Il corpo umano è in grado di percepire e analizzare vari stimoli, ad esempio una persona distingue tra caldo e freddo, umidità e secchezza, sente il tatto, il dolore, la vibrazione. Se si verifica una mancanza di sensibilità in alcune aree del corpo, ad esempio in caso di intorpidimento, disagio, diminuzione del dolore o dolore in un arto perso, la sensibilità è compromessa. Si distinguono i seguenti disturbi della sensibilità: quantitativi, qualitativi e dissociati.

Violazioni quantitative

I disturbi quantitativi della sensibilità sono diversi, ad esempio assenza, indebolimento o aumento delle sensazioni. Il disturbo caratteristico del disturbo quantitativo è la completa assenza di dolore (analgesia). Poiché il dolore è uno dei primi sintomi di alcune malattie, la sua assenza rappresenta un serio pericolo per la salute umana.

La perdita di sensibilità si verifica a causa dell'interruzione della conduzione dei nervi sensoriali nel sistema nervoso centrale e periferico. Quando i nervi sono danneggiati, la percezione può essere indebolita, ad esempio, l'ipoestesia è una condizione in cui la sensibilità superficiale al tatto è ridotta, l'ipalgesia è una percezione del dolore anormalmente bassa. La sensibilità agli stimoli può aumentare in modo doloroso. Ciò di solito si verifica quando le vie nervose si infiammano o a causa di un'irritazione meccanica. Resistenza molto bassa del corpo alle basse temperature - iperestesia al freddo, sensibilità anormalmente elevata del corpo agli stimoli dolorosi - iperalgesia, maggiore suscettibilità - iperestesia.

Violazioni qualitative

I disturbi qualitativi vengono diagnosticati quando si verifica una sensazione inadeguata allo stimolo (il tatto viene percepito come dolore, caldo o freddo, ecc.). Tali disturbi si verificano quando il talamo del diencefalo è danneggiato. I disturbi qualitativi della percezione includono anche altri disturbi, ad esempio la parestesia. Tutte queste sensazioni non possono essere confermate oggettivamente.

Disturbi dissociati

In presenza di questo tipo di disturbo, il paziente avverte pressione e tatto, ma non ha sensazioni di dolore o temperatura. Ciò si verifica quando viene danneggiato il tratto spinotalamico, attraverso il quale vengono trasmessi gli impulsi causati dai seguenti stimoli: pressione, tatto, dolore e temperatura.

Possibili ragioni

In tutti i casi di disturbi sensoriali, di regola, i nervi sono danneggiati o irritati. Disturbi delle sensazioni a breve termine, manifestati da intorpidimento, "strisciamento", possono verificarsi quando un nervo viene compresso, ad esempio, durante una lunga permanenza in una posizione scomoda. In questo caso la circolazione sanguigna in una determinata parte del corpo viene temporaneamente interrotta o un nervo viene irritato. Una causa comune di disturbi della sensibilità è il danno ai dischi intervertebrali della colonna cervicale e l'infiammazione delle vertebre. Ciò provoca la compressione del nervo spinale o dei nervi periferici. La parestesia si verifica nelle aree innervate dai nervi interessati. La causa dei disturbi della sensibilità può essere lesioni, malattie reumatiche, infiammazioni.

Ogni nervo innerva una parte specifica del corpo umano. Pertanto, una violazione della percezione delle sensazioni si verifica in quella parte del corpo in cui il nervo è danneggiato o irritato, ad esempio, i nervi che innervano una certa parte della pelle partono dalle radici nervose del sistema nervoso periferico. Quando una radice nervosa viene danneggiata, la sensibilità dell'intero dermatomero corrispondente viene compromessa. Quando viene danneggiato un solo nervo, viene compromessa la sensibilità solo di una piccola area del corpo. La localizzazione dei disturbi sensoriali e la loro natura dipendono dalla posizione della lesione e da quanto è interessato il sistema nervoso centrale: midollo spinale e cervello.

Il danno ai nervi è accompagnato da una diminuzione della sensibilità, che nel tempo può portare alla morte delle fibre nervose. Pertanto, se si verifica un disturbo a lungo termine di una certa sensazione nella stessa parte del corpo, è necessario consultare immediatamente un medico.

Anestesia

Anestesia: l'eliminazione della suscettibilità mediante la somministrazione di sostanze anestetiche mediante iniezione, via orale, inalazione, nonché mediante la somministrazione di farmaci nel canale spinale. Durante l'anestesia si verifica una perdita del dolore, della temperatura e della percezione tattile degli oggetti circostanti.

Le manifestazioni cliniche dei disturbi della sensibilità possono essere suddivise in tre gruppi principali: sintomi di irritazione, sintomi di perdita, sintomi di perversione (Fig. 3).

Tavolo 2

Studio dei diversi tipi di sensibilità

Riso. 3. Tipi di disturbi sensoriali

Parestesia– sensazioni spiacevoli, insolite, spontanee e per lo più di breve durata che si verificano senza irritazione esterna (spilli e aghi, formicolio, bruciore, ecc.). La loro insorgenza è spesso associata ad effetti compressivi-ischemici (accovacciamento prolungato, posizione a gambe incrociate, ecc.) e può essere innescata dall'esecuzione di alcuni test.

Doloreè il sintomo più comune di irritazione - un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale esistente o potenziale o descritta in termini di tale danno (definizione dell'International Association for the Study of Pain).

Locale Il dolore ha preso il nome dal fatto che la localizzazione del dolore avvertito coincide con il luogo della stimolazione dolorosa (processo patologico).

Proiezione dolore (dal lat. . pro- inoltrare, jaceo- Lancio) non coincidono con il luogo della stimolazione sensoriale primaria, ma sono proiettati alla periferia. Pertanto, la compressione della radice posteriore provoca dolore all'arto, la contusione del nervo ulnare nell'area dell'articolazione del gomito è associata alla comparsa di dolore al quarto e quinto dito della mano.

Irradiante dolore (dal lat. radio- emettono raggi) sono associati alla diffusione dell'irritazione da un ramo coinvolto nel processo patologico ad altri, liberi dall'influenza diretta del processo patologico. Quindi, in particolare, il dolore può diffondersi a tutti i rami del nervo trigemino se solo uno di essi è affetto, ad esempio, da una patologia dentale.

Le varianti dell'irradiazione del dolore sono riflesso Dolore. In caso di patologia degli organi interni, il dolore può diffondersi alle aree di alcuni dermatomi (fenomeno viscerosensoriale), chiamate zone Zakharyin-Ged.

Jet il dolore si verifica quando un nervo (radice) viene compresso o allungato. Pertanto, la pressione sui tronchi nervosi, dove si trovano superficialmente o adiacenti all'osso (punti Balle, punti trigemino, ecc.), provoca dolore. I sintomi di tensione sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica. Il sintomo di Lasègue (sdraiato sulla schiena: la prima fase - quando si piega l'articolazione dell'anca, il dolore appare lungo la parte posteriore della coscia e della parte inferiore della gamba, la seconda fase - quando si piega l'articolazione del ginocchio, il dolore scompare) indica un danno al nervo sciatico e (o) le radici lombari inferiori, le radici sacrali superiori (L 4 -L 5, S 1 -S 2). Il sintomo di Wasserman (sdraiato sullo stomaco: quando si estende l'articolazione dell'anca, il dolore appare nella zona inguinale e lungo la superficie anteriore della coscia) e il sintomo di Matskevich (sdraiato sullo stomaco: quando si piega l'articolazione del ginocchio, il dolore appare nella zona inguinale e lungo la superficie anteriore della coscia) indicano una lesione del nervo femorale e (o) delle radici lombari superiori (L 1 -L 3). I sintomi di Neri (l'inclinazione forzata della testa e la tensione delle radici causano dolore nell'area di innervazione delle radici sofferenti) e Dezherina (tosse, starnuti, sforzi causano dolore nell'area di innervazione delle radici sofferenti ) sono in gran parte simili. I sintomi di tensione possono essere positivi anche nelle sindromi spondilogeniche, come la lombalgia.

Fantasma il dolore si manifesta in persone che hanno subito amputazione di un arto o di parte di esso: l'irritazione dei nervi contenenti la continuazione delle fibre del frammento amputato dell'arto nel moncone (neuroma, ecc.) provoca una sensazione di dolore nelle parti mancanti degli arti.

Dolore nell'area dell'anestesia (anestesia dolorosa) - presenza di dolore in un'area con sensibilità persa (rottura anatomica completa del nervo). Il meccanismo di comparsa del dolore di questa natura è simile al meccanismo di comparsa del dolore fantasma.

A seconda del coinvolgimento predominante delle fibre somatiche o autonome nel processo patologico, si distinguono la somatalgia e la simpatalgia. Questi ultimi sono generalmente di natura diffusa, difficilmente descrivibili e localizzabili, e spesso sono accompagnati da disturbi vegeto-vascolari e trofici.

Causalgia (Malattia di Pirogov-Mitchell, eritromelalgia) - simpatalgia, caratterizzata da dolore parossistico intenso e doloroso, bruciante. È tipico del danno parziale ai nervi di grandi dimensioni contenenti un gran numero di fibre autonomiche (mediana, sciatica, tibiale), in condizioni di stress psico-emotivo pronunciato (in guerra, ecc.).

Esistono due stadi di causalgia:

1) lo stadio del dolore locale, quando attacchi di bruciore sono provocati dall'irritazione nell'area del nervo danneggiato;

2) fase repercussiva, quando gli attacchi di dolore bruciante vanno oltre l'innervazione del nervo interessato (nevralgia irradiata); un attacco può essere causato dall'irritazione di qualsiasi parte della pelle o di qualsiasi organo sensoriale (sinestesia), emozioni spiacevoli o ricordi di esse (sinpsicalgia).

Iperestesia– aumento della sensibilità – di solito indica anche irritazione e sovraeccitazione dei conduttori sensibili.

Anestesia– perdita completa di tutti o alcuni tipi di sensibilità, ipoestesia – diminuzione della sensibilità. Una rara assenza congenita di sensibilità al dolore è un fattore ontogenetico sfavorevole che complica significativamente l'adattamento all'ambiente.

Dissociazione(divisione della sensibilità) - una violazione di alcuni tipi di sensibilità mentre altri sono intatti.

Astereognosi– perdita della capacità di riconoscere oggetti familiari mediante palpazione ad occhi chiusi, che si verifica quando i lobi parietali sono danneggiati e perdita della stereognosi. La pseudo-astereognosi è simile alla vera astereognosi, ma si verifica quando si perde la semplice sensibilità (rende anche impossibile descrivere le proprietà di un oggetto).

Disturbi sensoriali qualitativi caratterizzato da una percezione distorta delle informazioni. Opzioni possibili:

Disestesia – percezione perversa dell’irritazione: il caldo come freddo, il tatto come dolore (allodinia), ecc.

Poliestesia – una singola irritazione viene percepita come multipla. La sinestesia è una sensazione di irritazione non solo nel sito di applicazione, ma anche in un'altra area, spesso nello stesso segmento del lato opposto.

Allocheiria – il paziente localizza la sede di irritazione in un’area simmetrica del lato opposto.

Sensazione di dolore diviso – Quando viene applicata la stimolazione dolorosa, si verifica prima la sensazione del tatto, dopo un certo intervallo - dolore.

Iperpatia- una forma peculiare di disturbo della sensibilità, che con fondati motivi può essere attribuita sia a sintomi di irritazione che a sintomi di perdita. L'iperpatia è caratterizzata da:

– compromissione primaria di tipi complessi di sensibilità e differenziazione fine di stimoli deboli;

– innalzamento della soglia di percezione;

– natura intensa delle sensazioni;

– la presenza di un periodo di latenza significativo dall'applicazione dell'irritazione alla sua percezione;

– effetto collaterale a lungo termine (conservazione delle sensazioni dopo la cessazione dell’irritazione);

- colorazione emotiva spiacevole.

Si consiglia di designare e registrare graficamente i risultati degli studi su vari tipi di sensibilità (prevalenza e natura dei disturbi) su moduli speciali.

Considerando i vari tipi di dolore, è impossibile non accennare almeno brevemente ai loro meccanismi, più precisamente, alla teoria del "gate control of dolore" di Melzack e Wall. È stato precedentemente indicato che il corno posteriore contiene una sostanza gelatinosa ( sostanza gelatinosa) come una mezzaluna adiacente all'estremità posteriore del corno posteriore. Nel mondo animale la sostanza gelatinosa è un'acquisizione filogeneticamente tardiva. Negli esseri umani, è più potentemente sviluppato nella regione dei nuclei del nervo trigemino e nella regione cervicale superiore, collegandosi direttamente con il nucleo spinale del nervo trigemino ( nucl. spinale n. trigemini). Questa sostanza si estende dall'alto verso il basso lungo l'intera lunghezza delle corna posteriori del midollo spinale. La sua quantità diminuisce in base ai livelli di provenienza delle radici e delle terminazioni nervose.

Le fibre sensibili al dolore e alla temperatura delle radici dorsali delle corna dorsali terminano non solo nei nuclei propri delle corna dorsali, ma anche nella sostanza gelatinosa. Quest'ultimo inibisce la trasmissione degli impulsi in tutte le modalità provenienti dai nervi periferici (“chiude la porta”). Gli impulsi afferenti non dolorosi (ad esempio, tattili) che viaggiano lungo le spesse fibre mielinizzate attivano la gelatina, "chiudendo il cancello". Gli impulsi dolorosi che arrivano lungo le sottili fibre non mielinizzate inibiscono la sostanza gelatinosa, aumentando la trasmissione degli impulsi (“aprendo il cancello”). Anche le influenze discendenti soprasegmentali possono contribuire alla chiusura del cancello.

La teoria della “porta del controllo del dolore” spiega molti aspetti della formazione della sindrome del dolore. Ad esempio, l’interruzione della funzione delle fibre mielinizzate a seguito di una lesione dei nervi periferici può portare a un’attivazione compromessa sostanza gelatinosa, “aprire le porte” e lo sviluppo della causalgia.

Esistono tipi di disturbi sensoriali periferici, segmentali e di conduzione.

a - conduzione (emianestesia) per lesioni del talamo o della capsula interna; 6 - anestesia alternata - sensibilità ridotta sul tronco e sugli arti lungo il tipo conduttivo e sul viso secondo il tipo segmentale a causa di danni al tronco encefalico; c - conduzione dovuta a danno al diametro del midollo spinale nella regione mediotoracica; d - segmentale dissociato a causa di un danno alle corna dorsali del midollo spinale a livello dei segmenti C4-T10; d - segmentale (radicolare); e - periferico (polineurico); g - periferico (mononeuritico) con danno al nervo radiale.

Il tipo periferico del disturbo della sensibilità è diviso in neurale e polineuritico.

Il tipo neurale (mononeuritico) si verifica quando è interessato un nervo periferico separato.

Il tipo polineuritico si osserva nel caso di lesioni multiple dei nervi periferici. Il deterioramento sensoriale si verifica nelle parti distali degli arti superiori e inferiori nel tipo "guanto" e "calzino". Pertanto, questo tipo di deterioramento sensoriale è chiamato distale.

Il disturbo della sensibilità di tipo segmentale si verifica in caso di danno alle radici dorsali, alle corna dorsali, alla commessura bianca anteriore e al ganglio spinale.

Il disturbo di tipo radice dorsale si manifesta con dolore nel segmento corrispondente, perdita di tutti i tipi di sensibilità. Perché si verifichi una perdita di sensibilità di tipo radicolare è necessario il danneggiamento di più radici adiacenti. Se le radici prendono parte alla formazione dell'arco riflesso, il riflesso corrispondente diminuisce o scompare.

Il tipo retrocorno è caratterizzato dalla perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura nei corrispondenti dermatomi del lato affetto, a condizione che nella stessa area sia preservata la sensibilità muscolo-articolare, tattile e vibratoria. Pertanto, questo tipo di disturbo della sensibilità è anche chiamato dissociato segmentale. Di solito rilevato con siringomielia.

In caso di danno alla commissura bianca anteriore del midollo spinale si verificano anche disturbi sensoriali dissociati segmentali. Inoltre, la perdita di sensibilità può essere bilaterale e simmetrica, poiché gli assoni dei neuroni sensibili al dolore e alla temperatura passano attraverso la commessura bianca anteriore e si intersecano. Se la commessura bianca anteriore è interessata a livello dei segmenti cervicale e toracico inferiori, si sviluppa un disturbo sensoriale sotto forma di giacca - tipo segmentale spinale.

Il danno al nodo spinale (tipo gangliare) è accompagnato dalla perdita di tutti i tipi di sensibilità, dolore e parestesie. Nell'area dei segmenti corrispondenti, possibili eruzioni cutanee erpetiche (herpes zoster).

Il disturbo della sensibilità di tipo conduzione si verifica quando i conduttori sensoriali sono danneggiati a livello del cervello e del midollo spinale. Con la localizzazione cerebrale del processo, i disturbi della sensibilità alla conduzione si sviluppano sul lato opposto. Se il tratto spinale-talamico nelle corde laterali del midollo spinale è danneggiato, a seconda del tipo di conduzione si verifica anche una perdita del dolore e della sensibilità alla temperatura sul lato opposto. Il livello di compromissione della sensibilità viene determinato 1-2 segmenti sotto il sito del danno al midollo spinale. Con la patologia delle corde posteriori del midollo spinale, a partire dal livello della lesione, si verificano disturbi della conduzione dei sensi muscolo-articolari, tattili e vibrazionali sullo stesso lato.

La clinica distingue tra tipi quantitativi e qualitativi di disturbi della sensibilità. I tipi quantitativi includono l'anestesia, l'ipoestesia e l'iperestesia.

L'anestesia è una perdita completa dell'uno o dell'altro tipo di sensibilità. Esistono l'anestesia dolorosa (analgesia), l'anestesia termica (termanestesia) e l'anestesia muscolo-articolare (batianestesia). La perdita del senso di localizzazione è detta topanestesia, mentre la perdita del senso stereognostico è detta astereognosi. Esiste anche l'anestesia totale, quando scompaiono tutti i tipi di sensibilità.

L'ipestesia è una diminuzione della sensibilità, una diminuzione della sua intensità. Può riguardare anche altri tipi di sensibilità.

L'iperestesia, o aumento della percezione della sensibilità, si verifica a causa di una diminuzione della soglia di eccitabilità dei punti sensibili della pelle.

La dissociazione, o scissione della sensibilità, è la perdita isolata di alcuni tipi di sensibilità pur mantenendo altri tipi nella stessa area. La dissociazione si verifica quando sono colpite le corna dorsali e la commessura bianca anteriore del midollo spinale.

I disturbi qualitativi della sensibilità superficiale sono associati alla distorsione del contenuto delle informazioni percepite e si manifestano clinicamente con iperpatia, disestesia, poliestesia, sinestesia e allocheiria.

L'iperpatia è caratterizzata da un aumento della soglia di eccitabilità. Il paziente non percepisce le singole irritazioni leggere e non le distingue.

Le irritazioni ripetute, se sommate, possono portare a sensazioni vagamente localizzate, spiacevoli, spesso dolorose. Inoltre, compaiono qualche tempo dopo l'applicazione dell'irritazione e permangono anche dopo la sua cessazione (effetto collaterale a lungo termine). L'irritazione ha la tendenza a irradiare sensazioni, sembra cioè confondersi con sfumature lancinanti di dolore. L'iperpatia si verifica a seguito di danni a diversi livelli dell'analizzatore cutaneo, dalla parte periferica alla corteccia cerebrale. L'iperpatia è particolarmente pronunciata quando il talamo è danneggiato e quando vi è un danno traumatico parziale ai tronchi dei nervi mediano e tibiale (causalgia).

La disestesia è caratterizzata da una violazione della percezione dell'irritazione, quando, ad esempio, l'irritazione termica viene avvertita come dolorosa o il tatto provoca una sensazione di dolore, ecc.

La poliestesia è un disturbo in cui le singole irritazioni vengono percepite come molteplici.

La sinestesia è una sensazione di irritazione non solo nel sito d'azione dello stimolo, ma anche in qualsiasi altra zona.

Allocheiria: il paziente localizza l'irritazione non nel punto in cui viene applicata, ma in un'area simmetrica sul lato opposto.

I disturbi sensoriali possono verificarsi indipendentemente, senza irritazione esterna. Si tratta principalmente di parestesia e del cosiddetto dolore spontaneo.

La parestesia è una sensazione di intorpidimento, formicolio, bruciore o freddo, formicolio, astringenza che si verifica senza influenze esterne.

Il dolore occupa un posto speciale tra gli altri tipi di sensazioni. Non esiste un unico stimolo adeguato per il dolore. Il dolore si verifica sotto l'influenza di vari fattori e in diversi organi.

Secondo i concetti moderni, il dolore è una percezione soggettiva di processi sistemici che includono la valutazione sensoriale delle informazioni sugli stimoli nocicettivi (dolorosi) e le reazioni riflesse volte a proteggere il corpo dagli effetti di questi stimoli.

Nessuna delle sensazioni a noi note non è associata a emozioni negative come il dolore. Ma è ancora necessario e utile in una certa misura. A differenza di altre modalità sensoriali, il dolore informa il corpo del pericolo che lo minaccia. Secondo il detto figurato degli antichi greci, il dolore è il guardiano della salute. Sfortunatamente, non sempre il dolore cessa una volta esaurita la sua funzione protettiva. Il famoso chirurgo francese R. Leriche (1955) credeva che il dolore appartenesse alla sensazione causata da un processo patologico.

La sensazione di dolore può verificarsi quando sono interessati diversi livelli del sistema afferente. Il dolore è particolarmente intenso se sono colpiti i nervi periferici, le radici sensoriali posteriori del midollo spinale e le radici dei nervi cranici sensoriali, nonché il talamo.

Ci sono dolori locali, di proiezione, irradiati e riflessi.

Il dolore locale si verifica nell'area dell'irritazione dolorosa ed è facile da localizzare. Un esempio potrebbe essere il dolore periferico che si verifica a causa di un danno al tronco nervoso o alla radice dorsale del midollo spinale.

Il dolore da proiezione nella localizzazione non coincide con il luogo di irritazione dei tronchi e delle radici nervose. In altre parole, il dolore non viene avvertito nel punto di irritazione, ma nella zona innervata da questi nervi. Un esempio potrebbe essere il dolore causato da un danno alle radici del midollo spinale (radicolite), così come il dolore fantasma nelle persone che hanno subito un'amputazione degli arti (sensazione di dolore nelle parti mancanti dell'arto).

Il dolore riferente si verifica quando, a causa dell'irritazione da parte di un processo patologico, il dolore da un ramo del nervo si diffonde ad un altro ramo direttamente non danneggiato dello stesso nervo. Ad esempio, quando uno dei rami del nervo trigemino è irritato, il dolore può irradiarsi ad un altro ramo.

Il dolore riflesso è una sensazione dolorosa causata dalla stimolazione nocicettiva degli organi interni. A causa dell'irritazione dei conduttori della sensibilità al dolore, il dolore non si verifica nel sito del processo patologico, ma in alcune aree del corpo: i dermatomi. La pelle in queste aree diventa particolarmente sensibile alla stimolazione dolorosa (iperalgesia). Queste aree della pelle sono chiamate zone Zakharyin-Ted e il dolore che si manifesta in esse è chiamato fenomeno viscerosensoriale. Un esempio di ciò potrebbe essere il dolore al braccio sinistro, alla scapola sinistra, che si verifica in caso di malattie cardiache, nella zona dell'ombelico - in caso di malattie dello stomaco, nell'orecchio - in caso di malattie della laringe, ecc.

Il dolore può verificarsi in risposta alla compressione o alla tensione su un nervo o una radice. Questo tipo di dolore è chiamato reattivo.

Esiste un altro tipo di disturbo della sensibilità al dolore: la cosiddetta causalgia (dolore bruciante). Si verifica in caso di danno traumatico parziale ai tronchi dei nervi mediano e tibiale. La rottura completa del tronco nervoso non porta quasi mai allo sviluppo della causalgia. Il dolore si verifica a causa dell'irritazione delle fibre simpatiche del sistema nervoso autonomo, che determina lo sviluppo della simpatalgia (vegetalgia). Un sintomo caratteristico è uno straccio bagnato: i pazienti provano sollievo applicando uno straccio bagnato sull'area dolorante. Il fenomeno della causalgia fu descritto per la prima volta dal chirurgo di Kiev Yu.K. Szymanowski (1861). Durante la guerra di Crimea, M.I. Pirogov osservò casi simili e li descrisse sotto il nome di “iperestesia traumatica”. Una descrizione più completa di questa sindrome fu data da S. Weir-Mitchell (1864).

Sistemi nocicettivi e antinocicettivi. Il dolore viene percepito da specifici recettori del dolore (nocicettori). Secondo i concetti moderni, nella pelle (epidermide) sono associati a terminazioni nervose libere. I nocicettori sono presenti anche negli organi interni e in altre parti del corpo. L'informazione sul dolore viene percepita ed elaborata nella sostanza gelatinosa delle corna dorsali del midollo spinale. Questa è una sorta di “porta” che consente ai segnali del dolore di entrare nel cervello. Questo ruolo è svolto dall'inibizione presinaptica dei sistemi afferenti. In presenza di dolore, questa inibizione viene soppressa e il “cancello” si apre.

Le fibre nocicettive afferenti comprendono le fibre mielinizzate A e le fibre non mielinizzate C. Le prime trasmettono il dolore precoce, che viene percepito dall'organismo come segnale di pericolo. Il dolore tardivo viene trasmesso dalle fibre non mielinizzate molto più lentamente, il che consente al corpo di comprenderne l'origine e di adottare misure per eliminare lo stimolo doloroso.

All'interno dei confini del midollo spinale, l'informazione nocicettiva viene trasmessa attraverso le vie spinale-talamica, spinale-reticolare e spinale-mesencefalica, nonché la via che va ai nuclei dei funicoli dorsali. Gli impulsi dolorifici che provengono dalla testa, dal viso e dagli organi orali raggiungono l'apparato centrale di ricezione del dolore attraverso le fibre sensoriali dei nervi cranici, in particolare il nervo trigemino, e dagli organi viscerali, principalmente attraverso il nervo vago.

L'apparato nocicettivo centrale comprende i nuclei del talamo, dell'ipotalamo, la formazione reticolare, il sistema limbico, la corteccia del giro postcentrale e il lobo parietale. La colorazione emotiva del dolore è associata all'attivazione della funzione delle strutture limbico-ipotalamiche del cervello, nonché della corteccia frontale del cervello.

Il sistema neuroumorale nocicettivo è rappresentato dai neuroni del diencefalo e del mesencefalo, del ponte e del midollo allungato.

Le informazioni sul dolore non vengono percepite passivamente dal sistema nervoso centrale. In risposta si attivano meccanismi di difesa. Si tratta principalmente di reazioni riflesse progettate per fermare l'effetto di uno stimolo doloroso. Se gli influssi dolorosi continuano, il flusso nocicettivo innesca meccanismi adattativi, grazie ai quali il sistema nervoso centrale adatta le funzioni di tutti gli organi e sistemi all'attività sotto l'influenza dolorosa esistente.

È noto che le reazioni adattative del corpo sono molto diverse. Tra questi, il ruolo principale è svolto dai sistemi analgesici endogeni, o antinocicettivi. Questi includono strutture nervose concentrate principalmente nel tronco encefalico. Il posto centrale nel sistema antinocicettivo appartiene ai neuroni che contengono peptidi oppioidi: endorfina, met e lehenkephalin. Nella loro azione assomigliano a farmaci narcotici simili alla morfina.

I peptidi oppioidi, legandosi a specifici recettori oppioidi dei neuroni, che sono identificati nel midollo spinale, nei nuclei interni del talamo, nell'ipotalamo, nel sistema limbico, nella corteccia frontale, forniscono un effetto analgesico. L'attivazione della funzione di queste parti del sistema nervoso centrale, così come l'introduzione di endorfine nel corpo, predetermina l'inibizione o l'arresto dell'attività di diversi livelli del sistema afferente, che trasmettono impulsi nocicettivi all'apparato centrale del dolore ricezione.

Neurologia e neurochirurgia Evgeniy Ivanovich Gusev

Capitolo 2 La sensibilità e i suoi disturbi

La sensibilità e i suoi disturbi

Sensibilità– la capacità dell’organismo di percepire le irritazioni provenienti dall’ambiente o dai propri tessuti e organi. Insegnamento di I.P. Pavlov sugli analizzatori gettò le basi per una comprensione scientifica naturale della natura e dei meccanismi della sensibilità. Ogni analizzatore è costituito da una sezione periferica (recettore), una parte conduttiva e una sezione corticale.

I recettori sono speciali formazioni sensibili in grado di percepire eventuali cambiamenti all'interno o all'esterno del corpo e di convertirli in impulsi nervosi.

Grazie alla specializzazione dei recettori, viene effettuata la prima fase di analisi degli stimoli esterni: scomposizione del tutto in parti, differenziazione della natura e della qualità dei segnali. Allo stesso tempo, tutti i tipi di energia esterna, trasformati in impulsi nervosi, entrano nel cervello sotto forma di segnali. A seconda delle loro caratteristiche funzionali, i recettori si dividono in esterocettori (situati nella pelle e informano su ciò che accade nell'ambiente), telerecettori (situati nelle orecchie e negli occhi), propriocettori (forniscono informazioni sulla tensione muscolare e tendinea, sui movimenti e sul corpo posizione) e interorecettori (“segnalazione” sullo stato all’interno del corpo). Ci sono anche osmo-, chemio-, barocettori, ecc.

I recettori cutanei si dividono in meccanocettori (tatto, pressione), termorecettori (freddo, caldo) e recettori nocicettivi (dolore). Ci sono molti di questi recettori nella pelle, soprattutto tra l'epidermide e il tessuto connettivo. Pertanto la pelle può essere considerata un organo sensibile che ricopre l'intera superficie del corpo. Contiene terminazioni nervose libere e formazioni terminali incapsulate. Le terminazioni nervose libere si trovano tra le cellule epidermiche e percepiscono gli stimoli del dolore. I corpi tattili della Merkel si trovano principalmente sulla punta delle dita e rispondono al tocco. I manicotti per capelli si trovano dove la pelle è ricoperta di peli e ricevono stimoli tattili. I corpuscoli di Meissner si trovano sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi, sulle labbra, sulla punta della lingua e sulla mucosa genitale e sono molto sensibili al tatto. I corpuscoli lamellari di Vater-Pacini, situati negli strati profondi della pelle, percepiscono la pressione. Le fiasche di Krause sono considerate recettori del freddo, mentre i corpuscoli di Ruffini sono recettori del calore.

I corpuscoli di Golgi-Mazzoni sono spesse fibre mieliniche “avvolte” attorno a gruppi di fibre tendinee di collagene, circondate da una capsula di tessuto connettivo. Si trovano tra il tendine e il muscolo. Come i fusi muscolari, rispondono alla tensione, ma la loro soglia di sensibilità è più alta.

Corpuscoli incapsulati e più differenziati apparentemente forniscono la sensibilità epicritica, la sensazione del tocco leggero. vibrazione, pressione. Le terminazioni nervose libere forniscono sensazioni protopatiche, come differenze di dolore o temperatura.

I recettori sono le terminazioni periferiche delle fibre nervose afferenti, che sono processi periferici dei neuroni pseudounipolari dei gangli spinali. In questo caso, le fibre provenienti dai fusi neuromuscolari e dotate di una spessa guaina mielinica occupano la parte più mediale della radice dorsale. La parte centrale della radice è occupata da fibre provenienti da recettori incapsulati. Le fibre più laterali sono quasi non mielinizzate e trasmettono gli impulsi dolorifici e termici. Solo alcuni impulsi provenienti da muscoli, articolazioni, fasce e altri tessuti raggiungono il livello della corteccia cerebrale e diventano coscienti; la maggior parte degli impulsi sono necessari per il controllo automatico dell'attività motoria necessaria per stare in piedi o camminare.

Passando nel midollo spinale attraverso le radici dorsali, le singole fibre sono divise in numerosi collaterali che forniscono connessioni sinaptiche con altri neuroni del midollo spinale. Tutte le fibre afferenti, quando attraversano la zona di ingresso delle radici dorsali, perdono il rivestimento mielinico e percorrono tratti diversi a seconda della loro modalità sensibile.

La parte conduttiva dell'analizzatore è rappresentata dai gangli spinali, dai nuclei del midollo spinale, dal tronco cerebrale, da vari nuclei del talamo, nonché da formazioni come la formazione reticolare, le strutture del sistema limbico e il cervelletto. Gli impulsi afferenti che entrano nel sistema nervoso centrale si propagano innanzitutto lungo le vie di proiezione specifiche di una determinata modalità sensoriale e vengono commutati nei corrispondenti nuclei del diencefalo. Gli assoni dei neuroni di questi nuclei raggiungono le zone sensoriali della corteccia, dove avviene la massima analisi delle informazioni afferenti all'interno di un dato analizzatore. Nelle sezioni corticali dell'analizzatore sono presenti neuroni che rispondono solo ad uno stimolo sensoriale. Questi sono neuroni di proiezione specifici. Accanto a loro ci sono cellule nervose non specifiche che rispondono a vari stimoli sensoriali. A livello del mesencefalo, dalle fibre delle vie sensoriali specifiche partono i collaterali, lungo i quali l'eccitazione si irradia alla formazione reticolare e ai nuclei aspecifici del talamo e dell'ipotalamo. È stato stabilito che la formazione reticolare. come altre formazioni sottocorticali, ha un effetto generalizzato di attivazione ascendente sulla corteccia dell'emisfero cerebrale. Dopo l'elaborazione a livello dell'estremità corticale dell'analizzatore, gli impulsi possono irradiarsi sia orizzontalmente lungo i percorsi inter- e intracorticali, sia verticalmente lungo i percorsi corticofugali verso strutture non specifiche del tronco cerebrale. L'attività dell'analizzatore comprende anche l'influenza inversa di organismi superiori sul recettore e sulle parti conduttrici dell'analizzatore. La sensibilità dei recettori (la parte percettiva), così come lo stato funzionale dei relè di trasmissione (la parte conduttrice), sono determinati dalle influenze discendenti della corteccia cerebrale, che consentono al corpo di selezionare attivamente le informazioni sensoriali più adeguate in questo momento da molti stimoli.

La classificazione più comune della sensibilità quando si conduce un esame neurologico di un paziente è:

Superficiale (esterocettivo) – dolore, temperatura e sensibilità tattile;

Profondo (propriocettivo) – muscolo-articolare, sensibilità alle vibrazioni, senso di pressione, peso corporeo, determinazione della direzione del movimento di una plica cutanea (cinestesia);

Forme complesse di sensibilità: senso di localizzazione di un'iniezione, tatto, riconoscimento di segni e lettere scritti sulla pelle (senso bidimensionale-spaziale), discriminazione di iniezioni effettuate contemporaneamente a distanza ravvicinata con una bussola di Weber (sensibilità discriminatoria), stereognosi;

Sensazione causata dall'irritazione dei recettori degli organi interni (sensibilità interocettiva).

Esistono sensibilità protopatica ed epicritica. La sensibilità protopatica è un tipo di sensibilità filogeneticamente antico, caratterizzato da limitate possibilità di differenziare le irritazioni in base alla loro modalità, intensità e localizzazione. La sensibilità epicritica è un tipo di sensibilità filogeneticamente nuovo che offre la possibilità di differenziazione quantitativa e qualitativa della stimolazione (per modalità, intensità, localizzazione).

Gli esterocettivi sono quelle sensazioni che si formano nelle formazioni sensibili della pelle o delle mucose in risposta a influenze esterne o cambiamenti ambientali. Altrimenti si chiamano superficiali, o cutanee e provenienti dalle mucose, tipi di sensibilità. Esistono tre varietà principali: dolore, temperatura (freddo e caldo) e tattile (con un tocco leggero).

La sensibilità propriocettiva proviene dai tessuti profondi del corpo: muscoli, legamenti, tendini, articolazioni e ossa.

Il termine "sensibilità complessa" viene utilizzato per descrivere quelle opzioni che richiedono l'aggiunta di una componente corticale per ottenere il senso della percezione finale. In questo caso la funzione guida è la percezione e la discriminazione rispetto alla semplice sensazione in risposta alla stimolazione delle terminazioni sensoriali primarie. La capacità di percepire e comprendere la forma e la natura degli oggetti toccandoli e sentendoli è chiamata stereognosi.

Diversi tipi di sensibilità corrispondono a diversi percorsi. I gangli spinali contengono cellule di neuroni periferici di tutti i tipi di sensibilità. Il primo neurone, che conducono impulsi di dolore e sensibilità alla temperatura sono neuroni pseudounipolari dei gangli spinali, i cui rami periferici (dendriti) sono sottili fibre mielinizzate e non mielinizzate dirette all'area corrispondente della pelle (dermatomo). I rami centrali di queste cellule (assoni) entrano nel midollo spinale attraverso la parte laterale delle radici dorsali. Nel midollo spinale sono divisi in brevi collaterali ascendenti e discendenti che, dopo 1-2 segmenti, formano un contratto sinaptico con le cellule nervose della sostanza gelatinosa. Questo secondo neurone, che forma il tratto spinotalamico laterale. Le fibre di questo percorso passano attraverso la commissura anteriore nella metà opposta del midollo spinale e continuano nella parte esterna del funicolo laterale e più avanti fino al talamo. Le fibre di entrambi i tratti spinotalamici hanno una distribuzione somatotopica: quelle che provengono dalle gambe si trovano lateralmente e quelle che provengono dalle sezioni superiori si trovano medialmente - una disposizione eccentrica di lunghi conduttori. Il tratto spinotalamico laterale termina nel nucleo ventrolaterale del talamo. Le fibre provengono dalle cellule di questo nucleo terzo neurone, che sono diretti attraverso il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna e la corona radiata alla corteccia del giro postcentrale (campi 1, 2 e 3). Nel giro postcentrale c'è una distribuzione somatotopica simile alla proiezione somatotopica di alcune parti del corpo nel giro precentrale.

Il percorso delle fibre che conducono la sensibilità al dolore dagli organi interni è lo stesso delle fibre della sensibilità al dolore somatico.

La sensibilità tattile è effettuata dal tratto spinotalamico anteriore. Il primo neurone sono anche le cellule del ganglio spinale. Le loro fibre periferiche mielinizzate moderatamente spesse terminano in alcuni dermatomi, e i rami centrali passano attraverso la radice dorsale nel funicolo dorsale del midollo spinale. Qui possono ascendere 2-15 segmenti e formare sinapsi con i neuroni del corno dorsale a diversi livelli. Queste cellule nervose si compongono secondo neurone, che forma il tratto spinotalamico anteriore. Questo percorso attraversa la commessura alba davanti al canale centrale, va al lato opposto, continua nel funicolo anteriore del midollo spinale, risale attraverso il tronco encefalico e termina nel nucleo ventrolaterale del talamo. Cellule nervose del talamo - terzo neurone, conducendo gli impulsi nel giro postcentrale attraverso i fasci talamocorticali.

Una persona è consapevole della posizione degli arti, dei movimenti delle articolazioni e sente la pressione del corpo sulla pianta dei piedi. Gli impulsi propriocettivi provengono da recettori presenti nei muscoli, nei tendini, nella fascia, nelle capsule articolari, nel tessuto connettivo profondo e nella pelle. Vanno prima al midollo spinale lungo i dendriti. e poi lungo gli assoni dei neuroni pseudounipolari dei gangli spinali. Avendo inviato collaterali ai neuroni dei corni posteriori e anteriori della materia grigia, la parte principale dei rami centrali primo neurone entra nel funicolo posteriore. Alcuni scendono, altri salgono come parte del fascicolo sottile mediale (Gaulle) e del fascicolo cuneato laterale (Burdach) e terminano con nuclei propri: sottili e cuneiformi, situati sul lato dorsale del tegmento del parte inferiore del midollo allungato. Le fibre ascendenti come parte delle corde posteriori si trovano in ordine somatotopico. Quelli che conducono gli impulsi dal perineo, dalle gambe e dalla metà inferiore del busto viaggiano in un fascio sottile adiacente al solco mediano posteriore. Altri trasmettono gli impulsi dal petto, dalle braccia e dal collo. passano come parte del fascio a forma di cuneo, con le fibre del collo situate più lateralmente. Le cellule nervose nel gracile e nei nuclei cuneati lo sono secondo neurone, conducendo impulsi di sensibilità propriocettiva. I loro assoni formano il tratto bulbotalamico. Decorre dapprima anteriormente, immediatamente sopra l'intersezione dei tratti piramidali discendenti, poi, come un'ansa mediale, attraversa la linea mediana e sale posteriormente alle piramidi e medialmente dalle olive inferiori attraverso il tegmento della parte superiore del midollo allungato, ponte e mesencefalo al nucleo ventrolaterale del talamo. Le cellule nervose di questo nucleo sono terzo neurone. I loro assoni formano la via talamocorticale, che passa attraverso il terzo posteriore dell'arto posteriore della capsula interna e la corona radiata della sostanza bianca del cervello e termina nel giro postcentrale (campi 1, 2, 3) e nel parietale superiore lobulo (campi 5 e 7). L'organizzazione somatotopica viene mantenuta lungo tutto il percorso delle fibre fino al talamo e alla corteccia. Nella corteccia del giro postcentrale, la proiezione del corpo rappresenta una persona in piedi sulla testa.

Non tutti gli impulsi afferenti vengono trasmessi dal talamo all'area sensibile della corteccia. Alcuni terminano nella corteccia motoria nel giro precentrale. In una certa misura, i campi corticali motori e sensoriali si sovrappongono, quindi possiamo parlare dei giri centrali come di un'area sensomotoria. I segnali sensoriali qui possono essere immediatamente convertiti in risposte motorie. Ciò è dovuto all'esistenza di circoli di feedback sensomotorio. Le fibre piramidali di questi brevi cerchi solitamente terminano direttamente sulle cellule del corno anteriore del midollo spinale senza interneuroni.

Gli impulsi provenienti dai fusi muscolari e dai recettori tendinei vengono trasmessi dalle fibre mieliniche a conduzione più rapida. Altri impulsi propriocettivi provenienti da recettori nella fascia, nelle articolazioni e negli strati profondi del tessuto connettivo vengono trasportati lungo le fibre meno mielinizzate. Solo una piccola parte degli impulsi propriocettivi raggiunge la corteccia cerebrale e può essere analizzata. La maggior parte degli impulsi viaggia attraverso gli anelli di feedback e non raggiunge questo livello. Questi sono elementi di riflessi che servono come base per i movimenti volontari e involontari, così come i riflessi statici che resistono alla gravità.

Alcuni impulsi provenienti da muscoli, tendini, articolazioni e tessuti profondi raggiungono il cervelletto lungo il tratto spinocerebellare. Inoltre, nel corno dorsale del midollo spinale ci sono cellule i cui assoni occupano la corda laterale, lungo la quale salgono ai neuroni del tronco encefalico. Questi percorsi - dorso-tegmentale, dorso-reticolare, dorso-olivastro, dorso-vestibolare - si collegano agli anelli di feedback del sistema extrapiramidale.

La formazione reticolare svolge un ruolo nella conduzione degli impulsi sensibili. Per tutta la sua lunghezza, gli assoni reticolari spinali e i collaterali dei tratti spinotalamici si avvicinano alla formazione reticolare. I tratti reticolari spinali, che conducono gli impulsi dolorifici e termosensibili e alcuni tipi di tatto, si scaricano nella formazione reticolare, entrano nel talamo e poi nella corteccia cerebrale. La differenza tra sensibilità proto ed epicritica può essere dovuta in parte alla differenza quantitativa e alla distribuzione delle fibre della formazione reticolare tra le vie sensoriali.

Nel talamo il dolore, la temperatura e altri tipi di sensibilità vengono percepiti come sensazioni poco chiare e indefinite. Quando raggiungono la corteccia cerebrale, vengono differenziati dalla coscienza in diversi tipi. I tipi complessi di sensibilità (discriminazione - distinzione di due punti, determinazione accurata del luogo di applicazione di un'irritazione separata, ecc.) sono un prodotto dell'attività corticale. Il ruolo principale nell'attuazione di queste modalità di sensibilità spetta alle corde posteriori del midollo spinale.

Metodologia di ricerca. Per determinare se il paziente è consapevole di cambiamenti soggettivi nella sensibilità o sperimenta spontaneamente sensazioni insolite, si dovrebbe scoprire se è disturbato dal dolore, se c'è una perdita di sensibilità o se c'è una sensazione di intorpidimento in qualche parte del corpo corpo. avverte una sensazione di bruciore, pressione, stiramento, formicolio, gattonamento, ecc. Di norma, si consiglia di eseguire l'esame dell'area sensibile all'inizio dell'esame: questo semplice esame, a prima vista, dovrebbe essere effettuato fuori attentamente e completamente. La valutazione dei risultati si basa sulle risposte soggettive del paziente, ma spesso i sintomi oggettivi (il sussulto del paziente, il ritiro della mano) aiutano a chiarire l’area dei cambiamenti di sensibilità. Se i dati sono contraddittori e inconcludenti, dovrebbero essere interpretati con cautela. Se il paziente è stanco, lo studio dovrebbe essere posticipato e successivamente ripetuto. I risultati della sensibilità devono essere testati due volte per essere confermati.

Se il paziente stesso non nota disturbi sensoriali, il medico può controllare la sensibilità, ricordando l'innervazione neurale e segmentale del viso, del corpo e degli arti. Se vengono rilevati disturbi sensoriali specifici (o disturbi motori sotto forma di atrofia, debolezza, atassia), è necessario effettuare un esame approfondito per determinarne la natura e chiarirne i confini. I cambiamenti identificati vengono segnati con una matita sulla pelle del paziente e indicati sul diagramma. È utile rappresentare diversi tipi di sensibilità (dolore, tattile, muscolo-articolare) rispettivamente con strisce orizzontali, verticali e diagonali.

Test di sensibilità superficiale. Per testare la sensibilità al dolore, utilizzare un ago normale. È meglio che gli occhi del paziente siano chiusi durante l'esame. Il formicolio dovrebbe essere fatto con la punta o con la testa dell'ago.

Il paziente risponde: “bruscamente” o “muto”. Dovresti “passare” dalle zone con minore sensibilità a zone con maggiore sensibilità. Se le iniezioni vengono effettuate troppo ravvicinate e frequenti, è possibile la loro somma; se la conduzione è lenta, la risposta del paziente corrisponde all’irritazione precedente.

La sensibilità alla temperatura viene testata utilizzando provette con acqua fredda (5-10 °C) e calda (40-45 °C). Al paziente viene chiesto di rispondere: “caldo” o “freddo”. Entrambi i tipi di sensazione di temperatura scompaiono contemporaneamente, anche se a volte uno può essere parzialmente preservato. Tipicamente, l’area dei disturbi nella sensibilità termica è più ampia di quella della sensibilità al freddo.

Sono stati proposti vari mezzi per testare la sensibilità tattile: un pennello, un batuffolo di cotone, una penna, carta. L'esame può essere effettuato anche con un leggerissimo tocco delle dita. La sensibilità tattile viene valutata insieme al dolore (toccando alternativamente con la punta e la testa dell'ago). Un possibile test è toccare i capelli. L'irritazione deve essere applicata con leggerezza senza esercitare pressione sul tessuto sottocutaneo.

Studio della sensibilità profonda. La sensibilità muscolo-articolare viene controllata come segue. L'esaminatore dovrebbe afferrare il dito completamente rilassato dalle superfici laterali con una pressione minima e muoverlo passivamente. Il dito da esaminare deve essere separato dalle altre dita. Al paziente non è consentito eseguire movimenti attivi con le dita. Se si perde il senso del movimento o della posizione delle dita, è necessario esaminare altre parti del corpo: gamba, avambraccio. Normalmente, l'esaminato dovrebbe rilevare il movimento nelle articolazioni interfalangee con un intervallo di 1-2°, e ancora meno nelle articolazioni più prossimali. Innanzitutto viene compromesso il riconoscimento della posizione delle dita, quindi si perde la sensazione di movimento. In futuro, queste sensazioni potrebbero essere perse in tutto l'arto. Nelle gambe la sensazione muscolo-articolare viene interrotta prima nel mignolo e poi nell'alluce; nelle mani anche prima nel mignolo e poi nelle restanti dita. La sensibilità muscolo-articolare può essere controllata anche utilizzando un altro metodo: l’esaminatore posiziona la mano o le dita del paziente in una determinata posizione e gli occhi del paziente devono essere chiusi; poi chiedigli di descrivere la posizione della sua mano o di imitare questa posizione con l'altra mano. La tecnica successiva: le braccia sono tese in avanti: se il senso muscolo-articolare è compromesso, il braccio interessato fa movimenti ondulatori o cade, oppure non viene portato al livello dell'altro braccio. Per identificare l'atassia sensoriale, vengono esaminati i test dito-naso e tallone-ginocchio, il test di Romberg e l'andatura.

La sensibilità alle vibrazioni viene testata utilizzando un diapason (128 o 256 Hz) posizionato su una sporgenza ossea. Prestare attenzione all'intensità della vibrazione e alla sua durata. Il diapason viene portato in uno stato di massima vibrazione e posizionato sul primo dito o sulla caviglia mediale o laterale e tenuto premuto finché il paziente non avverte la vibrazione. Quindi il diapason deve essere posizionato sul polso, sullo sterno o sulla clavicola e determinare se il paziente avverte vibrazioni. Dovresti anche confrontare la sensazione di vibrazione del paziente e dell'esaminatore. La sensazione di pressione viene esaminata premendo sui tessuti sottocutanei: muscoli, tendini, tronchi nervosi. In questo caso, puoi utilizzare un oggetto contundente e anche stringere il fazzoletto tra le dita. Viene chiarita la percezione della pressione e la sua localizzazione. Per la valutazione quantitativa viene utilizzato un estesiometro o un piesimetro, in cui la differenziazione della pressione locale è determinata in grammi. Per identificare il senso di massa, al paziente viene chiesto di determinare la differenza di massa di due oggetti della stessa forma e dimensione posti sul palmo della mano. Sensibilità cinestetica (determinazione della direzione di una piega cutanea): il paziente deve, con gli occhi chiusi, determinare in quale direzione l'esaminatore sta muovendo la piega sul busto, sul braccio, sulla gamba: su o giù.

Studio sulla sensibilità complessa. La sensazione di localizzazione delle iniezioni e di contatto con la pelle è determinata nel paziente con gli occhi chiusi. La sensibilità discriminativa (la capacità di distinguere tra due irritazioni cutanee applicate contemporaneamente) viene testata con una bussola Weber o un anestesista bidimensionale calibrato. Il paziente con gli occhi chiusi deve determinare la distanza minima tra due punti.

Questa distanza varia a seconda delle parti del corpo: 1 mm sulla punta della lingua, 2-4 mm sulla superficie palmare dei polpastrelli, 4-6 mm sul dorso delle dita, 8-12 mm sul palmo, 20-30 mm sul dorso della mano. C'è una distanza maggiore sull'avambraccio, sulla spalla, sul corpo, sulla parte inferiore della gamba e sulla coscia. Le due parti vengono confrontate. Senso spaziale bidimensionale - riconoscimento dei segni scritti sulla pelle: il soggetto, con gli occhi chiusi, individua le lettere e i numeri che l'esaminatore scrive sulla pelle. Stereognosi - riconoscimento di un oggetto al tatto: un paziente con gli occhi chiusi determina sentendo gli oggetti posti nella sua mano, la loro forma, dimensione, consistenza.

Disturbi della sensibilità. Il dolore è il sintomo più comune della malattia e il motivo per visitare un medico. Il dolore nelle malattie degli organi interni si verifica a causa di una violazione del flusso sanguigno, dello spasmo della muscolatura liscia, dello stiramento delle pareti degli organi cavi, dei cambiamenti infiammatori negli organi e nei tessuti. Il danno alla sostanza cerebrale non è accompagnato da dolore; si verifica quando le membrane e i vasi intracranici sono irritati.

Il dolore si verifica durante vari processi patologici negli organi e nei tessuti a causa dell'irritazione delle fibre sensoriali (somatiche e autonomiche) dei tronchi e delle radici nervose ed è di natura proiettiva, cioè. si avvertono non solo nella sede dell'irritazione, ma anche distalmente, nell'area innervata da questi nervi e radici. Il dolore da proiezione comprende anche il dolore fantasma nei segmenti mancanti degli arti dopo l'amputazione e il dolore centrale, che è particolarmente doloroso quando il talamo è danneggiato. Il dolore può essere irradiato, ad es. diffondendosi da uno dei rami del nervo ad altri che non sono direttamente interessati. Il dolore può manifestarsi nella zona di innervazione segmentale o in un'area distante, in un'area direttamente associata al focus patologico - riflesso. L'effetto doloroso viene effettuato con la partecipazione delle cellule dei gangli spinali, della materia grigia del midollo spinale e del tronco encefalico, del sistema nervoso autonomo e dei recettori nella zona di irritazione. L'impatto si manifesta nella zona di riflessione con vari fenomeni: vegetativo, sensoriale, motorio, trofico, ecc. Le zone dolorose riflesse di Zakharyin-Ged sorgono quando l'irritazione si irradia alla zona corrispondente sulla pelle nelle malattie degli organi interni. Esiste la seguente relazione tra il segmento del midollo spinale e le zone del dolore riferito: il cuore corrisponde ai segmenti CIII-CIV e ThI-ThVI, stomaco – CIII-CIV e ThVI-ThIX, intestino – ThIX-ThXII, fegato e cistifellea – ThVII-ThX, rene e uretere – ThXI-SI, vescica – ThXI-SII e SIII-SIV, utero – ThX-SII e SI-SIV.

È importante esaminare i muscoli e i tronchi nervosi palpandoli e allungandoli. Con nevralgia e neurite, il loro dolore può essere rilevato. La palpazione viene effettuata nei punti in cui i nervi si trovano vicino alle ossa o alla superficie (punti dolorosi). Questi sono i punti dolorosi del nervo occipitale verso il basso dalle protuberanze occipitali, sopraclaveari, corrispondenti al plesso brachiale, così come lungo il nervo sciatico, ecc. Il dolore può verificarsi quando il nervo o la radice vengono allungati. Il sintomo di Lasègue è caratteristico della lesione del nervo sciatico: la gamba tesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio si piega all'articolazione dell'anca (la prima fase della tensione nervosa è dolorosa), poi si piega la tibia (la seconda fase è la scomparsa del dolore dovuto alla cessazione della tensione nervosa). Il sintomo di Matskevich è caratteristico del danno al nervo femorale: la massima flessione della tibia in un paziente sdraiato a pancia in giù provoca dolore sulla superficie anteriore della coscia. Quando lo stesso nervo viene danneggiato, viene determinato il sintomo Wassermann: se il paziente sdraiato a pancia in giù si estende all'altezza dell'articolazione dell'anca, il dolore si verifica sulla superficie anteriore della coscia.

I disturbi sensoriali possono essere caratterizzati come ipoestesia- diminuzione della sensibilità, anestesia– mancanza di sensibilità, disestesia– distorsione della percezione dell’irritazione (l’irritazione tattile o termica viene avvertita come dolorosa, ecc.), analgesia– perdita di sensibilità al dolore, topanestesia– mancanza di senso della localizzazione, termoanestesia– mancanza di sensibilità alla temperatura, astereognosi- stereognosi compromessa, iperestesia O iperalgesia– maggiore sensibilità, iperpatia– aumento della soglia di eccitabilità (non si percepiscono irritazioni lievi, con quelle più significative si verifica un’eccessiva intensità e persistenza delle sensazioni, parestesia– sensazione di gattonare, prurito, freddo, bruciore, intorpidimento, ecc., che si manifesta spontaneamente o in seguito alla pressione su un nervo, irritazione dei tronchi nervosi, delle terminazioni nervose periferiche (con disturbi circolatori locali), causalgia– sensazioni lancinanti di bruciore sullo sfondo di un dolore intenso con interruzione incompleta di alcuni grandi tronchi nervosi, poliestesia– percezione di una singola irritazione come multipla, alleestesia– percezione della sensazione in un altro luogo; allocheiria– una sensazione di irritazione in una zona simmetrica sul lato opposto, dolore fantasma- sensazione di una parte mancante di un arto.

Diagnosi topica dei disturbi della sensibilità. Le sindromi da compromissione sensoriale variano a seconda della localizzazione del processo patologico. Danno ai nervi periferici provoca un disturbo della sensibilità di tipo neurale: dolore, ipoestesia o anestesia, presenza di punti dolorosi nella zona di innervazione, sintomi di tensione. Tutti i tipi di sensibilità sono compromessi. La zona di ipoestesia rilevata quando un dato nervo è danneggiato è solitamente più piccola della zona della sua innervazione anatomica, a causa della sovrapposizione dei nervi vicini. I nervi del viso e del tronco presentano solitamente un'area di sovrapposizione sulla linea mediana (più sul tronco che sul viso), per cui l'anestesia organica termina quasi sempre prima di raggiungere la linea mediana. Si nota nevralgia: dolore nell'area del nervo interessato, a volte iperpatia, iperalgesia o causalgia. Il dolore si intensifica con la pressione sul nervo, l'eccitazione (nevralgia del trigemino). Tipo plexalgico (con danno al plesso) - dolore, sintomi di tensione nei nervi provenienti dal plesso, disturbi sensoriali nella zona di innervazione. Di solito ci sono anche disturbi del movimento. Tipo radicolare (con danno alle radici posteriori) - parestesia, dolore, disturbi di tutti i tipi di sensibilità nei dermatomi corrispondenti, sintomi di tensione nelle radici, dolore nei punti paravertebrali e nell'area dei processi spinosi. Se le radici danneggiate innervano un braccio o una gamba, saranno presenti anche ipotonia, areflessia e atassia. Per la perdita di sensibilità di tipo radicolare è necessario il danneggiamento di più radici adiacenti. Tipo polineuritico (danni multipli ai nervi periferici) – dolore, disturbi della sensibilità (sotto forma di “guanti” e “calzini”) nei segmenti distali degli arti. Tipo gangliare (con danno al ganglio spinale) – dolore lungo la radice, herpes zoster (con ganglioradiculalgia), disturbi sensoriali nei dermatomi corrispondenti. Tipo simpatico (con danno ai gangli simpatici) - causalgia, dolore acuto irradiato, disturbi vasomotori-trofici.

A danni al sistema nervoso centrale(midollo spinale, tronco encefalico, talamo, corteccia del giro postcentrale e lobo parietale), si osservano le seguenti sindromi da disturbi sensoriali. Disturbi della sensibilità segmentale (con danno alle corna posteriori e alla commissura bianca anteriore del midollo spinale), un tipo dissociato di disturbo della sensibilità - una violazione della sensibilità al dolore e alla temperatura nei dermatomi corrispondenti pur mantenendo la sensibilità profonda e tattile. Di solito osservato nella siringomielia. I dermatomi corrispondono ad alcuni segmenti del midollo spinale, che hanno un grande valore diagnostico nel determinare il livello del suo danno. Il tipo tabetico del disturbo della sensibilità (con danno alle corde posteriori) è una violazione della sensibilità profonda pur mantenendo la sensibilità superficiale, l'atassia sensoriale. Disturbi sensoriali nella sindrome di Brown-Séquard (con danno a metà del midollo spinale) - una violazione della sensibilità profonda e disturbi motori sul lato affetto e sensibilità superficiale sul lato opposto.

Il tipo di disturbo della conduzione di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione (con lesione trasversale completa del midollo spinale) è la paraanestesia. Un disturbo di sensibilità di tipo alternato (con danno al tronco encefalico) è l'emiaanestesia di sensibilità superficiale negli arti opposti alla lesione quando il tratto spinotalamico è danneggiato, ma di tipo segmentale sul viso dal lato della lesione quando il nucleo del nervo trigemino è danneggiato. Disturbo della sensibilità di tipo talamico (con danno al talamo) - emiipestesia negli arti opposti alla lesione sullo sfondo dell'iperpatia, predominanza di disturbi della sensibilità profonda, dolore “talamico” (bruciore, periodicamente intensificato e difficile da trattare). Se vengono colpite le vie sensoriali della gamba posteriore della capsula interna, si perdono tutti i tipi di sensibilità della metà opposta del corpo (emiipestesia o emiaanestesia). Disturbo della sensibilità di tipo corticale (con danno alla corteccia cerebrale) - parestesia (formicolio, gattonamento, intorpidimento) nella metà del labbro superiore, lingua, viso, braccio o gamba sul lato opposto, a seconda della posizione della lesione nel giro postcentrale. Le parestesie possono verificarsi anche come parossismi sensoriali focali. I disturbi sensoriali sono limitati alla metà del viso, delle braccia o delle gambe o del busto. Quando il lobo parietale è danneggiato, si verificano disturbi di tipi complessi di sensibilità.

Funzioni come il riconoscimento degli oggetti al tatto (stereognosi) richiedono l'inclusione di ulteriori campi corticali associativi. Questi campi sono localizzati nel lobo parietale, dove le sensazioni individuali di dimensione, forma, proprietà fisiche (nitidezza, morbidezza, durezza, temperatura, ecc.) sono integrate e possono essere confrontate con quelle sensazioni tattili che erano presenti in passato. Danno al lobulo parietale inferiore manifestato da astereognosi, cioè perdita della capacità di riconoscere gli oggetti quando li si tocca (al tatto) sul lato opposto al focolare.

Sindrome da sensibilità muscoloscheletrica può manifestarsi sotto forma di paresi afferente, cioè disturbi della funzione motoria causati da una compromissione del senso muscolo-articolare. È caratterizzata da un disturbo della coordinazione motoria, lentezza, goffaggine nell'esecuzione di un atto motorio volontario e ipermetria. La sindrome da paresi afferente può essere uno dei segni di danno al lobo parietale. La paresi afferente con danno alle corde posteriori del midollo spinale è caratterizzata da atassia spinale: i movimenti diventano sproporzionati, imprecisi e quando si esegue un atto motorio vengono attivati ​​muscoli che non sono direttamente correlati al movimento eseguito. I disturbi violenti si basano su una violazione dell'innervazione di agonisti, sinergici e antagonisti. L'atassia viene rilevata mediante il test del naso-dito e studiando la diadococinesi. quando ti viene chiesto di disegnare un cerchio con il dito, scrivere un numero nell'aria, ecc. L'atassia degli arti inferiori si manifesta durante il test tallone-ginocchio e stando in piedi con gli occhi chiusi. Quando cammina, il paziente estende eccessivamente le gambe e le lancia in avanti, calpesta pesantemente ("andatura battente". Si osserva asinergia, il busto resta indietro rispetto alle gambe quando si cammina. Quando la vista è disattivata, l'atassia aumenta. Si rileva quando si cammina, se al paziente viene assegnato il compito di camminare lungo un percorso stretto.Nei casi lievi, l'atassia viene rilevata dal test di Romberg ad occhi chiusi.Nelle lesioni spinali, oltre alla paresi afferente, areflessia, atassia, ipotonia muscolare e talvolta sincinesia simulata vengono osservati.