Insufficienza cardiaca cronica: sintomi e trattamento. Cos’è l’insufficienza cardiaca cronica e perché si verifica. Farmaci aggiuntivi e ausiliari

E insufficienza cardiaca cronica. Quindi, la cronica è una condizione in cui il muscolo cardiaco perde parzialmente la sua capacità di fornire un normale deflusso di sangue. Il CHF può colpire persone di tutte le età e con lo sviluppo dà complicazioni fino alla morte improvvisa. Ecco perché è importante diagnosticare e iniziare a curare la malattia in tempo.

Caratteristiche della malattia

Molto spesso, la CHF si verifica nelle donne, soprattutto negli anziani. Le caratteristiche legate all'età influiscono sul trattamento: agli anziani vengono prescritti gruppi di farmaci diversi rispetto ai bambini.

• Nelle donne, l'insufficienza cardiaca si verifica a causa della malattia coronarica e negli uomini.
• La causa più comune di insufficienza cardiaca cronica nei bambini è la patologia congenita del muscolo cardiaco.

Il seguente video visivo ti parlerà di come una persona sviluppa insufficienza cardiaca cronica:

Gradi

La principale classificazione dei gradi divide l'insufficienza cardiaca cronica in fasi:

• Iniziale. Rilevato solo all'ecocardiografia.
• Espresso. Il movimento del sangue è disturbato in uno dei circoli della circolazione sanguigna.
• Pesante. Il movimento del sangue è disturbato in entrambi i cerchi.
• Finale. Il movimento del sangue è intenso, il muscolo cardiaco e gli organi bersaglio come il cervello subiscono gravi cambiamenti.

Inoltre, la sindrome dell'insufficienza cardiaca cronica è divisa in classi funzionali:

• Primo. I sintomi principali sono mancanza di respiro e ridotta resistenza.
• Secondo. L'attività fisica è leggermente limitata, durante l'esercizio compaiono affaticamento e mancanza di respiro.
• Terzo. Durante l'attività fisica, il paziente presenta sintomi di CHF.
• Il quarto. Il paziente non può eseguire alcun esercizio senza sintomi spiacevoli, che si manifestano a riposo, ma debolmente.

Esistono anche diversi tipi di insufficienza cardiaca cronica, a seconda della localizzazione della stasi del sangue:

1. ventricolo destro: stagnazione in un piccolo cerchio;
2. ventricolo sinistro: stagnazione in un ampio cerchio;
3. biventricolare: stagnazione in entrambi i cerchi;

Sulle cause dell'insufficienza cardiovascolare cronica di 1, 2, 3 gradi, continua a leggere.

Insufficienza cardiaca cronica (schema)

Cause

Il meccanismo di insorgenza dell'ICC è associato al danno al muscolo cardiaco o all'incapacità di svolgere il suo normale lavoro, cioè pompare il sangue attraverso i vasi. Ciò potrebbe essere dovuto a:

• Cardiopatia ischemica.
• Storia di infarto miocardico.
• ipertensione arteriosa.
• Cardiomiopatia, anche postpartum.
• Assunzione eccessiva di farmaci, in particolare di farmaci antitumorali.
• Diabete.
• Malattie della tiroide.
• Malattie delle ghiandole surrenali.
• Obesità.
• Cachessia (esaurimento del corpo).
• Una grande carenza di vitamine e altri elementi essenziali come il selenio.
• Amiloidosi (depositi di amiloide negli organi).
• Sarcoidosi (noduli densi che comprimono parti normali degli organi).
• Insufficienza renale.
• Fibrillazione atriale.
• Arresto cardiaco.
• Pericardite secca, versante, costrittiva o adesiva.

Altre cause comuni, soprattutto nei neonati, sono i difetti cardiaci congeniti e acquisiti.

Anche una persona relativamente sana può ottenere CHF. I medici identificano fattori di rischio come:

1. disturbi del metabolismo dei grassi;
2. diabete;
3. obesità;
4. cattive abitudini ( , );

Sono a rischio anche le persone che conducono uno stile di vita inattivo e malsano.

Maggiori informazioni sui sintomi dell'insufficienza cardiaca cronica.

Sintomi

La sintomatologia dell'insufficienza cardiaca cronica dipende dalla parte specifica del cuore che non è in grado di far fronte al suo lavoro. Molto spesso, il CHF si manifesta:

1. fiato corto;
2. aumento della fatica;
3. battito cardiaco accelerato;
4. edema periferico: inizia con gonfiore delle gambe, che sale gradualmente ai fianchi, alla parte bassa della schiena e sopra;
5. ortopnea.

Spesso i pazienti presentano tosse secca o con poco espettorato. Con lo sviluppo della malattia, nell'espettorato possono comparire impurità del sangue.

Il seguente video vi dirà di più sui sintomi, sulla diagnosi e sul trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica:

Diagnostica

Poiché i sintomi dell'insufficienza cardiaca cronica sono pronunciati, la sua diagnosi precoce non è difficile. Come nel caso di altre malattie, la diagnosi inizia con l'anamnesi dei disturbi e della vita. Se il medico identifica segni di CHF e possibili cause, effettua un esame fisico della pelle per individuare gonfiore e ascolta anche il cuore per rilevare soffi.

Per confermare la diagnosi, al paziente viene prescritto:

• Analisi biochimiche e cliniche del sangue, delle urine. Aiuta a identificare i disturbi concomitanti e le complicanze della CHF.
• Analisi degli ormoni tiroidei per determinare patologie d'organo.
• Coagulogramma. Rileva un aumento della coagulazione del sangue.
• Esame del sangue per BNP e proBNP, che rivela CHF e le sue cause.
• ECG per valutare la ritmicità del battito cardiaco, rilevamento di aritmie cardiache.
• Fonocardiogramma. Aiuta a rilevare soffi sistolici e diastolici nel cuore.
• Radiografia del torace. Valuta la struttura e le dimensioni del cuore e dei polmoni, la presenza di liquido nella cavità pleurica.
• Ecocardiografia. Valuta le dimensioni del muscolo cardiaco, lo spessore della parete e altre caratteristiche.
• MRI per ottenere un'immagine accurata del cuore.
• Biopsia endomiocardica. Nominato come ultima risorsa per chiarire la causa del CHF.

Spesso ai pazienti vengono prescritte consultazioni con altri specialisti, ad esempio un medico di medicina generale e un cardiochirurgo.

Trattamento

L’insufficienza cardiaca cronica richiede una revisione completa dello stile di vita. Il paziente viene mostrato:

• Alimento dietetico a basso contenuto di sale e liquidi. È necessario assicurarsi che il cibo contenga abbastanza calorie, proteine ​​e vitamine, mentre non dovrebbe essere grasso.
• Controllo del peso corporeo.
• Attività fisica secondo le raccomandazioni del medico.
• Assistenza psicologica in caso di situazioni stressanti.

Il paziente dovrebbe consultare costantemente il medico curante sull'attività fisica.

farmaco

In genere, al paziente vengono prescritti tali farmaci nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica:

• ACE, rallentando lo sviluppo di CHF, proteggendo il cuore e gli organi bersaglio.
• Antagonista del recettore dell'angiotensina se il paziente è intollerante all'ACE.
• Farmaci diuretici per rimuovere sali e liquidi in eccesso.
• Glicosidi cardiaci se il paziente ha fibrillazione atriale.
• Statine se il paziente ha una malattia coronarica. Ridurre la formazione di lipidi nel fegato.
• Anticoagulanti se il paziente ha fibrillazione atriale o è a rischio di sviluppare tromboembolia.
• Nitrati per migliorare il flusso sanguigno.
• Antagonisti del calcio per alleviare l'ipertensione.

A seconda delle condizioni del paziente possono essere prescritti anche farmaci aggiuntivi.

Uno specialista ti dirà di più sui farmaci e su altri metodi di trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica nel seguente video:

Operazione

L'operazione è indicata per aritmie gravi che mettono a rischio la vita del paziente. L'operazione più comune è l'innesto di bypass aortocoronarico. Come risultato dell'operazione, viene creato un percorso aggiuntivo per il movimento del sangue dall'aorta ai vasi. Spesso viene eseguito anche lo shunt mammario, creando un percorso aggiuntivo dall'arteria toracica ai vasi.

Al paziente può essere somministrato:

• Correzione chirurgica dei difetti valvolari, in caso di stenosi grave o insufficienza del muscolo cardiaco.
• Trapianto di cuore se non è suscettibile di cure mediche.
• Ventricoli artificiali del cuore, impiantati all'interno. I ventricoli sono collegati alle batterie poste sulla cintura del paziente.

Altri, se ce ne sono

Spesso ai pazienti viene prescritta la terapia elettrofisica, che consiste in:

• Posizionamento di pacemaker, che creano e trasmettono un impulso elettrico al cuore.
• Terapia di risincronizzazione, cioè l'impostazione di pacemaker che trasmettono impulsi elettrici all'atrio e ai ventricoli destri.
• Nell'ambito di un defibrillatore cardioverter, che non solo trasmette un impulso elettrico, ma infligge anche una forte scarica in caso di aritmia pericolosa per la vita.

Prevenzione delle malattie

La prevenzione dell'insufficienza cardiaca cronica può essere primaria e secondaria. Primario si riferisce ai farmaci volti a prevenire la malattia nelle persone ad alto rischio. Questi includono:

• Attività fisica moderata e terapia fisica.
• Dieta ricca di vitamine e pesce, senza grassi.
• Abbandona le cattive abitudini come bere alcolici o fumare.
• Normalizzazione del peso corporeo.

Le misure preventive secondarie vengono eseguite nei casi in cui il paziente ha già malattie del sistema cardiovascolare o insufficienza cardiaca, che possono sfociare in una forma cronica. Per questo:

• Prendono farmaci che normalizzano la pressione sanguigna.
• Prendono farmaci che proteggono gli organi interni.
• Migliora il flusso sanguigno arterioso.
• Trattare le aritmie cardiache.
• Compra malattie.

La prevenzione tempestiva aiuta non solo a prevenire l'insorgenza di CHF, ma anche a migliorare la qualità della vita dei pazienti e a ridurre il numero di ricoveri ospedalieri. E ora scopriamo quali sono possibili complicazioni dell'insufficienza cardiaca cronica.

Complicazioni

Se la CHF non viene trattata, la malattia può essere complicata da:

1. violazioni della conduzione del muscolo cardiaco;
2. un aumento delle dimensioni del muscolo cardiaco;
3. tromboembolia;
4. cachessia cardiaca;
5. insufficienza epatica;
6. Complicazioni di insufficienza cardiaca cronica;

La complicanza peggiore è la morte improvvisa.

È interessante notare che l'insufficienza cardiaca si diffonde ad un ritmo elevato. Se 10 anni fa in Russia si ammalava solo il 4% della popolazione, oggi la percentuale è salita all’8%.

Previsione

La prognosi dipende in gran parte dalla gravità della CHF:

• Con 1 classe di CHF, fino all'80% dei pazienti sopravvive per 5 anni;
• con 2a classe — 60%
• con i voti 3-4 - meno del 29%.

Salute a voi e alle vostre famiglie!

I principi fondamentali del trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca sono: tempestività, complessità, durata richiesta e sequenza del trattamento, rigorosa scelta individuale dei metodi e dei mezzi di trattamento.

Il complesso di agenti terapeutici comprende:

1) Modalità motore

2) Terapia dietetica

3) Terapia farmacologica

Trattamento chirurgico implica il trattamento della malattia di base :

Sincronizzazione cardiaca con stimolazione elettrica biventricolare permanente (PEX)

Impianto di un defibrillatore cardioverter (ICD)

Uso combinato di ICD e PEX

Rivascolarizzazione miocardica

Protesi valvolari, chirurgia plastica, stent, shunt

Modalità motore

Un regime motorio a dosaggio attivo aumenta la funzione contrattile del miocardio, attiva i processi redox nel corpo L'attività fisica in HF dovrebbe corrispondere strettamente al decorso clinico della malattia e allo stato funzionale del sistema cardiovascolare. Ai pazienti con insufficienza cardiaca cronica vengono mostrati i seguenti regimi:

Con HF e 1° stadio - gratis. Camminata: camminata a ritmo variabile, salire scale fino a 2-3 piani, escursioni, terapia occupazionale leggera. Si raccomandano esercizi mattutini e terapeutici. L’attività fisica non deve essere intensa e prolungata.

Nella fase CH-2A si raccomanda un regime libero e limitato. Questa modalità prevede il self-service ed elementi di terapia occupazionale. Si raccomandano passeggiate dosate, esercizi igienici e terapeutici mattutini. Gli esercizi vengono eseguiti a un ritmo lento, non più di 20 minuti. Il lavoro manuale leggero non è vietato, ma la giornata lavorativa dovrebbe essere ridotta e dovrebbe essere previsto un ulteriore giorno di riposo. Questo regime è indicato anche per alcuni pazienti con stadio 2B.

Con HF 2B e stadio 3 si consiglia il mezzo letto, con un peggioramento delle condizioni del paziente, il riposo a letto. Mangiare e andare in bagno viene effettuato dal paziente in modo indipendente. Si consigliano esercizi igienici e terapeutici mattutini: non più di 6-10 esercizi, lentamente, sotto il controllo dello stato soggettivo del paziente, della frequenza cardiaca, della respirazione, della dinamica della pressione sanguigna. Gli esercizi complessi sono controindicati.

terapia dietetica

I principali requisiti per la dietoterapia nei pazienti con insufficienza cardiaca sono i seguenti:

Il cibo dovrebbe essere ridotto in calorie (1900-2500 kcal / giorno).

Ridurre il peso corporeo dei pazienti, soprattutto con obesità, facilita il lavoro del cuore. Il contenuto calorico del cibo durante il riposo a letto dovrebbe essere di 25-30 kcal per 1 kg del peso corporeo corrispondente del paziente. Non è consigliabile ridurre drasticamente il contenuto calorico del cibo, poiché ciò consumerà i tessuti del paziente.

Il cibo dovrebbe essere facilmente digeribile, qualitativamente completo, contenere la quantità necessaria di proteine, grassi, carboidrati e sali minerali. I pazienti devono ricevere almeno 70-80 g di proteine, di cui 50 g di origine animale. Si consiglia ricotta, latte, kefir e altri latticini, varietà di pesce e carne bollite a basso contenuto di grassi, ecc. L'assunzione di grassi dovrebbe essere limitata. È utile mangiare olio vegetale, che favorisce il deflusso della bile dal fegato all'intestino e ne stimola la funzione.

Importanti nella dieta sono gli alimenti che contengono carboidrati, la principale fonte di energia nel corpo, nonché necessari per il normale funzionamento del cervello, dei muscoli, del cuore, del fegato e di altri organi e tessuti. Si consigliano porridge, zuppe di verdure e frutta. Con lo scompenso cardiaco, l’assunzione di sale dovrebbe essere limitata.

È necessario limitare l'assunzione di liquidi. La quantità di liquido bevuto dal paziente al giorno dovrebbe superare di 200-300 ml la diuresi giornaliera, poiché parte del fluido lascia il corpo con il sudore, attraverso l'intestino e durante la respirazione. Con lo stadio CH 2A il paziente dovrebbe consumare circa 1-1,2 litri al giorno, con gli stadi 2B-3 - 800-1300 ml di liquido. Nel calcolare la quantità di liquido, è necessario tenere conto di tutto il liquido consumato dal paziente con il cibo (latte, zuppe, composte, ecc.).

Il cibo consumato da un paziente con insufficienza cardiaca dovrebbe contenere una quantità sufficiente di vitamine, risparmiando meccanicamente il cibo.

L'assunzione di cibo dovrebbe essere frazionaria, 4-5 volte e in caso di grave insufficienza cardiaca - fino a 6-7 volte al giorno in piccole porzioni.

Il trattamento medico comprende:

1) Mezzi per trattare la malattia di base

1. Diuretici (furosemide, veroshpiron)

   Antagonisti dell'aldosterone (spironolattone, eplerenone)

4) ACE inibitori (lisinopril, mercaptopril)

5) β-bloccanti

6) Glicosidi cardiaci (digossina)

7) Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II (valsartan, candesartan)

8) Mezzi di terapia metabolica che migliorano i processi metabolici nel miocardio e in altri organi e tessuti.

9) Ivabradina (rallenta la frequenza cardiaca mediante inibizione selettiva e specifica dei canali f del nodo senoatriale del cuore; controlla la depolarizzazione diastolica spontanea del nodo senoatriale)

Glicosidi cardiaci (CG)

1. Aumentare la funzione contrattile del miocardio, fornendo un effetto inotropo positivo;

2. Ridurre la frequenza cardiaca - effetto cronotropo negativo;

3. Rallentamento della conduttività - effetto dromotropico negativo;

4. Aumentare l'eccitabilità: un effetto batmotropico positivo.

Il trattamento dell'SH dovrebbe essere iniziato allo stadio 2A e anche allo stadio 1 dell'HF.

I pazienti con HF agli stadi 2B e 3 ricevono una terapia a lungo termine con SH, spesso per tutta la vita, scegliendo la dose ottimale per il trattamento di mantenimento.

Migliorando l'afflusso di sangue al cuore e i processi metabolici in esso contenuti, l'SG può eliminare le aritmie. Gli SG sono particolarmente efficaci nella fibrillazione della tachiaritmia, rallentano e rallentano le contrazioni cardiache.

Gli SG hanno la capacità di accumularsi, pertanto, quando si esegue la terapia con glicosidi, è necessario uno stretto controllo delle condizioni del paziente, della frequenza cardiaca e del ritmo e della diuresi giornaliera.

Il farmaco e la dose di SG devono essere selezionati rigorosamente individualmente.

Diuretici (diuretici) occupano un posto significativo nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca. L'azione di molti di loro si riduce all'inibizione del riassorbimento del sodio nei reni, aumentandone l'escrezione dal corpo nelle urine, che contribuisce ad aumentare la diuresi. Attualmente vengono utilizzati i seguenti diuretici:

1. Derivati ​​dei sulfamidici (diacarb)

2. Derivati ​​della benzotiadiazina: diclotiazide (ipotiazide) ciclometiazide (novidrex). Farmaci moderati. La sua azione inizia 3-4 ore dopo la somministrazione orale, dura 15-16 ore. È necessario controllare il livello di zucchero nel sangue, poiché il farmaco può contribuire al suo aumento.

3. Clortalidone (igrotone). Il farmaco ha un lungo effetto diuretico poiché viene escreto lentamente dai reni. L'effetto inizia 2-4 ore dopo l'assunzione del farmaco e dura più di un giorno.

4. Brinaldix (clopamid). Ha un pronunciato effetto diuretico e ipotensivo. Assegnare 10-15 mg al mattino o in due dosi frazionate di cicli ripetuti di 3-4 giorni. L'effetto diuretico si verifica dopo 1-5 ore o più.

Furosemide (Lasix). Un forte diuretico La somministrazione endovenosa del farmaco viene utilizzata nell'insufficienza cardiaca acuta, nonché in assenza dell'effetto del suo utilizzo all'interno. Viene utilizzato in combinazione con il potassio. L'effetto diuretico non si indebolisce nemmeno con l'uso prolungato del farmaco.

6. Acido etacrinico (uregit). Ha azione antipertensiva. Con l'uso prolungato possono verificarsi vertigini, nausea, vomito, diarrea.

7. Derivati ​​della pteridina - triampterene. diuretico attivo. Aumenta l'escrezione di sodio, ma trattiene il potassio nel corpo, per questo viene chiamato risparmiatore di potassio.

8. Triampur compositum - una preparazione combinata contenente 25 mg di triamterene e 12,5 mg di ipotiazide in una compressa. Si usa 1-2 compresse 2 volte al giorno.

9. Farmaco antialdosterone - spironolattone (aldactone, veroshpiron). Promuove l'escrezione di sodio e l'accumulo di potassio. Viene spesso utilizzato in combinazione con altri diuretici: ipotiazide, lasix, uregit per potenziarne l'azione e preservare il potassio nel corpo.

10. Diuretici vegetali. Nell'HF, soprattutto nelle fasi iniziali, vengono utilizzati come diuretici estratti, decotti e infusi di alcune piante: foglie di uva ursina (“orecchie d'orso”), radice liscia di liquirizia, bacche di ginepro, radice di prezzemolo riccio, equiseto, foglia di orthosiphon, levistico medicinale e altri Si utilizzano anche miscele di più piante.

L'ivabradina è mostrata:

Per il trattamento conangina stabile in combinazione con beta-bloccanti con controllo inadeguato dell'angina stabile sullo sfondo della dose ottimale di beta-bloccante e x insufficienza cardiaca cronica in pazienti con ritmo sinusale e frequenza cardiaca di almeno 70 bpm).

V.Materiali per attivare gli studenti durante la presentazione di una lezione:

1. Cosa sono il VAN e l’HR normali?

2. Quali sono le ragioni dei cambiamenti nell'emodinamica e dello sviluppo dello scompenso cardiaco?

3. Chi può nominare le principali direzioni del trattamento dell'HF, i principali gruppi di farmaci usati per trattare l'HF e i loro rappresentanti, a voi noti dal corso di farmacologia?

4. Quale dei metodi strumentali a te noti aiuterà a chiarire la diagnosi di insufficienza cardiaca?

VI.Materiale generale e supporto metodologico della lezione :

Aula formazione: aula magna del dipartimento,

Attrezzatura,

tabelle, figure, codici

sviluppi metodologici, materiali della biblioteca elettronica di ONMedU.

L'insufficienza cardiaca (trattamento e farmaci per questo, prevenzione) è una sezione importante e ampia sia della cardiologia che della farmaceutica. Scienziati di tutto il mondo stanno lottando con questa malattia, ma anche adesso il numero di persone affette da tale malattia è di decine di milioni. Tuttavia, la scienza sta facendo progressi e ogni anno vengono migliorati i farmaci che consentono di fornire una buona prognosi per il trattamento delle malattie cardiovascolari.

Principi di base del trattamento

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, l'insufficienza cardiaca dovrebbe essere considerata una sindrome in cui, a causa di una malattia cardiovascolare, la funzione di pompaggio del cuore viene ridotta, il che porta a uno squilibrio tra la richiesta di sangue dell'organismo e l'effettiva capacità del cuore. Senza toccare la patogenesi molto complessa dell'insufficienza cardiaca, è possibile identificare le principali patologie che questa sindrome manifesta nel corpo umano: una malattia del sistema cardiovascolare, una diminuzione della gittata cardiaca, ritenzione di sodio e eccesso di liquidi nel corpo.

Sono generalmente riconosciuti i seguenti compiti che il trattamento dello scompenso cardiaco deve risolvere: arrestare la malattia proteggendo il cuore e gli altri organi colpiti dalla patologia; ridurre il numero di ricadute, aumentare la prognosi di recupero, prevenire lo sviluppo graduale dell'insufficienza, eliminare i sintomi della malattia, aumentare la capacità lavorativa e altre opportunità di vita.

Trattamento non farmacologico

L’insufficienza cardiaca dovrebbe essere trattata senza l’uso di farmaci. Alimentazione razionale, routine quotidiana ottimale, dosaggio dei carichi ed esercizi terapeutici, allenamento psicologico, riposo in sanatorio, metodi di trattamento tradizionali e alcuni altri metodi: questa è la base della terapia.

Nella dieta è necessario prevedere la limitazione dell'apporto di sale e di liquidi. L'assunzione giornaliera di cloruro di sodio (sale) non deve essere superiore a 3 g nelle fasi iniziali della malattia, non superiore a 1,8 g nelle forme più gravi. Il liquido da bere è limitato a 1,5 litri (in qualsiasi forma) e per le fasi 2 e 3 - 750 ml.

La prevenzione fisica dovrebbe diventare una componente obbligatoria del trattamento. Si consiglia di camminare tranquillamente o andare in bicicletta 5 volte a settimana per 30 minuti con un controllo costante della frequenza cardiaca. Una condizione importante è l'aria fresca.

In termini di esclusione completa dell’attività fisica, occorre prestare attenzione. Tale azione è possibile solo nelle forme gravi della malattia. In generale, la completa assenza di carichi porta a cambiamenti strutturali nei tessuti muscolari, che possono influenzare negativamente il futuro. Gli esercizi fisici a dosaggio moderato riducono il livello dei neuroormoni, aumentano l'efficacia della terapia farmacologica e aumentano il tono generale del corpo.

Principi di terapia farmacologica

Quando si sviluppa un’insufficienza cardiaca, il trattamento farmacologico diventa l’obiettivo principale della cardiologia.

La nomina di tale trattamento dovrebbe basarsi su una diagnosi accurata e dopo aver verificato la sensibilità individuale dell'organismo malato.

In generale, la terapia utilizza farmaci per l'insufficienza cardiaca di due tipi: farmaci di base e aggiuntivi sotto forma di compresse.

Farmaci essenziali

Possono essere suddivisi in 6 tipologie principali:

1. Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori).
2. Betabloccanti.
3. Antagonisti dell'aldosterone.
4. glicosidi cardiaci.

Ulteriori farmaci per l'insufficienza cardiaca vengono prescritti in base alle caratteristiche individuali del paziente per migliorare l'efficacia del trattamento.

ACE inibitori.

I farmaci ACE inibitori vengono prescritti a tutti i pazienti con insufficienza cardiaca in qualsiasi stadio. L'esperienza d'uso a lungo termine è stata ottenuta con farmaci come l'enalapril e il captopril. Gli agenti più recenti raccomandati sono fosinopril, lisinopril, perindopril. Questi farmaci possono essere prescritti anche in presenza di concomitante ipertensione. Il trattamento inizia con un dosaggio minimo con una frequenza di 1 volta al giorno, con un aumento graduale fino alle dosi ottimali.

L'efficacia degli ACE inibitori si basa sul fatto che sono un farmaco a doppia azione. Innanzitutto, hanno un effetto immediato bloccando i neurormoni attivi. In secondo luogo, il farmaco è in grado di agire con un ritardo per il blocco graduale dei neurormoni tissutali.

Di simile importanza nella lotta contro l’insufficienza cardiaca sono i beta-bloccanti (BAB). Questo farmaco è in grado di rallentare significativamente la carenza in qualsiasi fase, influenzando le proprietà negative delle catecolamine e altri processi. L'effetto maggiore si ottiene con l'uso combinato di ACE inibitori e BAB. Allo stesso tempo, BAB è un farmaco abbastanza potente e dovresti iniziare con il dosaggio più basso una volta alla settimana.

Antagonisti dell'aldosterone.

Un posto importante nel complesso trattamento dell'insufficienza cardiaca è occupato dai farmaci per superare l'iperidratazione e l'ipomagnesiemia, che sono agenti risparmiatori di potassio. Questi includono gli antagonisti dell'aldosterone. Compresse come lo spironolattone a dosi fino a 50 mg/giorno sono ben combinate con ACE inibitori e BAB e, se usate singolarmente, la dose viene aumentata a 100-200 mg/giorno. Per lo stadio grave della malattia si raccomanda l'eplerenone, che può essere prescritto con la manifestazione simultanea del diabete mellito. Il cuore risponde favorevolmente al trattamento complesso di ACE inibitori, β-bloccanti e antagonisti.

Bloccanti dei recettori dell'angiotensina.

La pratica del trattamento complesso sotto gli auspici dell'OMS dimostra l'efficacia dell'uso dei bloccanti dei recettori, che impediscono alla malattia di svilupparsi in uno stadio più grave. Il più comunemente usato è candesartan. Il blocco efficace del deficit, anche in presenza di diabete mellito e nefropatia, si ottiene prescrivendo compresse di losartan e valsartan. Oltre alla funzione principale, vengono utilizzati per prevenire lo scompenso cardiaco.

I diuretici sono un mezzo efficace per combattere la ritenzione di sodio e l'eccesso di acqua nel corpo. Sono prescritti per qualsiasi stadio dell'insufficienza cardiaca, il cui trattamento richiede la rimozione dell'edema. I diuretici sono divisi in diversi gruppi a seconda della destinazione dell'impatto. Gli inibitori dell'anidrasi carbonica agiscono nell'area dei tubuli prossimali. Un brillante rappresentante è un farmaco come l'acetazolamide. La zona corticale è sotto l'influenza dei diuretici tiazidici.

Questi includono i seguenti agenti: ipotiazide, indrapamide, clortalidone. I diuretici dell'ansa servono la loro zona: furosemide, bumetanide, torasemide. I diuretici competitivi (spironolattone) e non competitivi (triamterone) sono classificati come risparmiatori di potassio che agiscono nell'area dei tubuli distali. L'uso più grande e universale è stato ricevuto dai farmaci dei gruppi tiazidici e ad anello.

I diuretici vengono prescritti insieme agli ACE inibitori e la loro funzione principale è la disidratazione del corpo. Prevedono due fasi d'azione: attiva durante il ristagno dei liquidi e mantenimento dello stato euvolumetrico dopo la compensazione. L'introduzione di farmaci dovrebbe garantire, durante la fase attiva, un eccesso di produzione di urina rispetto ai liquidi bevuti di 1-2 litri al giorno.

Il trattamento inizia con dosi minime di farmaci, con un graduale aumento del numero e il passaggio a una combinazione di diversi diuretici. Quindi, la nomina della torasemide inizia con una dose di 5-10 mg con un aumento graduale fino a 100-200 mg.

glicosidi cardiaci.

La lotta principale contro i sintomi dell'insufficienza cardiaca viene effettuata con l'aiuto dei glicosidi cardiaci, che agiscono sul meccanismo inotropo, cronotropo e neuromodulatore. Molto spesso viene prescritta la digossina, che ha caratteristiche ottimali e viene combinata con altri farmaci. Vengono utilizzati anche strofantin e corglicon.

Fondi aggiuntivi

Come farmaci aggiuntivi per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, vengono utilizzati vasodilatatori periferici (diidropiridine, idralazine), statine, anticoagulanti indiretti, farmaci antiaritmici (amiodarone), agenti antipiastrinici e alcuni altri. Il loro compito è aiutare a sbarazzarsi degli effetti collaterali, tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente. Tale assistenza è particolarmente necessaria in presenza di malattia coronarica, ipertensione, diabete e altre malattie concomitanti. Quindi, in presenza di fibrillazione atriale, è efficace la nomina di un farmaco antiritmico, la digossina.

L'insufficienza cardiaca è una sindrome pericolosa che indica disturbi funzionali del cuore. Una tale malattia non dovrebbe essere ignorata e richiede una terapia ottimale tempestiva. La nomina di trattamenti farmacologici complessi dovrebbe basarsi su una diagnosi accurata utilizzando moderni metodi di ricerca.

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Principali cause di insufficienza cardiaca

Le principali cause di insufficienza cardiaca sono:

• cardiopatia ischemica, soprattutto dopo infarto miocardico;
• anche la causa dell'insufficienza cardiaca può essere l'ipertensione a lungo termine e non trattata;
• difetti cardiaci (congeniti e acquisiti);
• un'altra causa di insufficienza cardiaca è la cardiomiopatia (patologia cardiaca congenita o acquisita, causata da malattie cardiache infiammatorie, abuso di alcol, ecc.).

Trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica con farmaci

Per il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica esistono farmaci altamente efficaci che possono aiutare il paziente. Ma la selezione dei farmaci per l'insufficienza cardiaca può essere effettuata solo da un cardiologo sulla base di un esame e dei dati di un esame obiettivo e strumentale del paziente. A seconda del decorso e della gravità dell'insufficienza cardiaca cronica, avviene una costante correzione del trattamento: la selezione dei farmaci e le loro dosi. Ciò potrebbe essere sufficiente per garantire una qualità di vita normale e migliorare la prognosi. Ma per alcuni pazienti con insufficienza cardiaca cronica, la sola terapia farmacologica potrebbe non essere sufficiente. Oggi esistono metodi moderni per trattare questa patologia: contropulsazione intensiva esterna, terapia con onde d'urto, interventi chirurgici.

Per la prima volta, una grave mancanza di respiro o soffocamento è un sintomo grave dell'insorgenza o dell'esacerbazione di una serie di malattie cardiovascolari.

asma cardiaca- un attacco di soffocamento causato dalla debolezza del ventricolo sinistro.

Con un'esacerbazione dell'insufficienza cardiaca cronica, è possibile una situazione estremamente pericolosa a causa del fatto che il cuore non è in grado di spingere il sangue. Di conseguenza, si verifica un ristagno del sangue nelle arterie polmonari e il fluido lascia i vasi, accumulandosi nei tessuti e nelle cavità del corpo. Il paziente sviluppa soffocamento a riposo, palpitazioni, tosse, emottisi, aumenti o diminuzioni della pressione sanguigna, velocità del polso fino a 100-130 battiti al minuto, frequenza respiratoria - 30-40 al minuto (normale 18-20). È così che inizia l'asma cardiaca e, con il gorgoglio al petto, anche l'edema polmonare. Questa situazione estremamente difficile e pericolosa porta allo sviluppo di una carenza acuta di ossigeno nel corpo. In questo caso è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza, poiché solo i medici di pronto soccorso e di rianimazione cardiopolmonare saranno in grado di fornire assistenza tempestiva e qualificata.

ACE inibitori: dilatare i vasi periferici, facilitare il lavoro del cuore, migliorare la pregnosi: Kapoten, Monopril, Fozikard, Prestarium, Enalapril, Ramipril.

Betabloccanti: Betalok-Zok, Egilok, Corvitol, Concor, Nebilet: rallentano la frequenza cardiaca e iniziano a funzionare in modo più economico. L'uso a lungo termine migliora la sua funzione.

Aumenta la quantità di urina escreta, aiutando a eliminare i liquidi in eccesso e il sodio - Ipotiazide, Indapamide, Arifon, Furosemide, Diuver.

glicosidi cardiaci: rallentare la frequenza cardiaca, aumentarne la contrattilità - Digossina, ecc.

Pronto soccorso per insufficienza cardiaca

Quando si fornisce il primo soccorso per l’insufficienza cardiaca, è necessario adottare le seguenti misure:

1. Chiama urgentemente un'ambulanza.

2. Posizione del corpo - seduto con le gambe abbassate (il 20% del sangue non scorre dalle gambe, il che contribuisce allo scarico del ventricolo sinistro).

3. Controllo obbligatorio della pressione sanguigna. Con pressione alta 170-200 / 100-110 mm Hg. Arte. è urgente assumere farmaci antipertensivi: nifedipina 0,01-0,02 mg (masticabile) o clonidina 0,075 mg.

4. Prendi 1-2 compresse di furosemide (40-80 mg).

5. Con una pressione sanguigna soddisfacente (120-130 / 80 e oltre), è necessario assumere nitroglicerina (1 compressa sotto la lingua) o nitrospray. Se risulta inefficace, ripetere l'assunzione di nitroglicerina dopo 5-7 minuti.

Tuttavia, bisogna tenere presente che esistono altre malattie che possono iniziare con mancanza di respiro o soffocamento: asma bronchiale, polmonite, embolia polmonare (trombo nei vasi polmonari), pneumotorace (aria nella cavità pleurica con lesioni al torace), pleurite da versamento (grande la quantità di liquido nella cavità pleurica - fino a 1 - 1,5 l). Solo un medico può chiarire la diagnosi e fornire adeguate cure di emergenza!

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Sintomi di insufficienza cardiaca cronica

Tra i principali segni della malattia ci sono i seguenti:

• mancanza di respiro, inizialmente appare solo durante lo sforzo fisico, quindi può disturbare a riposo;
• il paziente inizia a lamentarsi di un forte affaticamento, non riesce a svolgere pienamente i volumi di lavoro precedenti, è difficile per lui svolgere lavoro fisico e sport;
• a causa della mancanza di respiro e della scarsa saturazione dei tessuti con sangue e ossigeno, si nota tachicardia;
• la comparsa di edema, che inizia a spostarsi dal basso verso l'alto, colpendo prima i piedi e poi spostandosi nella regione addominale;
• la comparsa di una tosse, che dapprima ha carattere secco, ma gradualmente comincia a fuoriuscire l'espettorato, nei casi più gravi con tracce di sangue;
• in posizione orizzontale, il paziente ha costantemente bisogno di mantenere una certa forma, che prevede una posizione elevata della testa.

Attenzione! I sintomi dell'insufficienza cardiaca cronica non si manifestano con grande intensità nelle fasi iniziali della malattia. Ciò complica notevolmente la diagnosi e molti pazienti si rivolgono già al medico con disturbi gravi.

Trattamento per l'insufficienza cardiaca cronica

Non appena viene diagnosticata la malattia, il paziente deve iniziare immediatamente il trattamento, che non consiste solo nella prescrizione di farmaci.

1. Fin dal primo giorno è necessario limitare il sale, consumandone non più di 3 g al giorno. Allo stesso tempo, il regime di consumo prevede il consumo di 1-1,5 litri di acqua pulita al giorno. Nell'insufficienza cardiaca cronica, dovresti consumare cibi ipercalorici, ma facilmente digeribili. Qualsiasi prodotto dovrebbe essere ricco di proteine ​​e vitamine.
2. Assicurati anche di pesarti ogni giorno. Questo ti permetterà di vedere quanti liquidi vengono trattenuti nel corpo. Se in 1-3 giorni il paziente aumenta di peso da 2 kg, contattare immediatamente un cardiologo. In assenza di terapia, le condizioni del paziente potrebbero peggiorare drasticamente, sarà necessario il ricovero in ospedale.
3. L’attività fisica dovrebbe essere limitata il più possibile. Allo stesso tempo, per alcuni pazienti, tenendo conto della causa della CHF, è possibile selezionare un piano individuale di possibile allenamento. Di solito include camminare, nuotare e andare in bicicletta. Allo stesso tempo, è severamente vietato sollevare il ferro ed eseguire esercizi in forma statica per lungo tempo.
4. L'appartamento dovrebbe mantenere l'umidità e la temperatura dell'aria ottimali. Sono necessariamente esclusi i viaggi sugli altopiani e anche un breve soggiorno in luoghi dove non c'è abbastanza ossigeno.
5. Se hai bisogno di un volo o di un viaggio lungo, dovresti fare ginnastica ogni 30 minuti o semplicemente riscaldarti camminando per la cabina.

ACE inibitori nello scompenso cardiaco

Captopril

Un farmaco tradizionale che viene assunto per qualsiasi tipo di insufficienza cardiaca. Il trattamento deve iniziare con la dose minima consentita, ovvero 6,25 mg del principio attivo. Questa quantità di Captopril deve essere assunta tre volte al giorno un'ora dopo i pasti. A poco a poco, il dosaggio del farmaco deve essere aumentato a 25-50 mg del componente principale anche tre volte al giorno. La quantità di captopril è influenzata dalla gravità dell'insufficienza cronica e dalla tollerabilità del farmaco.

Enalapril

È anche il farmaco più comunemente prescritto per i problemi cardiaci. L'enalapril viene assunto due volte al giorno. Nelle prime fasi della terapia non deve essere superata la dose di 2,5 mg al mattino e alla sera. Per mantenere la funzione cardiaca, la quantità di enalapril viene gradualmente aggiustata a 10 mg al mattino e alla sera. Con una ridotta funzionalità renale, il farmaco deve essere aggiustato.

Attenzione! Questi medicinali vengono assunti per molto tempo. La decisione di annullare un particolare farmaco o di modificarne la dose può essere presa solo da un cardiologo.

Beta-bloccanti per CHF

Acebutololo

Un farmaco che migliora la funzione del muscolo cardiaco. Disponibile sotto forma di capsule da 200 e 400 mg di principio attivo, che non possono essere masticate e divise. La terapia con Acebutololo prosegue a lungo. Il farmaco si assume una volta al giorno, è consigliabile farlo al mattino per fornire la stimolazione necessaria al cuore. Il trattamento inizia con una dose di 200 mg, gradualmente è necessario portarla fino a 1200 mg, che garantirà il buon funzionamento dell'intero organismo. Prendi il farmaco prima dei pasti. L'acebutololo viene escreto quasi completamente attraverso il fegato, pertanto, con le sue patologie, la dose deve essere aggiustata.

bisoprololo

Un farmaco tradizionale usato per trattare l’insufficienza cardiaca cronica in molti pazienti. Prendi il farmaco una volta prima di colazione. Il dosaggio, tenendo conto della complessità della malattia, può variare da 2,5 a 10 mg del principio attivo. Anche nei casi gravi di insufficienza cardiaca cronica non deve essere superata la dose massima di 10 mg; è inoltre vietato frazionarla in più dosi. Il bisoprololo viene escreto attraverso i reni, cosa che dovrebbe essere presa in considerazione in caso di problemi con il loro lavoro.

Attenzione! I beta-bloccanti devono essere assunti contemporaneamente agli ACE inibitori. Ciò migliora significativamente l'effetto dei due gruppi di farmaci e consente di ottenere il massimo effetto terapeutico.

Antagonisti dei recettori dell'aldosterone

Veroshpiron

Il farmaco è disponibile sotto forma di capsule. Veroshpiron viene assunto sullo sfondo del gonfiore dovuto alla presenza di insufficienza cardiaca cronica. Con tale patologia, si consiglia al paziente di assumere 0,1-0,2 g della sostanza attiva, che deve essere divisa in tre dosi. A questa dose, il farmaco viene assunto per cinque giorni, dopodiché è necessario passare al trattamento di mantenimento. In questo caso, la dose di Veroshpiron al giorno è solitamente di 25 mg. È severamente vietato superare la quantità del componente principale di 200 mg.

aldattone

Il farmaco è disponibile sotto forma di compresse per uso orale. In caso di gonfiore dovuto a insufficienza cardiaca, si consiglia ai pazienti di assumere 100 mg del principio attivo nei primi cinque giorni di trattamento, dopodiché, tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente, lo specialista seleziona una dose di mantenimento. Può essere pari a 25 o 200 mg di principio attivo al giorno. La durata della terapia è scelta individualmente.

Attenzione! Gli antagonisti dei recettori dell'aldosterone vengono assunti in combinazione con diuretici dell'ansa o tiazidici. Ciò consente di ottenere rapidamente risultati e rimuovere il gonfiore aumentato.

Glicosidi cardiaci in CHF

Digossina

Un prodotto medico disponibile sotto forma di compresse e iniezioni. La forma specifica di Digossina viene selezionata tenendo conto della gravità della condizione. Quando si utilizza una soluzione per iniezione intramuscolare, al paziente vengono somministrati 0,75-1,25 mg del principio attivo per 1-1,5 giorni. Con un trattamento più passivo è necessario somministrare 0,5-0,75 mg del principio attivo in 3 iniezioni nell'arco di diversi giorni, solitamente 3-5. La terapia di mantenimento viene determinata per ciascun paziente, tenendo conto della velocità di risoluzione di una condizione grave e della risposta al trattamento fornito.

Quando si prescrive Digoxin sotto forma di compresse, è necessario bere il farmaco alla dose di 0,025 g fino a 4 volte al giorno. Secondo questo schema, il trattamento dura 3 giorni. Successivamente è necessario passare ad una dose di mantenimento di 1-2 compresse ogni 24 ore. La durata della terapia è scelta individualmente.

Video - Sintomi di insufficienza cardiaca

Novodigal

Il farmaco viene assunto dopo un pasto. La dose raccomandata è di 0,02 g del componente principale tre volte al giorno per due giorni. Se necessario, la dose può essere aggiustata a 0,3 mg di Novodigal al giorno per 4 giorni. Per alleviare rapidamente un attacco di insufficienza cardiaca cronica, al paziente deve essere somministrato un farmaco per via endovenosa alla dose di 2-4 fiale per tre giorni, dopo di che il paziente viene trasferito alle compresse.

Attenzione! I preparati medicinali sono a base di erbe, il che garantisce un buon assorbimento del principio attivo e un piccolo numero di effetti collaterali nei pazienti.

Il costo dei medicinali

Attenzione! Chiedete al vostro medico o al farmacista il costo esatto dei farmaci elencati.

Rimedi popolari per CHF

Un decotto di avena

Per preparare un rimedio casalingo, dovreste prendere 100 ml di chicchi di avena sbucciati, sciacquarli abbondantemente e versare 500 ml di acqua fredda. La miscela viene portata a ebollizione e tolta dal fuoco. Successivamente, è necessario aggiungere all'acqua 1/3 di bicchiere di radici di enula sbucciate e tritate, vengono presi solo rizomi freschi.

Dopo aver mescolato bene il brodo, viene nuovamente messo sul fuoco e nuovamente portato a ebollizione. Infondere il medicinale sotto un coperchio stretto per tre ore. Lo spessore deve essere rimosso con una garza e al brodo vengono aggiunti due cucchiai di miele naturale. Utilizzare un decotto di avena dovrebbe essere 100 ml tre volte al giorno per 15-20 minuti prima del pasto principale. La terapia dura 2 settimane.

frutto di biancospino

Tale trattamento non solo rafforza significativamente il muscolo cardiaco, ma elimina anche il dolore e la pesantezza al petto. Per preparare la medicina, dovresti prendere 500 g di frutti di biancospino, è importante assicurarsi che siano maturi. Biancospino lavato e versare 1 litro di acqua fredda.

I frutti vengono cotti dal momento dell'ebollizione per circa 20 minuti in una padella smaltata. Successivamente, si consiglia di filtrare il brodo con una garza e aggiungere 2/3 tazza di zucchero e la stessa quantità di miele naturale. I componenti vengono portati ad omogeneità e assunti 30 ml al giorno 30 minuti prima dei pasti. La terapia dura 30 giorni. Il decotto deve essere conservato in un luogo fresco.

Attenzione! Quando si utilizzano rimedi popolari nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, è necessario prima chiarire la sicurezza del loro utilizzo con un cardiologo.

Non appena il paziente presenta i primi segni di insufficienza cardiaca cronica, è urgente contattare un cardiologo per confermare la diagnosi. La diagnosi precoce della funzione cardiaca indebolita prolunga significativamente la vita del paziente. Allo stesso tempo, è imperativo aderire a una corretta alimentazione, abbandonare le cattive abitudini e ridurre l'attività fisica.

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Farmaci diuretici (diuretici) nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica

La ritenzione di liquidi nel corpo e la formazione della sindrome edematosa sono una delle manifestazioni più conosciute dell'insufficienza cardiaca cronica. Pertanto, la terapia della disidratazione è una delle componenti più importanti per il successo del trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Tuttavia, va ricordato che nello sviluppo della sindrome edematosa sono coinvolti complessi meccanismi neuroormonali e la disidratazione sconsiderata causa solo effetti collaterali e ritenzione di liquidi di rimbalzo. Il liquido in eccesso deve prima essere trasferito dal liquido extracellulare al letto vascolare, consegnato ai reni, filtrato e solo allora i diuretici nei tubuli dovrebbero bloccarne il riassorbimento. Solo quando queste condizioni sono soddisfatte si svilupperà una diuresi positiva e inizierà la disidratazione.
Pertanto, i diuretici svolgono solo il ruolo di uno degli elementi del trattamento della disidratazione. Pertanto, l'uso di farmaci diuretici dovrebbe essere strettamente giustificato, assicurandosi di essere combinato con l'uso di modulatori neuroormonali, come gli ACE inibitori e gli antagonisti dell'aldosterone, nonché con farmaci che trattengono i liquidi nel letto vascolare e migliorano il flusso sanguigno e la filtrazione renale. .
Le principali disposizioni della terapia di disidratazione, compreso l'uso di diuretici, sono le seguenti:

• I diuretici sono utilizzati per eliminare la sindrome edematosa e migliorare i sintomi clinici dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I diuretici non rallentano la progressione dell'insufficienza cardiaca cronica e non migliorano la prognosi dei pazienti. Il loro impatto sulla qualità della vita se somministrati in modo errato (dosi di carico ogni 3-4-5-7 giorni) può essere anche negativo.
• Il trattamento con diuretici inizia solo con segni clinici di ristagno (stadio II A, II FC).
• Il trattamento con diuretici inizia con l'uso del farmaco, il più debole efficace in questo particolare paziente.
• La preferenza dovrebbe essere data ai diuretici tiazidici (ipotiazide) e solo se non sono sufficientemente efficaci si procede alla nomina di potenti diuretici "dell'ansa" (furosemide, uregit, bumetanide).
• Il trattamento deve essere iniziato con piccole dosi (soprattutto nei pazienti che non hanno precedentemente ricevuto farmaci diuretici), selezionando successivamente la dose secondo il principio del quantum satis.
• Dosi consigliate:

• Ipotiazide - iniziale - 25 mg, massimo - 75-100 mg
• Furosemide - iniziale -20-40 mg, massimo - fino a 500 mg
• Uregita - iniziale - 25-50 mg, massimo - fino a 250 mg
• Bumetanide - iniziale - 0,5-1,0 mg, massimo - fino a 10 mg.

I due diuretici moderni più potenti sono la torasemide dell'ansa (dosi da 5-10 mg a 100-200 mg) e il tiazidico-metolazone (dosi da 2,5 a 10 mg).
I diuretici tiazidici (ipotiazide) interrompono il riassorbimento del sodio nel segmento corticale dell'ansa ascendente di Henle e nella parte iniziale dei tubuli distali. Aumentano la diuresi e la natriuresi del 30-50%, sono efficaci a livelli di filtrazione fino a 30-50 ml/min. Pertanto, in caso di insufficienza renale, il loro utilizzo è inutile.

• I diuretici dell'ansa (furosemide, uregit, bumetanide) sono i diuretici più efficaci che bloccano il riassorbimento del sodio lungo tutto il tratto ascendente dell'ansa di Henle e rimangono attivi anche in caso di insufficienza renale cronica e di filtrazione<5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
• Queste due classi di diuretici vengono utilizzate per la disidratazione nell'insufficienza cardiaca cronica; la terapia ha due fasi: attiva e di mantenimento.
• Nella fase attiva, la diuresi in eccesso rispetto ai liquidi assunti dovrebbe essere di 1-2 litri al giorno, con una diminuzione di peso giornaliera di ~ 1 kg. Nessuna disidratazione rapida può essere giustificata e porta solo all'iperattivazione dei neuroormoni e alla ritenzione di liquidi di rimbalzo nel corpo.
• Nella fase di mantenimento, la diuresi deve essere equilibrata e il peso corporeo stabile con la somministrazione regolare (giornaliera) di diuretici.
• L'algoritmo per la prescrizione dei diuretici, a seconda della gravità dell'insufficienza cardiaca cronica, è il seguente:

I FC - non trattare con diuretici
II FC (senza ristagno) - non trattare con diuretici
II FC (stagnazione) - diuretici tiazidici
III FC (scompenso) - ansa (tiazidici) + antagonisti dell'aldosterone, ad alte dosi

• FC (mantenimento) - tiazidico (ansa) + aldactone (piccole dosi)
• Ansa FC + tiazidici (se possibile utilizzare metolazone) + antagonisti dell'aldosterone + inibitori dell'anidrasi carbonica (diacarb 0,5 g 3 volte/die per 2-3 giorni, ogni 3 settimane, per acidificare l'ambiente e aumentare la sensibilità ai diuretici attivi).

Seguendo questi principi è possibile trattare con successo la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e sindrome edematosa. Tuttavia, in alcuni casi, può svilupparsi tolleranza al trattamento della disidratazione, in particolare all'uso di diuretici.
La refrattarietà è precoce (la cosiddetta “inibizione dell'effetto”) e tardiva.
Lo sviluppo precoce nelle prime ore o giorni dopo l'inizio della somministrazione attiva di diuretici dipende dall'iperattivazione dei neuroormoni e da una disidratazione più forte e più attiva (con diuresi abbondante). Superato con una diuresi adeguata (non eccessiva) più la co-somministrazione obbligatoria di un ACE inibitore e/o aldactone.
La refrattarietà tardiva, che si sviluppa dopo settimane di terapia diuretica continua, è associata all'ipertrofia delle cellule tubulari apicali, dove agiscono i diuretici. Affrontare questo tipo di refrattarietà è più difficile. Richiede un cambiamento periodico (ogni 3-4 settimane) dei diuretici attivi e nella loro combinazione con ACE inibitori.
Con la sindrome edematosa refrattaria, esistono tecniche relativamente semplici per superare la resistenza all'uso dei diuretici:

• L'uso di diuretici solo sullo sfondo di ACE inibitori e aldactone. Questa è la condizione principale per il successo.
• L'introduzione di dosi elevate (il doppio della precedente dose inefficace) di diuretici solo per via endovenosa.
• La combinazione di diuretici con farmaci che migliorano la filtrazione. Con il sistema AD. più di 100 mmHg. Arte. - aminofillina (10 ml di una soluzione al 2,4% per via endovenosa mediante flebo e immediatamente dopo il contagocce - lasix) o glicosidi cardiaci, con pressione sanguigna più bassa - dopamina (2-5 mcg / min).
• L'uso di diuretici con albumina o plasma.
• Con ipotensione - una combinazione con steroidi.
• Combinazioni di diuretici secondo i principi sopra indicati.
• L'uso di metodi meccanici per la rimozione del liquido (puntura pleurica, pericardica, paracentesi) viene effettuato solo per indicazioni vitali.
• L'ultrafiltrazione isolata è un modo efficace per trattare la sindrome edematosa resistente ai farmaci. Controindicazioni: stenosi valvolare, bassa gittata cardiaca e ipotensione. Sfortunatamente, questi sintomi sono presenti nella maggior parte dei pazienti con edema refrattario.

glicosidi cardiaci

I glicosidi cardiaci rimangono tra i principali trattamenti per l’insufficienza cardiaca cronica, sebbene non siano in cima a questa lista. I farmaci di questo gruppo non migliorano la prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e non rallentano la progressione della malattia, ma migliorano i sintomi clinici, la qualità della vita e riducono la necessità di ricovero ospedaliero a causa dell'esacerbazione dello scompenso.
I glicosidi hanno tre principali meccanismi d'azione: effetti inotropi positivi, cronotropi negativi e effetti neuromodulatori. La digossina nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica deve essere sempre utilizzata a piccole dosi: fino a 0,25 mg/die (per pazienti di peso superiore a 85 kg fino a 0,375 mg/die), quando agisce principalmente come modulatore neuroormonale, ha una debole effetto inotropo positivo e non stimola lo sviluppo di aritmie cardiache.
In caso di sintomi di insufficienza renale, la dose giornaliera di digossina deve essere ridotta in proporzione alla diminuzione della clearance della creatinina (in questi casi può essere utilizzata la digitossina). Nei pazienti anziani, le dosi giornaliere di digossina devono essere ridotte a 0,0625-0,0125 mg (¼ - ½ compressa).
Nella fibrillazione atriale, la digossina può essere utilizzata come agente di prima linea grazie alla sua capacità di rallentare la conduzione atrioventricolare e ridurre la frequenza cardiaca, e non per un effetto inotropo positivo.
Nel ritmo sinusale la digossina è solo il quarto farmaco dopo gli ACE inibitori, i β-bloccanti e i diuretici. Il suo utilizzo richiede cautela, soprattutto nei pazienti con patologia coronarica e angina pectoris.
Un fattore predittivo di successo nel trattamento dei glicosidi nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica è una bassa EF (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), eziologia non ischemica dell'insufficienza cardiaca. Utile è la combinazione di glicosidi cardiaci con beta-bloccanti, in cui la frequenza cardiaca è meglio controllata, si riduce il rischio di aritmie ventricolari potenzialmente letali e si riduce il rischio di esacerbazione dell'insufficienza coronarica.

Antagonisti dell'aldosterone (aldactone)

Con l'esacerbazione dei fenomeni di scompenso, l'aldactone viene utilizzato in dosi elevate (150-300 mg o 6-12 compresse, somministrate una volta al mattino o in due dosi - al mattino e a pranzo) per un periodo di 2-3 settimane fino al risarcimento è raggiunto. Successivamente la dose di aldactone deve essere ridotta. I criteri per l'efficacia dell'uso dell'aldactone nel complesso trattamento della sindrome edematosa persistente sono:

• un aumento della diuresi entro il 20-25%, anche se non è molto, è particolarmente importante per l'edema persistente e refrattario;
• un indicatore dell'efficacia del trattamento è la diminuzione della sete, della secchezza delle fauci e la scomparsa di uno specifico odore di "fegato" dalla bocca;
• concentrazione stabile di potassio e magnesio nel plasma (nessuna diminuzione), nonostante il raggiungimento di una diuresi positiva.

In futuro, per il trattamento a lungo termine dell'insufficienza cardiaca cronica in pazienti con grave scompenso della FC III-IV, si raccomanda di utilizzare piccole dosi (25-50 mg) di aldactone oltre agli ACE inibitori e BAB in come modulatore neuroumorale che consente un blocco più completo del RAAS, migliora il decorso e la prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Tra le principali reazioni avverse dell'aldactone (ad eccezione della possibile iperkaliemia e aumento dei livelli di creatinina), dovrebbero essere lo sviluppo di ginecomastia (fino al 10%), impotenza (fino al 2%), irregolarità mestruali nelle donne (fino al 2%). essere notato. Ciò è dovuto alla non selettività dell'azione del farmaco sui recettori dell'aldosterone. Nonostante ciò, l'aldactone occupa giustamente un posto nell'elenco dei cinque principali gruppi di farmaci usati per trattare l'insufficienza cardiaca cronica.

Insufficienza cardiaca cronica(CHF) - una violazione della funzione (di pompaggio) causata dal cuore con i sintomi corrispondenti, che consiste nell'incapacità del sistema circolatorio di fornire agli organi e ai tessuti la quantità di sangue necessaria per il loro normale funzionamento.
Si tratta quindi di una sproporzione tra lo stato della circolazione sanguigna e il metabolismo delle sostanze, che aumenta con l'aumento dell'attività dei processi vitali; condizione fisiopatologica in cui la disfunzione del cuore non gli consente di mantenere il livello di circolazione sanguigna necessaria per il metabolismo nei tessuti.
Dal punto di vista clinico moderno, l'ICC è una malattia con un complesso di sintomi caratteristici (mancanza di respiro, affaticamento e diminuzione dell'attività fisica, edema, ecc.), associati a un'inadeguata perfusione di organi e tessuti a riposo o durante l'esercizio e spesso con ritenzione di liquidi nel corpo.

La causa principale è un deterioramento della capacità del cuore di riempirsi o svuotarsi, a causa di un danno al miocardio, nonché uno squilibrio nei sistemi neuroumorali vasocostrittori e vasodilatatori. Sembrerebbe una sciocchezza: prima la sindrome, ora la malattia.
Sarebbe difficile immaginare se non ci fossero dati secondo cui l'ICC è chiaramente associato al genere di geni specifici, e questo già "attira" per la nosologia.

L'insufficienza cardiaca cronica è caratterizzata da episodi ricorrenti di esacerbazione (scompenso), manifestati da un aumento improvviso o, più spesso, graduale dei sintomi e dei segni di CHF.

Epidemiologia. La prevalenza dell'ICC clinicamente pronunciato nella popolazione è almeno dell'1,8-2,0%.
Tra le persone di età superiore ai 65 anni, l'incidenza del CHF aumenta al 6-10% e lo scompenso diventa la causa più comune di ricovero ospedaliero dei pazienti anziani.
Il numero di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica è almeno 4 volte superiore al numero di pazienti con CHF clinicamente grave.
In 15 anni, il numero di ricoveri con diagnosi di CHF è triplicato e in 40 anni è aumentato di 6 volte.
La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con CHF è ancora inferiore al 50%. Il rischio di morte improvvisa è 5 volte superiore rispetto alla popolazione generale.
Negli Stati Uniti ci sono più di 2,5 milioni di pazienti affetti da CHF, circa 200mila pazienti muoiono ogni anno, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla comparsa dei segni di CHF è del 50%.

Cause. L'ICC può svilupparsi sullo sfondo di quasi tutte le malattie del sistema cardiovascolare, tuttavia, le tre principali sono le seguenti forme sopranosologiche: malattia coronarica, ipertensione arteriosa e difetti cardiaci.

cardiopatia ischemica. Secondo la classificazione esistente, l'infarto miocardico acuto (AMI) e la cardiomiopatia ischemica (l'ICMP è un'unità nosologica introdotta nella pratica clinica dall'ICD-10) portano molto spesso allo sviluppo di CHF.

I meccanismi di insorgenza e progressione del CHF dovuto ad IMA sono dovuti ad un cambiamento nella geometria e nella contrattilità locale del miocardio, chiamato con il termine “rimodellamento del ventricolo sinistro (LV)”, con l’ICMP si ha una diminuzione della contrattilità miocardica totale, chiamata il termine "letargo ("ibernazione") del miocardio".

Ipertensione arteriosa. Indipendentemente dall'eziologia dell'ipertensione, avviene una ristrutturazione strutturale del miocardio, che ha un nome specifico: "cuore iperteso". Il meccanismo dell'ICC in questo caso è dovuto allo sviluppo della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

Difetti cardiaci. Finora la Russia è stata caratterizzata dallo sviluppo di CHF a causa di malformazioni reumatiche acquisite e non corrette.

Qualche parola va detta sulla cardiomiopatia dilatativa (DCM) come causa di CHF.
La DCM è una malattia rara ad eziologia non specificata che si sviluppa in età relativamente giovane e porta rapidamente allo scompenso cardiaco.

Stabilire la causa dell'ICC è necessario per la scelta della tattica terapeutica per ogni singolo paziente.
La "novità" fondamentale delle idee moderne sulla patogenesi della CHF è associata al fatto che non tutti i pazienti presentano sintomi di scompenso a causa di una diminuzione della capacità di pompaggio (propulsiva) del cuore.
Fattori importanti nello sviluppo e nella progressione dell’ICC sono una diminuzione della gittata cardiaca (nella maggior parte dei pazienti), la ritenzione di sodio e l’eccesso di liquidi nel corpo.

Dal punto di vista della teoria moderna, il ruolo principale nell'attivazione dei meccanismi compensatori (tachicardia, meccanismo di Frank-Starling, costrizione dei vasi periferici) è svolto dall'iperattivazione dei neurormoni locali o tissutali. Fondamentalmente, questi sono il sistema simpatico-surrenale (SAS) e i suoi effettori - norepinefrina e adrenalina e il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e i suoi effettori - angiotensina II (A-11) e aldosterone, nonché il sistema di fattori natriuretici.

Il problema è che il meccanismo “lanciato” dell’iperattivazione dei neurormoni è un processo fisiologico irreversibile.
Nel tempo, l'attivazione compensatoria a breve termine dei sistemi neuroormonali tissutali si trasforma nel suo opposto: l'iperattivazione cronica.
Quest'ultimo si accompagna allo sviluppo e alla progressione della disfunzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro (rimodellamento). Se il cuore è danneggiato, il volume sistolico del ventricolo diminuirà e il volume telediastolico e la pressione in questa camera aumenteranno.
Ciò aumenta l'allungamento telediastolico delle fibre muscolari, che porta ad un maggiore accorciamento sistolico (legge di Starling).
Il meccanismo Sterling aiuta a mantenere la CO, ma il conseguente aumento cronico della pressione diastolica verrà trasmesso agli atri, alle vene polmonari o alle vene sistemiche. L'aumento della pressione capillare è accompagnato da stravaso di liquidi con sviluppo di edema. La riduzione della CO, soprattutto con una diminuzione della pressione sanguigna, attiva il SAS, simulando le contrazioni del miocardio, la frequenza cardiaca, il tono venoso e una diminuzione della perfusione renale porta ad una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, al riassorbimento di acqua e cloruro di sodio e all'attivazione di il RAAS.
L'ipossia tissutale nella CHF non è solo il collegamento risultante nella patogenesi, ma anche un fattore che ha un effetto provocatorio diretto sul resto dei suoi componenti principali: una diminuzione della capacità di pompaggio del cuore, del precarico, del postcarico e del ritmo cardiaco. L'ipossia è un processo complesso, multicomponente e multistadio. Gli effetti primari diretti dell'ipossia sono diretti verso bersagli localizzati a vari livelli: organismico, sistemico, cellulare e subcellulare. A livello subcellulare, l’ipossia avvia lo sviluppo dell’apoptosi [Boitsov S.A. 1995].

Il risultato dei processi descritti è un aumento della resistenza vascolare periferica e del BCC con un corrispondente aumento del postcarico e del precarico.

Classificazione CHF.

La classificazione funzionale della New York Heart Association è la più conveniente e soddisfa i requisiti della pratica, presupponendo l'assegnazione di quattro classi funzionali in base alla capacità dei pazienti di sopportare l'attività fisica.
Questa classificazione è raccomandata per l'uso da parte dell'OMS.

Il principio alla base è la valutazione delle capacità fisiche (funzionali) del paziente, che possono essere individuate dal medico con un'anamnesi mirata, approfondita ed accurata, senza l'ausilio di tecniche diagnostiche complesse.

Vengono assegnate quattro classi funzionali (FC) franchi.
Io FC. Il paziente non sperimenta restrizioni nell'attività fisica. L’esercizio ordinario non causa debolezza (vertigini), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
IIFC. Limitazione moderata dell’attività fisica. Il paziente si sente a proprio agio a riposo, ma l'esecuzione dell'attività fisica ordinaria provoca debolezza (vertigini), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
IIIFC. Grave limitazione dell’attività fisica. Il paziente si sente a suo agio solo a riposo, ma un'attività fisica inferiore al solito porta allo sviluppo di debolezza (vertigini), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
IVFC. Incapacità di eseguire qualsiasi carico senza disagio. Sintomi di insufficienza cardiaca o sindrome angina possono verificarsi a riposo. Quando si esegue un carico minimo, il disagio aumenta.

Il modo più semplice per determinare la FC nei pazienti è percorrere una distanza di 6 minuti a piedi.
Questo metodo è stato ampiamente utilizzato negli ultimi 4-5 anni negli Stati Uniti, anche negli studi clinici.
La condizione dei pazienti che sono in grado di superare da 426 a 550 m in 6 minuti corrisponde a un lieve CHF; da 150 a 425 m - medio, e chi non riesce a superare nemmeno 150 m - grave scompenso.

Pertanto, la classificazione funzionale dell’ICC riflette la capacità dei pazienti di svolgere attività fisica e delinea il grado di cambiamento nelle riserve funzionali del corpo.
Ciò è particolarmente significativo nel valutare la dinamica delle condizioni dei pazienti.

Manifestazioni cliniche. La maggior parte dei pazienti sviluppa insufficienza cardiaca sinistra primaria. Il disturbo più comune è la dispnea inspiratoria, inizialmente associata all'esercizio fisico e che progredisce verso l'ortopnea, la postura parossistica, fino alla dispnea a riposo. Caratterizzato da disturbi di tosse improduttiva, nicturia. I pazienti con CHF notano debolezza, affaticamento, che sono il risultato di un ridotto afflusso di sangue ai muscoli scheletrici e al sistema nervoso centrale.

In caso di insufficienza ventricolare destra, si lamentano dolore nell'ipocondrio destro a causa di ristagno nel fegato, perdita di appetito, nausea dovuta a edema intestinale o ridotta perfusione gastrointestinale, edema periferico.

All'esame si può notare che alcuni pazienti, anche con grave CHF, hanno un bell'aspetto a riposo, mentre altri hanno fiato corto quando parlano o con un'attività minima; i pazienti con un decorso lungo e grave sembrano cachessici, cianotici.
In alcuni pazienti si riscontrano tachicardia, ipotensione arteriosa, calo della pressione arteriosa, estremità fredde e sudorazione (segni di attivazione del SAS).
L'esame del cuore rivela un impulso cardiaco, un impulso apicale esteso o ascendente (dilatazione o ipertrofia ventricolare), un indebolimento del tono I, un ritmo di galoppo protodiastolico.

Con insufficienza ventricolare sinistra, si sente respiro affannoso, rantoli secchi (bronchite congestizia), crepitio nelle sezioni basali dei polmoni, si può determinare ottusità nelle sezioni basali (idrotorace). Con insufficienza cardiaca ventricolare destra, vengono rilevate vene giugulari gonfie, ingrossamento del fegato; una leggera pressione su di esso può aumentare il gonfiore delle vene giugulari - un riflesso epatogiugulare positivo.
In alcuni pazienti compaiono ascite e anasarca.

Diagnosi di CHF.
interrompere la diagnosi di CHF è possibile in presenza di 2 criteri chiave:
1) sintomi caratteristici dell'insufficienza cardiaca (principalmente mancanza di respiro, affaticamento e limitazione dell'attività fisica, gonfiore delle caviglie);
2) evidenza oggettiva che questi sintomi sono correlati a danni al cuore e non ad altri organi (ad esempio malattie polmonari, anemia, insufficienza renale).

Va sottolineato che i sintomi dell’ICC possono essere presenti a riposo e/o durante l’esercizio.
Allo stesso tempo, devono essere rilevati segni oggettivi di disfunzione cardiaca a riposo.
Ciò è dovuto al fatto che la comparsa di un tale segno (ad esempio, una bassa FE LV) durante l'esercizio (ad esempio, in un paziente con malattia coronarica) potrebbe non essere un segno di scompenso cardiaco, ma di insufficienza coronarica.
Per analogia con la FE LV, ciò vale anche per altri segni oggettivi di danno miocardico.

Nei casi dubbi, la diagnosi di scompenso cardiaco può essere confermata da una risposta positiva alla terapia, in particolare all'uso di diuretici.

Una serie diagnostica standard di test di laboratorio in un paziente con scompenso cardiaco dovrebbe includere la determinazione dell'emoglobina, dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine, degli elettroliti plasmatici, della creatinina, del glucosio, degli enzimi epatici e dell'analisi delle urine.
Inoltre, se necessario, è possibile determinare il livello della proteina C-reattiva (esclusione dell'eziologia infiammatoria delle malattie cardiache), dell'ormone stimolante la tiroide (esclusione dell'iper o ipotiroidismo), dell'urea e dell'acido urico plasmatico. Con un netto peggioramento delle condizioni del paziente, è consigliabile valutare il contenuto di enzimi cardiospecifici al fine di escludere un infarto miocardico acuto.

L'anemia si riferisce a un fattore che aggrava il decorso del CHF. Un ematocrito elevato può indicare un'origine polmonare della dispnea, nonché essere una conseguenza di difetti cardiaci cianotici o di fistole artero-venose polmonari.

Un aumento del livello di creatinina in un paziente con CHF può essere:
associato a patologia primaria dei reni;
una conseguenza di una malattia o condizione concomitante (ipertensione, diabete, età avanzata);
una conseguenza dell'insufficienza cardiaca (ipoperfusione renale, rene congestizio);
associata ad assunzione eccessiva di diuretici e/o iALF.

Con il ristagno del sangue nel fegato si può osservare un aumento dell'attività degli enzimi epatici.
L'analisi delle urine è utile per rilevare la proteinuria e la glicosuria, che ci permetteranno di concludere che potrebbe esserci una patologia renale primaria indipendente o DM - condizioni che provocano lo sviluppo o aggravano il decorso dello scompenso cardiaco.

L'iponatriemia e i segni di disfunzione renale nello scompenso cardiaco indicano una prognosi sfavorevole.

Ecocardiografia. Si tratta di una tecnica di imaging a cui viene attribuito un ruolo fondamentale nella diagnosi di CHF grazie alla sua facilità di implementazione, sicurezza e ubiquità.
L'ecocardiografia consente di risolvere il principale problema diagnostico: chiarire il fatto stesso della disfunzione e la sua natura, nonché condurre una valutazione dinamica dello stato del cuore e dell'emodinamica.

Il parametro emodinamico più importante è l'EF LV, che riflette la contrattilità del miocardio LV.
È meglio determinare il livello normale di FE LV per ciascun laboratorio.
Ciò è dovuto alle caratteristiche della popolazione, alle attrezzature, ai metodi di conteggio, ecc.
In letteratura, i livelli "normali" vanno da EF > 50% (MONICA, V-HeFT-I) a > 35% (SOLVD).

Come indicatore “medio” possiamo consigliare una FEVS “normale” > 45%, calcolata mediante ecocardiografia bidimensionale no Simpson.
Metodi per valutare la gravità della CHF. La valutazione della gravità delle condizioni del paziente e soprattutto dell'efficacia del trattamento è un compito urgente per ogni medico.
Da questo punto di vista è necessario un unico criterio universale per la condizione di un paziente con CHF.
È la dinamica della FC durante il trattamento che ci consente di decidere oggettivamente se le nostre misure terapeutiche sono corrette e di successo.

Gli studi condotti hanno inoltre dimostrato che la definizione di FC predetermina in una certa misura la possibile prognosi della malattia. L'utilizzo di un semplice ed economico test del cammino in corridoio di 6 minuti consente di misurare quantitativamente la gravità e la dinamica dello stato di un paziente con CHF durante il trattamento e la sua tolleranza all'attività fisica.
Oltre alla dinamica della FC e alla tolleranza all'esercizio, per monitorare le condizioni dei pazienti con CHF, viene utilizzata una valutazione delle condizioni cliniche del paziente (gravità della dispnea, diuresi, variazioni del peso corporeo, grado di congestione, ecc.); dinamica della FE LV (nella maggior parte dei casi secondo i risultati dell'ecocardiografia); valutazione della qualità di vita del paziente, misurata per punti mediante appositi questionari, il più famoso dei quali è il questionario dell'Università del Minnesota, studiato appositamente per i pazienti con CHF.

Previsione. Il tasso di mortalità annuale nei pazienti con classe funzionale I CHF secondo la classificazione della New York Heart Association (FC NYHA) è di circa il 10%, con II FC - 20%, con III FC - 40%, con IV FC - più di 60%. Nonostante l'introduzione di nuovi metodi terapeutici, il tasso di mortalità dei pazienti con CHF non diminuisce.

Trattamento della CHF.
Gli obiettivi del trattamento dell'ICC sono eliminare o minimizzare i sintomi clinici dell'ICC: aumento dell'affaticamento, palpitazioni, mancanza di respiro, edema; protezione degli organi bersaglio - vasi sanguigni, cuore, reni, cervello (simile alla terapia dell'ipertensione), nonché prevenzione dello sviluppo della malnutrizione dei muscoli striati; migliorare la qualità della vita, aumentare l’aspettativa di vita, ridurre il numero dei ricoveri ospedalieri.
Esistono trattamenti non farmacologici e farmacologici.

Metodi non farmacologici
Dieta. Il principio fondamentale è limitare l’assunzione di sale e, in misura minore, di liquidi.
In qualsiasi stadio della CHF, il paziente deve assumere almeno 750 ml di liquidi al giorno.
Restrizioni sull'assunzione di sale per pazienti con FC 1 CHF - meno di 3 g al giorno, per pazienti con FC II-III - 1,2-1,8 g al giorno, per FC IV - meno di 1 g al giorno.

Riabilitazione fisica. Opzioni: camminare o esercitarsi con una cyclette per 20-30 minuti al giorno fino a cinque volte a settimana con l'implementazione dell'automonitoraggio del benessere, frequenza cardiaca (il carico è considerato efficace quando il 75-80% della frequenza cardiaca massima del paziente è raggiunto).

Trattamento medico di CHF.
L'intero elenco dei farmaci usati per trattare la CHF è diviso in tre gruppi: principale, aggiuntivo, ausiliario.

Il gruppo principale di farmaci soddisfa pienamente i criteri della "medicina dell'evidenza" ed è raccomandato per l'uso in tutti i paesi del mondo: ACE inibitori, diuretici, SG, beta-bloccanti (oltre agli ACE inibitori).

Un ulteriore gruppo, la cui efficacia e sicurezza è stata dimostrata da ampi studi, necessita tuttavia di essere chiarito (effettuare una meta-analisi): antagonisti dell'aldosterone, antagonisti dei recettori A-H, CCB dell'ultima generazione.

Farmaci ausiliari: il loro utilizzo è dettato da determinate situazioni cliniche. Questi includono vasodilatatori periferici, antiaritmici, agenti antipiastrinici, anticoagulanti diretti, agenti inotropi non glicosidi positivi, corticosteroidi e statine.

Nonostante l'ampia scelta di farmaci nel trattamento dei pazienti, la politerapia (prescrizione ingiustificata di un gran numero di gruppi di farmaci) è inaccettabile.

Allo stesso tempo, oggi, a livello del collegamento policlinico, il gruppo principale di farmaci per il trattamento della CHF non occupa sempre una posizione di leadership, a volte viene data preferenza ai farmaci del secondo e terzo gruppo.

Di seguito è riportata una descrizione dei farmaci del gruppo principale.

ACE inibitori. In Russia è stata pienamente dimostrata l’efficacia e la sicurezza dei seguenti ACE inibitori nel trattamento dell’ICC: captopril, enalapril, ramipril, fosinopril, trandolapril.
La nomina di un ACE inibitore è indicata per tutti i pazienti con CHF, indipendentemente dallo stadio, dalla classe funzionale, dall'eziologia e dalla natura del processo.
La mancata nomina degli ACE inibitori porta ad un aumento della mortalità nei pazienti con CHF. La prima nomina di ACE inibitori, già in FC I CHF, può rallentare la progressione del CHF.
Gli ACE inibitori possono essere prescritti a pazienti con CHF con livelli di pressione arteriosa superiori a 85 mm Hg. Arte.
Con una pressione arteriosa inizialmente bassa (85-100 mm Hg), l'efficacia degli ACE inibitori viene preservata, per cui vanno sempre prescritti, riducendo della metà la dose iniziale (per tutti gli ACE inibitori).

Immediatamente dopo l’inizio della terapia con ACE inibitori può verificarsi ipotensione arteriosa a causa del rapido effetto sui neuroormoni circolanti.
Con la terapia a dosi titolate, questo effetto non si verifica o diminuisce al massimo entro la fine della seconda settimana di terapia.
E l'effetto a lungo termine degli ACE inibitori si realizza attraverso il blocco dei neurormoni tissutali.
La minimizzazione dell'ipotensione arteriosa si ottiene rifiutando la nomina simultanea di ACE inibitori e vasodilatatori di beta-bloccanti, CCB, nitrati), dopo la stabilizzazione del livello di pressione sanguigna, se necessario, è possibile tornare alla terapia precedente; rifiuto di una precedente terapia diuretica attiva, soprattutto il giorno prima, per evitare l'effetto potenziante dei farmaci.

Nei pazienti con ipotensione iniziale, l'uso a breve termine di piccole dosi di ormoni steroidei - 10-15 mg / die è possibile, tuttavia, se la pressione arteriosa sistolica iniziale (PA) è inferiore a 85 mm Hg. Art., la terapia con ACE inibitori non è indicata.

L’inizio della terapia con qualsiasi ACE inibitore dovrebbe iniziare con le dosi minime (iniziali), discusse di seguito.
Possibili reazioni avverse, oltre all'ipotensione arteriosa, quando si prescrive un ACE inibitore (nella quantità non superiore al 7-9% dei motivi di astinenza) sono: tosse secca, aumento del grado di IRC sotto forma di azotemia , iperkaliemia.
La tosse secca, che si verifica in circa il 3% dei casi, è dovuta al blocco della distruzione della bradichinina nei bronchi.
È stata dimostrata la possibilità di prescrivere un ACE inibitore in presenza di bronchite cronica o asma bronchiale, mentre l'entità della tosse non aumenta.
Il fosinopril presenta il minor rischio di questo effetto collaterale.

Con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml / min, le dosi di tutti gli ACE inibitori devono essere dimezzate e con una diminuzione inferiore a 30 ml / min di 3/4. Lo stesso vale per il trattamento dei pazienti anziani affetti da CHF, nei quali la funzionalità renale è solitamente compromessa.

Un'eccezione è il fosinopril, la cui dose non necessita di aggiustamento in caso di insufficienza renale e nei pazienti anziani, poiché ha due vie di escrezione dal corpo: i reni e il tratto gastrointestinale.
Spirapril ha anche una doppia via equilibrata di escrezione dall'organismo, che ne rende possibile la raccomandazione anche a pazienti con insufficienza renale.

Principi di base del dosaggio degli ACE inibitori. Esiste un concetto di dose iniziale e massima (target) per ciascun farmaco specifico. Il raddoppio della dose del farmaco viene effettuato non più di 1 volta a settimana (titolazione), a condizione che il paziente si senta bene, non vi siano reazioni avverse e il livello di pressione sanguigna sia di almeno 90 mm Hg. Arte.
Antagonisti dei recettori AN (candesartan): possono essere utilizzati insieme agli ACE inibitori come agente di prima linea per il blocco del RAAS in pazienti con scompenso clinicamente grave.
Non perdono la loro efficacia nelle donne (a differenza degli ACE inibitori).
Allo stesso tempo, non è stato dimostrato un effetto preventivo nella prevenzione del CHF sintomatico, e non esiste alcuna efficacia nel CHF con funzione sistolica ventricolare sinistra preservata, quando l’efficacia degli ACE inibitori è preservata.
La capacità di prevenire lo sviluppo di CHF nei pazienti con nefropatia diabetica è stata dimostrata per un altro rappresentante della classe degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (ArATP): il losartan.

Antagonisti dell'aldosterone(spironolattone) è stato utilizzato con successo nella terapia diuretica complessa per l'insufficienza cardiaca grave come diuretico risparmiatore di potassio dalla metà degli anni '60.
L'indicazione per tale uso del farmaco è la presenza di scompenso cardiaco, iperidratazione e necessità di trattamento con diuretici attivi. È come partner affidabile dei tiazidici e dei diuretici dell'ansa che dovrebbe essere considerata la nomina dello spironolattone.
Nel periodo di raggiungimento del compenso (soprattutto nei pazienti con CHF III-IV FC), l'uso dello spironolattone è assolutamente necessario e non si può temere di combinare le sue alte dosi con ACE inibitori o ArATP se i diuretici attivi vengono utilizzati correttamente in parallelo e si ottiene una diuresi positiva.
Tuttavia, dopo aver raggiunto lo stato di compenso, l'uso di alte dosi di spironolattone viene interrotto e viene presa in considerazione la questione della somministrazione a lungo termine di basse dosi del farmaco come ulteriore modulatore neurormonale.
Soltanto la combinazione di alte dosi di spironolattone e alte dosi di ACE inibitori non è raccomandata per il trattamento a lungo termine dell’insufficienza cardiaca congestizia. Per raggiungere uno stato di compensazione durante l'esacerbazione dell'ICC e dell'iperidratazione, tale combinazione, come menzionato sopra, è indicata, ma richiede un attento monitoraggio dei livelli di potassio e creatinina.
Con l'esacerbazione dei fenomeni di scompenso, lo spironolattone viene utilizzato in dosi elevate (100-300 mg, o 4-12 compresse, somministrate una volta al mattino o in due dosi frazionate al mattino e al pomeriggio) per un periodo di 1-3 settimane fino al compenso. è raggiunto.
Successivamente la dose deve essere ridotta.
I criteri per l'efficacia dell'uso dello spironolattone nel complesso trattamento della sindrome edematosa persistente sono: un aumento della diuresi entro il 20-25%; riduzione della sete, secchezza delle fauci e scomparsa di uno specifico odore di "fegato" dalla bocca; concentrazione stabile di potassio e magnesio nel plasma (nessuna diminuzione) nonostante il raggiungimento di una diuresi positiva.
In futuro, per il trattamento a lungo termine dei pazienti con grave scompenso della FC III-IV, si raccomanda di utilizzare piccole dosi (25-50 mg) di spironolattone oltre agli ACE inibitori e ai β-bloccanti come modulatore neuroumorale, che consente un blocco più completo del RAAS, migliora il decorso e la prognosi dei pazienti con CHF.
La concentrazione di spironolattone nel plasma sanguigno raggiunge un plateau entro il terzo giorno di trattamento e, dopo la sospensione (o una diminuzione della dose del farmaco), la sua concentrazione e l'effetto scompaiono (diminuiscono) dopo tre giorni.
Tra le reazioni avverse basate sullo spironolattone (ad eccezione della possibile iperkaliemia e dell'aumento dei livelli di creatinina), si deve notare lo sviluppo di ginecomastia (fino al 10% dei pazienti).
In presenza di elevati livelli di creatinina sierica (> 130 μmol/l), anamnesi di insufficienza renale, iperkaliemia, anche moderata (> 5,2 μmol/l), l'associazione di antagonisti dell'aldosterone con ACE inibitori richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio.

Diuretici (diuretici).

L'indicazione principale per la nomina dei diuretici sono i segni e i sintomi clinici di un'eccessiva ritenzione di liquidi nel corpo di un paziente con CHF. Tuttavia, va ricordato che i diuretici hanno due proprietà negative: iperattivano i neuroormoni del sistema renina-angiotensina-aldosterone e causano anche disturbi elettrolitici.

Principi della terapia diuretica:
- combinato con ACE inibitori, che consente di ridurre la dose di diuretici con lo stesso effetto clinico;
- viene prescritto il più debole dei diuretici efficaci per prevenire lo sviluppo della dipendenza del paziente dai diuretici, nonché per poter avere una riserva per il tipo e la dose del diuretico durante il periodo di scompenso dell'ICC;
- vengono prescritti quotidianamente nella dose minima con il raggiungimento di un bilancio idrico positivo nella diuresi nella fase di terapia per scompenso di CHF 800-1000 ml, con terapia di mantenimento - 200 ml sotto il controllo del peso corporeo.

Caratteristiche dei diuretici più comunemente utilizzati.

Attualmente vengono utilizzati principalmente due gruppi di diuretici: tiazidici e ansa.
Dal gruppo dei diuretici tiazidici, viene data preferenza all'idroclorotiazide, prescritta per l'insufficienza cardiaca moderata (NYHA II-III FC). A una dose fino a 25 mg al giorno, provoca un minimo di reazioni avverse, a una dose superiore a 75 mg si possono registrare disturbi diselettrolitici.
L'effetto massimo è di 1 ora dopo la somministrazione, la durata dell'azione è di 12 ore.

Uno dei diuretici dell'ansa più potenti è la furosemide, l'effetto iniziale è dopo 15-30 minuti, l'effetto massimo è dopo 1-2 ore, la durata dell'azione è di 6 ore.
L'effetto diuretico persiste anche con una ridotta funzionalità renale. La dose varia in base alla gravità dei sintomi dell'ICC: da 20 a 500 mg al giorno.
Si consiglia di assumere la mattina a stomaco vuoto.

L'acido etacrinico è un farmaco simile alla furosemide, tuttavia, per la sua azione su vari sistemi enzimatici dell'ansa di Henle, può essere utilizzato nello sviluppo della refrattarietà alla furosemide, o combinato con essa negli edemi persistenti.
Dosaggio: 50-100 mg al giorno, la dose massima è 200 mg.
Si consiglia di assumere la mattina a stomaco vuoto.

La terapia di disidratazione per CHF ha due fasi: attiva e di mantenimento.
Nella fase attiva, l'eccesso di urina escreta rispetto al liquido ingerito dovrebbe essere di 1-2 litri al giorno, con una diminuzione di peso giornaliera di ~ 1 kg. Nessuna disidratazione rapida può essere giustificata e porta solo all'iperattivazione dei neuroormoni e alla ritenzione di liquidi di rimbalzo nel corpo.

Nella fase di mantenimento, la diuresi deve essere equilibrata e il peso corporeo stabile con la somministrazione regolare (giornaliera) di diuretici.
L'errore più comune nella nomina dei diuretici in Russia è il tentativo di "shock" la diuresi (una volta ogni pochi giorni).

È difficile immaginare una strategia terapeutica più errata, tenendo conto sia della qualità della vita del paziente che della progressione dell’ICC.

Algoritmo per la prescrizione dei diuretici(a seconda della gravità del CHF) appare come segue:
IFC - non trattare con diuretici,
II FC (senza ristagno) - non trattare con diuretici,
II FC (stagnazione) - diuretici tiazidici, solo se sono inefficaci possono essere prescritti diuretici dell'ansa,
III FC (scompenso) - ansa (tiazidici) + antagonisti dell'aldosterone, in dosi di 100-300 mg / die,
III FC (trattamento di mantenimento) - tiazidico (ansa) + spironolattone (piccole dosi) + acetazolamide (0,25 x 3 volte al giorno per 3-4 giorni, ogni 2 settimane),
IV FC - ansa + tiazidico (a volte una combinazione di due diuretici dell'ansa furosemide e uregit) + antagonisti dell'aldosterone + inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide 0,25 x 3 volte al giorno per 3-4 giorni, ogni 2 settimane).

Con la sindrome edematosa refrattaria, esistono i seguenti metodi per superare la resistenza all'uso dei diuretici:
- l'uso di diuretici solo sullo sfondo di ACE inibitori e spironolattone;
- l'introduzione di una dose maggiore (il doppio della precedente dose inefficace) di un diuretico e solo in / in (alcuni autori suggeriscono di somministrare furosemide (lasix) due volte al giorno e anche costantemente in / in flebo);
- una combinazione di diuretici con farmaci che migliorano la filtrazione (con pressione sanguigna superiore a 100 mm Hg. Art.
- eufillin 10 ml di una soluzione al 2,4% flebo per via endovenosa e subito dopo il contagocce - lasix o SG, con pressione sanguigna più bassa - dopamina 2-5 mcg / min);
- l'uso di diuretici con albumina o plasma (possibili insieme, cosa particolarmente importante per l'ipoproteinemia, ma efficace anche nei pazienti con livelli normali di proteine ​​plasmatiche);
- con grave ipotensione - una combinazione con agenti inotropi positivi (dobutamina, dopamina) e, in casi estremi, con glucocorticoidi (solo per il periodo di ipotensione critica);
- una combinazione di diuretici secondo i principi sopra indicati; metodi meccanici di rimozione del fluido (puntura pleurica, pericardica, paracentesi) - sono utilizzati solo per indicazioni vitali; ultrafiltrazione isolata (controindicazioni - stenosi valvolare, bassa gittata cardiaca e ipotensione).

glicosidi cardiaci.
Attualmente, il glicoside cardiaco più comune in Russia è la digossina, l’unico farmaco del gruppo degli agenti inotropi positivi che rimane in un’ampia pratica clinica per il trattamento a lungo termine dell’ICC.

Gli agenti non glicosidici che aumentano la contrattilità miocardica influenzano negativamente la prognosi e l'aspettativa di vita dei pazienti e possono essere utilizzati sotto forma di brevi cicli di CHF scompensato.
L'effetto degli SG è attualmente associato non tanto al loro effetto inotropo positivo, ma ad un effetto cronotropo negativo sul miocardio, nonché all'effetto sul livello dei neuroormoni, sia circolanti che tissutali, nonché alla modulazione del il baroriflesso.

Sulla base delle caratteristiche sopra descritte, la digossina rappresenta un farmaco di prima linea nei pazienti con CHF in presenza di una forma tachisistolica permanente di FA.
Nel ritmo sinusale, l'effetto cronotropo negativo della digossina è debole e il consumo di ossigeno nel miocardio aumenta significativamente a causa dell'effetto inotropo positivo, che porta all'ipossia miocardica.

Pertanto, è possibile provocare vari disturbi del ritmo, soprattutto nei pazienti con eziologia ischemica del CHF.

Pertanto, le indicazioni ottimali per la prescrizione di SG sono le seguenti: forma tachisistolica permanente di MA; CHF grave (classe funzionale III-IV NYHA); frazione di eiezione inferiore al 25%; indice cardiotoracico superiore al 55%; eziologia non ischemica del CHF (DCMP, ecc.).

Principi di trattamento al momento: la nomina di piccole dosi di SG (digossina non più di 0,25 mg al giorno) e, cosa auspicabile, ma problematica nella pratica tutta russa, sotto il controllo della concentrazione di digossina nel plasma sanguigno (non più di 1,2 ng / ml).
Quando si prescrive la digossina, è necessario tenere conto della sua farmacodinamica: la concentrazione plasmatica aumenta in modo esponenziale entro l'ottavo giorno dall'inizio della terapia, pertanto tali pazienti dovrebbero idealmente eseguire il monitoraggio ECG quotidiano per controllare i disturbi del ritmo.
Una meta-analisi di studi sulla digossina, condotta secondo le regole della medicina basata sull'evidenza, ha dimostrato che i glicosidi migliorano la qualità della vita (attraverso la riduzione dei sintomi dell'ICC); il numero di ricoveri associati all'esacerbazione del CHF è ridotto; tuttavia, la digossina non influenza la prognosi nei pazienti.

b-bloccanti.
Nel 1999, negli Stati Uniti e nei paesi europei, e ora in Russia, si raccomanda l'uso dei b-bloccanti come mezzo principale per il trattamento del CHF.

Pertanto, il postulato sull'impossibilità di prescrivere farmaci con effetto inotropo negativo a pazienti con CHF è stato confutato.
L'efficacia dei seguenti farmaci è stata dimostrata:
- carvedilolo - possiede, oltre all'attività b-bloccante, proprietà antiproliferative e antiossidanti;
- bisoprololo - il b-bloccante selettivo del recettore b1 più selettivo;
- metoprololo (forma ritardata a lento rilascio) - un b-bloccante lipofilo selettivo.

Principi di terapia con b-bloccanti.
Prima della nomina dei b-bloccanti devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
- il paziente deve assumere una dose regolata e stabile di un ACE inibitore che non causi ipotensione arteriosa;
- è necessario rafforzare la terapia diuretica, poiché a causa di una temporanea diminuzione a breve termine della funzione di pompaggio, è possibile un'esacerbazione dei sintomi dell'ICC;
- se possibile, annullare i vasodilatatori, in particolare i nitropreparati, con ipotensione è possibile un breve ciclo di terapia con corticosteroidi (fino a 30 mg al giorno per via orale);
- la dose iniziale di qualsiasi b-bloccante nel trattamento dell'ICC è 1/8 della dose terapeutica media: 3,125 mg per carvedilolo; 1,25 - per bisoprololo; 12,5 - per metoprololo; raddoppiare i dosaggi dei b-bloccanti non più di una volta ogni due settimane, a condizione che il paziente sia stabile, non sia presente bradicardia e ipotensione;
raggiungimento delle dosi target: per carvedilolo - 25 mg due volte al giorno, per bisoprololo - 10 mg al giorno una volta (o 5 mg due volte), per metoprololo a lento rilascio - 200 mg al giorno.

I principi dell’utilizzo combinato delle immobilizzazioni per il trattamento di CHF,
La monoterapia nel trattamento della CHF viene utilizzata raramente e solo gli ACE inibitori possono essere utilizzati a questo scopo nelle fasi iniziali della CHF.
Doppia terapia con ACE inibitore + diuretico - ideale per pazienti con CHF II-III FC NYHA con ritmo sinusale;
il regime diuretico + glicosidi, estremamente popolare negli anni '50 e '60, non è attualmente utilizzato.

La tripla terapia (ACE inibitore + diuretico + glicoside) - era lo standard nel trattamento dell'ICC negli anni '80. e attualmente rimane uno schema efficace per il trattamento dell'ICC, tuttavia, quando si somministrano pazienti con ritmo sinusale, si raccomanda di sostituire il glicoside con un b-bloccante.

Il gold standard dai primi anni 90 ad oggi è una combinazione di quattro farmaci: ACE inibitore + diuretico + glicoside + b-bloccante.

L'effetto e l'influenza degli agenti ausiliari sulla prognosi dei pazienti con CHF non sono noti (non provati), il che corrisponde al livello di evidenza C. In realtà, questi farmaci non necessitano (e sono impossibili) per trattare il CHF stesso, e il loro effetto l'utilizzo è dettato da alcune situazioni cliniche che complicano il decorso dello scompenso stesso:
vasodilatatori periferici (PVD) = (nitrati) utilizzati per l'angina concomitante;
bloccanti lenti dei canali del calcio (CBCC) - diidroperidine a lunga durata d'azione per l'angina persistente e l'ipertensione persistente;
farmaci antiaritmici (ad eccezione dei BAB, che rientrano tra i principali farmaci, soprattutto di classe III) per le aritmie ventricolari potenzialmente letali;
aspirina (e altri agenti antipiastrinici) per la prevenzione secondaria dopo infarto miocardico;
stimolanti inotropi non glicosidici - con esacerbazione di CHF, che si verifica con bassa gittata cardiaca e ipotensione persistente.