Fino a quando i liquidi e gli elettroliti destinati alla terapia sostitutiva o di mantenimento non saranno adeguati in termini di contenuto calorico, non contribuiranno al normale sviluppo. Possono, tuttavia, essere somministrati per un periodo molto breve. In alcuni bambini, soprattutto neonati sottoposti a intervento chirurgico e con diarrea prolungata, la nutrizione parenterale deve essere continuata a lungo. Un regime progettato per coprire le carenze nutrizionali può essere efficace nel mantenere un bilancio azotato positivo e un normale sviluppo del bambino se somministrato per 60 giorni o più.

Le soluzioni per infusione standard vengono preparate da una preparazione di amminoacidi contenente il 20% di glucosio e vari elettroliti. Alla soluzione vengono aggiunti preparati multivitaminici, evitando un eccesso di vitamina E. Zinco, rame, cromo e magnesio vengono aggiunti nelle microdosi consigliate. La soluzione viene iniettata nella fleboclisi venosa centrale a velocità costante attraverso un lungo catetere. Per ridurre il rischio di infezione, l'ago del catetere viene inserito sotto la pelle a una distanza considerevole dall'ingresso della vena. La soluzione viene somministrata ad una velocità di 135 ml/kg al giorno, che fornisce un apporto di circa 120 cal/kg al giorno. Questo soddisfa il fabbisogno proteico stimato in 2,0-3,0 g/kg al giorno. I grassi possono essere somministrati giornalmente, ma la somministrazione endovenosa di 20 mg/kg di grassi contenenti acido linoleico e linolenico ogni 10 giorni è la più efficace, che fornisce una quantità adeguata di acidi grassi essenziali.

Per le persone che non possono essere cateterizzate in una vena centrale e per i neonati, la nutrizione parenterale può essere somministrata attraverso le vene periferiche. La concentrazione di glucosio nelle soluzioni in questi casi dovrebbe essere ridotta al 10%. Per compensare parzialmente il contenuto calorico ridotto della soluzione nel trattamento dei bambini più grandi, la quantità di aminoacidi viene regolata a 30 g / l. Poiché i neonati di solito non tollerano l'introduzione di soluzioni fortificate con aminoacidi, hanno bisogno di ricevere soluzioni contenenti meno aminoacidi e glucosio, anche se forniscono solo 464 cal/l. In questi casi, i neonati dovrebbero ricevere grassi giornalieri.

Allo stesso tempo, spesso si sviluppano complicanze, ad esempio sepsi, grave iperglicemia, specialmente nelle prime fasi del trattamento di bambini nati con basso peso corporeo, ipofosfatemia pericolosa per la vita, che si sviluppa più spesso nelle prime settimane di nutrizione parenterale in pazienti malnutriti, iperammoniemia, tipica dei bambini piccoli con malattie intestinali, grave acidosi e altri squilibri elettrolitici. Per evitare complicazioni, l'inserimento del catetere e la sostituzione del set di infusione devono essere eseguiti solo da personale appositamente addestrato ed esperto; è necessario monitorare costantemente il paziente e valutare periodicamente il grado di compensazione delle perdite di liquidi, determinare regolarmente il livello di glucosio nelle urine, soprattutto nelle prime settimane di trattamento. Prima di iniziare il trattamento e una volta alla settimana durante il trattamento, devono essere determinate le concentrazioni sieriche di elettroliti, fosfato, glucosio, urea ed emoglobina. Con intervalli un po' più lunghi determinare i livelli di calcio, azoto e albumina. Secondo le indicazioni cliniche, vengono determinati lo stato funzionale del fegato, la quantità di oligoelementi e vitamine.

I farmaci utilizzati nella nutrizione parenterale includono il glucosio e le emulsioni di grassi. Le soluzioni di amminoacidi cristallini utilizzate nella nutrizione parenterale servono anche come substrato energetico, ma il loro scopo principale è la plastica, poiché varie proteine ​​​​del corpo sono sintetizzate dagli amminoacidi. Affinché gli aminoacidi soddisfino questo scopo, è necessario fornire all'organismo un'energia adeguata dal glucosio e dal grasso, substrati energetici non proteici. Con la mancanza delle cosiddette calorie non proteiche, gli amminoacidi entrano nel processo di neoglucogenesi e diventano solo un substrato energetico.

Carboidrati per la nutrizione parenterale

Il nutriente più comune per la nutrizione parenterale è il glucosio. Il suo valore energetico è di circa 4 kcal/g. La quota di glucosio nella nutrizione parenterale dovrebbe essere del 50-55% del dispendio energetico effettivo.

Il tasso razionale di consegna del glucosio durante la nutrizione parenterale senza il rischio di glicosuria è considerato di 5 mg / (kg x min), il tasso massimo è di 0,5 g / kg x h). La dose di insulina, la cui aggiunta è necessaria per l'infusione di glucosio, è indicata in Tabella. 14-6.

La quantità giornaliera di glucosio somministrata non deve superare i 5-6 g/kg x giorno). Ad esempio, con un peso corporeo di 70 kg, si consiglia di introdurre 350 g di glucosio al giorno, che corrispondono a 1750 ml di una soluzione al 20%. In questo caso, 350 g di glucosio forniscono un apporto di 1400 kcal.

Emulsioni di grassi per nutrizione parenterale

Le emulsioni di grassi per la nutrizione parenterale contengono il nutriente più energivoro: i grassi (densità energetica 9,3 kcal/g). Le emulsioni grasse in una soluzione al 10% contengono circa 1 kcal / ml, in una soluzione al 20% - circa 2 kcal / ml. La dose di emulsioni grasse - fino a 2 g / kg x giorno). La velocità di somministrazione è fino a 100 ml/h per una soluzione al 10% e 50 ml/h per una soluzione al 20%.

Esempio: a un adulto con un peso corporeo di 70 kg vengono prescritti 140 go 1400 ml di una soluzione di emulsione di grassi al 10% al giorno, che dovrebbe fornire 1260 kcal. Tale volume viene versato alla velocità raccomandata nelle ore 14. Nel caso di utilizzo di una soluzione al 20%, il volume viene dimezzato.

Storicamente, ci sono tre generazioni di emulsioni di grassi.

• Prima generazione. Emulsioni lipidiche a base di trigliceridi a catena lunga (intralipide, lipofundina 5, ecc.). Il primo di questi, intralipid, è stato creato da Arvid Vretlind nel 1957.
• Seconda generazione. Emulsioni di grassi a base di una miscela di trigliceridi a catena lunga e media (MSH e LCT). Rapporto MCT/LCT=1/1.
• Terza generazione. lipidi strutturati.

Tra i lipidi negli ultimi anni si sono diffusi preparati contenenti acidi grassi co-3 - eicosapentoico (EPA) e decosapentoico (DPA) contenuti nell'olio di pesce (omegaven). L'azione farmacologica degli acidi grassi co-3 è determinata dalla sostituzione nella struttura fosfolipidica della membrana cellulare dell'acido arachidonico per EPA / DPA, con conseguente diminuzione della formazione di metaboliti pro-infiammatori dell'acido arachidonico - trombossani, leucotrieni, prostaglandine. Gli acidi grassi omega-3 stimolano la formazione di eicosanoidi con azione antinfiammatoria, riducono il rilascio di citochine (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) e prostaglandine (PGE2) da parte delle cellule mononucleari, riducono la frequenza di infezione della ferita e la durata della degenza dei pazienti in ospedale.

Aminoacidi per la nutrizione parenterale

Lo scopo principale degli aminoacidi per la nutrizione parenterale è quello di fornire all'organismo azoto per i processi plastici, tuttavia, con un deficit energetico, diventano anche un substrato energetico. Pertanto, è necessario osservare un rapporto razionale tra calorie non proteiche e azoto - 150/1.

Requisiti dell'OMS per le soluzioni di aminoacidi per la nutrizione parenterale:

• trasparenza assoluta delle soluzioni;
• il contenuto di tutti i 20 amminoacidi;
• il rapporto tra aminoacidi essenziali e sostituibili 1:1;
• il rapporto tra amminoacidi essenziali (g) e azoto (g) è più vicino a 3;
• il rapporto leucina/isoleucina è di circa 1,6.

Aminoacidi a catena ramificata per nutrizione parenterale

L'inclusione di aminoacidi cristallini, aminoacidi essenziali a catena ramificata (valina, leucina, isoleucina-VLI) nella soluzione crea effetti terapeutici distinti, particolarmente manifestati nell'insufficienza epatica. A differenza degli aminoacidi aromatici a catena ramificata, prevengono la formazione di ammoniaca. Il gruppo VLI funge da fonte di corpi chetonici, un'importante risorsa energetica per i pazienti in condizioni critiche (sepsi, insufficienza multiorgano). Un aumento della concentrazione di aminoacidi a catena ramificata nelle moderne soluzioni di aminoacidi cristallini è giustificato dalla loro capacità di ossidarsi direttamente nel tessuto muscolare. Servono come substrato energetico aggiuntivo ed efficace in condizioni in cui l'assorbimento di glucosio e acidi grassi è lento.

L'arginina diventa un amminoacido essenziale durante lo stress. Serve anche come substrato per la formazione di ossido nitrico, influenza positivamente la secrezione di ormoni polipeptidici (insulina, glucagone, ormone della crescita, prolattina). L'ulteriore inclusione di arginina nel cibo riduce l'ipotrofia del timo, aumenta il livello dei linfociti T e migliora la guarigione delle ferite. Inoltre, l'arginina dilata i vasi periferici, riduce la pressione sistemica, promuove il rilascio di sodio e aumenta la perfusione miocardica.

I farmaconutrienti (nutraceutici) sono nutrienti che hanno effetti terapeutici.

La glutammina è il substrato più importante per le cellule dell'intestino tenue, del pancreas, dell'epitelio alveolare dei polmoni e dei leucociti. Come parte della glutammina, circa U3 di tutto l'azoto viene trasportato nel sangue; la glutammina viene utilizzata direttamente per la sintesi di altri amminoacidi e proteine; funge anche da donatore di azoto per la sintesi di urea (fegato) e ammoniogenesi (reni), l'antiossidante glutatione, purine e pirimidine coinvolte nella sintesi di DNA e RNA. L'intestino tenue è l'organo principale che consuma glutammina; sotto stress aumenta l'uso di glutammina da parte dell'intestino, che ne aumenta la carenza. La glutammina, essendo la principale fonte di energia per le cellule degli organi digestivi (enterociti, colonociti), si deposita nei muscoli scheletrici. Una diminuzione del livello di glutammina muscolare libera al 20-50% della norma è considerata un segno di danno. Dopo interventi chirurgici e in altre condizioni critiche, la concentrazione intramuscolare di glutammina diminuisce di 2 volte e la sua carenza persiste fino a 20-30 giorni.

L'introduzione della glutammina protegge la mucosa dallo sviluppo di ulcere da stress dello stomaco. L'inclusione della glutammina nel supporto nutrizionale riduce significativamente il livello di traslocazione batterica prevenendo l'atrofia della mucosa e stimolando la funzione immunitaria.

Il dipeptide alanina-glutammina più utilizzato (dipeptiven). 20 g di dipeptiven contengono 13,5 g di glutammina. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa insieme a soluzioni commerciali di aminoacidi cristallini per la nutrizione parenterale. La dose giornaliera media è di 1,5-2,0 ml/kg, che corrisponde a 100-150 ml di dipeptiven al giorno per un paziente di 70 kg. Si consiglia di somministrare il farmaco per almeno 5 giorni.

Secondo la ricerca moderna, l'infusione di alanina-glutammina nei pazienti sottoposti a nutrizione parenterale consente:

• migliorare l'equilibrio azotato e il metabolismo delle proteine;
• sostenere il pool intracellulare di glutammina;
• correggere la reazione catabolica;
• migliorare la funzione immunitaria;
• proteggere il fegato. Studi multicentrici hanno osservato:
• ripristino della funzione intestinale;
• riduzione della frequenza delle complicanze infettive;
• diminuzione della letalità;
• riduzione della durata del ricovero;
• riducendo il costo del trattamento con la somministrazione parenterale di dipeptidi di glutammina.

Tecnica della nutrizione parenterale

La moderna tecnica di nutrizione parenterale si basa su due principi: l'infusione da vari contenitori ("bottiglia") e la tecnologia "tutto in uno" sviluppata nel 1974 da K. Solassol. La tecnologia "tutto in uno" è presentata in due versioni: "due in uno - due in uno" e "tre in uno - tre in uno".

Metodo di infusione da vari contenitori

La tecnica prevede la somministrazione endovenosa di glucosio, soluzioni di aminoacidi cristallini ed emulsioni di grassi separatamente. In questo caso, viene utilizzata la tecnica della trasfusione simultanea di soluzioni di aminoacidi cristallini ed emulsioni grasse nella modalità di infusione sincrona (goccia a goccia) da diverse fiale in una vena attraverso un adattatore a forma di Y.

Metodo "due in uno"

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzate preparazioni contenenti una soluzione di glucosio con elettroliti e una soluzione di aminoacidi cristallini, solitamente prodotte sotto forma di sacche a due camere (Nutriflex). Il contenuto della confezione va mescolato prima dell'uso. Questa tecnica consente di rispettare le condizioni di sterilità durante l'infusione e permette di somministrare contemporaneamente componenti di nutrizione parenterale, prebilanciati nel contenuto dei componenti.

Tecnica tre in uno

Quando si utilizza la tecnica, tutti e tre i componenti (carboidrati, grassi, amminoacidi) vengono introdotti da un sacchetto (kabiven). Le borse tre in uno sono progettate con una porta aggiuntiva per l'introduzione di vitamine e oligoelementi. Questa tecnica garantisce l'introduzione di una composizione di nutrienti completamente bilanciata, riducendo il rischio di contaminazione batterica.

La nutrizione parenterale nei bambini

Nei neonati il ​​tasso metabolico in termini di peso corporeo è 3 volte superiore a quello degli adulti, mentre circa il 25% dell'energia viene spesa per la crescita. Allo stesso tempo, rispetto agli adulti, le riserve energetiche dei bambini sono notevolmente limitate. Ad esempio, in un prematuro con un peso corporeo alla nascita di 1 kg, le riserve di grasso sono solo 10 g e quindi vengono rapidamente utilizzate nel processo metabolico con carenza di elementi nutritivi. La riserva di glicogeno nei bambini piccoli viene utilizzata in 12-16 ore, nei bambini più grandi - in 24 ore.

Sotto stress, fino all'80% dell'energia proviene dai grassi. La riserva è la formazione di glucosio dagli amminoacidi - gluconeogenesi, in cui i carboidrati provengono dalle proteine ​​\u200b\u200bdel corpo del bambino, principalmente dalle proteine ​​​​muscolari. La scomposizione delle proteine ​​è fornita dagli ormoni dello stress: corticosteroidi, catecolamine, glucagone, ormoni somatotropici e stimolanti la tiroide, cAMP e fame. Gli stessi ormoni hanno proprietà controinsulari, quindi, nella fase acuta dello stress, l'utilizzo del glucosio si deteriora del 50-70%.

In condizioni patologiche e fame, i bambini sviluppano rapidamente perdita di MT, distrofia; per prevenirli è necessario l'uso tempestivo della nutrizione parenterale. Va anche ricordato che nei primi mesi di vita il cervello del bambino si sviluppa intensamente, le cellule nervose continuano a dividersi. La malnutrizione può portare a una diminuzione non solo dei tassi di crescita, ma anche del livello di sviluppo mentale del bambino, che non viene compensato in futuro.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati 3 gruppi principali di ingredienti, tra cui proteine, grassi e carboidrati.

Miscele proteiche (amminoacidi): idrolizzati proteici - "Aminozol" (Svezia, USA), "Amigen" (USA, Italia), "Izovac" (Francia), "Aminon" (Germania), idrolisi-2 (Russia), nonché soluzioni di amminoacidi - "Polyamine" (Russia), "Levamin-70" (Finlandia), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamin" (Giappone), "Free amine" (USA), ecc.

Emulsioni grasse: "Intralipid-20%" (Svezia), "Lipofundin-C 20%" (Finlandia), "Lipofundin-S" (Germania), "Lipozin" (USA), ecc.

Carboidrati: di solito si usa il glucosio - soluzioni di varie concentrazioni (dal 5 al 50%); fruttosio sotto forma di soluzioni al 10 e 20% (irritano meno l'intima delle vene rispetto al glucosio); invertosio, galattosio (il maltosio è usato raramente); gli alcoli (sorbitolo, xilitolo) vengono aggiunti alle emulsioni di grassi per creare osmolarità e come substrato energetico aggiuntivo.

Si ritiene generalmente che la nutrizione parenterale debba essere continuata fino al ripristino della normale funzione gastrointestinale. Più spesso, la nutrizione parenterale è necessaria per un periodo molto breve (da 2-3 settimane a 3 mesi), ma nelle malattie croniche intestinali, nella diarrea cronica, nella sindrome da malassorbimento, nella sindrome dell'ansa corta e in altre malattie, può essere più lunga.

La nutrizione parenterale nei bambini può coprire i bisogni di base del corpo (con una fase stabile di infiammazione intestinale, nel periodo preoperatorio, con nutrizione parenterale prolungata, con un paziente privo di sensi), bisogni moderatamente aumentati (con sepsi, cachessia, malattie gastrointestinali, pancreatite, nei pazienti oncologici), nonché bisogni aumentati (con grave diarrea dopo la stabilizzazione del VEO, ustioni di II-III grado - oltre il 40%, sepsi, gravi lesioni ah, in particolare cranio e cervello).

La nutrizione parenterale viene solitamente effettuata mediante cateterizzazione delle vene del paziente. Il cateterismo (venipuntura) sulle vene periferiche viene eseguito solo se la durata prevista della nutrizione parenterale è inferiore a 2 settimane.

Calcolo della nutrizione parenterale

Il fabbisogno energetico dei bambini di età pari o superiore a 6 mesi è calcolato dalla formula: 95 - (3 x età, anni) ed è misurato in kcal / kg * giorno).

Nei bambini dei primi 6 mesi di vita, il fabbisogno giornaliero è di 100 kcal / kg o (secondo altre formule): fino a 6 mesi - 100-125 kcal / kg * giorno), nei bambini di età superiore a 6 mesi e fino a 16 anni, è determinato dal calcolo: 1000 + (100 p), dove l è il numero di anni.

Quando si calcola il fabbisogno energetico, è possibile concentrarsi su indicatori medi con un metabolismo minimo (di base) e ottimale.

In caso di aumento della temperatura corporea su GS, il fabbisogno minimo indicato dovrebbe essere aumentato del 10-12%, con attività motoria moderata - del 15-25%, con attività motoria grave o convulsioni - del 25-75%.

Il fabbisogno di acqua è determinato in base alla quantità di energia necessaria: nei neonati - dal rapporto di 1,5 ml / kcal, nei bambini più grandi - 1,0-1,25 ml / kcal.

In relazione al peso corporeo, il fabbisogno idrico giornaliero nei neonati di età superiore a 7 giorni e nei lattanti è di 100-150 ml/kg, con peso corporeo da 10 a 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, oltre 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Nei neonati all'età dei primi 7 giorni di vita, il volume del liquido può essere calcolato con la formula: 10-20 ml / kg x l, dove n è l'età, giorni.

Per i neonati prematuri e sottopeso nati con un peso corporeo inferiore a 1000 g, questa cifra è di 80 ml/kg o superiore.

È anche possibile calcolare la domanda di acqua dal nomogramma di Aber-Dean sommando il volume delle perdite patologiche. Con una carenza di MT, ci sviluppiamo a causa di un'acuta perdita di liquidi (vomito, diarrea, sudorazione), dovresti prima eliminare questa carenza secondo lo schema standard e solo successivamente procedere alla nutrizione parenterale.

Le emulsioni lipidiche (intralipide, lipofundina) nella maggior parte dei bambini, ad eccezione dei neonati prematuri, vengono somministrate per via endovenosa, a partire da 1-2 g/kg-giorno) e aumentando la dose nei successivi 2-5 giorni a 4 g/kg-giorno) (con tolleranza appropriata). Nei neonati prematuri, la 1a dose è di 0,5 g/kg al giorno), nei neonati a termine e nei neonati - 1 g/kg al giorno). Quando si rimuovono dallo stato di tossicosi intestinale i bambini della 1a metà della vita con grave malnutrizione, la dose iniziale di lipidi è determinata al ritmo di 0,5 g / kg al giorno) e nelle successive 2-3 settimane non supera i 2 g / kg al giorno). La velocità di somministrazione dei lipidi è di 0,1 g/kg-h) o 0,5 ml/(kg-h).

Con l'aiuto dei grassi, il corpo del bambino fornisce il 40-60% di energia e, quando si utilizza il grasso, vengono rilasciate 9 kcal per 1 g di lipidi. Nelle emulsioni questo valore è di 10 kcal dovuto all'utilizzo di xilitolo, sorbitolo, aggiunti alla miscela come stabilizzante dell'emulsione, e sostanze che forniscono l'osmolarità della miscela. 1 ml di Lipofundin al 20% contiene 200 mg di grassi e 2 kcal (1 litro di miscela al 20% contiene 2000 kcal).

Le soluzioni lipidiche quando somministrate in vena non devono essere miscelate con nulla; non aggiungono eparina, sebbene sia desiderabile somministrarla (per via endovenosa, in un flusso in parallelo con l'introduzione di emulsioni lipidiche) nelle solite dosi terapeutiche.

Secondo l'espressione figurativa di Rosenfeld, "i grassi bruciano nella fiamma dei carboidrati", quindi, quando si effettua la nutrizione parenterale secondo lo schema scandinavo, è necessario combinare l'introduzione di grassi con la trasfusione di soluzioni di carboidrati. I carboidrati (soluzione di glucosio, più raramente fruttosio) secondo questo sistema dovrebbero fornire la stessa quantità di energia dei grassi (50:50%). L'utilizzo di 1 g di glucosio fornisce 4,1 kcal di calore. L'insulina può essere iniettata in soluzioni di glucosio al ritmo di 1 unità per 4-5 g di glucosio, ma ciò non è necessario con la nutrizione parenterale a lungo termine. Con un rapido aumento della concentrazione di glucosio nelle soluzioni somministrate per via endovenosa, può svilupparsi iperglicemia con coma; per evitarlo è necessario aumentarlo gradualmente del 2,5-5,0% ogni 6-12 ore di infusione.

Lo schema Dudrick richiede continuità nella somministrazione di soluzioni di glucosio: anche un'ora di pausa può causare ipoglicemia o coma ipoglicemico. Anche la concentrazione di glucosio si riduce lentamente, parallelamente a una diminuzione del volume della nutrizione parenterale, ad es. in 5-7 giorni.

Pertanto, l'uso di soluzioni di glucosio ad alta concentrazione rappresenta un certo pericolo, motivo per cui è così importante seguire le regole di sicurezza e monitorare le condizioni del paziente con l'aiuto di analisi cliniche e di laboratorio.

Le soluzioni di glucosio possono essere somministrate in una miscela con soluzioni di amminoacidi e ciò ridurrà il contenuto finale di glucosio nella soluzione e ridurrà la probabilità di sviluppare flebiti. Con lo schema scandinavo di nutrizione parenterale, queste soluzioni vengono somministrate ininterrottamente per 16-22 ore al giorno, con lo schema secondo Dadrik - 24 ore su 24 senza interruzione mediante fleboclisi o utilizzando pompe a siringa. La quantità richiesta di elettroliti viene aggiunta alle soluzioni di glucosio (calcio e magnesio non sono mescolati), miscele vitaminiche (vitafusina, multivitaminico, intravit).

Le soluzioni di aminoacidi (levamina, moriprom, aminone, ecc.) Vengono somministrate per via endovenosa al tasso di proteine: 2-2,5 g / kg-giorno) nei bambini piccoli e 1-1,5 g / kg-giorno) nei bambini più grandi. Con la nutrizione parenterale parziale, la quantità totale di proteine ​​può raggiungere i 4 g/kg al giorno).

La contabilità accurata della proteina necessaria per fermare il catabolismo è meglio fatta dal volume della sua perdita nelle urine, cioè dall'azoto amminico dell'urea:

La quantità di azoto residuo nelle urine giornaliere, g/l x 6,25.

In 1 ml di una miscela al 7% di aminoacidi (levamina, ecc.) Contiene 70 mg di proteine, in una miscela al 10% (poliammina) - 100 mg. La velocità di somministrazione è mantenuta al livello di 1-1,5 ml/(kg-h).

Il rapporto ottimale di proteine, grassi e carboidrati per i bambini è 1:1:4.

Il programma giornaliero di nutrizione parenterale è calcolato dalla formula:

Quantità di soluzione di amminoacidi, ml = Quantità richiesta di proteine ​​(1-4 g / kg) x MT, kg x K, dove il coefficiente K è 10 con una concentrazione della soluzione del 10% e 15 con una concentrazione del 7%.

La necessità di un'emulsione grassa viene determinata tenendo conto del valore energetico: 1 ml di un'emulsione al 20% fornisce 2 kcal, 1 ml di una soluzione al 10% - 1 kcal.

La concentrazione della soluzione di glucosio viene scelta tenendo conto della quantità di chilocalorie rilasciate durante il suo utilizzo: ad esempio, 1 ml di una soluzione di glucosio al 5% contiene 0,2 kcal, soluzione al 10% -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal e 50% - 2 .0 kcal cal.

In questo caso, la formula per determinare la concentrazione percentuale di una soluzione di glucosio assumerà la seguente forma:

Concentrazione della soluzione di glucosio,% = Numero di chilocalorie / Volume di acqua, ml x 25

Esempio di calcolo del programma di nutrizione parenterale totale

• MT del bambino - 10 kg,
• la quantità di energia (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume d'acqua (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume di proteine ​​​​(2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume di grasso (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml di lipofundina al 20%.

Il volume rimanente d'acqua per diluizione di glucosio (900 - 450) - 550 millilitri. La percentuale di soluzione glucosata (300 kcal: 550 ml x 25) è del 13,5%. Vengono aggiunti anche sodio (3 mmol/kg) e potassio (2 mmol/kg), rispettivamente in ragione di 3 e 2 mmol per ogni 115 ml di liquido. Gli elettroliti sono generalmente diluiti in tutta la soluzione di glucosio (ad eccezione di calcio e magnesio, che non possono essere miscelati nella stessa soluzione).

Con la nutrizione parenterale parziale, il volume delle soluzioni somministrate viene determinato meno il numero totale di calorie e ingredienti forniti con il cibo.

Esempio di calcolo di un programma di nutrizione parenterale parziale

Le condizioni del compito sono le stesse. Il peso corporeo del bambino è di 10 kg, ma riceve 300 g di latte artificiale al giorno.

• Volume del cibo - 300 ml,
• la quantità rimanente di energia (1/3 di 600 kcal) - 400 kcal,
• il volume rimanente di acqua (2/9 di 900 ml) - 600 ml,
• volume proteine ​​(2/z da 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• volume di grasso (1/3 di 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• il volume di acqua per diluire il glucosio (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

La percentuale di soluzione di glucosio (200 kcal: 300 ml x 25) è del 15%, cioè a questo bambino devono essere somministrati 300 ml di soluzione di glucosio al 15%, 100 ml di lipofundina al 20% e 200 ml di levamina al 7%.

In assenza di emulsioni lipidiche, la nutrizione parenterale può essere effettuata utilizzando il metodo dell'iperalimentazione (secondo Dadrik).

Un esempio di calcolo del programma di nutrizione parenterale parziale secondo il metodo di Dadrik

• Il volume del cibo - 300 ml, il volume dell'acqua - 600 ml,
• volume proteico (1/3 di 300 ml) - 200 ml di una soluzione di levamina al 7%,
• volume di glucosio: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, che corrisponde a una soluzione di glucosio al 25%, che deve essere utilizzata in una quantità di 400 ml.

Allo stesso tempo, al bambino non dovrebbe essere permesso di sviluppare una sindrome da carenza di acidi grassi essenziali (linoleico e linolenico), la loro quantità richiesta con questa opzione di nutrizione parenterale può essere fornita mediante trasfusione di plasma alla dose di 5-10 ml / kg (1 ogni 7-10 giorni). Tuttavia, va ricordato che la somministrazione di plasma ai pazienti non serve per reintegrare energia e proteine.

Definizione

Le soluzioni sterili contenenti diversi o tutti i nutrienti necessari per la vita possono entrare nel corpo attraverso un catetere con un ago inserito in una vena. Questa misura può essere sia temporanea che a lungo termine.

Bersaglio

Alcune persone non ricevono abbastanza minerali dal cibo o non sono in grado di mangiare da sole a causa di malattie, interventi chirurgici o incidenti. Sono alimentati per via endovenosa con una flebo o un catetere. I contagocce vengono applicati per diverse ore e aiutano a ripristinare l'equilibrio dei liquidi nel corpo dopo un intervento chirurgico o una malattia virale.

Le persone con malattie gravi ea lungo termine hanno bisogno di nutrizione endovenosa per coprire il loro fabbisogno di minerali per mesi e talvolta anni. Tali pazienti possono richiedere un sistema endovenoso permanente. Un catetere speciale viene inserito sotto la pelle nella vena succlavia. La soluzione per lungo tempo entra direttamente nel sangue. Il corretto posizionamento del catetere viene verificato mediante raggi X.

Misure precauzionali

Descrizione

Esistono due tipi di nutrizione endovenosa (nutrizione non attraverso il sistema digestivo, ma attraverso una vena). La nutrizione parziale è prescritta per un breve periodo per coprire la carenza di alcuni nutrienti ed è solo un'aggiunta alla dieta abituale del paziente. L'alimentazione completa è indicata per le persone che non sono in grado di alimentarsi nel modo consueto, ma hanno bisogno di ricevere nutrienti. Entrambi i tipi di nutrizione endovenosa possono essere utilizzati sia in un istituto medico che a casa. Nel secondo caso, il catetere venoso centrale viene installato in ospedale e il cibo stesso viene fornito a casa.

Soluzioni acquose sterili deboli di sodio (sale) o glucosio (zucchero) vengono versate in bottiglie o sacchetti di plastica stretti, fissati su un rack accanto al letto del paziente. Ulteriori minerali (potassio, calcio, vitamine e farmaci) possono essere iniettati direttamente nella confezione utilizzando una siringa. Le soluzioni madre reintegrano le esigenze di liquidi, calorie ed elettroliti del corpo solo per un breve periodo. Se il paziente necessita di nutrizione artificiale per più di pochi giorni, nella soluzione vengono introdotte sostanze aggiuntive (ad esempio proteine ​​​​e grassi). Il dosaggio specifico dipende dall'età, dallo stato di salute del paziente e da altri fattori individuali.

Preparazione per la nutrizione endovenosa

La composizione della soluzione per la nutrizione artificiale (sostanze e medicinali aggiuntivi) è prescritta da un medico. Stabilisce anche le norme sull'alimentazione. Le soluzioni sono preparate sotto controllo medico nel rispetto delle norme sanitarie per prevenire la contaminazione batterica. La confezione deve indicare l'elenco e la quantità dei componenti della soluzione. La pelle nel sito di iniezione deve essere disinfettata. Per evitare lo spostamento dell'ago, viene fissato sulla pelle con un cerotto.

A casa, la soluzione deve essere conservata in frigorifero. Prima dell'uso, viene riscaldato a temperatura ambiente. La confezione deve indicare la data di scadenza e la durata di conservazione.

Torna a mangiare normalmente

I pazienti che sono stati nutriti per via endovenosa per più di pochi giorni dovrebbero adattarsi alla normale assunzione di cibo introducendo gradualmente gli alimenti nella dieta. Dopo che l'ago è stato rimosso dalla vena, la ferita deve essere controllata per sanguinamento o infezione.

A casa è importante mantenere pulito il catetere e cambiare la medicazione almeno una volta alla settimana. Dovresti anche prestare attenzione alla presenza di arrossamento, infiammazione e secrezione nel sito di iniezione. Il gonfiore delle estremità indica la presenza di uno squilibrio nutrizionale.

Possibili rischi

Con la nutrizione endovenosa, esiste il rischio di infezione nel sito di inserimento dell'ago. Nei pazienti che ricevono nutrizione artificiale per lungo tempo, esiste la possibilità di diffondere l'infezione in tutto il corpo. La soluzione di nutrizione endovenosa non sempre contiene quantità sufficienti di nutrienti essenziali, quindi il loro squilibrio o carenza è possibile. Se l'ago è allentato, la soluzione può entrare nel tessuto circostante anziché nella vena e causare un ascesso. I pazienti che ricevono nutrizione endovenosa necessitano di un monitoraggio costante. Questo è particolarmente importante in casa, dove c'è un alto rischio di infezione nel sito del catetere, alti livelli di glucosio nel sangue e bassi livelli di potassio (condizioni che minacciano la vita del paziente).

Termini di base

Nutrizione endovenosa continua attraverso un catetere venoso centrale domiciliare.

I nutrienti non entrano nel tratto digestivo, ma in una vena, e quindi vengono trasportati con il sangue in tutto il corpo.

Nutrizione parenterale parziale (endovenosa).

Nutrizione parenterale totale (endovenosa).

Una soluzione contenente tutti i nutrienti necessari, tra cui proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali, viene iniettata in vena in corsi della durata di diverse ore. La nutrizione parenterale totale è una dieta completamente bilanciata che fornisce una fonte di nutrienti per le persone che non sono in grado di ottenerli nel modo abituale.

89. Indicazioni per la nutrizione parenterale. Componenti della nutrizione parenterale. Metodologia e tecnica della nutrizione parenterale.

La nutrizione parenterale (PN) è un tipo speciale di terapia sostitutiva in cui i nutrienti vengono introdotti nel corpo per ricostituire energia, costi di plastica e mantenere un livello normale di processi metabolici, bypassando il tratto gastrointestinale direttamente nell'ambiente interno del corpo (di solito nel letto vascolare).

L'essenza della nutrizione parenterale è quella di fornire all'organismo tutti i substrati necessari per la vita normale, coinvolti nella regolazione di proteine, carboidrati, grassi, elettroliti idrici, metabolismo vitaminico ed equilibrio acido-base.

Classificazione della nutrizione parenterale

Nutrizione parenterale completa (totale).

La nutrizione parenterale completa (totale) fornisce l'intero volume del fabbisogno giornaliero del corpo di substrati plastici ed energetici, oltre a mantenere il livello richiesto di processi metabolici.

Nutrizione parenterale incompleta (parziale).

La nutrizione parenterale incompleta (parziale) è ausiliaria e mira a reintegrare in modo selettivo la carenza di quegli ingredienti, la cui assunzione o assimilazione non è fornita dalla via enterale. La nutrizione parenterale incompleta è considerata nutrizione supplementare se utilizzata in combinazione con nutrizione per via orale o sondino.

Nutrizione artificiale mista.

La nutrizione artificiale mista è una combinazione di nutrizione enterale e parenterale nei casi in cui nessuna delle due è predominante.

I compiti principali della nutrizione parenterale

Ripristino e mantenimento dell'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base.

Fornire al corpo energia e substrati plastici.

Fornire al corpo tutte le vitamine, i macro e i microelementi necessari.

Concetti di nutrizione parenterale

Sono stati sviluppati due concetti principali di PP.

1. Il "concetto americano" - il sistema di iperalimentazione secondo S. Dudrick (1966) - implica l'introduzione separata di soluzioni di carboidrati con elettroliti e fonti di azoto.

2. Il "concetto europeo" creato da A. Wretlind (1957) implica l'introduzione separata di substrati di plastica, carboidrati e grassi. La sua versione successiva è il concetto "tre in uno" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), secondo il quale tutti i componenti nutritivi necessari (amminoacidi, monosaccaridi, emulsioni di grassi, elettroliti e vitamine) vengono miscelati prima della somministrazione in un unico contenitore in condizioni asettiche.

Regole per la nutrizione parenterale

I nutrienti dovrebbero essere somministrati in una forma adeguata alle esigenze metaboliche delle cellule, cioè simile all'assunzione di nutrienti nel flusso sanguigno dopo aver attraversato la barriera enterica. Di conseguenza: proteine ​​​​sotto forma di aminoacidi, grassi - emulsioni di grassi, carboidrati - monosaccaridi.

È necessario rispettare rigorosamente il tasso appropriato di introduzione dei substrati nutritivi.

Substrati plastici ed energetici devono essere introdotti contemporaneamente. Assicurati di utilizzare tutti i nutrienti essenziali.

L'infusione di soluzioni ad alto contenuto osmolare (specialmente quelle superiori a 900 mosmol/l) deve essere effettuata solo nelle vene centrali.

I set di infusione PN vengono cambiati ogni 24 ore.

Quando si esegue un PP completo, è obbligatoria l'inclusione di concentrati di glucosio nella composizione della miscela.

Il fabbisogno di liquidi per un paziente stabile è di 1 ml/kcal o 30 ml/kg di peso corporeo. In condizioni patologiche aumenta la necessità di acqua.

Indicazioni per la nutrizione parenterale

Quando si esegue la nutrizione parenterale, è importante tenere conto del fatto che nelle condizioni di cessazione o restrizione dell'apporto di nutrienti per via esogena, entra in gioco il meccanismo adattativo più importante: il consumo di riserve mobili di carboidrati, grassi del corpo e la scomposizione intensiva delle proteine ​​​​in amminoacidi con la loro successiva trasformazione in carboidrati. Tale attività metabolica, essendo inizialmente opportuna, progettata per garantire l'attività vitale, ha successivamente un effetto molto negativo sul corso di tutti i processi vitali. Pertanto, è consigliabile coprire i bisogni dell'organismo non dovuti al decadimento dei propri tessuti, ma a causa dell'apporto esogeno di sostanze nutritive.

Il principale criterio oggettivo per l'uso della nutrizione parenterale è un pronunciato bilancio azotato negativo, che non può essere corretto per via enterale. La perdita media giornaliera di azoto nei pazienti in terapia intensiva varia da 15 a 32 g, che corrisponde alla perdita di 94-200 g di proteine ​​tissutali o 375-800 g di tessuto muscolare.

Le principali indicazioni per PP possono essere suddivise in diversi gruppi:

Impossibilità di assunzione di cibo orale o enterale per almeno 7 giorni in un paziente stabile, o per un periodo più breve in un paziente malnutrito (questo gruppo di indicazioni è solitamente associato a disturbi del tratto gastrointestinale).

Grave ipermetabolismo o significativa perdita di proteine ​​quando la nutrizione enterale da sola non riesce a far fronte alle carenze nutrizionali (la malattia da ustioni è un classico esempio).

La necessità di una temporanea esclusione della digestione intestinale "modalità di riposo intestinale" (ad esempio, con colite ulcerosa).

Tecnologia di infusione

Il metodo principale della nutrizione parenterale è l'introduzione di energia, substrati plastici e altri ingredienti nel letto vascolare: nelle vene periferiche; nelle vene centrali; nella vena ombelicale ricanalizzazione; attraverso shunt; intra-arterioso.

Quando si esegue la nutrizione parenterale, vengono utilizzate pompe per infusione, regolatori elettronici di caduta. L'infusione deve essere effettuata entro 24 ore ad una certa velocità, ma non più di 30-40 gocce al minuto. A questa velocità di somministrazione, non c'è sovraccarico dei sistemi enzimatici con sostanze contenenti azoto.

Attualmente sono in uso le seguenti opzioni di accesso:

Attraverso una vena periferica (utilizzando una cannula o un catetere), viene solitamente utilizzato durante l'inizializzazione della nutrizione parenterale fino a 1 giorno o con PN aggiuntiva.

Attraverso una vena centrale utilizzando cateteri centrali temporanei. Tra le vene centrali, viene data preferenza alla vena succlavia. Le vene giugulari interne e femorali sono usate meno comunemente.

Attraverso una vena centrale utilizzando cateteri centrali permanenti.

Attraverso accessi vascolari alternativi ed accessi extravascolari (ad esempio la cavità peritoneale).

Regimi di nutrizione parenterale

Introduzione 24 ore su 24 di mezzi nutritivi.

Infusione prolungata (entro 18-20 ore).

Modalità ciclica (infusione per 8-12 ore).

Componenti della nutrizione parenterale

I componenti principali della nutrizione parenterale sono solitamente divisi in due gruppi: donatori di energia (soluzioni di carboidrati - monosaccaridi e alcoli e emulsioni di grassi) e donatori di materia plastica (soluzioni di aminoacidi). I mezzi per la nutrizione parenterale sono costituiti dai seguenti componenti:

I carboidrati e gli alcoli sono le principali fonti di energia nella nutrizione parenterale.

Il sorbitolo (20%) e lo xilitolo sono utilizzati come fonti energetiche aggiuntive con emulsioni di glucosio e grassi.

I grassi sono il substrato energetico più efficiente. Sono somministrati sotto forma di emulsioni di grassi.

Proteine ​​- sono il componente più importante per la costruzione di tessuti, sangue, sintesi di proteormoni, enzimi.

Soluzioni saline: semplici e complesse, vengono introdotte per normalizzare l'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base.

Vitamine, oligoelementi, ormoni anabolici sono inclusi anche nel complesso della nutrizione parenterale.

Parenterale è un tipo speciale di nutrizione terapeutica, progettato per fornire al corpo del paziente un complesso di proteine, vitamine, risorse energetiche e oligoelementi necessari che fanno parte di speciali soluzioni di infusione, introducendole nel sistema venoso.

Di conseguenza, i suddetti nutrienti sono nel flusso sanguigno, bypassando il tratto gastrointestinale.

concetto

La nutrizione parenterale è una componente obbligatoria della complessa terapia dei pazienti che hanno perso la capacità di mangiare da soli o nel solito modo.

La necessità di nutrizione parenterale può sorgere:

• A causa di traumi, chirurgia maxillo-facciale o intervento chirurgico sugli organi dell'apparato digerente, il paziente non è in grado di assumere cibo attraverso la bocca.
• Quando si mangia cibo attraverso la bocca del paziente (ad esempio, durante o durante un'esacerbazione di pancreatite), c'è un'alta probabilità di aggravare una malattia cronica già esistente.
• I nutrienti forniti dalla bocca non sono sufficienti per il paziente, che ha un disperato bisogno di ulteriore supporto nutrizionale.

Grazie alla nutrizione parenterale, il fabbisogno energetico e proteico del corpo di una persona malata può essere soddisfatto a lungo. La composizione delle soluzioni per infusione introdotte nel letto vascolare di pazienti appartenenti a diversi gruppi di età o affetti da diverse malattie differisce in modo significativo.

Con un'adeguata nutrizione parenterale, il tasso di mortalità e la durata della degenza dei pazienti nell'unità di terapia intensiva sono significativamente ridotti.

Tipi

Attualmente vengono utilizzati i seguenti tipi di nutrizione parenterale:

• Totale(o completo), in cui una gamma completa di sostanze nutritive viene iniettata per via endovenosa nel letto vascolare del paziente, assicurando l'attività vitale dell'organismo, rappresentata mediante apporto energetico, microelementi, acqua, materie plastiche, vitamine, elettroliti, sostanze che stimolano l'assorbimento delle soluzioni per infusione. Poiché l'acqua fa parte della soluzione per infusione, un paziente in nutrizione parenterale completa non ha bisogno di bere.
• Parziale(o incompleto), che comporta la somministrazione endovenosa solo di alcuni nutrienti (ad esempio carboidrati e proteine).
• Aggiuntivo(o ausiliario), caratterizzato da una combinazione di nutrizione parenterale con sonda o orale. Questo tipo di supporto nutrizionale del corpo viene utilizzato nei casi in cui l'assunzione di nutrienti attraverso la bocca è insufficiente.
• misto, fornendo una combinazione di due tipi di nutrizione clinica: sia parenterale che enterale.

Obiettivi

La nutrizione parenterale è progettata per garantire l'assunzione sicura di una miscela di nutrienti essenziali nel corpo del paziente nella quantità corrispondente ai suoi bisogni vitali, senza causare complicazioni indesiderate.

Gli obiettivi principali della nutrizione parenterale sono:

• Nel fornire al corpo del paziente energia e un complesso di nutrienti (rappresentati principalmente da carboidrati, proteine ​​e grassi).
• Nel prevenire la scomposizione delle proteine ​​e nel mantenerne la quantità nel corpo del paziente entro certi valori.
• Nel ripristinare le risorse del corpo perse durante la malattia.

Indicazioni e controindicazioni

La base per la nomina della nutrizione parenterale totale è la presenza di:

• lesioni gravi, malattie, acute di alcune parti del tratto gastrointestinale, gravi (sia durante il periodo preoperatorio che postoperatorio);
• anoressia mentale (una grave malattia mentale che fa rifiutare al paziente di mangiare e provoca un grave esaurimento del corpo);
• pancreatite acuta e complicanze settiche purulente delle malattie del tratto gastrointestinale.

La nutrizione parenterale parziale può essere prescritta a pazienti con:

• ustioni;
• (la condizione infettiva più grave provocata dall'ingresso di microrganismi patogeni e dei loro prodotti metabolici nel flusso sanguigno);
• complicazioni purulente-settiche delle lesioni, accompagnate da suppurazione delle ferite e penetrazione della microflora patogena nel flusso sanguigno;
• malattie caratterizzate da carenza di proteine ​​derivanti da disturbi associati alla digestione e all'assorbimento del cibo;
• malattia da radiazioni (una malattia complessa che si verifica sotto l'influenza dell'irradiazione radioattiva, in cui si osservano danni a vari organi e sistemi);
• processi infiammatori cronici (ad esempio, con osteomielite o ascesso polmonare);
• gravi patologie del sangue (ad esempio, con una malattia oncologica caratterizzata dalla degenerazione dei leucociti in cellule maligne);
• coma, accompagnato da perdita di coscienza, interruzione degli organi vitali e inibizione dell'attività del sistema nervoso centrale (sistema nervoso centrale).

La nutrizione parenterale è controindicata nei pazienti:

• allergico ai singoli componenti delle soluzioni per infusione utilizzate;
• in grado di assumere il cibo in modo fisiologicamente adeguato;
• durante il periodo di ipovolemia (una patologia caratterizzata da una diminuzione del volume del sangue circolante attraverso i vasi), disturbi elettrolitici o condizioni di shock;
• affetti da patologie in cui l'utilizzo di questo tipo di supporto nutrizionale dell'organismo non è in grado di migliorare la prognosi della malattia.

Come vengono depositati i fondi?

La nutrizione parenterale appartiene alla categoria delle procedure mediche complesse, che - in accordo con il protocollo - possono essere coinvolte solo da un team medico qualificato, composto da rianimatore, farmacista, terapista, infermiere esperto e nutrizionista.

Nell'implementazione della nutrizione parenterale, una delle questioni chiave è ottenere un accesso sicuro e il più conveniente possibile.

Nelle condizioni delle cliniche moderne, è possibile utilizzare le seguenti opzioni di accesso:

• Per fornire nutrizione parenterale a breve termine (durante il giorno), la soluzione per infusione viene iniettata attraverso una cannula o un catetere nella vena periferica del braccio.
• Per l'implementazione di una nutrizione parenterale più lunga - più di quattro settimane, le soluzioni per infusione vengono somministrate attraverso una delle vene centrali (cavale, succlavia o giugulare) utilizzando cateteri morbidi del sistema Broviak, Hickman e Groshong. Realizzati in silicone e fissati per via sottocutanea con una cuffia in Dacron, questi cateteri venosi tunnellizzati hanno uno o due canali dotati di tappi in plastica avvitabili. L'installazione di un catetere venoso centrale (sotto il controllo obbligatorio della fluoroscopia) può essere eseguita solo da uno specialista qualificato. La più richiesta delle vene centrali è la succlavia; le vene femorali e giugulari sono utilizzate meno frequentemente.
• L'uso di accessi extravascolari e vascolari alternativi (attraverso la cavità peritoneale) è usato molto meno frequentemente.

La nutrizione parenterale può essere effettuata nella modalità:

• amministrazione 24 ore su 24;
• somministrazione ciclica (entro 8-12 ore);
• somministrazione prolungata (entro 18-20 ore).

Regole per la tenuta

L'attuazione della nutrizione parenterale deve essere effettuata in stretta conformità con una serie di regole:

• Le soluzioni introdotte nel corpo del paziente dovrebbero essere sotto forma di nutrienti che hanno già superato la barriera enterale (attraverso il tratto gastrointestinale), quindi i nutrienti vitali (grassi, proteine ​​e carboidrati) vi entrano sotto forma di emulsioni di grassi, amminoacidi e carboidrati semplici (monosaccaridi).
• L'infusione di soluzioni concentrate ad alto contenuto calorico di aminoacidi e carboidrati viene effettuata solo in grandi vene centrali, poiché la loro infusione nelle vene periferiche, che hanno un diametro ridotto e una bassa velocità del flusso sanguigno, è irta di infiammazione delle pareti vascolari e sviluppo di tromboflebiti. Nelle grandi vene, a causa dell'elevata velocità del flusso sanguigno, le soluzioni ipertoniche iniettate vengono rapidamente diluite, riducendo significativamente la probabilità di infiammazione e trombosi.
• Quando si esegue un'infusione, è necessario monitorare rigorosamente la velocità di infusione della soluzione nutritiva.
• L'introduzione di nutrienti plastici ed energetici dovrebbe essere effettuata contemporaneamente.
• Con la nutrizione parenterale totale, è imperativo includere i concentrati di glucosio nella composizione delle soluzioni per infusione.
• La sostituzione dei sistemi destinati all'infusione endovenosa con quelli nuovi deve essere effettuata ogni 24 ore.
• La determinazione della velocità di fluido richiesta da un paziente stabile viene effettuata alla velocità di 30 ml per kg di peso corporeo. Nelle patologie gravi, il dosaggio può essere aumentato.

Il video ti parlerà dei principi della prescrizione e della conduzione della nutrizione parenterale:

Soluzioni

I preparati per la nutrizione parenterale si dividono in due categorie:

• soluzioni di amminoacidi (denominati donatori di materie plastiche);
• soluzioni di carboidrati ed emulsioni di grassi (detti donatori di energia).

Carboidrati

I carboidrati sono i nutrienti più richiesti utilizzati nella pratica della nutrizione parenterale. Sono prescritti sotto forma di soluzioni:

• Glucosio (fino a 6 g / kg al giorno). La velocità di somministrazione è di 0,5 g/kg/h.
• Etanolo (fino a 1 g/kg al giorno). La velocità di somministrazione è di 0,1 g/kg/h.
• Sorbitolo, invertasi, xilitolo, fruttosio (fino a 3 g/kg al giorno). La velocità di somministrazione è di 0,25 g/kg/h.

Per implementare la nutrizione parenterale parziale, il dosaggio dei carboidrati è ridotto della metà.

Emulsioni grasse

Le emulsioni di grassi sono tra i fornitori di energia più efficienti. Il contenuto calorico delle preparazioni al 20%, di norma, è di 2 kcal / ml e del 10% - 1,1 kcal / ml.

Le emulsioni lipidiche utilizzate nella nutrizione parenterale possono essere rappresentate da:

• Preparazioni "Intralipid", "Lipofundin C", "Lipovenoz", "Liposan", relative alla prima generazione di emulsioni a catena lunga.
• Acidi grassi a catena media (trigliceridi), che sono rappresentanti della seconda generazione.
• Emulsioni di terza generazione, dominate da lipidi strutturati (ad esempio, nella preparazione "Structolipid") e acidi grassi omega-3 (come nelle preparazioni "Omegaven" e "Lipoplus").

Le emulsioni di grasso al 20% possono essere iniettate nel corpo del paziente a una velocità non superiore a 50 ml/h e il 10% fino a 100 ml/h.

Aminoacidi

Poiché il corpo umano non ha la capacità di creare riserve proteiche, con intenso stress metabolico, il paziente sperimenta un rapido sviluppo di insufficienza proteico-energetica.

In passato, nel tentativo di reintegrare le proteine ​​perdute, nel corpo del paziente venivano iniettati sangue, albumina, plasma e idrolizzati proteici, che avevano un valore proteico piuttosto basso.

Allo stato attuale, le soluzioni di amminoacidi affrontano efficacemente il compito di reintegrare la carenza proteica nella nutrizione parenterale.

Standard

La formula chimica di queste preparazioni contiene amminoacidi sia sostituibili che insostituibili. Nella pratica clinica della nutrizione parenterale, vengono spesso utilizzate soluzioni al 10% di farmaci:

• "Vam".
• "Amminoplasmatico E".
• "Aminosteril KE".

La concentrazione proteica in alcune preparazioni può variare tra il 5,5 e il 15%. È accettabile introdurre soluzioni a bassa percentuale di preparati Infezol 40, Aminosteril III e Aminoplasmal E 5 nelle vene periferiche.

Specializzato

Preparazioni di questo tipo, caratterizzate da una composizione aminoacidica alterata, sono rappresentate da soluzioni:

• "Aminosteril N-Hepa" e "Aminoplasmal Hepa", contenenti una grande quantità di aminoacidi a catena ramificata e una quantità significativamente inferiore di aminoacidi aromatici.
• "Aminosteril KE-Nefro", che include esclusivamente amminoacidi essenziali.

Vitamine e oligoelementi

Nella composizione delle soluzioni per infusione destinate alla nutrizione parenterale, è necessario includere quotidianamente forme idrosolubili di vitamine di tutti i gruppi e oligoelementi (rappresentati da zinco, manganese, selenio, cromo e rame).

Per eliminare la carenza delle suddette sostanze nella nutrizione parenterale, vengono attualmente utilizzati preparati di microelementi e vitamine:

• "Cernevit", che è una miscela di vitamine liposolubili e idrosolubili, somministrata insieme a una soluzione di glucosio.
• "Vitalipid N", contenente un complesso di vitamine liposolubili.
• "Addamel N". Prima di essere introdotto nell'organismo del paziente, viene miscelato con una soluzione di glucosio o con i preparati aminoacidici "Vamin 14" o "Vamin 18".
• "Soluvit N" - una preparazione contenente una sospensione di vitamine idrosolubili e miscelata con una soluzione di glucosio al 5, 10 o 20% prima dell'infusione.

Soluzioni a due e tre componenti

Le soluzioni di questo tipo sono confezionate in contenitori di plastica a due o tre camere con divisori che, al momento dell'uso del farmaco, vengono facilmente distrutti torcendo la confezione.

Tutti gli ingredienti del farmaco vengono mescolati insieme, formando una miscela simile al latte. Di conseguenza, tutte le soluzioni contenute nella confezione possono essere somministrate contemporaneamente.

I contenitori a due componenti contenenti una combinazione di una soluzione di amminoacidi e una soluzione di glucosio sono rappresentati da preparati:

• Nutriflex Plus 48/150 (contenuto di aminoacidi 48 g/l; glucosio - 150 g/l).
• Nutriflex Peri 40/80.
• Nutriflex 70/240.

I sistemi a tre componenti, costituiti da tre sezioni, contengono: soluzione di amminoacidi, soluzione di glucosio ed emulsione di grassi, compresi gli acidi grassi omega-3. Le soluzioni a tre componenti includono preparazioni:

• "Oliklinomel N4-550E", destinato alla somministrazione nelle vene periferiche.
• "Oliklinomel N7-1000E", destinato all'iniezione esclusivamente nelle vene centrali.

Nutrizione parenterale per pazienti oncologici

La nutrizione parenterale dei malati di cancro viene effettuata utilizzando contagocce. Essendo scissi nelle particelle più piccole, i nutrienti che compongono le soluzioni di infusione vengono iniettati direttamente nel letto venoso.

I farmaci utilizzati per la nutrizione parenterale dei pazienti oncologici sono:

• soluzioni bilanciate di proteine ​​e amminoacidi;
• soluzioni saline;
• sangue donato;
• soluzioni di glucosio con l'aggiunta di vitamine e oligoelementi;
• idrolizzati proteici.

La nutrizione parenterale nelle malattie oncologiche - quando possibile - viene utilizzata congiuntamente.

Nei bambini

Le indicazioni per la nomina della nutrizione parenterale nei bambini sono quasi le stesse degli adulti. A volte la nutrizione parenterale totale può essere l'unico modo per nutrire un piccolo paziente.

Qualsiasi vena può essere utilizzata per la nutrizione parenterale, ma i bambini piccoli hanno un accesso venoso limitato. In relazione a loro, viene spesso utilizzata la cateterizzazione delle grandi vene secondo Seldinger.

Per evitare che il bambino si sbarazzi del catetere, viene prestata particolare attenzione alla sua affidabile fissazione esterna.

L'implementazione della nutrizione parenterale totale a lungo termine (soprattutto nei bambini più grandi) è talvolta possibile attraverso le vene periferiche.

Il substrato energetico più accettabile per la nutrizione parenterale dei bambini - in quanto fonte di energia più fisiologica - è il glucosio.

Le emulsioni grasse non sono meno richieste. Per la nutrizione parenterale dei bambini vengono spesso utilizzate soluzioni di xilitolo, fruttosio, sorbitolo e zucchero invertito.

In ambito clinico la nutrizione parenterale dei piccoli pazienti può essere effettuata sia secondo il sistema scandinavo, che prevede l'utilizzo di grassi e glucosio come fonti energetiche, sia secondo il sistema Dadrik, che consente l'utilizzo del solo glucosio.

I farmaci più popolari utilizzati per la nutrizione parenterale dei bambini sono:

• Miscele di aminoacidi: "Levamin-70", "Aminosol", "Izovac", "Polyamine", "Friamin", "Aminon", "Moriamin", "Amigen", "Vamin".
• Emulsioni grasse: "Liposin", "Intralipid-20%", "Lipofundin-S", "Lipofundin-S 20%".

Monitoraggio del paziente

I pazienti che assumono nutrizione parenterale necessitano di un monitoraggio costante di alcune caratteristiche del sangue:

• livelli di emoglobina e glucosio;
• il contenuto di cloro, potassio e sodio;
• la quantità di albumina;
• il contenuto di fosforo, magnesio, zinco e calcio;
• coagulogrammi;
• la quantità di trigliceridi;
• contenuto di urea e creatinina;
• il livello di bilirubina e degli enzimi endogeni AST e ALT;
• equilibrio acido-base;
• livelli di acido folico.

Nel valutare un'analisi delle urine, il medico curante presterà prima di tutto attenzione a:

• il valore della sua osmolarità (questo indicatore caratterizza la funzione di concentrazione dei reni);
• livello di urea;
• la quantità di potassio, sodio e cloro;
• livello di glucosio.

La frequenza dei test dipende dalla stabilità delle condizioni del paziente e dalla durata della nutrizione parenterale.

Il monitoraggio del polso, della pressione sanguigna e delle caratteristiche respiratorie viene effettuato quotidianamente.

Complicazioni

Le complicazioni derivanti dalla nutrizione parenterale possono essere suddivise in diversi gruppi.

Tecnico

• embolia;
• idro e pneumotorace;
• rottura della vena che porta il catetere.

L'unico modo per prevenire tali complicazioni è la più rigorosa aderenza al metodo di installazione di un catetere per la nutrizione parenterale.

contagioso

Le complicazioni infettive causate dalla violazione delle regole di asepsi o dall'uso improprio del catetere possono essere rappresentate da:

• tromboflebite e trombosi del catetere;
• infezioni da catetere che possono provocare l'insorgenza di sepsi angiogenetica - la patologia più pericolosa osservata nel 5% dei pazienti che assumono nutrizione parenterale.

La prevenzione delle complicanze infettive consiste nella stretta osservanza dei principi di base dell'asepsi e delle regole per la cura di un catetere endovenoso installato.

metabolico

La ragione del verificarsi di complicanze metaboliche, irte di violazioni dell'omeostasi (la capacità del corpo umano di regolare la temperatura corporea, la quantità di acqua e il livello di anidride carbonica), è l'uso improprio dei substrati nutritivi.

La somministrazione impropria di soluzioni di aminoacidi può causare:

• complicanze respiratorie;
• deviazioni mentali;
• azotemia (aumento dei livelli ematici di prodotti metabolici azotati escreti dai reni).

Errori nell'introduzione di soluzioni di carboidrati possono provocare lo sviluppo di:

• ipoglicemia (una patologia caratterizzata da una diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue);
• iperglicemia (una condizione accompagnata da un livello anormalmente elevato di glucosio nel sangue);
• coma iperosmolare (una condizione estremamente pericolosa, accompagnata da perdita di coscienza e interruzione del funzionamento di tutti i sistemi corporei);
• glicosuria (un disturbo caratterizzato dalla presenza di zucchero nelle urine);
• disfunzione respiratoria;
• flebite (infiammazione delle pareti venose);
• (disidratazione).

La violazione delle regole per l'introduzione di emulsioni di grassi è irta del verificarsi di:

• sindrome da sovraccarico di grassi;
• ipertrigliceridemia (aumento dei livelli di trigliceridi nel plasma sanguigno a stomaco vuoto);
• intolleranza a questi farmaci.

Organopatologico

Gli errori nell'attuazione della nutrizione parenterale provocano numerosi disturbi metabolici e sono responsabili della disfunzione degli organi interni.

Le complicanze organopatologiche causate da un uso improprio di soluzioni di carboidrati possono essere rappresentate da:

• il verificarsi di ipoglicemia (in caso di sovradosaggio di insulina iniettata in una soluzione di glucosio);
• un aumento del volume minuto di respirazione (la cosiddetta quantità di aria ventilata dai polmoni in un minuto durante la respirazione tranquilla) nei pazienti malnutriti.

Le complicanze organopatologiche causate da un'errata somministrazione di emulsioni lipidiche possono essere suddivise in due gruppi: precoci e tardive.

Le prime complicazioni che insorgono in risposta all'introduzione di soluzioni nutritive possono essere rappresentate da:

• il verificarsi di una reazione allergica;
• fiato corto;
• forte mal di testa e vertigini;
• cianosi delle mucose e della pelle (cianosi);
• aumento della sudorazione;
• mal di schiena;
• temperatura corporea elevata;
• il verificarsi di infiammazione nell'area di infusione.

Le complicanze organopatologiche tardive dovute all'uso improprio delle emulsioni lipidiche si manifestano più spesso come:

• leucopenia (una condizione patologica caratterizzata da un ridotto livello di leucociti nella composizione cellulare totale del sangue);
• (ingrossamento del fegato);
• colestasi (patologia accompagnata da una diminuzione del flusso della bile nel duodeno);
• splenomegalia (ingrossamento anomalo della milza);
• trombocitopenia (una malattia caratterizzata da una forte diminuzione del numero di piastrine nel sangue).

La probabilità di complicanze è particolarmente elevata nell'attuazione della nutrizione parenterale a lungo termine. In questo caso, i pazienti possono sperimentare:

• malattie della cistifellea causate da una violazione della composizione della bile e da una diminuzione della sua funzione contrattile;
• (carenza di vitamine);
• disturbi della coagulazione del sangue causati dalla mancanza di vitamina K;
• osteoporosi, il cui colpevole è un metabolismo disturbato della vitamina D;
• gravi carenze di micronutrienti.

In contatto con

Compagne di classe