П. л. жарков. остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. Так почему болит спина

П.Л. Жарков А.П. Жарков С.М. Бубновский

«ПОЯСНИЧНЫЕ»

ДИАГНОСТИКА

МОСКВА, 2001

Книга посвящена самому частому заболеванию опорно-двигательной системы. Авторы доказывают ведущую роль мышц, сухожилий, связок в данной патологии и полную непричастность к ней позвоночника. Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» болях.

Работа предназначена всем медицинским специалистам, имеющим дело с диагностикой и лечением болей в опорно-двигательной системе.

ЛР№066725от6.07.99.

ООО "Юниартпрингг"

Подписано в печать 15.03.2001 г.

Формат 60x88/16. Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 8,0 печ. л.+ 2 печ. л. вкл.

Отпечатано в ОАО "Оригинал" 101990, Москва, Центр, Хохловский пер.,7

4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить«поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60-80 % населения Европы и северной Аме-

Уже сама боль где то в области спины считается верным признаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обязательно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвящённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз

Это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфологических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего времени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патоморфологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечественных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе

не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохондроз позвоночника - это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позвоночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того,ос-

теохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз - это дистрофическое изменение только

дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-

ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бывают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах,что может случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых - редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей - это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.

Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, повидимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специа- листов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в полной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, патологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обоснованная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов

прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине - анатомической. Самоустранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие

ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о

доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степени способствуют сами морфологи, периодически совершенно необоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой анатомами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.

Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяемая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и званиями они ни обладали, а только на объективных, строго проверенных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть вещи: наука и мнение;

из них первая рождает знание, второе - невежество»1 . Теория, а точнее - концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный аргумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции.Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого физиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недос-

татки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь - он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не останется». «Факты - это воздух учёного, без них ваши «теории» - пустые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.

В процессе настоящей работы выявилось много фактов, идущих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственности за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю сложность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.

Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.

ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, - одна из самых частых причин обращения больных к невропатологам, ортопедам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего - 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом - поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигурируют диагнозы - люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях - с подозрением на грыжу диска - на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медикосоциальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных.

Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позвоночника приняло угрожающие размеры.

Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное кли-

ническое обследование, если всё равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничиваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не

удалось найти ни в одной монографии или руководстве по неврологии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое

давление выпавшей части диска на чувствительный задний корешок».Почему выпадающий спереди диск сдавливает не передний, а задний корешок авторы не объясняют.

К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены говорить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значительно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная неудобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь разговор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномозговых нервах.

Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а также объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ограничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.

Мы обратили внимание на то, что при самой разной патологии, обнаруженной при рентгенографии,и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировалаодна и та же локализация болевого синдрома - «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.

Примером могут служить следующие наблюдения.

Б-й 83лет. При обследовании по поводу урологической патологии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остеохондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеосклерозом. Кроме того - выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. 1)1 . Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Мно-

го лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот пациент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.

Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молочной железы.

При плановом контрольном обследовании остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета) показала на-

1 Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги.

Прочли статью профессора П.Жаркова «Бизнес… и ничего личного?» (см. «МГ» № 12 от 15.02.2013). Разделяем пафос автора в той её части, где говорится о недопустимости операции с целью наживы, о картиночном мышлении врача, о недостаточном внимании - человеческом и профессиональном - к пациентам.

Но основную концепцию П.Жаркова - считать ответственными завозникновение болей в спине и по ходу периферических нервов исключительно расположенные там мышцы, фасции, связки и сухожилия - отвергаем ровно с той же категоричностью, с какой это делает автор по отношению к их дискогенной этиологии.

Однако в позициях его и наших есть разница: оторванным от практики умозрительным рассуждениям П.Жаркова противопоставляем многолетние исследования и мировой опыт нейрорадиологии, неврологии, ортопедии и нейрохирургии.

Первое. Профессор П.Жарков недостаточно грамотен в анализируемой им проблеме. Для него, как он пишет сам, одно и то же - спинномозговой канал и дуральный мешок. А это абсолютно разные анатомические понятия и структуры. Никак не может спинной мозг, как утверждает П.Жарков, «плавать в спинномозговом канале». Достаточно взять в руки любой учебник по анатомии для студентов, как станет ясным и бесспорным, что спинномозговой канал, на расположении которого строит свои схемы П.Жарков, находится не вне, а внутри спинного мозга (почему его ещё называют центральным каналом) и представляет собой протяжённую щель, в отличие от позвоночного канала, внутри которого действительно лежит спинной мозг вместе со своими оболочками и циркулирующей цереброспинальной жидкостью. Также неправомерен ряд других постулатов П.Жаркова.

Второе. Утверждение П.Жаркова, что грыжа межпозвонкового диска в принципе не может давить на спинномозговой нерв в межпозвонковом отверстии, противоречит давно доказанной истине. Сошлёмся здесь, например, на книгу одного из признанных мировых авторитетов - невролога профессора Питера Дууса «Топический диагноз в неврологии» (Москва, 1997). На магнитно-резонансных томограммах (до хирургического вмешательства) и на операциях чётко видно это сдавление, именно сдавление в межпозвонковом отверстии соединившихся здесь передних и задних корешков (а также спинального ганглия) спинномозгового нерва, который часто выглядит распластанным и атрофичным. Также очевидно исчезновение болевого синдрома после устранения его причины - грыжи диска, что иллюстрируется тысячами и тысячами избавленных от страданий пациентов.

Любопытно, что П.Жарков, исключая роль межпозвонковых дисков вообще в патологии, почему-то даже не упоминает срединные грыжи межпозвонковых дисков, которые приводят к дискомедуллярному конфликту и сдавлению передних отделов спинного мозга с возникновением соответствующей симптоматики (парезы, расстройства чувствительности, нарушения тазовых функций и др.) Здесь значение мышечного фактора не притянешь и за уши.

Тот факт, который является посылом в обоснование всех рассуждений профессора П.Жаркова, - что в ядре и окружающей ткани самого межпозвонкового диска нет болевых рецепторов (как их нет в веществе спинного и головного мозга), нельзя использовать для исключения возможности дискогенной болевой патологии.

Думаем, что нет необходимости разъяснять, откуда же берутся две самые распространённые патологии - головная боль и боль в спине? Всё давно установлено: болевыми рецепторами богаты твёрдые мозговые оболочки головного и спинного мозга, капсула межпозвонкового диска, ну и конечно, сосуды и надкостница. Что же происходит в рассматриваемых П.Жарковым случаях? Дегенеративные изменения диска (причём гораздо чаще травматические, а не возрастные) обусловливают его смещение в направлении позвоночного канала или межпозвонкового от верстия, что при формировании грыжи диска приводит к раздражению указанных выше болевых рецепторов и возникновению различных болевых, мышечно-тонических, радикулярных и прочих симптомов. Причина болезни - грыжа диска, что, кстати, и лежит в основе мышечных, фасциальных и связочно-сухожильных изменений, которые, конечно, есть, но преимущественно вторичны. Другое дело, что не всякую грыжу межпозвонкового диска следует оперировать. Показания к хирургическим действиям, бесспорно, определяются не картиночным диагнозом, а клиническим мышлением врача.

П.Жарков дезориентирует врачей и население, упрощая огромную и социально значимую проблему остеохондроза позвоночника, сводя его к возрастным изменениям и объясняя болевые синдромы лишь изменениями состояния фасций, сухожилий, связок и мышц спины и поясницы. Не случайно в доказательство мышечного и фасциально-сухожильно-связочного генеза болей в пояснице П.Жарков может ссылаться только на авторов середины XX века. Исследователи последующих лет, а среди них и «виноватый», по П.Жаркову, в раскрытии патогенеза остеохондроза позвоночника выдающийся отечественный невролог Яков Юрьевич Попелянский, доказали, что главную ответственность за развитие болевого синдрома несёт патологический остеохондроз позвоночника (чаще вследствие травм, динамических и статических перегрузок). Надо сказать, что остеохондроз позвоночника у человека - это плата за вертикализацию - прямохождение. У собак, например, как и у других животных, его нет. Эволюция человека обогнала приспособительные биологические возможности.

Поэтому на первом плане должны быть предупредительные меры - позвоночник надо беречь от различных перегрузок. Далее при появлении болезни следует применять широкий лечебный спектр, где приоритет отдаётся укреплению мышечного корсета позвоночника. И, наконец, когда конфликты, обусловленные остеохондрозом позвоночника, достигают неустранимостииным путём, чем хирургическое вмешательство, допустимо прибегать к нему, используя микронейрохирургию и другие минимально инвазивные опе рации.

Конечно, далеко не все проблемы остеохондроза позвоночника решены. Поэтому их обсуждение, в частности, на страницах «Медицинской газеты», представляются актуальными и полезными.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
невролог,
профессор,

Теодор ТИССЕН,
нейрорадиолог,
профессор,
главные научные сотрудники НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

Рецензенты:

Кафедра социально-культурной деятельности Санкт-Петербургского государственного университета культуры и искусств;

Красилышков Ю.Д., кандидат педагогических наук

Жаркова Л.С. Деятельность учреждений культуры. Учебное пособие - 3-е изд. исгтр. и доп. - М.: МГУКИ, 2003. - 234 с.

В пособии рассмотрены вопросы сущности теории и практики работы учреждений культуры, закономерности их функционирования в условиях досуга. Цель изучаемого курса - овладение умениями и навыками менеджерской деятельности в учреждениях культуры.

© Московский государственный университет культуры и искусств, 2003

В В Е Д Е Н И Е

Цель курса "Деятельность учреждений культуры" - вооружить студентов знаниями, умениями и навыками для овладения менеджерской деятельностью в учреждениях культуры.

Главной задачей данного курса является раскрытие сущности теории и практики работы учреждений культуры, закономерности их функционирования в условиях досуга.

Рассмотрение содержания указанного курса следует начать, прежде всего, с анализа научных основ деятельности учреждений культуры. Такой подход предполагает в первую очередь всестороннюю характеристику состояния и тенденций развития деятельности учреждений культуры, их целей, функций и методов.

Специальный раздел посвящен развитию сети учреждений культуры, специфике их деятельности. В содержание курса входит изучение основных направлений деятельности учреждений культуры, анализ которых позволяет раскрыть масштабы возможного.

Процесс развития различных форм культурно-досуговой деятельности сложен и многогранен и зависит от влияния объективных и субъективных факторов. Поэтому специальный раздел учебного курса посвящен анализу средств, форм и методов деятельности учреждения культуры, которые рассматриваются как в теоретическом плане, так и с точки зрения их практического использования. Основная задача раздела - показать, каким образом, посредством каких каналов воздействия реализуются цели, стоящие перед учреждениями культуры.

И наконец, один из разделов учебного курса посвящен поиску путей совершенствования деятельности учреждений культуры, выяснению способов повышения действенности различных форм и методов. Значительное место в учебном

пособии отводится финансированию, учету и отчетности, оплате труда работников, хозяйственной деятельности учреждений культуры, делопроизводству и охране труда.

Для освоения содержания данного курса используются все виды занятий: лекции, семинары, мелкогрупповые и индивидуальные. Все виды занятий строятся как подготовка к практической деятельности студентов в учреждениях культуры

В целях более глубокого закрепления и расширения практических умений и навыков в области организации досуга, выявления и развития творческих интересов и способностей рекомендуется разработать систему последовательного выполнения студентами за весь период обучения цикла индивидуальных и групповых заданий в процессе занятий в аудитории, базовых учреждениях культуры, учебной и производственной практики.

Общее количество времени, отводимое на чтение лекций, может изменяться по мере разработки частных методик, выхода в свет учебного пособия и конкретных задач, решаемых на данном этапе учреждениями культуры России. Особое внимание при изучении данного курса следует уделять межпредметным связям с «Педагогикой», «Психологией», «Социальной психологией», «Управлением» и т.д.

Глава I. ДОСУГ И РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ

§ 1. Досуг как результат рациональной организации жизни людей

Рациональная организация жизни людей предполагает четкое функционирование экономики страны, состоящей из материального и нематериального производства. В свою очередь, в каждом из этих блоков выделяются два сектора: производство материальных (нематериальных) благ и производство материальных (нематериальных) услуг. Блага - потребительные стоимости, услуги - полезные эффекты труда.

Нематериальные блага и услуги - продукты и эффекты труда, не имеющие вещного характера: спектакли, концерты и т.д.

Социально-культурная сфера - составная часть экономики. Она включает те виды деятельности, которые увеличивают совокупный фонд потребления и характеризуются невещественным характером результатов труда. В ее состав входят: образование, здравоохранение, физическая культура и спорт, туризм, культура и искусство.

Отсюда иерархия построения хозяйственной структуры общества с учетом в ней культуры как его сферы выглядит следующим образом: материальное производство - нематериальное производство - социально-культурная сфера - культура.

Как сфера человеческой деятельности культура характеризуется уникальностью, неповторяемостью и невещественностью результатов труда, интегрирует самую образованную и одаренную часть трудовых ресурсов. Наряду с наукой культура оказывает и непосредственное влияние на формирование трудовых ресурсов общества. Материальноэкономическая база культуры, а также уровень и масштабы

потребляемых ресурсов значительно отличаются от таковых в других отраслях материального производства. Результаты культуры проявляются в обществе не сразу, не мгновенно. Только через 2-3 поколения общество ощущает результаты тех затрат, которые были вложены в культуру.

В России в 1989 г. в сфере культуры было занято свыше миллиона человек, в искусстве - 475 тыс. человек. По данным того же года, насчитывалось 115,2 тыс. массовых библиотек, 100,4 тыс. клубов, 2013 музеев, включая филиалы, 506 профессиональных театров. Анализ этих и других данных свидетельствует о том, что с 1985 г. наметилась тенденция общего сокращения количества библиотек, с 1987 г. сокращается число клубных учреждений. Количество же театров и музеев возрастает. Однако качественный анализ свидетельствует о том, что удельные показатели в расчете на определенное количество жителей с позиций оказания им культурных услуг все время сокращаются.

До начала реформ в России учреждения культуры располагали богатейшим набором средств и способов воздействия на духовный мир человека. Сфера культурного строительства располагала большим организационно сформированным общественным аппаратом, ориентированным на создание условий для рациональной организации досуга населения.

Сегодня досуг приобретает все более комфортный характер, обеспечивающийся развитием технического прогресса видеотехники, персональных компьютеров, кинофотоаппаратуры В итоге эта проблема приобретает новые грани, которые нельзя было не учитывать при рассмотрении роли и места учреждений культуры в организации досуга населения5 .

Бесплатное для населения пользование библиотеками, сравнительно низкий уровень цен на билеты в музеи, о"ри-

" Триодин В.К Клуб и свободное время. - М. . Профи-дат, 1982. - С. 9-12.

ентация клубных учреждений на развитие культурнопросветительной, пропагандистской, воспитательной и других форм работы на добровольных началах с широким привлечением общественности породили отрицательное отношение к деятельности учреждений культуры.

Хотя на самом деле бесплатная по форме (для каждого из нас) деятельность клубов или библиотек не являлась такой по существу. Поскольку и лекции, и деятельность кружков, коллективов художественной самодеятельности, содержание библиотек и музеев - все это требовало немалых затрат различных ресурсов, средства на эти цели общество направляло из той части национального дохода, которая создавалась в виде прибавочного продукта, но недополучаемая в виде заработной платы. Финансовые средства на содержание учреждений культуры и организацию их деятельности направлялись в виде ассигнований из государственного и профсоюзного бюджета. Количество этих средств можно считать адекватным масштабу работ, проводимых учреждениями культуры бесплатно для населения.

Поскольку в условиях бюджетного финансирования средства выделялись в виде аванса до начала деятельности по культурному обслуживанию населения и в основном были направлены на содержание учреждений культуры, они практически не увязаны с конечными результатами. А это означает, что фактическое количество населения, которое было вовлечено в сферу деятельности учреждения культуры, может быть много меньше, чем предусматривалось плановым финансированием.

Вся история деятельности учреждений культуры показывает, что качество и эффективность их деятельности во многом зависят от состояния кадров, их профессиональной подготовки, интеллектуального потенциала населения.

Однако велика была сменяемость работников культур- но-просветительных учреждений, которая колебалась от 30 до 40 процентов. Из 100 работающих в учреждениях куль-

туры 70% получали заработную плату менее 100 рублей, а средняя зарплата в отрасли в конце 1985 года была чуть более 100 рублей.

Для изменения сложившейся ситуации жизнь диктовала необходимость пойти по пути демонтажа ведомственной принадлежности культурно-просветительных учреждений1 , которая определялась, как правило, балансовой принадлежностью здания или сооружения того или иного учреждения.

Так, из 76 тыс. клубных учреждений более 56 тыс. относились к государственным, т.к. их здания находились на балансе местных органов управления, остальные считались учреждениями различных ведомств (в основном профсоюзными) и соответственно финансировались из разных источников. Источником бюджета государственных учреждений был бюджет местных органов, профсоюзных - профсоюзный бюджет.

Не последнее место в числе факторов размещения принадлежит расстоянию до центров культуры и плотности их размещения. При выборе места размещения крупных объектов культуры недоучет фактора географии и развитости транспорта приводил к большим социально-экономическим потерям. Построив Дом культуры в новом районе крупного города, вдали от магистральных транспортных коммуникаций, можно потерять посетителей. Практически предельным расстоянием является удаленность, равная 40-60 минутам пути. Это означает, что в условиях хороших дорог и развитого транспорта человеку необходимо преодолевать 30-40 км, чтобы побывать в учреждении культуры.

Практически до конца 80-х годов решающее влияние на размещение объектов культуры оказывали социальноэкономические факторы В результате до сих пор в РФ насчитываются тысячи населенных пунктов с численностью

" Базилевич Л.А. Система управления строительством и эксплуатацией культурного центра // Культура: организация, управление, экономика. - СПб., 1992. - С. 85-92.

жителей до 500 человек, которые не имели клубных учреждений, промышленные города с населением свыше 100 тыс человек, не имеющие парков культуры и отдыха.

Весьма объективным является другой экономический фактор - сумма затрат на развитие учреждений культуры. «Развернуть одни учреждения можно при сравнительно малых капитальных затратах либо вовсе без них, приспосабливая старые здания или их часть для этой цели»1 .

На полном государственном обеспечении можно было бы оставить в качестве базовых районные и городские дома культуры, библиотеки и музеи, с последующим преобразованием их в государственные или общественногосударственные региональные центры культуры.

Учитывая это, учреждения культуры должны функционировать в свободное время, ибо полная реализация свободного времени, однако, и невозможна, и нежелательна. Она противоречит тому идеалу досуга, который достаточно прочно сохраняется нашей культурой, - идеалу естественного, органичного, эмоционально-вовлеченного развертывания деятельности. Какие-то части досуга или какие-то аспекты его должны избежать рационализации. В противном случае досуг ничем не будет отличаться от работы. Наряду с тенденцией рационализировать время намечается и усиливается другая, в известной мере противоположная ей тенденция, которую можно назвать «романтизацией» досуга. Романтическая установка на досуг предполагает частичный отказ от его планирования, экономии, уплотнения, объективной оценки качества. Она выступает как установка на максимальную полноту сегодняшнего, сиюминутного существования, которое характерно, например, для жизни в отпуске, на курорте, для праздника, пребывания в театре или кино2 .

1 Галуцкий Г.М. Экономика культуры. - М., 1991. - С. 39.

2 Соколов Э.В. Рациональное использование времени и культура досуга // Социальные культуры. Методология и практика культурно-просветительной деятельности. - Л., 1982. - С. 23.

Сегодня людей остро волнуют пути экономической реформы, перспективы межнациональных отношений, состояние окружающей среды, рост преступности и т.д. И все же умонастроение, душевное состояние каждого человека, а значит, во многом и уровень социальной напряженности в обществе определяются не только этими крупномасштабными проблемами, но и тем, как максимально с пользой использовать досуг.

В сфере досуга все вышеуказанные проблемы приобретают особо острый характер, здесь возникают многие процессы, связанные с активной общественной и творческой деятельностью, потреблением ценностей духовной культуры, интеллектуальным и физическим формированием личности. Сегодня, с одной стороны, создаются объективные условия для выбора формы и рационального использования досуга; с другой - понижение платежеспособности населения и стремление обеспечить сносное существование значительно снижают количество культурных контактов в сфере досуга.

Развитие личности непосредственно связано с преодолением ряда отрицательных явлений в быту, в организации медицинского обслуживания, торговли и других форм бытовых услуг населению. Досуг может считаться общественным богатством только тогда, кода он используется в интересах всестороннего развития человека, его способностей и тем самым для умножения материального и духовного потенциала всего общества.

Одним из существенных критериев выступает духовный потенциал общества, совершенствование всех сторон деловой и творческой жизнедеятельности человека становится объективной социальной потребностью.

Реформы экономики предполагают, кроме профессионального отношения к делу, изменения отношения к собственности, творческое овладение современными орудиями и средствами производства, высокоэффективной технологией.

Безусловно, наше общество коренным образом изменилось в духовном, нравственном и психологическом плане. Из псевдоединогласного оно превратилось в думающее общество. Реформы в сфере досуга - это информационный взрыв, осуществляемый демократическими средствами. Появилось огромное число зарегистрированных и незарегистрированных газет, журналов, различных изданий, радиостанций, телевизионных трансляторов.

Согласно проведенным социологическим исследованиям, только за последние пять лет сокращение суточного фонда досугового времени за счет сокращения нерациональных затрат времени в сфере быта составило около 1,3 часа на одного человека. Теперь оно составляет в среднем на одного трудящегося в городе 1-2 часа в день, на селе 1,5 часа, или соответственно в неделю 15-25 и 10-15 часов. Это создает объективные трудности для деятельности учреждений культуры в современный период.

Новые общественные организации и деловые круги имеют реальные условия для того, чтобы значительно повысить свою активность в рациональной организации досуга человека, способствуя этим не только восстановлению его работоспособности, но и вхождению в рыночные отношения, новые нравственные принципы.

§ 2. Основные виды проведения досуга

Формирование структуры организации досуга происходит в направлениях, связанных с образованием и самообразованием, активной общественной деятельностью, укреплением здоровья, развитием творческих способностей личности. Все это открывает большие возможности для вовлечения людей в разнообразные виды деятельности.

Название: Поясничные боли. Диагностика, причины, лечение.
Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М.
Год издания: 2001
Размер: 7.81 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Издание рассматривает наиболее распространенное патологическое состояние, указывая на ведущую в его развитии роль не позвоночника, как считалось ранее, а мышечного и связочно-сухожильного аппарата как основных источников появления поясничных болей. Приводятся клинико-анатомические данные, методы диагностики, общие принципы лечения, кинезитерапия при болях в спине.

Название: Боль в спине.
Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н.
Год издания: 2013
Размер: 4.62 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Боль в спине" рассматривает такой важный медицинский аспект неврологии, как боль в спине. В руководстве рассмотрены эпидемиология боли в спине, факторы риска, морфофункциональные основы боли в... Скачать книгу бесплатно

Название: Неврология. Национальное руководство. Краткое издание.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б.
Год издания: 2018
Размер: 4.29 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Неврология. Национальное руководство. Краткое издание" под редакцией Е.И. Гусева с соавторами рассматривает базовые вопросы неврологии, где рассмотрены неврологические синдромы (болевые, менинг... Скачать книгу бесплатно

Название: Боковой амиотрофический склероз
Завалишин И.А.
Год издания: 2009
Размер: 19.9 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Боковой амиотрофический склероз" под ред., Завалишина И.А., рассматривает актуальные вопросы данной патологии с позиции врача невролога. Изложены вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза, клиничес... Скачать книгу бесплатно

Название: Головная боль. Руководство для врачей. 2-е издание.
Табеева Г.Р.
Год издания: 2018
Размер: 6.14 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленное руководство "Головная боль" рассматривает актуальные вопросы темы, освещая такие аспекты цефалгического синдрома, как классификация головной боли, тактика ведения пациентов с головной б... Скачать книгу бесплатно

Название: Мануальная терапия в вертеброневрологии.
Губенко В.П.
Год издания: 2003
Размер: 18.16 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Мануальная терапия в вертеброневрологии" рассматривает общие вопросы мануальной терапии, описана методика мануального обследования, клинико-диагностические аспекты остеохондроза и вертеброгенно... Скачать книгу бесплатно

Название: Неврология для врачей общей практики
Гинсберг Л.
Год издания: 2013
Размер: 11.41 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Неврология для врачей общей практики" под ред., Гинсберга Л., подробно рассматривает неврологическую семиотику и неврологические расстройства в клинической практике. Представ... Скачать книгу бесплатно

Название: Детская поведенческая неврология. Том 2. 2-е издание.
Ньокиктьен Ч., Заваденко Н.Н.
Год издания: 2012
Размер: 1.7 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленная книга "Детская поведенческая неврология. Том 2. 2-е издание" Чарльза Ньокиктьена под редакцией Заваденко Н.Н. является завершающим изданием двухтомника рассматривает развитие и расстрой... Скачать книгу бесплатно

Название: Детская поведенческая неврология. Том 1. 2-е издание.
Ньокиктьен Ч. Заваденко Н.Н.
Год издания: 2012
Размер: 2.51 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленная книга "Детская поведенческая неврология. Том 1. 2-е издание" Чарльза Ньокиктьена под редакцией Заваденко Н.Н. рассматривает такие вопросы, как функциональная нейроанатомия поведения и п...

Год выпуска: 2001

Жанр: Неврология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Вниманию читателя представляется не очередная концепция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формировании всех известных болезней. Такие умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение - учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные» боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60-80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И.П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989).
Уже сама боль где то в области спины считается верным признаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обязательно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвя-щённых болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз - это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфо-логических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего времени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патомор-фологической безграмотности. Почему-то авторов наших отечественных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброген-ном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохондроз позвоночника - это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позвоночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, остеохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же, Если хондроз - это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз - дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бывают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков (дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах, что может случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых - редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей - это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.
Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, по-видимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специалистов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в полной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, патологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обоснованная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвящённую остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине - анатомической. Самоустранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степени способствуют сами морфологи, периодически совершенно необоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой анатомами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.
Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяемая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и званиями они ни обладали, а только на объективных, строго проверенных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть вещи: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе - невежество»1. Теория, а точнее - концепция, в которой имеется хотя бы один непроверенный аргумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции. Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого физиолога мира И.П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недостатки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь - он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не останется». «Факты - это воздух учёного, без них ваши «теории» - пустые потуги». Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.
В процессе настоящей работы выявилось много фактов, идущих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы книги «Поясничные боли» в полной мере осознают всю меру моральной и юридической ответственности за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю сложность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.

«Поясничные боли»

Терминология в клинической анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба
История поиска причин болей в нижней части спины
Диагностика при болях в нижней части спины
Методики клинического обследования больных
Варианты клинической картины при болях в нижней части спины
Итоговые результаты клинического обследования
Выяснение возможных анатомических причин болевых синдромов в области нижней части спины
Топографоанатомические особенности поясничных позвоночных сегментов
Некоторые анатомические особенности крестца
Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений
Анатомические особенности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника
Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций спины, ягодичной области и задней стенки полости таза
Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в нижней части спины
Итоговые результаты анатомических исследований
Обсуждение клинических и анатомических данных
Лечение при болях в нижней части спины
Общие принципы лечения

1. Лечение при остром болевом синдроме
2. Лечение при хроническом болевом синдроме
3. Профилактика болевых синдромов в области спины

1. Терапия при хроническом болевом синдроме
2. Терапия при обострении болевого синдрома

1. При хроническом болевом синдроме
2. При обострении болевого синдрома

Профилактика болевого синдрома
Литература