Infezioni in chirurgia addominale. Appendicite purulenta, ascesso periappendicolare. Ascesso appendicolare

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Nonostante i grandi progressi nella diagnosi e nel trattamento chirurgico dell'appendicite, questo problema non soddisfa ancora pienamente i chirurghi. Un'alta percentuale di errori diagnostici (15-44,5%), tassi di mortalità stabili e non decrescenti (0,2-0,3%) in caso di malattia massiva con appendicite acuta confermano quanto sopra [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko et al., 1983]

La mortalità dopo appendicectomia, per errori diagnostici e perdita di tempo, è del 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Le cause di morte dopo appendicectomia risiedono principalmente in complicanze purulento-settiche [L.A. Zaitsev et al., 1977; VF Litvinov et al., 1979; I L. Rotkov, 1980 e altri]. La causa delle complicanze è solitamente forme distruttive di infiammazione dell'HO, che si diffondono ad altre parti della cavità addominale.

Secondo la letteratura, le ragioni che portano allo sviluppo di complicanze che portano a operazioni ripetute sono le seguenti.
1. Ricovero tardivo dei pazienti, qualificazione insufficiente degli operatori sanitari, errori diagnostici dovuti alla presenza di forme atipiche e difficili da diagnosticare della malattia, che si riscontra spesso nelle persone anziane e senili, in cui i cambiamenti morfologici e funzionali in vari organi e i sistemi aggravano la gravità della malattia e talvolta vengono alla ribalta, mascherando l'appendicite acuta del paziente. La maggior parte dei pazienti non può nominare con precisione l'inizio della malattia, poiché all'inizio non prestavano attenzione al lieve dolore persistente nell'addome.
2. Ritardo dell'intervento chirurgico in ospedale a causa di errori nella diagnosi, rifiuto del paziente o problemi organizzativi.
3. Valutazione imprecisa della prevalenza del processo durante l'operazione, di conseguenza, igiene insufficiente della cavità addominale, violazione delle regole di drenaggio, mancanza di trattamento completo nel periodo postoperatorio.

Sfortunatamente, l'ammissione tardiva di pazienti con questa patologia in ospedale non è ancora una rarità. Inoltre, per quanto fastidioso sia ammetterlo, gran parte dei pazienti ricoverati e operati in ritardo sono il risultato di errori diagnostici e tattici dei medici della rete dei policlinici, delle cure di emergenza e, infine, dei reparti chirurgici.

La diagnosi eccessiva di appendicite acuta da parte dei medici della fase preospedaliera è pienamente giustificata, poiché è dettata dalle specificità del loro lavoro: la breve durata dell'osservazione dei pazienti, l'assenza di ulteriori metodi di esame nella maggior parte dei casi.

Naturalmente, tali errori riflettono la ben nota vigilanza dei medici della rete preospedaliera nei confronti dell'appendicite acuta e, per la loro rilevanza, non possono essere confrontati con errori di ordine inverso. A volte i pazienti con appendicite non vengono affatto ricoverati in ospedale o non vengono inviati a un ospedale chirurgico, il che porta alla perdita di tempo prezioso con tutte le conseguenze che ne derivano. Tali errori per colpa del policlinico ammontano allo 0,9%, per colpa dei medici delle ambulanze - 0,7% rispetto a tutti gli operati per questa malattia [V.N. Butsenko et al., 1983].

Il problema della diagnosi di emergenza dell'appendicite acuta è molto importante, perché nella chirurgia d'urgenza la frequenza delle complicanze postoperatorie dipende in gran parte dalla diagnosi tempestiva della malattia.

Spesso si osservano errori diagnostici nella differenziazione di intossicazione alimentare, malattie infettive e appendicite acuta. Un attento esame dei pazienti, il monitoraggio della dinamica della malattia, la consultazione con uno specialista in malattie infettive, l'uso di tutti i metodi di ricerca disponibili in una data situazione aiuteranno notevolmente il medico a prendere la decisione giusta.

Va ricordato che l'appendicite perforata in alcuni casi può essere molto simile nelle sue manifestazioni alla perforazione delle ulcere gastroduodenali.

I dolori acuti all'addome, caratteristici della perforazione delle ulcere gastroduodenali, sono paragonati al dolore di un colpo di pugnale, sono chiamati improvvisi, acuti, lancinanti. A volte tale dolore può verificarsi anche con appendicite perforata, quando i pazienti spesso chiedono aiuto urgente, possono muoversi solo mentre si piegano, il minimo movimento provoca un aumento del dolore all'addome.

Può anche essere fuorviante che a volte, prima della perforazione dell'AO, il dolore diminuisca in alcuni pazienti e la condizione generale migliori per un certo periodo. In tali casi, il chirurgo vede davanti a sé un paziente che ha avuto una catastrofe nell'addome, ma dolore diffuso in tutto l'addome, tensione nei muscoli della parete addominale, un sintomo pronunciato di Blumberg-Shchetkin - tutto ciò non consentire di identificare la fonte della catastrofe e fare una diagnosi sicura. Ma questo non significa che sia impossibile stabilire una diagnosi accurata. Studiare la storia della malattia, determinare le caratteristiche del periodo iniziale, identificare la natura dei dolori acuti che si sono manifestati, la loro localizzazione e prevalenza, ci consente di differenziare con maggiore sicurezza il processo.

Innanzitutto, in caso di catastrofe addominale, è necessario verificare la presenza di ottusità epatica sia alla percussione che radiograficamente. Un'ulteriore determinazione del fluido libero nelle aree in pendenza dell'addome, un esame digitale del PC aiuterà il medico a stabilire la diagnosi corretta. In tutti i casi, quando si esamina un paziente che presenta forti dolori addominali, tensione della parete addominale e altri sintomi che indicano la più acuta irritazione del peritoneo, insieme alla perforazione dell'ulcera gastroduodenale, si dovrebbe sospettare anche un'appendicite acuta, poiché l'appendicite perforata si verifica spesso sotto la "maschera" di una catastrofe addominale.

Le complicanze postoperatorie intra-addominali sono dovute sia alla varietà delle forme cliniche di appendicite acuta, al processo patologico nell'HO, sia agli errori dei chirurghi del piano organizzativo, diagnostico, tattico e tecnico. La frequenza delle complicanze che portano a LC nell'appendicite acuta è dello 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrovich, 1979; N.B. Batian, 1982; KS Zhitnikova e S.N. Morshinin, 1987], e secondo altri autori [D.M. Krasilnikov et al., 1992] addirittura del 2,1%.

Delle complicazioni intra-addominali dopo l'appendicectomia, la peritonite diffusa e delimitata, le fistole intestinali, il sanguinamento e la NK sono relativamente comuni. La stragrande maggioranza di queste complicanze postoperatorie si osserva dopo forme distruttive di appendicite acuta. Dei limitati processi gaino-infiammatori, si osserva spesso un ascesso pericultiale o, come viene erroneamente chiamato, un ascesso del moncone del CJ, peritonite delimitata nella regione iliaca destra, ascessi multipli (interintestinali, pelvici, subfrenici), infetti ematomi, così come la loro svolta nella cavità addominale libera.

Le ragioni dello sviluppo della peritonite sono errori diagnostici, tattici e tecnici. Quando si analizzano i casi clinici di pazienti deceduti per appendicite acuta, vengono quasi sempre rilevati molti errori medici. I medici spesso ignorano il principio del monitoraggio dinamico dei pazienti che hanno dolore addominale, non usano i metodi più elementari di laboratorio e studi radiografici, trascurano l'esame rettale e non coinvolgono specialisti esperti per la consultazione. Le operazioni vengono solitamente eseguite da chirurghi giovani e inesperti. Spesso, con appendicite perforata con sintomi di peritonite diffusa o diffusa, l'appendicectomia viene eseguita da un'incisione obliqua secondo Volkovich, che non consente di disinfettare completamente la cavità addominale, determinare la prevalenza della peritonite e, ancor di più, apportare tali benefici necessari come drenaggio della cavità addominale e intubazione intestinale.

La vera peritonite postoperatoria, che non è una conseguenza di cambiamenti purulento-distruttivi nell'AO, di solito si sviluppa a seguito di errori tattici e tecnici commessi dai chirurghi. In questo caso, l'insolvenza del moncone della fossa porta al verificarsi di peritonite postoperatoria; attraverso la perforazione della SC quando si applica una sutura a borsa; sanguinamento capillare non diagnosticato e irrisolto; gravi violazioni dei principi di asepsi e antisepsi; lasciando parti dell'HO nella cavità addominale, ecc.

Sullo sfondo della peritonite diffusa, possono formarsi ascessi della cavità addominale, principalmente a causa della sua igiene insufficientemente completa e dell'uso inetto della dialisi peritoneale. Dopo l'appendicectomia, spesso si sviluppa un ascesso pericultiale. Le cause di questa complicazione sono spesso le violazioni della tecnica di applicazione di una sutura a borsa, quando è consentita una puntura dell'intera parete intestinale, l'uso di una sutura a forma di Z nella tiflite invece di suture interrotte, manipolazione grossolana dei tessuti, deserizzazione della parete intestinale, insufficienza del moncone della fossa, emostasi insufficiente, sottovalutazione della natura del versamento e, di conseguenza, rifiuto irragionevole di drenare.

Dopo l'appendicectomia per appendicite complicata, lo 0,35-0,8% dei pazienti può sviluppare fistole intestinali [K.T. Ovnatanyan et al., 1970; V.V. Rodionov et al., 1976]. Questa complicanza provoca la morte nel 9,1-9,7% dei pazienti [I.M. Matyashin et al., 1974]. L'insorgenza di fistole intestinali è anche strettamente correlata al processo infiammatorio purulento nella regione dell'angolo ileocecale, in cui le pareti degli organi sono infiltrate e facilmente ferite. Particolarmente pericolosa è la divisione forzata dell'infiltrato appendicolare, così come la rimozione dell'appendice quando si è formato un ascesso.

La causa delle fistole intestinali può essere anche tamponi di garza e tubi di drenaggio che sono stati a lungo nella cavità addominale, che possono causare un decubito della parete intestinale. Di grande importanza è il metodo di elaborazione del moncone dell'HO, il suo rifugio in condizioni di infiltrazione del SC. Quando il moncone dell'appendice viene immerso nella parete infiammatoria infiltrata della SC applicando suture a borsa, c'è il rischio di NK, insolvenza del moncone dell'appendice e formazione di una fistola intestinale.

Per prevenire questa complicazione, si consiglia di coprire il moncone del processo con punti di sutura interrotti separati utilizzando fili sintetici su un ago atraumatico e peritonizzare quest'area con un grande omento. In alcuni pazienti, l'extraleritonizzazione del SC e persino l'imposizione di una cecostomia sono giustificate per prevenire lo sviluppo di peritonite o la formazione di una fistola.

Dopo l'appendicectomia, è anche possibile il sanguinamento intra-addominale (IC) dal moncone del mesentere dell'HO. Questa complicanza può essere inequivocabilmente attribuita a difetti nella tecnica chirurgica. È osservato nello 0,03-0,2% dei pazienti operati.

Di particolare importanza è la diminuzione della pressione sanguigna durante l'intervento chirurgico. In questo contesto, la VC da aderenze sezionate e smussate si interrompe, ma nel periodo postoperatorio, quando la pressione aumenta di nuovo, la VC può riprendere, specialmente in presenza di alterazioni aterosclerotiche nei vasi. Gli errori nella diagnosi sono talvolta anche la causa di VC non riconosciuti durante l'intervento chirurgico o postoperatorio [N.M. Zabolotsky e A.M. Semko, 1988]. Questo è più spesso osservato nei casi in cui viene fatta la diagnosi di appendicite acuta nell'apoplessia ovarica nelle ragazze e viene eseguita un'appendicectomia, e un piccolo VC e la sua fonte passano inosservati. In futuro, dopo tali operazioni, potrebbe verificarsi una grave VC.

Le cosiddette diatesi emorragiche congenite e acquisite, come l'emofilia, la malattia di Werlhof, l'ittero a lungo termine, ecc., Sono di grande pericolo in termini di insorgenza di VC postoperatoria. queste malattie possono svolgere un ruolo fatale. Va tenuto presente che alcuni di essi possono simulare malattie acute degli organi addominali [N.P. Batyan et al., 1976].

La VC dopo l'appendicectomia è molto pericolosa per il paziente. Le ragioni delle complicanze sono che, in primo luogo, l'appendicectomia è l'operazione più comune nella chirurgia addominale e, in secondo luogo, viene spesso eseguita da chirurghi inesperti, mentre le situazioni difficili durante l'appendicectomia non sono rare. Il motivo nella maggior parte dei casi - errori tecnici. Il peso specifico del VC dopo l'appendicectomia è 0,02-0,07% [V.P. Radushkevich, I.M. Kudinov, 1967]. Alcuni autori danno cifre ancora più alte - 0,2%. I centesimi di punto percentuale sembrano essere una quantità molto piccola, tuttavia, dato il gran numero di appendicectomie eseguite, questa circostanza dovrebbe preoccupare seriamente i chirurghi.

VC spesso derivano dall'arteria del PR a causa dello scivolamento della legatura dal moncone del suo mesentere. Ciò è facilitato dall'infiltrazione del mesentere con novocaina e cambiamenti infiammatori in esso. Nei casi in cui il mesentere è corto, deve essere fasciato in modo frammentario. Difficoltà particolarmente significative nell'arrestare il sanguinamento sorgono quando è necessario rimuovere il CHO retrogrado. Il processo è mobilitato per fasi [I.F. Mazurin et al., 1975; SÌ. Dorogan et al., 1982].

Molto spesso ci sono VC da adesioni incrociate o nettamente separate e non legate [I.M. Matyashin et al., 1974]. Per prevenirli, è necessario ottenere un aumento della pressione sanguigna, se è diminuita durante l'operazione, effettuare un controllo approfondito dell'emostasi, arrestare l'emorragia catturando le aree sanguinanti con pinze emostatiche, seguite da sutura e medicazione. Le misure per la prevenzione della VC dal moncone della CJ sono il bendaggio affidabile del moncone, la sua immersione in una borsa e suture a forma di Z.

La VC è stata osservata anche nelle aree deserizzate dell'intestino tenue e crasso [D.A. Dorogan et al., 1982; AL. Gavura et al., 1985]. In tutti i casi di deserosi intestinale è necessaria la peritonizzazione di quest'area. Questa è una misura affidabile per prevenire una tale complicazione. Se, per infiltrazione della parete intestinale, non è possibile applicare suture sieroso-muscolari, l'area deserotica deve essere peritonizzata mediante sutura di un lembo di omento sulla gamba. A volte la VC nasce da una puntura della parete addominale fatta per introdurre un drenaggio, quindi dopo averlo fatto passare attraverso la controapertura, è necessario assicurarsi che non ci sia VC.

Un'analisi delle cause di VC ha mostrato che nella maggior parte dei casi si verificano dopo operazioni non standard, durante le quali si notano determinati momenti che contribuiscono al verificarsi di complicanze. Questi punti, purtroppo, non sono sempre facili da tenere in considerazione, soprattutto per i giovani chirurghi. Ci sono situazioni in cui il chirurgo prevede la possibilità di VC postoperatoria, ma l'attrezzatura tecnica è insufficiente per prevenirla. Tali casi non si verificano spesso. Più spesso, i VC vengono osservati dopo operazioni eseguite da giovani chirurghi che non hanno sufficiente esperienza [I.T. Zakishansky, I.D. Strugackij, 1975].

Tra gli altri fattori che contribuiscono allo sviluppo della VC postoperatoria, prima di tutto, vorrei notare le difficoltà tecniche: un ampio processo adesivo, la scelta sbagliata del metodo di anestesia, un accesso operativo insufficiente, che complica le manipolazioni e aumenta le difficoltà tecniche, e talvolta addirittura li crea.
L'esperienza mostra che le VC si verificano più spesso dopo operazioni eseguite di notte [I.G. Zakishansky, I.L. Strugatsky, 1975 e altri]. La spiegazione di ciò è che di notte il chirurgo non è sempre in grado di trarre vantaggio dai consigli o dall'aiuto di un compagno più anziano in situazioni difficili, nonché dal fatto che l'attenzione del chirurgo diminuisce di notte.

La VC può derivare dalla fusione di trombi infetti nei vasi mesenterici dell'HO o dall'erosione vascolare [AI. Lenyushkin et al., 1964], con diatesi emorragica congenita o acquisita, ma la causa principale di VC dovrebbe essere considerata difetti nell'attrezzatura chirurgica. Ciò è evidenziato dagli errori identificati in RL: rilassamento o scivolamento della legatura dal moncone del mesentere del processo, vasi non legati, sezionati nei tessuti adesivi, scarsa emostasi nell'area della ferita principale della parete addominale.

La VC può anche verificarsi dal canale della ferita della controapertura. Con appendicectomie tecnicamente complesse, la CV può derivare da vasi danneggiati del tessuto retroperitoneale e del mesentere del TC.

La VC non intensa spesso si interrompe spontaneamente. L'anemia può svilupparsi dopo pochi giorni e spesso in questi casi, a causa dell'aggiunta di un'infezione, si sviluppa la peritonite.Se l'infezione non si verifica, il sangue che rimane nella cavità addominale, organizzandosi gradualmente, dà origine a un processo adesivo.
Per prevenire il verificarsi di sanguinamento dopo l'appendicectomia, è necessario seguire una serie di principi, il principale dei quali è l'anestesia completa durante l'operazione, garantendo il libero accesso, il rispetto dei tessuti e una buona emostasi.

Di solito si osserva un leggero sanguinamento da piccoli vasi danneggiati durante la separazione delle aderenze, l'isolamento dell'HO, con la sua posizione retrocecale e retroperitoneale, la mobilizzazione del fianco destro dell'intestino crasso e in una serie di altre situazioni. Questi sanguinamenti sono i parametri più segreti, emodinamici ed ematologici di solito non cambiano in modo significativo, quindi, nelle fasi iniziali, questi sanguinamenti, purtroppo, vengono diagnosticati molto raramente.

Una delle complicanze più gravi dell'appendicectomia è la NK postoperatoria acuta, che secondo la letteratura è dello 0,2-0,5% [MI. Matyashin, 1974]. Nello sviluppo di questa complicanza rivestono particolare importanza le aderenze che fissano l'ileo al peritoneo parentale all'ingresso della piccola pelvi. Con un aumento della paresi, le anse intestinali situate sopra il punto di inflessione, compressione o violazione dell'ansa intestinale da parte delle aderenze traboccano di liquido e gas, si bloccano nella piccola pelvi, piegandosi sopra le anse adiacenti, anch'esse allungate del TC. si verifica [O.B. Milonov et al., 1990].

La NK postoperatoria è osservata principalmente nelle forme distruttive di appendicite. La sua frequenza è dello 0,6%. Quando l'appendicite è complicata dalla peritonite locale, l'NK si sviluppa nell'8,1% dei pazienti e quando è complicata dalla peritonite diffusa, si sviluppa nel 18,7%. Grosso trauma al peritoneo viscerale durante l'intervento chirurgico predispone allo sviluppo di aderenze nell'angolo ileocecale.

La causa delle complicanze può essere errori diagnostici, quando invece di un processo distruttivo nel diverticolo di Meckel, l'appendice viene rimossa. Tuttavia, dato che l'allendectomia viene eseguita in milioni di pazienti [O.B. Milonov et al., 1980], questa patologia è rilevata in centinaia e migliaia di pazienti.

Tra le complicanze, gli ascessi intraperitoneali sono relativamente comuni (di solito dopo 1-2 settimane) (Figura 5). In questi pazienti, i segni locali di complicanze sono indistinti. I sintomi generali di intossicazione, condizione settica e insufficienza multiorgano prevalgono più spesso, che non sono solo allarmanti, ma anche inquietanti. Con la posizione pelvica dell'HO, si verificano ascessi dell'approfondimento retto-uterino o retto-vescicale. Clinicamente, questi ascessi si manifestano con un deterioramento delle condizioni generali, dolore nell'addome inferiore, temperatura corporea elevata. Un certo numero di pazienti ha frequenti feci molli con muco, minzione frequente e difficile.

Figura 5. Schema della diffusione degli ascessi nell'appendicite acuta (secondo B.M. Khrov):
a - all'interno della sede peritoneale del processo (vista frontale): 1 - ascesso anteriore o parietale; 2 - ascesso laterale intraperitoneale; 3 - ascesso iliaco; 4 - ascesso e cavità della piccola pelvi (ascesso dello spazio di Douglas); 5 - ascesso subfrenico; 6 - ascesso pretrattamento; 7: ascesso iliaco sinistro; 8 - ascesso interintestinale; 9 - ascesso intraperitoneale; b - localizzazione extraperitoneale retrocecale del processo (vista laterale): 1 - paracolite purulenta; 2 - paranefrite, 3 - ascesso sottodiaframmatico (extraperitoneale); 4 - ascesso o flemmone della fossa iliaca; 5 - flemmone retroperitoneale; 6 - flemmone pelvico

Un esame digitale del PC nelle prime fasi rivela l'indolenzimento della sua parete anteriore e l'aggetto di quest'ultima dovuto alla formazione di un denso infiltrato. Con la formazione di un ascesso, il tono dello sfintere diminuisce e appare un'area di rammollimento. Nelle fasi iniziali viene prescritto un trattamento conservativo (antibiotici, clisteri terapeutici caldi, procedure di fisioterapia). Se le condizioni del paziente non migliorano, l'ascesso viene aperto attraverso il PC negli uomini, attraverso il fornice vaginale posteriore nelle donne. Quando un ascesso viene aperto attraverso il PC, dopo aver svuotato la vescica, lo sfintere del tratto urinario viene allungato, l'ascesso viene perforato e, dopo aver ricevuto il pus, la parete intestinale viene tagliata attraverso l'ago.

La ferita viene espansa con una pinza, un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso, fissato alla pelle del perineo e lasciato per 4-5 giorni. Nelle donne, quando si apre un ascesso, l'utero viene retratto anteriormente. L'ascesso viene perforato e il tessuto viene tagliato attraverso l'ago. La cavità dell'ascesso viene drenata con un tubo di gomma. Dopo l'apertura dell'ascesso, le condizioni del paziente migliorano rapidamente, dopo alcuni giorni lo scarico del pus si interrompe e si verifica il recupero.

Gli ascessi intestinali sono rari. Con lo sviluppo, una temperatura corporea elevata persiste a lungo dopo l'appendicectomia, si nota leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Alla palpazione dell'addome, il dolore non è chiaramente espresso nella posizione dell'infiltrato. Aumentando gradualmente di dimensioni, si avvicina alla parete addominale anteriore e diventa accessibile alla palpazione. Nella fase iniziale, di solito viene eseguito un trattamento conservativo. Quando compaiono segni di formazione di ascessi, viene drenato.

L'ascesso sottodiaframmatico dopo l'appendicectomia è ancora più raro. Quando si verifica, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura corporea aumenta, i dolori compaiono a destra sopra o sotto il fegato. Molto spesso, nella metà dei pazienti, il primo sintomo è il dolore. Un ascesso può comparire improvvisamente o essere mascherato da uno stato febbrile oscuro, cancellato all'inizio. La diagnosi e il trattamento degli ascessi sottodiaframmatici sono stati discussi in precedenza.

In un altro caso, un'infezione purulenta può diffondersi all'intero peritoneo e sviluppare una peritonite diffusa (Figura 6).

Figura 6. Distribuzione della peritonite diffusa di origine appendicolare all'intero peritoneo (schema)

Una grave complicazione dell'appendicite acuta distruttiva è la pileflebite - tromboflebite purulenta delle vene del sistema portale. La tromboflebite inizia nelle vene della CJ e si diffonde attraverso la vena iliaco-colica alla VV. Sullo sfondo di una complicazione di appendicite acuta distruttiva con pileflebite, possono formarsi più ascessi epatici (Figura 7).

Figura 7. Sviluppo di ascessi epatici multipli nell'appendicite acuta distruttiva complicata da pileflebite

La tromboflebite di VV che si verifica dopo un'appendicectomia e un intervento chirurgico su altri organi del tratto gastrointestinale è una formidabile e rara complicanza. È accompagnato da un tasso di mortalità molto elevato. Quando i vasi venosi del mesentere sono coinvolti nel processo purulento-necrotico, seguito dalla formazione di tromboflebite settica, anche la VV è solitamente interessata. Ciò è dovuto alla diffusione del processo necrotico dell'HO al suo mesentere e ai vasi venosi che lo attraversano. A questo proposito, durante l'operazione si raccomanda [M.G. Sachek e V.V. Anechkin, 1987] per asportare il mesentere alterato dell'AO in tessuti vitali.

La tromboflebite postoperatoria delle vene mesenteriche di solito si verifica quando si creano le condizioni per il contatto diretto di un'infezione virulenta con la parete di un vaso venoso. Questa complicanza è caratterizzata da un decorso progressivo e dalla gravità delle manifestazioni cliniche. Inizia in modo acuto: da 1-2 giorni del periodo postoperatorio compaiono ripetuti brividi sbalorditivi, febbre con febbre alta (39-40 ° C). C'è un intenso dolore all'addome, più pronunciato sul lato della lesione, progressivo deterioramento delle condizioni del paziente, paresi intestinale, aumento dell'intossicazione. Con il progredire della complicazione, compaiono sintomi di trombosi della vena mesenterica (feci miste a sangue), segni di epatite tossica (dolore nell'ipocondrio destro, ittero), segni di PN, ascite.

Si notano cambiamenti significativi nei parametri di laboratorio: leucocitosi nel sangue, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES, bilirubinemia, diminuzione della funzione proteica e antitossica del fegato, proteine nelle urine, elementi formati, ecc. È molto difficile fare una diagnosi prima dell'intervento chirurgico. I pazienti di solito producono RL per "peritonite", "ostruzione intestinale" e altre condizioni.

Quando si apre la cavità addominale, si nota la presenza di un leggero essudato con una sfumatura emorragica. Durante la revisione della cavità addominale, si riscontra un colore chiazzato allargato (dovuto alla presenza di più ascessi sottocapsulari), un fegato denso, una grande milza, un intestino cianotico paretico con un pattern vascolare congestizio, vene mesenteriche dilatate e tese e spesso sangue nel lume intestinale. Le vene trombizzate sono palpate nello spessore del legamento epatoduodenale e del mesacolon sotto forma di formazioni dense simili a corde. Il trattamento della pileflebite è un compito difficile e complesso.

Oltre al drenaggio razionale del focus primario delle infezioni, si raccomanda di ricanalizzare la vena ombelicale e incannulare la VV. Quando si incannula la vena porta, si può ottenere pus dal suo lume, che viene aspirato fino alla comparsa del sangue venoso [M.G. Sachek e V.V. Anichkin, 1987]. Antibiotici, eparina, farmaci fibrolitici e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue vengono somministrati per via transombelicale.

Allo stesso tempo, viene eseguita la correzione dei disordini metabolici causati dallo sviluppo di PI. In caso di acidosi metabolica che accompagna PI, viene somministrata una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio, vengono controllate le perdite di liquidi corporei, viene eseguita la somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, albumina, reopoliglucina, hemodez - il volume totale è fino a 3-3,5 litri . Grandi perdite di ioni potassio compensano l'introduzione di una quantità adeguata di soluzione di cloruro di potassio all'1-2%.

Le violazioni della funzione di formazione delle proteine del fegato vengono corrette mediante l'introduzione di una soluzione al 5% o al 10% di albumina, plasma nativo, miscele di aminoacidi, alvesin, aminosterylhepa (aminoblood). Per la disintossicazione viene utilizzata una soluzione di Hemodez (400 ml). I pazienti vengono trasferiti a una dieta priva di proteine, soluzioni di glucosio concentrate (10-20%) con una quantità adeguata di insulina vengono iniettate per via endovenosa. Vengono utilizzati preparati ormonali: prednisolone (10 mg/kg di peso corporeo al giorno), idrocortisone (40 mg/kg di peso corporeo al giorno). Con un aumento dell'attività degli enzimi proteolitici, è consigliabile / nell'introduzione di contrical (50-100 mila unità). Per stabilizzare il sistema di coagulazione del sangue, vengono somministrati vikasol, cloruro di calcio, acido epsilon aminocaproico. Per stimolare il metabolismo dei tessuti vengono utilizzate vitamine del gruppo B (B1, B6, B12), acido ascorbico, estratti di fegato (sirepar, campolon, vitogepat).

Per prevenire complicazioni purulente, viene prescritta una massiccia terapia antibiotica. Effettuare l'ossigenoterapia, inclusa la terapia HBO. Per rimuovere i prodotti della degradazione proteica (intossicazione da ammoniaca), si consigliano lavanda gastrica (2-3 volte al giorno), clisteri purificanti e stimolazione della diuresi. Se ci sono indicazioni, vengono eseguiti l'emo- e linfosorbimento, la dialisi peritoneale, l'emodialisi, la trasfusione di sangue di scambio, la connessione del fegato allo- o xenogenico. Tuttavia, con questa complicazione postoperatoria, le misure terapeutiche adottate sono inefficaci. I pazienti di solito muoiono per coma epatico.

Altre complicazioni (peritonite purulenta diffusa, NK, malattia adesiva) sono descritte nelle sezioni pertinenti.

Una qualsiasi delle complicanze postoperatorie elencate può manifestarsi in una varietà di termini dal momento della prima operazione. Ad esempio, un ascesso o un NK adesivo in alcuni pazienti si verifica nei primi 5-7 giorni, in altri - dopo 1-2, anche 3 settimane dopo l'appendicectomia. Le nostre osservazioni mostrano che le complicanze purulente sono più spesso diagnosticate in un secondo momento (dopo 7 giorni). Notiamo inoltre che ai fini della valutazione della tempestività della RL eseguita, non è decisivo il tempo trascorso dopo il primo intervento, ma il tempo da quando sono comparsi i primi segni di una complicanza.

A seconda della natura delle complicanze, i loro segni in alcuni pazienti sono espressi da tensione muscolare locale con o senza irritazione del peritoneo, in altri da gonfiore e asimmetria dell'addome o dalla presenza di un infiltrato palpabile senza confini chiari, reazione al dolore locale .

I principali sintomi delle complicanze tono-infiammatorie che si sviluppano dopo l'appendicectomia sono dolore, tensione muscolare moderata e poi crescente e sintomi di irritazione peritoneale. La temperatura in questa ciotola è subfebbrile e può raggiungere i 38-39 ° C. Da parte del sangue c'è un aumento del numero di leucociti fino a 12-19 mila unità con uno spostamento della formula a sinistra.

La scelta delle tattiche chirurgiche durante il reintervento dipende dai risultati patomorfologici identificati.

Riassumendo quanto sopra, concludiamo che i principali fattori eziologici nello sviluppo delle complicanze dopo l'appendicectomia sono:
1) abbandono dell'appendicite acuta a causa del ricovero tardivo dei pazienti in ospedale, la maggior parte dei quali ha una forma distruttiva del processo patologico, oa causa di errori diagnostici dei medici nelle fasi pre-ospedaliere e ospedaliere del trattamento;
2) difetti nella tecnica chirurgica ed errori tattici durante l'appendicectomia;
3) situazioni impreviste associate all'esacerbazione di malattie concomitanti.

Se si verificano complicazioni dopo l'appendicectomia, l'urgenza di RL viene determinata in base alla sua natura. Viene eseguito il RL urgente (nelle prime 72 ore dopo l'intervento iniziale) per VC, incompetenza del moncone di processo, NK adesivo. Il quadro clinico delle complicanze in questi pazienti aumenta rapidamente e si manifesta con i sintomi di un addome acuto. Di solito non ci sono dubbi sulle indicazioni per RL in tali pazienti.I cosiddetti RL ritardati (entro 4-7 giorni) vengono eseguiti per ascessi solitari, NK adesivi parziali, meno spesso nei singoli casi di progressione della peritonite.In questi pazienti. , le indicazioni per RL si basano maggiormente sui sintomi locali dell'addome, che prevalgono sulla reazione generale del corpo.

Per il trattamento della peritonite postoperatoria causata dall'incompetenza del moncone dell'appendice dopo laparotomia mediana e il suo rilevamento attraverso la ferita nella regione iliaca destra, la cupola della SC deve essere rimossa insieme al moncone dell'appendice e fissata al peritoneo parietale in corrispondenza del livello della pelle; effettuare un'accurata toilette della cavità addominale con il suo adeguato drenaggio e dialisi frazionata al fine di prevenire la peritonite progressiva postoperatoria dovuta a insufficienza di anastomosi interintestinali o perforazione suturata dell'intestino.

Per questo si raccomanda [V.V. Rodionov et al., 1982] applicano la rimozione sottocutanea di un segmento dell'intestino con punti di sutura, specialmente nei pazienti anziani e senili, nei quali lo sviluppo del fallimento della sutura è prognosticamente più probabile. Questo viene fatto come segue: attraverso un'ulteriore controapertura, un segmento dell'intestino con una linea di sutura viene rimosso per via sottocutanea e fissato al foro nell'aponeurosi. La ferita cutanea viene suturata con rare suture interrotte. Le fistole intestinali puntiformi che si sviluppano nel periodo postoperatorio vengono eliminate in modo conservativo.

La nostra esperienza a lungo termine mostra che le cause frequenti che portano alla RL dopo l'appendicectomia sono una revisione e un'igiene inadeguate e un metodo di drenaggio della cavità addominale scelto in modo errato. È anche degno di nota che molto spesso l'accesso chirurgico durante la prima operazione era piccolo o spostato rispetto al punto di McBurney, creando ulteriori difficoltà tecniche. Può anche essere considerato un errore eseguire un'appendicectomia tecnicamente complessa in anestesia locale. Solo l'anestesia con un accesso sufficiente consente una revisione completa e la sanificazione della cavità addominale.

I fattori sfavorevoli che contribuiscono allo sviluppo di complicanze includono la preparazione non preoperatoria per la peritonite appendicolare, il mancato rispetto dei principi del trattamento patogenetico della peritonite dopo la prima operazione, la presenza di gravi malattie concomitanti croniche, l'età avanzata e senile. La progressione della peritonite, la formazione di ascessi e la necrosi della parete SC in questi pazienti sono dovute a una diminuzione della resistenza complessiva del corpo, disturbi dell'emodinamica centrale e periferica e cambiamenti immunologici. La causa immediata della morte è la progressione della peritonite e dell'insufficienza CV acuta.

Con peritonite appendicolare di ricovero tardivo, anche un'ampia laparotomia mediana in anestesia con revisione e trattamento radicale di tutte le parti della cavità addominale con la partecipazione di chirurghi esperti non può impedire lo sviluppo di complicanze postoperatorie.

La ragione per lo sviluppo di complicanze è una violazione del principio dell'opportunità della terapia antibiotica combinata, la modifica degli antibiotici durante il trattamento, tenendo conto della sensibilità della flora nei loro confronti e soprattutto delle piccole dosi.

Altri punti importanti nel trattamento della peritonite primaria sono spesso trascurati: correzione dei disturbi metabolici e misure per ripristinare la funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale.
Quindi, arriviamo alla conclusione che le complicazioni nel trattamento dell'appendicite sono principalmente dovute a diagnosi prematura, ricovero tardivo dei pazienti, accesso chirurgico inadeguato, valutazione errata della prevalenza del processo patologico, difficoltà tecniche ed errori durante l'operazione, elaborazione inaffidabile del moncone dell'AO e del suo mesentere, e servizi igienici e drenaggio difettosi della cavità addominale.

Sulla base dei dati della letteratura e della nostra esperienza, riteniamo che il modo principale per ridurre l'incidenza delle complicanze postoperatorie e, di conseguenza, la mortalità postoperatoria nell'appendicite acuta, sia ridurre gli errori diagnostici, tattici e tecnici dei chirurghi operatori.

Ministero della Salute russo

Accademia medica statale di Voronezh

prende il nome da N.N. Burdenko

Dipartimento di Chirurgia della Facoltà

COMPLICANZE DELL'APENDICITE ACUTA

appunti delle lezioni per gli studenti

4 corsi della Facoltà di Medicina e della Facoltà Internazionale

educazione medica

4k.Conferenza4

Voronezh, 2001

COMPLICANZE DI APPENDICITE ACUTA (secondo le fasi del percorso)

Primo periodo(i primi due giorni) è caratterizzato dall'assenza di complicanze, il processo di solito non va oltre il processo, sebbene si possano osservare forme distruttive e persino perforazione, soprattutto spesso nei bambini e negli anziani.

IN periodo interinale(3-5 giorni) di solito si verificano complicanze: 1) perforazione dell'appendice, 2) peritonite locale, 3) tromboflebite delle vene del mesentere dell'appendice, 4) infiltrato appendicolare.

IN tardi periodo (dopo 5 giorni) ci sono: 1) peritonite diffusa, 2) ascessi appendicolari (dovuti ad ascesso dell'infiltrato o come risultato di delimitazione dopo peritonite), 3) tromboflebite della vena porta - pileflebite, 4) ascessi epatici, 5) sepsi.

Va notato il carattere alquanto arbitrario della divisione delle complicanze secondo le fasi del decorso.

Perforazione- di solito si sviluppa il 2-3 ° giorno dall'inizio di un attacco nelle forme distruttive di appendicite, è caratterizzato da un improvviso aumento del dolore, dalla comparsa di sintomi peritoneali pronunciati, da un quadro di peritonite locale e da un aumento della leucocitosi. In alcuni casi, in presenza di lieve dolore nel primo periodo, il momento della perforazione è indicato dai pazienti come l'inizio della malattia. La mortalità all'atto di perforazione secondo Kuzin arriva al 9%. L'appendicite perforata è stata osservata nel 2,7% dei pazienti ricoverati in anticipo, tra quelli ricoverati in ritardo - nel 6,3%.

Infiltrato appendicolare - questo è un conglomerato di organi interni alterati in modo infiammatorio saldati attorno all'appendice: l'omento, piccolo e cieco, è formato secondo varie statistiche dallo 0,3-4,6 al 12,5%. Raramente diagnosticato nella fase preospedaliera, a volte solo durante l'intervento chirurgico. Si sviluppa 3-4 giorni dopo l'inizio di un attacco, a volte a causa della perforazione. È caratterizzato dalla presenza di una densa formazione tumorale nella regione iliaca destra, moderatamente dolente alla palpazione. In questo caso, i sintomi peritoneali diminuiscono a seguito della delimitazione del processo, l'addome diventa morbido, il che consente di palpare l'infiltrato. La temperatura viene solitamente mantenuta a un livello fino a 38º, si nota la leucocitosi, le feci vengono ritardate Con una posizione atipica del processo, l'infiltrato può essere palpato in base alla posizione del processo, con una posizione bassa, esso può essere palpato attraverso il retto o la vagina. La diagnosi è aiutata dall'ecografia. Nei casi dubbi, viene eseguita la laparoscopia.

La presenza di un infiltrato è l'unica controindicazione alla chirurgia (purché non abbia ascesso), perché un tentativo di isolare un processo da un conglomerato di organi ad esso saldati comporta il pericolo di danni all'intestino, al mesentere, all'omento, che è irto di gravi complicazioni.

Il trattamento dell'infiltrato deve essere conservativo (eseguito in ospedale): I/ raffreddore locale, 2/ antibiotici ad ampio spettro, 3/ blocco pararenale bilaterale a giorni alterni o blocco di Shkolnikov, 4/ AUFOK o irradiazione laser del sangue, 5/ metilurapil, 6/ sangue deaggregante, 7) enzimi proteolitici, 8) dieta - zuppe frullate, cereali liquidi, baci, succhi di frutta, cracker bianchi. L'infiltrato si risolve nell'85% dei casi, di solito entro 7-19 giorni fino a 1,5 mesi. Il lento riassorbimento degli infiltrati è sospetto per la presenza di un tumore. Prima della dimissione è obbligatoria una irrigoscopia per escludere un tumore del cieco.

Dopo la scomparsa di tutti i segni clinici, il paziente viene dimesso con un'indicazione obbligatoria della necessità di un intervento chirurgico - appendicectomia 2-2,5 mesi dopo il riassorbimento dell'infiltrato.

Se l'infiltrato non è stato diagnosticato prima dell'operazione ed è stato trovato sul tavolo operatorio, non è consigliabile rimuovere il processo: l'operazione termina con l'introduzione di drenaggio e antibiotici nella cavità addominale.

Ascessi appendicolari - svilupparsi nel periodo tardivo più spesso a causa della suppurazione dell'infiltrato appendicolare (prima dell'intervento chirurgico) o della delimitazione del processo con peritonite (più spesso dopo l'intervento chirurgico). Si sviluppa 8-12 giorni dopo l'inizio della malattia. Nel 2%, una conseguenza di forme complicate. Per localizzazione si distinguono: I / ileocecale (paraappendicolare), 2 / pelvico (ascesso spaziale di Douglas), 3 / subepatico, 4 / subdiaframmatico, 5 / interintestinale. Tutti sono soggetti ad intervento chirurgico - apertura, igienizzazione e drenaggio secondo le regole generali della chirurgia (ubi pus ibi evacuo)

Segni generali di ascesso - a/ peggioramento delle condizioni generali, b/ aumento della temperatura corporea e del suo carattere frenetico, a volte con brividi, g/ aumento della leucocitosi e spostamento della formula leucocitaria a sinistra, indice leucocitario di intossicazione.

IO . Ascesso ileocecale - si sviluppa nella maggior parte dei casi con un processo non rimosso a seguito della formazione di ascessi dell'infiltrato appendicolare. I segni della formazione di ascessi, oltre ai fenomeni generali, sono un aumento delle dimensioni dell'infiltrato o l'assenza di una sua diminuzione: non si può contare sulla comparsa di fluttuazioni, come raccomandato da numerosi autori!

Viene aperto in anestesia a breve termine con un'incisione extraperitoneale di Pirogov: verso l'esterno dal punto McBurney quasi alla cresta iliaca, la cavità ascessuale viene inserita dalla parete laterale, la cavità viene drenata, esaminata con un dito (possibilmente in presenza di calcoli fecali che devono essere rimossi) e drenato. La ferita guarisce per seconda intenzione. Il processo viene rimosso dopo 2-3 mesi. Con la posizione retrocecale del processo, l'ascesso è localizzato retroperitonealmente posteriormente - ascesso psoas.

Tutte le altre localizzazioni dell'ascesso si osservano solitamente dopo l'appendicectomia nelle forme distruttive con peritonite.

2. Ascesso pelvico - c'è lo 0,2-3,2% secondo Kuzin, secondo i materiali della nostra clinica - nel 3,5% con appendicite cancrena. Oltre ai fenomeni generali, è caratterizzato da frequenti feci molli con muco, tenesmo, apertura dell'ano o aumento della minzione, talvolta con dolore (dovuto al coinvolgimento del tessuto perirettale o perivescicale nel processo).

Caratteristico è la differenza di temperatura tra l'ascella e il retto 1-1,5 a 0,2-0,5 è normale), è necessario un esame rettale o vaginale quotidiano, in cui vengono prima determinate le sporgenze delle arcate e l'infiltrato denso, quindi l'ammorbidimento, l'oscillazione.

Trattamento. Inizialmente, nella fase di infiltrazione - antibiotici, clisteri caldi 41-50º, lavande; con ascesso - l'aspetto dell'ammorbidimento - apertura. Svuotare la vescica con un catetere è un must! L'anestesia è generale. Posizione sul lettino come su una sedia ginecologica. Il retto o la vagina vengono aperti con specchi, l'area di rammollimento viene determinata con un dito - sulla parete anteriore dell'intestino o sul fornice posteriore della vagina. Qui si pratica una puntura con un ago spesso, e quando si ottiene il pus, senza rimuovere l'ago, si apre l'ascesso lungo l'ago con una piccola incisione, che si espande bruscamente, dopodiché la cavità viene lavata e drenata. Il drenaggio viene suturato alla pelle dell'ano o delle piccole labbra.

3. Ascesso subepatico - viene aperto nella regione dell'ipocondrio destro, l'infiltrato esistente viene preliminarmente recintato dalla cavità addominale con tovaglioli, dopodiché viene aperto e drenato.

4. Ascesso sottodiaframmatico - (si verifica relativamente raramente - nello 0,2% dei casi) - accumulo di pus tra la cupola destra del diaframma e il fegato. L'infezione arriva qui attraverso le vie linfatiche dello spazio retroperitoneale. La forma più grave di ascessi, la cui mortalità raggiunge il 30-40%.

Clinica: mancanza di respiro, dolore durante la respirazione nella metà destra del torace, tosse secca (sintomo di Troyanov). All'esame - ritardo della metà destra del torace nella respirazione, dolore quando si picchietta; percussione - elevazione del bordo superiore del fegato e abbassamento del bordo inferiore, il fegato diventa accessibile alla palpazione, tumefazione degli spazi intercostali, sintomo di frenico a destra. La condizione generale è grave, temperatura elevata con brividi, sudorazione, a volte ingiallimento della pelle.

Con fluoroscopia- posizione elevata e mobilità limitata della cupola destra del diaframma, versamento nel seno - "concomitante pleurite essudativa". Quando si forma un ascesso, un livello orizzontale di liquido con una bolla di gas (a causa della presenza di forme di flora che formano gas).

Trattamento- chirurgico. L'accesso è difficile a causa del rischio di infezione della pleura o della cavità addominale.

1. Accesso extrapleurico(secondo Melnikov) - lungo l'undicesima costola con la sua resezione, viene sezionato il periostio posteriore, si trova una piega di transizione della pleura (seno), che esfolia bruscamente da superiore superficie del diaframma verso l'alto, il diaframma viene sezionato e l'ascesso viene aperto, che viene drenato.

2. Extraperitoneale (secondo Clermont)- lungo il bordo dell'arco costale attraverso tutti gli strati raggiungono la fascia trasversale, che, insieme al peritoneo, esfolia dalla superficie inferiore del diaframma, dopodiché si apre l'ascesso. Entrambi questi metodi sono pericolosi con la possibilità di infezione della pleura o della cavità addominale a causa della presenza di infiltrati e aderenze che ne rendono difficile l'escrezione.

3. transaddominale- apertura della cavità addominale nell'ipocondrio destro, delimitandola con tovaglioli, seguita dalla penetrazione nella cavità dell'ascesso lungo il bordo esterno del fegato.

4. Transtoracico- attraverso la parete toracica nell'area dello spazio intercostale 10-11 o con resezione di 10-11 costole a) simultaneo se, al raggiungimento della pleura, risulta essere opaca, l'escursione del polmone non è visibile, il seno è sigillato; una puntura viene eseguita con un ago spesso e un'apertura lungo l'ago, b) a due stadi- se la pleura è trasparente - sono visibili le escursioni polmonari - il seno non è sigillato, la pleura è lubrificata con alcool e iodio, - / irritazione chimica e ben tamponata - (irritazione meccanica) (1° stadio) Dopo 2-3 giorni, la il tampone viene rimosso e, assicurandosi che il seno sia sigillato , viene eseguita una puntura e un'apertura con drenaggio dell'ascesso (fase 2). In alcuni casi, se un ritardo è indesiderabile, l'apertura dell'ascesso, il seno viene suturato al diaframma attorno a un cerchio con un diametro di circa 3 cm, con una sutura del gambo con un ago atraumatico, e l'ascesso viene aperto nel centro dell'area suturata.

5. Secondo Littman (vedi monografia),

Pileflebite - tromboflebite della vena porta, è una conseguenza della diffusione del processo dalle vene del processo mesenterico attraverso le vene mesenteriche. Si verifica nello 0,015-1,35% (secondo Kuzin). È una complicanza estremamente grave, accompagnata da febbre alta e frenetica, brividi ripetuti, cianosi e ittero della pelle. Ci sono dolori acuti in tutto l'addome. Successivamente - ascessi epatici multipli. Di solito termina con la morte in pochi giorni, a volte con la sepsi (in clinica ci sono stati 2 casi di pileflebite ogni 3000 osservazioni). Trattamento: anticoagulanti in combinazione con antibiotici ad ampio spettro, preferibilmente con iniezione diretta nel sistema della vena porta mediante cateterizzazione della vena ombelicale o puntura della milza.

APPENDICITE CRONICA

Di norma, è una conseguenza di uno acuto, meno spesso si sviluppa senza un attacco precedente.

Distinguere:IO) residuale o residuale appendicite cronica in presenza di un attacco nella storia; 2) ricorrente- in presenza di diversi sequestri nella storia; 3) cronico primario o inespugnabile, che sorge gradualmente in assenza di un attacco acuto. Alcuni autori escludono questa possibilità. Patoanatomia - infiltrazione cellulare, cicatrici, sclerosi delle pareti, a volte obliterazione del lume; se rimane il lume all'estremità libera, possono accumularsi liquido (idropisia), muco (mucocele) del processo, il mesentere si accorcia, si deforma. Macroscopicamente, c'è una deformazione del processo, aderenze con organi vicini.

Clinica povero di sintomi, atipico: dolore nella regione iliaca destra, a volte costante, a volte parossistico, nausea, stitichezza, a volte diarrea a temperatura normale e quadro ematico.

Uno studio obiettivo ha mostrato dolore locale nella regione iliaca destra nei punti McBurney e Lanz senza tensione muscolare protettiva e sintomi peritoneali. A volte i sintomi di Sitkovsky, Rovsing, Obraztsov possono essere positivi.

Quando si effettua una diagnosi, l'anamnesi (presenza di attacchi acuti) è molto importante. Nell'appendicite cronica primaria, la diagnosi si basa sull'esclusione di altre possibili cause di dolore. Recentemente, è stata attribuita grande importanza ai dati dell'irrigoscopia e della grafia dell'intestino crasso: la presenza di deformazione dell'appendice o l'assenza del suo riempimento. Questo è considerato come segni diretti e indiretti di appendicite cronica.

Differenziare l'appendicite cronica è necessaria da malattie ginecologiche, malattie del tratto urinario destro, ulcera duodenale, colecistite cronica, colite spastica, invasione elmintica (nei bambini append. ossiuria), tubercolosi e cancro del cieco.

Con la diagnosi accertata di appendicite cronica, il trattamento è solo chirurgico, tuttavia, i risultati a lungo termine dopo operazioni per appendicite cronica sono peggiori che dopo appendicite acuta (le aderenze dopo la rimozione del processo invariato sono osservate nel 25% dei pazienti, dopo forme distruttive con suppurazione della cavità addominale - nel 5,5% dei casi).

Gli ascessi pelvici (ascessi della cavità retto-uterina) si verificano nello 0,03-1,5% dei pazienti sottoposti ad appendicectomia. Sono localizzati nella parte più bassa della cavità addominale: negli uomini nella excavatio retrovesicalis e nelle donne nella excavatio retrouterina. L'insorgenza di ascessi è associata a scarsa igiene della cavità addominale durante, cavità pelvica inadeguata, presenza nella piccola pelvi di un infiltrato incline all'ascesso nella posizione pelvica dell'appendice.

Quadro clinico degli ascessi pelvici dopo appendicectomia. Un ascesso del recesso retto-uterino si forma nel periodo da 6 a 30 giorni dopo l'appendicectomia. È caratterizzato dalla presenza di due gruppi di sintomi: generali e locali. I sintomi generali sono accompagnati da temperatura frenetica, debolezza, sudorazione.

I sintomi locali sono rappresentati da dolore al basso addome, dietro l'utero, disfunzione degli organi pelvici (disturbi disurici, tenesmo, secrezione di muco dal retto).

Diagnosi di ascessi pelvici dopo appendicectomia. A favore di un processo purulento-infiammatorio nella cavità addominale, la leucocitosi, uno spostamento del conteggio ematico dei leucociti a sinistra, la granularità tossica dei neutrofili e l'aumento della VES testimoniano.

Per retto trova Riduzione del tono dello sfintere, che è associato a danno tossico al p.pelvico; dolore della parete anteriore del retto, la sua sporgenza. Con ascessi a lungo termine, un infiltrato doloroso viene palpato lungo la parete anteriore dell'intestino con focolai di rammollimento.

Per vaginum, c'è dolore nel fornice posteriore, dolore intenso quando la cervice viene spostata. Per chiarire la diagnosi, viene utilizzata anche una puntura diagnostica. La puntura del presunto ascesso nelle donne viene eseguita attraverso il fornice posteriore della vagina, e negli uomini e nei bambini - attraverso la parete anteriore del retto.

Trattamento degli ascessi pelvici dopo appendicectomia. Dopo aver ricevuto durante la puntura del pus nelle donne, viene eseguita una colpotomia posteriore e negli uomini e nei bambini l'ascesso viene aperto lungo l'ago. Un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso per 2-3 giorni.

Un ascesso pelvico non diagnosticato in tempo è complicato da una svolta: a) nella cavità addominale libera con lo sviluppo della peritonite; b) negli organi cavi vicini (nella vescica, nel retto e nel cieco, nella tuba di Falloppio).

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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Cos'è un ascesso appendicolare?

L'ascesso appendicolare è definito come complicanza di appendicite acuta, che è considerata una forma apostematosa, ulcerativa o cancrenosa. Il processo inizia prima o durante il processo di riabilitazione, quando inizia l'infezione, suppurazione dell'infiltrato con peritonite.

Va notato che un ascesso si sviluppa non così spesso, solo dentro 3-5% dei casi. Il problema può essere risolto solo con l'aiuto di interventi chirurgici, interventi chirurgici o altri metodi invasivi.

Se consideriamo l'ascesso appendicolare, sembra un ascesso situato nella parte inferiore del peritoneo.

I principali prerequisiti per la comparsa di un ascesso sono sviluppo infiltrato, che dovrebbe proteggere l'infiammazione dal resto dell'addome. Quindi l'infiltrato inizia ad andare oltre i suoi limiti. E il pus filtra attraverso le pareti.

Succede a causa del trattamento ritardato. Nota che a volte l'appendicite non ha alcuna restrizione, si trova nel cieco o nell'intestino crasso.

Ragioni di sviluppo

Se l'ascesso è stato trattato prima dell'intervento chirurgico, il medico inizialmente ha diagnosticato erroneamente o prescritto farmaci inappropriati.

In situazioni in cui il paziente ha subito un intervento chirurgico e l'infiltrato è stato rotto, le ragioni risiedono in:

Ci vuole un ascesso appendicolare per formarsi fino a tre giorni dopo l'appendicite. È più comunemente visto nella fossa iliaca o nel bacino.

Ricorda che anche un'igiene o un'alimentazione insufficienti, la presenza di cattive abitudini può esacerbare la condizione e portare all'infiammazione, portando il pus nel sistema circolatorio.

Sintomi

L'insidiosità dell'ascesso appendicolare è che esso appare improvvisamente, si sviluppa rapidamente e porta a gravi conseguenze. Ma la diagnosi precoce, l'attenzione alla propria salute possono aiutare a identificare la malattia il secondo giorno dopo l'esacerbazione.

Il quadro clinico di un ascesso è presentato:

Nausea e vomito;
Debolezza generale, sonnolenza;
Dolore acuto e acuto nell'addome;
Forte emissione di gas;
Alta temperatura corporea.

Se i sintomi durano più di tre giorni, ma non sono caratteristici dell'appendicite, i medici possono diagnosticare un ascesso e un'infezione generale del corpo.

I segni specifici sono:

Se la forma dell'ascesso è grave, acuta, possono esserci peritonite diffusa, lingua con muco, secrezione di muco attraverso l'ano, ostruzione intestinale, dolore durante la minzione.

Più pus entrerà nello stomaco e nell'intestino, peggio si sentirà il paziente.

Nei bambini

I bambini soffrono di ascesso appendicolare non meno degli adulti, mentre secernono diverse fasi dello sviluppo della malattia:

stadio reattivo, quando è trascorso circa un giorno dall'inizio dell'infiammazione. Quindi ci sono solo segni primari di infiammazione sotto forma di compattazione dell'addome, dolore, febbre e vomito;
fase tossica dura circa tre giorni, poi inizia la disidratazione del corpo, il gonfiore, il cambiamento del tono della pelle;
fase terminale, quando l'intero corpo del bambino è interessato. Il sintomo più significativo sono i problemi con il sistema respiratorio e il battito cardiaco.

Dopo la seconda fase, alcuni scomparsa dei sintomi e il bambino può sembrare che stia meglio. Ma questa è solo una pausa, perché nell'ultima fase la malattia si svilupperà più rapidamente.

Metodi diagnostici

L'esame fisico è di solito sufficiente per fare una diagnosi di ascesso appendicolare, ma Non esitate ad andare in ospedale per la diagnosi.

Di solito include:

È importante passare attraverso tutti i metodi di esame, perché i segni principali hanno molto a che fare con tumori, peritonite purulenta o cisti ovariche.

Studio differenziale

Se trovi i primi sintomi in te stesso, può essere non solo un ascesso, ma anche altri problemi, quindi è necessario diagnostica differenziata:

Avvelenamento;
ulcera peptica;
perforazione dell'ulcera;
Un attacco di colecistite;
Infiammazione del pancreas;
Infiammazione dell'intestino;
Blocco intestinale;
Colica renale.

La difficoltà nella diagnosi differenziale è quella i test possono mostrare sintomi vividi di appendicite acuta durante l'inizio dello sviluppo dell'ascesso. Pertanto, un passo importante è una descrizione dettagliata della natura del dolore al medico curante.

Il modo più accurato per determinare la suppurazione nei casi in cui ci sono difficoltà con la posizione del focus o quando il paziente è in sovrappeso è analisi del sangue e diagnostica ecografica in combinazione.

Il risultato sarà: strisce debolmente ecoiche di varia scala. La prova della fase iniziale è una reazione significativa della parete addominale e il verificarsi di una compattazione altamente ecogena con un carattere a grana fine.

Previsione e conseguenze

Quasi sempre l'ascesso appendicolare si apre, oltrepassa l'infiltrato e riversa pus nel cieco, nella cavità addominale, nella vescica e persino nella vagina.

Quindi i pazienti dovranno affrontare tali complicazioni:

La prognosi per l'ascesso appendicolare è difficile da fare perché molto dipende dalla velocità delle cure mediche misure adottate durante il trattamento. Se la malattia viene rilevata il secondo o il terzo giorno, è sufficiente un'operazione per rimuovere l'appendicite e il pus.

Nelle fasi successive, devi subire un intervento chirurgico, un trattamento antibiotico. Ma non sempre i pazienti vengono salvati.

I tassi di mortalità sono circa il 60% dei pazienti sotto i 60 anni di età. Spesso questo accade dopo un intervento chirurgico con un'assistenza insufficiente al paziente.

Trattamento

Quando si tratta solo dell'infiltrato appendicolare, non è necessaria un'operazione di emergenza, utilizzare un trattamento conservativo.

Per fare questo, devi applicare il ghiaccio sullo stomaco per tre giorni, quindi riscaldare. Anche richiesto dieta e antibiotici. È meglio non usare droghe. Spesso, i blocchi di novocaina vengono utilizzati per il riassorbimento.

E solo dopo uno e mezzo o due mesi è possibile eseguire un'operazione per eliminare l'appendicite e le sue conseguenze.

Se si è formato un ascesso, è necessario eseguire operazione urgente per far esplodere l'ascesso e rimuoverne il contenuto. Questo viene fatto delicatamente e con anestesia locale. Quando l'intestino viene pulito dal pus, è necessario installare tubi di drenaggio che rimuovono le tossine.

È importante che l'autopsia venga eseguita attraverso il retto negli uomini e la parete vaginale posteriore nelle donne. È meglio rimuovere il processo cieco, ma se l'accesso ad esso è organico, ciò non viene fatto per evitare che il pus entri nel peritoneo.

La cosa più importante nel processo di trattamento è cure postoperatorie, quando la probabilità di formazione di ascesso appendicolare secondario è alta.

Necessario:

Drenaggio a filo;
Applicare antibiotici;
Effettuare la disintossicazione;
Rafforzare l'immunità;
Segui una dieta leggera.

Dopo che la ferita è guarita, è importante eseguire un'appendicectomia circa un mese e mezzo o due mesi dopo la scomparsa dell'infiammazione.

La sezione di Pirogov

Spesso è necessaria un'autopsia con il metodo Pirogov per trattare un ascesso appendicolare acuto. Quindi è necessaria l'anestesia generale, facendo un'incisione dall'esterno dal punto di McBurney, dove inizia l'ileo.

Devi entrare dalla parete laterale del peritoneo, drenare, rimuovere pietre e ascessi, drenare.

Devi usare la seconda intenzione per guarire. con ulteriore rimozione del processo tre mesi dopo la terapia. Se l'ascesso si trova dietro il peritoneo, viene riferito al gruppo dello psoas.

Si sviluppano altre forme della malattia a causa di un'appendicectomia impropria, in presenza di una esacerbazione distruttiva della peritonite.

Il metodo di trattamento di un ascesso è determinato solo da un medico dopo una serie di studi, molto dipende dallo stadio della malattia, dall'età e dal sesso del paziente e dallo stato di salute generale.

etnoscienza

La medicina tradizionale sarà più efficace durante il periodo di recupero o per la prevenzione dell'ascesso.

È diretto a:

Digestione migliorata;
Eliminazione della stitichezza;
Appetito migliorato;
Ripristino dell'immunità;
Rimozione di edema e infiammazione.

Quindi usa diverse ricette efficaci, ad esempio:

Per calmare lo stomaco, alleviare il dolore, il rafforzamento generale del corpo, puoi usare:

Tinture di assenzio;
Un decotto di trifoglio;
Fragole e achillea;
Tè alla menta, camomilla o cumino;
Rimedi omeopatici come Lachesis, Hypericum o Hepar.

Prevenzione

Metodi speciali per la prevenzione dell'ascesso appendicolare non esiste,è importante solo essere attenti alla propria salute e curare l'appendicite in tempo.

Visita un medico ogni tre mesi;
Sii selettivo nel cibo;
Evitare sforzi fisici pesanti e stress;
Monitorare le patologie dello stomaco;
Trattare tempestivamente infezioni e infiammazioni nel corpo;
Rifiutare le cattive abitudini;
Trattare l'appendicite;
Prendi vitamine, bevi succhi freschi.

Il medico curante può dirti di più sui metodi di prevenzione, che aiuteranno a evitare il ripetersi di un ascesso. Abbastanza per essere attento alla tua salute, segui le prescrizioni di base dei medici e vai in ospedale in tempo.

L'ascesso appendicolare è una lesione di un'area limitata del peritoneo coinvolta nel processo infiammatorio, accompagnata dalla formazione di pus. È una conseguenza dell'appendicite acuta e successivamente purulenta, in cui la microflora patogena è passata ai tessuti vicini. In media, appare il quinto - settimo giorno dall'inizio della malattia. Richiede intervento chirurgico e successiva terapia conservativa.

Cause e meccanismo di sviluppo

La causa principale dell'infiammazione e delle masse purulente è la microflora patogena: streptococchi, stafilococchi, batteri anaerobici, Escherichia coli e altri microrganismi. Di solito, la riproduzione dell'infezione avviene in determinate condizioni, ad esempio con malnutrizione, assunzione di antibiotici, forte stress, incluso sovraccarico fisico ed emotivo.

Un altro fattore nello sviluppo di un ascesso è un'operazione eseguita in modo errato per rimuovere l'appendice. Durante l'intervento chirurgico, per incompetenza del medico o ordinaria disattenzione, è possibile introdurre microflora patogena dall'organo infetto al peritoneo. Ci sono anche casi di inosservanza delle regole di asepsi e antisepsi durante le manipolazioni chirurgiche.

A volte un ascesso compare dopo una terapia antibiotica errata, quando l'agente patogeno è praticamente insensibile al principio attivo del farmaco e si moltiplica attivamente ulteriormente.

L'infiltrato appendicolare si forma il terzo giorno, a seguito della sudorazione dell'essudato attraverso la parete dell'appendice nella cavità addominale. Il peritoneo, a sua volta, a livello fisiologico, ha i propri meccanismi di difesa e limita l'area del tessuto interessato a causa della crescita delle fibre di fibrina. Senza un'adeguata terapia si forma il pus, costituito da cellule morte e globuli bianchi.

Forse la comparsa di focolai secondari di infiammazione, una condizione simile è associata alla penetrazione di microrganismi nella linfa o nel sangue.

Clinica di ascesso appendicolare, sintomi della malattia

L'ascesso appendicolare si trova a seconda della posizione dell'appendice. Molto spesso si forma nella fossa iliaca destra, meno spesso - dietro il cieco o nell'area pelvica.

Il quadro clinico inizia con un aumento della sindrome del dolore sordo. Il dolore aumenta dopo aver starnutito, tossito, in movimento.

Il forte disagio è accompagnato da quasi tutti i principali segni del processo infiammatorio e dell'intossicazione: un forte aumento della temperatura fino a uno stato febbrile, sudore abbondante, brividi, mal di testa, debolezza, malessere, nausea, vomito, raramente vertigini e disturbi della coscienza. Aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Il ritmo del respiro e la sua profondità praticamente non cambiano.

La complicanza più grave di un ascesso appendicolare è considerata la peritonite, che si verifica in caso di rottura della membrana di una formazione purulenta. In questo caso, il benessere del paziente si deteriora bruscamente, il processo infiammatorio cattura sempre più nuovi focolai e gli organi dell'apparato digerente interrompono la promozione del bolo alimentare, la peristalsi si interrompe.

Diagnostica

La diagnosi di qualsiasi malattia inizia con un esame generale del paziente. Il medico è obbligato a contare il numero di contrazioni cardiache, determinare i parametri della pressione sanguigna. Alla palpazione, lo specialista presta attenzione alla tensione muscolare, al ritardo della respirazione sul lato della presunta localizzazione dell'ascesso e all'aumento del dolore quando viene premuto (sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg). All'auscultazione, c'è una diminuzione della peristalsi intestinale.

Gli esami delle urine e del sangue sono considerati metodi di laboratorio standard. In quest'ultimo si osservano leucocitosi con spostamento a sinistra, anemia, aumento della VES e concentrazione di proteine \u200b\u200bdella fase acuta.

Per chiarire la diagnosi è obbligatorio un esame ecografico, che fornisce un quadro completo della localizzazione della lesione, delle sue dimensioni e conferma la presenza di liquido nell'area dell'infiammazione. Allo stesso scopo sono prescritti radiografia, computer e risonanza magnetica.

In rari casi, ricorrere alla laparotomia d'urgenza.

Trattamento dell'ascesso appendicolare, prognosi

Il primo soccorso per sospetta appendicite o ascesso si basa sul riposo completo del paziente, sull'applicazione di una piastra riscaldante fredda o di un impacco di ghiaccio nell'area del dolore e sulla chiamata di un'ambulanza. È vietato somministrare al paziente analgesici, antispastici, poiché ciò rallenta la diagnosi e lubrifica i sintomi generali. Non puoi applicare il calore, poiché aumenta la formazione di pus, il benessere della vittima peggiora.

Quando si forma un ascesso, è necessario un intervento chirurgico in anestesia generale. Il pus viene pompato attraverso un ago per puntura o rimosso insieme alla capsula. L'operazione deve essere eseguita in condizioni sterili utilizzando vari antisettici. La rimozione dell'appendice non è necessaria in tutti i casi, il chirurgo decide su base individuale.

Nel periodo postoperatorio sono richiesti riposo a letto, limitazione dell'attività fisica e uso di determinati gruppi di farmaci. Per la prevenzione e il trattamento della patologia infettiva vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro, se possibile, viene eseguita la coltura batterica e viene selezionato un agente antibatterico a cui questo patogeno è sensibile.

Per correggere lo stato di salute e ripristinare l'equilibrio idrico ed elettrolitico, al paziente vengono somministrate soluzioni di fleboclisi endovenosa di glucosio, sali minerali.

In presenza di dolore vengono utilizzati analgesici. Per ridurre la temperatura vengono prescritti farmaci antipiretici e antinfiammatori.

La prognosi dipende interamente dalle condizioni del paziente e dall'efficienza dei medici, che sono obbligati a determinare molto rapidamente il grado di sviluppo della patologia e costruire un piano per ulteriori cure.

Sokolova Angelina Evgenievna