Границы относительной тупости сердца нормы у детей. Измерение артериального давления. Зачем проводят обследования сердца

Пальпацией также можно определить наличие дрожания, которое называется «кошачьим мяуканьем» (fremissment cataire). Это дрожание может быть обнаружено во время систолы – систолическое дрожание (при недостаточности митрального клапана, а также при стенозе легочной артерии и аорты) и во время диастолы – пресистолическое дрожание (при митральном стенозе).

При пальпации следует обратить внимание, нет ли болезненности и пастозности сердечной области, эти явления могут наблюдаться при перикардах.

Методика и данные перкуссии

Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.

Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.

Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.

Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Поперечник сердца измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).

Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.

Определение границ абсолютной тупости сердца (образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.

Для определения правой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

Осмотр

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
• локализация
• размеры (разлитой / не разлитой)
• сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.

Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

• I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом:

Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.

Читайте в этой статье

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

• изучение границ сердца и пучка сосудов,
• исследование пульсации сосудов,
• определение ритма сокращений,
• прослушивание сердечных тонов и .

Как выполняется пальпация

При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

Что выявит перкуссия

Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

• величину органа,
• очертания,
• расположение в грудной клетке,
• размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

При расширении полостей сердца или происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

• АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
• ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

Осмотр и пальпация области сердца

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

• вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
• вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
• влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак , гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления .

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

• Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
• Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

• стеноз митрального отверстия,
• опухоли средостения,
• рубцовых изменениях по краям легких.

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, .

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Особенности сердечных тонов у детей

Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

Читайте также

Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.

Расспрос ребенка

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие:

Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.

Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.

Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.

Отёки ног, поясницы, лица.

Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).

Обмороки.

Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.

Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

У больного ребенка и его родителей необходимо уточнить, как часто он болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.

Осмотр ребенка

Общий осмотр: оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.

Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.

При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.

При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается).

При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.

Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).

Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье.

Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.

"Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и "часовые стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.

Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела ("атлетический" плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Как происходит исследование сердечно-сосудистой системы и каковы особенности сердечно-сосудистой системы у детей?

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и "сердечный горб".

Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.

Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.

Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.

Осмотр кровеносных сосудов

При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).

При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.

Измерение артериального давления

Артериальное давление (АД) - давление крови на стенки артерий.

Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.

Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.

В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см 2 , его называют ограниченным, если площадь больше 2 см 2 , верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.

Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.

Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.

Пальпация периферических артерий

При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.

Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.

Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.

Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.

Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.

Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.

Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.

Таблица. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (таблица), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.

Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см).

Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца".

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.

Аускультация сердца

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Тоны сердца

Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).

(систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:

• клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);
• мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);
• сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).

(диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона:

• аортальный;
• пульмональный.

Громкость тонов зависит от нескольких параметров:

Громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;

Громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.
• У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.
• На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.
• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
• У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.

тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.

тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.

При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа".

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.

Шумы в сердце у ребенка

Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.

При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.

Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.

Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.

Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).

Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).

При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.

Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

Локализация шума - точка (лат. maximum ) или зона его максимальной слышимости.

Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).

Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.

Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.

Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный" тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.

В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.

Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).

Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.

Шумы возникают при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).

Аускультация кровеносных сосудов

В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.

Методы исследования сердца

Инструментальные исследования

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.

ЭКГ сердца ребенку

ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.

Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению со взрослыми):

Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.

Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.

Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.

Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.

Значительные колебания высоты зубцов.

Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.

Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).

Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V 4).

Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.

Преобладание вертикальной позиции сердца или его отклонение вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).

Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.

Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).

Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.

Фонокардиография сердца

Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.

Эхокардиография сердца

Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.

Реовазография и допплерография

Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

5. Аускультация сердца.

6. Оценка пульса.

7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

8. Проведение функциональных проб и их оценка.

9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий осмотр включает оценку:

Общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

Показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

Кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем - верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 - у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1-2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

Т аблица 11

Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет 8-12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9-14 см.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явле­ния, которые называются сердечными тонами.

I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.

Общепринятые точки и порядок аускультации

1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

2. 2 межреберье справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

4. У основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3-4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной ар­терии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает превалировать II тон.

В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.