Dipartimento di Malattie Chirurgiche FPC e PPS con corsi di endoscopia, urologia, radiologia. Flemmone dello stomaco - errori nella diagnosi e nel trattamento di malattie acute e lesioni dell'addome Trattamento del flemmone dello stomaco

Il flemmone dello stomaco è una malattia rara e poco conosciuta per i professionisti. Il flemmone dello stomaco si verifica nei pazienti di qualsiasi età, ma più spesso si verifica negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni, impegnati nel lavoro fisico. La causa del flemmone dello stomaco è un'infezione in combinazione con fattori meccanici e chimici che danneggiano la mucosa gastrica.

Un certo valore nel verificarsi di flemmone lo stomaco ha uno stato immunologico, il corpo. Un fattore sensibilizzante nel flemmone gastrico può essere trasferito malattie infettive - influenza, scarlattina, erisipela, tonsillite, ecc. (N. F. Mankin, 1938; M. D. Moiseenko, 1958). La natura purulenta-allergica della malattia è confermata da studi sperimentali (A. L. Gushcha, S. I. Minkov, 1975). I fattori che contribuiscono all'insorgenza di flemmone gastrico sono: traumi alla mucosa delle lische di pesce, rivestimenti di semi, corpi taglienti estranei, ustioni con acido mucoso e alcali. I fattori predisponenti sono: gastrite di Achille, ulcera peptica, cancro allo stomaco (MA Elkin, 1981).

La classificazione del flemmone gastrico, la maggior parte degli autori prende i cambiamenti patoanatomici, la loro prevalenza, la durata del decorso della malattia, che corrisponde anche alle manifestazioni cliniche (M. A. Elkin, A. L. Gushcha et al.).

Flemmone primario dello stomaco:

• acuto (limitato o totale);
• flemmone con decorso subacuto; c) cronico.

Flemmone secondario:

• acuto;
• subacuto;
• cronico.

Il flemmone primario si verifica a causa dell'introduzione di microbi patogeni nella parete dello stomaco dal suo lume.

Il flemmone secondario è una conseguenza della metastasi dell'infezione da un focus purulento di qualsiasi localizzazione.

Con il flemmone lo stomaco è ingrossato di volume, ha una consistenza pastosa, la parete è ispessita fino a 3 mm. La membrana sierosa ha un colore rosso-rosato, a volte con una sfumatura giallastra (aree di decadimento purulento). Il rossore ha confini nettamente limitati, che ricordano l'erisipela. I cambiamenti più drammatici sono localizzati nello strato sottomucoso e, in misura minore, nella membrana muscolare. Nello strato sottomucoso, la fusione può verificarsi in aree limitate, che sul taglio danno un'immagine di favi pieni di pus (MD Moiseenko, 1958). Non ci sono cambiamenti pronunciati nella mucosa. In esso si osservano ispessimento e gonfiore delle pieghe della mucosa, iperemia, emorragie petecchiali. Nel corso dei vasi e dello spazio intermuscolare, il pus si diffonde alla copertura sierosa.

I cambiamenti di Phlegmonrznye si verificano spesso nello stomaco pilorico. Meno spesso si osserva un'infiammazione isolata nel corpo o nel cardias dello stomaco o dell'intero stomaco. Nella cavità addominale, di regola, si trova un liquido brunastro purulento o sieroso-purulento, che indica lo sviluppo precoce della peritonite.

Con il flemmone dello stomaco si verificano alterazioni degenerative nel fegato e soprattutto nei reni, fino alla formazione di ascessi in essi.

Definizione

Il flemmone è un processo infiammatorio diffuso con formazione di essudato o pus. Questo è il risultato di un'infiammazione purulenta acuta che può causare infezioni batteriche. Il flemmone è una malattia rara. Colpisce più spesso gli uomini.

A seconda dell'aspetto, è primario (idiopatico), secondario e metastatico. Il flemmone primario si verifica senza precedenti malattie gastriche o di altra natura; secondario - come malattia purulenta flemmonica con ulcera allo stomaco, cancro o tubercolosi dello stomaco. Il flemmone metastatico appare nelle malattie settiche acute, come febbre tifoide, tonsillite, sepsi, ecc.

Cause

L'eziopatogenesi del flemmone primario dello stomaco non è stata chiarita. Molto probabilmente, l'infezione ha origine dallo stomaco. Con il flemmone gastrico secondario, il processo primario gioca senza dubbio un ruolo decisivo.

Come fattori predisponenti, si ritiene che abbiano un ruolo le lesioni della mucosa, l'achilia e la ridotta resistenza corporea. Molto spesso vengono rilevati i seguenti agenti infettivi: streptococchi, stafilococchi ed Escherichia coli.

Il processo purulento flemmatico acuto inizia nella sottomucosa, copre l'intera membrana mucosa e quindi si diffonde all'intera parete dello stomaco. La mucosa diventa gonfia, iperemica e pidocchi. La parete dello stomaco si ispessisce e si ispessisce. La membrana sierosa è fortemente iperemica (erisipela ventirculi), punteggiata di petecchie e sedi fibrinose. Quando la membrana sierosa viene tagliata, un essudato purulento torbido scade abbondantemente. I linfonodi regionali sono ingrossati, ingrossati. La peritonite locale, sierosa-purulenta si sviluppa prima precocemente.

Sintomi

La malattia inizia improvvisamente, con brividi, febbre (39-40°), aumento della frequenza cardiaca e dolore moderato nella regione epigastrica, che in seguito diventa più grave.

Si verificano nausea e vomito frequente, oltre a diarrea. Nel contenuto dello stomaco si può trovare una miscela di pus. La malattia può iniziare con dolore diffuso nell'addome, che è ulteriormente concentrato nella regione epigastrica, dove si stabilisce una tensione protettiva, prima limitata e poi diffusa in tutta la regione addominale.

Il numero di leucociti aumenta in modo significativo (20.000-40.000). Si stabiliscono uno spostamento a sinistra, un'accelerazione del ROE e altre deviazioni dalla norma, caratteristiche di un grave processo purulento.

Il flemmone diffuso dello stomaco porta sempre alla peritonite purulenta, il cui quadro clinico, alla fine, viene alla ribalta. Le forme limitate sono meno comuni. I loro sintomi sono più lievi.

Esistono forme acute, croniche e transitorie del decorso della malattia.

Diagnostica

Fare una diagnosi non è facile. Di solito, i pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico con altre diagnosi (perforazione coperta dello stomaco, colecistite acuta, pancreatite acuta, ecc.). È difficile fare una diagnosi durante l'operazione, è addirittura impossibile, se non si ha in mente il flemmone dello stomaco. È anche difficile diagnosticare il flemmone cronico dello stomaco. Di solito, il metodo diagnostico è un esame radiografico, ma i suoi sintomi non hanno punti di riferimento patognostici. L'immagine a raggi X ricorda l'immagine del cancro gastrico scirroso. La distinzione può essere fatta solo sulla base dei dati istologici.

A volte è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi intraoperatoria.

Lo stadio finale del flemmone gastrico cronico è la linite plastica infiammatoria (linite plastica).

Prevenzione

Con flemmone diffuso locale e iniziale, come con ascessi, è possibile effettuare un trattamento chirurgico radicale. Il metodo di scelta in questi casi è la resezione gastrica. Con flemmone diffuso che ha inghiottito l'intero stomaco, la chirurgia radicale è possibile solo a costo della gastrectomia totale, che in questi pazienti, generalmente in gravi condizioni, è associata a un rischio molto elevato.

Se un reperto locale o le condizioni generali del corpo non consentono la resezione gastrica, si consiglia di infiltrare lo stomaco dal lato della curvatura minore e maggiore con una miscela di novocaina-penicillina. In presenza di aree di necrosi e in assenza della possibilità di un'operazione radicale, è indicato il drenaggio verso l'esterno in combinazione con il tamponamento. Un grande omento può essere utilizzato per tappare la perforazione, se necessario.

L'uso massiccio di antibiotici e un'adeguata rianimazione, ovviamente, sono inclusi nel complesso di agenti e misure terapeutiche.

A causa della rarità del flemmone gastrico e dell'assenza di sintomi caratteristici, il riconoscimento è molto difficile, spesso i medici dimenticano semplicemente l'esistenza di questa malattia.

Tuttavia, va notato alcuni segni clinici, la cui presenza dovrebbe indurre il medico a pensare a questa malattia. Nei casi di addome acuto di eziologia poco chiara, con fenomeni peritoneali in lento aumento, in combinazione con sintomi di ostruzione intestinale parziale, a temperatura elevata e leucocitosi moderata (e talvolta significativa), è necessario ricordare il flemmone intestinale, in cui una combinazione insolita di ostruzione intestinale parziale con peritoneale, (rigidità limitata della parete addominale, sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg, febbre, alterazioni del sangue). È questa apparente contraddizione nel quadro clinico che dovrebbe portare il medico alla possibilità di flemmone intestinale, in cui l'infiltrato infiammatorio e il gonfiore di qualsiasi ansa intestinale porta alla cessazione della sua peristalsi, che causa un'ostruzione intestinale dinamica insieme a segni di limitato peritonite.

In due operati da noi pazienti con flemmone dell'intestino tenue c'erano fenomeni di ostruzione intestinale sullo sfondo di peritonite limitata.

Uno di loro aveva un vomito profuso continuo con contenuto gastrico e una mescolanza di bile (dopo di che veniva il sollievo), gonfiore nella regione epigastrica e visibile peristalsi dello stomaco dopo ogni palpazione dell'addome. C'erano fenomeni di alta ostruzione intestinale, combinati con segni di peritonite limitata - rigidità della parete addominale, dolore nell'epigastrio e un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg.

Durante l'operazione, quando è stato trovato un flemmone dell'intestino tenue 40 cm distalmente (plica duodenojejunalis) dalla transizione del duodeno al digiuno.

Il secondo paziente presentava sintomi di ostruzione dell'intestino tenue con visibile peristalsi, distensione addominale e segni peritoneali (limitata rigidità della parete addominale, dolorabilità, febbre e lieve leucocitosi).

Flemmone dello stomaco e dell'intestino- una malattia relativamente rara e difficile da riconoscere. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene fatta solo durante l'intervento addominale e solo da un chirurgo esperto.

Cause di flemmone dello stomaco e dell'intestino

Uno dei motivi dell'evento è l'introduzione dell'infezione nella parete intestinale dalla cavità intestinale. A volte questa malattia è il risultato di una complicazione di qualche tipo di infezione (spesso tonsillite, processi purulenti, influenza). In molti casi, la causa di questa malattia ci rimane sconosciuta.

Dati soggettivi per flemmone dello stomaco e dell'intestino

Il principale sintomo soggettivo è il dolore, inizialmente costante, che aumenta gradualmente nell'arco di diversi giorni e raggiunge un livello molto acuto.

Nel tempo (a causa del verificarsi dell'ostruzione), sullo sfondo di questi dolori costanti, compaiono le loro amplificazioni parossistiche. La localizzazione del dolore è diversa, ma più spesso osservata nell'epigastrio o nella regione iliaca destra.

Segni secondari di flemmone dello stomaco e dell'intestino

Quando è interessata la parte iniziale del digiuno, di solito compare un vomito profuso persistente, a volte con una mescolanza di bile (tuttavia, ciò non accade in tutti i casi). Il gas è quasi sempre osservato, specialmente nel periodo successivo della malattia, quando si sviluppa l'ostruzione. Con il flemmone dello stomaco, si nota dolore durante il pasto e persino il bere. Possono anche unirsi fenomeni disfagici.

Dati oggettivi per flemmone dello stomaco e dell'intestino

Un quadro clinico tipico di questa malattia non è stato ancora sviluppato a causa della sua rarità. La condizione generale dei pazienti nel periodo iniziale della malattia può essere soddisfacente, ma diventa rapidamente grave.

• I pazienti sono generalmente irrequieti, a causa del forte dolore all'addome, cambiano spesso posizione.
• Si notano le caratteristiche della sindrome addominale: il viso è pallido, con una tinta itterica o terrosa, gli occhi sono spenti, lo sguardo è indifferente o sofferente.
• La lingua è rivestita, asciutta, ma può rimanere umida.
• Il polso è accelerato, scarso riempimento, in anticipo rispetto alla temperatura.
• La temperatura aumenta, a volte in modo significativo, fino a 38-39 °, ma può rimanere normale.
• La parete addominale è rigida e dolente più spesso in epigastrio o nella regione iliaca destra (corrispondente a quei tratti dell'intestino interessati dal processo flemmatico).
• Il sintomo di Shchetkin — Blumberg è di solito positivo.
• Possono essere osservati segni clinici di ostruzione intestinale parziale: ansa intestinale gonfia isolata (sintomo di Val), peristalsi intestinale visibile, vomito, feci e ritenzione di gas.
• In alcuni casi, un'ansa intestinale infiltrata infiammata può essere palpata sotto forma di tumore cilindrico doloroso mobile, come nell'intussuscezione.

Con flemmone dello stomaco - infiltrato nell'epigastrio.

Dei dati di laboratorio, lo studio del sangue è di primaria importanza. Nel sangue si osservano leucocitosi e un aumento della percentuale di neutrofili, la VES è aumentata (fino a 37 mm in 1 ora). Non ci sono cambiamenti caratteristici nelle urine.

Nelle prime fasi della malattia, la cui diagnosi è diventata possibile solo dopo l'introduzione dell'esame endoscopico nella pratica clinica, ci si può limitare a un trattamento conservativo: massiccia terapia antibiotica, terapia antinfiammatoria e disintossicante, dieta e rigoroso monitoraggio dinamico .

Il trattamento chirurgico del flemmone gastrico è indicato per le forme progressive della malattia, nonché per il trattamento conservativo inefficace delle forme locali di flemmone gastrico. Va notato che con il flemmone secondario dello stomaco, è necessario trattare attivamente la malattia di base e prima viene eseguita l'operazione, migliore è l'esito della malattia, i medici hanno il diritto di aspettarsi. Ma il trattamento chirurgico per il flemmone dello stomaco è molto difficile e richiede chirurghi altamente qualificati.

Le operazioni più tipiche per il flemmone gastrico sono: resezione dello stomaco all'interno di tessuti sani, gastrostomia, drenaggio della cavità addominale. La scelta del volume dell'operazione dipende dalle condizioni generali del paziente, dal grado di sviluppo del processo, dal tipo di processo (limitazione, progressione), dalla presenza di complicanze.

Il funzionamento è considerato ottimale.- resezione dello stomaco, che può essere eseguita in assenza di complicanze, in condizioni relativamente soddisfacenti del paziente. Ma anche con questa operazione radicale, va ricordato che il gonfiore dei tessuti, le lesioni purulente della parete dello stomaco richiedono elevate qualifiche da parte del chirurgo e, inoltre, il necessario supporto tecnico appropriato.

In condizioni di peritonite, la prevalenza del processo, è più opportuno limitarsi a gastroenteroanastomosi o gastrostomia in combinazione con tacche lungo la parete dello stomaco fino allo strato muscolare, trattando la parete con antisettici, scheggiando con soluzioni antibiotiche e terminando l'operazione con drenaggio della cavità addominale. Nel periodo postoperatorio vengono eseguite una massiccia terapia antibiotica, fluidi per via endovenosa, plasma e sangue intero, l'uso di farmaci immunitari, dialisi peritoneale, terapia cardiaca e sintomatica.

È necessario fin dai primi giorni combattere attivamente la paresi del tratto gastrointestinale. Delle complicanze del flemmone dello stomaco, è necessario notare la peritonite purulenta, la sepsi, l'intossicazione purulenta, il sanguinamento secondario, che può portare alla morte del paziente.

La prognosi dipende da una serie di fattori, come lo stato del corpo e l'età del paziente, la prevalenza e la rapidità dello sviluppo della malattia, il grado di intossicazione purulenta, la presenza di complicanze e, infine, il tempestività della diagnosi e inizio del trattamento del paziente. La prognosi per il flemmone dello stomaco è sfavorevole e la mortalità è ancora alta.

"Guida alla chirurgia purulenta",
V. I. Struchkov, V. K. Gostishchev,

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Il processo infiammatorio nella parete dello stomaco è molto raro e in relazione al numero totale di malattie dello stomaco è 1: 10.000 Fino al 1948, secondo le statistiche combinate, c'erano 360 pazienti con flemmone dello stomaco (N. K. Kudryavtseva ). Nel 1958, M. D. Moiseenko riferisce di aver raccolto 627 casi della malattia da fonti letterarie. È difficile fare una diagnosi corretta, poiché la malattia è poco conosciuta dai medici.
Secondo Ya. A. Elkin (1940), la diagnosi corretta è stata fatta in 1 paziente su 20, secondo E. F. Rothermel (1932), in 2 su 300, secondo M. D. pazienti su 39, ecc.
La laparotomia, che viene eseguita per la peritonite, a volte consente di diagnosticare il flemmone gastrico, se il chirurgo ricorda l'esistenza di tale patologia. Avendo scoperto la peritonite durante l'operazione e non trovandone la fonte primaria, il chirurgo deve esaminare attentamente lo stomaco. Con il flemmone, la parete dello stomaco è ispessita, edematosa, maloelastica; la copertura sierosa dello stomaco è iperemica; lo stomaco stesso è dilatato e attorno vi è un'abbondante quantità di essudato sieroso-purulento.
Poiché non ci sono sintomi patognomonici per la diagnosi di flemmone gastrico, è possibile diagnosticare erroneamente questa malattia invece di peritonite sulla base di ulcere gastriche e duodenali perforate, ascesso epatico, pancreatite acuta, colecistite acuta e ascesso sottodiaframmatico. Nei pazienti con flemmone dello stomaco all'inizio della malattia, ci sono lievi dolori nella regione epigastrica. A volte ci sono immediatamente dolori acuti nella regione epigastrica, e quindi la loro intensità aumenta rapidamente. Sono aggravati dalla deglutizione. I pazienti sono disturbati da una sete atroce, singhiozzo, nausea e vomito, che si verificano facilmente quando si ingerisce acqua o cibo. Il vomito può essere bile o fondi di caffè; a volte può esserci del pus nel vomito. Lingua secca. L'addome è coinvolto nell'atto della respirazione, si determinano una leggera tensione dei muscoli della parete addominale e dolore alla palpazione del pancreas. In alcuni pazienti si può sentire una fascia dolorosa trasversale. Temperatura 38-40° con forti brividi. Il polso accelera a 100-120 battiti al minuto. Il numero di leucociti raggiunge i 20.000-40.000 A volte i pazienti si sentono meglio in posizione seduta o in piedi e, a causa dell'aumento del dolore, non possono sdraiarsi. La condizione generale è sempre difficile.
I. I. Neimark (1963) evidenzia i segni caratteristici del flemmone dello stomaco: pus nel vomito o un gran numero di leucociti, aumento del dolore in posizione orizzontale e loro riduzione in posizione verticale, forte aumento del dolore dopo aver mangiato e acqua, sete intensa e odore putrido dalla bocca.
Come tecnica diagnostica, si raccomanda un esame radiografico dello stomaco con bario, sebbene a causa delle gravi condizioni generali dei pazienti, venga eseguito raramente. Quindi, secondo M. F. Mankin (1952), su 350 pazienti con flemmone dello stomaco, solo 25 hanno eseguito la fluoroscopia dello stomaco; in presenza di un difetto di riempimento, a tutti veniva diagnosticato un tumore allo stomaco.
Quando si esaminano tali pazienti, si richiama l'attenzione sulla discrepanza tra la grave condizione settica generale e l'assenza di importanti cambiamenti nell'addome.
La gastrite flemmonosa può assumere il carattere di un processo infiammatorio diffuso con gonfiore della mucosa e di tutti gli strati dello stomaco. In alcuni pazienti, il processo termina con la formazione di un ascesso, in altri con la necrosi della parete dello stomaco. Il flemmone dello stomaco può svilupparsi metastaticamente con sepsi, influenza, tifo e altre malattie, o come complicazione di malattie dello stomaco stesso (ulcera, cancro, ustioni chimiche o termiche), lesioni traumatiche, a seguito di sondaggio, dopo gastrostomia, gastrotomia e resezione dello stomaco, nonché a causa dell'introduzione di corpi estranei nella parete dello stomaco.
Nel 1960 abbiamo osservato un paziente X., di 45 anni, che, alla vigilia della malattia, mangiava un orecchio di pesce osseo. Il secondo giorno, al mattino, il paziente ha iniziato a lamentare dolore e sensazione di pienezza nella regione epigastrica, nausea, vomito e malessere. Nessuna storia di problemi di stomaco in passato.
All'esame, c'era un forte dolore e tensione nei segmenti superiori dei muscoli del retto dell'addome con irradiazione sotto il processo xifoideo e all'ombelico. Polso rapido, 96 battiti al minuto, buon riempimento. Leucociti 11200.
Temperatura 37,8°. Diagnosi prima dell'intervento chirurgico: peritonite limitata dell'addome superiore. La cavità addominale è stata aperta con un'incisione dal processo xifoideo all'ombelico. In esso è stato trovato un versamento sieroso torbido. Nel corpo dello stomaco, al margine del terzo superiore e medio, è stata rilevata una limitata flogosi flemmatica della parete anteriore dello stomaco, di dimensioni cm 6X4.Questo tratto di parete anteriore è stato suturato con punti dip nella direzione dell'asse longitudinale dello stomaco con un pezzo libero del grande omento tirato fino alle suture. Un sottile tubo di gomma è stato posizionato nel sito di sutura per il trattamento antibiotico. Dopo l'operazione, il paziente ha sviluppato un ampio e denso infiltrato intra-addominale, che si è gradualmente risolto sotto l'influenza della radioterapia e del trattamento antibiotico. Il paziente è guarito.
In tali casi, le suture vengono tagliate facilmente e la peritonite può progredire.
A. E. Belitsky e E. P. Stepanova (1954), S. M. Mikirgumov (1957), hanno ricevuto un buon risultato nel trattamento del flemmone gastrico mediante drenaggio con l'introduzione di tamponi nella cavità addominale e terapia antibiotica combinata, somministrata localmente (attraverso il drenaggio) e per via intramuscolare.
V. A. Belyavsky (1954), V. N. Sharin (1948), S. S. Dobrotin (1960) e altri raccomandano, se le condizioni del paziente lo consentono, di eseguire la resezione gastrica con flemmone all'interno dei tessuti sani, poiché previene la formazione di deformità cicatriziali dello stomaco o degenerazione in il futuro in un tumore maligno. Nei pazienti gravemente malati è preferibile limitarsi alla terapia conservativa dopo aver aperto la cavità addominale e aver stabilito una diagnosi, pungere con antibiotici la parete dello stomaco, l'area attorno al focolaio e il focolaio stesso, inserire tamponi e drenare nella cavità addominale per la somministrazione di antibiotici (D. L. Rotenberg, 1953; A. E. Belitsky e E. P. Stepanova, 1954).
Esistono tentativi separati di trattare i pazienti con antibiotici solo quando si stabilisce la diagnosi di "flemmone dello stomaco" (V. M. Belotserkovsky e F. D. Barshak, 1951), tuttavia, la terapia conservativa è pericolosa per il paziente.