Il trattamento dell’infezione da HIV è attualmente un problema importante nella medicina moderna. Il numero di persone infette da HIV in tutto il mondo è in costante crescita. L’attuale trattamento per l’HIV/AIDS rallenta la progressione della malattia, ma non cura completamente i pazienti. Oggi la ricerca di farmaci viene effettuata intensamente in molti paesi del mondo. Sono in fase di sviluppo nuovi regimi di trattamento. È in corso la ricerca di farmaci che ripristini l'immunità e sono allo studio i problemi relativi alla lotta allo sviluppo di complicanze infettive e tumori nei pazienti affetti da AIDS.

Riso. 1. La foto mostra il momento del germogliamento quando i nuovi virioni lasciano la cellula bersaglio.

Obiettivi principali della terapia antiretrovirale nei pazienti affetti da HIV

La prescrizione tempestiva della terapia antiretrovirale, l’uso di regimi terapeutici ottimali e la creazione di un regime psicologico protettivo possono prolungare e migliorare la qualità della vita del paziente, ritardare lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali e ottenere remissioni più lunghe. L'obiettivo principale della terapia antiretrovirale è ridurre la carica virale a un livello tale da non poter essere rilevata dai test di laboratorio e aumentare il numero di linfociti CD4.

Riso. 2. Per la prima volta, a partire dalla metà degli anni '80, si è cominciato a parlare in gran numero di AIDS.

Principi di base del trattamento per i pazienti affetti da HIV

I principi di base del trattamento dei pazienti affetti da HIV sono:

• creazione di un regime psicologico protettivo;
• inizio tempestivo della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART);
• prevenzione, diagnosi precoce e trattamento delle malattie secondarie.

Il trattamento dell’HIV/AIDS dovrebbe essere combinato e comprendono la terapia antivirale, il trattamento patogenetico e sintomatico. Il trattamento dei pazienti nella fase dell'AIDS, quando si nota lo sviluppo di malattie opportunistiche, ha la stessa importanza dell'uso della HAART.

Terapia antiretrovirale rallenta la progressione della malattia e la sua transizione allo stadio dell'AIDS per 10-20 anni. È necessario tenere conto del fatto che qualsiasi regime terapeutico può diventare inefficace dopo 6-12 mesi a causa delle mutazioni dei virus e della loro acquisizione di resistenza (resistenza) ai farmaci antivirali. Inoltre, in alcuni casi, viene registrata l'intolleranza individuale ai farmaci per l'HIV. Il 40% dei pazienti negli stadi avanzati dell'infezione da HIV sviluppa neutropenia e anemia a seguito dell'assunzione di farmaci antiretrovirali.

Assunzione di farmaci antiretrovirali deve essere eseguito solo come prescritto da un medico. La necessità di assunzione giornaliera è dettata dal decorso della malattia stessa e rappresenta una grande sfida per il paziente. Sono in fase di sperimentazione farmaci antivirali che possono essere iniettati due volte al mese, ma nel frattempo i farmaci antivirali devono essere assunti quotidianamente e contemporaneamente. Le indicazioni per l'assunzione di farmaci antivirali sono un'elevata carica virale e una significativa diminuzione del numero di linfociti CD4.

I farmaci antiretrovirali vengono assunti in combinazione. Il medico tiene conto delle condizioni generali del paziente, della carica virale, delle malattie concomitanti e di una serie di altri fattori. Il regime di trattamento dell’HIV/AIDS comprende 3 o più farmaci.

Uso di immunomodulatori potrebbe aprire nuove prospettive nel trattamento dell’infezione da HIV.

Prevenzione primaria comporta la prevenzione dello sviluppo di malattie opportunistiche che si sviluppano quando il livello dei linfociti CD4 è inferiore al livello critico - 200 per 1 mm 3.

Prevenzione secondaria prevede la prescrizione di farmaci chemioterapici ai pazienti affetti da AIDS per prevenire le ricadute della malattia.

Sostenere la salute delle persone che vivono con l’HIVè un fattore importante nel processo di trattamento. Una corretta alimentazione, evitare lo stress, un sonno sano, uno stile di vita sano e visite regolari dal medico sono i componenti principali per il mantenimento della salute.

L'assistenza psicosociale per un paziente con infezione da HIV è parte integrante del trattamento completo della malattia.

Riso. 3. Con l'infezione da HIV, le lesioni erpetiche delle mucose diventano gravi.

Caratteristiche del decorso dell'HIV/AIDS sullo sfondo della HAART

Quando si utilizza la HAART, la carica virale nei pazienti diminuisce (nel 50 - 70% di essi scende a 50 o meno copie di RNA/ml) e aumenta il numero di linfociti CD4. Sullo sfondo di un miglioramento dello stato immunitario, si previene lo sviluppo di malattie opportunistiche e patologie tumorali e si aumenta la durata e la qualità della vita dei pazienti. Dovresti sapere che alcuni pazienti affetti da HIV/AIDS possono manifestare una progressione della malattia durante il trattamento HAART per una serie di motivi.

• L'HIV-1 è il più patogeno, virulento e diffuso tra tutti. Piccoli cambiamenti nel suo genoma portano alla comparsa di un gran numero di nuovi ceppi, che consentono all’agente patogeno di eludere il sistema immunitario del paziente e acquisire resistenza ai farmaci antivirali.
• Alcuni pazienti affetti da HIV/AIDS sviluppano un’intolleranza ai farmaci antiretrovirali.

Prevenire e ritardare lo sviluppo di condizioni potenzialmente letali è l’obiettivo principale della terapia contro l’HIV.

Riso. 4. Herpes zoster. Nell'infezione da HIV si osserva un grave decorso recidivante della malattia.

Indicazioni per l'uso dei farmaci antiretrovirali

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di trattare tutti i pazienti infetti. La situazione nella Federazione Russa è leggermente diversa. Il trattamento dei pazienti inizia solo quando diminuisce lo stato immunitario, determinato dal numero di linfociti CD4. Negli individui HIV-negativi, la loro quantità nel sangue varia da 500 a 1200 per 1 mm3.

Qualsiasi nuova terapia antiretrovirale iniziata deve essere potente e aggressiva per garantire la massima soppressione della replicazione dell’HIV.

Riso. 5. Candidosi dell'esofago (foto a sinistra) e candidosi genitale nelle donne in fase di AIDS. (foto a destra).

I farmaci antiretrovirali sono la principale cura per l’HIV/AIDS

Oggi non esiste una cura per l’HIV che possa guarire completamente il paziente. Il trattamento dell'infezione da HIV viene effettuato con farmaci antivirali, con l'aiuto dei quali è possibile rallentare la progressione della malattia e prolungare significativamente (di 10-20 anni) la vita del paziente. In assenza di HAART, la morte del paziente avviene entro 9-10 anni dal momento dell'infezione.

L’effetto del trattamento antivirale nei pazienti affetti da HIV/AIDS si ottiene sopprimendo la replicazione dell’HIV nelle cellule bersaglio. È necessario assumere tali farmaci per molto tempo, preferibilmente costantemente.

1 gruppo rappresentati dagli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI). Questi includono: Azidotimidina (Zidovudina, Retrovir, Timazid), Didanosina, Zalcitabina, Lamivudina (Epivir), Stavudina, Abacovir, Adefovir, Zalcitabina. Farmaci combinati Combivir (Azidotimidina + Lamivudina), Trizivid (Azidotimidina + Lamivudina + Abacovir).

2° gruppo comprende gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI). Questi includono: Nevirapina (Viramune), Delavirdina (Rescriptor), Ifavirenz (Stacrina), Emitricitabina, Loviridina.

3 gruppo rappresentati dagli inibitori della proteasi (PI). Questi includono: Saquinavir (Fortovase), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Kaletra), Indinavir, Amprenavir, Lopinavir e Tipranavir.

4 gruppo rappresentato dagli inibitori dei recettori. Ciò include il farmaco Maraviroc(Celzentry).

5 gruppo rappresentato dagli inibitori della fusione. Ciò comprende Enfuvirtide (Fuzeon).

Riso. 6. Lamivudina e Zidovudina sono medicinali per l'HIV/AIDS.

Regimi di trattamento per l'infezione da HIV

La terapia iniziale con farmaci antivirali per i pazienti affetti da HIV/AIDS dovrebbe essere combinata. I seguenti schemi sono i più ottimali:

• Schema 1: 2 farmaci del gruppo NRTI + 1 del gruppo PI.
• Schema 2: 2 farmaci del gruppo NRTI + 1 del gruppo NNRTI.
• Schema 3: 3 farmaci del gruppo NRTI.

Il primo schema è il più ottimale. Un'alternativa alla sua sostituzione è il regime 2. Un regime che include solo 2 farmaci NRTI ha un'efficacia inferiore a un regime che include 3 farmaci NRTI. La monoterapia con uno qualsiasi dei farmaci è inefficace. Fanno eccezione i casi di gravidanza e l'impossibilità di utilizzare regimi terapeutici alternativi.

È preferibile utilizzare i farmaci nei regimi di trattamento per i pazienti affetti da HIV/AIDS in diversi gruppi, in dosi massime e allo stesso tempo, il che riduce significativamente la probabilità di sviluppare resistenza ai farmaci nell'HIV, consente di ridurre le dosi di farmaci, agire contemporaneamente su molte parti del processo infettivo e penetrano in diversi tessuti e organi. Questo metodo di utilizzo della HAART consente di ridurre la concentrazione dell'HIV a valori non rilevabili dai moderni sistemi di test.

La terapia antiretrovirale deve essere continuata per un lungo periodo (possibilmente per tutta la vita). L’interruzione del trattamento porta alla ripresa della replicazione dell’HIV.

La terapia combinata secondo le regole HAART aumenta l'efficacia del trattamento all'80 - 90%, la monoterapia - fino al 20 - 30%.

Riso. 7. Malati di AIDS in fase di sviluppo di malattie opportunistiche: linfoma (foto a sinistra) e sarcoma di Kaposi (foto a destra).

Interruzione della terapia antiretrovirale e modifica del regime terapeutico

Tra gli esperti c'è l'opinione che se è necessario interrompere la terapia per un lungo periodo, è meglio sospendere tutti i farmaci piuttosto che passare alla monoterapia o alla terapia con 2 farmaci. Ciò ridurrà il livello di sviluppo della resistenza all'HIV.

Il motivo per prescrivere un nuovo regime terapeutico è l'effetto virologico e immunologico insufficiente, l'infezione o la vaccinazione intercorrente, gli effetti collaterali e l'intolleranza ai farmaci antiretrovirali.

L'inefficacia del trattamento per i pazienti affetti da HIV/AIDS è indicata da un aumento della carica virale e in questo caso il numero di linfociti CD4 non viene preso in considerazione.

• Se l'effetto collaterale del farmaco è pronunciato, deve essere sostituito con un altro dello stesso gruppo con un diverso profilo di intolleranza e tossicità.
• Se viene prescritta una terapia inadeguata (ad esempio, solo 2 farmaci NRTI), ma si ottiene una risposta adeguata (soppressione della replicazione dell'HIV), è necessario aggiungere altri farmaci. Una terapia inadeguata comporterà comunque una risposta inadeguata.
• Si raccomanda di sostituire completamente un regime terapeutico iniziale inadeguato.
• Un'alta probabilità di sviluppare resistenza crociata determina la condizione per la prescrizione di 2 farmaci dello stesso gruppo. Ciò è particolarmente vero per gli inibitori della proteasi.

Ci sono effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali, ma ci sono aspetti più positivi nella terapia antiretrovirale.

Nel trattamento di un paziente con infezione da HIV, grande importanza è attribuita alla prevenzione e al trattamento delle infezioni opportunistiche e dei tumori maligni. La terapia immunocorrettiva e immunosostitutiva facilita il decorso della malattia e prolunga la vita del paziente. Per molti anni, diversi paesi in tutto il mondo sono stati alla ricerca di nuovi farmaci e vaccini antiretrovirali. Dei 10 farmaci raccomandati dall'OMS per l'infezione da HIV, nella Federazione Russa verranno prodotti 8 farmaci generici nel 2017 e altri 2 nel 2018.

Riso. 8. La terapia antiretrovirale rallenta la progressione dell'infezione da HIV e il passaggio allo stadio dell'AIDS fino a 10-20 anni.

La difficoltà nell'ottenere farmaci efficaci per l'infezione da HIV è complicata dalla grande variabilità dei virus dell'immunodeficienza che, sotto l'influenza di fattori esterni, sviluppano rapidamente resistenza e i farmaci precedentemente efficaci diventano inefficaci.

Il trattamento dell'infezione da HIV è un processo complesso, sfaccettato e responsabile che richiede un trattamento serio. Inoltre, il successo della terapia dipende dagli sforzi non solo del medico, ma anche del paziente. Un effetto positivo può essere ottenuto solo se vengono soddisfatte un gran numero di condizioni. Sia il medico che il paziente stesso devono conoscerli e seguirli rigorosamente.

La Federazione Russa è un paese che vanta un’esperienza impressionante nel trattamento dell’infezione da HIV. La base è la terapia antiretrovirale (ART), grazie alla quale l’infezione da HIV non suona più come una condanna a morte. Ora questa malattia è considerata cronica. È impossibile eliminare il virus dal corpo con l'aiuto della terapia antiretrovirale, tuttavia è possibile che tale possibilità si presenti nel prossimo futuro.

I dispositivi antiretrovirali vengono utilizzati per raggiungere i seguenti obiettivi:

Bersaglio virologico. Ha lo scopo di fermare la proliferazione delle cellule virali nel corpo umano. Il raggiungimento di questo obiettivo può essere giudicato dalla carica virale nel sangue. Se è a un livello non rilevabile, l’obiettivo virologico è considerato raggiunto.

Bersaglio immunologico. Ha lo scopo di migliorare lo stato immunitario del paziente. Quando la carica virale diminuisce e, idealmente, diventa non rilevabile, il numero di linfociti CD4 nel sangue inizia ad aumentare. Sono responsabili della risposta immunologica del corpo a qualsiasi infezione. È importante che il paziente comprenda che l'assunzione di farmaci antiretrovirali non aumenta direttamente la conta dei CD4.

Scopo clinico. Ha lo scopo di prevenire lo sviluppo delle malattie che accompagnano l'AIDS. Cioè, la cosa principale per raggiungere questo obiettivo è consentire all'organismo di combattere l'infezione da HIV e prevenire lo sviluppo dell'AIDS, e quindi di malattie che potrebbero portare alla morte.

Il trattamento dell’infezione da HIV con farmaci antiretrovirali si basa sui seguenti principi:

Inizio precoce della terapia (dovrebbe essere iniziata quando i CD4 scendono al di sotto di 350 μl).

Assumere farmaci regolarmente.

Aderenza al trattamento per l’HIV.

Se un medico suggerisce a un paziente di iniziare la terapia antiretrovirale, questa offerta non deve essere rifiutata. Inoltre, se il paziente desidera ottenere l'effetto della terapia, deve seguire rigorosamente tutte le raccomandazioni del medico curante. Questo è l'unico modo in cui una persona ha l'opportunità di vivere una vita piena e lunga. Allo stesso tempo, la qualità della vita di una persona infetta da HIV non sarà praticamente diversa dalla qualità della vita di una persona sana.

Per non perdere il momento in cui è necessario iniziare la terapia antiretrovirale, il paziente deve essere regolarmente visitato presso il Centro AIDS. Il fatto è che senza test speciali è quasi impossibile rilevare i sintomi dell'infezione da HIV. Questo virus distrugge il sistema immunitario lentamente ma sistematicamente. Pertanto, potresti non aspettarti alcun sintomo soggettivo per molti anni. Nel frattempo si perderà tempo.

Tre fattori indicheranno che è necessario iniziare il trattamento per l’infezione da HIV:

Il numero di cellule CD4, che riflette lo stato dello stato immunitario del paziente

Il numero di cellule virali nel sangue, che riflette un indicatore come la carica virale.

Presenza di malattie causate dall'infezione da HIV. Queste malattie sono chiamate opportunistiche. Se vengono diagnosticati in una persona, la terapia inizia indipendentemente dal suo stato immunitario o dalla carica virale.

Per determinare la quantità di virus nel sangue, i medici eseguono test speciali. Forniscono risultati nel numero numerico di copie del virus in un ml di sangue. Maggiore è il numero di CD4, più forte è l'immunità della persona. Inoltre, in laboratorio viene determinata la percentuale di linfociti CD4 (CD4%). Tuttavia, quando prescrivono la terapia, i medici si basano sul numero assoluto e non relativo di cellule. Cioè, dal numero di cellule in un litro di sangue e non dalla loro percentuale.

Va tenuto presente che il livello di CD4 non è costante. Dipende da un numero enorme di fattori, tra cui: consumo di bevande alcoliche, fumo, shock emotivo, altre malattie infettive, condizioni ambientali negative, ecc. Pertanto, iniziare il trattamento per l'infezione da HIV basandosi esclusivamente su un indicatore non è appropriato. Il medico dovrebbe monitorare la dinamica del livello di CD4 per diversi mesi e correlare i risultati con fattori che potrebbero influenzare il sistema immunitario della persona.

Il rischio di sviluppare malattie opportunistiche aumenta con una conta di CD4 inferiore a 300 cellule/mm3, poiché le difese immunitarie sono indebolite. Il paziente può sviluppare infezioni associate a diarrea, disidratazione e perdita di peso.

La polmonite da Pneumocystis è una malattia che colpisce la maggior parte delle persone infette da HIV la cui conta dei CD4 è inferiore alla soglia di 200 cellule/mm3. Se questo indicatore scende al di sotto di 100 cellule/mm3, il rischio di sviluppare malattie infettive gravi diventa molto elevato.

Ciò non significa al 100% che si verificherà sicuramente un'infezione, ma le persone con questo numero di CD4 corrono un rischio significativo per la loro salute. Inoltre, i farmaci volti a trattare le infezioni opportunistiche spesso causano molti più danni alla salute rispetto alla terapia antiretrovirale.

Naturalmente, la prospettiva di iniziare la terapia antiretrovirale preoccupa i pazienti, ma bisogna comprendere che senza un trattamento adeguato l'infezione da HIV rimane una malattia mortale. Pertanto, è necessario iniziare il trattamento per l’infezione da HIV in modo tempestivo in modo che non sia troppo tardi. Infatti, con una conta di CD4 inferiore a 200 cellule/mm3, malattie mortali possono manifestarsi in qualsiasi momento.

Pertanto, le visite regolarmente programmate dal medico e il rigoroso rispetto delle sue istruzioni sono una necessità per garantire la sicurezza della vita. Quando un medico non prescrive un trattamento per l'infezione da HIV, ciò non significa che non è più necessario recarsi al Centro AIDS. È importante monitorare lo stato della tua immunità almeno una volta all'anno, e talvolta più spesso (una volta ogni 6 mesi o una volta ogni 3 mesi). Durante una visita dal medico, informerà sicuramente il paziente quando dovrà presentarsi la prossima volta.

Inoltre, le persone con infezione da HIV dovrebbero, se necessario, essere osservate da altri specialisti (oculista, otorinolaringoiatra, neurologo, ginecologo, ecc.) e sottoporsi anche ad altre procedure (radiografia polmonare, ecografia, ECG, ecc.).

L'adesione di una persona al trattamento per l'HIV è un concetto che determina la misura in cui un paziente è coinvolto o coinvolto nel trattamento. Un paziente aderente è considerato colui che si sforza di ricevere un trattamento, mostra interesse per la propria salute e la decisione di iniziare la terapia antiretrovirale viene presa dal paziente sulla base delle conoscenze acquisite nel processo di consultazione con uno specialista in malattie infettive competente.

L’obiettivo dell’adesione è assumere regolarmente la terapia antiretrovirale e ottenere un effetto terapeutico duraturo. Per valutare il grado di aderenza, è possibile contare il numero di farmaci assunti o di procedure completate. Di conseguenza, la percentuale di prescrizioni mediche completate indicherà il tasso di aderenza.

L'efficacia del trattamento per l'infezione da HIV dipende direttamente dall'aderenza del paziente alla terapia. Maggiore è l’impegno, maggiore è la probabilità di ottenere un risultato positivo. Il livello di aderenza dipende dalla malattia specifica. Pertanto, nel trattamento dell’ipertensione, il 61% è considerato un livello di aderenza sufficiente. Questa percentuale è solitamente sufficiente per la maggior parte delle malattie croniche. Tuttavia, l'infezione da HIV si distingue in questo contesto. Affinché la terapia antiretrovirale abbia un effetto positivo, l'aderenza al trattamento deve essere almeno del 90-95%.

La necessità di un livello così elevato di aderenza è spiegata dalle caratteristiche del virus dell’immunodeficienza, ovvero dalla sua capacità di mutare. Ogni dose mancata di un farmaco antiretrovirale crea un ambiente in cui il virus si adatta rapidamente alla terapia che riceve e forma cellule resistenti. Alcuni farmaci smettono di funzionare se sono presenti 4-6 mutazioni, altri con una sola mutazione. Cioè, a volte è sufficiente una singola dose mancata perché il farmaco perda efficacia per un particolare paziente. Il virus potrà moltiplicarsi nonostante la terapia.

Un altro problema urgente è la trasmissione di ceppi resistenti al trattamento del virus dell’immunodeficienza da una persona all’altra. Di conseguenza, la persona infetta sviluppa una resistenza primaria, cioè inizialmente viene infettata da un ceppo resistente del virus. Ad esempio, nei paesi dell’Unione Europea, tali persone infette rappresentano già oltre il 10% del numero totale di persone positive al virus HIV e questa cifra è in costante aumento.

Quanto più resistenti si diffondono i ceppi del virus dell’immunodeficienza, tanto più costosa diventa la terapia, il che significa che diminuisce il tasso di sopravvivenza dei pazienti.

Le due principali minacce alla scarsa aderenza alla terapia antiretrovirale sono:

Aumento del costo dei farmaci, riduzione dell’efficacia del trattamento ricevuto.

Un aumento del numero di persone infette da ceppi resistenti del virus.

Trattamento dell’HIV e comparsa di resistenze

Il virus dell'immunodeficienza, da un lato, si nasconde in quelle cellule dove è difficile che i farmaci penetrino. Lì può vivere per molti anni. I linfociti CD4 latenti e le cellule follicolari dendritiche del tessuto linfoide agiscono come tali serbatoi.

D'altra parte, il virus muta costantemente all'interno di una cellula umana. Questo processo di mutazione è chiamato replicazione. Durante il processo di replicazione, il virus copia l'informazione genetica contenuta in una specifica sequenza nucleotidica. Sono queste informazioni copiate che successivamente trasmette alla successiva generazione di virus.

Il virus ha la capacità di replicare le informazioni grazie alla presenza di una proteina chiamata trascrittasi inversa. Questa proteina del virus funziona con errori, commettendo errori. Cioè, durante l'assemblaggio di ogni nuovo virus, si verificheranno dalle 5 alle 10 mutazioni (tenendo conto che l'HIV ha circa 9000 coppie di nucleotidi). Queste mutazioni sono spesso fatali per il virus, poiché lo privano della capacità di riprodursi ulteriormente. Ma in alcuni casi, la mutazione modifica il virus a tal punto che riesce a sopravvivere anche se viene colpito da un farmaco antiretrovirale. Pertanto, il prossimo lotto di nuovi virus riceve una protezione affidabile e inizia a riprodurre nuove cellule, protette dagli effetti dannosi dei farmaci assunti dall'uomo. Di conseguenza, il virus perde la sensibilità al trattamento antiretrovirale.

Se l'HIV muta in più farmaci contemporaneamente, gli esperti sottolineano la comparsa di resistenze crociate. L’emergere di ceppi resistenti alla terapia complica significativamente il trattamento dei pazienti positivi all’HIV.

Una persona può inizialmente essere infettata da un ceppo di HIV resistente al trattamento antiretrovirale. In questo caso parliamo di resistenza primaria. Quindi, in Nord America, secondo varie fonti, questa probabilità varia dall'1 all'11% e nei paesi dell'Unione Europea dal 9 al 21%. L’infezione da ceppi resistenti al trattamento cresce ogni anno. Ciò si spiega semplicemente perché la resistenza primaria è la resistenza indotta da qualcuno. Il secondo concetto significa che si sono verificate mutazioni nel corpo di una determinata persona a causa dell'insufficiente efficacia della terapia antiretrovirale sullo sfondo della carica virale.

I rischi di sviluppare resistenza ai ceppi virali dipendono in gran parte dall’effetto corretto del farmaco sul corpo del paziente e dall’effetto del corpo del paziente sul farmaco assunto. Cioè, la probabilità di sviluppare resistenza dipende dalla farmacocinetica del farmaco e dalla sua farmacodinamica.

Qualsiasi farmaco antiretrovirale deve essere assunto in un determinato intervallo di tempo affinché possa essere adeguatamente assorbito, entrare nel flusso sanguigno e accumularsi nei tessuti nella concentrazione richiesta. Un’ampia varietà di fattori può influenzare la farmacodinamica e la farmacocinetica, tra cui: l’età del paziente, il sesso, gli orari dei pasti, le caratteristiche genetiche, l’assunzione di altri farmaci, ecc. Tutti questi fattori devono essere presi in considerazione nella scelta di un farmaco antiretrovirale. Se un paziente non rispetta il dosaggio, assume il farmaco al momento sbagliato o salta del tutto le dosi, ciò può portare a resistenza. Pertanto, l’elevata adesione di ciascuna persona infetta è la chiave per il successo della terapia, il che significa prevenzione della resistenza.

Il trattamento antiretrovirale per l'HIV dovrebbe essere selezionato solo da un medico, tenendo conto di tutti i possibili fattori che possono influenzare l'insorgenza della resistenza ai farmaci in un particolare paziente. Se necessario, il regime di trattamento può essere modificato.

Prevenzione della resistenza nel trattamento dell’HIV

Gli esperti hanno scoperto che se il livello di copie del virus nel sangue è inferiore a 50 e il carico non è rilevabile, il rischio che i ceppi di HIV sviluppino resistenza al trattamento antiretrovirale è molto ridotto.

Per prevenire la resistenza ai farmaci contro l’HIV, è necessario seguire i seguenti principi:

Monitoraggio regolare della carica virale nel sangue del paziente.

Rispetto rigoroso delle raccomandazioni mediche. È severamente vietato deviare dal regime prescritto dal medico. Il farmaco antiretrovirale deve essere assunto in un momento specifico e nel dosaggio prescritto. Il livello del suo assorbimento può essere influenzato da diarrea, vomito, assunzione di altri farmaci e malattie. È importante che il paziente avvisi tempestivamente il medico dei suoi problemi.

La terapia antiretrovirale iniziata per la prima volta deve essere attentamente selezionata. I rischi di sviluppare resistenza dipendono direttamente da questo.

I ceppi resistenti dell’HIV possono essere reinfettati. A volte due o più ceppi del virus entrano nel corpo umano (coinfezione). Pertanto, una persona infetta su quattro che vive a San Francisco ha resistenza a uno o più farmaci antiretrovirali. Per evitare che ciò accada, è necessario seguire misure per prevenire la trasmissione dell’HIV.

Acquisire nuove conoscenze. Una persona con infezione da HIV deve costantemente reintegrare le sue conoscenze sulla malattia che ha. La fonte dell'informazione può essere i media, il medico curante, la letteratura popolare e scientifica. Più il paziente comprende l'essenza del problema, maggiore è la conoscenza dell'essenza del trattamento della malattia, maggiori sono le possibilità che non commetta errori che portano alla resistenza.

Tuttavia, la difesa di base contro la resistenza in questo momento rimane una carica virale non rilevabile.

Chiunque sia stato coinvolto nella terapia antiretrovirale negli ultimi anni ha sperimentato i suoi alti e bassi. Questo articolo interesserà tutti coloro che hanno incontrato l'HIV nella loro vita, indipendentemente dalla tua attività professionale che ti collega all'HIV o da una malattia cronica che tu o un tuo parente avete riscontrato.

Ci auguriamo che la storia descritta possa convincere anche coloro che ancora dubitano che attualmente non sia possibile una cura efficace per l'HIV senza la terapia antiretrovirale. L'articolo è scritto in un linguaggio molto chiaro, tradendo le emozioni di attivisti, medici e persone affette da HIV.

Speranza e primi successi

Gli albori della terapia antiretrovirale - 1987-1990. Questo periodo è associato a grandi speranze e ai primi modesti successi della monoterapia antiretrovirale (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Tuttavia, presto i risultati dello studio Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) privarono per diversi anni sia i pazienti che i medici di rosee illusioni. Il primo farmaco antiretrovirale ampiamente utilizzato è stata la zidovudina: è stata sottoposta a studi clinici nel 1985 e ha iniziato a essere prescritta ai pazienti nel marzo 1987. C'era molta fiducia in esso, ma all'inizio i risultati del suo utilizzo non furono, per usare un eufemismo, impressionanti. La stessa cosa è accaduta con altri inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa: zalcitabina, didanosina e stavudina, apparsi nel 1991-1994.

A quel tempo non c'erano altre opzioni serie per il trattamento dell'infezione da HIV e per diversi anni tutte le controversie si sono ridotte alla discussione sull'efficacia dei farmaci disponibili e del loro regime. In particolare, per molto tempo gli esperti non sono riusciti a mettersi d'accordo sulla questione se i pazienti dovessero svegliarsi di notte per assumere la sesta dose di zidovudina. Molti pazienti infettati dall’HIV all’inizio o alla metà degli anni ’80 iniziarono a morire. Sono stati aperti gli hospice, sono comparsi nuovi gruppi di sostegno per i pazienti e servizi infermieristici ambulatoriali. L’AIDS e l’alto tasso di mortalità ad esso associato sono diventati comuni. Allo stesso tempo, sono stati ottenuti evidenti successi nella lotta contro le infezioni opportunistiche: trimetoprim/sulfametossazolo, pentamidina, ganciclovir, foscarnet e fluconazolo hanno prolungato, anche se brevemente, molte vite. Alcuni medici iniziarono a fare seriamente affidamento sulla “prevenzione globale”. Ma in generale c’era disperazione nei confronti delle persone sieropositive. Molte persone ricordano quanto cupa e deprimente fosse l’atmosfera alla IX Conferenza mondiale sull’AIDS tenutasi a Berlino nel giugno 1993. Dal 1989 al 1994 l’incidenza dell’HIV e i tassi di mortalità sono aumentati enormemente.

Nuova classe: inibitori della proteasi

Tuttavia, presto - nel settembre 1995 - l'attenzione della comunità medica fu attratta dai risultati dello studio europeo-australiano DELTA (Delta, 1995) e dello studio americano ACTG 175 (Hammer, 1996). Da essi è emerso che la combinazione di due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa era più efficace della monoterapia. Infatti, l’incidenza di due esiti clinici avversi (AIDS e morte) era significativamente inferiore con la terapia bicomponente. Entrambi gli studi hanno dimostrato che sembra fondamentale prescrivere due farmaci contemporaneamente, anziché utilizzarli in sequenza. Non c’è dubbio che ci sia stata una svolta nella terapia antiretrovirale. A quel tempo, già da diversi mesi erano in corso i primi studi su farmaci di una classe completamente nuova, gli inibitori della proteasi. Sono stati creati in laboratori scientifici sulla base dei dati sulla struttura molecolare dell'HIV e della sua proteasi. Il loro significato clinico non sembrava chiaro.

Nel frattempo sono diventati noti i risultati preliminari degli studi clinici sugli inibitori della proteasi e gradualmente hanno cominciato a diffondersi voci sulla loro efficacia. Nell'autunno del 1995 scoppiò una feroce battaglia tra tre aziende farmaceutiche (Abbott, Roche e MSD). Nel tentativo di portare sul mercato il primo inibitore della proteasi, ciascuno di essi ha condotto studi clinici intensivi sul proprio farmaco: ritonavir, saquinavir e indinavir. I ricercatori non hanno lasciato i siti clinici per settimane, elaborando di notte dati osservativi e migliaia di questionari. Come risultato di questo duro lavoro, dal dicembre 1995 al marzo 1996, furono approvati tutti e tre i farmaci per il trattamento dell'infezione da HIV: prima saquinavir, poi ritonavir e infine indinavir.

Molti medici non sapevano cosa fosse successo esattamente in questi mesi. L'AIDS non è scomparso. I pazienti morivano comunque: pochi di loro partecipavano a studi sugli inibitori della proteasi, e quelli che ricevevano una terapia veramente efficace, coerente con la nostra comprensione moderna, erano ancora meno. Restavano i dubbi. Troppe volte negli ultimi anni le speranze di cure miracolose sono state deluse. All'inizio di gennaio 1996, tutti erano preoccupati per altri problemi: cure palliative, trattamento dell'infezione da citomegalovirus, infezione causata da Mycobacterium avium-intracellulare, cachessia e dolore da HIV, organizzazione della terapia infusionale ambulatoriale e persino eutanasia.

Ridurre le morti per AIDS

Nel febbraio 1996, alla Terza Conferenza sulle infezioni retrovirali e opportunistiche a Washington, la sessione serale fu lasciata senza fiato dalla relazione di Bill Cameron sui primi risultati dello studio ABT-247. Il pubblico si immobilizzò. Gli ascoltatori scioccati appresero che il semplice supplemento alla terapia con una soluzione orale di ritonavir portava ad una riduzione della mortalità tra i pazienti affetti da AIDS dal 38% al 22% (Cameron, 1998). La terapia antiretrovirale non ha mai visto risultati così sensazionali!

Sfortunatamente, per molti pazienti la terapia antiretrovirale di combinazione è arrivata troppo tardi: è stata ampiamente utilizzata a partire dal 1996. Alcuni dei pazienti gravemente malati riuscirono a resistere all'AIDS, ma anche nel 1996 ne uccise molti. Mentre nel 1996 i decessi legati all’AIDS nei grandi centri di trattamento dell’HIV sono stati dimezzati rispetto al 1992 (Brodt, 1997), nei centri più piccoli un paziente su cinque continuava a morire di AIDS.

Tuttavia, il potenziale dei nuovi farmaci divenne gradualmente più evidente e nel giugno 1996 la Conferenza mondiale sull'AIDS a Vancouver si trasformò in una vera e propria celebrazione degli inibitori della proteasi. Anche i notiziari regolari parlavano dettagliatamente dei “cocktail anti-AIDS”. Il termine sorprendentemente non scientifico “terapia antiretrovirale altamente attiva” (HAART) circolava in modo incontrollabile. I medici erano troppo contenti per non lasciarsi coinvolgere dall'entusiasmo generale.

“Colpisci l’HIV prima e più duramente!”

A quel punto, il dottor David Ho, Persona dell'anno 1996 della rivista Time, aveva completato una ricerca che faceva luce sul ciclo di vita dell'HIV, che in precedenza era stato ampiamente frainteso (Ho, 1995; Perelson, 1996). Lo slogan “Battere l'HIV prima e più forte!”, proclamato dal Dr. Ho un anno prima, è stato ormai ripreso da quasi tutti i medici. Avendo appreso che l'HIV si riproduce costantemente e più attivamente nel corpo umano, senza pietà, giorno dopo giorno, distruggendo i linfociti CD4, nessuno pensava più alla “fase latente dell'infezione da HIV” e non poteva immaginare la vita senza la terapia antiretrovirale. In molti centri di trattamento dell’HIV, praticamente tutti i pazienti hanno ricevuto la HAART. In soli tre anni, dal 1994 al 1997, in Europa la percentuale di pazienti che non ricevevano la terapia antiretrovirale è scesa dal 37% a circa il 9%, mentre la percentuale di pazienti sottoposti a HAART è aumentata dal 2% al 64% (Kirk, 1998).

La situazione si stava sviluppando favorevolmente. Nel giugno 1996 fu approvato il primo inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa, la nevirapina, ed entrò in uso una nuova classe di farmaci antiretrovirali. È apparso un altro inibitore della proteasi: nelfinavir. I farmaci sembravano essere normalmente tollerati nella maggior parte dei casi. Devo assumere 30 compresse al giorno? Per favore, se solo aiuta! Il numero dei casi di AIDS è diminuito drasticamente. Dal 1994 al 1998, cioè in soli 4 anni, l'incidenza dell'AIDS in Europa è diminuita di oltre 10 volte, dal 30,7% al 2,5%. L'incidenza di alcune infezioni opportunistiche gravi, in particolare dell'infezione da citomegalovirus e dell'infezione causata da Mycobacterium avium-intracellulare, è diminuita in modo ancora più evidente. Gli oftalmologi che si occupavano di malattie degli occhi associate all'infezione da HIV hanno dovuto riqualificarsi. I grandi studi clinici volti a trattare le infezioni opportunistiche, avviati solo pochi mesi prima, sono inciampati a causa della mancanza di pazienti. Gli ospizi un tempo ricchi sono stati costretti a chiudere o a modificare il campo di attività. I primi pazienti cominciarono a tornare al lavoro. I servizi infermieristici ambulatoriali perdevano clienti. I reparti per l'AIDS si stavano ora riempiendo di altri pazienti.

Nel 1996 e nel 1997 si sono sentiti i primi reclami da parte dei pazienti riguardo all'appetito insaziabile e all'aumento di peso. Ma è davvero un male dopo tanti anni di stanchezza e di nutrizione parenterale? Sì, e gli inibitori della proteasi includono il lattosio con gelatina e, a causa della bassa viremia, il consumo di energia diminuisce. Inoltre, gli esperti ritengono che l'aumento dell'appetito sia del tutto naturale per i pazienti, poiché il loro sistema immunitario e il loro benessere generale sono migliorati. Forse l'unica cosa che ha messo un po' in imbarazzo gli specialisti sono stati i volti magri dei pazienti in sovrappeso. Nel frattempo cresceva l’insoddisfazione dei pazienti nel dover prendere manciate di pillole.

Lipodistrofia

Nel giugno 1997, la Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato per la prima volta un aumento del rischio di diabete mellito con gli inibitori della proteasi (Ault, 1997). Nel febbraio 1998, la Conferenza sulle infezioni retrovirali e opportunistiche tenutasi a Chicago convinse finalmente i medici che gli inibitori della proteasi non erano così selettivi come si pensava da tempo. Poster dopo poster, e ora l'intera parete era piena di fotografie di pazienti con pance enormi, "gobbe di toro", braccia e gambe magre e volti magri. E all'inizio del 1998 è apparso un nuovo concetto: la lipodistrofia. D’ora in poi avrà un enorme impatto sulla terapia antiretrovirale. L'antica saggezza medica è stata confermata ancora una volta - ora anche in relazione alla HAART - tutti i buoni farmaci hanno effetti collaterali. Nel frattempo, la vera causa della lipodistrofia rimaneva del tutto poco chiara. Ma già all'inizio del 1999 nei Paesi Bassi si presumeva che la lipodistrofia fosse causata dall'effetto tossico dei farmaci sui mitocondri. Oggi lo sanno tutti coloro che trattano l'infezione da HIV.

Tre anni di cura con farmaci antiretrovirali e cura

Come tante altre speranze, anche quella di sradicare completamente (e curare) l’infezione da HIV, che inizialmente sembrava così fattibile, è svanita. Naturalmente, i modelli matematici non sono in grado di fornire previsioni accurate. Ma nel 1997 si faceva affidamento su di loro: allora si credeva che la distruzione completa e definitiva dell'HIV nell'organismo avrebbe richiesto al massimo tre anni di trattamento con farmaci antiretrovirali a dosi terapeutiche.

Distruzione era la parola magica di quei tempi. Tuttavia, il periodo inizialmente assegnato per questo è aumentato con ogni conferenza successiva. Prevedere i fenomeni naturali non è così facile e i nuovi dati della ricerca hanno fatto tornare tutti sobri: si è scoperto che l'HIV, anche dopo la soppressione a lungo termine, rimane latente nelle cellule. Finora nessuno sa per quanto tempo potranno vivere queste cellule infette e se ne basteranno poche perché l’infezione si ripresenti senza trattamento. Alla fine, alla Conferenza mondiale sull'AIDS a Barcellona, ​​gli esperti hanno concordato sul triste fatto: è impossibile liberare il corpo dall'HIV. Secondo gli ultimi dati, ciò richiederebbe che una persona sieropositiva assuma farmaci antiretrovirali per 50-70 anni. Per ora si può dire con certezza solo una cosa: nei prossimi 10 anni l’infezione da HIV non sarà curabile.

Trattamento permanente per l’infezione da HIV

Oggi sembra più ragionevole pensare non alla distruzione dell'HIV, ma alla possibilità di un trattamento a lungo termine e permanente dell'infezione da HIV, lo stesso di qualsiasi malattia cronica, ad esempio il diabete. Ciò significa però che i pazienti dovranno assumere i farmaci per molti anni, osservando la disciplina più severa. Chiunque abbia familiarità con il trattamento del diabete comprenderà le sfide affrontate da medici e pazienti e quanto sia importante migliorare le combinazioni di farmaci antiretrovirali nei prossimi anni. Non tutte le persone sieropositive hanno tale autodisciplina e tale forza mentale e fisica da non deviare di un passo dal regime terapeutico per dieci, venti o anche trent'anni consecutivi e da assumere farmaci più volte al giorno contemporaneamente. Fortunatamente, questo non sembra essere necessario. I regimi terapeutici antiretrovirali vengono migliorati e aggiornati. Ci stiamo avvicinando a regimi in cui i farmaci dovranno essere assunti una volta al giorno, e forse anche solo due volte a settimana.

Poiché negli ultimi tre anni sono aumentate le prove degli effetti avversi della terapia antiretrovirale, molti professionisti hanno apportato cambiamenti significativi nel loro approccio alla terapia antiretrovirale. Nel 2000 molte delle rigide raccomandazioni degli anni precedenti erano state riviste. Ciò che si sente più spesso oggi non è “Colpisci l’HIV presto e duramente!” ma “Colpiscilo più forte che puoi, ma solo quando necessario” (Harrington e Carpenter, 2000). Ora l’argomento principale di lunghe discussioni è diventata una semplice domanda: “Quando iniziare il trattamento?” La risposta a questa domanda spesso richiede estrema cautela.

Qualunque cosa dicano gli scettici, non dobbiamo dimenticare le possibilità di HAART. È capace di miracoli! Grazie alla HAART, la criptosporidiosi e il sarcoma di Kaposi sono completamente curati, anche la leucoencefalopatia multifocale progressiva può essere gestita e scompare la necessità di prevenire l'infezione da citomegalovirus. Ma il merito principale della HAART è un miglioramento significativo nel benessere dei pazienti, anche se alcuni personaggi pubblici e consulenti sull'AIDS non vogliono ammetterlo.

Lo scetticismo sulla HAART è in parte dovuto al fatto che molti giovani medici occidentali, che hanno iniziato a curare l'HIV solo alla fine degli anni '90, semplicemente non sanno cosa sia l'AIDS. Per loro l'AIDS è una rarità, un caso grave, il cui sviluppo può essere fermato. Non hanno trovato “l’età della pietra” della lotta contro l’AIDS.

Il principio della medicina basata sull’evidenza

Forse i medici coinvolti nel trattamento dell'infezione da HIV, come nessun altro, dovrebbero, pur rimanendo aperti a nuovi metodi, ricordare l'età della pietra della loro specialità. Chi è categoricamente contrario all'interruzione della terapia e aderisce ostinatamente a schemi rigidi non solo rimane distaccato dalle realtà moderne, ma perde anche il senno. Chi non si preoccupa di acquisire nuove conoscenze e non partecipa a conferenze speciali più volte all'anno non sarà in grado di curare adeguatamente i propri pazienti, perché gli approcci al trattamento dell'infezione da HIV cambiano almeno ogni due o tre anni.

Chiunque segua rigorosamente i principi della medicina basata sull'evidenza e nella sua pratica non si discosti di un passo dalle raccomandazioni ufficiali resta rapidamente indietro rispetto alla vita. La medicina contro l’HIV è in continua evoluzione. Le raccomandazioni sono ancora solo raccomandazioni. Molti di loro erano già obsoleti al momento del loro rilascio. Non esistono regole immutabili in questo ambito. Allo stesso tempo, sbaglia anche chi accetta la casualità della scelta come libertà, o crede che i dati della ricerca fondamentale possano essere ignorati. Un approccio individuale al trattamento non significa che puoi trattare come preferisci. Inoltre, va ricordato una volta per tutte: il medico è corresponsabile con il paziente della scarsa osservanza del regime terapeutico. E inoltre. Anche molti medici esperti trascurano una regola importante: ogni paziente ha il diritto di sapere perché gli è stato prescritto o meno questo o quel trattamento.

La domanda che preoccupa ogni paziente affetto da HIV è il trattamento della malattia. Attualmente non esistono farmaci che agiscano su un virus dormiente, finché non saremo in grado di “espellere” il virus dalle cellule che ha infettato una volta entrato nel corpo del paziente. Dopo l’infezione iniziale, il sistema immunitario ha prodotto anticorpi e ha reclutato cellule killer specifiche che hanno affrontato autonomamente il primo attacco del virus. Nella fase asintomatica è installato equilibrio: nel sangue è presente una certa quantità di anticorpi, sufficienti a frenare la moltiplicazione del virus e il suo danno a nuove cellule immunitarie, che è ciò che testimonia ripristino del numero di cellule CD4 nel sangue e del loro numero stabile per un lungo periodo. Ma questo equilibrio può essere periodicamente interrotto per una serie di motivi: presenza di malattie concomitanti, infezioni virali acute, uso di farmaci, mancanza di proteine ​​​​negli alimenti, ecc. - riducono il numero di anticorpi specifici e stimolano la riproduzione del virus. Di conseguenza, nuove particelle virali infettano le cellule sane del sistema immunitario e il successivo esame di laboratorio rivela una diminuzione del livello delle cellule CD4. Il corpo può respingere a lungo tali attacchi virali, ripristinando il numero di linfociti CD4.

Ma gradualmente (la velocità dipende dallo stato iniziale del sistema immunitario e dal virus stesso) le riserve del sistema immunitario del corpo si esauriscono e il numero di cellule CD4 cessa di riprendersi. Il paziente necessita di un trattamento specifico - ART, che impedisce la moltiplicazione del virus e, di conseguenza, il suo progressivo danno alle cellule del sistema immunitario.

Cos'è l'ARTE?

ART - terapia antiretrovirale- prevede l'uso di tre (almeno due) farmaci che bloccano la replicazione dell'HIV. Come tutti i virus, l’HIV è estremamente variabile e si adatta rapidamente ai farmaci. Pertanto, l’ART prevede l’uso di una combinazione di farmaci che agiscono contemporaneamente su entrambe le fasi della riproduzione virale. Non esistono ancora farmaci che agiscano sul virus dormiente, ma la ART blocca la replicazione dell’HIV e quindi riduce la quantità di virus nel sangue.

La terapia antiretrovirale previene la replicazione del virus dell’immunodeficienza umana agendo su 2 fasi:

Per riprodursi, l'HIV utilizza il DNA della cellula ospite, poiché non ne possiede uno proprio. Il trasferimento di informazioni dall'RNA virale al DNA della cellula ospite coinvolge l'enzima virale, la reversetasi. I farmaci del gruppo degli inibitori non nucleosidici della retrotasi (viramune, stokrin) bloccano questo enzima e interrompono la costruzione del DNA virale. I farmaci del gruppo degli analoghi nucleosidici della reversetasi sostituiscono il materiale da costruzione del DNA virale e ne impediscono la creazione (timazide, zerit, videx, hivid, epivir).

Se il virus riesce comunque a creare DNA virale, inizia il processo di formazione di particelle virali da esso, che vengono "vestite" in un guscio proteico da un altro enzima virale: la proteasi. Questo enzima è bloccato dai farmaci del gruppo degli inibitori della proteasi: invirase, Crixivan, Viracept, Kaletra: le particelle virali neonatali rimangono svestite e non possono infettare le cellule ospiti.

La terapia aggressiva comprende farmaci che agiscono su entrambi i processi e consiste di 3-4 farmaci.

1) È necessario osservare la condizione principale della terapia antiretrovirale: evitare interruzioni nell'assunzione del farmaco, osservare rigorosamente gli orari di assunzione del farmaco. Se questa regola viene trascurata, l'ART risulterà non solo inutile, ma anche dannoso, poiché l'HIV muta costantemente durante la riproduzione e con la successiva dose di farmaco mancata il virus inizierà a moltiplicarsi e creare virus che saranno resistenti ai farmaci utilizzati (cioè si sviluppa resistenza). Pertanto, minori sono le possibilità che il virus si riproduca, minore è il rischio di sviluppare resistenza alla ART.

2) Come la maggior parte dei farmaci, i farmaci ART hanno effetti collaterali che il paziente deve conoscere prima del trattamento, i più comuni dei quali sono nausea (AZT, Hivid), eruzione cutanea (Ziagen, Viramune), tossicità epatica (Videx, Virumune, Hivid) , neuropatia (zerite, bambino). Con l'uso a lungo termine di inibitori della proteasi, i livelli di colesterolo possono aumentare (rischio di malattie cardiovascolari) e può svilupparsi lipodistrofia - ridistribuzione del grasso corporeo (riduzione del viso e degli arti, deposizione nel collo, fianchi e addome). Pertanto, durante il processo di trattamento, è necessario visitare mensilmente il medico e, se si verificano sintomi sospetti, segnalarli immediatamente al medico.

3) È necessario studiare il regime terapeutico. Ad esempio, saquinavir e ritonavir devono essere assunti con il cibo, mentre indinavir e didanosina devono essere assunti solo a stomaco vuoto. 4) È molto importante comunicare al medico quali farmaci stai assumendo oltre al trattamento dell'infezione da HIV. Perché quando farmaci di gruppi diversi interagiscono, possono svilupparsi effetti collaterali pericolosi o l’efficacia dei farmaci ART può diminuire.

Il suo nome è AIDS Vyacheslav Zalmanovich Tarantul

Tre o più (terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART))

Tre o più

(terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART))

Attualmente, nel trattamento dell'infezione da HIV, si consiglia di utilizzare combinazioni più complesse di inibitori dell'HIV. Da numerosi studi su larga scala è emerso chiaramente che non singoli farmaci e nemmeno due farmaci diversi, ma solo tre o più combinazioni possono fornire un effetto positivo notevole. Questo approccio è chiamato terapia di combinazione, o terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART in inglese HAART). La HAART è attualmente considerata il modo più efficace per inibire lo sviluppo dell’HIV e ridurre il numero di virus a un livello al quale diventano indistinguibili nel sangue del paziente utilizzando metodi diagnostici moderni. Il sistema immunitario ripristina il suo potenziale. Ciò è comprensibile: cessante causa, cessat effectus (con la cessazione della causa cessa l'effetto).

Le triple combinazioni di farmaci antiretrovirali sono diventate lo standard di cura accettato a livello internazionale. Nella triterapia, due NRTI vengono spesso somministrati in combinazione con un inibitore della proteasi (come Saquinavir o Nelfinavir) o un NNRTI (i farmaci Nevirapina o Ifavirenz). Un effetto farmacologico così attivo, che ha effetti simultanei su diverse parti del ciclo di vita del virus, riduce significativamente la sua vitalità. Con questo approccio, vengono colpiti due “bersagli” contemporaneamente, e qui i virus hanno vita molto difficile, praticamente smettono di riprodursi. Se uno dei farmaci non funziona completamente, nella fase successiva dello sviluppo del virus un altro lo “assicurerà”. L'assunzione di tali "cocktail" riduce drasticamente la carica virale e aumenta il numero di linfociti CD4 nel sangue.

L'uso di cocktail di farmaci ha permesso di prolungare significativamente la vita di una persona con infezione da HIV e prevenire lo sviluppo della malattia. Spesso questo approccio porta al ripristino della capacità lavorativa in pazienti che già presentavano tutti i segni dell'AIDS. Nell’Europa occidentale e nel Nord America, la tripla terapia antiretrovirale è iniziata a metà degli anni ’90. secolo scorso, e nel 1999 circa l’85% dei malati di AIDS lo aveva ricevuto. Di conseguenza, dal 1995, la mortalità dovuta all’infezione da HIV nei paesi di queste regioni è diminuita di circa 7-8 volte. Se su cento persone affette da AIDS, 33-34 persone morivano all’anno, ora ne muoiono 3-5. Oggi, la maggior parte dei pazienti che assumono questi farmaci hanno un’alta probabilità di vivere 10 anni, e forse anche di più. Grazie alla HAART, l'incidenza del sarcoma di Kaposi nei pazienti affetti da HIV è diminuita significativamente.

Tutto ciò ha dimostrato l'elevata efficacia della triterapia. Non solo ha prolungato significativamente la vita dei pazienti, ma ha anche mantenuto una qualità di vita accettabile mantenendo il sistema immunitario a un livello tale da prevenire l'insorgenza di infezioni e cancro, che, di regola, diventano la causa diretta della morte. Come risultato dell'uso della triterapia, i pazienti con segni di AIDS hanno riacquistato una salute normale e sono persino diventati in grado di lavorare. All’inizio si parlava dei successi della triterapia come “della luce alla fine del tunnel, che segna il passaggio dal panico alla speranza”.

Tuttavia, la HAART non è ancora diventata una panacea per l’AIDS. Purtroppo la terapia oggi utilizzata risolve solo parzialmente il problema. Ciò è dovuto a una serie di ragioni.

Innanzitutto, circa il 20% delle persone infette da HIV non tollera alcuni dei componenti inclusi nei farmaci che utilizzano.

In secondo luogo, la maggior parte dei farmaci sono tossici per il corpo e lo distruggono dall'interno. Pertanto, quasi tutti gli inibitori dell’HIV causano effetti collaterali. I più comuni sono nausea, vomito, diarrea (diarrea), insonnia. Altri sintomi collaterali sono più specifici. Due effetti collaterali sono comuni agli inibitori della trascrittasi inversa dell’HIV. Questa è neuropatia - danno alle terminazioni nervose, manifestato sotto forma di intorpidimento degli arti, aumento o diminuzione della sensibilità della pelle, spasmi muscolari, dolore e pancreatite - infiammazione del pancreas. L'uso di alcuni farmaci porta a disturbi nella distribuzione del tessuto adiposo nel corpo. Questo non è pericoloso per la vita, ma rovina notevolmente l'aspetto: depositi di grasso in eccesso compaiono sul petto, sull'addome e sul collo e il viso, le braccia e le gambe diventano innaturalmente magri. Alcuni pazienti non possono accettarlo.

In terzo luogo, l’HIV è in grado di adattarsi ai farmaci e questi diventano incapaci di impedirgli di moltiplicarsi. I medici sono preoccupati per la crescente resistenza dell’HIV ai farmaci antivirali esistenti. Secondo i dati più recenti, tale resistenza (resistenza) si verifica in almeno il 10% delle persone identificate con infezione da HIV.

In quarto luogo, la HAART è molto costosa (da 6 a 20mila dollari USA all'anno). Non tutti, nemmeno negli Stati Uniti, hanno quella somma di denaro. Ciò rende HAART inaccessibile a molte persone.

Infine, in quinto luogo, il regime terapeutico è molto rigido e non tutti i pazienti sono in grado o disposti a rispettarlo. Una persona sottoposta a terapia anti-HIV complessa a volte deve assumere dalle 5 alle 20 compresse diverse rigorosamente ogni 8-12 ore. E così costantemente, per molti mesi e anni. Inoltre, l'assunzione di alcuni farmaci richiede il rispetto di una dieta rigorosa e un'alimentazione scandita dall'orologio. Anche i pazienti più puntuali non sono in grado di seguire raccomandazioni così rigide come le macchine. Errare humanuni est (le persone tendono a commettere errori). L'uso rigido dei farmaci può causare affaticamento psicologico nel paziente.

È anche noto che due o più farmaci, se usati insieme, possono talvolta avere effetti incrociati l'uno con l'altro. Un farmaco può indebolire o addirittura neutralizzare l’azione farmacologica di un altro. L'interazione di due farmaci usati contemporaneamente può aumentare gli effetti collaterali di ciascuno di essi. Eppure, nonostante sia noto l'effetto crociato dei farmaci, le loro combinazioni vengono prescritte ai pazienti per motivi di salute. In questi casi, viene solitamente effettuato un ulteriore monitoraggio delle funzioni vitali del corpo per prevenire effetti collaterali.

E l’efficacia della HAART, oggi utilizzata correttamente, non è ancora elevata in tutti i casi. Secondo le osservazioni pubblicate da scienziati svizzeri che hanno esaminato un ampio gruppo di persone infette da HIV, dopo quattro anni di trattamento con HAART, solo il 39% dei pazienti aveva uno stato immunitario (il numero di cellule portatrici di CD4) superiore a 500 cellule/ml.

Alcune speranze sono ora riposte in un percorso terapeutico basato sul principio “7–7”. Si inizia con 7 giorni senza terapia antiretrovirale, dopodiché le persone sieropositive assumono didanosina (ddl), lamivudina (3TC) ed efavirenz una volta al giorno per 7 giorni, e poi “riposano” nuovamente. Questo ciclo si ripete per più di un anno. La sperimentazione di questo schema su sette volontari ha dimostrato l'efficacia di questo ciclo di trattamento. È importante che ciò riduca il costo dei farmaci, riduca il loro effetto tossico e una settimana di riposo dopo una settimana di assunzione semplifichi notevolmente la vita delle persone con infezione da HIV.

Se all’inizio dell’epidemia era quasi impossibile rallentare il decorso della malattia nella fase dell’AIDS, i farmaci moderni possono prolungare la vita di una persona infetta da HIV, e questa estensione a volte è piuttosto significativa – fino a 10–10 anni. 15 anni. E forse di più, dal momento che la malattia stessa è apparsa relativamente di recente e gli scienziati non hanno osservazioni nemmeno più lunghe. Tuttavia, è chiaro che se tale trattamento avesse potuto essere utilizzato 10-20 anni fa, Freddie Mercury, Rudolf Nureyev e migliaia di altre persone famose e poco conosciute le cui vite sono già state portate via dall’epidemia potrebbero essere vive oggi.

Ma finora questi sono ancora solo i primi successi. Nemmeno l’HAART ha trasformato l’AIDS da una malattia assolutamente mortale a un gruppo di malattie che, come il diabete, richiedono solo l’uso costante di determinati farmaci per garantire l’esistenza di una persona.

Sono stati quindi compiuti alcuni progressi nel trattamento dell’infezione da HIV. "Possiamo essere ampiamente soddisfatti dei farmaci disponibili", ha affermato nell'aprile 2002 l'accademico RAMS Vadim Pokrovsky.

Tuttavia, i farmaci acquistati all’estero sono molto costosi, e per questo evidentemente non sono sufficienti. Attualmente in Russia solo una società è impegnata nella produzione di farmaci anti-HIV: la società AZT, che produce Nikavir e Timozide. Si prevede che la produzione di Stavudine inizierà presto. Il prezzo di questi medicinali è due volte inferiore a quello straniero. Ciò semplifica leggermente la situazione, ma non la risolve completamente. La produzione di altri farmaci è bloccata dalle licenze di aziende produttrici straniere.