Kazharskaya E.Yu.

Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, RSMU

Negli ultimi anni, la laparoscopia, come metodo di trattamento di varie patologie chirurgiche, è diventata sempre più popolare nel mondo. Innanzitutto, a causa della bassa natura traumatica di questo tipo di operazione, delle ampie possibilità di diagnosi e determinazione delle tattiche di ulteriori trattamenti chirurgici, riducendo il rischio di malattie adesive e buoni risultati estetici. Il costo del trattamento è ridotto principalmente a causa di una riduzione della durata della degenza in ospedale e una diminuzione della necessità di analgesici postoperatori.

Penso che non ci sia bisogno di convincere nessuno in questa platea dei vantaggi della tecnica laparoscopica rispetto alla laparotomia tradizionale per certi tipi di patologia chirurgica. Tuttavia, in relazione all'introduzione di questo metodo, l'anestesista, soprattutto per i bambini, deve affrontare una serie di problemi specifici associati alle peculiarità del mantenimento delle funzioni vitali del corpo durante l'intervento chirurgico. Va notato che la letteratura moderna descrive abbastanza bene i problemi anestetici degli interventi laparoscopici negli adulti e non ci sono quasi tali informazioni dalla pratica pediatrica.

La particolarità della gestione anestesiologica delle laparoscopie è determinata principalmente dalla presenza di pneumoperitoneo.

È noto che il gas introdotto nella cavità addominale aumenta uniformemente la pressione al suo interno. Uno dei risultati più significativi di ciò è la possibile compressione della vena cava e persino dell'aorta localizzata retroperitonealmente. Compressione esterna della vena cava inferiore e vene iliache già in pressione in br. cavità 14 mm Hg negli adulti porta alla "spremitura" del sangue alla periferia, che provoca una diminuzione significativa (fino al 20% dell'originale) del ritorno venoso al cuore. In diretta correlazione con il livello di pressione in br. le cavità sono anche indicatori di deflusso attraverso le vene renali. A livelli di pressione di 20-25 mmHg utilizzati nella ginecologia degli adulti, la riduzione del flusso sanguigno renale, della filtrazione glomerulare e dell'assorbimento tubulare può portare a danni al parenchima renale. In condizioni di relativa ipovolemia viene stimolata la produzione dell'ormone antidiuretico.

I cambiamenti nel sistema arterioso sono caratterizzati principalmente da un aumento della resistenza vascolare sistemica. A causa della compressione meccanica dei tronchi arteriosi br. cavità, l'azione del riflesso vasocostrittore innescato da una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, nonché dall'attivazione di sostanze vasoattive (KA e sistema renina-angiotensina) causata da una diminuzione del flusso sanguigno renale, resistenza vascolare sistemica durante gli interventi laparoscopici può aumentare del 50%. Clinicamente, questo si esprime in un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica, l'aspetto della marmorizzazione della pelle.

Non dobbiamo dimenticare la posizione del corpo del paziente sul tavolo operatorio. Si noti che la posizione di Fowler (con l'estremità della testa rialzata), utilizzata nelle operazioni al piano superiore della cavità addominale, contribuisce allo sviluppo di alterazioni emodinamiche più gravi, perché. con esso, un effetto gravitazionale sul ritorno del sangue al cuore unisce l'influenza dell'elevata pressione intra-addominale con il regolare sviluppo della congestione venosa in periferia e una pronunciata diminuzione sia del precarico che della gittata cardiaca.

La posizione Trendelenburg (con la testata abbassata), necessaria per gli interventi al piano inferiore della cavità addominale, è invece favorevole al mantenimento dei giusti valori di gittata cardiaca, perché. contribuisce alla normalizzazione del ritorno venoso e, quindi, ad un aumento del volume del sangue centrale in condizioni di pneumoperitoneo.

Come risultato di tutto quanto sopra, il muscolo cardiaco deve lavorare in condizioni di aumento del post- e ridotto precarico. Con un livello sufficiente di attività dei meccanismi compensatori, è possibile un aumento della gittata cardiaca, dovuto principalmente allo sviluppo della tachicardia. Tuttavia, quando il pneumoperitoneo dura più di 15-20 minuti negli adulti, o se il paziente ha un CVS compromesso, si verifica una diminuzione della CO, in parallelo con un aumento della pressione nel bronco. cavità. Questa situazione comporta una diminuzione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue, una violazione della microcircolazione negli organi e nei tessuti e crea anche i prerequisiti per lo sviluppo di tachicardia e vari tipi di aritmie difficili da fermare.

Non meno significativo è l'impatto dell'elevata pressione intra-addominale sulla funzione dell'apparato respiratorio. Tutti gli autori notano il pericolo delle operazioni laparoscopiche sullo sfondo della respirazione spontanea. Ciò è dovuto al fatto che la mobilità del diaframma è limitata dalla sua posizione elevata. Di conseguenza, l'estensibilità del tessuto polmonare diminuisce, si verificano macro e microatelectasie dei polmoni, diminuisce la capacità funzionale residua dei polmoni, compaiono e progrediscono disturbi della ventilazione-perfusione, shunt polmonare, aumento dell'ipossiemia, ipoventilazione, ipercapnia e acidosi respiratoria sviluppare.

Va notato che lo sviluppo dell'ipercapnia è dovuto non solo a un cambiamento nello scambio di gas nei polmoni a seguito di un aumento della pressione intra-addominale durante le manipolazioni laparoscopiche, ma anche all'assorbimento di anidride carbonica dalla cavità addominale. La CO2 è altamente solubile nel sangue, si diffonde rapidamente attraverso il peritoneo. La quantità del suo ingresso nel sangue dipende sia dalla pressione intraperitoneale che dalla durata dell'intervento chirurgico. L'assorbimento di gas nel sangue durante l'applicazione del pneumoperitoneo utilizzando CO2 si riflette in un aumento della concentrazione di anidride carbonica alla fine dell'espirazione (ETCO2), la pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso (PaCO2), il livello di produzione di CO2 da parte dei polmoni (VCO2), nello sviluppo di acidosi. Questi disturbi, che sono di natura respiratoria, possono portare a vasodilatazione periferica, che può ulteriormente esacerbare i cambiamenti emodinamici associati al pneumoperitoneo. Inoltre, non bisogna dimenticare le perversioni in via di sviluppo del metabolismo cellulare, compresa la respirazione dei tessuti, nonché la stimolazione del sistema simpatico-surrenale provocata dall'acidosi, che chiude il circolo vizioso degli effetti patologici del pneumoperitoneo.

Va notato in particolare che nei pazienti pediatrici ci si può aspettare un'assunzione più rapida e massiccia di CO2 nel sangue con cambiamenti pronunciati nei parametri corrispondenti. Non dobbiamo dimenticare che l'area della superficie assorbente del peritoneo in relazione a un'unità di peso corporeo nei bambini è 2 volte maggiore che negli adulti. Secondo la letteratura negli adulti, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria di solito si sviluppano non prima di 15 minuti dopo l'insufflazione di anidride carbonica in br. cavità, mentre nei bambini tali cambiamenti si verificano quasi immediatamente dopo l'imposizione del pneumoperitoneo.

Alcuni autori notano un aumento del rilascio di anidride carbonica da parte dei polmoni nei primi 30-180 minuti dopo la rimozione del pneumoperitoneo. Ciò è dovuto al fatto che il 20-40% della CO2 adsorbita rimane nel corpo del paziente dopo la rimozione del gas dalla cavità addominale e passa gradualmente dai tessuti al sangue. Queste condizioni creano i presupposti per lo sviluppo di acidosi ritardata, che in alcuni casi porta alla morte nel periodo postoperatorio.

Nonostante una tale varietà di effetti negativi dell'anidride carbonica, è stato preferito per l'iniezione nella cavità addominale durante la laparoscopia. Sfortunatamente, l'uso di ossigeno o aria per creare un pneumoperitoneo, che è così logico in condizioni operative, si è rivelato assolutamente impossibile, perché. l'esplosività di questi gas escludeva completamente l'uso di elettrocoagulanti e coltelli elettrici.

Ripetuti tentativi di utilizzare protossido di azoto non esplosivo per lo stesso scopo testimoniano la possibilità di utilizzare questo gas. Tuttavia, diffondendosi dalla cavità addominale, l'N2O cambia il corso dell'anestesia in modo imprevedibile. Inoltre, questo gas ha la capacità di accumularsi in tutte le cavità naturali e patologiche del corpo piene d'aria, aumentando notevolmente la pressione in esse. L'elio si è rivelato troppo costoso e difficile da trasportare.

Ora, dopo aver considerato le basi fisiopatologiche dei cambiamenti nelle funzioni vitali del corpo durante le manipolazioni laparoscopiche, dovremmo soffermarci sulle complicanze specifiche di queste manipolazioni.

In primo luogo, il pericolo di rigurgito e aspirazione con il successivo sviluppo di una grave polmonite. A differenza degli interventi chirurgici tradizionali, il rischio di deflusso passivo del contenuto gastrico è particolarmente elevato non all'inizio, durante l'anestesia di induzione, ma già quando il gas viene iniettato nella cavità addominale. L'azione dell'aumento della pressione è uniformemente distribuita a tutti gli organi br. n) Quando la mioplegia è attaccata a questo, il contenuto dello stomaco viene schiacciato nell'esofago e diventa possibile che fluisca nell'orofaringe e nella trachea. E se ricordiamo che il livello di secrezione di base del succo gastrico in un adulto è di circa 50 ml all'ora, diventa chiaro che il concetto di "stomaco vuoto" è illegale anche per un paziente pianificato, ovviamente non nutrito. Pertanto, nessun paziente durante la laparoscopia è immune da questa complicanza.

In secondo luogo, la sindrome della bassa gittata cardiaca, che è associata alla compressione della vena cava e dell'aorta, alla ridistribuzione del sangue e al verificarsi di relativa ipovolemia.

In terzo luogo, i disturbi degli scambi gassosi causati dall'elevata posizione del diaframma e dall'adsorbimento di anidride carbonica dal p.b.

In quarto luogo, la possibilità di insorgenza, e tali casi sono descritti, enfisema sottocutaneo esteso, che a volte si ferma da solo, senza richiedere una terapia speciale. Più complicata è la situazione con lo sviluppo del pneumomediastino (che si registra sempre quando si lavora nell'area della giunzione esofageo-gastrica e può anche causare tamponamento cardiaco) o pneumotorace. Le cause di queste complicanze sono molto spesso la dislocazione degli strumenti chirurgici, o il barotrauma dei polmoni, o la penetrazione di gas dalla cavità addominale attraverso difetti anatomici o patologici del diaframma.

Una delle complicanze più pericolose e pericolose per la vita della chirurgia laparoscopica è l'embolia gassosa. La CO2 viene rapidamente assorbita attraverso il peritoneo e assorbita nei vasi splancnici. Poiché è altamente solubile nel sangue, una piccola quantità entra nel flusso sanguigno senza complicazioni visibili. Nelle laparoscopie si creano spesso le condizioni per un massiccio assorbimento di anidride carbonica, che porta all'embolia da CO2. Prima di tutto, tale condizione è ridotta flusso sanguigno splancnico, che si osserva con elevata pressione intra-addominale o con grave generalizzazione della circolazione sanguigna (vasocostrizione periferica). La comparsa di vasi venosi spalancati a seguito di una lesione chirurgica crea le condizioni ideali per la penetrazione di bolle di gas già intere e non disciolte nel flusso sanguigno. Il verificarsi in un paziente di cianosi improvvisa, aritmie, un forte calo della pressione sanguigna, soffi cardiaci, un aumento significativo di ETCO2, cioè un quadro dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra sullo sfondo di ipertensione polmonare e ipossiemia, con grande certezza indica la presenza di un'embolia gassosa e richiede l'immediata rimozione del pneumoperitoneo e misure intensive , la prima delle quali è l'abbassamento dell'estremità della testa del tavolo operatorio, terapia infusionale massiccia e complesso di rianimazione.

A causa dell'interruzione del flusso sanguigno splancnico, della ridistribuzione del sangue e dell'interruzione dell'emodinamica centrale, la funzione renale può essere compromessa con una forte diminuzione della diuresi.

Nel periodo postoperatorio, la più significativa delle complicanze specifiche è l'acidosi respiratoria ritardata. Deve il suo aspetto all'anidride carbonica disciolta, che impiega diverse ore per essere rimossa dai tessuti. È per la correzione di questa violazione che è così importante il ripristino più rapido della respirazione spontanea adeguata. Questo è particolarmente vero nei bambini, perché. anche dosi standard di analgesici narcotici possono causare depressione respiratoria a lungo termine. Alcuni pazienti, in particolare dopo interventi laparoscopici prolungati, sono indicati per una prolungata ventilazione artificiale o assistita dei polmoni sotto il controllo dei gas ematici.

La cosiddetta "sindrome frenica", che compare nel periodo postoperatorio, è anche associata ad un'elevata pressione intra-addominale. Gli spostamenti bruschi del diaframma durante la creazione e la rimozione del pneumoperitoneo, l'elevata posizione intraoperatoria del diaframma portano a un'irritazione piuttosto grossolana dei nervi frenici. Di conseguenza, dopo l'intervento chirurgico, i pazienti soffrono di dolore nelle aree sopraclavicolare e succlavia, che, in larga misura, rende difficile la respirazione e provoca ansia. Nella clinica pediatrica ci sono casi isolati di sindrome frenica, principalmente a causa del fatto che i chirurghi usano una pressione intra-addominale significativamente inferiore rispetto a quando lavorano con gli adulti.

Da tutto quanto sopra si evince che le manipolazioni laparoscopiche, nonostante il basso trauma chirurgico, richiedono al corpo del paziente di attivare molti meccanismi compensatori, che in determinate condizioni possono trasformarsi in patologici.

Per garantire la sicurezza del paziente durante la laparoscopia, è necessario osservare rigorosamente le seguenti regole.

Un paziente che si sottopone a una laparoscopia pianificata deve essere esaminato attentamente. Grande attenzione viene riservata alla raccolta delle anamnesi. In presenza di patologia degli organi vitali, vengono prescritte ulteriori consultazioni e studi. È necessario disporre di dati sul funzionamento del SS e dei sistemi polmonari per poterne valutare le capacità compensatorie; coagulogramma. Alla vigilia dell'operazione viene prescritto uno studio dello stato acido-base e dei gas del sangue.

Un paziente con una patologia chirurgica d'urgenza appartiene sempre al gruppo ad alto rischio. Si ritiene che questo paziente abbia sempre lo stomaco pieno (indipendentemente dalle informazioni sull'orario dell'ultimo pasto). Per prevenire l'aspirazione e il trauma alla parete dello stomaco durante la laparoscopia, è necessario adottare misure per il suo svuotamento preoperatorio. Anche prima dell'inizio dell'anestesia, d.b. ipovolemia corretta. Non importa se è causato da patologia chirurgica, sanguinamento o un lungo periodo di digiuno, vomito ripetuto, febbre e tachipnea. Viene raccolta un'anamnesi il più dettagliata possibile. In presenza di gravi disturbi funzionali del VA, l'intervento laparoscopico dovrebbe essere abbandonato, poiché in questa situazione il rischio è di diversi ordini di grandezza superiore rispetto alla laparotomia.

A tutti i pazienti deve essere fornita un'anestesia adeguata, anche preventiva. La risposta allo stress al dolore può ulteriormente aggravare la situazione intraoperatoria. La premedicazione dovrebbe includere non solo anticolinergici e sedativi tradizionali, ma possibilmente anche analgesici narcotici. Recentemente sono apparsi articoli sull'effetto positivo dell'utilizzo di anestetici locali per l'irrigazione intraperitoneale del campo operatorio prima e al termine delle manipolazioni.

· È obbligatorio inserire un tubo gastrico e un catetere nella vescica durante l'operazione. Ciò non solo migliora la visualizzazione del campo chirurgico per i chirurghi, riduce il rischio di aspirazione e traumi allo stomaco e alla vescica, ma offre anche un'altra opportunità per controllare l'adeguatezza dell'anestesia in base alla quantità di diuresi.

· È necessario fornire un accesso affidabile al letto vascolare, tk. è noto in anticipo che sarà necessario un significativo supporto infusionale, per non parlare delle situazioni di possibile lesione di grossi tronchi vascolari ed embolia gassosa.

Le laparoscopie devono essere eseguite solo in anestesia endotracheale con ventilazione meccanica in modalità di iperventilazione. Secondo la letteratura, i disturbi associati all'adsorbimento di anidride carbonica da brp possono essere corretti aumentando il volume minuto di ventilazione del 30% o più. L'eccezione sono le laparoscopie diagnostiche negli adulti con funzione respiratoria e circolatoria preservata che durano non più di 20 minuti.

· È necessario escludere il protossido di azoto dal piano di gestione dell'anestesia e l'alotano durante gli interventi a lungo termine.

Il complesso del monitoraggio necessario dovrebbe includere i seguenti parametri:

1. La pressione in brp come principale fattore patogeno.

2. Attento controllo e, se necessario, correzione dei parametri di ventilazione.

3. Parametri emodinamici. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono il monitoraggio minimo necessario. Sfortunatamente, questi indicatori non possono sempre fornire informazioni complete e obiettive sullo stato dell'emodinamica durante la laparoscopia. Sarebbe auspicabile il monitoraggio di MA e SV.

4. Stato acido-base e composizione dei gas ematici.

5. Tasso di diuresi.

6.ETCO2, SaO2.

Nelle operazioni laparoscopiche è particolarmente necessario il coordinamento delle azioni di chirurghi e anestesisti. Se i parametri emodinamici indicano che il corpo del paziente non è in grado di rispondere adeguatamente alle condizioni create dal pneumoperitoneo imposto, la pressione intra-addominale dovrebbe essere almeno ridotta. In presenza di complicanze è necessario innanzitutto asportare il pneumoperitoneo.

In conclusione, vorrei sottolineare ancora una volta che gli innegabili vantaggi della tecnica laparoscopica non sono un'indicazione assoluta per la nomina di questa particolare procedura. In nessun modo dobbiamo dimenticare che spesso il rischio anestetico durante queste manipolazioni supera notevolmente il rischio dell'intervento chirurgico.

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FORMAZIONE IN LAPAROSCOPIA

L'urologo coinvolto nella laparoscopia deve ricevere una formazione specifica. Il percorso per padroneggiare le operazioni laparoscopiche è difficile, ma una volta padroneggiata la tecnica di base, puoi migliorarla ampliando la gamma di interventi che esegui. Può invece farne a meno un urologo che non sia formato nella tecnica della chirurgia laparoscopica o che non abbia la capacità di mantenerla al giusto livello, operando con il metodo tradizionale.

CONTROINDICAZIONI PER LAPAROSCOPIA

La laparoscopia transperitoneale è indesiderabile nei pazienti con infezione e grandi ernie della parete addominale, precedenti importanti operazioni addominali, patologia oncologica avanzata della cavità addominale, distensione o ostruzione dell'intestino, emoperitoneo significativo, peritonite diffusa, coagulopatia persistente, shock. È inoltre indesiderabile eseguire laparoscopia in pazienti con gravi malattie cardiopolmonari, poiché il pneumoperitoneo riduce il ritorno venoso al cuore. Anche la broncopneumopatia cronica ostruttiva può costituire una controindicazione. Le operazioni laparoscopiche sono inappropriate nei pazienti con grandi formazioni volumetriche o aneurismi di vasi addominali, obesità grave, ascite.

In alcuni casi, puoi ricorrere a metodi alternativi: laparoscopia extraperitoneale e mini-laparotomia.

APPARECCHIATURE DI MONITORAGGIO

Per monitorare le condizioni del paziente durante le operazioni laparoscopiche sono necessari un elettrocardiografo, un pulsossimetro, un tonometro, uno stetoscopio precordiale o esofageo. La capnografia può essere utilizzata per monitorare l'andamento dell'escrezione di CO2, ma per operazioni a lungo termine, dovrebbero essere prelevati campioni di sangue per determinare la quantità di gas.

UTENSILI

L'attrezzatura necessaria per gli interventi laparoscopici comprende un insufflatore, una videocamera e un monitor video, aghi per puntura, trocar singoli o riutilizzabili di varie dimensioni, con manicotti. Tra gli strumenti chirurgici, un paio di forbici da taglio e coagulazione (endoscopiche) da 5 mm, due pinze da 5 mm (pinze) per la coagulazione e la preparazione, strumenti di dissezione, un porta-aghi, anse per legature, clip per emostasi, suturatrici, un ventaglio divaricatore intestinale, pinza a cucchiaio, sonde ecografiche, cestelli o trappole con morcellatore (strumento per macinare i tessuti), dispositivo irrigazione-aspiratore, elettrocoagulatori mono e bipolari, coagulatore ad argon, clipper monouso. È anche desiderabile avere un dispositivo per tenere gli strumenti, un sistema per la preparazione idraulica e laser. Per l'accesso extraperitoneale è necessario un pallone ricavato da un dito di un guanto o già pronto (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Il set per laparotomia standard dovrebbe essere sempre pronto in caso di passaggio a una laparotomia aperta.

PREPARAZIONE

Al paziente viene spiegata l'essenza dell'operazione imminente, il grado del suo rischio e la probabilità di passare a un'operazione aperta.
Per le operazioni principali viene eseguita la preparazione dell'intestino, compresa la sua pulizia meccanica e l'uso di antibiotici (in caso di danni durante l'intervento chirurgico). Per operazioni su piccola scala è sufficiente prescrivere una dieta liquida e un clistere purificante prima di coricarsi il giorno prima. Viene determinato il gruppo sanguigno del paziente e prima delle operazioni traumatiche viene sottoposto a un test per la compatibilità individuale. 1 g di cefazolina viene somministrato per via parenterale. Indossa calze a compressione. L'anestesia viene eseguita con intubazione tracheale.

Le mani del paziente sul tavolo operatorio sono posizionate in modo da non danneggiare i nervi brachiale e ulnare. I cuscinetti morbidi sono posizionati sotto i gomiti. Non dovresti mettere le mani sui supporti, poiché ciò limita le azioni del chirurgo e non consente di modificare la posizione del paziente durante l'operazione, quando è necessario rimuovere l'intestino dalla ferita chirurgica. Un sondino nasogastrico e un catetere urinario vengono posizionati per svuotare lo stomaco e la vescica. Ad eccezione dell'operazione di orchidopessi, il pene e lo scroto vengono avvolti con una benda elastica per prevenire lo pneumoscroto. La pelle viene trattata dal livello dei capezzoli fino al centro delle cosce nel caso sia necessario un intervento chirurgico a cielo aperto. L'ombelico è particolarmente curato. Il campo operatorio è coperto in modo tale da non coprire lo scroto o la vagina e da non interferire (se necessario) con manipolazioni sui testicoli o sull'utero.

PNEUMOPERITONEO

Prima dell'operazione, è necessario controllare la pressione nella bombola di anidride carbonica e prendersi cura di una bombola di riserva nella sala preoperatoria. Il paziente viene posto in posizione Trendelenburg con un angolo di 15°. Per l'imposizione del pneumoperitoneo viene utilizzato l'ombelico: si trova al centro della parete addominale, lontano dai vasi, ha un piccolo spessore, le cicatrici su di esso sono invisibili. Tuttavia, è necessario prestare attenzione poiché si trova sopra il promontorio del sacro e la biforcazione aortica o arteria iliaca destra. L'insufflazione viene eseguita utilizzando un ago di Veress o la tecnica Hasson aperta. Quest'ultimo è più sicuro e quindi viene utilizzato nei bambini e in presenza di aderenze nella cavità addominale.

Insufflazione con ago di Veress

Il diametro interno dell'ago Veress è di 2 mm, il diametro esterno è di 3,6 mm, la sua lunghezza varia da 70 a 150 mm. La canna dell'ago ha un tagliente affilato. L'otturatore situato in esso con un'estremità smussata si sposta indietro quando l'ago viene fatto avanzare attraverso la parete addominale, ma sporge nuovamente dal tronco quando l'ago entra nella cavità addominale; questo protegge l'intestino dai danni.

A livello del bordo superiore o inferiore dell'ombelico si pratica una piccola incisione con un bisturi uncinato (n. 11). Nella regione del bordo superiore, il peritoneo è saldato più strettamente all'ombelico, quindi la probabilità che l'ago si trovi nello spazio preperitoneale è minore. Se il paziente è stato operato in passato, si esegue l'insufflazione lontano dalla cicatrice postoperatoria, praticando un'incisione in uno dei quadranti dell'addome. In questi casi è preferibile l'introduzione aperta del trocar Hasson.

Fig. 1. Pelle nel sito della puntura prevista

A e B. La pelle nel sito della puntura proposta viene afferrata con 2 ganci, con i quali la parete addominale viene sollevata per muovere gli organi interni, e mantenuta in questa posizione. Puoi anche afferrare la pelle dell'ombelico con una zappa e l'altro assistente afferrerà e solleverà la pelle nella parte inferiore della parete addominale anteriore. L'ago viene preso in modo che la sua base poggi sul palmo e l'indice si trovi lungo l'asta dell'ago. L'altra mano viene utilizzata come tappo per impedire una penetrazione troppo acuta e profonda dell'ago nella cavità addominale. Quando si inserisce l'ago, il foro di insufflazione deve essere rivolto verso la parete addominale. L'ago è orientato con un angolo di 60-90°; quando passa attraverso la parete addominale si avvertono due ostacoli: la fascia e poi il peritoneo. La rotazione dell'ago ne facilita il passaggio attraverso la fascia.

B. Il passaggio attraverso il peritoneo deve essere accompagnato da un clic, che indica l'uscita dell'otturatore, che protegge gli organi interni dai bordi taglienti dell'asta dell'ago.

La presenza dell'ago nella cavità addominale è confermata dall'aspirazione e dall'iniezione di 5 ml di soluzione fisiologica attraverso l'ago utilizzando una siringa da 10 ml. Con la corretta posizione dell'ago, né l'urina, né il sangue, né il contenuto intestinale, né la bile devono entrare nella siringa, altrimenti si dovrebbe presumere un danno all'organo addominale che, a seconda dell'esperienza del chirurgo, potrebbe richiedere la laparotomia (vedi sezione "Complicanze intraoperatorie") . La soluzione fisiologica iniettata (5 ml) deve passare liberamente, quando il pistone viene tirato indietro, il fluido dalla cavità addominale non deve entrare nella siringa. Scollegare la siringa e osservare la caduta nel padiglione dell'ago: dovrebbe scomparire, fuoriuscire dall'ago. Quando si sposta l'ago di 1-2 cm di profondità, non si dovrebbe sentire alcuna resistenza. L'ago dovrebbe ruotare liberamente attorno al proprio asse.

Si collega l'insufflatore ad un rubinetto e si controlla la pressione intraddominale. Dovrebbe essere inferiore a 10 mm Hg. Arte. e diminuiscono quando la parete addominale è sollevata. Impostare la velocità iniziale di introduzione di anidride carbonica, pari a 1 l/min. Se al momento dell'insufflazione la pressione intraddominale supera i 10 mm Hg. Art., dovresti rimuovere l'ago e inserirlo in un altro posto. Potrebbero essere necessari alcuni tentativi per inserire correttamente l'ago. L'insufflazione viene continuata ad una velocità intermedia di 2 L/min (la massima possibile per un ago di un dato diametro) fino a quando la pressione raggiunge i 15 mm Hg. Arte. negli adulti (con l'assunzione di 5-7 litri di gas in 5 minuti) e 6 mm Hg. Arte. nei bambini fino a 6 mesi. L'ottusità epatica alla percussione non dovrebbe essere rilevata. La pressione nella cavità addominale all'inizio, quando vengono inseriti i trocar, può essere aumentata a 25 mm Hg. Art., ma poi si riduce a 15 mm Hg. Art., per ridurre l'assorbimento di gas e l'ipercapnia e prevenire una diminuzione del ritorno del sangue venoso dovuto alla compressione della vena cava inferiore e una compromissione della funzionalità renale dovuta alla compressione delle vene renali. In connessione con la violazione di un'adeguata ventilazione associata ad un aumento della pressione sul diaframma, potrebbe essere necessario aumentare la pressione di ventilazione, e questo è associato al rischio di sviluppare pneumotorace. Dopo aver imposto un pneumoperitoneo, l'insufflatore viene spento e l'ago viene rimosso.

Complicazione. L'ago può entrare nello spazio preperitoneale se viene inserito con un angolo molto acuto. Con questa disposizione dell'ago, l'addome aumenterà in modo asimmetrico. L'introduzione di un trocar e di un laparoscopio consente di identificare questa complicazione, poiché durante l'esame è visibile solo il tessuto adiposo. La posizione dell'ago può essere corretta tagliando il peritoneo con forbici laparoscopiche e inserendo un trocar sotto di esso, oppure rimuovendo il gas con un ago da puntura e reinserindo l'ago di Veress. Un'alternativa sarebbe passare a una laparotomia aperta.

Introduzione del primo (principale) trocar

Riso. 2. Trocar in metallo riutilizzabile

Puoi utilizzare un trocar metallico riutilizzabile* (A), più economico, ma che non trasmette i raggi X, oppure un monouso (B), più leggero, affilato e sicuro, la cui cannula, grazie a un meccanismo a molla, arretra quando si muove attraverso la parete addominale, esponendo lo stiletto, e di nuovo "spara" in avanti, chiudendo lo stiletto, quando penetra nella cavità addominale piena di gas. Tuttavia, un tale trocar è più costoso.

* Il trocar (dal francese trois carre - tripartito) è uno strumento chirurgico tradizionalmente utilizzato per il drenaggio delle cavità corporee. Consiste in uno stiletto affilato (in realtà un trequarti) situato nella cannula. La parola "trocar" è generalmente intesa nel senso della combinazione di stiletto e cannula o cartuccia trocar, e la cannula o cartuccia viene spesso definita porta. L'uso della parola "trocar" solo per riferirsi a una cannula (cartuccia) può creare confusione.

Riso. 3. Prendere una cannula da 10 mm (diametro interno) con un meccanismo di protezione e uno stiletto appuntito

Prendere una cannula da 10 mm (diametro interno) con una protezione e uno stiletto affilato. Il paziente viene posto in posizione Trendelenburg con un angolo di 15°. Per inserire un trocar con un bisturi uncinato, si pratica un'incisione trasversale della cute e del tessuto sottocutaneo (fino all'aponeurosi della linea bianca) con una lunghezza di poco superiore alla metà della circonferenza interna (cioè poco meno di 2 cm ) direttamente sopra l'ombelico o sotto di esso, se si deve intervenire sugli organi pelvici. L'incisione viene allargata con un morsetto per evitare danni ai vasi. L'aponeurosi, insieme al peritoneo, viene tagliata con un bisturi n. 15.

La pelle su entrambi i lati dell'incisione viene afferrata con artigli per sollevare la parete addominale anteriore e allontanare l'intestino da essa. La pressione intra-addominale è aumentata a 25 mm Hg. Arte. o più. Il trocar viene preso in modo tale che la sua base poggi contro il palmo e l'indice si trovi lungo la cannula come limitatore per impedire una penetrazione troppo profonda. Apri il rubinetto. Quando si fa avanzare il trocar attraverso il tessuto sottocutaneo, viene tenuto verticalmente, quindi diretto caudalmente al mantello del sacro (con un angolo di 60-70 °, se si deve intervenire sugli organi pelvici) o verso il rene (se è previsto un intervento su di essa). Per evitare il "fallimento" del trocar nella cavità addominale, viene introdotto con movimenti rotatori del polso. A livello della fascia e del peritoneo si deve avvertire una resistenza al movimento del trequarti. Il funzionamento del sistema protettivo di un trocar monouso è giudicato da un caratteristico clic o da un indicatore sulla cannula. (Se la cannula spara prematuramente, il trocar non può essere inserito; deve essere rimosso e la protezione regolata nuovamente.)

Quando il trocar entra nella cavità addominale, si dovrebbe sentire il suono del gas che fuoriesce dal rubinetto. Lo stiletto viene rimosso dalla cannula, la valvola viene chiusa. La cannula viene fatta avanzare di 2 cm, ad essa è collegato un tubo di alimentazione di anidride carbonica e la velocità della sua alimentazione è impostata in modo tale che la pressione nella cavità addominale non superi i 15 mm Hg. Arte.

Un laparoscopio da 10 mm (endoscopio) con una videocamera focalizzata incorporata viene inserito nella cannula. Esaminare la cavità addominale su un monitor video installato all'estremità dei piedi del tavolo. Innanzitutto, dovresti assicurarti che non vi siano lesioni agli organi addominali direttamente sotto il trequarti, che potrebbero verificarsi durante l'introduzione di un ago o di un trequarti. La comparsa di sangue da sotto la cannula indica un danno al vaso della parete addominale (vedere la sezione sulle complicanze). Non dovrebbero esserci perdite di gas oltre il trequarti con un sistema chiuso; quando viene rilevata, deve essere applicata una sutura a borsa.
L'inserimento del trocar aperto è più sicuro. Anche in caso di danneggiamento dell'ansa saldata dell'intestino, il difetto può essere immediatamente riconosciuto ed eliminato. Questa tecnica è preferita anche nei pazienti obesi. I suoi svantaggi includono un'incisione un po' più lunga e una durata maggiore dell'inserimento del trocar, che tuttavia è compensata da una più rapida insufflazione di gas attraverso il trocar da 10 mm. Inoltre, la tecnica consente di rimuovere grandi strutture anatomiche, come un rene.

Riso. 4. Introduzione aperta del trequarti (secondo Hasson)

A. Sopra l'ombelico, la pelle con tessuto sottocutaneo viene tagliata per 2 cm (nei pazienti obesi, l'incisione può essere più lunga) fino alla linea bianca, sollevando la parete addominale con le dita dei piedi. L'aponeurosi attorno all'ombelico viene suturata con 2 punti di sutura spessi da un filo non assorbibile, tra di loro viene praticata un'incisione lunga 2 cm fino alla fascia trasversale e al peritoneo. Catturare il peritoneo con una pinzetta e sezionarlo sotto controllo visivo, aprendo la cavità addominale. Controlla con un dito se le anse intestinali sono saldate alla parete addominale.

B. La cannula Hasson è dotata di un manicotto e di un otturatore smussato. Viene inserito attraverso un foro nel peritoneo e incuneato saldamente nel difetto fasciale (in alternativa, può essere utilizzata una cannula avvitabile Surgiport). I fili con cui è stata cucita l'aponeurosi sono legati sul manicotto della cannula, fissandolo nella ferita. Successivamente, dopo la rimozione della cannula, verranno utilizzate per chiudere il difetto nell'aponeurosi. L'anidride carbonica viene insufflata nella cavità addominale ad una velocità di 6-8 L/min (l'insufflazione può essere eseguita più velocemente che con un ago di Veress). Attraverso la cannula viene inserito un laparoscopio con videocamera incorporata.

Riso. 5. Eseguire un esame sistematico della cavità addominale, come nella laparoscopia diagnostica

A. Esame negli uomini. Va ricordato che la vescica termina con un legamento ombelicale mediano (uraco), che arriva fino all'ombelico. I legamenti ombelicali mediali (arterie ombelicali obliterate) si trovano lateralmente. Più lateralmente, i vasi epigastrici inferiori passano sotto il peritoneo. Successivamente, puoi vedere i vasi deferenti, che attraversano i vasi iliaci ed entrano nell'anello inguinale interno insieme ai vasi seminali. Gli ureteri attraversano i vasi iliaci a un livello superiore ed entrano nella vescica, passando sotto il dotto deferente e i legamenti ombelicali mediali. Il colon sigmoideo è a sinistra, il cieco e l'appendice sono a destra.

B. Esame nelle donne. Sono visibili i legamenti ombelicali mediano e mediale, inclusi nell'anello inguinale interno, i legamenti rotondi dell'utero, nonché i vasi iliaci ed epigastrici inferiori! Dietro la vescica ci sono l'utero, le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti rotondi.

B. Nel piano superiore della cavità addominale, l'omento viene esaminato per escludere possibili danni ad esso. Presta attenzione alla posizione della milza, dello stomaco, della cistifellea, del fegato.

INTRODUZIONE DI ALTRI TROCAR

Dopo aver stabilito sulla parete addominale la porta per il laparoscopio, si segnano i siti di inserimento dei rimanenti trocar (a seconda della zona di intervento). Il loro diametro è di 5 o 10 mm; non è necessaria la presenza su di essi di un meccanismo di protezione, di un manicotto per l'insufflazione del gas e di un'apposita valvola di intercettazione. Possono essere presenti più trocar da 10 mm, a seconda degli strumenti necessari all'intervento (ad esempio un tagliacapelli o una sacca per il prelievo del farmaco). Se la porta è troppo vicina al sito chirurgico, diventa difficile manipolare strumenti come forbici e pinze di preparazione curve. Se la porta è impostata troppo lontano, il punto di rotazione dello strumento si allontana dal sito di intervento, il che riduce la precisione dei movimenti della mano del chirurgo. I trocar sono inseriti a una distanza sufficiente dalle ossa e l'uno dall'altro. È meglio posizionare i port pochi centimetri lateralmente al bordo del muscolo retto dell'addome, tenendo presente il passaggio vicino ai vasi epigastrici inferiori.

Prima dell'introduzione dei trocar funzionanti, la stanza viene oscurata e viene eseguita la transilluminazione della parete addominale anteriore per identificare l'epigastrico inferiore e altri vasi. È necessario assicurarsi che il pneumoperitoneo sia mantenuto a una pressione addominale di 20-25 mm Hg. Arte. I porti necessari all'operazione sono stabiliti (vedi i relativi capitoli) attorno all'area di intervento previsto. Portando l'estremità del laparoscopio nei punti contrassegnati per l'introduzione dei trocar e premendo un dito sulla parete addominale in questi punti, è necessario assicurarsi che non vi siano vasi di grandi dimensioni. La cannula del trocar viene premuta contro la parete addominale e, guidata dalla traccia risultante, viene praticata un'incisione della lunghezza richiesta.

Con l'aiuto di un morsetto, i bordi della ferita vengono estesi a livello della fascia, tenendo da parte i grandi vasi. Fare lo stesso prima di inserire tutti i trocar funzionanti. Il trocar viene inserito con la parete addominale illuminata dall'interno con movimenti rotatori verso la sede dell'intervento previsto. Se la direzione del trocar viene scelta in modo errato, durante l'operazione possono sorgere difficoltà significative e il peritoneo può essere strappato. Bisogna fare attenzione ai danni ai vasi epigastrici inferiori, che sono visibili durante la transilluminazione e durante la revisione diretta della ferita.

Se il trocar è dotato di un solco di ritenzione esterno, si fa avanzare la cannula con il manicotto profondo 2 cm, poi si tira indietro della stessa distanza e si serra il bullone di fissaggio. Se sul trocar è presente una scanalatura a spirale, la manica viene avvitata lungo di essa nell'incisione. La cannula del trocar può anche essere tenuta in posizione con fili di seta cuciti attraverso la pelle e legati dietro le orecchie della cannula. Se ci sono troppi vasi nella parete addominale da bypassare, si può inserire un filo guida flessibile sopra l'ago e rimuoverlo, quindi allargare il foro con un dilatatore fasciale e inserire un trocar. Il dilatatore fasciale viene utilizzato per adattare il foro da un trocar da 5 mm a un trocar da 10 mm.

Per non ledere gli organi addominali, gli strumenti inseriti attraverso la porta non devono essere lasciati incustoditi. Dopo l'installazione della nuova porta, viene inserito un laparoscopio da 5 o 10 mm attraverso di essa e viene esaminato il sito di inserimento del trocar principale per escludere danni accidentali all'intestino e all'omento.

DISSEZIONE DI PUBBLICITÀ

Con l'aiuto delle forbici laparoscopiche, vengono separate solo quelle aderenze che impediscono l'accesso all'area di intervento. Poiché la maggior parte delle aderenze si forma nell'area delle incisioni praticate in passato, durante la loro dissezione, gli organi saldati vengono tirati sul lato opposto alla parete addominale sollevata dal pneumoperitoneo, oppure viene chiesto a un assistente di farlo. La vera minaccia è il danno all'intestino per elettrocoagulazione e sanguinamento che non è stato notato durante l'operazione. Le punte sono migliori per sezionare in modo netto e coagulazione bipolare; quando si utilizza la coagulazione monopolare, il rischio di danni ai tessuti è maggiore.

RETRATTORI

I morsetti sono spesso usati come divaricatori. Uno strumento di metallo a forma di asta con un'estremità arrotondata è conveniente per rimuovere l'intestino o il fegato. Il divaricatore a ventaglio è dotato di 3 piastre che si aprono a ventaglio ampliando la superficie di appoggio dello strumento. Sono efficaci anche i divaricatori metallici espandibili da 5 e 10 mm, nonché i divaricatori atraumatici a palloncino. I divaricatori venosi vengono utilizzati per retrarre la vena iliaca esterna.

IRRIGAZIONE

In un sistema combinato irrigazione-aspirazione, il canale di aspirazione è collegato ad un'aspirazione a vuoto, ed il canale di irrigazione è collegato ad un contenitore contenente una soluzione fisiologica con eparina pressurizzata. L'irrigazione ad alta pressione può essere utilizzata per la preparazione dei tessuti molli.

PREPARAZIONE

La pneumopreparazione con strumenti (Cook Urological), che erogano porzioni dosate di anidride carbonica sotto pressione, consente al chirurgo di esfoliare rapidamente e senza mezzi termini i tessuti senza danneggiare gli organi.

SIGILLATURA DEI TESSUTI

Le suture vengono applicate utilizzando un porta-aghi e pinze. In alternativa, puoi utilizzare dispositivi automatici (Endo Stitch), che ti consentono di lanciare un punto e fare un nodo.

FISSAGGIO DELLE CUCITURE

Applicazione di clips in polidiossanone
La sutura viene tesa e fissata in questa posizione con una clip sintetica assorbibile (LapraTy, Ethicon) applicata direttamente ai tessuti. Le estremità dei fili sono tagliate. Nel caso di una cucitura continua, vengono applicate 2 clip: una - all'inizio, l'altra - alla fine del filo.

Fare nodi (secondo Kozminsky-Richards)

Innanzitutto, l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto. Tenendo l'estremità libera del filo in posizione tesa con un morsetto, circondate l'ago con l'ago. L'ago viene afferrato con un secondo morsetto fatto passare attraverso l'occhiello e l'ago viene ritirato attraverso di esso. Stringendo entrambi i porta-aghi, stringere strettamente il nodo. Circondano l'ago attorno al filo nella direzione opposta, facendo un anello simile: si ottiene un semplice nodo. A seconda del materiale di sutura, è possibile legare nodi aggiuntivi.

Tale nodo può essere applicato anche mediante un dispositivo automatico (Endo Stich), che trattiene l'estremità del filo mentre il chirurgo esegue il nodo agendo sulla pinza.

Clip e graffette

Le clip vengono applicate alla nave per fermare il sanguinamento, con l'aiuto di clip vengono collegati i bordi del peritoneo danneggiato o una rete di materiale non assorbibile viene fissata ai tessuti circostanti. I dispositivi a clip singola sono più economici per un uso a lungo termine, ma i dispositivi a clip multiple fanno risparmiare tempo, specialmente nelle procedure traumatiche che richiedono la riperitoneazione di ampie aree.
I punti metallici (vascolari o tissutali) vengono applicati utilizzando una cucitrice monouso, che taglia anche il tessuto. Il tessuto viene solitamente cucito con 6 file di punti metallici su 3-6 cm e tagliato tra la 3a e la 4a fila. Tale sutura graffettata viene utilizzata, ad esempio, per cucire un polsino dalla vescica o da un grande vaso isolato.

Emostasi

Un'attenta emostasi è molto importante nella chirurgia endoscopica, poiché anche un sanguinamento minore oscura rapidamente il campo visivo. Se si verifica sanguinamento, la pressione nella cavità addominale viene aumentata a 20 mm Hg. Arte. Irrigare la zona sanguinante con un sistema di irrigazione-aspirazione. Se le condizioni del paziente sono stabili, il vaso sanguinante deve essere individuato e isolato. Quando un'arteria è danneggiata, il sanguinamento è a getto. Se una vena è danneggiata, il sanguinamento (anche dalla vena cava inferiore) può essere interrotto aumentando la pressione addominale. In caso di danno alle grandi arterie, è necessario procedere alla laparotomia aperta, chiamare un chirurgo vascolare per un consulto e suturare il vaso danneggiato. Se il vaso sanguinante è piccolo e isolato, viene tagliato o coagulato.

Se organi e tessuti importanti sono adiacenti al vaso, viene utilizzato un laser Nd:YAG, la cui guida di luce viene inserita attraverso il canale centrale della punta del sistema di irrigazione-aspirazione. Ciò consente non solo di eseguire la coagulazione a punti, ma anche di raffreddare i tessuti cauterizzati con un irrigatore. In caso di sanguinamento dal parenchima renale, un tubo di teflon da 16 cm viene riempito con 1 g di una spugna emostatica di collagene microfibrillare (aviten) utilizzando l'estremità spessa del dilatatore Amplatz e il tappo risultante viene premuto per 3-5 minuti al superficie sanguinante (Kerble, Clayman, 1993). È disponibile anche il dispositivo Endoaviten di Med-Chem Productus, Inc.

Rimozione dei tessuti dalla cavità addominale

Una sacca di materiale durevole impenetrabile viene introdotta nella cavità addominale. L'intero organo o tessuto da rimuovere viene inserito al suo interno. Il filo viene inserito, la borsa viene legata ed estratta dal filo attraverso l'apertura del trocar da 10-12 mm. Se la sacca non può essere tirata attraverso la parete addominale, il tessuto o l'organo da rimuovere viene frammentato utilizzando una pinza terminale.

Morcellazione

Sebbene in alcuni casi la dimensione dell'organo o del tessuto rimosso venga ridotta utilizzando un morsetto fenestrato o un morsetto Kelly, può essere utilizzato anche uno strumento speciale, un morcellatore elettrico dotato di lame. Schiaccia l'organo asportato e lo aspira in un apposito sacchetto posto sul manico dello strumento.

Rimozione delle porte

Prima di rimuovere le porte, ridurre la pressione intra-addominale a 5 mm Hg. Arte. Esaminare l'area di intervento e il luogo di introduzione dei trocar. In primo luogo, le porte da 10 mm vengono rimosse, mentre l'assistente tappa il difetto risultante con un dito per mantenere il pneumoperitoneo. Con l'aiuto di grandi uncini cutanei, la fascia viene esposta su entrambi i lati del difetto e i suoi bordi vengono catturati con morsetti Allis per mantenere il pneumoperitoneo e applicare suture fasciali. Sotto il controllo del laparoscopio, il difetto nella fascia viene suturato con una sutura a forma di 8 da un filo assorbibile 2-0 su un ago ricurvo (TT-3).

La ferita cutanea viene irrigata e chiusa con una sutura riassorbibile sottocutanea 4-0. Utilizzando un laparoscopio da 5 mm inserito nella porta da 5 mm, viene esaminato il sito di inserimento del trocar principale da 10 mm, la sua porta viene rimossa e la fascia viene suturata come descritto sopra. Le porte dei trocar più piccoli vengono rimosse in sequenza sotto controllo visivo, mentre l'assistente chiude il difetto con un dito. Quindi, sempre sotto controllo visivo, l'ultimo port viene rimosso con un laparoscopio da 5 mm. Rimuovere la benda dallo scroto (decompressione). Rimuovendo le dita dai fori delle porte da 5 mm, viene rilasciato il gas rimanente nella cavità addominale. Un cerotto sterile viene applicato alle incisioni cutanee.

Gestione postoperatoria

Il sondino nasogastrico e il catetere a palloncino vengono rimossi. Una doppia dose di antibiotici ad ampio spettro viene somministrata per via parenterale e la sera il paziente inizia ad assumere antibiotici per via orale per 36-48 ore.Il dolore che richiede la somministrazione parenterale di analgesici indica complicazioni addominali, come danni trascurati all'intestino o "tardivo "fallimento della sutura.

Chirurgia laparoscopica nei bambini

La chirurgia laparoscopica nei bambini ha le sue caratteristiche, dovute al fatto che la distanza tra la parete addominale anteriore e i grandi vasi è minore e gli organi si trovano più vicino alla superficie del corpo. Ora vengono sviluppati speciali strumenti accorciati per facilitare le operazioni nei bambini. Nei lattanti e nei bambini piccoli, nei quali la distanza dai grandi vasi viscerali è particolarmente breve, viene prima praticata una piccola incisione paraombelicale attraverso la quale viene inserito un ago per l'insufflazione guidata dall'immagine.

Quando si utilizza un ago di Veress, è necessaria una minore pressione sulla parete addominale, poiché la fascia dei bambini è più flessibile, tuttavia, l'inserimento aperto del trocar è più sicuro. In quest'ultimo caso, il foro dopo l'introduzione del trocar viene sigillato con una sutura a borsa di ferro. Il nuovo tipo di trocar è filettato grossolanamente in modo che il trocar possa essere avvitato nella cavità addominale attraverso una piccola incisione peritoneale infraombelicale. A causa della cavità addominale più piccola, i bambini richiedono meno gas e lo iniettano a una velocità inferiore. Nei bambini, la parete addominale anteriore è ben traslucida, il che consente di selezionare le aree avascolari durante l'introduzione dei trocar funzionanti. Una piccola quantità di grasso preperitoneale riduce il rischio di introduzione di gas nella parete addominale, ma a causa della minore adesione del peritoneo alla parete addominale, l'enfisema si verifica più spesso. La debole connessione del peritoneo con la parete addominale rende anche difficile l'introduzione di grandi trocar; spesso per questo è necessario aiutare dal lato della cavità addominale con una porta già installata di diametro inferiore.

Poiché i bambini ingoiano aria, è necessaria la decompressione dello stomaco, per la quale viene inserito un sondino nasogastrico, lasciandolo per tutta la durata delle operazioni principali.

I genitori dovrebbero essere avvertiti che sebbene l'operazione venga eseguita attraverso 3-5 piccole incisioni, si tratta di un intervento chirurgico importante, poiché sanguinamento e danni all'intestino possono portare a gravi complicazioni. Inoltre, assicurati di avvertire che in caso di complicazioni potrebbe essere necessario passare a un'operazione aperta.

Se si sospettano aderenze, viene utilizzata la preparazione intestinale meccanica e antibatterica. Prima e dopo l'intervento chirurgico, gli antibiotici ad ampio spettro vengono prescritti per via parenterale. In tutti i casi, viene determinato il gruppo sanguigno; viene impostato un test per la compatibilità individuale in base alla natura dell'operazione e al rischio di complicanze vascolari. Assicurati di preparare un tavolo con gli strumenti necessari per la laparotomia aperta, che viene trasferito in caso di complicazioni.

Nei bambini, l'operazione viene eseguita in anestesia generale; l'irritazione del diaframma con l'anidride carbonica è dolorosa e qualsiasi movimento del bambino durante l'operazione è pericoloso. Inoltre, a causa del minor volume della cavità addominale, quando aumenta il rischio di danni ai suoi organi, è importante ottenere un buon rilassamento muscolare. L'intubazione con un tubo dotato di cuffia consente di eliminare i movimenti respiratori arbitrari e condurre la ventilazione artificiale con una maggiore pressione nella cavità addominale. Bisogna essere consapevoli della possibilità di sviluppare ipercapnia a causa dell'assorbimento di anidride carbonica durante operazioni a lungo termine.

Nei bambini, a differenza degli adulti, i punti di riferimento sono facilmente palpabili, compresa la biforcazione aortica e il promontorio sacrale. La parete addominale è più sottile, quindi le masse addominali sono facilmente palpabili. Nei bambini, invece, lo spazio tra la parete addominale anteriore e gli organi interni è minore; hanno una vescica intra-addominale. La vescica e lo stomaco devono essere svuotati prima dell'inserimento dei trocar. È probabile che i bambini siano meno suscettibili all'ipercapnia rispetto agli adulti a causa delle migliori condizioni del tessuto polmonare. La bassa pressione durante l'insufflazione (6-10 mm Hg. Art.) consente di evitare le complicazioni ad essa associate e lo sviluppo di enfisema sottocutaneo. Il volume di anidride carbonica necessario per riempire la cavità addominale è di 0,5-3 litri (a seconda dell'età del bambino).

Innanzitutto, il bambino è sdraiato sulla schiena. Un antibiotico viene somministrato per via parenterale. Si inizia l'anestesia e si inserisce un tubo endotracheale cuffiato. Stabilire la pulsossimetria e determinare il contenuto di anidride carbonica alla fine dell'espirazione. L'urina viene rilasciata con un catetere uretrale, che viene lasciato nella vescica. Viene inserito un sondino nasogastrico mentre a stomaco pieno si spinge l'omento verso i trocar. Controlli a percussione per lo svuotamento gastrico. In orchidopessi e altri interventi sugli organi pelvici, un asciugamano arrotolato viene posto sotto la parte bassa della schiena per garantire la lordosi, l'estremità della testa del lettino viene abbassata di 10 ° per garantire la rimozione delle anse intestinali dal bacino. Per introdurre il primo trequarti, l'estremità della testa del tavolo viene abbassata di 30°. A volte è consigliabile ruotare lateralmente il lettino di 30° dopo aver inserito i trocar per sollevare il sito di intervento al di sopra delle anse intestinali. Il campo chirurgico viene trattato allo stesso modo di una laparotomia aperta. Prima di iniziare l'operazione, controllare tutte le apparecchiature.

Nei neonati, l'introduzione aperta (secondo Hasson) del trocar è più sicura. Con l'insufflazione chiusa, è più opportuno inserire l'ago di Veress sopra l'ombelico per evitare danni alla vescica che non è ancora scesa nel bacino. Iniziare l'insufflazione di anidride carbonica ad una velocità di 1 l/min fino a raggiungere una pressione di 15-20 mm Hg. Arte. in un bambino completamente rilassato, l'ago viene rapidamente rimosso. Va notato che alcuni anestesisti non ottengono un rilassamento immediato.

La prima porta è posta sopra o sotto l'ombelico. Per un bambino può essere sufficiente un trocar da 5 mm, ma questo limita la gamma di strumenti utilizzati. Dopo aver installato la prima porta, la pressione nella cavità addominale si riduce a 10-15 mm Hg. Arte.

I trocar successivi vengono inseriti più in alto che negli adulti; in particolare, nei neonati e nei bambini piccoli, a livello dell'ombelico, in quanto hanno un bacino più piccolo e una distanza di lavoro più breve. L'effetto fisiopatologico della laparoscopia nei bambini si manifesta con un aumento dell'anidride carbonica alla fine dell'espirazione, un aumento della pressione delle vie aeree, ipertermia, oliguria e danni minori ai tubuli renali.

MINILAPAROTOMIA

La chirurgia attraverso una piccola incisione è un'alternativa alla laparotomia aperta e alla chirurgia laparoscopica per l'escissione dei linfonodi e persino la nefrectomia retroperitoneale. In una mini-laparotomia viene praticata una breve incisione, i retrattori vengono inseriti nella ferita e l'intervento viene eseguito con strumenti chirurgici convenzionali. Nella chirurgia retroperitoneale “laparoscopicamente assistita”, un trocar viene inserito sotto l'incisione laparotomica e collegato ad un monitor video in modo che il campo operatorio possa essere visualizzato sia direttamente che su uno schermo (Chang et al., 1995).

Un approccio alternativo consiste nell'effettuare una breve incisione laparotomica sulla linea mediana, sollevare la parete addominale anteriore con ganci per riempire d'aria la cavità addominale ed eseguire l'operazione con strumenti laparoscopici.

Accesso extraperitoneale diretto (secondo Gower)

La semplice insufflazione di gas nello spazio retroperitoneale non consente di esporre adeguatamente l'area dell'intervento pianificato, poiché la delaminazione dei tessuti in questo caso avviene in modo non uniforme. Quando il palloncino viene gonfiato direttamente dietro il peritoneo, i ponti di tessuto connettivo tra esso e la fascia trasversa vengono separati con la stessa efficacia degli accessi retroperitoneali aperti.

Il dissettore del palloncino può essere realizzato da te (Gauer, 1992) da un guanto di gomma di misura 7 (lavato) o da un palloncino di lattice, che è strettamente legato all'estremità di un catetere di gomma rossa 8F collegato tramite un raccordo a T a uno sfigmomanometro bulbo e un manometro per l'insufflazione a pressione controllata. È inoltre possibile acquistare dissettori a palloncino fabbricati commercialmente.

Durante le operazioni al rene, dopo le consuete preparazioni e l'introduzione in anestesia, il paziente viene posto sul lato opposto. Dietro l'estremità della XII costola nel triangolo lombare superiore, viene praticata un'incisione di 2 cm attraverso tutti gli strati della parete addominale. Con l'aiuto di una pinzetta vascolare e di un dito, viene praticato un piccolo colpo nello spazio retroperitoneale e vi viene inserito un dissettore a palloncino. Quindi, a seconda della sede dell'intervento, il palloncino viene diretto all'ombelico - se è necessario esporre l'uretere superiore, al punto di McBurney - se si prevede l'intervento sull'uretere inferiore e sui vasi testicolari, all'epigastrio sotto la fascia di Gerota o sopra di esso - per isolare il rene.

Il palloncino viene gonfiato fino a quando la sporgenza dell'addome diventa evidente. La pressione alla quale viene gonfiato il palloncino può variare da 110 mm Hg. Arte. (quando si separa la fascia trasversale dal tessuto adiposo preperitoneale) fino a 40-50 mm Hg. Arte. (sostegno alla pressione dopo aver ottenuto lo spazio richiesto). Ai fini dell'emostasi, il palloncino viene lasciato gonfiato per 5 minuti, dopodiché viene sgonfiato e rimosso. Un port laparoscopico di tipo Hasson da 10 mm viene inserito nello spazio risultante dietro il peritoneo e la ferita viene suturata con suture a materassaio fasciale e cutaneo. Attraverso di esso viene insufflata anidride carbonica, mantenendo la pressione nello spazio retroperitoneale a livello di 5-10 mm Hg. Arte.

Dietro i casi, viene eseguita la rianimazione cardiopolmonare. Le aritmie cardiache (tachicardia sinusale, extrasistoli ventricolari) sono una manifestazione comune di ipercapnia. Quando si verificano, la pressione di insufflazione viene ridotta, la modalità di iperventilazione passa all'ossigeno puro e vengono somministrate le opportune preparazioni cardiache.
L'ipotensione e il collasso cardiovascolare possono verificarsi con sanguinamento, pneumomediastino, pneumotorace, pneumoperitoneo teso, rottura diaframmatica, riflesso vasovagale, embolia gassosa.

Il danno ai vasi della parete addominale anteriore porta al sanguinamento e alla formazione di ematomi. Con l'introduzione di un trocar secondo Hasson, questa complicazione si verifica più spesso, è più facile fermare l'emorragia, poiché la ferita è aperta.

Il danno ai vasi epigastrici inferiori da parte di un trocar è riconosciuto dal flusso di sangue nella pelvi. Viene fermato coagulando i vasi con un laparoscopio o espandendo la ferita e cucendo i vasi sopra e sotto il sito della lesione. In alternativa, un catetere a palloncino può essere fatto passare attraverso il canale formato nella parete addominale, il palloncino può essere gonfiato, tirato fino alla parete addominale, fissato in questa posizione con un morsetto applicato al catetere dal lato della pelle, e i restanti trocar inserito. Il catetere a palloncino viene lasciato in sede per 24-48 ore (Morey et al., 1993). Viene utilizzato anche un altro modo per arrestare il sanguinamento (Green et al., 1992): una sutura non assorbibile su un ago di Stemi viene fatta passare attraverso la parete addominale vicino al sito della lesione e rimossa dall'ago.

Con un ago vuoto, la parete addominale viene nuovamente perforata, ma dall'altra parte del vaso sanguinante. L'ago viene caricato nella cavità addominale con il filo introdotto alla prima puntura e tirato fuori. Le estremità del filo sono legate. C'è un altro modo (Nadler et al., 1995). Un angiocatetere viene inserito nella cavità addominale attraverso il tessuto sottocutaneo vicino alla porta del trocar. Un anello è costituito da un filo monofilamento, attorcigliato e fatto passare attraverso il catetere. Quest'ultimo viene rimosso e posizionato nella cavità addominale dall'altra parte del vaso danneggiato. Un altro filo viene fatto passare attraverso il catetere (senza anello). Nella cavità addominale, il Grasper passa attraverso l'anello del 1° filo, afferra l'estremità del 2° filo e lo estrae attraverso l'anello. Sorseggiando il passante, il 2 ° filo viene tirato fuori e le sue estremità vengono legate.

Il danno ai grandi vasi, inclusa la puntura dell'aorta addominale, è accompagnato da sanguinamento da getto. In questi casi, è necessario decidere: estrarre l'ago e forarlo o andare in laparotomia. Di solito, il difetto causato dalla puntura dell'ago è piccolo, se non ci sono stati movimenti bruschi con esso dopo la puntura, e non è necessario ricorrere alla laparotomia. I piccoli vasi danneggiati possono essere cauterizzati con un elettrocoagulatore. Il sanguinamento può essere fermato anche applicando clip e anse, ma se è grave e l'aspirazione è inefficace, è necessario passare alla chirurgia a cielo aperto. Quando si inserisce il trocar può verificarsi un sanguinamento significativo. In questo caso è necessario lasciare in sede la cannula del trocar per il tamponamento del canale della ferita e come indicatore della sede del danno e ricorrere alla laparotomia. Il mantenimento del pneumoperitoneo facilita la sua attuazione. Il vaso viene premuto fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza.

Il danno termico si verifica quando l'elettrocoagulatore è acceso, quando l'intera estremità non isolata dell'elettrodo è fuori dalla vista o quando il rivestimento isolante della sua impugnatura è rotto. Le lesioni sono più gravi di quanto sembrino a prima vista e spesso richiedono un intervento chirurgico a cielo aperto.

La puntura degli organi interni con un ago di Veress di solito non è pericolosa a meno che l'ago non sia collegato a un insufflatore attivo. Quando l'intestino viene perforato, si nota la comparsa di gas intestinali o liquido torbido durante l'aspirazione, nonché lo scarico di gas e feci. In tali casi, l'ago viene rimosso e inserito altrove. Il sito del danno viene esaminato in sequenza, se necessario, il difetto viene eliminato per via laparoscopica o passando a un'operazione aperta. Al termine dell'operazione, il sito del danno viene nuovamente controllato. La lesione all'intestino da un trocar è una complicanza più grave, ma in alcuni casi può essere gestita con sutura laparoscopica a doppia fila o graffette. Quando si esegue una laparotomia, il trocar viene lasciato in sede per ridurre il sanguinamento e localizzare rapidamente la lesione. La necessità di resezione di un segmento dell'intestino e l'imposizione di uno stoma intestinale è rara. L'intestino può essere danneggiato dall'elettrocoagulazione monopolare, soprattutto se viene accidentalmente attivata quando l'elettrocoagulatore non è in vista.

Se la ferita è bianca, di solito guarisce da sola, specialmente nel colon. Se il danno si estende allo strato muscolare o sottomucoso, è necessario suturare il difetto per via laparoscopica o passare alla laparotomia. Gli strumenti taglienti possono perforare l'intestino se vanno oltre il campo di lavoro o se vengono inseriti senza controllo visivo. La coagulazione bipolare ha un effetto meno dannoso. La rottura della parete della vescica è rara se rimane vuota. In questi casi, la vescica viene drenata con un catetere uretrale a permanenza o il difetto viene suturato per via laparoscopica o attraverso una piccola incisione sovrapubica. Se l'uretere è danneggiato, viene installato uno stent, se necessario viene eseguita la sutura.

Il danno alle articolazioni e ai nervi si verifica a causa di una protezione insufficiente con cuscinetti morbidi e più spesso a causa di un posizionamento improprio del paziente sul tavolo operatorio, in particolare quando la testa pende in posizione laterale. Per evitare lesioni al plesso brachiale del paziente, il braccio non deve essere abdotto o ruotato eccessivamente. Cuscinetti speciali sono posizionati sotto la posizione superficiale dei nervi ulnare e peroneale. La paralisi del nervo otturatore può verificarsi quando i linfonodi pelvici vengono rimossi.

La trombosi venosa profonda si verifica a causa dello scarso ritorno venoso causato dall'aumento della pressione intra-addominale. La compressione pneumatica intermittente delle gambe e il risveglio precoce dopo l'intervento chirurgico riducono l'incidenza di questa complicanza. Con operazioni prolungate è consigliabile la profilassi con eparina a piccole dosi.

L'iperidratazione non è rara, a causa dell'oliguria causata dal pneumoperitoneo, e anche perché l'anestesista spesso tiene conto di impercettibili perdite di liquidi, come con la laparotomia. Nei pazienti anziani, l'iperidratazione porta a insufficienza cardiaca congestizia. La normale misurazione della CVP non fornisce dati accurati a causa del pneumoperitoneo e della posizione inclinata del paziente. Se necessario, viene determinato introducendo un catetere di Swan-Ganz nell'arteria polmonare.

Complicanze postoperatorie

Il sanguinamento è raro se la sede dell'intervento ei port vengono attentamente controllati a bassa pressione addominale (5 mm Hg al termine dell'operazione). Nei casi in cui la fascia non è stata suturata si formano ernie nei siti di introduzione di grandi trocar e incisioni della parete addominale.

Il danno intestinale può essere sospettato quando si verificano nausea, vomito e segni di ostruzione intestinale. Se non vi è alcun miglioramento dopo l'introduzione di un sondino nasogastrico, viene eseguita una laparotomia. Il danno all'uretere, specialmente quando si utilizza un elettrocauterizzazione, potrebbe non essere riconosciuto per via laparoscopica. Questa complicazione si manifesta con dolore al fianco causato dall'ostruzione dell'uretere o dalla formazione di un urinoma. Tali pazienti dovrebbero provare a installare uno stent, in caso di fallimento, sono indicati la riparazione aperta del difetto ureterale e il drenaggio del sito della lesione. Le aderenze nella cavità addominale si formano meno frequentemente a causa della natura meno traumatica dell'accesso laparoscopico; il loro numero dipende dal volume dei tessuti che hanno subito la preparazione.

Con un decorso semplice del periodo postoperatorio, non si osserva un forte dolore che dura diverse ore. Se si verifica tale dolore, è necessario escludere l'ematoma della vagina del muscolo retto dell'addome. Con questa complicazione si nota una sporgenza della parete addominale anteriore. La diagnosi viene verificata mediante tomografia computerizzata (TC). Il dolore alla spalla derivante dall'irritazione da anidride carbonica del diaframma di solito si risolve in 1-2 giorni. Se il dolore addominale grave persiste, la TC deve escludere perdite intestinali. L'aumento dell'intensità del dolore dopo l'intervento chirurgico indica anche una violazione dell'integrità dell'intestino o un'ernia formata nel sito dell'introduzione del trocar. La peritonite che si verifica entro 2 giorni dall'intervento è associata a danni meccanici all'intestino. I danni causati dall'elettrocoagulazione compaiono più tardi. I pazienti con peritonite richiedono una laparotomia urgente.

Himan F.

colecsectomia

punti introduzioni trocar:

Trocar di manipolazione 10 mm.

Trocar 5 mm. linea medioclavicolare.

Trocar 5 mm. linea ascellare anteriore

Trequarti video

Fasi operazioni:

· L'introduzione di trocar nella cavità addominale nei punti di cui sopra dopo l'imposizione preliminare di CO 2 peritoneo fino a 8 mm Hg. Arte.

Esame totale della cavità addominale ad eccezione delle malattie concomitanti

Inserimento di manipolatori nella cavità addominale per colecistectomia vera e propria

Isolamento dell'arteria cistica e del dotto cistico

Taglio e resezione del dotto cistico e dell'arteria cistica

Scarico del dotto biliare

rimozione della cistifellea dall'addome

Drenaggio della cavità addominale e sutura delle ferite della parete addominale anteriore

Il 2-3 ° giorno dopo l'operazione, il controllo ecografico per la presenza di formazioni liquide nell'area dell'operazione eseguita, vengono rimossi gli scarichi.

· Attrezzatura endoscopica ausiliaria: anse, aghi, pinze biapsion, cestelli di Dormia, sfinterotomi, cannule, sonde per diatermocoagulazione.

Laparoscopia

Questo è un esame endoscopico della cavità addominale utilizzando un dispositivo ottico: un laparoscopio.

Nel 1901, l'ostetrico-ginecologo russo D.O. Ott è stato il primo a utilizzare un esame endoscopico della cavità addominale utilizzando un riflettore frontale, una lampada elettrica e uno specchio inserito nell'incisione del fornice durante l'ablazione vaginale. Questo metodo è stato chiamato ventroscopia. Nel 1910, il professore associato di Stoccolma Jacobeus pubblicò un articolo che delineava le possibilità dell'esame endoscopico di tre grandi cavità sierose: addominale, pleurica e pericardica. Il primo metodo chiamato Jacobeus Laparoscopia.

Attrezzatura Con aiuto Quale prodotto Laparoscopia :

Attrezzatura per l'imposizione di pneumoperitoneo

· Laparoscopio

Attrezzature per manipolazione e interventi chirurgici

Attrezzatura Per sovrapposizioni pneumoperitoneo:

Per perforare la parete addominale e introdurre aria nella cavità addominale, è necessario:

Ago per pneumoperitoneo

Un insufflatore per l'introduzione di gas nella cavità addominale e per il controllo

Per pressione

Regole:

L'ago deve essere sufficientemente lungo in modo che, in presenza di tessuto ben definito della parete addominale anteriore, possa essere inserito nella cavità addominale

La tensione dei muscoli addominali, i movimenti respiratori del paziente non dovrebbero causare la formazione di enfisema

Un ago di Veress viene utilizzato per applicare il pneumoperitoneo. Il principio dell'ago di Veress è che quando l'ago passa attraverso la parete addominale anteriore, la sua parte affilata si trasforma in un cilindro smussato. Ciò avviene con l'ausilio di una molla, che si attiva al momento della cessazione della resistenza tissutale.

Laparoscopio:

Il laparoscopio è composto da tre parti:

Trocar

Caso di trocar

Ottica, dello stesso diametro del trocar, anch'essa portatrice di illuminazione

Metodologia Laparoscopia:

Imposizione di pneumoperitoneo

Introduzione di un trocar nella cavità addominale

Esame della cavità addominale.

La puntura della parete addominale può essere eseguita in vari punti. In precedenza, molto spesso per una puntura, veniva scelto un posto sul bordo del terzo esterno e medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca superiore. Il punto più conveniente per inserire l'ago nella linea mediana è 0,5 - 1,0 cm sopra l'ombelico.

Quando un ago viene inserito nella cavità addominale per applicare un pneumoperitoneo in un punto, il rischio di lesioni agli organi addominali è minimo. Potrebbero esserci complicazioni con una puntura, specialmente se c'è distensione dell'intestino o si trova un organo patologicamente ingrossato, o un'ansa dell'intestino tenue è saldata al peritoneo parietale.

introduzione trequarti endoscopio:

Il progettista del classico laparoscopio Kalka ha proposto 4 punti di introduzione del trocar endoscopico:

3 cm sopra l'ombelico, 0,5 cm a destra della linea mediana

3 cm sopra l'ombelico, 0,5 cm a sinistra della linea mediana

3 cm sotto l'ombelico, 0,5 cm a destra della linea mediana

3 cm sotto l'ombelico, 0,5 cm a sinistra della linea mediana

Un altro punto per l'introduzione dell'ago e del trocar dell'endoscopio viene utilizzato per esaminare la cavità addominale di un paziente che abbia mai subito un intervento chirurgico sugli organi addominali con una laparotomia mediana. In questo caso si usa un posto nel mesogastrio a sinistra a livello dell'ombelico lungo la linea medioclavicolare. Se si esamina la cavità addominale di un paziente con cicatrice mediana e sigmostomia, il punto di inserimento del laparoscopio si trova sulla linea a sinistra della cicatrice o ferita mediana di 2,0 - 3,0 cm e sopra l'ombelico di 5,0 - 7,0 cm cm Dopo aver scelto i luoghi per l'introduzione del trocar con una soluzione di novocaina, infiltrare successivamente tutti gli strati della parete addominale dalla pelle al peritoneo. Si infiltrano gli strati della parete addominale, si avverte il passaggio dell'ago attraverso il peritoneo, quindi si esegue l'aspirazione con una siringa. Se l'ago è davvero passato attraverso il peritoneo, la siringa aspira aria. Ciò significa che il posto per l'inserimento dell'endoscopio è scelto correttamente. Se l'aria non entra nella siringa, significa che l'ago non è passato nella cavità addominale durante l'inserimento ed è nel vaso sanguigno ed è necessario inserire l'ago in un altro punto. Dopo il controllo con un ago, un trocar endoscopico viene inserito nella ferita praticata con un bisturi a forma di lancia di 0,7 cm e viene chiesto di ridurre la pressione addominale. Un trocar con un'estremità affilata passa facilmente attraverso il tessuto muscolare e il peritoneo. Il *dip* del feltro può essere determinato quando il trequarti è passato attraverso gli strati della parete addominale. Dopo la puntura della parete addominale, il trocar viene rimosso dall'endoscopio e nella cavità addominale, viene inserita l'ottica dell'endoscopio. L'ottica deve essere prima riscaldata. Allo stesso tempo, la pressione del gas nella cavità addominale viene mantenuta automaticamente dall'insufflatore. Dopo l'introduzione dell'ottica, viene eseguito un esame della cavità addominale.

laparoscopio Forse mossa v tre indicazioni:

L'ottica nella cavità addominale può essere ruotata attorno alla circonferenza della base di un cono immaginario, la cui sommità si trova nella parete addominale

L'ottica può essere spostata avanti e indietro

L'ottica può essere ruotata attorno al proprio asse

Un medico con sufficiente esperienza può combinare e combinare tutti e tre i movimenti ed esaminare facilmente l'intera cavità addominale. Per espandere i limiti dell'esame della cavità addominale, è necessario modificare la posizione del paziente sul tavolo, girando il paziente a sinistra ea destra, sollevando l'estremità dei piedi e l'estremità della testa del tavolo. Modificando la posizione del corpo del paziente, durante l'esame si ottengono organi patologicamente alterati in profondità, come l'appendice.

Ispezione addominale cavità:

Durante l'ispezione, è consigliabile dividere la cavità addominale in sei settori ed esaminare attentamente questi settori.

Descrizione settori:

· Quadrato superiore destro dell'addome. Qui puoi vedere il lobo destro del fegato, la cistifellea, la metà destra del diaframma, parte del grande omento. Quest'area è delimitata a sinistra dai legamenti falciformi e rotondi del fegato.

· Quadrante superiore sinistro dell'addome. Qui vengono esaminati il ​​lobo sinistro del fegato, la superficie anteriore dello stomaco, la metà sinistra della superficie inferiore del diaframma, parte del grande omento e la milza.

Il peritoneo della metà sinistra dell'addome.

Piccola pelvi e suoi organi. La ricerca viene effettuata nella posizione di Tredeleburg. L'ispezione degli organi genitali femminili è facilitata sollevando l'utero attraverso la vagina. Questo viene fatto con un dito o uno strumento. Negli uomini, quando si esamina la vescica, è sufficiente sollevare il bacino sul rullo.

Il peritoneo della metà destra dell'addome

base della cavità addominale. Questa parte della cavità addominale si trova tra il bordo inferiore del fegato e la piccola pelvi. Qui puoi vedere il grande omento, la maggior parte dell'intestino tenue e crasso, il cieco e l'appendice.

Dopo un esame metodico della cavità addominale, esaminare attentamente i dispositivi utilizzati durante lo studio, sciacquarli, eseguire il trattamento di pre-sterilizzazione e adagiarli per la sterilizzazione. Subito dopo la fine dello studio, è necessario descrivere i risultati laparoscopici. È impossibile posticipare la descrizione di ciò che ha visto, perché anche le persone più capaci possono essere modificate dalla memoria e non tutto ciò che è necessario verrà registrato.

Indicazioni A Laparoscopia:

Si dividono in generali e locali. In termini generali, le indicazioni per la laparoscopia possono essere formulate come segue: un paziente viene inviato per esami laparoscopici, in cui non è stato possibile stabilire una diagnosi sulla base di dati clinici e di laboratorio e che, utilizzando la laparoscopia, ha la possibilità di esaminare l'organo interessato. Inoltre, ci deve essere la certezza che lo studio non danneggerà il paziente.

La laparoscopia è indicata non solo nei casi in cui gli studi clinici, radiografici e di laboratorio non stabiliscono una diagnosi della malattia, ma anche nei casi in cui è necessario risolvere il problema della diagnosi differenziale di due o tre malattie. Quindi gli studi laparoscopici saranno decisivi.

Le indicazioni più comuni per la laparoscopia sono la necessità di chiarire la diagnosi di appendicite acuta, gravidanza tubarica disturbata o indisturbata. Una malattia molto importante in termini di indicazioni per la laparoscopia e decisione sull'intervento chirurgico è la pancreatite acuta con necrosi pancreatica. Con la differenziazione di pancreatite acuta con necrosi pancreatica e peritonite, diventa possibile gestire in modo conservativo i pazienti con necrosi pancreatica e recentemente operazioni endoscopiche e trattamento chirurgico con laparotomia per vari tipi di peritonite. Il numero di laparoscopie nella diagnosi di necrosi pancreatica varia in media da 100 a 200 all'anno.

Spesso vengono condotti studi in relazione al processo infiammatorio della cistifellea e in questo caso non ci sono particolari difficoltà.

Molto complesso e abbastanza raro è il contingente di pazienti anziani con cardiopatia cronica, che ha portato ad aritmie. Questi pazienti sono ricoverati con forti dolori addominali e l'esame laparoscopico è progettato per differenziare una formidabile complicazione della fibrillazione atriale - trombosi dei vasi mesenterici, accompagnata da necrosi intestinale, da infarto miocardico acuto o altre malattie.

Nelle malattie dello stomaco e dell'intestino, è possibile ottenere preziosi dati laparoscopici solo se i cambiamenti patologici si trovano direttamente sotto la parete addominale. Le formazioni maligne di questi organi possono essere determinate con altri metodi. Le metastasi nel fegato sono facilmente determinate per via laparoscopica, il che può prevenire interventi chirurgici non necessari.

Sul diaframma e sulla parete addominale vengono determinate le aperture interne dell'ernia. A volte l'ernia è ancora determinata sulla parete addominale esterna e sulla laparoscopia è possibile vedere l'anello interno dell'anello erniario.

Laparoscopia prodotto Con scopo autorizzazioni Prossimo i problemi:

Diagnosi di malattie acute degli organi addominali

Esame della cavità addominale per danni ai suoi organi in caso di ferite penetranti della parete addominale con determinazione della presenza di lesioni del peritoneo e degli organi, con lesioni contusive dell'addome con l'istituzione di lesioni degli organi e loro complicanze - sanguinamento e fuoriuscita di contenuto nel lume della cavità addominale.

Se la laparoscopia viene eseguita per rilevare qualsiasi malattia, che facilita il trattamento del paziente, e con successive misure terapeutiche endoscopiche, che rendono la vita più facile per il paziente, allora tale laparoscopia è ragionevole.

Controindicazioni A Laparoscopia:

Controindicazioni saranno tutti quei casi in cui la laparoscopia è pericolosa per il paziente e quando l'organo che necessita di esame non è disponibile per l'esame laparoscopico.

Al primo gruppo controindicazioni - relative - includono le seguenti malattie:

Tutte malattie gravi

· Peritonite

Ascesso addominale incapsulato

・Disturbi della coagulazione del sangue

Ernie, incluso diaframmatico

Al secondo gruppo- assoluto - include:

Malattia adesiva postoperatoria della cavità addominale con sintomi di ostruzione intestinale e possibile fissazione delle anse dell'intestino tenue e della parete addominale anteriore.

pericoli E complicazioni A Laparoscopia:

Complicazioni di pneumoperitoneo

Complicanze da puntura

Complicazioni associate a manipolatori aggiuntivi

Complicanze generali

Complicazione pneumoperitoneo:

Attualmente, il pneumoperitoneo o l'ossigenoopneumoperitoneo durante la laparoscopia e la CO 2 - il peritoneo durante le operazioni sugli organi addominali è prodotto da un apparato speciale - un insufflatore che regola la velocità di apporto di gas alla cavità addominale, il volume del gas e la pressione nella cavità addominale. Nel caso in cui la pressione del gas nella cavità addominale superi i 12-16 mm. rt. colonna, il paziente può sviluppare una complicazione così formidabile come * sindrome della vena cava inferiore * o, come viene anche chiamata, * sindrome da compressione della vena cava inferiore *. Quando il gas viene insufflato nella cavità addominale al di sopra dei parametri specificati, si verifica la compressione dei sistemi di alta e bassa pressione. I plessi venosi e i tronchi sono principalmente colpiti, in particolare la vena cava inferiore. Il flusso sanguigno ai compartimenti giusti del cuore è bruscamente ridotto e si deposita negli arti inferiori. Ciò contribuisce alla formazione di aggregati con possibile sviluppo di coaguli di sangue e può portare a embolia polmonare o arresto cardiaco. La prevenzione di questa complicanza è il controllo più rigoroso sull'iniezione di gas nella cavità addominale e sulla pressione di questo gas nella cavità addominale.

Non così grave, ma anche spiacevole, è una complicazione dell'imposizione di pneumoperitoneo - enfisema sottocutaneo. L'enfisema si verifica quando l'ago del pneumoperitoneo non raggiunge la cavità addominale o quando il paziente esce dalla cavità addominale. La prevenzione di queste complicazioni, da un lato, è il controllo dell'introduzione dell'ago, vari test, compresa la pallina con una soluzione, dall'altro il controllo da parte dell'assistente della posizione dell'ago.

Foratura complicazioni:

Possono essere sia con l'introduzione di un ago per imporre un pneumoperitoneo, sia con l'introduzione di un trocar. La differenza è che il trocar ha un diametro molto più grande dell'ago. Un trocar endoscopico causa molti più danni, ma il danno con un trocar è molto meno comune che con un ago. Questo fenomeno è spiegato dal fatto che il trocar dell'endoscopio, per quanto affilato, per il suo spessore passa attraverso la parete addominale con minore accelerazione e, di regola, allontana l'ostacolo.

Quando l'endoscopio si sposta nella cavità addominale, potrebbero verificarsi danni dovuti al contatto diretto dell'ottica o degli strumenti ausiliari con gli organi. La complicazione più comune è il sanguinamento durante l'esecuzione di una biopsia da vari organi, in particolare dal fegato. Ma ci sono anche complicazioni casistiche come la perforazione dell'intestino tenue necrotico con ottica nella trombosi mesenterica.

Sono comuni complicazioni:

Possono essere in qualsiasi paziente in uno stato di insufficienza cardiaca, respiratoria, renale, epatica. Ci sono stati casi di morte improvvisa in pazienti con insufficienza renale e un alto contenuto di Ca nel sangue durante l'introduzione di un gastroscopio. Ci sono stati anche casi di infarto miocardico acuto in pazienti sottoposti a laparoscopia. La ricerca in questi casi viene immediatamente interrotta, ai pazienti vengono somministrati antidolorifici e trasferiti nell'unità di terapia intensiva dell'ospedale.

Parte speciale

Addome normale:

Dopo l'introduzione dell'endoscopio nella cavità addominale, si esamina il lobo destro del fegato e le sue dimensioni. A dimensioni normali, l'estremità epatica del legamento falciforme raggiunge a malapena il suo bordo nel punto di attacco. Per determinare la dimensione del fegato con il bordo dell'arco costale. Normalmente il colore è costante: può essere rosso mattone, rosso bruno. La superficie del fegato è liscia. La capsula epatica è lucida e trasparente. I bordi del fegato sono smussati e arrotondati.

La cistifellea è determinata completamente o solo in parte. Bolla di diverso riempimento e tensione. La sua parete è liscia, la superficie è lucida. Il legamento a mezzaluna può variare in forma e posizione. Di solito il suo colore è giallo-bianco. La superficie inferiore del diaframma copre il settore 1.

2 settore.

Dietro il legamento falciforme, a sinistra inizia il secondo settore. Vengono qui esaminati i seguenti organi: il lobo sinistro del fegato, il diaframma gastrico, parte del grande omento e la parte più alta del peritoneo parietale. Una minore curvatura è visibile quando il fegato non la copre. La parete dello stomaco è ricoperta da una membrana sierosa di colore bianco-giallastro. La milza è visibile solo se ingrandita. Sotto lo stomaco è visibile parte dell'omento. Lascia tutto o parte del colon trasverso.

3 settore.

Esaminato: peritoneo parietale, che riveste la parete sinistra dell'addome dall'interno. Il peritoneo parietale è liscio e lucido. Il peritoneo è permeato da una sottile rete di capillari. Nell'area dell'ombelico sono visibili le pieghe ombelicali esterne e interne laterali.

Il bacino può essere visualizzato solo nella posizione di Trendelenburg. A causa di ciò, l'omento, l'intestino tenue e quello crasso si muovono in direzione del diaframma e liberano l'ingresso della piccola pelvi. Le donne vengono esaminate: l'utero, le tube, le ovaie. Negli uomini, la vescica e l'intestino crasso. Nelle donne, la pervietà delle tube di Falloppio può essere esaminata utilizzando un laparoscopio.

5° settore.

Il laparoscopio è rivolto nuovamente verso l'alto. Il tavolo orizzontale gira a sinistra. Si esamina il peritoneo parietale destro. L'immagine laparoscopica di questo settore coincide completamente con l'immagine del settore 3. In questo settore viene solitamente esaminato il punto di attacco del legamento falciforme.

Ispezione della base della cavità peritoneale dal bordo del fegato all'ingresso della piccola pelvi. Qui puoi vedere: un grande omento, intestino tenue e crasso, appendice, a volte parte del mesentere. È molto difficile rimuovere l'appendice per l'ispezione. A tale scopo viene utilizzata la tecnica del "canting", proposta dagli endoscopisti dell'ospedale cittadino n. 67 di Mosca.

L'operazione inizia con l'imposizione del pneumoperitoneo, una delle fasi più importanti della laparoscopia. In primo luogo, è in questa fase che si verificano più spesso complicazioni come lesioni all'intestino, all'omento, ai grossi vasi, all'enfisema sottocutaneo e, in secondo luogo, dipende dalla sicurezza dell'introduzione del primo trocar ("cieco"), il momento più cruciale l'accuratezza di questa manipolazione nella tecnica laparoscopica. L'anidride carbonica e il protossido di azoto vengono utilizzati per creare un pneumoperitoneo. Questi composti chimici vengono riassorbiti facilmente e rapidamente, a differenza dell'ossigeno e dell'aria, non provocano dolore o disagio nei pazienti (al contrario, il protossido di azoto ha un effetto analgesico) e non formano emboli (ad esempio, l'anidride carbonica, essendo penetrata il flusso sanguigno, si combina attivamente con l'emoglobina). Il punto ottimale per l'insufflazione del gas nella cavità addominale è il punto situato nella zona di intersezione della linea mediana dell'addome con il bordo inferiore dell'anello ombelicale (quando si sceglie il punto di insufflazione del gas, la posizione dei vasi epigastrici, l'aorta , viene presa in considerazione la vena cava inferiore; a questo proposito, l'area che circonda l'anello ombelicale entro un raggio di 2 cm). L'iniezione di gas nella cavità addominale viene effettuata utilizzando un ago di Veress. Una caratteristica del design dell'ago di Veress è la presenza di un mandrino elastico smussato che sporge oltre l'ago in assenza di resistenza esterna. Questo design protegge gli organi addominali dai danni provocati dalla punta dell'ago. La trazione dell'ago viene prodotta con una forza costante, senza interruzioni fino alla sensazione dell'effetto di "caduta" e alla comparsa di uno scatto del meccanismo a molla. L'iniezione di gas nella cavità addominale viene effettuata utilizzando un laparoflatore, che fornisce il controllo della pressione e della portata del gas.

L'uso del laparoflatore consente di risolvere due problemi contemporaneamente:

1. durante il funzionamento in modalità automatica, il dispositivo interrompe automaticamente l'alimentazione del gas quando la resistenza supera i 12 mm Hg;

2. Con la penetrazione senza ostacoli dell'ago nella cavità addominale, la pressione del gas insufflato diminuisce rispetto a quella iniziale (la cosiddetta pressione negativa registrata sull'indicatore di pressione del gas).

L'introduzione del primo trocar ("cieco") è la fase più critica nella tecnica laparoscopica, poiché le sue complicanze possono essere lesioni estese di organi parenchimali, intestino e grandi vasi. Pertanto, l'attuazione di questa fase richiede un'attenzione particolare e un approccio attento alla sua attuazione.

L'attuale livello di sviluppo della tecnologia laparoscopica prevede l'utilizzo di due tipi di trocar che garantiscono la sicurezza dell'inserimento "alla cieca":

1. i trocar con meccanismo di protezione ricordano il design dell'ago di Veress (in assenza di resistenza dall'esterno, la punta del trocar è bloccata da una miccia smussata);

2. trocar "visivi" - l'avanzamento del trocar attraverso tutti gli strati della parete addominale anteriore è controllato da un telescopio. L'introduzione di ulteriori trocar viene effettuata rigorosamente sotto controllo visivo.

Nel trattamento endochirurgico delle malattie dell'utero e delle sue appendici, vengono eseguiti i seguenti tipi di operazioni:

1. fibromi uterini

Miomectomia con conservazione dell'organo;

2. endometriosi peritoneale

Coagulazione (vaporizzazione) dei focolai di endometriosi (prodotti allo scopo della loro distruzione);

Escissione dell'eterotopia con la loro successiva coagulazione (eseguita ai fini della biopsia e successiva distruzione dell'eterotopia endometrioide);

Resezione dell'ovaio (con endometriosi delle ovaie, cisti ovariche endometrioidi);

3. tumori benigni e formazioni tumorali non infettive delle ovaie

Resezione delle ovaie;

Asportazione delle ovaie (eseguita in pazienti in età premenopausale);

Rimozione delle appendici uterine (con torsione del tumore (cisti) dell'ovaio con formazione di una "gamba" chirurgica);

4. malattie infiammatorie purulente delle appendici uterine

Evacuazione del versamento patologico, igiene della cavità addominale con soluzioni antisettiche (furatsilina, clorexidina 0,05%) o soluzione isotonica di cloruro di sodio contenente un antibiotico o farmaci del gruppo metronidazolo;

Dissezione delle aderenze tra le tube di Falloppio, le ovaie e i tessuti circostanti;

Apertura di formazioni tubo-ovariche purulente, evacuazione di pus, risanamento della cavità di formazioni patologiche.

Per molto tempo le malattie infiammatorie acute dell'utero e delle appendici sono state considerate una controindicazione assoluta alla laparoscopia, ma negli ultimi decenni è stata dimostrata l'opportunità di utilizzare metodi endoscopici di diagnosi e cura per questa patologia. Ciò ha permesso di ottimizzare in modo significativo il trattamento dei processi infiammatori, anche nei pazienti con sintomi di "addome acuto".

Ai pazienti con infiammazione acuta delle appendici uterine in assenza dell'effetto della terapia complessa entro 12-48 ore viene mostrato di eseguire la laparoscopia diagnostica al fine di determinare la natura del successivo intervento chirurgico, selezionare una terapia adeguata e anche ottenere l'essudato dal cavità addominale per esame batteriologico e determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici . Con i fenomeni di salpingite acuta e pelvioperitonite, viene eseguita la sanificazione laparoscopica degli organi pelvici con una grande quantità di liquido (fino a 3 litri di soluzione salina), vengono somministrati farmaci antibatterici e proteolitici (fibrolan) per via intra-addominale. L'operazione termina con l'introduzione di tubi di drenaggio nella cavità addominale. Nella salpingo-ooforite acuta e subacuta, accompagnata da un processo adesivo di varia gravità e fenomeni di pelvioperitonite, con laparoscopia, si effettuano la separazione delle aderenze e l'igienizzazione degli organi pelvici.

Le tattiche di gestione dei pazienti con complicanze dei processi infiammatori delle appendici uterine (piosalpinge, ascessi tubo-ovarici con peritonite) richiedono una considerazione separata. A seconda dell'età dei pazienti, della necessità di preservare la funzione riproduttiva e della gravità delle alterazioni anatomiche delle strutture interessate (compresa l'assenza di segni di peritonite diffusa), sia l'apertura e la sanificazione della piosalpinge (con lavaggio delle tube di Falloppio con soluzioni antisettiche), ascesso tubo-ovarico o la loro rimozione viene eseguita. L'operazione termina con il drenaggio della piccola pelvi. Nel primo periodo postoperatorio con un intervallo di 1-2 giorni, sono indicate 2-3 laparoscopie ripetute; se necessario, l'introduzione di farmaci direttamente nei focolai di infezione; separazione delle aderenze, risanamento della cavità addominale. In tutte le fasi del periodo postoperatorio viene eseguita una complessa terapia antibatterica, antinfiammatoria, desensibilizzante e infusionale.

Gravidanza tubarica:

1. salpingectomia (se la paziente non è interessata a preservare la funzione fertile e/o non vi sono le condizioni per un intervento conservativo);

La laparoscopia aiuta non solo a stabilire in modo affidabile la diagnosi di gravidanza tubarica, ma anche a determinare una chiara localizzazione dell'uovo fetale, il diametro della tuba di Falloppio gravida e la quantità di perdita di sangue. La quantità di trattamento chirurgico dipende da diversi fattori. La condizione per la salpingotomia è la dimensione dell'uovo fetale, non superiore, in media, a 2,5 cm, l'assenza di segni di germinazione dei villi coriali nell'intima della tuba di Falloppio, l'interesse del paziente a mantenere la funzione riproduttiva. In assenza di queste indicazioni, viene eseguita una tubectomia.

Infertilità tubarica peritoneale:

1. salpingo-ovariolisi (in presenza di aderenze e aderenze che fissano la tuba di Falloppio e l'ovaio, isolano l'ovaio dalla tuba (infertilità peritoneale) e/o violano i rapporti anatomici e topografici tra gli organi pelvici);

2. fimbriolisi (con fusione delle fimbrie);

3. salpingostomia (per ripristinare la pervietà della tuba di Falloppio quando è occlusa nella parte distale dell'ampolla);

4. salpingoneostomia (è identica alla salpingostomia in termini di tecnica e procedura dell'operazione, tuttavia, a differenza di quest'ultima, viene eseguita in un luogo atipico dell'ampolla della tuba di Falloppio).

Circa il 12% delle coppie in età fertile è infertile e nel 30% dei casi la principale causa di infertilità è la patologia delle tube di Falloppio, spesso di origine infiammatoria. I cambiamenti diretti nelle tube si riducono a ostruzione completa o parziale, danno allo strato muscolare, alterazioni adesive peritubali, compromissione della funzione contrattile delle tube, che, singolarmente o in varie combinazioni, provocano una violazione o impossibilità di trasportare l'uovo nell'utero e alcuni stadi di sviluppo durante il passaggio attraverso la tuba di Falloppio.

Sfortunatamente, secondo alcuni autori, l'efficacia delle operazioni per l'infertilità femminile anatomicamente determinata non supera, in media, il 20%, mentre il ripristino della pervietà anatomica è possibile nel 97% dei casi. Allo stesso tempo, la frequenza della gravidanza extrauterina è piuttosto alta - 9-10%. I ginecologi di tutto il mondo non sono soddisfatti dei risultati del trattamento dei tipi organici di infertilità con metodi tradizionali, sia conservativi che chirurgici. Particolarmente acuta è la questione di quei casi in cui l'infertilità è associata a una violazione dei meccanismi di trasporto di uova e sperma. Tuttavia, il rapido sviluppo di nuove tecniche mediche negli ultimi decenni ci consente di guardare con più ottimismo al futuro.

Tre metodi principali sono attualmente utilizzati per fermare il sanguinamento in endochirurgia:

1. legatura (o taglio) dei vasi sanguigni;

2. effetto termico ad alta energia sui tessuti biologici - elettrochirurgia, radiazione laser, effetto termico;

3. emostasi del farmaco.

Il metodo principale dell'emostasi endochirurgica è l'elettrochirurgia ad alta frequenza. A seconda dello schema di impatto sul paziente, si distinguono tre principali tecnologie di elettrochirurgia HF: monopolare monopolare, bipolare e monoterminale senza l'uso di un elettrodo passivo (il tipo monoterminale non viene utilizzato in endoscopia a causa dell'aumentato pericolo per il paziente e medico personale).

Quando si lavora sulla tecnologia monopolare, vengono utilizzati vari strumenti come elettrodo attivo, con un'asta metallica isolata (morsetto, dissettore, forbici, ecc.), Con una superficie aperta di cui viene eseguito un effetto chirurgico (coagulazione o dissezione tissutale). L'elettrodo passivo (la seconda uscita del generatore RF) è collegato al paziente. Questa tecnologia supporta entrambe le modalità di taglio e coagulazione. La dissezione dei tessuti è fornita da un'alta densità di potenza RF nella zona di contatto, a seguito della quale il fluido interstiziale, aumentando notevolmente di volume, si trasforma istantaneamente in vapore. Il processo di vaporizzazione distrugge la struttura del tessuto, che porta alla sua separazione (i vasi incrociati non vengono coagulati). La coagulazione si ottiene utilizzando correnti ad alta frequenza con una densità molto inferiore, sotto l'influenza della quale si verifica la disidratazione e l'essiccazione del tessuto biologico, la coagulazione delle proteine ​​​​cellulari e del sangue, accompagnata dalla formazione di trombi e dall'emostasi.

Svantaggi della corrente monopolare:

1. Un reclamo per scossa elettrica al paziente in caso di violazione delle norme di sicurezza per l'uso della corrente monopolare.

2. un aumento del periodo di guarigione della ferita postoperatoria con la formazione di una crosta eccessiva.

Il tipo bipolare di elettrochirurgia HF prevede il collegamento simultaneo al sito di intervento chirurgico di entrambe le uscite attive e passive del generatore (quindi, gli strumenti per la tecnologia bipolare hanno due elettrodi isolati l'uno dall'altro). L'essenza della tecnologia bipolare è limitare l'effetto della corrente elettrica sui tessuti biologici entro una breve distanza tra gli elettrodi (2-3 mm) e, quindi, ridurre al minimo la zona di danno termico ai tessuti. Pertanto, la tecnologia bipolare fornisce l'effetto della coagulazione puntuale, indispensabile nella chirurgia plastica ricostruttiva.

Il modulo bipolare è il metodo preferito di emostasi elettrochirurgica, in quanto possiede due qualità indispensabili:

1. la tecnologia bipolare fornisce una coagulazione "morbida" e, allo stesso tempo, affidabile;

2. Il tipo bipolare è considerato la tecnologia ad alta frequenza più sicura possibile (la cosiddetta energia RF controllata).

Svantaggi di un coagulatore bipolare:

1. Rapida contaminazione delle ganasce dello strumento con sangue coagulato e carbonizzato, che diventa dielettrico e impedisce il passaggio di corrente.

2. La necessità di un costante cambio di strumento, ovvero l'uso di un altro strumento per la dissezione dei tessuti. L'emostasi medica (locale) viene utilizzata come aggiunta al metodo principale per arrestare il sanguinamento. Vasopressina (ormone antidiuretico), terlipressina, aminocaproico, aminometilbenzoico, acido tranexamico ed etamsilato sono usati come sostanze medicinali che forniscono emostasi medica.

Sebbene l'endochirurgia sia definita una tecnologia minimamente invasiva e meno traumatica, rimane un intervento chirurgico, una specialità in cui si verificano errori, fallimenti e complicanze.

Le complicazioni sono divise in tre gruppi:

1. Complicanze dell'anestesia, complicazioni cardiovascolari e polmonari (embolia con anidride carbonica, aritmie, ipotensione arteriosa, ecc.).

2. Complicanze associate alla natura della malattia e al tipo di operazione eseguita, ad es. inerenti a interventi simili in chirurgia aperta.

3. Complicanze specifiche inerenti solo alla tecnologia endochirurgica e non riscontrate nella chirurgia a cielo aperto.

Questi includono:

1. Insufflazione extraperitoneale:

enfisema sottocutaneo;

Pneumomento;

Pneumomediastino.

2. Danni ai vasi della parete addominale anteriore.

3. Danni agli organi interni.

4. Danni a grandi vasi retroperitoneali.

5. Formazione di ernie.

Il processo adesivo è una conseguenza inevitabile di qualsiasi operazione chirurgica. Le aderenze possono esistere asintomaticamente o causare malattie: dolore addominale cronico, ridotta motilità degli organi interni, ostruzione intestinale acuta.

L'accesso laparoscopico riduce l'incidenza delle aderenze del 75% per i seguenti motivi:

1. Operare in uno spazio ristretto impedisce ai tessuti di seccarsi.

2. L'effetto ostruente del pneumoperitoneo è accompagnato da un effetto emostatico.

3. Sono esclusi fattori come polvere di garza, traumi manuali.

Il metodo di dissezione dei tessuti - laser, elettrochirurgia ad alta frequenza, bisturi tradizionale non influisce sulla frequenza della formazione dell'adesione.

Tuttavia, ci sono alcuni principi di base da tenere a mente per prevenire le aderenze durante la laparoscopia:

1. Manipolazione attenta dei tessuti.

2. Emostasi accurata, tempestiva e accurata.

3. Ingrandimento multiplo dell'immagine dell'oggetto dell'intervento per garantire un'emostasi mirata.

4. Uso di strumenti sottili e suture non reattive.

Laparoscopia (dall'altro greco "laparo" - l'utero, "scopia" - guardo) si riferisce al moderno tipo di trattamento chirurgico a bassa traumatica delle patologie degli organi interni. Questo tipo di trattamento chirurgico è un'ottima alternativa alle operazioni tradizionali, in quanto è il più delicato possibile per il paziente. Tuttavia, qualsiasi intervento chirurgico non dovrebbe essere preso alla leggera: dopotutto, qualsiasi manipolazione medica può avere spiacevoli complicazioni. Cosa devi sapere sulla laparoscopia, quali sono i suoi punti di forza e di debolezza e quali complicazioni possono esserci dopo la laparoscopia.

La laparoscopia si riferisce a procedure chirurgiche minimamente invasive. Per il trattamento, il chirurgo può entrare nella cavità addominale attraverso piccole aperture (circa 5-10 mm) utilizzando uno strumento speciale: un laparoscopio.

Il laparoscopio assomiglia a un tubo rigido, dotato di una microcamera e di una sorgente luminosa, e collegato a un monitor. Le matrici digitali nei moderni modelli di laparoscopi forniscono immagini di alta precisione durante l'intervento chirurgico. Grazie al suo design competente, il laparoscopio consente di esaminare la cavità addominale del paziente e visualizzare sul monitor cosa c'è al suo interno. Durante un'operazione laparoscopica, il chirurgo controlla il campo operatorio decuplicato. Di conseguenza, viene rilevata anche una minima patologia (comprese minuscole aderenze nelle tube di Falloppio).

Confrontando la laparoscopia con la chirurgia convenzionale, questo tipo di intervento presenta evidenti "vantaggi", consistenti in:

• trauma minimo, che riduce il rischio di malattia adesiva e accelera il recupero dopo l'intervento chirurgico;
• rischio minimo di infezione della ferita postoperatoria;
• la possibilità di un esame dettagliato della cavità addominale;
• nessuna necessità di suture grossolane nel sito delle incisioni;
• minima perdita di sangue;
• breve degenza ospedaliera.

La chirurgia laparoscopica può essere utilizzata sia per la diagnosi che per il trattamento. La laparoscopia è molto più sicura delle operazioni convenzionali ed è molto più facile da accettare per i pazienti.

Tuttavia, la laparoscopia non è completa senza gli attributi operativi tradizionali sotto forma di anestesia, incisioni e l'uso di strumenti chirurgici, che a volte possono portare a varie complicazioni.

Sebbene apparentemente semplici, gli interventi laparoscopici presentano alcune caratteristiche e limitazioni. Questi "ma" includono le sfumature associate a:

• la possibilità di eseguire solo con l'uso di attrezzature professionali speciali e una sala operatoria completamente attrezzata;
• l'enorme ruolo del fattore umano: solo un chirurgo professionista appositamente formato ha il diritto di eseguire la laparoscopia.

Indicazioni per la laparoscopia in ginecologia

Le operazioni laparoscopiche sono più spesso eseguite sulla regione addominale o pelvica. Con l'aiuto di una tecnica simile, vengono eseguite operazioni di colecistectomia (rimozione di calcoli dalla cistifellea), gastrectomia (rimozione parziale o totale dello stomaco), ernioplastica (riparazione dell'ernia) e chirurgia intestinale.

La laparoscopia è particolarmente spesso utilizzata per la diagnosi o il trattamento in ginecologia. Questo tipo di intervento minimamente invasivo viene utilizzato in quasi il 90% dei casi di operazioni ginecologiche.

Spesso la laparoscopia consente alle donne che da tempo hanno detto addio alla speranza della maternità di diventare madri felici.

Le indicazioni per la laparoscopia sono spesso casi di diagnosi o trattamento:

• condizioni ginecologiche di emergenza (rottura della cisti, loro ostruzione o gravidanza extrauterina, ecc.);
• dolore pelvico cronico;
• malattia adesiva;
• lesioni uterine miomatose;
• anomalie nello sviluppo dell'utero;
• endometriosi;
• patologie ovariche (comprese cisti, apoplessia, sclerocistosi o);
• torsione della cisti o dell'ovaio stesso;
• legatura delle tube;
• neoplasie tumorali (comprese le cisti);
• infertilità di eziologia sconosciuta e terapia ormonale inefficace;
• prima della fecondazione in vitro;
• conduzione o ovaie;
• monitoraggio dei risultati del trattamento.

La necessità di utilizzare la laparoscopia per la diagnosi e il ripristino della salute delle donne è pienamente giustificata dal fatto che questo metodo è più coerente con il principio delle operazioni di conservazione degli organi che consentono a una donna di diventare madre in seguito.

Complicanze endochirurgiche in ginecologia

Molto meno frequentemente rispetto alle operazioni convenzionali, la laparoscopia a volte può anche avere conseguenze impreviste che minacciano la salute e persino la vita del paziente. In diversi paesi, le complicazioni dopo tali interventi vengono prese in considerazione e valutate in modo diverso. Ad esempio, negli Stati Uniti, la permanenza di un paziente in ospedale dopo un intervento per più di un giorno è equiparata a complicazioni.

I medici tedeschi registrano solo i casi associati a lesioni o lesioni durante la laparoscopia (intestino, vescica o intestino). E i medici francesi dividono le complicazioni in piccole, grandi e potenzialmente letali. Recentemente, alcuni scienziati occidentali si sono preoccupati del fatto di un aumento delle complicanze urologiche dopo interventi laparoscopici in ginecologia.

Controindicazioni per la laparoscopia

Come ogni operazione, anche la laparoscopia ha le sue controindicazioni. Si dividono in assoluti e relativi.

Controindicazioni assolute per la laparoscopia in ginecologia sono i seguenti casi:

• stato di coma o shock;
• gravi patologie cardiopolmonari;
• pronunciato esaurimento del corpo;
• disturbi emorragici non corretti;
• grave asma bronchiale o ipertensione;
• insufficienza renale ed epatica acuta;
• tumori maligni delle ovaie o delle tube di Falloppio;
• l'impossibilità di dare al paziente la posizione di Trendelenburg (inclinando il tavolo operatorio con la testata rivolta verso il basso): con lesioni cerebrali, presenza di aperture esofagee o ernie diaframmatiche scorrevoli;
• ernie (diaframma, parete addominale anteriore, linea bianca dell'addome).

Le controindicazioni relative (a volte situazionali e valide fino a quando questi problemi di salute non vengono eliminati) alla laparoscopia sono disturbi di salute sotto forma di:

• gravidanza superiore a 16 settimane;
• peritonite diffusa;
• allergia polivalente;
• complesso processo adesivo nel bacino;
• tumori ovarici di diametro superiore a 14 cm;
• fibromi per più di 16 settimane;
• disturbi pronunciati negli esami del sangue e delle urine;
• ARVI (e almeno un mese dopo).

Cosa è incluso nella preparazione per la laparoscopia

Il risultato positivo dell'operazione dipende in gran parte dalla corretta preparazione per la laparoscopia.

La laparoscopia può essere eseguita elettivamente o d'urgenza. In casi di emergenza, non c'è tempo e opportunità per effettuare una preparazione completa per l'intervento. In tali situazioni, è più importante salvare la vita della donna.

Prima di una laparoscopia pianificata, gli studi sono obbligatori:

• sangue (biochimico, generale, coagulazione, fattore Rh, glucosio, malattie pericolose (sifilide, epatite, HIV);
• urina (analisi generale);
• striscio dalla vagina;
• fluorografia;
• ecografia ginecologica.

Prima dell'intervento viene presa anche la conclusione del terapeuta sulla possibilità di utilizzare l'anestesia. L'anestesista chiede al paziente la presenza di allergie e la tollerabilità dell'anestesia. Se necessario, prima dell'intervento, è possibile utilizzare tranquillanti leggeri.

Di solito, prima dell'intervento laparoscopico, il paziente non deve mangiare per circa 6-12 ore.

L'essenza della laparoscopia

Dopo la laparoscopia, i pazienti vengono solitamente dimessi lo stesso giorno dell'operazione o quello successivo.

Dopo l'anestesia generale, il chirurgo esegue piccole incisioni (circa 2-3 cm) vicino all'ombelico. Il gas di anidride carbonica viene quindi iniettato nell'addome utilizzando un ago di Veress.

Il gas migliora la visione degli organi e libera spazio per le manipolazioni terapeutiche.

Un laparoscopio viene inserito nella cavità addominale attraverso l'incisione. Le immagini degli organi interni sono visibili al chirurgo attraverso una proiezione sul monitor.

Oltre al laparoscopio, nelle incisioni possono essere inseriti anche altri strumenti chirurgici. Inoltre, un manipolatore può essere inserito nella vagina per spostare l'utero nella direzione richiesta. Dopo la fine della laparoscopia, il gas viene rilasciato dalla cavità addominale, quindi vengono applicate suture e bende.

Caratteristiche del periodo postoperatorio

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti spesso avvertono dolore nel sito di incisione, nausea o vomito e mal di gola a causa dell'uso del tubo per anestesia endotracheale. Tuttavia, questi eventi passano piuttosto rapidamente.

Altre sensazioni dei pazienti dopo la laparoscopia possono essere gonfiore o dolore all'addome, nonché dolore alle spalle per 1-7 giorni. In questo caso, di solito vengono prescritti antidolorifici.

Spesso le donne nei primi giorni dopo la laparoscopia hanno perdite vaginali sanguinanti. Presto questo fenomeno passerà.

Il recupero dopo la laparoscopia richiede in genere circa 5-7 giorni.

Cause di complicanze dopo laparoscopia

Sebbene la laparoscopia sia uno dei metodi più sicuri di intervento chirurgico, qualsiasi operazione ha i suoi fattori di rischio. Per il completamento con successo della laparoscopia, molti fattori importanti devono "crescere insieme", perché semplicemente non ci sono sciocchezze in chirurgia.

Una delle condizioni principali per il successo delle operazioni laparoscopiche è l'elevata abilità del chirurgo.

Scienziati stranieri hanno calcolato che per ottenere elevate qualifiche nel campo della chirurgia laparoscopica, uno specialista necessita di una seria pratica laparoscopica. Per fare questo, il chirurgo deve eseguire almeno 4-5 laparoscopie a settimana per 5-7 anni.

Considera quali sono le cause di possibili complicanze durante la laparoscopia. Molto spesso, tali problemi possono verificarsi nei seguenti casi:

1. Violazioni da parte del paziente delle raccomandazioni mediche prima o dopo l'intervento chirurgico.
2. Violazioni mediche (ad esempio, le regole di igiene della cavità addominale).
3. Adesione di processi incendiari.
4. Problemi associati alla somministrazione dell'anestesia.

Le operazioni laparoscopiche sono classificate come complesse a causa della mancanza della capacità di controllare lo stato degli organi interni (come nel caso delle operazioni aperte) e dell'esecuzione di molte manipolazioni "alla cieca".

I principali fattori che contribuiscono al verificarsi di complicanze sono:

1. Complessità tecnologica dell'operazione. Se al momento dell'intervento almeno un dispositivo del sistema ottico si guasta, ciò è irto di azioni errate del chirurgo. Spesso, quando l'apparecchiatura si guasta, è necessario passare alle operazioni aperte.
2. Restringimento del campo visivo quando si utilizza un laparoscopio, che non consente di vedere cosa sta accadendo al di fuori del dispositivo.
3. L'impossibilità di utilizzare sensazioni tattili, con cui il chirurgo distingue i tessuti patologicamente alterati.
4. Errori nella percezione visiva dovuti alla difficoltà di passare dalla normale visione tridimensionale a quella bidimensionale (attraverso l'oculare di un laparoscopio).

I principali tipi di complicanze e le loro cause

Rispetto alle operazioni laparoscopiche convenzionali, le complicanze sono più lievi e meno comuni.

Considera le principali complicazioni che possono verificarsi dopo la laparoscopia.

Complicanze dell'apparato respiratorio e cardiovascolare

Queste complicazioni possono essere correlate a:

• movimenti limitati dei polmoni dovuti alla pressione diaframmatica creata artificialmente e alla depressione del sistema nervoso centrale;
• l'effetto negativo dell'anidride carbonica sul miocardio e sul livello di pressione;
• depressione respiratoria dovuta al deterioramento del movimento del diaframma dovuto al suo eccessivo allungamento al momento dell'operazione;
• una diminuzione della circolazione venosa dovuta all'accumulo di sangue nelle vene del bacino e degli arti inferiori;
• ischemia della cavità addominale e diminuzione del volume polmonare dovuta alla compressione artificiale del mediastino;
• l'impatto negativo della posizione forzata del paziente.

Tali violazioni al momento della laparoscopia possono portare a gravi complicazioni come polmonite, rischio di infarto o arresto respiratorio.

È anche possibile sviluppare pneumo o idrotorace a causa della penetrazione di gas o liquidi nei polmoni attraverso difetti diaframmatici.

Prevenzione

È compito dei rianimatori e degli anestesisti prevenire i disturbi cardiopolmonari. Al momento dell'intervento e subito dopo, è necessario monitorare la pressione, i gas ematici, il polso e il cardiogramma. Sebbene l'anidride carbonica riduca il rischio di lesioni agli organi, può influire sulla pressione. Pertanto, i "nuclei" utilizzano il livello più basso di pressione di anidride carbonica.

Se l'operazione è durata più di 1 ora, viene spesso eseguita una radiografia del torace per escludere e rilevare complicanze polmonari.

Complicanze trombotiche

La formazione di coaguli di sangue è associata a disturbi della coagulazione del sangue (tromboflebite, flebotrombosi) nella pelvi e negli arti inferiori. Una patologia particolarmente pericolosa è l'embolia polmonare.

Più inclini a complicanze trombotiche sono le donne anziane e i pazienti con patologie cardiovascolari (con difetti cardiaci, ipertensione, aterosclerosi, obesità, vene varicose, infarti pregressi).

Tali complicazioni sono associate a tali fattori predisponenti:

• posizione sul tavolo operatorio del paziente (con testata rialzata);
• la durata dell'operazione;
• aumento artificiale della pressione intra-addominale dovuto al pompaggio di gas nella cavità addominale (pneumoperitoneo).

Prevenzione

Per prevenire queste complicazioni, vengono utilizzati metodi:

1. L'introduzione di eparina (un farmaco anticoagulante) a 5000 UI ogni 12 ore dopo la fine dell'operazione (o fraxiparina una volta al giorno).
2. L'imposizione di un bendaggio elastico sugli arti inferiori prima e dopo l'intervento chirurgico o un altro tipo di pneumocompressione delle gambe al momento dell'intervento.

Complicazioni associate alla creazione di pneumoperitoneo al momento della laparoscopia

Il pneumoperitoneo è l'introduzione di gas nella cavità addominale (creazione artificiale del collasso). Questo è necessario per la laparoscopia, ma può rappresentare una minaccia per il paziente. Di conseguenza, sia il gas stesso che i danni meccanici agli organi durante la sua somministrazione possono causare problemi alla salute del paziente. Le conseguenze di queste violazioni possono essere fenomeni:

• Ingresso di gas nel tessuto sottocutaneo, nell'omento o nel legamento del fegato del paziente. (Questo è facile da risolvere e non rappresenta un particolare rischio per la salute.)
• Ingresso di gas nel sistema venoso (embolia gassosa). Questa è una condizione pericolosa che richiede cure mediche immediate. Quando si verifica un'embolia gassosa, vengono utilizzati metodi:

1. Cessazione dell'iniezione di gas e introduzione di ossigeno.
2. Giro urgente del paziente sul lato sinistro con sollevamento dell'estremità del piede del tavolo.
3. Misure di aspirazione e rianimazione per rimuovere il gas.

Danni meccanici a vasi sanguigni e organi, ustioni al momento della laparoscopia

Durante questa operazione possono verificarsi lesioni vascolari non più del 2% dei casi. Ciò è dovuto al fatto che periodicamente il chirurgo è costretto a inserire strumenti nella cavità corporea "alla cieca".

Le ustioni degli organi interni sono associate a una panoramica minima del campo chirurgico. Ciò contribuisce anche ai difetti degli strumenti. Un'ustione inosservata può causare necrosi tissutale o peritonite.

Le lesioni vascolari possono essere di varia complessità. Ad esempio, il danno ai vasi della parete addominale anteriore non minaccia la vita del paziente, ma può successivamente portare a ematomi con rischio di suppurazione. Ma le lesioni di grandi vasi (vena cava, aorta, arterie iliache, ecc.) sono molto gravi e richiedono urgenti misure salvavita. I vasi possono essere feriti con l'introduzione di strumenti chirurgici (bisturi, trocar, ago di Veress, ecc.)

Prevenzione

Le ferite delle navi principali possono portare alla morte del paziente. Pertanto, esistono una serie di misure che riducono il rischio di tali complicanze e consistono in:

1. esame della cavità addominale prima della laparoscopia;
2. uso della laparoscopia aperta (senza iniezione di gas) in tutti i casi difficili;
3. rispetto delle norme di sicurezza per l'elettrocoagulazione dei vasi, verifica dell'isolamento elettrico degli strumenti;
4. il passaggio a un'operazione aperta e il coinvolgimento di specialisti per eliminare il problema (rianimatore, chirurgo vascolare, ecc.);
5. l'uso di speciali cappucci protettivi per i mandrini, un nucleo smussato per l'ago di Veress, l'esecuzione di test speciali prima dell'introduzione degli strumenti.

Altre complicazioni dopo la laparoscopia

Oltre alle complicazioni tipiche di cui sopra, occasionalmente si verificano complicazioni con questa procedura, la cui percentuale è bassa:

• Suppurazione intorno alla ferita del trequarti. Può verificarsi a causa di una violazione dell'asepsi al momento dell'intervento chirurgico, della bassa immunità e del comportamento del paziente stesso. A volte i pazienti stessi violano le prescrizioni del medico il primo giorno dopo l'operazione.

Per prevenire tali complicazioni, è importante osservare il riposo a letto e maneggiare con cura il catetere nella ferita, evitando che cada. Se il catetere cade, c'è un alto rischio di infezione intorno alla ferita del trocar. Il rispetto del regime è importante per un'ulteriore normale guarigione della ferita.

• Metastasi nell'area dei fori del trocar. Questa complicazione è possibile quando viene rimosso un organo affetto da cellule tumorali. Pertanto, prima della laparoscopia, vengono eseguiti test per escludere l'oncologia. Inoltre, per tutte le manipolazioni al momento della laparoscopia, vengono utilizzati contenitori di plastica ermetici per posizionare lì l'organo rimosso o parte di esso. Lo svantaggio di tali contenitori è il loro costo elevato.
• Ernie. Le ernie sono rare conseguenze a lungo termine della laparoscopia. Per evitare ciò, il chirurgo deve chiudere tutti i fori postoperatori più grandi di 1 cm di diametro. Inoltre, il medico utilizza il metodo obbligatorio della palpazione per identificare ferite invisibili.

Come nessun altro, la laparoscopia non può essere definita un intervento garantito contro tutte le complicazioni. Tuttavia, un'alternativa a questo intervento parsimonioso è un'operazione classica, le cui complicazioni sono molte volte maggiori. Se la laparoscopia viene eseguita da un chirurgo e anestesista altamente qualificato, in conformità con tutte le regole, in conformità con un piano operativo chiaro, le complicazioni di questa manipolazione sono ridotte a zero. Non dovresti aver paura della laparoscopia, perché in qualsiasi circostanza imprevista al momento della sua attuazione, il chirurgo può facilmente correggere la situazione passando all'intervento chirurgico tradizionale.