Sanguinamento uterino disfunzionale. Sanguinamento uterino anomalo

NM PODZOLKOVA, MD, professore, VA DANSINA, Russian Medical Academy of Postgraduate Education del Ministero della Salute della Russia, Mosca

Il sanguinamento uterino anomalo ha un impatto negativo significativo sulla qualità della vita dei pazienti, ha conseguenze economiche significative sia per i pazienti stessi che per il sistema sanitario nel suo complesso. L'esame e la gestione delle donne in età riproduttiva con sanguinamento uterino anomalo è difficile a causa della mancanza di metodi standardizzati per l'identificazione e la classificazione delle potenziali cause. Attualmente non esistono approcci unificati all'esame e al trattamento di tali pazienti, una terapia inadeguata può portare allo sviluppo di complicanze e un trattamento chirurgico irragionevole può portare a un complesso di problemi somatici e ad un aumento dei costi economici.

Il sanguinamento uterino anomalo (AMB) è un concetto collettivo di vari tipi di irregolarità mestruali caratteristiche dei periodi puberale, riproduttivo e perimenopausa della vita di una donna. Questo gruppo di condizioni rappresenta fino al 20% di tutte le visite all'ufficio del ginecologo.

Le AUB causano un numero significativo di giornate di lavoro e ore scolastiche perse e hanno conseguenze economiche significative per i pazienti stessi. Per una donna con periodi pesanti, la perdita della capacità lavorativa si traduce in una perdita di circa $ 1.692 all'anno.

Studi internazionali dimostrano che solo un paziente su cinque con AUB si rivolge a un medico per chiedere aiuto. Sulla base di ciò, è difficile stimare i costi totali associati alla diagnosi e al trattamento dell'AUB. Si ritiene che la maggior parte delle donne si autosomministra farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e farmaci emostatici da banco. Il costo diretto per le compagnie assicurative associate ad AMK è di circa 1 miliardo di dollari all'anno.

Numerosi autori notano un significativo impatto negativo dell'AUB sulla qualità della vita di una donna, sostenendo che le irregolarità mestruali croniche sono associate a rabbia, paura, ansia immotivata e aggressività. In uno studio di Chapa (2009), il 40% di 100 donne con sintomi di menorragia presentava una limitazione delle attività quotidiane e sociali, astinenza sessuale e una diminuzione dell'interesse a partecipare ad attività ricreative. Le prove di altri studi suggeriscono che l'AUB è correlato a uno stato socioeconomico basso, mancanza di lavoro, dolore addominale e disagio psicologico.

Oltre all'impatto negativo diretto sulla qualità della vita, l'AUB può portare allo sviluppo di varie complicazioni, in particolare la menorragia è la causa più comune di anemia sideropenica nei paesi sviluppati.

Per comprendere la patogenesi dell'AUB è necessario soffermarsi brevemente sui processi di regolazione del ciclo mestruale e di follicologenesi nelle donne sane in età riproduttiva.

Esistono cinque livelli di regolazione del ciclo mestruale: 1o - organi bersaglio, 2o - ovaie, 3o - ghiandola pituitaria, 4o ipotalamo e 5o - il più alto - aree del cervello che hanno connessioni con l'ipotalamo e ne influenzano la funzione, compresa la neocorteccia. I modelli di funzionamento del sistema riproduttivo sono mostrati nella Figura 1.

Il ruolo delle strutture extraipotalamiche del cervello, compresa la corteccia cerebrale, è la sintesi di neurotrasmettitori e neuromodulatori da parte dei neuroni, come acetilcolina, catecolamine, serotonina, dopamina e istamina, che hanno un effetto regolatore sulle funzioni ipofisarie dell'ipotalamo.

L'ipotalamo, a causa della sintesi delle gonadoliberine (GL) e del fattore di inibizione della prolattina nei nuclei arcuato e paraventricolare, ha un effetto diretto sulla ghiandola pituitaria. La sintesi dei fattori di rilascio delle gonadotropine è influenzata da:

Neurotrasmettitori e neurotrasmettitori di strutture extraipotalamiche del SNC - stimolazione e soppressione diretta;
- autogegolazione della secrezione GL - feedback ultrabreve;
- ormoni tropici della ghiandola pituitaria - breve feedback;
- ormoni steroidei sessuali - feedback lungo.

Nell'adenoipofisi vengono sintetizzate varie sostanze, compresi gli ormoni che sono direttamente coinvolti nella regolazione del sistema riproduttivo: LH, FSH e prolattina. Il livello di secrezione tonica degli ormoni tropici è principalmente influenzato dal rilascio circorale di GL, cioè dall'ipotalamo, e la secrezione ciclica è regolata principalmente dal meccanismo del feedback negativo e positivo, quindi dipende dall'effetto degli steroidi sulla ghiandola pituitaria.

Nelle ovaie avviene la sintesi degli ormoni steroidei, la maturazione e il rilascio dei gameti e la formazione del corpo luteo. I principali tessuti ovarici che sintetizzano gli ormoni includono la teca e la granulosa, che contengono un set completo di enzimi che consentono la sintesi di tutte e 3 le classi di steroidi sessuali: androgeni, estrogeni e progesterone.

Come risultato di complessi processi embrionali di differenziazione, migrazione e divisione cellulare, al momento della nascita di una ragazza, secondo vari autori, nelle sue ovaie sono presenti da 300mila a 2 milioni di follicoli primordiali. Con il menarca, il numero di follicoli diminuisce a 200-400 mila, di cui circa 400 in seguito diventano una fonte di formazione di uova.

Il meccanismo dell'uscita del follicolo dallo stadio primordiale non è stato ancora decifrato, si verifica durante l'intero periodo prepuberale, puberale, riproduttivo e premenopausale, questo processo dipende dallo stato ormonale del corpo. Non viene interrotto durante la gravidanza e l'allattamento, durante l'anovulazione, durante l'assunzione di contraccettivi ormonali, ecc. Una volta che inizia a crescere e attraversa gli stadi di crescita ormono-indipendenti, ormono-sensibili e ormono-dipendenti, il follicolo raggiunge l'ovulazione o subisce atresia.

La fase indipendente dall'ormone dura circa 3 mesi. fino allo sviluppo di circa 8 strati di cellule della granulosa nel follicolo premordiale e si verifica in assenza di nutrimento dai vasi. I processi che si verificano nei follicoli non dipendono dagli ormoni circolanti, la regolazione viene effettuata a causa di fattori locali.

Nella fase di crescita ormono-sensibile, che dura circa 70 giorni, man mano che lo strato granuloso si ispessisce, il follicolo preantrale diventa moderatamente sensibile all'FSH. Durante questo periodo si verifica un cambiamento significativo nella morfologia e nel funzionamento dell'ovocita: appare la zona pellucida e la teca sensibile all'LH si forma rapidamente dallo stroma circostante.

Dopo che il follicolo antrale raggiunge i 2 mm di diametro, è in grado di crescere solo sotto l'influenza di un'alta concentrazione di FSH - inizia la fase dipendente dall'ormone. In ogni ciclo mestruale, più di un follicolo entra nella fase dipendente dall'ormone, ma il cosiddetto. la coorte da cui viene selezionato il follicolo dominante, il resto va incontro ad atresia. Nella granulosi del follicolo dominante compaiono i recettori per l'FSH, sotto l'influenza dei quali la produzione di estradiolo aumenta costantemente con la formazione di un picco preovulatorio. Alla fine della fase follicolare del ciclo mestruale, si verifica la luteinizzazione delle cellule della granulosa, vengono sintetizzati i recettori per LH.

Gli eventi principali della fase follicolare del ciclo mestruale sono la crescita di una coorte di follicoli, compreso un follicolo dominante (raramente due), e l'atresia di tutti i follicoli della coorte, ad eccezione di quello dominante.

Il successivo cambiamento dei picchi della concentrazione di estradiolo e LH con FSH porta all'ovulazione: la rottura del follicolo e il rilascio dell'uovo dalla collinetta ovarica.

Nella seconda fase del ciclo mestruale si verifica un aumento della massa del corpo luteo con un aumento della vascolarizzazione sotto l'influenza della secrezione tonica di LH, vengono sintetizzati più progesterone ed estradiolo. In assenza di fecondazione dell'uovo, si verifica l'inevitabile luteolisi, che porta all'eliminazione del blocco di FSH e LH e all'inizio di un nuovo ciclo mestruale.

Nell'endometrio durante un normale ciclo mestruale si distinguono 3 fasi:

La fase di desquamazione, quando, sotto l'influenza di una diminuzione della concentrazione di ormoni steroidei in assenza di fecondazione, si verificano alterazioni ischemiche e rigetto dello strato funzionale dell'endometrio di 2/3 a causa di una diminuzione del lume e della torsione delle arterie a spirale;
- la fase proliferativa, che inizia nei primi giorni del ciclo mestruale, sovrapponendosi alla fase di desquamazione. C'è un ripristino dello strato funzionale perduto dell'endometrio a causa di un aumento delle cellule, si formano le ghiandole uterine.
- la fase secretoria, che inizia dopo l'ovulazione sotto l'influenza del progesterone, l'attività mitotica dell'endometrio diminuisce, le ghiandole uterine si diramano e iniziano a produrre un segreto.

L'armonia dei processi che si verificano nel ciclo mestruale viene effettuata grazie all'utilità della stimolazione gonadotropica, all'adeguato funzionamento delle ovaie, all'interazione sincrona dei collegamenti periferici e centrali della regolazione - afferenza inversa.

Le principali cause di disregolazione del sistema riproduttivo sono: stress, forte e / o significativa diminuzione del peso corporeo, aumento dell'attività fisica, assunzione di farmaci che influenzano la sintesi, il metabolismo, la ricezione e la ricaptazione di neurotrasmettitori e neuromodulatori, iperprolattinemia funzionale, aumento della sintesi di inibina da parte del tessuto ovarico, nonché alterazione del metabolismo dei fattori di crescita e delle prostaglandine da parte del tessuto ovarico.

I cambiamenti indotti dallo stress nella funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio persistono a lungo dopo la fine dell'esposizione al fattore di stress. Nei primati sottoposti a stress breve, i cicli mestruali sono rimasti ovulatori, ma si è verificata una diminuzione dei livelli di picco di LH e progesterone del 51,6% quando lo stress è iniziato nella fase follicolare e del 30,9% quando è iniziata la fase luteale. Le irregolarità mestruali persistevano per 3-4 cicli dopo la fine dello stress, che coincide con la persistenza di livelli elevati di cortisolo. Ovviamente, l'esistenza e l'adeguato funzionamento del corpo luteo è la fase più vulnerabile del ciclo mestruale.

È stato dimostrato che la stessa irregolarità mestruale può essere causata da varie cause, e la stessa causa può portare alla formazione di varie sindromi di irregolarità mestruale. Con l'esistenza a lungo termine del processo patologico, tutti i collegamenti della regolazione vengono gradualmente coinvolti in esso, fino a un cambiamento nel fattore dominante della patogenesi e il quadro clinico può cambiare.

L'esame e la gestione delle donne in età riproduttiva con sanguinamento uterino anomalo è difficile a causa della mancanza di metodi standardizzati per identificare e classificare le potenziali cause di AUB e la confusione della nomenclatura applicata. Pertanto, nel 2009 è stata introdotta una nuova classificazione del sanguinamento uterino patologico nel periodo riproduttivo. Le cause di sanguinamento uterino sono state suddivise in organiche (PALM), determinate mediante esame visivo obiettivo e caratterizzate da cambiamenti strutturali, e funzionali (COEIN), non associate a cambiamenti strutturali, patologie non classificate (N) sono state individuate in una categoria separata (Tabella 1).

L'AUB è stata suddivisa in acuta e cronica (sanguinamento dalla cavità uterina, diverso per volume, durata e frequenza dalle mestruazioni e presente da 6 mesi, che di solito non richiede un intervento medico immediato). L'AUB acuto è un episodio di sanguinamento grave che richiede un intervento medico immediato per prevenire un'ulteriore perdita di sangue, che può svilupparsi con o senza una storia di AUB cronico esistente.

Secondo le raccomandazioni del gruppo di esperti FIGO, i pazienti con AUB acuto dovrebbero sottoporsi a un esame di laboratorio generale (emocromo generale, gruppo sanguigno e fattore Rh, test di gravidanza), valutazione del sistema emostatico (tempo totale di tromboplastina, tempo di protrombina, APTT, fibrinogeno), nonché determinazione del fattore von Willebrand. Si può presumere che il 13% delle donne con AUB abbia disturbi dell'emostasi sistemica, il più delle volte malattia di von Willebrand. Non è ancora chiaro quanto spesso questi disturbi causino o contribuiscano all'AUB e quanto spesso siano asintomatici o con anomalie biochimiche minime, ma è chiaro che spesso vengono trascurati dai medici nel piano di esame per identificare le cause dell'AUB. Un'anamnesi attenta con una sensibilità del 90% consente di identificare i disturbi sistemici dell'emostasi (Tabella 2).

La rimozione dell'endometrio durante il curettage delle pareti della cavità uterina non è richiesta da tutti i pazienti del periodo riproduttivo con AUB. È consigliabile in pazienti con diversi fattori predisponenti allo sviluppo di iperplasia endometriale atipica e carcinoma (obesità o sovrappeso, ipertensione, sindrome metabolica, ecc.). Quando si determinano le indicazioni per il curettage diagnostico separato, è necessario tenere conto di una combinazione di fattori di rischio personali e genetici, valutazione M-echo sull'ecografia TV. Si ritiene che il curettage delle pareti della cavità uterina sia indicato per tutti i pazienti del tardo periodo riproduttivo (oltre 45 anni).

Una donna con una storia familiare di cancro del colon-retto ha un rischio per tutta la vita di cancro dell'endometrio fino al 60%, con un'età media alla diagnosi di 48-50 anni. Lo screening per il cancro dell'endometrio è ora parte dell'approccio alla gestione dei pazienti con AUB. Prima di tutto, questo vale per le donne in ritardo riproduttivo e perimenopausa. Varie tecniche possono essere utilizzate per rimuovere l'endometrio, l'importante è ottenere un campione di tessuto adeguato, che consentirà di concludere che non vi sono segni di crescita maligna.

Data l'elevata probabilità di AUB nell'infezione da clamidia, è consigliabile escludere l'endometrite da clamidia (biopsia endometriale PCR).

Nelle pazienti con AUB, l'incidenza dell'iperplasia endometriale è del 2-10% e può arrivare fino al 15% nelle donne con menorragia ricorrente durante la transizione menopausale. La progressione dall'iperplasia al cancro dell'endometrio si verifica nel 3-23% dei casi entro 13 anni, con una frequenza del 5% per l'iperplasia e il carcinoma dell'endometrio. I fattori di rischio individuali sono: peso ≥ 90 kg, età ≥ 45 anni, storia di infertilità, nessuna storia di parto e storia familiare di cancro al colon.

Le misure diagnostiche elencate ci consentiranno di suggerire la causa dell'AUB, valutare la gravità delle condizioni del paziente e determinare la sequenza e la direzione degli effetti terapeutici.

Il costo totale del trattamento dell'AUB nelle donne che richiedono un intervento chirurgico è di circa $ 40.000, mentre il costo aggiuntivo del trattamento equivale a $ 2.291 per paziente all'anno (IC 95%, $ 1.847– $ 2.752). Il database (NHS Hospital Episode Statistics) del Regno Unito (2010--2011) comprende 36.129 episodi di AUB, per i quali sono state effettuate consultazioni specialistiche. I pazienti ricoverati hanno trascorso 21.148 giorni di letto negli ospedali, un costo annuo per il SSN di 5,3-7,4 milioni di sterline. Art., in base alla fascia del costo di una giornata-letto da 250 a 350 f. Arte. rispettivamente. La maggior parte degli esperti ritiene che nei paesi con linee guida nazionali efficaci, il risparmio nel trattamento dei pazienti con AUB possa essere ottenuto principalmente riducendo il numero di isterectomie.

L'approccio globale al trattamento delle donne in età riproduttiva con AUB cronico è quello di prevenire possibili complicanze. Sulla base di ciò, è evidente la necessità di un trattamento anti-ricaduta dell'AUB, il cui compito principale è la regolazione del ciclo mestruale per ridurre al minimo la perdita di sangue e prevenire un'eccessiva stimolazione dell'endometrio da parte degli estrogeni. Nel periodo riproduttivo, è possibile utilizzare tre metodi principali per il trattamento dell'AUB acuto:

Non ormonali con l'uso di antifibrinolitici (acido tranexamico) o FANS;
- emostasi ormonale - utilizzare contraccettivi ormonali combinati (orali e parenterali, contenenti principalmente analoghi di estrogeni naturali), progestinici, incluso come parte del sistema di rilascio intrauterino Mirena, agonisti dell'ormone rilasciante le gonadotropine;
- emostasi chirurgica - rimozione del tessuto alterato con o senza controllo visivo, seguita da uno studio morfologico dei frammenti endometriali. I metodi chirurgici per arrestare l'AUB acuto vengono utilizzati in caso di instabilità del paziente, presenza di una controindicazione o inefficacia dei metodi conservativi.

L'algoritmo per la prevenzione e il trattamento farmacologico dell'AUB in età riproduttiva è mostrato nella Figura 2.

Uno dei contraccettivi orali combinati usati per trattare il sanguinamento uterino anomalo è Klaira. Questo è il primo prodotto con estradiolo naturale, identico al naturale, compresa la combinazione di estradiolo valerato con dienogest. Dienogest, che fa parte del farmaco, ha proprietà farmacologiche antiproliferative pronunciate. L'elevata efficacia terapeutica di Klaira contro l'AMK è stata confermata in studi internazionali randomizzati controllati con placebo. Un'analisi dei dati di tre studi clinici multicentrici condotti in Europa e Nord America, a cui hanno preso parte 2.266 donne, ha dimostrato che l'uso di Klaira è stato accompagnato da una significativa riduzione della perdita di sangue mestruale e da una riduzione della durata del sanguinamento da sospensione. Il farmaco è 15,5 volte superiore al placebo nel numero di donne che sono completamente guarite dall'AUB (42,0 vs. 2,7%, p.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .

Pertanto, la rilevanza dello studio dell'eziologia e della patogenesi dell'AUB nelle donne in età riproduttiva è ovvia. Attualmente non esistono approcci unificati all'esame e al trattamento di tali pazienti, una terapia inadeguata può portare allo sviluppo di complicanze e un trattamento chirurgico irragionevole può portare a un complesso di problemi somatici e ad un aumento dei costi economici.

Letteratura

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L'indicazione più comune per il ricovero d'urgenza nella pratica ginecologica è il sanguinamento uterino (UBB), con questa patologia che rappresenta un terzo di tutte le visite da un ginecologo. Fino al 65% delle donne in età fertile si rivolgono al medico per l'eccessivo sanguinamento mestruale (Herve Fernandez, 2007).

Nonostante i risultati della medicina moderna, anche nei paesi sviluppati, la frequenza degli interventi chirurgici per CM rimane elevata. Pertanto, negli Stati Uniti, questa patologia è un'indicazione per 300.000 isterectomie eseguite ogni anno. L'anemia da carenza di ferro si sviluppa spesso a causa della MK, che è un futuro estremamente sfavorevole in presenza di altre malattie somatiche. L'importanza di questo problema è dovuta anche al fatto che esso rappresenta un onere economico per la paziente, poiché la durata media della degenza di una donna in malattia per disturbi mestruali supera i 10 giorni. Ciò è praticamente correlato alla disabilità nella salpingo-ooforite e in altre malattie infiammatorie degli organi pelvici. Inoltre, i costi materiali dei prodotti per l'igiene e dei medicinali, nonché la costante aspettativa di sanguinamento, creano i presupposti per il disagio psicologico delle donne, riducendo notevolmente la loro qualità di vita.

Nel 2005 a Washington, esperti di 35 paesi diversi hanno presentato rapporti sui problemi di diagnosi, trattamento e terminologia della MK. È stato riscontrato che le differenze e la diversità nella definizione del termine "sanguinamento uterino disfunzionale" (DUB) spesso portano a un'interpretazione errata degli sviluppi scientifici, rendono difficile la comprensione e l'educazione degli specialisti, nonché la conduzione di studi clinici multinazionali. Diversi paesi, scuole, libri di testo, linee guida cliniche danno definizioni diverse di DMC e i medici di diversi paesi interpretano questo termine in modo diverso. Quindi, in alcuni paesi (ad esempio, negli Stati Uniti), questo termine indicava qualsiasi sanguinamento anomalo considerato un sintomo, mentre in altri (in particolare, in molti paesi europei), DUB era una diagnosi, compreso il sanguinamento ovulatorio e anovulatorio.

A seguito della discussione del problema, è stato avanzato il concetto della necessità di rivedere il termine "sanguinamento uterino disfunzionale", sostenuto da OMS, Federazione internazionale degli ostetrici e ginecologi (FIGO), Società americana di medicina riproduttiva (ASRM), Società europea di riproduzione umana ed embriologia (ESHRE), National Institutes of Health (NIH), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obste tricians and Gynecologists of Great Britain (RCOG), College of Europe Obstetricians and Gynecologists (ECOG), New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG). Si raccomandava di allontanarsi dai termini di origine greca e latina e sostituirli con termini semplici, chiari, comprensibili a donne e uomini di società diverse, medici di diverse specialità, facilmente traducibili in qualsiasi lingua. Pertanto, è stato introdotto il termine onnicomprensivo "sanguinamento uterino anomalo" (AUB), che significa qualsiasi UB che non corrisponde ai parametri delle normali mestruazioni in una donna in età riproduttiva.

È noto che il normale ciclo mestruale è caratterizzato da regolarità, durata 24-38 giorni con durata del sanguinamento mestruale di 4-8 giorni e perdite ematiche non superiori a 80 ml (Tabella 1).

Il concetto di AUB include termini come sanguinamento mestruale pesante (HMB), che significa più abbondante nel volume o nella durata delle mestruazioni, così come irregolare (sanguinamento mestruale irregolare) e sanguinamento mestruale prolungato (sanguinamento mestruale prolungato). Allo stesso tempo, l'anemia non è un criterio obbligatorio per la MK grave.

I componenti principali della MK grave sono: il disagio fisico, emotivo, sociale e materiale del paziente.

Va notato che AUB include sanguinamento dal corpo e dalla cervice, ma non dalla vagina e dalla vulva.

Tabella 1.
Caratteristiche del ciclo mestruale

Riso. 1. AUB dovuto a disfunzione ovarica

Al XIX Congresso Mondiale di Ostetricia e Ginecologia della Federazione Internazionale di Ostetrici e Ginecologi (FIGO), Malcolm Mumo ha proposto una classificazione della MK, che è stata pubblicata nel libro Abnormal Uterine Bleeding (2010). Secondo questa classificazione, basata sul fattore eziologico, AUB si distingue:

1. Causato dalla patologia dell'utero:

• associato alla gravidanza (aborto spontaneo, polipo placentare, malattia trofoblastica, gravidanza ectopica disturbata);
• malattie della cervice (endometriosi della cervice, cervicite atrofica, polipo endocervicale, cancro cervicale e altre neoplasie della cervice, fibromi uterini con localizzazione del nodo cervicale);
• malattie del corpo uterino (fibromi uterini, polipo endometriale, endometriosi interna dell'utero, processi iperplastici endometriali e cancro dell'endometrio, sarcoma del corpo uterino, endometrite, tubercolosi genitale, anomalia artero-venosa dell'utero);
• disfunzione dell'endometrio (questo include anche sanguinamento ovulatorio e sanguinamento sullo sfondo dell'endometrite cronica).

2. Non correlato alla patologia dell'utero:

• malattie delle appendici uterine (sanguinamento dopo resezione ovarica o ovariectomia, MC nei tumori ovarici e sullo sfondo dei processi infiammatori delle appendici, pubertà prematura);
• sullo sfondo della terapia ormonale (COC, progestinici, HRT);
• sanguinamento anovulatorio (durante la pubertà o durante la perimenopausa, ovaie policistiche, disfunzione tiroidea, iperprolattinemia, sullo sfondo di stress o disturbi alimentari, ecc.).

3. A causa di patologie sistemiche: malattie del sistema sanguigno, malattie del fegato, insufficienza renale, iperplasia surrenale congenita, sindrome e malattia di Cushing, malattie del sistema nervoso.

4. Associato a fattori iatrogeni: dopo resezione, elettro-, termo- o crio-distruzione dell'endometrio, sanguinamento dall'area della biopsia cervicale, sullo sfondo dell'assunzione di anticoagulanti, farmaci neurotropici, ecc.

5. Eziologia inspiegabile.

Per molti anni di studio di questa patologia, sono state avanzate varie teorie sui meccanismi per lo sviluppo del sanguinamento uterino. Oltre al classico concetto "ormonale" del sanguinamento mestruale di Magkee, esiste un'ipotesi "infiammatoria" di Finn (1986), che si basa su alcune alterazioni dell'endometrio nella fase di secrezione tardiva: edema tissutale, migrazione di leucociti e presenza di cellule deciduali che presentano segni di fibroblasti tessutali. LA. Salamonsen et al. (2002) hanno avanzato un concetto diverso, secondo il quale MK è un processo attivo che è sotto il controllo delle metalloproteinasi della matrice e dipende dalla loro attività. La diminuzione della concentrazione di progesterone nella tarda fase secretoria è un momento chiave che modifica l'equilibrio nel rapporto degli inibitori delle metalloproteinasi e delle stesse metalloproteinasi della matrice (MMP) verso quest'ultime. Questi enzimi proteolitici (MMP-1, MMP-3, MMP-9) degradano la matrice extracellulare e promuovono il rigetto dei due terzi superiori dell'endometrio. Indirettamente, le citochine pro-infiammatorie (interleuchine di tipo 1 e 8, fattore di necrosi tumorale-alfa) sono coinvolte in questo processo, influenzando i processi di angiogenesi, rimodellamento endometriale e reclutamento dei leucociti, che producono anche MMP.

L'insorgenza di MC è determinata non solo dal livello degli ormoni steroidei sessuali, ma anche dalla produzione locale di altre molecole biologicamente attive: prostaglandine, citochine, fattori di crescita. Uno spostamento nel rapporto tra il contenuto endometriale della prostaglandina vasocostrittrice F2a e la prostaglandina vasodilatatrice E2 può essere una delle cause dell'AUB ovulatorio. Allo stesso tempo, un aumento della concentrazione di prostaglandine con una diminuzione del livello di progesterone può aumentare la perdita di sangue durante le mestruazioni. L'endometrio esprime gli induttori dell'angiogenesi e la maggior parte dei fattori che bloccano l'angiogenesi. Gli esperti hanno suggerito che la causa dell'AUB potrebbe essere una patologia a livello dell'angiogenesi. Ad esempio, l'iperestrogenismo relativo induce la sintesi del fattore di crescita dell'endotelio vascolare, che promuove l'angiogenesi nell'endometrio, così come l'ossido nitrico (fattore di rilassamento endoteliale), che influisce sull'eccessiva perdita di sangue mestruale. Le endoteline endometriali sono potenti vasocostrittori. La mancanza della loro produzione può aumentare la durata del sanguinamento e quindi contribuire al verificarsi della menorragia.

Data la varietà di cause e meccanismi per lo sviluppo di AUB, la terapia e la loro prevenzione dovrebbero essere complesse e selezionate individualmente a seconda della gravità del sanguinamento, dell'età della donna, della storia riproduttiva e, soprattutto, dell'eziologia del sanguinamento. Comprendere i meccanismi di sviluppo dell'AUB aiuta nella corretta selezione della terapia durante la correzione della disfunzione ormonale (Fig. 1, 2).

DMK o, secondo l'ultima terminologia, AMK di natura funzionale si dividono in ovulatorie e anovulatorie. L'emorragia da rottura estrogenica anovulatoria si verifica con l'esposizione prolungata a basse dosi di estrogeni nell'atresia follicolare, cioè iperestrogenismo relativo sullo sfondo di un basso contenuto di estrogeni o con la persistenza del follicolo, che porta all'iperestrogenismo assoluto.

L'emorragia anovulatoria da sospensione di estrogeni si verifica quando i farmaci estrogeni vengono interrotti o dopo ovariectomia bilaterale.

L'emorragia da rottura del progestinico si verifica con l'uso di preparati progestinici prolungati (normoplant, depo-pro-vera, ecc.) O con la somministrazione a lungo termine di progestinici orali. In questo caso, vi è un aumento e decidualizzazione dello stroma endometriale con sottosviluppo delle ghiandole, che porta a un rigetto focale irregolare dell'endometrio e alla comparsa di sanguinamento.

Il sanguinamento da sospensione del progestinico si verifica dopo una diminuzione della concentrazione di progesterone, ad esempio, durante l'esecuzione di un test del progesterone per l'amenorrea. In definitiva, la terapia MK si riduce a risolvere due compiti principali: fermare l'emorragia e prevenirne il ripetersi (Tabella 2) e può essere eseguita utilizzando sia interventi chirurgici che farmaci.

Entrambi i metodi chirurgici e conservativi sono usati per fermare AUB. Nella prima fase dell'arresto del sanguinamento acuto, nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'emostasi chirurgica o l'isteroscopia o il curettage diagnostico separato del canale cervicale e della cavità uterina, in combinazione con la terapia sintomatica. Ai fini della terapia emostatica complessa dell'AUA, si raccomanda l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei che bloccano la prostaglandina sintetasi e consentono una riduzione fino al 30-50% del volume di sangue perso, nonché farmaci antifibrinolitici (acido tranexamico), che inibiscono la conversione del plasminogeno in plasmina.

Riso. 2. Sanguinamento anovulatorio

Per quanto riguarda l'emostasi ormonale, il suo uso è patogeneticamente giustificato nei disturbi disormonali, principalmente nel sanguinamento giovanile, la cui causa è molto spesso l'anovulazione dovuta all'immaturità del sistema ipotalamo-ipofisario e all'assenza di un ritmo circorale formato di luliberin. L'uso dell'emostasi ormonale in età riproduttiva è accettabile nel trattamento di giovani pazienti nullipare in cui è esclusa la patologia organica, così come nelle donne che hanno subito un esame istologico dell'endometrio non più di tre mesi fa e non sono stati rilevati processi pretumorali o tumorali dell'endometrio.

Tavolo 2.
trattamenti per AUB

Tabella 3
principi di diagnosi di anovulazione iper e ipoestrogenica del NLF
MC*-ciclo mestruale

Dato che la crescita dell'epitelio delle ghiandole endometriali è fornita dagli estrogeni, l'effetto emostatico più rapido si ottiene con l'uso di preparati ormonali con una componente estrogenica. Per l'emostasi ormonale vengono utilizzati con successo COC monofasici contenenti 30-50 μg di etinilestradiolo, secondo uno speciale schema emostatico con una graduale diminuzione della dose di ormoni: 4 tab. al giorno fino all'emostasi e poi 3 compresse. 3 giorni, 2 schede. 3 giorni e poi 1 compressa. fino a 21 giorni di ricovero (livello di evidenza 11-1, B). L'emostasi progestinica viene raggiunta più lentamente rispetto all'uso di COC, quindi il suo uso è consigliabile solo in caso di controindicazioni agli estrogeni. La terapia con gestageni viene solitamente eseguita nella seconda fase del trattamento AUB - per prevenire le ricadute. Il gruppo progestinico è particolarmente indicato nei casi di sanguinamento ovulatorio causato da deficit della fase luteinica (LPF) (livello di evidenza H-3, B).

Gli obiettivi principali della terapia anti-ricaduta sono: normalizzazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, ripristino dell'ovulazione, reintegrazione della carenza di ormoni steroidei sessuali. Pertanto, è estremamente importante comprendere correttamente il tipo di sanguinamento, che garantirà la corretta selezione e dose dei farmaci (Tabella 3).

La terapia patogenetica nei giovani pazienti consiste nel ripristinare il ciclo mestruale. Le linee guida della Federation of Obstetrics and Gynecological Societies of India (FOGSI) per il trattamento dell'AUB nelle giovani ragazze raccomandano la terapia progestinica ciclica (3 cicli consecutivi) per 14 giorni a partire dall'11° giorno del ciclo mestruale. Con lo sviluppo di AUB anovulatorio secondo il tipo ipoestrogenico, i COC vengono prescritti in modalità ciclica (se è necessaria la contraccezione) o farmaci HRT con un contenuto minimo di estradiolo e progesterone adeguato. Con AM K anovulatorio di tipo iperestrogenico, a causa di disfunzione ormonale, vengono interrotti i processi di proliferazione e trasformazione secretoria dell'endometrio, che portano all'iperplasia endometriale, che è il substrato per il sanguinamento. Ecco perché, per la prevenzione di tali disturbi, vengono utilizzate forme orali e intravaginali di gestageni selettivi in ​​modalità ciclica o gestageni sotto forma di azione locale in modalità continua (LAN).

I gestageni inducono il rigetto regolare della mucosa uterina, riducono l'attività mitotica delle cellule miometriali, prevengono la proliferazione endometriale e provocano la sua completa trasformazione secretoria, nonché aumentano il numero di piastrine e riducono il livello di prostaglandine nelle cellule endometriali.

Con AUB ovulatorio, più spesso associato a NLF, il sanguinamento si verifica a causa di un'insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio a causa di un tempo di azione debole o ridotto dei progestinici. Pertanto, in tali casi, sono i progestinici il metodo più patogeneticamente comprovato per il trattamento dell'AUB, contribuendo alla completa trasformazione secretoria dell'endometrio per 12-14 giorni e, di conseguenza, al suo adeguato rigetto.

La nostra clinica ha condotto uno studio sull'efficacia della terapia anti-ricaduta con gestageni in 30 giovani donne con piani riproduttivi, con DUB, che corrisponde al termine AUB del tipo ovulatorio sullo sfondo della NLF. L'età media delle donne è di 36,3 ± 3,8 anni. La concentrazione plasmatica di progesterone al 21° giorno del ciclo era in media di 3,96 ± 1,2 ng/ml, estradiolo - 281,56 ± 21,2 pg/ml, che caratterizzava il loro stato ormonale come ipoluteinismo relativo. Come prima fase del trattamento, tutti i soggetti sono stati sottoposti a raschiamento frazionato della cavità uterina. L'esame istologico dell'endometrio non ha mostrato alterazioni atipiche. Questo gruppo comprendeva donne con segni morfologici di trasformazione secretoria insufficiente dell'endometrio e assenza di processi iperplastici nell'endometrio. Ai fini della prevenzione secondaria dello sviluppo di AUB, alle donne dopo l'intervento chirurgico è stato prescritto didrogesterone (Dufaston®) alla dose di 10 mg due volte al giorno dall'11° al 25° giorno del ciclo mestruale per 6 mesi.

La nomina del didrogesterone a questo contingente di donne era dovuta al fatto che si lega quasi esclusivamente ai recettori del progesterone e non mostra affinità per i recettori degli androgeni, degli estrogeni, dei glucocorticoidi e dei mineralcorticoidi, ad es. non ha effetti estrogenici, androgenici o adenocorticoidi, non può essere convertito in estrogeni e ha attività antiestrogenica selettiva nei confronti dell'endometrio. Inoltre, il didrogesterone non influisce sulla coagulazione del sangue, sui lipidi ematici e sui parametri glicemici / insulinici, non è epatotossico e non provoca un aumento della temperatura corporea e non influisce in modo significativo sull'equilibrio idrico ed elettrolitico. Gli studi preclinici non hanno dimostrato alcun potenziale mutageno, teratogeno o cancerogeno per il didrogesterone. Inoltre, la differenza tra didrogesterone e altri gestageni è la mancanza di attività antigonadotropica, a seguito della quale non vi è alcuna inibizione dell'ovulazione e della sintesi del progesterone endogeno. Questa proprietà consente di prescrivere il farmaco dall'undicesimo giorno del ciclo mestruale senza bloccare l'ovulazione. Pertanto, si ottiene la durata ottimale dell'effetto progestinico (14 giorni), necessaria per la completa trasformazione secretoria dell'endometrio, non accompagnata dalla soppressione della funzione ovarica.

Il monitoraggio dei pazienti nel nostro studio è stato effettuato dopo 3 e 6 mesi di terapia anti-ricaduta. La principale lamentela dei pazienti prima del trattamento nel 93,3% dei casi era rappresentata da irregolarità mestruali con tendenza ai ritardi, nonché da un aumento dell'abbondanza e della durata del sanguinamento, che nel 36,7% dei casi era accompagnato da sintomi di debolezza generale, diminuzione delle prestazioni e sonnolenza. Uno studio obiettivo sugli indicatori di sanguinamento mestruale ha rivelato la loro significativa stabilizzazione dopo 3 mesi di trattamento. La normalizzazione della durata del ciclo mestruale (29 ± 2,4 giorni) è stata notata da tutte le esaminate già durante il primo monitoraggio. La durata media delle mestruazioni è diminuita da 9,4 ± 1,7 a 5,3 ± 0,8 giorni dopo 3 mesi e a 4,5 ± 0,7 dopo 6 mesi di terapia (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

L'efficacia del didrogesterone nel trattamento della DMK è stata dimostrata in numerosi studi randomizzati. Così, nel 2002, è stato condotto uno studio prospettico con la partecipazione di 100 pazienti in età riproduttiva e perimenopausa con disturbi mestruali sotto forma di mestruazioni irregolari, prolungate e pesanti, in cui è stata esclusa la patologia organica. Tutte le donne hanno assunto il didrogesterone durante la seconda fase del ciclo mestruale per 3-6 mesi. Come risultato della terapia, la regolarità del ciclo mestruale è stata ripristinata in 85 pazienti, il volume e la durata del sanguinamento mestruale sono diminuiti, con una media di 4,5 giorni. Inoltre, si è verificata una diminuzione dell'intensità del dolore durante le mestruazioni e una buona tollerabilità della terapia con didrogesterone.

I risultati di uno studio multicentrico prospettico aperto, che ha incluso 352 pazienti, indicano anche l'efficacia del didrogesterone nel trattamento del DUB quando somministrato alla dose di 10 mg dall'11° al 25° giorno del ciclo per tre cicli mestruali. La valutazione complessiva da parte dei medici dell'efficacia del trattamento con didrogesterone è stata ottima e buona nell'84,84% delle pazienti con polimenorrea, nell'81% con oligomenorrea e nel 73,6% con metrorragia. Nelle pazienti con polimenorrea, una riduzione statisticamente significativa della durata del sanguinamento e la normalizzazione della durata del ciclo mestruale sono state osservate a partire dal terzo ciclo di terapia e sono persistite durante il periodo di follow-up dopo l'interruzione del trattamento.

Risultati simili sono stati ottenuti anche negli studi di Saldanha et al. che ha dimostrato che l'uso del didrogesterone alla dose di 10 mg dall'11° al 25° giorno del ciclo mestruale per tre cicli contribuisce alla normalizzazione del ciclo mestruale nel 91,6% delle donne con disturbi mestruali.

Il didrogesterone ha un pronunciato effetto progestinico e antiestrogenico sull'endometrio nelle donne. King e Whitehead nella loro pubblicazione notano che il didrogesterone alla dose di 10 mg provoca effetti equivalenti o superiori ai cambiamenti nella fase secretoria del normale ciclo ovulatorio, e Lane et al. relazione sull'effetto antiestrogenico del didrogesterone.

Per quanto riguarda la recidiva di AUB e la mancanza di effetto della terapia conservativa, in questo caso dovrebbe essere considerata la possibilità di un trattamento chirurgico. In questa situazione, accanto a quelle tradizionali (isterectomia, pangisterectomia), la medicina moderna utilizza con successo le tecnologie endoscopiche: No: laser UAv termico e crioablazione, rollerball diatermico e ablazione con onde radio, e anche, se necessario, resezione endometriale. Questi metodi consentono di preservare l'organo ed evitare l'isterectomia causata solo da sanguinamento, e sono anche metodi minimamente invasivi che prevedono una breve durata dell'anestesia e del ricovero, la possibilità di condurre in regime ambulatoriale, riducendo la frequenza delle complicanze postoperatorie, abbreviando i tempi di recupero e riducendo il costo del trattamento.

Pertanto, un adeguato trattamento anti-ricadute, patogeneticamente comprovato dell'AUB mediante terapia progestinica, finalizzato all'eliminazione della carenza di progesterone, consente di ripristinare la normale funzione mestruale e la qualità della vita nei pazienti, crea la possibilità di attuare piani riproduttivi, garantisce la prevenzione dei processi iperplastici ed evita importanti interventi chirurgici e rischi associati. L'uso di progestinici, in particolare Duphaston, nel trattamento dell'AUB associato a carenza di progesterone è un metodo patogeneticamente comprovato ed efficace per il trattamento e la prevenzione di questa patologia.

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Il ginecologo affronta spesso il compito di diagnosticare e curare (AMC). I reclami per sanguinamento uterino anomalo (AMB) rappresentano oltre un terzo di tutti i reclami presentati durante una visita dal ginecologo. Il fatto che la metà delle indicazioni per l'isterectomia negli Stati Uniti sia per sanguinamento uterino anomalo (AUB) indica quanto grave possa essere questo problema.

Mancato rilevamento di qualsiasi patologia istologica nel 20% dei campioni prelevati durante l'isterectomia suggerisce che condizioni ormonali o somatiche potenzialmente trattabili possono essere la causa di tale sanguinamento.

Ogni ginecologo dovrebbe sforzarsi di trovare il trattamento più appropriato, conveniente e di successo per il sanguinamento uterino (UBB). Una diagnosi accurata e un trattamento adeguato dipendono dalla conoscenza delle cause più probabili di sanguinamento uterino (UB). e i sintomi più comuni che li esprimono.

anormale(AMB) è un termine generico usato per descrivere il sanguinamento uterino che va oltre i parametri delle normali mestruazioni nelle donne in età fertile. Il sanguinamento uterino anomalo (AUB) non include il sanguinamento se la fonte è al di sotto dell'utero (p. es., sanguinamento dalla vagina e dalla vulva).

Di solito a sanguinamento uterino anomalo(AMU) si riferiscono al sanguinamento originato dalla cervice o dal fondo dell'utero e poiché sono clinicamente difficili da distinguere, entrambe le opzioni devono essere prese in considerazione nel sanguinamento uterino. Il sanguinamento anomalo può verificarsi anche durante l'infanzia e dopo la menopausa.

Cosa si intende per normale mestruazioni, è in qualche modo soggettivo, e spesso differisce da donna a donna, e ancora di più da cultura a cultura. Nonostante ciò, le mestruazioni normali (eumenorrea) sono considerate sanguinamento uterino dopo i cicli di ovulazione, che si verificano ogni 21-35 giorni, durano 3-7 giorni e non sono eccessive.

La quantità totale di perdita di sangue per periodo di mestruazioni normali non è superiore a 80 ml, sebbene il volume esatto sia difficile da determinare clinicamente a causa dell'elevato contenuto dello strato di rigetto dell'endometrio nel flusso mestruale. Le mestruazioni normali non causano dolore grave e non richiedono al paziente di cambiare l'assorbente o il tampone più di una volta all'ora. Non ci sono coaguli visibili nel normale flusso mestruale. Pertanto, il sanguinamento uterino anomalo (AMB) è qualsiasi sanguinamento uterino che va oltre i parametri di cui sopra.

Per la descrizione sanguinamento uterino anomalo(AMC) usano spesso i seguenti termini.
La dismenorrea è mestruazioni dolorose.
Polimenorrea: mestruazioni frequenti a intervalli inferiori a 21 giorni.
Menorragia - sanguinamento mestruale eccessivo: il volume di scarico è superiore a 80 ml, la durata è superiore a 7 giorni. Allo stesso tempo, vengono mantenuti cicli ovulatori regolari.
Metrorragia - mestruazioni con intervalli irregolari tra di loro.
Menometrorragia - mestruazioni con intervalli irregolari tra loro, eccessive in termini di volume delle secrezioni e / o loro durata.

Oligomenorrea - mestruazioni che si verificano meno di 9 volte l'anno (cioè con un intervallo medio di oltre 40 giorni).
Ipomenorrea - mestruazioni, insufficienti (scarse) in termini di volume di scarico o durata.
Sanguinamento intermestruale - sanguinamento uterino tra le mestruazioni esplicite.
L'amenorrea è l'assenza di mestruazioni per almeno 6 mesi, o solo tre cicli mestruali all'anno.
Sanguinamento uterino postmenopausale - sanguinamento uterino 12 mesi dopo la cessazione dei cicli mestruali.

Come Classificazione del sanguinamento uterino anomalo(AMU) può essere utile per stabilire la causa e la diagnosi. Tuttavia, a causa delle differenze esistenti nelle manifestazioni di sanguinamento uterino anomalo (AUB) e della frequente esistenza di diverse cause, il quadro clinico dell'AUB da solo non è sufficiente per escludere una serie di malattie comuni.

Sanguinamento uterino disfunzionaleè un termine diagnostico obsoleto. Sanguinamento uterino disfunzionale è il termine tradizionale utilizzato per descrivere un sanguinamento uterino eccessivo quando non è possibile identificare alcuna patologia uterina. Tuttavia, una più profonda comprensione del problema del sanguinamento uterino anomalo e l'avvento di migliori metodi diagnostici hanno reso questo termine obsoleto.

Nella maggior parte dei casi sanguinamento uterino, non associati alla patologia dell'utero, sono associati ai seguenti motivi:
anovulazione cronica (PCOS e condizioni correlate);
l'uso di agenti ormonali (ad esempio contraccettivi, TOS);
disturbi dell'emostasi (ad esempio, la malattia di von Willebrand).

In molti casi che in passato sarebbero stati classificati come sanguinamento uterino disfunzionale, la medicina moderna, utilizzando nuovi metodi diagnostici, distingue i disturbi uterini e sistemici delle seguenti categorie:
causando anovulazione (p. es., ipotiroidismo);
causato da anovulazione (in particolare, iperplasia o cancro);
associato a sanguinamento durante l'anovulazione, ma può essere sia associato a sanguinamento uterino anormale (AMB) sia non associato ad esso (ad esempio, leiomioma).

Da un punto di vista clinico, il trattamento sarà sempre più efficace se può essere determinato causa di sanguinamento uterino(MK). Poiché il raggruppamento di diversi casi di sanguinamento uterino (UBB) in un gruppo vagamente definito non facilita i processi di diagnosi e trattamento, l'American Consensus Panel ha recentemente annunciato che il termine "sanguinamento uterino disfunzionale" non è più necessario per la medicina clinica.

- sanguinamento patologico dall'utero associato a una violazione della produzione di ormoni sessuali da parte delle ghiandole endocrine. Ci sono sanguinamento giovanile (durante la pubertà), sanguinamento della menopausa (nella fase di estinzione della funzione ovarica), sanguinamento del periodo riproduttivo. È espresso da un aumento della quantità di sangue perso durante le mestruazioni o da un prolungamento della durata delle mestruazioni. Può manifestarsi con metrorragia - sanguinamento aciclico. È caratteristica l'alternanza di periodi di amenorrea (da 6 settimane a 2 o più mesi), seguiti da sanguinamento di intensità e durata variabili. Porta allo sviluppo di anemia.

informazioni generali

Il sanguinamento uterino disfunzionale (l'abbreviazione accettata è DMK) è la principale manifestazione della sindrome da disfunzione ovarica. Il sanguinamento uterino disfunzionale è caratterizzato da aciclicità, ritardi prolungati delle mestruazioni (1,5-6 mesi) e perdita di sangue prolungata (più di 7 giorni). Distinguere i periodi di sanguinamento uterino disfunzionale giovanile (12-18 anni), riproduttivo (18-45 anni) e menopausale (45-55 anni). Il sanguinamento uterino è una delle patologie ormonali più diffuse nell'area genitale femminile.

Il sanguinamento uterino giovanile disfunzionale è solitamente causato dall'immaturità della funzione ciclica dell'ipotalamo-ghiandola pituitaria-ovaie-utero. In età fertile, i processi infiammatori del sistema riproduttivo, le malattie delle ghiandole endocrine, l'interruzione chirurgica della gravidanza, lo stress, ecc. Sono cause comuni che causano disfunzione ovarica e sanguinamento uterino;

In base alla presenza dell'ovulazione o alla sua assenza si distinguono sanguinamento uterino ovulatorio e anovulatorio, quest'ultimo pari a circa l'80%. Il quadro clinico del sanguinamento uterino a qualsiasi età è caratterizzato da spotting prolungato che compare dopo un significativo ritardo delle mestruazioni ed è accompagnato da segni di anemia: pallore, vertigini, debolezza, mal di testa, affaticamento, abbassamento della pressione sanguigna.

Meccanismo di sviluppo DMK

Il sanguinamento uterino disfunzionale si sviluppa a seguito di una violazione della regolazione ormonale della funzione ovarica da parte del sistema ipotalamo-ipofisario. La violazione della secrezione di ormoni gonadotropici (follicolo-stimolanti e luteinizzanti) della ghiandola pituitaria, che stimolano la maturazione del follicolo e l'ovulazione, porta a interruzioni della follicologenesi e della funzione mestruale. Allo stesso tempo, il follicolo nell'ovaio o non matura (atresia del follicolo) o matura, ma senza ovulazione (persistenza del follicolo) e, di conseguenza, non si forma neanche il corpo luteo. In entrambi i casi, il corpo è in uno stato di iperestrogenismo, cioè l'utero è influenzato dagli estrogeni, perché in assenza del corpo luteo non viene prodotto il progesterone. Il ciclo uterino è disturbato: c'è una crescita eccessiva a lungo termine dell'endometrio (iperplasia), e quindi il suo rigetto, che è accompagnato da sanguinamento uterino abbondante e prolungato.

La durata e l'intensità del sanguinamento uterino sono influenzate dai fattori dell'emostasi (aggregazione piastrinica, attività fibrinolitica e spasticità vascolare), che sono compromessi nella DMC. Il sanguinamento uterino può interrompersi da solo dopo un tempo indefinitamente lungo, ma, di norma, si ripresenta, quindi il principale compito terapeutico è prevenire il ripetersi di DMC. Inoltre, l'iperestrogenismo nel sanguinamento uterino disfunzionale è un fattore di rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma, fibromi uterini, mastopatia fibrocistica, endometriosi e cancro al seno.

DMK giovanile

Cause

Nel periodo giovanile (puberale), il sanguinamento uterino si verifica più spesso di altre patologie ginecologiche - in quasi il 20% dei casi. La violazione della formazione della regolazione ormonale a questa età è facilitata da traumi fisici e mentali, condizioni di vita sfavorevoli, superlavoro, ipovitaminosi, disfunzione della corteccia surrenale e / o della ghiandola tiroidea. Un ruolo provocatorio nello sviluppo del sanguinamento uterino giovanile è svolto anche da infezioni infantili (varicella, morbillo, parotite, pertosse, rosolia), infezioni respiratorie acute, tonsillite cronica, gravidanza complicata e parto nella madre, ecc.

Diagnostica

Quando si diagnostica il sanguinamento uterino giovanile, vengono presi in considerazione:

• dati anamnestici (data del menarca, ultima mestruazione e inizio del sanguinamento)
• sviluppo dei caratteri sessuali secondari, sviluppo fisico, età ossea
• livello di emoglobina e fattori di coagulazione del sangue (emocromo, piastrine, coagulogramma, indice di protrombina, tempo di coagulazione e tempo di sanguinamento)
• indicatori del livello di ormoni (prolattina, LH, FSH, estrogeni, progesterone, cortisolo, testosterone, T3, TSH, T4) nel siero del sangue
• parere di un esperto: consultazione di un ginecologo, endocrinologo, neurologo, oftalmologo
• indicatori della temperatura basale nel periodo tra le mestruazioni (un ciclo mestruale monofase è caratterizzato da una temperatura basale monotona)
• lo stato dell'endometrio e delle ovaie sulla base dei dati ecografici degli organi pelvici (utilizzando una sonda rettale nelle vergini o una sonda vaginale nelle ragazze sessualmente attive). L'ecogramma delle ovaie nel sanguinamento uterino giovanile mostra un aumento del volume ovarico nel periodo intermestruale
• lo stato del sistema ipotalamo-ipofisario di regolazione secondo i raggi X del cranio con la proiezione della sella turca, l'ecoencefalografia, l'EEG, la TC o la risonanza magnetica del cervello (per escludere lesioni tumorali della ghiandola pituitaria)
• Ecografia della tiroide e delle ghiandole surrenali con dopplerometria
• Monitoraggio ecografico dell'ovulazione (per visualizzare atresia o persistenza del follicolo, follicolo maturo, ovulazione, formazione del corpo luteo)

Trattamento

La prima priorità nel trattamento del sanguinamento uterino è eseguire misure emostatiche. Ulteriori tattiche di trattamento mirano a prevenire ripetuti sanguinamenti uterini e normalizzare il ciclo mestruale. La ginecologia moderna ha nel suo arsenale diversi modi per fermare il sanguinamento uterino disfunzionale, sia conservativo che chirurgico. La scelta del metodo di terapia emostatica è determinata dalle condizioni generali del paziente e dalla quantità di perdita di sangue. Con anemia moderata (con emoglobina superiore a 100 g / l), vengono utilizzati farmaci emostatici sintomatici (menadione, etamsilato, ascorutina, acido aminocaproico) e contrazioni uterine (ossitocina).

In caso di inefficacia dell'emostasi non ormonale, vengono prescritti preparati a base di progesterone (etinilestradiolo, etinilestradiolo, levonorgestrel, noretisterone). Il sanguinamento di solito si interrompe 5-6 giorni dopo la fine del trattamento. Sanguinamento uterino abbondante e prolungato che porta al progressivo deterioramento della condizione (grave anemia con Hb inferiore a 70 g / l, debolezza, vertigini, svenimento) sono indicazioni per l'isteroscopia con curettage diagnostico separato ed esame patomorfologico dei raschiamenti. Una controindicazione al raschiamento della cavità uterina è una violazione della coagulazione del sangue.

Parallelamente all'emostasi viene effettuata la terapia antianemica: preparazioni di ferro, acido folico, vitamina B12, vitamina C, vitamina B6, vitamina P, trasfusione di massa eritrocitaria e plasma fresco congelato. Un'ulteriore prevenzione del sanguinamento uterino comprende l'uso di preparati progestinici a basse dosi (gestodene, desogestrel, norgestimato in combinazione con etinilestradiolo; dydrogesterone, noretisterone). Nella prevenzione del sanguinamento uterino, sono importanti anche l'indurimento generale, l'igiene dei focolai infettivi cronici e una corretta alimentazione. Misure adeguate per la prevenzione e il trattamento del sanguinamento uterino giovanile ripristinano il funzionamento ciclico di tutte le parti del sistema riproduttivo.

DMC del periodo riproduttivo

Cause

Nel periodo riproduttivo, il sanguinamento uterino disfunzionale rappresenta il 4-5% dei casi di tutte le malattie ginecologiche. I fattori che causano disfunzione ovarica e sanguinamento uterino sono reazioni neuropsichiche (stress, superlavoro), cambiamenti climatici, rischi professionali, infezioni e intossicazioni, aborti, alcune sostanze medicinali che causano disturbi primari a livello dell'ipotalamo-ipofisi. I processi infettivi e infiammatori portano a disturbi nelle ovaie, contribuendo all'ispessimento della capsula ovarica e riducendo la sensibilità del tessuto ovarico alle gonadotropine.

Diagnostica

Quando si diagnostica il sanguinamento uterino, dovrebbero essere escluse patologie organiche dei genitali (tumori, endometriosi, lesioni traumatiche, aborto spontaneo, gravidanza extrauterina, ecc.), Malattie degli organi ematopoietici, del fegato, delle ghiandole endocrine, del cuore e dei vasi sanguigni. Oltre ai metodi clinici generali per la diagnosi di sanguinamento uterino (anamnesi, esame ginecologico), vengono utilizzati l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato dell'endometrio con un esame istologico del materiale. Ulteriori misure diagnostiche sono le stesse del sanguinamento uterino giovanile.

Trattamento

La tattica terapeutica per il sanguinamento uterino del periodo riproduttivo è determinata dai risultati del risultato istologico dei raschiamenti prelevati. In caso di sanguinamento ricorrente, viene eseguita l'emostasi ormonale e non ormonale. In futuro, per correggere la disfunzione identificata, viene prescritto un trattamento ormonale, che aiuta a regolare la funzione mestruale e prevenire il ripetersi di sanguinamento uterino.

Il trattamento non specifico del sanguinamento uterino comprende la normalizzazione dello stato neuropsichico, il trattamento di tutte le malattie di fondo, la rimozione dell'intossicazione. Ciò è facilitato da tecniche psicoterapeutiche, vitamine, sedativi. L'anemia viene trattata con integratori di ferro. Sanguinamento uterino dell'età riproduttiva con terapia ormonale selezionata in modo errato o un motivo specifico può verificarsi ripetutamente.

DMK menopausa

Cause

Il sanguinamento uterino in premenopausa si verifica nel 15% dei casi di patologia ginecologica nelle donne in menopausa. Con l'età, la quantità di gonadotropine secrete dalla ghiandola pituitaria diminuisce, il loro rilascio diventa irregolare, causando una violazione del ciclo ovarico (follicologenesi, ovulazione, sviluppo del corpo luteo). La carenza di progesterone porta allo sviluppo di iperestrogenismo e crescita iperplastica dell'endometrio. Il sanguinamento uterino della menopausa nel 30% si sviluppa sullo sfondo della sindrome della menopausa.

Diagnostica

Caratteristiche della diagnosi di sanguinamento uterino in menopausa sono la necessità di differenziarlo dalle mestruazioni, che a questa età diventano irregolari e procedono come metrorragie. Per escludere la patologia che ha causato il sanguinamento uterino, è meglio eseguire l'isteroscopia due volte: prima e dopo il curettage diagnostico.

Dopo la raschiatura, esaminando la cavità uterina, è possibile identificare aree di endometriosi, piccoli fibromi sottomucosi e polipi uterini. In rari casi, un tumore ovarico ormonale attivo diventa la causa del sanguinamento uterino. L'ecografia, la tomografia magnetica nucleare o computerizzata consentono di identificare questa patologia. I metodi per diagnosticare il sanguinamento uterino sono comuni per i loro diversi tipi e sono determinati dal medico individualmente.

Trattamento

La terapia del sanguinamento uterino disfunzionale in menopausa ha lo scopo di sopprimere le funzioni ormonali e mestruali, cioè di indurre la menopausa. L'arresto del sanguinamento durante il sanguinamento uterino della menopausa viene effettuato esclusivamente con il metodo chirurgico - mediante curettage terapeutico e diagnostico e isteroscopia. La gestione delle aspettative e l'emostasi conservativa (soprattutto ormonale) sono errate. A volte viene eseguita la criodistruzione dell'endometrio o la rimozione chirurgica dell'utero: amputazione sopravaginale dell'utero, isterectomia.

Prevenzione del DMK

La prevenzione del sanguinamento uterino disfunzionale dovrebbe iniziare anche nella fase dello sviluppo intrauterino del feto, ad es. durante la gravidanza. Nell'infanzia e nell'adolescenza, è importante prestare attenzione al rafforzamento generale e alle misure di miglioramento della salute, alla prevenzione o al trattamento tempestivo delle malattie, in particolare del sistema riproduttivo, e alla prevenzione dell'aborto.

Se la disfunzione e il sanguinamento uterino si sono comunque sviluppati, ulteriori misure dovrebbero mirare a ripristinare la regolarità del ciclo mestruale e prevenire il sanguinamento ricorrente. A tale scopo, la nomina dei contraccettivi estro-progestinici orali viene mostrata secondo lo schema: i primi 3 cicli - da 5 a 25 giorni, i successivi 3 cicli - da 16 a 25 giorni di sanguinamento mestruale. I preparati progestinici puri (norcolut, duphaston) sono prescritti per il sanguinamento uterino dal 16° al 25° giorno del ciclo mestruale per 4-6 mesi.

L'uso di contraccettivi ormonali non solo riduce la frequenza degli aborti e l'insorgenza di squilibri ormonali, ma previene anche il successivo sviluppo di forme anovulatorie di infertilità, adenocarcinoma endometriale e tumori cancerosi delle ghiandole mammarie. I pazienti con sanguinamento uterino disfunzionale devono essere registrati con un ginecologo.

Il sanguinamento uterino anomalo è un problema abbastanza serio per le donne di qualsiasi età in vari paesi del mondo. Anormale può essere definito quasi ogni variante delle violazioni del ciclo delle mestruazioni. Gli ostetrici-ginecologi considerano il sanguinamento una variante anormale se si notano i seguenti segni:

• la sua durata supera 1 settimana (7 giorni);
• il volume di sangue perso supera gli 80 ml (la normale perdita di sangue non supera una cifra);
• l'intervallo di tempo tra gli episodi di sanguinamento è inferiore a 3 settimane (21 giorni).

Per una valutazione completa del sanguinamento anomalo, sono importanti dettagli come la frequenza della loro comparsa, l'irregolarità o la regolarità della loro comparsa, la durata dell'effettivo sanguinamento, la relazione con l'età riproduttiva e lo stato ormonale.

Tutti i tipi di sanguinamento possono essere suddivisi in 2 grandi gruppi: quelli associati a malattie della sfera riproduttiva e quelli causati da patologie sistemiche. Le malattie degli organi riproduttivi sono molto diverse: il sanguinamento patologico può essere causato da alterazioni infiammatorie, ipertrofiche e atrofiche nell'utero e nel tratto genitale. Cambiamenti pronunciati nell'equilibrio degli ormoni sessuali femminili possono anche provocare cambiamenti nel ciclo mestruale.

Patologia sistemica, ad esempio, malattie del sangue con trombocitopenia, patologia dei fattori della coagulazione, malattie vascolari, varie malattie infettive (epatite virale, leptospirosi) colpiscono tutti gli organi e i tessuti del corpo femminile, quindi il sanguinamento uterino anormale può essere uno dei segni di un grave processo sistemico.

Classificazione PALM-COEIN

Nella pratica domestica è stata a lungo utilizzata una classificazione che distingue il sanguinamento uterino in base al momento in cui si sono verificati, alla durata e al volume della perdita di sangue. In pratica sono state utilizzate definizioni come metrorragia (una variante del sanguinamento uterino irregolare, la cui durata supera 1 settimana e il volume della perdita di sangue supera gli 80-90 ml).

Tuttavia, questa opzione di classificazione non ha tenuto conto della presunta eziologia del processo patologico, che ha reso in qualche modo difficile diagnosticare e curare una donna. Concetti come metrorragia, polimenorrea e le loro caratteristiche sono rimasti difficili da comprendere anche per uno specialista.

Nel 2011, un gruppo internazionale di esperti ha sviluppato la versione più moderna del sanguinamento in accordo con la presunta eziologia del processo, la durata e il volume della perdita di sangue. Tra gli specialisti, il nome PALM-COEIN è praticato secondo le prime lettere dei nomi dei principali gruppi di processi patologici.

1. Polipo - escrescenze di poliposi di natura benigna.
2. Adenomiosi - germinazione patologica del rivestimento interno dell'utero in altri tessuti adiacenti.
3. Leiomioma (leiomioma) è una neoplasia benigna formata da cellule muscolari.
4. Maligna e iperplasia sono processi iperplastici di origine maligna.
5. Coagulopatia - qualsiasi variante della coagulopatia, cioè la patologia dei fattori della coagulazione.
6. La disfunzione ovulatoria è una disfunzione associata a una varietà di patologie ovariche (disfunzione ormonale).
7. Endometriale - disturbi all'interno dell'endometrio.
8. Iatrogeno (iatrogeno) - sviluppato come risultato delle azioni del personale medico, cioè come complicazione del trattamento.
9. Non ancora classificato è una variante del sanguinamento non classificato, la cui eziologia non è stata stabilita.

Il gruppo PALM, ovvero i primi 4 sottogruppi di malattie, sono caratterizzati da pronunciati cambiamenti morfologici nei tessuti, pertanto possono essere visualizzati utilizzando metodi di ricerca strumentale e, in alcuni casi, durante un esame bimanuale.

Il gruppo COEIN - il secondo sottogruppo della classificazione - non può essere rilevato durante una tradizionale visita ostetrica e ginecologica, sono necessari metodi diagnostici più dettagliati e specifici. Questo gruppo di cause di sanguinamento uterino anomalo è meno comune del gruppo PALM e pertanto può essere considerato il secondo.

una breve descrizione di

Polipo

Questa è una crescita eccessiva di tessuto connettivo, ghiandolare o muscolare all'interno del solo endometrio. Di solito questa è una piccola formazione situata sul peduncolo vascolare. La crescita della poliposi raramente subisce la trasformazione in una neoplasia maligna, ma a causa della sua forma può essere facilmente ferita, che si manifesterà con sanguinamento uterino.

Adenomiosi

Questa è la crescita del rivestimento mucoso (interno) dell'utero in luoghi insoliti. Ad un certo periodo del ciclo mestruale, l'endometrio viene rifiutato, cioè il rilascio di una quantità sufficientemente significativa di sangue. Ad oggi, non è stato stabilito quanto strettamente correlati siano il sanguinamento uterino anormale e l'adenomiosi, il che richiede uno studio aggiuntivo e completo.

Leiomioma

Leiomioma è più spesso chiamato fibromi uterini. Come suggerisce il nome, questa è una formazione di tessuto muscolare di origine benigna. Il mioma raramente subisce una trasformazione maligna. Il nodo fibroso può essere sia piccolo che molto grande (l'utero raggiunge le dimensioni di 10-12 settimane di gravidanza).

Il mioma, che si trova nella sottomucosa e deforma la parete dell'utero, dovrebbe essere individuato come elemento separato, poiché è questa variante del nodo tumorale che più spesso causa sanguinamento uterino anormale. Inoltre, qualsiasi fibroma, soprattutto di dimensioni significative, è spesso causa di infertilità femminile.

Malignità e iperplasia

Neoplasie maligne dell'utero e del tratto genitale possono formarsi sia negli anziani e negli anziani, sia nelle donne in età riproduttiva. Le cause esatte dello sviluppo del cancro riproduttivo non sono note, tuttavia, vi è un aumento del rischio di tali processi se una donna ha tali malattie nella sua famiglia, ci sono stati ripetuti aborti e interruzione della gravidanza, squilibrio ormonale, vita sessuale irregolare e intenso sforzo fisico.

Questa è la causa più sfavorevole di sanguinamento uterino anormale. I segni sistemici di patologia oncologica (intossicazione da cancro) compaiono piuttosto tardi e il sanguinamento stesso spesso non è qualcosa di serio per una donna, il che porta a visite tardive da un medico.

coagulopatia

Una sorta di patologia sistemica, poiché la causa del sanguinamento uterino anomalo è l'insufficienza del legame piastrinico dell'omeostasi o dei fattori della coagulazione. La coagulopatia può essere congenita o acquisita. Il trattamento comporta l'impatto sul collegamento danneggiato dell'emostasi.

Disfunzione ovulatoria

Questo è un complesso di disturbi ormonali associati alla funzione del corpo luteo. I disturbi ormonali in questo caso sono molto complessi e gravi, direttamente correlati al sistema ipotalamo-ipofisario e alla ghiandola tiroidea. La disfunzione ovulatoria può anche essere causata da attività sportive eccessive, improvvisa perdita di peso, fattore di stress.

Disfunzione endometriale

Al momento, le profonde anomalie biochimiche che portano alla disfunzione endometriale sono difficili da diagnosticare, quindi dovrebbero essere prese in considerazione dopo aver escluso altre cause più comuni di sanguinamento uterino anomalo.

Sanguinamento iatrogeno

Sono il risultato di un intervento medico o strumentale. Tra le cause più comuni di sanguinamento anomalo iatrogeno sono note:

• anticoagulanti e agenti antipiastrinici;
• contraccettivi orali;
• alcuni tipi di antibiotici;
• glucocorticosteroidi.

Non sempre la possibilità di sanguinamento iatrogeno può essere sospettata anche da uno specialista altamente qualificato.

Principi diagnostici

L'utilizzo di qualsiasi metodo di diagnostica di laboratorio o strumentale deve necessariamente essere preceduto da un'accurata anamnesi della paziente e dal suo esame obiettivo. Spesso le informazioni ottenute consentono di ridurre al minimo la gamma richiesta di ulteriori ricerche.

Tra i metodi più informativi di diagnostica strumentale sono noti:

• sonoisterografia per infusione fisiologica;
• risonanza magnetica o tomografia ad emissione di positroni;
• biopsia endometriale.

Il piano per la diagnostica di laboratorio necessaria viene redatto individualmente, a seconda dello stato di salute del paziente. Gli esperti ritengono opportuno utilizzare:

• esame del sangue clinico generale con piastrine;
• pannello ormonale (ormoni tiroidei e ormoni sessuali femminili);
• test che caratterizzano il sistema di coagulazione del sangue (indice di protrombina, coagulazione e tempo di sanguinamento);
• marcatori tumorali;
• test di gravidanza.

Solo a seguito di un esame completo è possibile fornire una conclusione finale di uno specialista sulla causa del sanguinamento uterino anormale, che è la base per l'ulteriore trattamento del paziente.

Trattamento del sanguinamento uterino anomalo

Determina la causa che ha provocato il sanguinamento. Il trattamento può essere conservativo e operativo. Il gruppo PALM viene spesso eliminato chirurgicamente. Quando viene rilevato il sanguinamento del gruppo COEIN, le tattiche conservative vengono praticate più spesso.

L'intervento chirurgico può essere di conservazione dell'organo o, al contrario, radicale nelle formazioni invasive. La terapia conservativa comprende l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, antifibrinolitici, agenti ormonali (progestinici orali, contraccettivi combinati, danazolo, progestinico iniettabile, antagonisti dell'ormone che rilascia l'ormone).

Il sanguinamento uterino anomalo che si verifica in una donna di qualsiasi età è motivo di una visita non programmata da un ginecologo. La malattia è molto più facile da curare in una fase iniziale.