE

"UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI GOMEL"

Dipartimento di Anatomia Umana

Con un corso di chirurgia operativa e anatomia topografica

E. Yu Doroshkevich, S. V. Doroshkevich,

I. I. LEMESHEVA

DOMANDE SELEZIONATE

ANATOMIA TOPOGRAFICA

E CHIRURGIA OPERATIVA

Sussidio didattico

Ad esercizi pratici di anatomia topografica

E chirurgia operativa per gli studenti del 4° corso di medicina,

Facoltà medico-diagnostiche e facoltà per la formazione

Specialisti per paesi stranieri che studiano nella specialità

"Attività medica" e "Attività medico-diagnostica"

Gomel

GomGMU

CAPITOLO 1

ANATOMIA CHIRURGICA DELLA CAVITÀ ADDOMINALE

TOPOGRAFIA DELLE AUTORITA' DI ALTO PIANO

CAVITÀ ADDOMINALE

1.1 Addome (cavita addominale) e i suoi piani (confini, contenuto)

Bordi della cavità addominale.

La parete superiore della cavità addominale è formata dal diaframma, quella posteriore - dalle vertebre lombari e dai muscoli della regione lombare, quella anterolaterale - dai muscoli addominali, il limite inferiore è la linea terminale. Tutti questi muscoli sono coperti da una fascia circolare - la fascia dell'addome, chiamata fascia intra-addominale. (fascia endoaddominale); limita direttamente lo spazio chiamato cavità addominale (o cavità addominale).

La cavità addominale è divisa in 2 sezioni:

─ cavità peritoneale (cavite peritonei)- spazio a fessura situato tra i fogli del peritoneo parietale e viscerale e contenente organi intraperitoneali e mesoperitoneali;

─ spazio retroperitoneale (spazio retroperitoneale)- situato tra il peritoneo parietale che ricopre la parete addominale posteriore e la fascia intraddominale; contiene organi extraperitoneali.

Il colon trasverso e il suo mesentere formano un setto che divide la cavità addominale in 2 piani: superiore e inferiore.

Nel piano superiore della cavità addominale si trovano: fegato, stomaco, milza, pancreas, metà superiore del duodeno. La ghiandola sottogastrica si trova dietro il peritoneo; tuttavia, è considerato un organo della cavità addominale, poiché l'accesso operativo ad esso viene solitamente effettuato mediante transezione. Al piano inferiore si trovano: anse dell'intestino tenue (con la metà inferiore del duodeno 12) e dell'intestino crasso.

Topografia del peritoneo: decorso, canali, seni, borse, legamenti, pieghe, tasche

Peritoneo (peritoneo)- una sottile membrana sierosa con una superficie liscia, lucida, omogenea. Consiste del peritoneo parietale (peritoneo parietale) rivestono la parete addominale e il peritoneo viscerale (peritoneo viscerale) che copre gli organi della cavità addominale. Tra le foglie c'è uno spazio simile a una fessura chiamato cavità peritoneale e contenente una piccola quantità di liquido sieroso, che idrata la superficie degli organi e facilita la peristalsi. Il peritoneo parietale riveste le pareti anteriore e laterale dell'addome dall'interno, in alto passa al diaframma, in basso - alla regione del bacino grande e piccolo, dietro non raggiunge in qualche modo la colonna vertebrale, limitando il spazio retroperitoneale.

Il rapporto tra il peritoneo viscerale e gli organi non è lo stesso in tutti i casi. Alcuni organi ne sono ricoperti da tutti i lati e si trovano intraperitonealmente: stomaco, milza, colon piccolo, cieco, trasverso e sigmoideo, a volte cistifellea. Sono completamente coperti dal peritoneo. Alcuni organi sono ricoperti da peritoneo viscerale da 3 lati, cioè si trovano mesoperitonealmente: fegato, cistifellea, colon ascendente e discendente, sezioni iniziale e finale del duodeno.

Alcuni organi sono ricoperti di peritoneo solo da un lato - extraperitonealmente: duodeno, pancreas, reni, ghiandole surrenali, vescica.

Decorso del peritoneo

Il peritoneo viscerale, che copre la superficie diaframmatica del fegato, passa alla sua superficie inferiore. I foglietti del peritoneo, uno dalla parte anteriore della superficie inferiore del fegato, l'altro dalla parte posteriore, si incontrano al gate e scendono verso la minore curvatura dello stomaco e la parte iniziale del duodeno 12, partecipando alla formazione dei legamenti del piccolo omento. Le foglie del piccolo omento alla minore curvatura dello stomaco divergono, coprono lo stomaco davanti e dietro e, ricollegandosi alla maggiore curvatura dello stomaco, scendono verso il basso, formando la placca anteriore del grande omento (omento maggiore). Scendendo, talvolta fino alla sinfisi pubica, le foglie sono avvolte e dirette verso l'alto, formando la lamina posteriore del grande omento. Dopo aver raggiunto il colon trasverso, i fogli del peritoneo girano intorno alla sua superficie antero-superiore e vanno alla parete posteriore della cavità addominale. In questo punto divergono e uno di essi si alza coprendo il pancreas, la parete posteriore della cavità addominale, parzialmente il diaframma e, raggiunto il bordo inferiore posteriore del fegato, passa alla sua superficie inferiore. Un'altra foglia del peritoneo si avvolge e va nella direzione opposta, cioè dalla parete posteriore dell'addome al colon trasverso, che copre, e ritorna nuovamente alla parete posteriore dell'addome. È così che si forma il mesentere del colon trasverso (mesocolon trasverso), costituito da 4 fogli di peritoneo. Dalla radice del mesentere del colon trasverso discende il lenzuolo peritoneale e, già come peritoneo parietale, riveste la parete posteriore dell'addome, poi ricopre da 3 lati il ​​colon ascendente (destro) e discendente (sinistro). Verso l'interno dal colon ascendente e discendente, il foglio parietale del peritoneo copre gli organi dello spazio retroperitoneale e, avvicinandosi all'intestino tenue, forma il suo mesentere, avvolgendo l'intestino da tutti i lati.

Dalla parete posteriore dell'addome, il foglietto parietale del peritoneo scende nella cavità pelvica, dove ricopre i tratti iniziali del retto, poi riveste le pareti della piccola pelvi e passa alla vescica (nelle donne ricopre dapprima l'utero), coprendolo da dietro, dai lati e dall'alto. Dalla parte superiore della vescica, il peritoneo passa alla parete anteriore dell'addome, chiudendo la cavità peritoneale. Per un corso più dettagliato del peritoneo nella cavità pelvica, vedere l'argomento "Anatomia topografica del bacino e del perineo".

Canali

Ai lati del colon ascendente e discendente si trovano i canali destro e sinistro della cavità addominale (canalis lateralis dexter et sinis-ter), formato come risultato della transizione del peritoneo dalla parete laterale dell'addome al colon. Il canale destro ha un messaggio tra il piano superiore e quello inferiore. Sul canale sinistro non c'è collegamento tra il piano superiore e quello inferiore per la presenza del legamento colico-diaframmatico (lig. frenicocolico).

Seni addominali(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Il seno destro è limitato: a destra - dal colon ascendente; dall'alto - il colon trasverso, a sinistra - il mesentere dell'intestino tenue. Seno sinistro: a sinistra - il colon discendente, in basso - l'ingresso alla cavità del piccolo bacino, a destra - il mesentere dell'intestino tenue.

borse

Borsa imbottita(borsa omentale) limitato: davanti - dal piccolo omento, dalla parete posteriore dello stomaco e dal legamento gastrocolico; dietro - peritoneo parietale che copre il pancreas, parte dell'aorta addominale e vena cava inferiore; in alto - fegato e diaframma; sotto - il colon trasverso e il suo mesentere; a sinistra - i legamenti gastro-splenici e diaframmatico-splenici, la porta della milza. Comunica con la cavità peritoneale attraverso foro della ghiandola(forame epiploicum, foro di Winslow), delimitato anteriormente dal legamento epatoduodenale, dal basso - dal legamento duodeno-renale e dalla parte orizzontale superiore del duodeno, da dietro - dal legamento epato-renale e dal peritoneo parietale che ricopre la vena cava inferiore, dall'alto - dal lobo caudato del fegato.

Borsa del fegato destra(borsa epatica destra) dall'alto è limitato dal centro tendineo del diaframma, dal basso - dalla superficie diaframmatica del lobo destro del fegato, da dietro - dal legamento coronarico destro, a sinistra - dal legamento falciforme. È la sede degli ascessi sottodiaframmatici.

Sacco epatico sinistro(borsa epatica sinistra)è delimitato dall'alto dal diaframma, dietro - dal legamento coronarico sinistro del fegato, a destra - dal legamento falciforme, a sinistra - dal legamento triangolare sinistro del fegato, sotto - dalla superficie diaframmatica del lobo sinistro del fegato.

Borsa pregastrica(borsa pregastrica) dall'alto è delimitato dal lobo sinistro del fegato, davanti - dal peritoneo parietale della parete addominale anteriore, dietro - dal piccolo omento e dalla superficie anteriore dello stomaco, a destra - dal legamento falciforme.

Spazio prementale(spazio preepiploicum)- un lungo spazio situato tra la superficie anteriore del grande omento e la superficie interna della parete addominale anteriore. Attraverso questa fessura, i piani superiore e inferiore comunicano tra loro.

Legamenti del peritoneo

Nei luoghi in cui il peritoneo passa dalla parete addominale a un organo o da un organo a un organo, si formano i legamenti (ligg. peritonei).

Legamento epato-12-duodenale(lig. epatoduodenale) disteso tra le porte del fegato e la parte superiore del duodeno 12. A sinistra passa nel legamento epatogastrico ea destra termina con un bordo libero. Tra i fogli del legamento passano: a destra - il dotto biliare comune e i dotti epatici e cistici comuni che lo formano, a sinistra - la propria arteria epatica e i suoi rami, tra di loro e dietro - la vena porta ("DUE"- dotto, vena, arteria da destra a sinistra), nonché vasi e nodi linfatici, plessi nervosi.

Legamento epatogastrico(lig. hepatogastricum) rappresenta una duplicazione del peritoneo, teso tra le porte del fegato e la minore curvatura dello stomaco; a sinistra passa all'esofago addominale, a destra prosegue nel legamento epatoduodenale.

Nella sezione superiore del legamento passano i rami epatici del tronco vago anteriore. Alla base di questo legamento, in alcuni casi, si trova l'arteria gastrica sinistra, accompagnata dall'omonima vena, più spesso questi vasi giacciono sulla parete dello stomaco lungo la curvatura minore. Inoltre, spesso (nel 16,5%) un'ulteriore arteria epatica si trova nella parte tesa del legamento, proveniente dall'arteria gastrica sinistra. In rari casi, il tronco principale della vena gastrica sinistra o dei suoi affluenti passa qui.

Quando si mobilizza lo stomaco lungo la curvatura minore, soprattutto se il legamento è sezionato vicino all'ilo del fegato (per cancro gastrico), è necessario tener conto della possibilità di far passare qui l'arteria epatica accessoria sinistra, poiché la sua intersezione può portare alla necrosi del lobo sinistro del fegato o parte di esso.

A destra, alla base del legamento epatogastrico, passa l'arteria gastrica destra, accompagnata dall'omonima vena.

legamento epatorenale(lig. epatorenale) Si forma nel punto di transizione del peritoneo dalla superficie inferiore del lobo destro del fegato al rene destro. Nella parte mediale di questo legamento passa la vena cava inferiore.

Legamento gastrofrenico(lig. gastrophrenicum) situato a sinistra dell'esofago, tra il fondo dello stomaco e il diaframma. Il legamento ha la forma di una lamina triangolare ed è costituito da un foglio di peritoneo, alla base del quale si trova tessuto connettivo lasso. A sinistra, il legamento passa nel foglio superficiale del legamento gastrosplenico e, a destra, nel semicerchio anteriore dell'esofago.

Viene chiamata la transizione del peritoneo dal legamento gastrofrenico alla parete anteriore dell'esofago e al legamento epatogastrico legamento diaframmatico-esofageo(lig. frenicoesofago).

Legamento diaframmatico-esofageo (lig. phrenicoesophageum) rappresenta il passaggio del peritoneo parietale dal diaframma all'esofago e alla parte cardiale dello stomaco. Alla sua base, in fibra sciolta, lungo la superficie anteriore dell'esofago, R. esofago da UN. sinistra gastrica e il tronco del nervo vago sinistro.

Legamento gastro-splenico (lig. gastrolienale), teso tra il fondo dello stomaco e la parte superiore della grande curvatura e le porte della milza, si trova al di sotto del legamento gastrofrenico. Consiste di 2 fogli di peritoneo, tra i quali passano brevi arterie gastriche, accompagnate dalle vene con lo stesso nome. Proseguendo verso il basso, passa nel legamento gastrocolico.

Legamento gastrocolico (lig. gastrocolicum) consiste di 2 fogli di peritoneo. È la sezione iniziale del grande omento e si trova tra la grande curvatura dello stomaco e il colon trasverso. Questo è il legamento più largo, che corre sotto forma di una striscia dal polo inferiore della milza al piloro. Il legamento è vagamente connesso alla semicirconferenza anteriore del colon trasverso, nonché a tenia omentale. Contiene le arterie gastroepiploiche destra e sinistra.

Legamento gastro-pancreatico (lig. gastropancreaticum) situato tra il bordo superiore del pancreas e la parte cardiale, così come il fondo dello stomaco. È chiaramente definito se il legamento gastrocolico viene tagliato e lo stomaco viene tirato in avanti e verso l'alto.

Nel margine libero del legamento gastro-pancreatico si trova il tratto iniziale dell'arteria gastrica sinistra e dell'omonima vena, nonché i vasi linfatici ei linfonodi gastro-pancreatici. Inoltre, alla base del legamento lungo il bordo superiore del pancreas, sono presenti i linfonodi pancreas-splenici.

Legamento piloro-pancreatico (lig. pyloropancreaticum) sotto forma di duplicazione del peritoneo, è teso tra il piloro e il lato destro del corpo del pancreas. Ha la forma di un triangolo, un lato del quale è fissato alla superficie posteriore del piloro, e l'altro alla superficie antero-inferiore del corpo della ghiandola; il bordo libero del legamento è diretto a sinistra. A volte la connessione non è espressa.

I piccoli linfonodi sono concentrati nel legamento piloro-pancreatico, che può essere colpito dal cancro dello stomaco pilorico. Pertanto, durante la resezione dello stomaco, è necessario rimuovere completamente questo legamento insieme ai linfonodi.

Tra il gastro-pancreas ei legamenti piloro-pancreatici c'è un'apertura gastro-pancreas simile a una fessura. La forma e le dimensioni di questo foro dipendono dal grado di sviluppo dei suddetti legamenti. A volte i legamenti sono così sviluppati da sovrapporsi o crescere insieme, chiudendo l'apertura gastro-pancreatica.

Ciò porta al fatto che la cavità del premistoppa è divisa da legamenti in 2 spazi separati. In tali casi, se c'è contenuto patologico nella cavità del sacco omentale (versamento, sangue, contenuto gastrico, ecc.), sarà in uno o nell'altro spazio.

Legamento diaframmatico-splenico (lig. phrenicolienale) situato in profondità nella parte posteriore dell'ipocondrio sinistro, tra la parte costale del diaframma e le porte della milza.

Si estende tra la parte costale del diaframma e la flessione sinistra del colon legamento diaframmatico-colico (lig. phrenicocolicum). Questo legamento, insieme al colon trasverso, forma una profonda tasca in cui si trova il polo anteriore della milza.

Legamento duodenale-renale (lig. duodenorenale) situato tra il bordo posteriore superiore del duodeno e il rene destro, limita l'apertura omentale dal basso.

Legamento di supporto del duodeno o legamento di Treitz (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) formato da una piega del peritoneo che ricopre il muscolo che sospende il duodeno 12 (M. suspensorius duodeni). I fasci muscolari di quest'ultimo derivano dallo strato muscolare circolare dell'intestino nel sito della sua flessione. Un muscolo stretto e forte è diretto da flexura duodenojejunalis verso l'alto, dietro il pancreas, si espande a forma di ventaglio e si intreccia nei fasci muscolari delle gambe del diaframma.

Legamento pancreatico-splenico (lig. pancreaticolienale)è una continuazione del legamento diaframmatico-splenico ed è una piega del peritoneo che si estende dalla coda della ghiandola alle porte della milza.

1. Intorno all'inizio del digiuno, il peritoneo parietale forma una piega che delimita l'intestino dall'alto e da sinistra: questa è la piega duodenale superiore (plica duodenale superiore). In quest'area è localizzato il recesso duodenale superiore (recessus duodenalis superiore), a destra è limitato da una flessione 12-colo-digiunale, dall'alto ea sinistra - dalla piega duodenale superiore, in cui passa la vena mesenterica inferiore.

2. A sinistra della parte ascendente del duodeno è presente una piega paraduodenale (plica paraduodenale). Questa piega limita anteriormente il recesso paraduodenale incostante. (recesso paraduodenale), la cui parete posteriore è il peritoneo parietale.

3. A sinistra e in basso rispetto alla parte ascendente del duodeno si trova la piega duodenale inferiore (plica duodenale inferiore), che limita il recesso duodenale inferiore (recessus duodenalis inferiore).

4. A sinistra della radice del mesentere dell'intestino tenue, dietro la parte ascendente del duodeno 12, c'è una depressione retroduodenale (recessus retroduodenalis).

5. Si forma una piega ileocecale alla confluenza dell'ileo nel cieco (plica ileocecalis). Si trova tra la parete mediale del cieco, la parete anteriore dell'ileo, e collega anche la parete mediale del cieco con la parete inferiore dell'ileo sopra e con la base dell'appendice sotto. Sotto la piega ileocecale si trovano le tasche situate sopra e sotto l'ileo: i recessi ileocecali superiore e inferiore (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Il recesso ileocecale superiore è delimitato superiormente dalla piega ileo-colon, inferiormente dal tratto finale dell'ileo, ed esternamente dal tratto iniziale del colon ascendente. Il recesso ileocecale inferiore è delimitato superiormente dall'ileo terminale, posteriormente dal mesentere dell'appendice e anteriormente dalla piega ileocecale del peritoneo.

6. Ileo posteriore (recessus retrocecalis) limitato anteriormente dal cieco, posteriormente dal peritoneo parietale ed esternamente dalle pieghe cieco-intestinali del peritoneo (plicae cecales) teso tra il bordo laterale del fondo del cieco e il peritoneo parietale della fossa iliaca.

7. Recesso intersigmoideo (recessus intersigmoideo) situato a sinistra alla radice del mesentere del colon sigmoideo.

La cavità addominale è la parte della cavità addominale coperta dal peritoneo parietale. Negli uomini è chiuso e nelle donne comunica con la cavità uterina attraverso le aperture delle tube di Falloppio.

Il peritoneo viscerale copre gli organi situati nella cavità addominale. Gli organi possono essere coperti dal peritoneo su tutti i lati (intraperitonealmente), su tre lati (mesoperitonealmente) ed extraperitonealmente (su un lato o giacciono extraperitonealmente). Gli organi coperti dal peritoneo intraperitonealmente hanno una mobilità significativa, che è aumentata dal mesentere o dai legamenti. Lo spostamento degli organi meso-peritoneali è insignificante (Fig. 123).

Una caratteristica del peritoneo è che il mesotelio (il primo strato del peritoneo) forma una superficie liscia che assicura lo scorrimento degli organi durante la loro peristalsi e le variazioni di volume. Nella cavità peritoneale, in condizioni normali, è presente una quantità minima di fluido sieroso trasparente, che idrata la superficie del peritoneo e riempie gli spazi tra organi e pareti. I movimenti degli organi in relazione tra loro e rispetto alla parete addominale vengono eseguiti facilmente e senza attriti grazie al fatto che tutte le superfici di contatto sono lisce e umide. Tra la parete anteriore dell'addome e gli organi interni c'è una guarnizione-omento. "

Nella regione del diaframma, il peritoneo si assottiglia nel sito dei "portelli di aspirazione". Il lume dei portelli cambia durante i movimenti respiratori del diaframma, che ne assicura l'azione di pompaggio. "Botole di aspirazione" sono presenti anche nel peritoneo della cavità rettovescicale negli uomini e nella cavità retto-uterina nelle donne.

Ci sono aree trasudanti, assorbenti e indifferenti alle aree fluide addominali del peritoneo. Le aree trasudanti sono l'intestino tenue e i legamenti larghi dell'utero. Le parti di aspirazione del peritoneo parietale sono il diaframma e le fosse iliache.

La cavità addominale del mesentere del colon trasverso è divisa in due piani: superiore e inferiore, che comunicano tra loro davanti attraverso la fessura preomentale e dai lati attraverso i canali laterali destro e sinistro. Inoltre, il pavimento peritoneale della piccola pelvi è isolato

Il piano superiore della cavità addominale si trova tra il diaframma e il mesentere del colon trasverso. In esso, intraperitonealmente coperti sono lo stomaco, la milza e mesoperitonealmente - il fegato, la cistifellea e la parte superiore del duodeno. Il pancreas appartiene al piano superiore della cavità addominale, sebbene si trovi retroperitonealmente e parte della testa si trovi sotto la radice del mesentere del colon trasverso. Gli organi elencati, i loro legamenti e il mesentere del colon trasverso limitano spazi isolati, fessure e sacche nel piano superiore della cavità addominale.

Borse all'ultimo piano. Lo spazio tra il diaframma e il fegato è diviso dal legamento falciforme in due sezioni: sinistra e destra.

La sacca epatica destra, o bursa hepatica dextra, è lo spazio tra il lobo destro del fegato e il diaframma. È delimitato in alto dal diaframma, in basso dal lobo destro del fegato, dietro dalla parte destra del legamento coronarico e a sinistra dal legamento falciforme del fegato. Distingue lo spazio sottodiaframmatico destro e subepatico.

Lo spazio subfrenico destro si trova più profondamente tra la superficie posteriore del lobo destro del fegato, il diaframma e il legamento coronarico. È nello spazio sottodiaframmatico, come nel punto più profondo del sacco epatico, che può essere trattenuto il fluido che si è riversato nella cavità addominale. Lo spazio subfrenico nella maggior parte dei casi passa direttamente nel canale laterale destro del piano inferiore della cavità addominale. Pertanto, l'essudato infiammatorio dalla fossa iliaca destra può muoversi liberamente verso lo spazio subfrenico e portare alla formazione di un ascesso incistato, chiamato ascesso subfrenico. Si sviluppa più spesso come complicazione di ulcere gastriche e duodenali perforate, appendicite distruttiva, colecistite.

Lo spazio subepatico è la sezione inferiore dell'i fava del sacco epatico e si trova tra la superficie inferiore del lobo destro del fegato, il colon trasverso e il suo mesentere, a destra della porta del fegato e del legamento epatoduodenale . Nello spazio subepatico si distinguono le sezioni anteriore e posteriore. Quasi l'intera superficie peritoneale della cistifellea, la superficie esterna superiore del duodeno, si affaccia sulla parte anteriore di questo spazio. La sezione posteriore, situata sul bordo posteriore del fegato, è la parte meno accessibile dello spazio subepatico, una rientranza chiamata tasca renale-epatica. Gli ascessi risultanti dalla perforazione di un'ulcera duodenale o dalla colecistite purulenta sono più spesso localizzati nella sezione anteriore, mentre la distribuzione dell'ascesso periappendicolare si verifica principalmente nella sezione posteriore dello spazio subepatico.

Lo spazio sottodiaframmatico sinistro è costituito da sacche ampiamente comunicanti: l'epatico sinistro e il pregastrico.

La borsa epatica sinistra è uno spazio tra il lobo sinistro del fegato e il diaframma, delimitato a destra dal legamento falciforme del fegato, dietro la parte sinistra del legamento coronarico e il legamento triangolare sinistro del fegato. Questa borsa è molto più piccola in larghezza e profondità della borsa epatica destra e di solito non è identificata come una parte distinta dello spazio sottodiaframmatico.

Il sacco pregastrico è delimitato posteriormente dal piccolo omento e dallo stomaco, dal lobo superiore sinistro del fegato, dal diaframma, anteriormente dalla parete addominale anteriore, a destra dai legamenti falciformi e rotondi del fegato, a sinistra dal il sacco pregastrico non ha bordi pronunciati. Nella sezione esterno-posteriore dello spazio sottodiaframmatico sinistro, la milza si trova con legamenti: gastrosplenico e diaframmatico-splenico. () t del canale laterale sinistro, è separato dal legamento colico-frenico sinistro. Questo legamento è spesso largo, copre il polo inferiore della milza ed è chiamato legamento sospensore della milza. Pertanto, il letto della milza è ben delimitato dal canale laterale sinistro, questa è una tasca cieca (saccus caecus lienalis). Lo spazio sottodiaframmatico sinistro svolge un ruolo molto minore rispetto a quello destro come sito di formazione di ascessi. I processi purulenti che raramente si sviluppano in questo spazio tendono a diffondersi tra il lobo sinistro del fegato e lo stomaco fino al colon trasverso oa sinistra fino al sacco cieco della milza. La comunicazione tra la sacca epatica destra e quella pregastrica avviene attraverso uno stretto spazio tra il fegato e la parte pilorica dello stomaco, di fronte al piccolo omento.

Il sacco di riempimento (bursa omentalis) è un grande spazio chiuso simile a una fessura della cavità addominale, il più isolato e profondo.

La parete anteriore del sacco omentale è formata dal piccolo omento, dalla parete posteriore dello stomaco e dal legamento gastrocolico (la parte iniziale del grande omento). Il piccolo omento è costituito da tre legamenti che passano l'uno nell'altro: epatico-duodenale, epatico-gastrico e diaframmatico-gastrico. La parete inferiore del sacco omentale è formata dal colon trasverso e dal suo mesentere. Dall'alto, la sacca omentale è delimitata dal lobo caudato del fegato e dal diaframma, la parete posteriore è formata dal peritoneo parietale, che copre la parte anteriore del pancreas, l'aorta, la vena cava inferiore, il polo superiore del rene sinistro con la ghiandola surrenale, a sinistra è limitata dalla milza con il legamento gastrosplenico e la parete destra non è espressa.

Nella borsa omentale si distinguono depressioni o inversioni: quella superiore si trova dietro il lobo caudato del fegato e raggiunge il diaframma, quella inferiore è nella regione del mesentere del colon trasverso e della milza.

L'ingresso nella sacca omentale è possibile solo attraverso l'apertura omentale, delimitata anteriormente dal legamento epatoduodenale, posteriormente dal legamento epatorenale, nel cui spessore si trova la vena cava inferiore, superiormente dal lobo caudato del fegato, inferiormente dal legamento renale-duodenale.

Il foro di imbottitura passa una o due dita, ma in caso di formazione di adesione può essere chiuso e quindi il sacco di imbottitura è uno spazio completamente isolato. Nella sacca omentale, il contenuto dello stomaco può accumularsi quando l'ulcera è perforata;
nigsya processi purulenti a seguito di malattie infiammatorie del pancreas.

Gli accessi operativi al sacco a sacco per l'esame, la revisione degli organi e le operazioni su di essi sono tre (Fig. 124):

1. Attraverso il legamento gastrocolico, che è il più preferibile, poiché può essere sezionato ampiamente. Viene utilizzato per esaminare la parete posteriore dello stomaco e del pancreas in caso di infiammazione e trauma.

2. Attraverso il foro nel mesentere del colon trasverso in un luogo avascolare, è possibile esaminare la cavità della sacca omentale, applicare un'anastomosi gastrointestinale.

3. L'accesso attraverso il legamento epatogastrico è più conveniente quando lo stomaco è prolassato. Utilizzato nelle operazioni sull'arteria celiaca.

Canali e seni del piano inferiore. Il piano inferiore della cavità addominale occupa lo spazio tra il mesentere del colon trasverso e la piccola pelvi. I due punti ascendente e discendente, la radice del mesentere dell'intestino tenue, dividono il pavimento inferiore della cavità addominale in quattro sezioni: i canali laterali destro e sinistro e destro e sinistro (seni mesenterici (Fig. 125).

Il canale laterale destro si trova tra il colon ascendente e la parete laterale destra dell'addome. In alto, il canale passa nello spazio sottoscapolare, in basso - nella fossa iliaca destra e poi nella piccola pelvi.

Il canale laterale sinistro è limitato dal colon discendente e dalla parete laterale sinistra dell'addome e vi passa
regione iliaca sinistra. Le più profonde in posizione orizzontale sono le sezioni superiori dei canali.

Il seno mesenterico destro è limitato a destra dal colon ascendente, in alto dal mesentere del colon trasverso, a sinistra e in basso dal mesentere dell'intestino tenue. Questo seno è in gran parte delimitato da altre parti della cavità addominale. Nella posizione orizzontale, l'angolo superiore destro del seno è il più profondo.

Il seno mesenterico sinistro è più grande di quello destro. Dall'alto è delimitato dal mesentere del colon trasverso, a sinistra dal colon discendente e dal mesentere sigmoideo, a destra dal mesentere dell'intestino tenue. Dal basso, il seno non è limitato e comunica direttamente con la cavità pelvica. Nella posizione orizzontale, l'angolo superiore del seno è il più profondo. Entrambi i seni mesenterici comunicano tra loro attraverso uno spazio tra il mesentere del colon trasverso e la parte iniziale del digiuno. L'essudato infiammatorio dai seni mesenterici può diffondersi nei canali laterali della cavità addominale. Il seno mesenterico sinistro è più grande di quello destro e, a causa dell'assenza di restrizioni anatomiche nelle sue sezioni inferiori, i processi suppurativi che si sviluppano nel seno tendono a scendere nella cavità pelvica molto più spesso che dal seno mesenterico destro.

Insieme alla tendenza degli essudati infiammatori a diffondersi attraverso tutti gli anfratti della cavità addominale, vi sono i presupposti anatomici per la formazione di peritonite incistata sia nei canali laterali che nei seni mesenterici, soprattutto in quello destro, in quanto più chiuso . Durante le operazioni sugli organi addominali, specialmente con la peritonite, è importante deviare le anse dell'intestino tenue prima a sinistra, poi a destra e rimuovere pus e sangue dai seni mesenterici per prevenire la formazione di ascessi incistati.

Tasche addominali. Il peritoneo, passando da un organo all'altro, forma dei legamenti, accanto ai quali sono presenti degli incavi, chiamati tasche (recessus).

Recessus duodenojejunalis si forma alla giunzione del duodeno nel digiuno, recessus iliocaecalis superiore si forma alla confluenza dell'ileo nel cieco nella regione dell'angolo iliaco-ciecale superiore, recessus iliocaecalis inferiore si forma nella regione dell'angolo inferiore angolo ileocecale, recessus retrocaecalis si trova dietro il cieco, recessus intersigmoideus - una depressione a forma di imbuto tra il mesentere del colon sigmoideo e il peritoneo parietale, il suo inizio è rivolto verso il canale laterale sinistro.

Le tasche peritoneali possono diventare sede di formazione di ernia interna. Le tasche peritoneali con ernie interne possono raggiungere dimensioni molto grandi. Le ernie interne possono strozzarsi e causare ostruzione intestinale.

Anatomia topografica dello stomaco. Lo stomaco è l'organo principale dell'apparato digerente ed è un'estensione mistica simile a una sacca del tubo digerente situata tra l'esofago e il duodeno.

Olotopia. Lo stomaco è proiettato sulla parete addominale anteriore nell'ipocondrio sinistro e sulla propria regione epigastrica.

Dipartimenti. L'ingresso dello stomaco è chiamato cardiaco e l'uscita è chiamata pilorica. La perpendicolare, discendente dall'esofago alla curvatura maggiore, divide lo stomaco in una sezione cardiale, costituita dal fondo e dal corpo, e una sezione pilorica, costituita dal vestibolo e dal canale pilorico. Nello stomaco c'è una curvatura maggiore e minore, superfici anteriori e posteriori.

Sintopia. Si distingue il concetto di "campi sintopici dello stomaco". Questi sono i punti in cui lo stomaco entra in contatto con gli organi vicini. I campi sintopici dello stomaco devono essere presi in considerazione in caso di ferite combinate, penetrazione di ulcere e germinazione di tumori allo stomaco. Sulla parete anteriore dello stomaco si distinguono tre campi sintopici: epatico, diaframmatico e libero, che è a contatto con la parete anteriore dell'addome. Questo campo è anche chiamato triangolo gastrico. Questo sito è comunemente usato per gastrotomie e gastrostomie. La dimensione del triangolo gastrico dipende dal riempimento dello stomaco. Sulla parete posteriore dello stomaco si distinguono cinque campi sintopici: splenico, renale, surrenale, pancreatico e gastrointestinale.

Posizione. Nella cavità addominale, lo stomaco occupa una posizione centrale nel piano superiore. La maggior parte dello stomaco si trova nello spazio subfrenico sinistro, limitando il sacco pancreatico nella parte posteriore e il sacco omentale nella parte anteriore. La posizione dello stomaco corrisponde al grado di inclinazione dell'asse longitudinale dello stomaco. Shevkunenko, in accordo con la posizione dell'asse dello stomaco, ha individuato tre tipi di posizioni: verticale (forma ad uncino), orizzontale (forma a corno), obliqua. Si ritiene che la posizione dello stomaco dipenda direttamente dal tipo di fisico.

relazione al peritoneo. Lo stomaco occupa una posizione intraperitoneale. Nei punti di transizione dei fogli del peritoneo sulla curvatura minore e maggiore si formano i legamenti dello stomaco. I legamenti dello stomaco sono divisi in superficiali e profondi. Legami superficiali:

1) gastrocolico (parte del grande omento);

2) gastro-splenico, i vasi gastrici corti lo attraversano, i vasi splenici si trovano dietro il legamento;

3) gastro-diaframmatico;

4) diaframmatico-esofageo, in esso passa il ramo esofageo dall'arteria gastrica sinistra;

5) epatogastrico, in esso lungo la curvatura minore si trova l'arteria e la vena gastrica sinistra;

6) epato-pilorico - continuazione del legamento epatico / laringeo. Ha la forma di una stretta striscia tesa tra le porte del fegato e il piloro, è una parte intermedia tra l'epatico-gastrico e l'epato-duodenale nei cani e funge da bordo destro quando si sezionano i legamenti dello stomaco.

legamenti profondi:

1) gastro-pancreas (durante la transizione del peritoneo dal margine micro-superiore del pancreas alla superficie posteriore dello stomaco);

2) con piloro-pancreas (tra l'otico pilorico dello stomaco e la parte destra del corpo del pancreas);

3) diaframmatico-piciforme laterale.

Rifornimento di sangue dello stomaco. Lo stomaco è circondato da un anello

ampi vasi anastomotici che emanano rami intramurali e formano una fitta rete nella sottomucosa (Fig. 126). La fonte di afflusso di sangue è il tronco celiaco, da cui parte l'arteria gastrica sinistra, che va direttamente alla piccola curvatura dello stomaco. L'arteria gastrica destra si diparte dall'arteria epatica comune, che si anastomizza con la sinistra sulla piccola curvatura dello stomaco, formando un arco arterioso della piccola curvatura. Le arterie gastroepiploiche sinistra e destra formano un arco di maggiore curvatura e ci sono anche arterie gastriche corte.

Innervazione dello stomaco. Lo stomaco ha un apparato nervoso complesso. Le principali fonti di innervazione sono i nervi vaghi, il plesso celiaco e i suoi derivati: gastrico, epatico, splenico, plesso mesenterico superiore. I nervi vaghi, ramificati sull'esofago, formano il plesso esofageo, i rami di entrambi i nervi sono mescolati e ripetutamente collegati. Passando dall'esofago allo stomaco, i rami del plesso esofageo si concentrano in più tronchi: quello sinistro passa alla superficie anteriore dello stomaco, e quello destro alla superficie posteriore dello stomaco, dando rami al fegato, plesso solare, reni e altri organi. Un lungo ramo di Latarjet parte dal nervo vago sinistro alla sezione pilorica dello stomaco. i nervi vaghi sono un complesso sistema di conduzione che collega le fibre nervose di vari scopi funzionali allo stomaco e ad altri organi. Tra i nervi sinistro e destro c'è un gran numero di connessioni nel torace e nelle cavità addominali, qui c'è uno scambio di fibre. Pertanto, è impossibile parlare dell'esclusiva innervazione della parete anteriore dello stomaco da parte del nervo vago sinistro e della parete posteriore da parte di quella destra. Il nervo vago destro va più spesso sotto forma di un unico tronco, e quello sinistro forma da uno a quattro rami, più spesso ce ne sono due.

Linfonodi dello stomaco. I linfonodi regionali dello stomaco si trovano lungo la piccola e grande curvatura, nonché lungo le arterie gastrica sinistra, epatica comune, splenica e celiaca. Secondo A. V. Melnikov (1960), il deflusso linfatico dallo stomaco avviene attraverso quattro collettori principali (piscine), ognuno dei quali comprende 4 stadi.

Il collettore I del deflusso linfatico raccoglie la linfa dalla parte pilorico-angrale dello stomaco, adiacente alla maggiore curvatura. Il primo stadio sono i linfonodi situati nello spessore del legamento gastrocolico lungo la maggiore curvatura, vicino al piloro, il secondo stadio sono i linfonodi lungo il bordo della testa pancreatica sotto e dietro il piloro, il terzo stadio sono i linfonodi nodi situati nello spessore del mesentere dell'intestino tenue e il quarto - linfonodi para-aortici retroperitoneali.

Nel 7° collettore del deflusso linfatico, la linfa fluisce dalla parte del tratto pilorico-antrale adiacente alla curvatura minore, e in parte dal corpo dello stomaco. Il primo stadio sono i linfonodi retropilorici, il secondo sono i linfonodi nel piccolo omento nella parte dietetica della piccola curvatura, nella regione del piloro e del duodeno, immediatamente dietro il piloro, il terzo stadio sono i linfonodi situati nello spessore del legamento epatico o-gastrico. Il quarto stadio A. V. Melnikov considerava i linfonodi nelle porte del fegato.

Il collettore III raccoglie la linfa dal corpo dello stomaco e dalla curvatura minore, dalle sezioni adiacenti delle pareti anteriore e posteriore, dai dipinti, dalla parte mediale del fornice e dall'esofago addominale. Il primo stadio sono i linfonodi situati sotto forma di una catena lungo la minore curvatura nella fibra del piccolo omento. I nodi superiori di questa catena sono detti paracardici; nel cancro del cardias, sono colpiti in primo luogo dalle metastasi. I linfonodi lungo i vasi gastrici di sinistra, nello spessore del legamento gastro-pancreatico, sono il secondo stadio. I terzo stadio - linfonodi lungo il bordo superiore del pancreas e nella regione della coda. Il quarto stadio sono i linfonodi nel tessuto paraesofageo sopra e sotto il diaframma.

Nel collettore IV, la linfa scorre dalla parte verticale della maggiore curvatura dello stomaco, dalle pareti anteriori e posteriori adiacenti e da una parte significativa del fornice dello stomaco. I linfonodi situati nel legamento gastrocolico superiore sinistro sono il primo stadio. Il secondo stadio sono i linfonodi lungo le arterie corte dello stomaco, il terzo stadio sono i linfonodi nell'ilo della milza. A. V. Melnikov considerava la sconfitta della milza la quarta tappa.

La conoscenza dell'anatomia dei linfonodi regionali di tutti i collettori è estremamente importante per il corretto funzionamento dello stomaco nel rispetto dei principi oncologici.

Anatomia topografica del duodeno. Il duodeno (duodeno) è la sezione iniziale dell'intestino tenue. Di fronte, è coperto dal lobo destro del fegato e dal mesentere del colon trasverso, esso stesso copre la testa del pancreas, quindi il duodeno giace in profondità e non confina direttamente con la parete addominale anteriore da nessuna parte. Il duodeno è diviso in quattro parti. Consiste di parti orizzontali superiori, discendenti, orizzontali inferiori e ascendenti. Conoscere la sintopia del duodeno aiuta a spiegare la direzione di penetrazione dell'ulcera, la germinazione del tumore e la diffusione del flemmone durante la rottura retroperitoneale dell'organo.

La parte superiore del duodeno, lunga 4-5 cm, si trova tra il piloro e la flessione superiore del duodeno e va a destra e indietro lungo la superficie destra della colonna vertebrale, passando nella parte discendente. Questa è la sezione più mobile dell'intestino, ricoperta su tutti i lati dal peritoneo. Tutte le altre sezioni dell'intestino sono ricoperte di peritoneo solo davanti. Nella sezione iniziale del duodeno viene determinata un'estensione, chiamata bulbo duodenale. La parte superiore del duodeno dall'alto; a contatto con il lobo quadrato del fegato, davanti - con la cistifellea, dietro - con la vena porta, l'arteria gastroduodenale, il dotto biliare comune. Dal basso e dall'interno, la testa del pancreas è adiacente all'intestino.

La parte discendente del duodeno, lunga 10-2 cm, si trova tra la flexura duodeni superior e la flexura duodeni inferior. Questa parte del duodeno è inattiva ed è coperta dal peritoneo solo davanti. La parte discendente del duodeno davanti confina con il lobo destro del fegato, il mesentere del colon trasverso, dietro - con la porta del rene destro, il peduncolo renale, la vena cava inferiore. All'esterno, la parte ascendente e la flessione epatica del colon sono adiacenti, dall'interno, alla testa del pancreas. Il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si aprono nella parte discendente del duodeno. Perforano la parete postero-mesciale della parte discendente del duodeno nella sua sezione mediana e si aprono sulla papilla maggiore (vater) del duodeno. Al di sopra di essa può essere presente una piccola papilla duodenale non permanente, sulla quale si apre il dotto pancreatico accessorio.

Dalla curva inferiore del duodeno inizia - 1 "e la sua parte orizzontale lunga da 2 a 6 cm, coperta davanti dal peritoneo. La parte orizzontale (inferiore) si trova a livello della III e IV vertebra lombare, sotto il mesentere di il colon trasverso, in parte dietro la radice del mesentere dell'intestino tenue La prima parte orientale del duodeno passa nella parte ascendente, lunga 6-10 cm davanti - il colon trasverso, le anse dell'intestino racente, la radice del mesentere dell'intestino tenue e dei vasi mesenterici superiori. Dietro - il muscolo psoas destro, la vena cava inferiore, l'aorta, la vena renale sinistra.

Lega il duodeno. Il legamento epatoduodenale si trova tra l'ilo del fegato e l'Hi iniziale (frattura della parte superiore del duodeno. Fissa la sezione I iniziale dell'intestino e limita l'apertura omentale

Nella parte superiore del duodeno è ricoperta di peritoneo da ■ h ex lati. Le parti discendente e orizzontale si trovano retroperitonealmente, la parte ascendente occupa una posizione intraperitoneale.

L'afflusso di sangue al duodeno (vedi Fig. 126) I a "colpisce dal sistema del tronco celiaco e dall'irgern mesenterico superiore. Le arterie pancreatico-duodenali superiori e inferiori hanno rami anteriori e posteriori. Come risultato dell'anastomosi, anteriore e tra di loro si formano archi arteriosi posteriori, che vanno tra il semicerchio concavo del duodeno e la testa del pancreas, il che rende impossibile separarli durante l'intervento chirurgico e li costringe a essere rimossi in un unico blocco - resezione pancreatoduodenale, eseguita, per esempio, nel cancro del capezzolo di Vater o nel tumore della testa del pancreas.

Grandi ghiandole del tubo digerente

Anatomia topografica del fegato. Il fegato è una delle grandi ghiandole del tratto digestivo. Il fegato si distingue per quattro caratteristiche morfofunzionali: 1) è l'organo più grande; 2) ha tre sistemi circolatori: arterioso, venoso e portale; 3) tutte le sostanze che entrano nel tratto gastrointestinale lo attraversano; 4) funge da enorme deposito di sangue; 5) partecipa a tutti i tipi di metabolismo, sintetizza albumine, globuline, fattori del sistema di coagulazione del sangue, svolge un ruolo importante nel metabolismo dei carboidrati e dei grassi e nella disintossicazione del corpo, svolge un ruolo importante nella produzione linfatica e nella circolazione linfatica.

Gayutopia. Il fegato di un adulto si trova nell'ipocondrio destro, nella regione epigastrica propriamente detta, e parzialmente nell'ipocondrio sinistro. La proiezione del fegato sulla parete addominale anteriore si presenta come un triangolo e può essere costruita su tre punti: il punto superiore è a destra a livello della 5° cartilagine costale lungo la linea medioclavicolare, il punto inferiore è il 10° spazio intercostale lungo la linea medioascellare, a sinistra - a livello della sesta cartilagine costale lungo la linea parasternale. Il bordo inferiore del fegato coincide con l'arco costale. Dietro il fegato è proiettato sulla parete toracica, a destra della 10-11a vertebra toracica.

La posizione del fegato. Il fegato rispetto al piano frontale può essere localizzato: 1) in posizione dorsopetale, la superficie diaframmatica del fegato è ribaltata all'indietro e il suo bordo anteriore può essere posizionato sopra l'arco costale; 2) nella posizione ventropeta, la superficie diaframmatica è rivolta in avanti e la superficie viscerale è rivolta all'indietro. Nella posizione ventropeta, l'accesso chirurgico alla superficie inferiore del fegato è difficile, e nella posizione dorsopetale, a quella superiore.

Il fegato può occupare una posizione laterale destra, quindi il suo lobo destro è molto sviluppato e la dimensione del lobo sinistro è ridotta. () l'organo occupa una posizione quasi verticale, a volte localizzata solo nella metà destra della cavità addominale. La posizione del lato sinistro del fegato è caratterizzata dalla posizione dell'organo sul piano orizzontale e con un lobo sinistro ben sviluppato, che in alcuni casi può andare oltre la milza.

Sintopia del fegato. La superficie diaframmatica del juli destro del fegato confina con la cavità pleurica, il lobo sinistro - sul pericardio, dal quale è separato dal diaframma. La superficie viscerale del fegato entra in contatto con vari organi, dai quali si formano depressioni sulla superficie del fegato. Il lobo sinistro del fegato confina con l'estremità inferiore dell'esofago e dello stomaco. La parte pilorica dello stomaco è adiacente al lobo quadrato. Il lobo destro del fegato nella regione del collo della cistifellea confina con la parte orizzontale superiore del duodeno. 11 a destra è in contatto con il colon trasverso e la curvatura epatica del colon. Posteriormente a questa impressione, la superficie del lobo destro del fegato confina con il rene destro e la ghiandola surrenale. La sintopia del fegato deve essere presa in considerazione quando si valutano le possibili opzioni per lesioni combinate delle cavità addominale e toracica.

La porta del fegato è una formazione anatomica, costituita dai solchi longitudinali trasversali e sinistro della superficie viscerale del fegato. Qui vasi e nervi entrano nel fegato e ne escono i dotti biliari e i vasi linfatici. Nelle porte del fegato, i vasi e i dotti sono accessibili per il trattamento chirurgico, poiché si trovano superficialmente, al di fuori del parenchima dell'organo. Di importanza pratica è la forma del cancello: aperto, chiuso e intermedio. Con una forma aperta della porta del fegato, il solco trasversale comunica con il solco sagittale e accessorio sinistro, creando così condizioni favorevoli per l'accesso ai dotti lobari e segmentari. Con una forma chiusa della porta del fegato, non c'è comunicazione con il solco sagittale sinistro, non ci sono scanalature aggiuntive, la dimensione della porta è ridotta, quindi è impossibile isolare vasi e condotti segmentali nella porta del fegato il fegato senza sezionare il suo perenchima.

Le porte del fegato possono essere posizionate al centro tra i bordi del fegato o spostate sul bordo posteriore o anteriore. In caso di spostamento posteriore del cancello, si creano condizioni più difficili per un rapido accesso ai vasi e ai dotti del sistema portale durante le resezioni epatiche e le operazioni sulle vie biliari.

La relazione con il peritoneo è mesoperitoneale, cioè il fegato è ricoperto di peritoneo su tre lati. La superficie posteriore del fegato non è coperta dal peritoneo, è chiamata campo extraperitoneale del fegato o pars m.ida.

L'apparato legamentoso del fegato è solitamente diviso in veri legamenti e legamenti peritoneali. Veri legamenti: 1) coronarico, che fissa saldamente la superficie posteriore del fegato al diaframma, trasformandosi in legamenti triangolari ai bordi; 2) a forma di falce, situato nel piano sagittale al confine dei lobi destro e sinistro e trasformandosi in un legamento ripido, che va all'ombelico e contiene una vena ombelicale parzialmente obliterata. Dalla superficie viscerale del fegato, i legamenti peritoneali vengono inviati agli organi: epatogastrico ed epatoduodenale. Il legamento epatoduodenale (legamento della vita) è considerato il più importante, poiché il dotto biliare comune (a destra), l'arteria epatica comune (a sinistra) e la vena porta lo attraversano, si trova tra di loro e posteriormente. Il bloccaggio del legamento epatoduodenale con le dita o uno strumento speciale viene utilizzato per interrompere temporaneamente il sanguinamento dal fegato.

Apparato di fissaggio del fegato. Il fegato è mantenuto nella corretta posizione anatomica: 1) campo extraperitoneale (parte della superficie posteriore del fegato, non coperta dal peritoneo); 2) la vena cava inferiore, che giace sulla superficie posteriore del fegato e riceve le vene epatiche. Sopra il fegato, la vena è fissata nell'apertura del diaframma, sotto è saldamente collegata alla colonna vertebrale; 3) pressione intraddominale, tono muscolare della parete addominale anteriore e azione aspirante del diaframma; 4) legamenti del fegato.

Rifornimento di sangue al fegato. Due vasi portano il sangue al fegato: l'arteria epatica e la vena porta, rispettivamente per il 25 e il 75%. L'irrorazione arteriosa del fegato proviene dall'arteria epatica comune, che, dopo essere partita da essa dall'arteria gastroduodenale, è chiamata arteria epatica propria e si divide nelle arterie epatiche destra e sinistra.

Vena porta, v. porta, si forma dietro la testa del pancreas. Questa è la prima sezione della vena, chiamata pars pancreatica. La seconda sezione della vena porta si trova dietro la parte orizzontale superiore del duodeno e si snoda pars retroduodenalis. La terza sezione della vena si trova nella testa del legamento epatoduodenale sopra la parte orizzontale superiore del duodeno ed è chiamata pars supraduodenaiis. La vena porta raccoglie il sangue dagli organi spaiati della cavità addominale: intestino, milza, stomaco, ed è formata da tre grossi tronchi: la vena splenica, la mesenterica superiore e la mesenterica inferiore.

All'ilo del fegato, l'arteria epatica, la vena porta e il dotto biliare formano la triade portale, la triade di Glisson.

Fegato jen, vv. epatica i, sono raccolti dalle vene lobulari centrali e, in definitiva, formano tre grandi tronchi, le vene epatiche destra, sinistra e media, che emergono dal tessuto epatico sulla superficie posteriore al bordo superiore (porta cavale del fegato) e fluire nella vena cava inferiore a livello della sua transizione attraverso il diaframma.

La struttura del fegato, divisione segmentale. La divisione del fegato nei lobi destro, sinistro, caudato e quadrato, accettata nell'anatomia classica, è inaccettabile per la chirurgia, poiché i confini esterni dei lobi non corrispondono all'architettura interna dei sistemi vascolari e biliari. La moderna divisione del fegato in segmenti si basa sul principio della coincidenza del decorso dei rami di primo ordine dei tre sistemi epatici: portale, arterioso e biliare, nonché sulla localizzazione dei principali tronchi venosi del fegato. La vena porta, l'arteria epatica e i dotti biliari sono chiamati sistema portale (triade portale, triade di Glisson). Il decorso di tutti gli elementi del sistema portale all'interno del fegato è relativamente lo stesso. Le vene epatiche sono chiamate sistema cavale. Il decorso dei vasi e dei dotti biliari del sistema portale del fegato non coincide con la direzione dei vasi del sistema cavale. Pertanto, la divisione del fegato secondo il segno portale è ora più comune. La divisione del fegato lungo il sistema portale è di maggiore importanza per il chirurgo, poiché è con l'isolamento e la legatura degli elementi vascolare-secretori nelle porte del fegato che inizia la resezione di questo organo. Tuttavia, quando si esegue una resezione basata sulla divisione del fegato lungo il sistema portale, è necessario tenere conto del decorso delle vene epatiche (sistema cavale) per non disturbare il deflusso venoso. Nella pratica clinica si è diffuso lo schema della divisione segmentale del fegato secondo Quino, 1957 (Fig. 127). Secondo questo schema, il fegato è diviso in due lobi, cinque settori e otto segmenti. I segmenti sono disposti in raggi attorno al cancello. Lobo, settore e segmento è chiamato una sezione del fegato, che ha afflusso di sangue separato, deflusso biliare, innervazione e circolazione linfatica. I lobi, i settori e i segmenti del fegato sono separati l'uno dall'altro da quattro lacune principali.

Conferenza sul tema:

"TOPOGRAFIA DEL PERITONE"

PIANO DELLE LEZIONI:

1. Embriogenesi del peritoneo.

2. Valore funzionale del peritoneo.

3. Caratteristiche della struttura del peritoneo.

4. Topografia del peritoneo:

4.1 Ultimo piano.

4.2 Piano intermedio.

4.3 Piano inferiore.

Embriogenesi del peritoneo

Per effetto dello sviluppo embrionale, la cavità corporea secondaria è generalmente suddivisa in più cavità sierose isolate e chiuse: in questo modo si formano 2 cavità pleuriche e 1 cavità pericardica nella cavità toracica; nella cavità addominale - la cavità del peritoneo.

Negli uomini, c'è un'altra cavità sierosa tra le membrane testicolari.

Tutte queste cavità sono chiuse ermeticamente, ad eccezione delle donne - con l'aiuto delle tube di Falloppio durante l'ovulazione e le mestruazioni, la cavità addominale comunica con l'ambiente.

In questa conferenza, toccheremo la struttura di una tale membrana sierosa come il peritoneo.

PERITONEO (peritoneo) è una membrana sierosa divisa in fogli parietali e viscerali che ricoprono le pareti e gli organi interni della cavità addominale.

Il peritoneo viscerale copre gli organi interni situati nella cavità addominale. Esistono diversi tipi di relazione dell'organo con il peritoneo o di copertura dell'organo con il peritoneo.

Se l'organo è coperto dal peritoneo su tutti i lati, allora si parla di una posizione intraperitoneale (ad esempio intestino tenue, stomaco, milza, ecc.). Se l'organo è coperto dal peritoneo su tre lati, significano la posizione mesoperitoneale (ad esempio fegato, colon ascendente e discendente). Se l'organo è coperto dal peritoneo su un lato, allora questa è una posizione extraperitoneale o retroperitoneale (ad esempio, reni, terzo inferiore del retto, ecc.).

Il peritoneo parietale riveste le pareti della cavità addominale. In questo caso, è necessario definire la cavità addominale.

CAVITÀ ADDOMINALE - questo è lo spazio del corpo, situato sotto il diaframma e pieno di organi interni, principalmente i sistemi digestivo e genito-urinario.

La cavità addominale ha pareti:

la parte superiore è il diaframma

inferiore - diaframma pelvico

posteriore - colonna vertebrale e parete addominale posteriore.

anterolaterale - questi sono i muscoli addominali: diritti, esterni e interni obliqui e trasversali.

Il foglio parietale riveste queste pareti della cavità addominale e il foglio viscerale copre gli organi interni situati in esso e si forma uno stretto spazio tra i fogli viscerale e parietale del peritoneo: la CAVITÀ PERITONEALE.

Quindi, riassumendo quanto detto, va notato che una persona ha diverse cavità sierose separate, inclusa la cavità peritoneale, rivestita da membrane sierose.

Parlando di membrane sierose, è impossibile non toccare il loro significato funzionale.

SIGNIFICATO FUNZIONALE DEL PERITONE

1. Le membrane sierose riducono l'attrito tra gli organi interni, poiché secernono un fluido che lubrifica le superfici di contatto.

2. La membrana sierosa ha una funzione trasudante ed essudante. Il peritoneo secerne fino a 70 litri di liquidi al giorno e tutto questo fluido viene assorbito dal peritoneo stesso durante il giorno. Diverse parti del peritoneo possono svolgere una delle funzioni di cui sopra. Quindi, il peritoneo diaframmatico ha una funzione prevalentemente di aspirazione, la copertura sierosa dell'intestino tenue ha una capacità trasudante, la copertura sierosa della parete anterolaterale della cavità addominale e la copertura sierosa dello stomaco sono indicate come aree neutre.

3. Le membrane sierose sono caratterizzate dall'esecuzione di una funzione protettiva, tk. sono una sorta di barriere nel corpo: barriera siero-emolinfatica (es. peritoneo, pleura, pericardio), barriera siero-ematica (es. grande omento). Un gran numero di fagociti è localizzato nelle membrane sierose.

4 Il peritoneo ha grandi capacità rigenerative: l'area danneggiata della membrana sierosa viene prima ricoperta da un sottile strato di fibrina, e poi contemporaneamente lungo l'intera lunghezza dell'area danneggiata - con mesotelio.

5. Sotto l'influenza di stimoli esterni, non solo le funzioni, ma anche la morfologia della copertura sierosa cambiano: compaiono aderenze, cioè le membrane sierose sono caratterizzate da capacità delimitanti; ma allo stesso tempo, le aderenze possono portare a una serie di condizioni patologiche che richiedono ripetuti interventi chirurgici. E, nonostante l'elevato livello di sviluppo delle tecniche chirurgiche, le aderenze intraperitoneali sono complicazioni frequenti, il che ha reso necessario individuare questa malattia come un'unità nosologica separata: la malattia adesiva.

6. Le membrane sierose sono la base in cui giacciono il letto vascolare, i vasi linfatici e un numero enorme di elementi nervosi.

Pertanto, la membrana sierosa è un potente campo recettore: la massima concentrazione di elementi nervosi, e in particolare di recettori, per unità di superficie della copertura sierosa è chiamata ZONA RIFLESSOGENICA. Queste zone includono la regione ombelicale, l'angolo ileocecale con l'appendice.

7. L'area totale del peritoneo è di circa 2 metri quadrati. metri ed è uguale all'area della pelle.

8. Il peritoneo svolge una funzione di fissazione (attacca gli organi e li fissa, ritorna alla loro posizione originale dopo lo spostamento).

Quello. le membrane sierose svolgono diverse funzioni:

protettivo

trofica,

fissativo,

restrittivo, ecc.

STRUTTURA ISTOLOGICA DEL PERITONE

La struttura istologica del peritoneo merita attenzione: la considereremo utilizzando l'esempio della foglia parietale.

Sulla base della nuova nomenclatura, nel peritoneo si distinguono tre principali strati morfologicamente pronunciati:

Mesotelio

Membrana basale di confine

Piatto proprio.

Secondo la vecchia nomenclatura, nel peritoneo si distinguono sei strati.

1. Mesotelio - fa parte del tegumento sieroso. Esistono due punti di vista sulla natura del mesotelio: alcuni riferiscono il mesotelio ai tessuti epiteliali, altri considerano il mesotelio un tipo di tessuto connettivo. (Questa è una fila di cellule a strato singolo che fa passare il fluido sieroso attraverso se stessa; il mesotelio può essere staccato, ha un alto grado di reattività).

2. Uno strato di fibre fibrillari confina con il mesotelio - la membrana basale - ha l'aspetto di uno strato continuo o di una struttura fenestrata. La membrana basale impedisce la formazione di pieghe sulla superficie del mesotelio.

3. Lo strato di collagene fibroso superficiale è costituito da fasci unidirezionali di fibre di collagene. Questo strato favorisce lo stiramento del peritoneo.

4. La rete elastica superficiale non orientata è costituita da fibre elastiche sottili e spesse senza un orientamento specifico. Questa rete contribuisce al graduale dispiegamento delle pieghe quando il peritoneo viene allungato.

5. Una rete elastica orientata in profondità è costituita da fibrati orientati parallelamente. Questa rete è adattata per allungare il peritoneo in una sola direzione.

6. Lo strato elastico di collagene a reticolo profondo raggiunge uno spessore di 50-60 micron. La base dello strato è il collagene e le fibre elastiche. Questo strato del peritoneo contiene vasi sanguigni e linfatici, nonché elementi nervosi.

In alcune aree del peritoneo parietale, uno strato di tessuto retroperitoneale sciolto può essere adiacente a questo strato.

Pertanto, il peritoneo ha una struttura complessa ed è costituito da 6 strati morfologicamente pronunciati, le cui caratteristiche istologiche determinano la funzione di questa copertura.

Come già notato, il peritoneo copre le pareti e gli organi della cavità addominale. Quando ci si sposta dal muro a parti del tubo intestinale, si formano pieghe sierose, che sono chiamate mesentere (mesenterio), e quando ci si sposta dal muro all'organo, o da organo a organo (parenchimale) - legamenti.

I legamenti del peritoneo sono PRIMARI e SECONDARI.

PRIMARY ha origine dal mesentere ventrale e dorsale e si compone di due foglietti: lig. epatoduodenale, lig. epatite falciforme

I legamenti SECONDARI si formano durante la transizione del peritoneo da un organo all'altro: lig. coronarium hepatis, lig. epatorenale.

Per comodità di studiare e padroneggiare la topografia, la sintopia, l'olotopia degli organi addominali, le caratteristiche del decorso del peritoneo, la cavità addominale è suddivisa in piani:

PIANO SUPERIORE - contiene fegato, milza, stomaco, reni, ghiandole surrenali, pancreas.

PIANO MEDIO - ci sono anse dell'intestino tenue e crasso, reni, grandi vasi.

PIANO INFERIORE - organi dell'apparato urinario (vescica), sezione finale del tubo digerente (retto), organi genitali interni.

PIANO PIÙ ALTO limitato:

superiore - diaframma,

davanti - parete addominale anteriore del peritoneo parietale,

dietro - parete addominale posteriore,

sotto - colon transversum e il suo mesentere.

Nel piano superiore della cavità addominale ci sono tre borse:

Borsa pregastrica

borsa omentale

BORSA OMENTALE

Ha 6 pareti:

1. La parete superiore è il lobo caudato del fegato.

2. La parete inferiore è il mesentere del colon trasverso.

3. Parete sinistra - lig. gastronomico, lig. phrenicolienale.

4. Destra - forame epiploico (foro di Winslow).

5. Peritoneo posteriore - parietale che copre il pancreas, la vena cava inferiore, l'aorta.

6. Parete anteriore

terzo superiore - omento meno: lig. epatoduodenale, lig. epatogastrico.

terzo medio - parete posteriore dello stomaco

terzo inferiore - lig. gastrocolicum

Il forame epiploicum si trova sulla parete destra del sacco a pelo. Attraverso questo foro, il sacco a pelo comunica con la cavità comune del peritoneo, durante l'ispezione degli organi addominali, i chirurghi eseguono un esame digitale del sacco a pelo attraverso questo foro.

PARETI DEL FORO DI WINSLOW

Anteriore - limitato lig.hepatoduodenales in questo fascio da destra a sinistra giace dotto coledoco, v. portae, a. epatica propria.

Dietro - peritoneo parietale che copre v.cava inferior., lig hepatorenale.

Sopra, il lobo caudato del fegato.

Sotto - pars superior duodeni.

INursa epatica

Sopra - diaframma, lig. coronarium, lig triangolare.

A sinistra è il legamento falciforme del fegato.

Anteriore e destro: il peritoneo parietale della parete anteriore.

Dietro - il rene destro e la ghiandola surrenale.

Contiene il lobo destro del fegato.

Comunica con la sacca imbottita e con il canale laterale destro (situato al piano medio della cavità addominale)

Borsapregatrica

Copre il lobo sinistro del fegato.

Sopra - limitato dal diaframma;

Di fronte - peritoneo parietale che copre la parete addominale anteriore;

Sinistra - lig. gastronomico, lig. frenicolienale;

Dietro - lo stomaco, la sua parete anteriore.

Questa borsa comunica con la cavità peritoneale. Nel piano superiore ha origine il grande omento, costituito da 4 strati del peritoneo e talvolta raggiunge le ossa pubiche.

PIANO MEDIO la cavità addominale è limitata

sopra il mesocolon trasverso

sui lati e davanti al peritoneo parietale alla linea bispinata (esterna) o alla linea terminalis (interna).

Contiene anse dell'intestino tenue e crasso, ricoperte da un omento.

Al piano intermedio tra il mesentere e direttamente l'intestino ci sono due seni mesenterici: destro e sinistro.

Il seno mesenterico destro è limitato:

a destra - il colon ascendente;

a sinistra e in basso - il mesentere dell'intestino tenue;

sopra - il mesentere del colon trasverso.

È chiuso, gli ascessi non si diffondono.

Il seno mesenterico sinistro è limitato:

a destra e in alto - il mesentere dell'intestino tenue;

a sinistra - colon discendente;

dal basso - passa nella cavità della piccola pelvi.

Oltre ai seni, nel piano intermedio sono presenti anche due canali laterali.

Il CANALE LATERALE DESTRO si trova tra il colon ascendente (a sinistra) e il peritoneo parietale delle pareti anterolaterali della cavità addominale (a destra).

Il CANALE LATERALE SINISTRO si trova rispettivamente tra il colon discendente (a destra) e il peritoneo parietale (a sinistra).

Due borse del piano superiore comunicano con il canale laterale destro: b.omentalis, b. epatico; e termina nella fossa iliaca destra.

Il canale sinistro inizia alla cieca: il legamento si trova in alto. phrenicocolicum, e sotto di esso si apre nella cavità della piccola pelvi.

Oltre ai seni e ai canali, sul foglio parietale posteriore del peritoneo si notano numerose depressioni peritoneali:

Sono di importanza pratica: a volte servono come sito di uscita per un'ernia retroperitoneale.

PIANO INFERIORE.

Scendendo nel piano inferiore della cavità addominale, il peritoneo ricopre gli organi della piccola pelvi: la vescica e il retto; y donne - l'utero e le tube di Falloppio. Quando ci si sposta da un organo all'altro, il peritoneo forma depressioni o tasche:

Nelle donne, lo scavo della rettouterina ha un'importanza pratica; dal lato della vagina, corrisponde al suo fornice posteriore. Quando si esegue una puntura del fornice posteriore della vagina, cadono nell'excavatio rectouterina - durante i processi patologici nella cavità addominale (ad esempio, una gravidanza extrauterina), il sangue si accumula lì.