Linee guida cliniche federali per la cardiologia. Raccomandazioni cliniche per la specializzazione "cardiologia". Ci sono controindicazioni per la chirurgia

La principale causa della più grave manifestazione di malattia coronarica, l'infarto del miocardio, è la malnutrizione del muscolo dovuta al danno vascolare aterosclerotico.

L'aterosclerosi colpisce la parete di un'arteria. A causa della perdita di elasticità, si perde la possibilità di un'espansione sufficiente. La deposizione di placche aterosclerotiche dall'interno provoca un restringimento del diametro del vaso, rendendo difficile l'apporto di nutrienti. Una riduzione critica è considerata pari al 50% del diametro. Allo stesso tempo, iniziano a comparire i sintomi clinici dell'ipossia (mancanza di ossigeno) del cuore. Questo è espresso in attacchi di angina.

Il blocco completo dell'arteria coronaria porta allo sviluppo di un sito di necrosi (necrosi) nell'infarto del miocardio. In tutto il mondo, questa patologia è ancora considerata una delle principali cause di morte negli adulti.

Lo stenting tempestivo dei vasi cardiaci può prevenire lo sviluppo di gravi complicanze dell'aterosclerosi.

Cos'è lo "stenting"?

Il termine "stenting" si riferisce a un'operazione per installare uno stent all'interno di un'arteria, che provoca l'espansione meccanica della parte ristretta e il ripristino del normale flusso sanguigno all'organo. L'operazione si riferisce a interventi chirurgici endovascolari (intravascolari). Viene eseguito nei reparti del profilo vascolare. Richiede non solo chirurghi altamente qualificati, ma anche attrezzature tecniche.

In chirurgia sono state stabilite tecniche non solo per lo stent coronarico (vasi cardiaci), ma anche per l'installazione di stent nell'arteria carotidea per eliminare i segni di ischemia cerebrale, nell'arteria femorale per il trattamento delle alterazioni aterosclerotiche delle gambe, in l'aorta addominale e gli stent iliaci in presenza di segni pronunciati di lesioni aterosclerotiche.

Cos'è uno "stent", varietà

Uno stent è un tubo a rete leggera abbastanza forte da fornire un'impalcatura per un'arteria per lungo tempo. Gli stent sono realizzati in leghe metalliche (solitamente cobalto) secondo le alte tecnologie. Ci sono molti tipi. Differiscono per dimensioni, struttura della griglia, natura del rivestimento.

Si possono distinguere due gruppi di stent:

• non rivestito - utilizzato nelle operazioni su arterie di medie dimensioni;
• ricoperta da uno speciale involucro polimerico che rilascia durante l'anno una sostanza medicinale che previene la restenosi dell'arteria. Il costo di tali stent è molto più alto. Sono raccomandati per l'installazione nei vasi coronarici, richiedono l'assunzione costante di farmaci che riducono la formazione di coaguli di sangue.

Come sta andando l'operazione?

Per stent i vasi cardiaci, viene inserito un catetere nell'arteria femorale, all'estremità della quale vi è un minuscolo palloncino con uno stent inserito sopra. Sotto il controllo della macchina a raggi X, il catetere viene inserito nella bocca delle arterie coronarie e spostato nell'area richiesta del restringimento. Quindi il palloncino viene gonfiato al diametro richiesto. In questo caso, i depositi aterosclerotici vengono premuti nel muro. Lo stent, come una molla, si espande e rimane in posizione dopo che il palloncino è stato sgonfiato e il catetere è stato rimosso. Di conseguenza, il flusso sanguigno viene ripristinato.

L'operazione viene solitamente eseguita in anestesia locale. Dura da una a tre ore. Prima dell'operazione, al paziente vengono somministrati farmaci che fluidificano il sangue per prevenire la trombosi. Se necessario, installare diversi stent.

Dopo l'intervento chirurgico, il paziente trascorre fino a sette giorni in ospedale sotto la supervisione di un medico. Si consiglia di bere molti liquidi per rimuovere i mezzi di contrasto nelle urine. Gli anticoagulanti vengono somministrati per evitare che le piastrine aderiscano tra loro e formino coaguli di sangue.

Chi è l'operazione, l'esame

La selezione dei pazienti con malattia coronarica per il trattamento chirurgico viene effettuata da un cardiochirurgo consulente. Nella clinica del luogo di residenza, il paziente viene sottoposto all'esame minimo necessario, compresi tutti gli esami obbligatori del sangue e delle urine per determinare il funzionamento degli organi interni, un lipogramma (colesterolo totale e sue frazioni), coagulazione del sangue. L'elettrocardiografia consente di chiarire le aree di danno miocardico dopo un infarto, la prevalenza e la localizzazione del processo. L'esame ecografico del cuore mostra chiaramente nelle immagini il funzionamento di tutti i reparti degli atri e dei ventricoli.

Nel reparto di degenza, l'angiografia è obbligatoria. Questa procedura consiste nell'iniezione intravascolare di un mezzo di contrasto e in una serie di radiografie effettuate mentre il letto vascolare si riempie. Vengono identificati i rami più colpiti, la loro localizzazione e il grado di restringimento.

L'ecografia intravascolare aiuta a valutare le capacità della parete dell'arteria dall'interno.

L'esame consente all'angiochirurgo di determinare la posizione esatta della prevista introduzione dello stent, per identificare possibili controindicazioni per l'intervento chirurgico.

Indicazioni per il funzionamento:

• attacchi di angina gravi e frequenti, definiti dal cardiologo come una condizione pre-infartuale;
• supporto per un innesto di bypass coronarico (il bypass è l'installazione di un flusso sanguigno artificiale che bypassa un vaso ostruito), che tende a restringersi nell'arco di dieci anni;
• secondo indicazioni vitali nell'infarto transmurale grave.

Controindicazioni

L'impossibilità di inserire uno stent viene determinata durante l'esame.

• Lesione diffusa di tutte le arterie coronarie, a causa della quale non esiste un posto specifico per lo stent.
• Il diametro dell'arteria ristretta è inferiore a 3 mm.
• Coagulazione del sangue ridotta.
• Violazione della funzione dei reni, fegato, insufficienza respiratoria.
• Reazione allergica del paziente alle preparazioni di iodio.

Il vantaggio dello stenting rispetto ad altre operazioni:

• bassa invasività della tecnica - non è necessario aprire il torace;
• breve periodo di permanenza del paziente in ospedale;
• costo relativamente basso;
• recupero rapido, ritorno al lavoro, nessuna disabilità a lungo termine del paziente.

Complicazioni di operazione

Tuttavia, 1/10 dei pazienti operati ha avuto complicanze o conseguenze indesiderabili:

• perforazione della parete del vaso;
• sanguinamento;
• la formazione di accumulo di sangue sotto forma di ematoma nel sito di puntura dell'arteria femorale;
• trombosi dello stent e necessità di re-stenting;
• funzionalità renale compromessa.

Video che mostra l'essenza dell'operazione:

Periodo di recupero

Lo stenting posticipato dei vasi cardiaci può migliorare notevolmente il benessere del paziente, ma ciò non interrompe il processo aterosclerotico, non modifica il metabolismo dei grassi disturbato. Pertanto, il paziente dovrà seguire la prescrizione del medico, monitorare il livello di colesterolo e zucchero nel sangue.

Dovremo escludere i grassi animali dalla dieta e limitare i carboidrati. Si sconsiglia di mangiare carne di maiale grassa, manzo, agnello, burro, strutto, maionese e spezie piccanti, salsicce, formaggio, caviale, pasta di grano non duro, cioccolato, dolci e pasticcini, pane bianco, caffè, tè forte, alcool e birra, bevande dolci gassate.

La dieta richiede l'inclusione nella dieta di frutta e verdura in insalata o succhi freschi, carne di pollame bollita, pesce, cereali, pasta di grano duro, ricotta, latticini, tè verde.

È necessario stabilire 5 - 6 pasti al giorno, monitorare il peso. Se necessario, effettuare giorni di scarico.

Gli esercizi mattutini quotidiani aumentano il metabolismo, migliorano l'umore. Non puoi intraprendere immediatamente esercizi pesanti. Si consiglia di camminare, prima per brevi distanze, poi con l'aumentare della distanza. Il lento salire le scale è popolare. Puoi allenarti in palestra. Assicurati che i pazienti imparino a contare il polso. Evitare un sovraccarico significativo con un aumento della frequenza cardiaca. Tra gli sport, si consigliano il ciclismo e il nuoto.

La terapia farmacologica si riduce a farmaci che abbassano la pressione sanguigna (nei pazienti ipertesi), statine per normalizzare i livelli di colesterolo e farmaci che riducono i coaguli di sangue. I pazienti con diabete mellito devono continuare il trattamento specifico come prescritto dall'endocrinologo.

È meglio se la riabilitazione dopo lo stent viene eseguita in un ambiente di sanatorio-resort, sotto controllo medico.

L'operazione di stenting viene eseguita da circa quarant'anni. La metodologia e il supporto tecnico vengono costantemente migliorati. Le indicazioni si stanno espandendo, non ci sono limiti di età. Si raccomanda a tutti i pazienti con malattia coronarica di non aver paura di consultare un chirurgo, questa è un'opportunità per prolungare una vita attiva.

Segni e trattamento dell'aterosclerosi dei vasi della testa e del collo

Garantire il flusso sanguigno cerebrale dipende in larga misura dalle condizioni dei tronchi arteriosi, che sono rami dell'aorta. Le lesioni aterosclerotiche dei vasi cervicali sono un fattore essenziale nella patogenesi dello sviluppo dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica. Con l'aterosclerosi dei vasi del collo e delle arterie carotidi, una persona ha un aumentato rischio di gravi complicanze, fino alla morte.

L'aterosclerosi dei vasi del collo è una malattia sistemica, la cui causa principale sono le placche aterosclerotiche. Con diagnosi e trattamento prematuri, tali pazienti sono a rischio di ictus ischemico. Il trattamento dell'aterosclerosi dei vasi sanguigni della regione cervicale viene effettuato sotto la supervisione di specialisti nel campo della chirurgia vascolare e della neurologia.

Caratteristiche dello stato

L'aterosclerosi dei vasi cervicali è una manifestazione locale di un disturbo sistemico del metabolismo del colesterolo. Un aumento della concentrazione di colesterolo nella circolazione sistemica porta alla formazione di placche ateromatose, seguite da stenosi delle arterie carotidi. Questo tipo di vaso sanguigno è una formazione tubolare flessibile, elastica nella sua consistenza e con pareti lisce.

L'aumento correlato all'età della pressione sanguigna nei vasi del collo, nonché un aumento della concentrazione di colesterolo nel sangue, porta alla formazione delle placche aterosclerotiche precedentemente menzionate. Lo stadio iniziale della malattia è caratterizzato dal momento in cui gli elementi grassi si depositano nell'area della parete vascolare, a cui successivamente si attaccano le fibre del tessuto connettivo e le particelle di calcio. La combinazione di questi elementi è chiamata placca aterosclerotica. Questa densa formazione patologica è la causa principale del restringimento del lume del vaso sanguigno e dei disturbi circolatori in quest'area.

Con un restringimento del lume dei vasi del collo di oltre il 50%, il paziente ha un aumentato rischio di sviluppare gravi disturbi associati a una scarsa perfusione dei tessuti cerebrali. La violazione prolungata della perfusione porta alla carenza di ossigeno e a una conseguenza così grave come l'ictus cerebrale ischemico. Lo studio dell'aterosclerosi dei vasi sanguigni del collo, i sintomi e il trattamento viene effettuato da un neurologo e cardiologo specializzato.

Cause

Le lesioni aterosclerotiche possono causare il blocco di vari vasi nel corpo. La cosiddetta occlusione vascolare si verifica sullo sfondo di un accumulo locale di elementi grassi, che sono sali di calcio, colesterolo e frammenti di elementi sanguigni distrutti. I seguenti fattori sfavorevoli contribuiscono allo sviluppo di lesioni aterosclerotiche dei vasi cervicali:

• Aumento prolungato della concentrazione di glucosio nel sangue;
• Nutrizione irrazionale, caratterizzata da un consumo eccessivo di cibi ipercalorici, cibi grassi, fritti e piccanti;
• Consumo di alcol e tabacco;
• Eccesso di peso corporeo;
• Stile di vita sedentario (mancanza di esercizio);
• Un aumento della funzione sintetica del fegato, a seguito della quale una grande quantità di colesterolo endogeno entra nella circolazione sistemica;
• Malattie infettive e infiammatorie precedentemente trasferite.

Le persone il cui corpo è affetto da molti dei fattori elencati sono particolarmente a rischio di sviluppare lesioni aterosclerotiche dei vasi della testa e del collo. Con la formazione di placche ateromatose nell'area dei vasi principali e delle arterie carotidi, una persona rientra automaticamente nel gruppo a rischio per l'insorgenza di disturbi cerebrovascolari e incidenti cerebrali.

Sintomi

Come ogni tipo di questa malattia, l'aterosclerosi delle arterie del collo è caratterizzata da un lungo periodo di assenza di un quadro clinico. In caso di progressione della malattia, una persona inizia a essere disturbata da sintomi minimi, che nella maggior parte dei casi sono percepiti come un malessere generale associato alla stanchezza. Se una persona ha l'aterosclerosi dei vasi del collo, i sintomi possono essere i seguenti:

• Brevi episodi di vertigini;
• Dolore intenso alla testa e al collo, che sono spesso percepiti come manifestazioni di distonia vegetativa-vascolare e meteosensibilità;
• Debolezza e malessere generale che si manifesta sia a riposo che durante lo sforzo fisico;
• Diminuzione dell'acuità visiva, così come la comparsa delle cosiddette mosche davanti agli occhi;
• Disturbi del sonno, fino alla formazione di insonnia.

Se si verificano i sintomi di cui sopra, si consiglia a ogni persona di contattare uno specialista medico per un esame completo del corpo. Più velocemente si sviluppa il processo patologico nella regione dei vasi del collo, più intenso si manifesta il quadro clinico di questa malattia.

Esiste anche un elenco delle manifestazioni cliniche più pericolose che indicano lo sviluppo di disturbi cerebrovascolari persistenti nel corpo. Tali manifestazioni includono:

• Perdita spontanea della vista in uno degli occhi, che non è associata ad alcuna lesione traumatica alla zona della testa;
• Sensazione di intorpidimento e formicolio agli arti superiori o inferiori. Di norma, tale sintomo è accompagnato dall'incapacità di controllare l'attività motoria delle braccia e delle gambe;
• Perdita di coscienza senza causa, che è accompagnata da eccessiva sudorazione e pallore della pelle;
• Violazione della funzione vocale, impossibilità di formare frasi ed esprimere pensieri;
• Perdita di orientamento nello spazio circostante.

In una persona con sintomi simili, aumenta il rischio di gravi disturbi cerebrovascolari, fino a una catastrofe cerebrale. Una persona del genere ha bisogno di cure mediche di emergenza, seguite dal ricovero nel reparto neurologico.

Diagnostica

Nelle fasi iniziali dell'esame diagnostico, il medico specialista raccoglie e analizza le lamentele del paziente. Un'indagine medica standard in questo caso include la raccolta di informazioni relative alla presenza di eventuali malattie croniche di organi e sistemi, l'assunzione di vari gruppi di farmaci, nonché la presenza di una predisposizione ereditaria allo sviluppo di questa malattia. La diagnosi delle lesioni aterosclerotiche dei vasi sanguigni del collo comprende le seguenti attività:

1. Esame ecografico dei vasi del collo con funzione Doppler. Questa tecnica diagnostica non invasiva consente di valutare la pervietà delle arterie del sangue in quest'area, nonché di calcolare la velocità del flusso sanguigno. Il livello di stenosi del lume del vaso sanguigno viene misurato in percentuale. Si può dire che minore è la percentuale, maggiore è il rischio di formazione di processi irreversibili nel cervello;
2. Angiografia RM. Grazie a questa tecnica è possibile valutare in dettaglio lo stato dei vasi del collo. Prima dell'inizio dello studio, ad ogni paziente viene iniettato uno speciale mezzo di contrasto, grazie al quale viene valutata la pervietà dei vasi sull'immagine risultante;
3. Angiografia tomografica computerizzata. Questa tecnica radiografica non invasiva consente una visualizzazione accurata delle strutture anatomiche del cervello e dei vasi sanguigni. Prima dell'inizio dello studio, al paziente viene iniettato uno speciale agente di contrasto, seguito da un'immagine. L'immagine risultante fornisce informazioni sul grado di restringimento delle arterie e sull'esatta localizzazione delle placche ateromatose;
4. Studio angiografico del cervello. Questa tecnica si riferisce a metodi minimamente invasivi per la diagnosi di questa condizione patologica. Per ottenere informazioni sullo stato dei vasi del collo, al paziente viene installato uno speciale catetere arterioso, attraverso il quale viene fornito un mezzo di contrasto.

Trattamento

La terapia complessa delle lesioni aterosclerotiche dei vasi del rachide cervicale non include punti così importanti:

• Terapia dietetica;
• Correzione dello stile di vita;
• Terapia medica.

Con l'inefficacia dei suddetti metodi di correzione della condizione, ai pazienti vengono prescritti metodi chirurgici di trattamento.

Modifica della dieta e dello stile di vita

L'organizzazione della dieta corretta per l'aterosclerosi dei vasi del collo è di grande importanza. L'obiettivo principale della terapia dietetica è limitare l'assunzione di alimenti che possono causare un aumento della concentrazione di colesterolo nella circolazione sistemica. Lo stadio iniziale dell'aterosclerosi dei vasi del collo prevede tali raccomandazioni dietetiche:

• Nella dieta quotidiana si consiglia di privilegiare frutta fresca, verdura e succhi di frutta;
• Dalla dieta quotidiana è necessario escludere cibi ricchi di grassi animali, carni affumicate, cibi fritti e fast food;
• Il pesce di mare e i frutti di mare sono di particolare beneficio per il corpo delle persone che soffrono di aterosclerosi dei vasi del collo. Questi prodotti alimentari contengono sostanze biologicamente attive che aiutano a ridurre i livelli di colesterolo nel sangue e normalizzano i processi metabolici nel corpo.

Se viene rilevata l'aterosclerosi delle arterie del collo, si raccomanda a una persona di smettere di bere alcolici e fumare il prima possibile. In presenza di eccesso di peso corporeo, si raccomanda a una persona non solo di correggere la dieta, ma anche di aumentare l'attività fisica. Con un aumento della pressione sanguigna, al paziente viene prescritta una terapia antipertensiva. Per alcuni pazienti che hanno l'aterosclerosi delle principali arterie del collo, per eliminare il fattore psico-emotivo, la formazione di aterosclerosi, vengono prescritte le consultazioni di uno psicoterapeuta.

Terapia medica

L'obiettivo principale del trattamento farmacologico dell'aterosclerosi dei vasi del collo è la prevenzione della catastrofe cerebrale. Il piano e la durata del trattamento sono compilati da un medico specialista su base individuale. La scelta delle tattiche terapeutiche è influenzata dal grado di restringimento del lume dei vasi sanguigni, nonché dal rischio di formazione di ischemia persistente del tessuto cerebrale.

Una terapia farmacologica efficace è possibile solo se il grado di restringimento del lume dei vasi sanguigni non supera il 50%. Inoltre, il trattamento farmacologico viene eseguito se il paziente non è d'accordo con l'intervento chirurgico. In materia di trattamento delle lesioni aterosclerotiche dei vasi del collo, vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci:

• Agenti antipertensivi. Questo ampio gruppo di farmaci comprende ACE-inibitori, diuretici, bloccanti dei canali del calcio e beta-bloccanti. Sotto l'influenza di questo gruppo di farmaci, viene eseguita la regolazione e il controllo degli indicatori della pressione sanguigna. L'uso di questi fondi è dovuto al fatto che l'aumento della pressione sanguigna è una delle cause principali della formazione dell'aterosclerosi;
• Disaggreganti. E questo gruppo di farmaci comprende Clopidogrel, Aspirina, Ticlopidin. L'azione di questi medicinali ha lo scopo di prevenire la coagulazione del sangue e assottigliarlo. Ciò è particolarmente vero per le persone che soffrono di lesioni aterosclerotiche dei vasi del collo, poiché è difficile che il sangue denso passi attraverso il lume arterioso ristretto;
• Statine. Questo gruppo di farmaci fornisce una diminuzione della concentrazione di colesterolo nella circolazione sistemica, che è la prevenzione della deposizione di placche ateromatose.

Chirurgia

I metodi chirurgici di trattamento sono raccomandati per i pazienti con un grado elevato e moderato di stenosi dei vasi del collo. L'obiettivo principale della chirurgia è prevenire una complicazione così formidabile come un ictus. Durante l'intervento chirurgico, le placche ateromatose vengono rimosse e il lume del vaso sclerotico viene espanso.

Per trattare l'aterosclerosi dei vasi cervicali, vengono utilizzate le seguenti operazioni:

1. stenting carotideo. Grazie a questa tecnica è possibile espandere il lume del vaso sanguigno. Questo intervento viene eseguito sotto controllo angiografico. La fase iniziale dell'operazione consiste nel portare un catetere flessibile nel sito di localizzazione della placca ateromatosa. A tale scopo, al paziente viene posizionato un catetere femorale arterioso. Attraverso il catetere installato, un altro catetere viene inserito nel lume del vaso, che contiene un palloncino speciale. Sotto l'azione di questo palloncino, il lume vascolare si espande e la placca ateromatosa si appiattisce;
2. Endarterectomia carotidea. Durante questo intervento chirurgico vengono eliminate le placche ateromatose. Durante l'operazione, il medico specialista esegue un'incisione cutanea nell'area della proiezione dell'arteria carotide, dopodiché posiziona un morsetto su di essa sotto la zona stenotica. La fase successiva dell'operazione è la dissezione dell'arteria, la sua purificazione dai depositi di grasso, seguita dalla sutura;
3. Installazione di shunt sull'arteria carotide. L'essenza di questa procedura è la creazione di percorsi vascolari alternativi attraverso i quali il sangue fluirà al cervello. La vena safena dell'arto inferiore viene utilizzata come materiale biologico per creare un'anastomosi. Dopo aver creato il cosiddetto bypass, il flusso sanguigno di una persona ai tessuti cerebrali viene normalizzato, riducendo il rischio di ischemia e catastrofe cerebrale.

Prevenzione

È molto più facile prevenire possibili complicanze della malattia piuttosto che curarle. La prevenzione di questa condizione patologica dipende direttamente dalla causa del suo verificarsi. Il piano generale delle misure preventive può essere suddiviso nei seguenti punti:

• Rifiuto di bere alcolici e tabacco;
• Razionalizzazione della nutrizione e restrizione degli alimenti ricchi di grassi animali;
• Aumento dell'attività motoria e prevenzione dell'ipodynamia;
• Monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue;
• Con la tendenza a sviluppare ipertensione arteriosa, si raccomanda di essere osservati da un cardiologo e terapista, nonché di assumere farmaci appropriati.

È possibile curare i segni di aterosclerosi con rimedi popolari solo in combinazione con metodi conservativi.

Aneurisma dell'aorta toracica (aorta del cuore): cause, sintomi, diagnosi, trattamento, prognosi

L'aorta è uno dei grandi vasi principali, che parte direttamente dal cuore e favorisce il movimento del sangue nelle arterie di diametro inferiore. Al suo interno si muove il sangue arterioso, arricchito di ossigeno, che raggiunge tutti gli organi umani attraverso le arterie in uscita. L'aorta parte dal ventricolo sinistro del cuore sotto forma di un bulbo del diametro di circa 2,5-3 cm, prosegue poi sotto forma di tratto ascendente, arco aortico e tratto discendente. L'aorta discendente è divisa in sezioni toracica e addominale.

Un aneurisma è un punto debole localizzato nella parete vascolare che si gonfia verso l'esterno sotto la pressione del sangue nel vaso. Questa protrusione può raggiungere dimensioni diverse, fino a un aneurisma gigante (più di 10 cm di diametro). Il pericolo di tali aneurismi è che a causa dell'instabilità della parete vascolare in questo luogo, il sangue può fluire tra le membrane interne dell'arteria con la loro delaminazione. A volte un aneurisma può rompersi con una massiccia emorragia interna, portando alla morte istantanea del paziente. Un sacco aneurismatico può verificarsi ovunque nell'aorta, ma, secondo le statistiche, è meno comune nella regione toracica che nella regione addominale (25% e 75%, rispettivamente). La forma della sporgenza può assumere forme fusiformi e sacculari.

Cause di aneurisma dell'aorta toracica

I fattori causali dell'aneurisma dell'aorta toracica spesso non possono essere determinati in un singolo paziente. In generale, possiamo dire che gli uomini sopra i cinquant'anni sono i più predisposti allo sviluppo di un aneurisma dell'aorta ascendente, cioè sesso ed età influenzano la debolezza della parete vascolare nelle arterie, compresa l'aorta.

Inoltre, nella maggior parte dei casi, esiste una relazione tra l'aneurisma e l'aterosclerosi aortica esistente. A causa del fatto che l'aterosclerosi è la causa di altre malattie cardiache, nei pazienti con precedenti infarti, ictus e malattie coronariche, l'aneurisma dell'aorta toracica viene registrato più spesso che negli individui senza tali malattie.

Alcuni pazienti hanno caratteristiche strutturali congenite del sistema cardiovascolare. Sono particolarmente pronunciati nelle persone con la sindrome di Marfan. Questa è una sindrome caratterizzata da "debolezza" del tessuto connettivo. Poiché ci sono varietà di tessuto connettivo in ogni organo, anche le pareti del vaso sono costituite da una cornice di tessuto connettivo. Nella sindrome di Marfan, le violazioni della sintesi delle proteine ​​​​strutturali portano al fatto che la parete vascolare si assottiglia gradualmente e diventa suscettibile alla formazione di un aneurisma.

A volte un aneurisma può svilupparsi entro pochi anni da una lesione al torace. Il tempo di insorgenza di un aneurisma è diverso per tutti e varia da un anno o due a 15-20 o più.

Delle malattie causali più rare, si possono notare la tubercolosi e la sifilide con danni alla parte ascendente, all'arco aortico o alla sua sezione discendente, così come altre malattie infettive con infiammazione della parete aortica - con aortite.

Oltre ai fattori predisponenti che possono causare l'assottigliamento della parete aortica, un'influenza dall'interno deve portare alla formazione di una protrusione, e questo è dovuto all'ipertensione. Pertanto, i pazienti con ipertensione arteriosa sono a rischio per lo sviluppo di aneurisma dell'aorta toracica.

Sintomi di un aneurisma dell'aorta toracica

Con un aneurisma di piccole dimensioni (meno di 2-3 cm di diametro), i sintomi possono essere assenti per un periodo piuttosto lungo e comparire solo quando sono già insorte complicazioni. Questo è un male per il paziente, perché per lungo tempo una persona vive senza sintomi spiacevoli, senza sospettare nulla, e quindi può avere una dissezione o rottura dell'aneurisma, che ha un esito sfavorevole.

Nel caso in cui un aneurisma dell'aorta ascendente o dell'arco dell'aorta eserciti una pressione sugli organi mediastinici del torace, il paziente presenta i sintomi corrispondenti. Solitamente, quando un aneurisma raggiunge un arco aortico di notevoli dimensioni, si manifestano segni quali:

• Attacchi di tosse secca con compressione della trachea,
• Sensazione di soffocamento durante lo sforzo o a riposo,
• Difficoltà a deglutire il cibo a causa della pressione sull'esofago
• Raucedine della voce, fino all'afonia completa, con compressione del nervo ricorrente che innerva la laringe e le corde vocali,
• Dolore nella regione del cuore, che si irradia alla regione intercostale,
• Con la compressione della vena cava superiore, il paziente nota gonfiore della pelle del viso e del collo, gonfiore delle vene cervicali, a volte da un lato, colorazione bluastra della pelle del viso,
• Con la compressione dei fasci nervosi si possono osservare la costrizione unilaterale della pupilla e l'abbassamento della palpebra superiore, combinati con secchezza oculare e accomunati dal concetto di sindrome di Horner.

Il quadro clinico di un complicato aneurisma dell'aorta toracica procede rapidamente e differisce nella gravità delle condizioni del paziente.

Diagnosi di aneurisma dell'aorta toracica non complicato

La diagnosi della malattia può essere stabilita nella fase di interrogatorio ed esame del paziente. Oltre ai dati anamnestici, il medico valuta la presenza di segni oggettivi: una sensazione di pulsazione durante il sondaggio della fossa giugulare sopra lo sterno con aneurisma dell'arco aortico, una formazione pulsante visibile all'occhio sotto il processo xifoideo dello sterno, aumento frequenza cardiaca, pallore e cianosi della pelle.

Per confermare la diagnosi, al paziente vengono mostrati ulteriori metodi di ricerca:

Trattamento dell'aneurisma aortico non complicato

Sfortunatamente, l'aneurisma aortico è una formazione anatomica completamente irreversibile, pertanto, senza trattamento chirurgico, è possibile una progressione della sua crescita con un rischio crescente di complicanze. Molto spesso, gli aneurismi dell'aorta toracica, che raggiungono un diametro di 5-6 cm o più, sono suscettibili a questo. A questo proposito, gli aneurismi proprio di queste dimensioni sono soggetti a trattamento chirurgico e gli aneurismi inferiori a 5 cm possono essere sottoposti a trattamento di attesa e trattamento conservativo della malattia di base, se possibile.

Così, ad esempio, soggetti con piccoli aneurismi dell'aorta toracica, senza segni di compressione degli organi vicini e con un minimo rischio di dissezione, necessitano solo di osservazione dinamica con visita cardiologica semestrale, con ecocardioscopia e TMS del cuore semestrale o un anno. In presenza di aterosclerosi e ipertensione, al paziente viene mostrata un'assunzione costante di farmaci (farmaci ipolipemizzanti - statine, antipertensivi, diuretici, ecc.).

Con un aumento della crescita dell'aneurisma, al ricevimento di dati su MSCT o eco-CS, che indicano a favore della dissezione della parete aortica, il paziente è indicato per un intervento chirurgico. Quindi, con un aumento del diametro dell'aneurisma di oltre mezzo centimetro in sei mesi o un centimetro all'anno, è un'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico. Ma di solito la dinamica della crescita dell'aneurisma è di circa un millimetro all'anno per l'aorta ascendente e discendente.

Il metodo chirurgico di trattamento comprende due tipi di intervento chirurgico. La prima tecnica consiste nell'eseguire un intervento chirurgico a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone e viene eseguita sezionando la parete toracica - toracotomia. L'operazione si chiama resezione dell'aneurisma aortico. Dopo l'accesso all'aorta toracica, il sacco aneurismatico viene asportato e un innesto artificiale viene applicato alle pareti recise dell'aorta con punti di sutura. Dopo un'accurata e attenta imposizione di anastomosi tra l'aorta ascendente, l'arco e la parte toracica dell'aorta discendente, viene eseguita la sutura strato per strato della ferita.

Attualmente, per l'artroplastica aortica vengono utilizzati innesti realizzati con un materiale chiamato dacron. La protesi può essere installata in qualsiasi parte dell'aorta toracica - nell'ascendente, nell'arco o nella discendente. Per un migliore attecchimento del trapianto, è ricoperto di collagene e farmaci antibatterici. Questo evita l'infiammazione e la formazione di trombi parietali nel lume dell'aorta protesica.

La seconda tecnica per eliminare un aneurisma è che una sonda con un'endoprotesi all'estremità viene portata al paziente attraverso le arterie fino al sito dell'aneurisma, che è fissato sopra e sotto il sacco aneurismatico. Pertanto, l'aneurisma viene "disattivato" dal flusso sanguigno, il che impedisce lo sviluppo di complicanze.

A causa del fatto che attualmente le tecniche endovascolari stanno solo iniziando a ottenere un uso di massa, viene spesso utilizzata la resezione dell'aneurisma mediante accesso aperto utilizzando una macchina cuore-polmone. Naturalmente, il rischio derivante dall'uso di questo dispositivo è più grave rispetto all'intervento endovascolare, quindi un cardiochirurgo può suggerire l'uso combinato di queste due tecniche in un paziente.

Quale dei metodi applicare in un particolare paziente, e quando, viene deciso dal medico durante il monitoraggio dinamico del paziente. Pertanto, i pazienti con disturbi di nuova diagnosi, così come quelli con una diagnosi già stabilita di aneurisma dell'aorta toracica, devono contattare tempestivamente un cardiologo e un cardiochirurgo e successivamente visitarli ogni sei mesi in conformità con tutte le raccomandazioni mediche.

Ci sono controindicazioni per l'operazione?

A causa del fatto che l'aneurisma dell'aorta toracica è una malattia estremamente pericolosa, non ci sono controindicazioni assolute per un'operazione, soprattutto se eseguita per motivi di salute. Le controindicazioni relative includono malattie infettive acute, cardiologiche e neurologiche acute, nonché esacerbazione di gravi patologie croniche. Ma nel caso in cui sia previsto un intervento pianificato sull'aorta, e non vi è alcun rischio per la vita a causa del ritardo dell'operazione, può essere posticipato a un periodo più favorevole, dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate. Un gruppo di rischio speciale comprende pazienti anziani (oltre 70 anni), in particolare quelli con insufficienza cardiaca cronica grave. In questo caso, la questione dell'opportunità dell'operazione viene decisa rigorosamente individualmente.

Video: esempio di artroplastica dell'aorta toracica

Complicazioni senza trattamento

Nonostante il fatto che l'operazione per la resezione di un aneurisma dell'aorta toracica sia lunga e difficile, non dovresti averne paura se il medico consiglia con sicurezza un intervento chirurgico. Secondo le statistiche, la mortalità sul tavolo operatorio e nel primo periodo postoperatorio varia dal 5 al 15%, secondo diversi autori. Questo è incomparabilmente inferiore alla mortalità senza trattamento, perché nei primi cinque anni dopo l'insorgenza di disturbi causati da un aneurisma in crescita, o dal momento in cui viene diagnosticato un aneurisma, fino al 60-70% dei pazienti muore. A questo proposito, l'operazione è in realtà l'unico modo per prevenire le complicanze dell'aneurisma dell'aorta toracica. Senza trattamento, il paziente svilupperà inevitabilmente una dissezione e la rottura dell'aneurisma, ma quando ciò accadrà, nessun medico può prevederlo. A questo proposito, un aneurisma aortico ricorda una bomba a orologeria.

Quindi, le complicanze di questa malattia sono la dissezione dell'aneurisma, la rottura dell'aneurisma e le condizioni tromboemboliche. Tutti si manifestano con una grave condizione generale, con forti dolori al torace e all'addome (quando la dissezione si diffonde all'aorta discendente). Si notano anche pallore della pelle, sudore freddo, svenimento e un quadro di shock. Senza trattamento, e spesso anche con un intervento chirurgico d'urgenza, il paziente muore.

Ci sono complicazioni dopo l'operazione?

Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico si verificano raramente (circa il 2,7%), ma esiste ancora un certo rischio del loro sviluppo. Quindi, i più pericolosi sono il sanguinamento dall'aorta, l'infarto acuto, l'ictus acuto e la paralisi degli arti inferiori (nel trattamento degli aneurismi toraco-addominali - al confine delle sezioni toracica e addominale). Le complicazioni possono essere causate non solo dal fallimento delle suture sulla parete aortica, ma anche dall'ingresso di coaguli di sangue nelle arterie più piccole che si estendono dal bulbo e dall'arco che irrorano il cuore e il cervello. L'insorgenza di complicanze dipende non tanto dalla qualità dell'operazione, ma piuttosto dallo stato iniziale dell'aneurisma e dalla presenza di masse trombotiche in esso.

Dove viene eseguita una resezione aortica e qual è il suo costo?

La chirurgia di resezione con sostituzione dell'aorta toracica può essere eseguita in molti grandi centri federali. L'operazione può essere eseguita sia su quota che a spese dei fondi personali del paziente. Il costo dell'intervento può variare notevolmente a seconda della sede dell'aneurisma, del tipo di protesi e del tipo di intervento (aperto o intravascolare). Quindi, ad esempio, a Mosca, la resezione di un aneurisma viene eseguita in ospedale. Sechenov, presso l'Istituto di Chirurgia. Vishnevsky, in ospedale. Botkin e in altre cliniche. Il prezzo varia da 50.000 rubli a 150.000 rubli e oltre.

Previsione

La prognosi per un aneurisma dell'aorta toracica dipende dalla posizione, dalle dimensioni della sacca aneurismatica e dalla dinamica della crescita dell'aneurisma. Inoltre, la prognosi è determinata dal grado di rischio di delaminazione e rottura. Ad esempio, uno dei criteri per valutare il grado di rischio è il calcolo dell'indice del diametro aortico. Questo indicatore è definito come il rapporto tra il diametro dell'aneurisma in cm e l'area del corpo del paziente in m. Un indicatore inferiore a 2,75 cm / m "indica che è probabile che la prognosi per il paziente sia favorevole, poiché il rischio di rottura è inferiore al 4% all'anno, un indicatore di 2,75-4,25 indica un rischio moderato (8%) , e una prognosi relativamente favorevole e un indice superiore a 4,25 dovrebbero allertare il medico, poiché il rischio di rottura è elevato (oltre il 25%) e la prognosi rimane dubbia. Ecco perché il paziente dovrebbe seguire le raccomandazioni del cardiochirurgo e accettare l'operazione se il medico insiste, poiché la chirurgia riduce significativamente il rischio di sviluppare complicanze fatali dell'aneurisma dell'aorta toracica.

Video: aneurisma aortico nel programma "Vivi sano"

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Includono una descrizione della diagnosi e del trattamento delle principali patologie cardiovascolari, nonché i requisiti per l'organizzazione dell'osservazione dinamica del dispensario.

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ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa è un aumento persistente della pressione sistolica superiore a 140 mm Hg. e/o pressione diastolica superiore a 90 mm Hg.

Queste soglie si basano sui risultati di studi clinici che hanno dimostrato il beneficio della terapia finalizzata all'abbassamento della pressione arteriosa nei pazienti con "ipertensione" e "ipertensione arteriosa sintomatica". La malattia è cronica.

Insufficienza cardiaca (acuta e cronica)

Le Linee Guida Cliniche Nazionali di Cardiologia del 2020 considerano l'insufficienza cardiaca una condizione associata a compromissione della funzione e della struttura del muscolo cardiaco, in cui la soddisfazione della domanda miocardica di ossigeno diventa possibile solo con un aumento della pressione di riempimento del cuore.

L'insufficienza cardiaca acuta è pericolosa per la vita a causa della rapida insorgenza dei sintomi e dello sviluppo di edema polmonare o shock cardiogeno.

Pertanto, questa condizione richiede l'adozione di misure urgenti e il rapido ricovero del paziente in un ospedale cardiologico.

L'HF cronico è caratterizzato da un graduale aumento dell'intensità dei sintomi fino allo sviluppo dello scompenso.

Ischemia cardiaca

Può essere organico (irreversibile) e funzionale (transitorio). La causa più comune di malattia coronarica è l'aterosclerosi stenosante a seguito di spasmo, "incollaggio" delle piastrine, trombosi intravascolare.

Il concetto di ischemia cardiaca include condizioni sia stabili che instabili.

Diagnosi di fibrillazione atriale
Nel 20-30% dei pazienti con ictus ischemico viene diagnosticata fibrillazione atriale (FA) (prima, dopo o durante un ictus). In particolare, occorre prestare molta attenzione agli episodi asintomatici (anche autolimitanti) di FA.

• Lo screening non programmato per la FA è indicato nei pazienti di età superiore a 65 anni (mediante monitoraggio del polso o dell'ECG a riposo) (classe di evidenza IOB).
• Lo screening sistematico con monitoraggio ECG per la FA è indicato in tutti i pazienti di età superiore a 75 anni o in quelli ad alto rischio di ictus (classe II bisIN).
• ECG a riposo seguito da monitoraggio ECG per almeno 72 ore in pazienti post-ictus o TIA per rilevare la FA (classe IOB).
• Ai pazienti che hanno avuto un ictus viene mostrato un ulteriore monitoraggio ECG a lungo termine (compreso l'impianto di registratori ECG a loop) per rilevare la possibile FA asintomatica (classe II bisIN).

Nei pazienti con pacemaker o defibrillatori impiantati, la presenza di un elettrocatetere atriale consente il controllo del ritmo atriale. Pertanto, i pazienti con episodi di alta frequenza atriale (AHRE) possono essere identificati. La presenza di tali episodi è associata a una frequenza significativamente più alta di episodi confermati di FA (5,56 volte) e ictus ischemico o embolia sistemica (2,56 volte). Allo stesso tempo, l'incidenza di ictus nei pazienti con AHRE è inferiore rispetto ai pazienti con FA confermata; La FA non viene rilevata in tutti questi pazienti. L'indicazione della terapia antitrombotica nei pazienti con AHRE è attualmente oggetto di indagine in due studi clinici (ARTESiA e NOAH - AFNET 6). Attualmente, si raccomanda di monitorare la frequenza atriale nei pazienti con pacemaker o defibrillatori impiantati e, se vengono rilevati episodi di alta frequenza atriale, dovrebbero essere ulteriormente esaminati per rilevare la FA, nonché per valutare il rischio di complicanze ischemiche.

• Nei pazienti con pacemaker o cardioverter impiantati, la frequenza atriale deve essere valutata regolarmente. Se vengono rilevati episodi di alta frequenza atriale, è necessario un ulteriore esame (monitoraggio ECG) per verificare la FA e prescrivere un trattamento appropriato (classe IOIN).

Figura 1. Gestione dei pazienti con episodi di alta frequenza atriale registrati da dispositivi impiantati.

* - in alcune rare situazioni, gli anticoagulanti possono essere prescritti senza la verifica della FA. Questo approccio richiede una discussione dettagliata con il paziente e un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Valutazione del rischio di sanguinamento
Questa edizione delle raccomandazioni non privilegia alcuna scala particolare per la stratificazione del rischio di complicanze emorragiche. È indicato che sono state sviluppate numerose scale di questo tipo (principalmente su pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Il loro uso dovrebbe aiutare a identificare e, se possibile, correggere i fattori di rischio modificabili per il sanguinamento (Tabella 1).

• Nei pazienti con FA che assumono anticoagulanti orali, devono essere utilizzate speciali scale di stratificazione del rischio per identificare i fattori di rischio potenzialmente modificabili per il sanguinamento (classe II bisIN).

Tabella 1. Fattori di rischio modificabili e non modificabili per complicanze emorragiche in pazienti trattati con anticoagulanti (basati su scale di stratificazione del rischio di sanguinamento)./p>

*-in diverse scale

Scelta dei farmaci antitrombotici
I punti chiave sono i seguenti:
L'aspirina non deve essere utilizzata per prevenire eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale
- I pazienti con un punteggio CHA2DS2-VASc di 1 negli uomini e 2 nelle donne dovrebbero prendere in considerazione gli anticoagulanti (non l'aspirina)
- nei pazienti con FA non valvolare i farmaci di prima scelta sono i "nuovi" anticoagulanti orali
Figura 2. Prevenzione del rischio di ictus nei pazienti con FA.

• L'assunzione di anticoagulanti per prevenire le complicanze tromboemboliche è indicata per i pazienti con FA e indice CHA2DS2-VASC2 o più per gli uomini, 3 o più per le donne (classIOUN).
• Per uomini con un valore indiceCHA2DS2-VASC1 e nelle donne con un valore indiceCHA2DS2-VASC 2 è possibile prescrivere anticoagulanti dopo aver valutato le caratteristiche individuali del paziente e le sue preferenze (class II bisB).
• Quando la terapia anticoagulante viene somministrata per la prima volta a pazienti che possono assumere NOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), questi sono preferiti rispetto agli AVK (classe IOUN).
• Negli utilizzatori di VKA, il tempo trascorso dall'INR nell'intervallo target dovrebbe essere attentamente monitorato e i suoi valori massimi dovrebbero essere ricercati (classe IOUN).
• Se il paziente sta già assumendo AVK, si può prendere in considerazione il passaggio ai NOAC se l'INR rimane nell'intervallo target non è soddisfacente nonostante una buona aderenza alla terapia o in base alle preferenze del paziente (se non ci sono controindicazioni, ad esempio valvole cardiache artificiali) (classe IIbUN).

Occlusione o isolamento dell'appendice atriale sinistra

• L'isolamento o l'occlusione chirurgica dell'appendice atriale sinistra può essere eseguita durante una procedura a cuore aperto in un paziente con FA (classe IIbIN).
• L'isolamento chirurgico o l'occlusione dell'appendice atriale sinistra possono essere eseguiti durante l'intervento toracoscopico per FA (classe IIbIN).

In caso di isolamento incompleto dell'appendice LA e presenza di flusso sanguigno residuo, il rischio di ictus può aumentare, quindi:

• Dopo l'isolamento chirurgico o l'occlusione dell'appendice LA, un paziente con FA ad alto rischio di ictus deve continuare la terapia anticoagulante (classe IOIN).

• L'occlusione dell'appendice atriale sinistra per prevenire l'ictus può essere eseguita in un paziente con controindicazioni alla terapia anticoagulante a lungo termine (p. es., una storia di sanguinamento potenzialmente letale con una causa irrecuperabile) (classe IIbB).

Trattamento dell'ictus
Un trattamento efficace e approvato per l'ictus ischemico è la somministrazione di attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rtPA) entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi. La trombolisi sistemica è controindicata nei pazienti che assumono anticoagulanti orali, ma può essere eseguita se l'INR è inferiore a 1,7 nei pazienti che assumono AVK o nei pazienti che assumono dabigatran con APTT entro i limiti normali e che assumono l'ultima dose del farmaco più di 48 ore prima. La fattibilità della somministrazione di antidoti ai NAO seguiti da trombolisi deve essere studiata negli studi clinici. Nei pazienti con occlusione della carotide interna distale o dell'arteria cerebrale media che stanno ricevendo anticoagulanti, la trombectomia può essere presa in considerazione entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi.
Prevenzione secondaria dell'ictus
Inizio o ripresa della terapia anticoagulante dopo ictus ischemico o TIA
Maggiore è l'ictus, maggiore è il rischio di complicanze emorragiche in caso di somministrazione precoce di anticoagulanti. Pertanto, gli esperti raccomandano di iniziare gli anticoagulanti tra i giorni 1 e 12, a seconda delle dimensioni dell'ictus; nei pazienti con ictus esteso, deve essere eseguito un secondo esame tomografico prima di iniziare la terapia anticoagulante per escludere la trasformazione emorragica (Figura 3). Un precedente ictus o TIA è il fattore di rischio più significativo per l'ictus ricorrente, quindi questi pazienti traggono i maggiori benefici dall'uso di anticoagulanti. Possono essere utilizzati sia gli antagonisti della vitamina K che i NOAC. L'uso dei NOAC è accompagnato da esiti leggermente migliori, che si associano, in primo luogo, a un minor numero di emorragie intracraniche. Se il paziente ha avuto un TIA o un ictus durante la terapia anticoagulante, è consigliabile cambiare il farmaco.
Figura 3 Inizio o ripresa della terapia anticoagulante dopo ictus ischemico o TIA.

(queste raccomandazioni si basano principalmente sull'opinione di esperti e non sui risultati di studi prospettici)
Inizio della terapia anticoagulante dopo emorragia intracranica
In alcune situazioni, gli anticoagulanti possono essere prescritti 4-8 settimane dopo l'emorragia intracranica (soprattutto se la sua causa è stata eliminata o se i fattori di rischio di sanguinamento concomitanti (Tabella 1), come l'ipertensione incontrollata, sono stati corretti). La terapia anticoagulante in questa situazione riduce il rischio di ictus ischemico ricorrente e mortalità. Se si decide sulla terapia anticoagulante, è preferibile scegliere il farmaco con il miglior profilo di sicurezza. La decisione di riprendere gli anticoagulanti dovrebbe essere presa collegialmente da un cardiologo/neurologo/neurochirurgo. La Figura 4 mostra l'algoritmo per la prescrizione di anticoagulanti dopo l'emorragia intracranica, basato sull'opinione degli esperti e sui dati di studi retrospettivi.
Figura 4. Inizio o ripresa della terapia anticoagulante dopo emorragia intracranica.

• Nei pazienti con FA immediatamente dopo l'ictus ischemico, la terapia con LMWH o ENF non è raccomandata (classe di raccomandazioniIII, livello di evidenzaUN).
• In quei pazienti che hanno avuto un TIA o un ictus durante la terapia anticoagulante, l'aderenza alla terapia dovrebbe essere valutata e ottimizzata (IIa C).
• Nei pazienti trattati con anticoagulanti che hanno avuto un ictus moderatamente grave o grave, il trattamento anticoagulante deve essere interrotto per 3-12 giorni, a seconda dei risultati di un team multidisciplinare che valuta il rischio di sanguinamento e ictus ricorrente. II bisC).
• L'aspirina deve essere somministrata prima di iniziare o riprendere la terapia anticoagulante per la prevenzione secondaria dell'ictus ( II bisB).
• La trombolisi sistemica non deve essere eseguita in pazienti con un INR superiore a 1,7 o in pazienti in trattamento con dabigatran se l'aPTT è superiore alla norma ( IIIC).
• I NAO sono preferiti agli AVK o all'aspirina nei pazienti con un precedente ictus ( IOB).
• Dopo un ictus o un TIA, la terapia combinata con anticoagulanti orali + antiaggreganti piastrinici non è raccomandata (IIIB).
• Dopo emorragia intracranica in pazienti con FA, gli anticoagulanti orali possono essere ripresi dopo 4-8 settimane se la causa dell'emorragia viene corretta o i fattori di rischio vengono corretti. IIbB).

Come ridurre al minimo il sanguinamento nelle persone che assumono anticoagulanti
Il modo principale è la correzione dei fattori di rischio modificabili (vedi Tabella 1). Ad esempio, la normalizzazione della SBP riduce il rischio di sanguinamento.
Fattori di rischio significativi sono anche precedenti emorragie e anemia. La fonte più comune di sanguinamento è il tratto gastrointestinale. Rispetto al warfarin, dabigatran 150 mg due volte al giorno, rivaroxaban 20 mg ed edoxaban 60 mg aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale. In quelli trattati con dabigatran 110 mg due volte al giorno e apixaban 5 mg due volte al giorno, il rischio di sanguinamento gastrointestinale era paragonabile a quello di quelli trattati con warfarin. I risultati recentemente pubblicati degli studi osservazionali non hanno riprodotto questi risultati, indicando, apparentemente, un trascurabile effetto negativo dei NOAC. In generale, se la fonte del sanguinamento viene identificata e corretta, possono essere prescritti anticoagulanti (questo vale anche per l'emorragia intracranica).
Anche le fluttuazioni dell'INR sono un fattore di rischio per il sanguinamento. La terapia con warfarin deve essere modificata in NOAC se il TTR (tempo per rimanere nell'intervallo target di INR 2,0-3,0) è inferiore al 70%. Anche la dose dei NOAC deve essere aggiustata, se necessario, in base all'età del paziente, alla funzionalità renale e al peso corporeo.
L'alcolismo cronico e il binge drinking sono disturbi che dovrebbero essere corretti nei pazienti che ricevono TAO (il rischio di sanguinamento è aumentato a causa di danno epatico, varici esofagee, alto rischio di lesioni, scarsa aderenza al trattamento).
Le frequenti cadute e la demenza sono associate a una prognosi sfavorevole nei pazienti con FA senza una chiara evidenza che questa prognosi sia associata a un aumentato rischio di sanguinamento. Gli anticoagulanti non devono essere somministrati solo ai pazienti ad altissimo rischio di cadute (p. es., quelli con epilessia e grave atrofia multisistemica con cadute supine) e ad alcuni pazienti con grave demenza che non ricevono cure.
I test genetici hanno scarso effetto sul TTR e sulla sicurezza della terapia con warfarin e non sono raccomandati per l'uso di routine.
Per quanto riguarda la “terapia ponte” al momento degli interventi invasivi, si ritiene attualmente che la maggior parte delle procedure cardiache (PCI, impianto di pacemaker) possa essere eseguita senza interruzione degli anticoagulanti e se l'intervento è associato ad un alto rischio di sanguinamento e gli anticoagulanti devono ancora essere interrotti, la terapia ponte deve essere utilizzata solo in pazienti con valvole cardiache protesiche meccaniche. Il tempo di sospensione dell'OAC dovrebbe essere minimo per la prevenzione dell'ictus.

Approcci al trattamento di pazienti con sanguinamento sullo sfondo di anticoagulanti orali
Figura 5 Gestione dei pazienti con sanguinamento acuto in terapia anticoagulante.

FFP - plasma fresco congelato; CCP - concentrato di complesso protrombinico.

I test di coagulazione standard non forniscono informazioni aggiuntive nei pazienti che assumono NAO (ad eccezione dell'aPTT in quelli che assumono dabigatran). Test specifici sono il tempo di trombina diluito (HEMOCLOT) per il dabigatran e la quantificazione calibrata dell'anti-Xa per gli inibitori del fattore Xa. Tuttavia, questi test spesso non sono disponibili per l'uso di routine e molto spesso non hanno alcun valore nel trattamento del sanguinamento acuto.
Se l'ultima dose di NOAC è stata assunta di recente (2-4 ore prima del sanguinamento), può essere opportuno assumere carbone attivo e/o lavanda gastrica. La dialisi può essere utilizzata per rimuovere il dabigatran dal flusso sanguigno.
Un antidoto specifico per dabigatran, idarucizumab, è attualmente disponibile per uso clinico.

Somministrazione di anticoagulanti orali a pazienti che hanno avuto sanguinamento o sono ad alto rischio di sanguinamento
Sebbene gli anticoagulanti debbano essere interrotti al momento dell'emorragia attiva, in rari casi devono essere interrotti successivamente. Se il paziente ha avuto sanguinamento sullo sfondo di qualsiasi anticoagulante, il farmaco deve essere cambiato. La maggior parte delle cause di sanguinamento maggiore, come l'ipertensione incontrollata, le ulcere peptiche o i microaneurismi intracranici, possono essere trattate.
Raccomandazioni sulla gestione dei pazienti con sanguinamento sullo sfondo di anticoagulanti orali e la prevenzione delle complicanze emorragiche:

• I pazienti che ricevono anticoagulanti devono raggiungere il controllo dell'ipertensione arteriosa al fine di ridurre il rischio di sanguinamento (classe di raccomandazioni AII, livello di evidenza B).
• Per i pazienti di età superiore a 75 anni, dabigatran deve essere somministrato a una dose ridotta di 110 mg due volte al giorno per ridurre il rischio di sanguinamento ( IIbB).
• Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale, dabigatran 150 mg due volte al giorno, rivaroxaban 20 mg una volta al giorno ed enoxaban 60 mg al giorno dovrebbero essere preferiti agli AVK o ad altri NAO. AIIB).
• Ai pazienti a cui verranno prescritti anticoagulanti orali dovrebbero essere forniti consigli e trattamenti appropriati per prevenire gli eccessi alcolici ( II bisB).
• I test genetici non sono raccomandati prima di iniziare il trattamento con AVK (IIIB).
• La ripresa degli anticoagulanti dopo un episodio emorragico è possibile nella maggior parte dei pazienti dopo la valutazione da parte di un team multidisciplinare, tenendo conto di tutte le opzioni per il trattamento anticoagulante e altri interventi per la prevenzione dell'ictus, e dopo il miglioramento nella gestione dei fattori di rischio per sanguinamento e ictus. II bisB).
• In caso di sanguinamento attivo acuto, si raccomanda di interrompere il trattamento con anticoagulanti orali fino a quando la causa del sanguinamento non viene eliminata ( IOC).

Terapia di associazione: anticoagulanti orali e agenti antipiastrinici
Circa il 15% dei pazienti con FA ha mai avuto un infarto del miocardio; Il 5-15% dei pazienti con FA può richiedere PCI. La co-somministrazione di farmaci antitrombotici aumenta significativamente il rischio di sanguinamento maggiore. L'aggiunta di NAO alla terapia antipiastrinica mono o doppia aumenta il rischio di sanguinamento maggiore del 79-134%, rispettivamente, riducendo solo leggermente il rischio di complicanze ischemiche. Pertanto, in generale, ci si dovrebbe sforzare di minimizzare il più possibile il tempo della tripla terapia antitrombotica (Figure 6 e 7). I NOAC non devono essere usati nella terapia di combinazione a dosi inferiori a quelle che si sono dimostrate efficaci nella prevenzione dell'ictus. Come parte della terapia di combinazione, prasugrel e ticagrelor dovrebbero essere evitati di preferenza rispetto a clopidogrel (tranne nelle situazioni in cui devono essere prescritti farmaci, ad esempio, in caso di trombosi dello stent durante l'assunzione di aspirina e clopidogrel).
Figura 6. Terapia antitrombotica dopo SCA in pazienti con FA che richiedono anticoagulanti.

Figura 7. Terapia antitrombotica dopo PCI elettivo in pazienti con FA che richiedono anticoagulanti.

• In alcune categorie di pazienti può essere prescritta la duplice terapia con TAO + clopidogrel invece della tripla terapia ( IIbC).

Anticoagulanti durante e dopo ablazione transcatetere per FA
L'ablazione può essere eseguita senza annullare l'AVK (INR 2-3). Una quantità sufficiente di dati è stata accumulata da centri altamente qualificati sulla condotta sicura dell'ablazione sullo sfondo dei NOAC. Durante l'ablazione, è necessario iniettare UFH mantenendo un tempo di coagulazione attivo superiore a 300 secondi. Dopo l'ablazione, a tutti i pazienti devono essere somministrati anticoagulanti orali per almeno 8 settimane. In futuro, la terapia anticoagulante viene prescritta in base al rischio di ictus (poiché rimane il rischio di recidiva di FA, anche asintomatica).

Terapia anticoagulante nelle donne in gravidanza

• La terapia anticoagulante è indicata per le pazienti gravide con FA e ad alto rischio di ictus. Per ridurre al minimo l'effetto teratogeno e il rischio di sanguinamento durante il parto, nel primo trimestre di gravidanza e 2-4 settimane prima della data prevista per il parto, deve essere prescritta eparina (a una dose adattata al peso corporeo della paziente). Il resto del tempo possono essere utilizzati sia l'eparina che l'AVK ( IOB).
• I NOAC non dovrebbero essere somministrati a donne in gravidanza o a donne che stanno pianificando una gravidanza (III).

Nel terzo trimestre è necessario un monitoraggio più frequente del coagulogramma, poiché le donne in gravidanza in questo periodo richiedono spesso dosi maggiori di eparina o VKA per ottenere un'adeguata anticoagulazione. Se le donne in gravidanza con protesi valvolare meccanica decidono di interrompere l'assunzione di warfarin a 6-12 settimane di gestazione, dovrebbero assolutamente ricevere ENF o EBPM con un adeguato aggiustamento della dose.

Di materiali :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. Linee guida ESC 2016 per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con EACTS. Giornale europeo del cuore
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Il materiale è stato preparato da un dipendente del Laboratorio di problemi clinici di aterotrombosi del Dipartimento di Angiologia dell'RKNPK intitolato a V.I. AL. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.