Чем лечить гнойные раны. в) Иммунокорригирующая терапия. г) Лечение в фазе регенерации

• 1. Современные методы лечения ран В основу современных методов лечения ран положены :
  • ? профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;
  • ? учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;
  • ? динамические данные (период или фаза раневого процесса);
  • ? индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены . В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

а) Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.
• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
б) Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.
• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечнофасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия
гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контраперту- РУ и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэкто- мия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
В таблице 4.2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
Таблица 4.2
Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Признаки	ПХО	ВХО
Сроки выполнения	В первые 48-72 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
¦ Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаками некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
1 Дренирование	По показаниям	Обязательно

в) Лечение гнойной раны после операции
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий,
продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2- 3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколъ», «Левосин», «Левонорсин», «Сулъфамеколъ» и 5% диоксидиновая мазь.
Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
г) Лечение в фазе регенерации
В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза- ции. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосериль, «Актовегин»).
Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.
Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
е) Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.
В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизиро- ванных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.
Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.
В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.
ж) Лечение в абактериальной среде
При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.
Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

• Антибактериальная терапия.
• Дезинтоксикация.
• Иммунокорригирующая терапия.
• Противовоспалительная терапия.
• Симптоматическая терапия.

а) Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.
При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.
Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.
Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.
В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, коли-фаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый у-глобулин, различные виды плазм - гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиоз- ную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грам-отрица- тельных микроорганизмов). Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

б) Дезинтоксикация
Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности:

• Инфузия солевых растворов
• Метод форсированного диуреза
• Применение дезинтоксикационных растворов
• Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента. Подробно методы дезинтоксикации будут рассмотрены в главе 12.
В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.
в) Иммунокорригирующая терапия
При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов.
Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного. С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы.
Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин). Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время все большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие покуазания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и вошли в употребление человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 («Беталейкин») и интерлейкин-2 («Ронколейкин»).
г) Противовоспалительная терапия
Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются проявления воспаления,

отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
д) Симптоматическая терапия
В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости дополнительно вводятся анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства.
У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие непосредственно травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция. При значимой кровопотере проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов.
При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилура- цил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны). Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т. д.).

Выполнила: Рамина
Чингизовна Тахирова

Патофизиология раневого процесса

В процесс заживления последовательно включаются различные механизмы,
однако имеются значительные различия во вкладе каждого механизма в
зависимости от типа раны. Понимание механизмов восстановления
целостности ткани, содействие им и поддержание оптимальной раневой
среды позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран.
Фазы раневого процесса:
Воспаления
Пролиферации
Эпителизации
Ремоделирования рубца.

Фаза воспаления
Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Характеризуется типичными сосудистыми
реакциями в краях раны - вазоконстрикцией, сменяющейся через 10-15 мин вазодилатацией, выходом форменных
элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением
зоны повреждения. Сразу же в рану начинают перемещаться лейкоциты. В первые 24 ч в ране преобладают
полиморфонуклеарные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза. В
отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфонуклеарные
лейкоциты как доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в
течение фазы воспаления. Но их роль более значительна при хроническом воспалении.
Макрофаги играют ведущую роль в воспалительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они
наряду с тромбоцитами являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство
последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое
увеличение числа фибробластов и ангиогенез.
В этой стадии рана наиболее загрязнена. Материал состоит из сгустков крови, белков плазмы, поврежденных
девитализированных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного материала, попавших в рану во время
повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при
обильном загрязнении или хроническом течении - значительно удлиняется. Даже небольшое количество
поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному
ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу,
поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления надо проводить
дебридмент - очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется
хирургическая обработка - самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. Цель
хирургической обработки инфицированной раны - не в стерилизации, а скорее в сокращении микробной
контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также уменьшении уровня аутолитических
ферментов в ране. Небольшие количества девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть
удалены с помощью промывания и интерактивных повязок.

В фазе воспаления основные задачи лечения: борьба с инфекцией, адекватное
дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений
воспалительной реакции. Используются антибиотики, антисептики, осмотическиактивные вещества и водорастворимые мази. Жирорастворимые мази
противопоказаны, поскольку мешают оттоку инфицированного экссудата. Возможно
использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой
абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в
своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а
также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей.
Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат также
иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Фаза регенерации или пролиферации
Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и
фибронектина. Уже в первые 10 ч с момента повреждения начинается синтез коллагена,
который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает
прочность образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5-7-му
дню, а затем постепенно снижается. К 3-му дню появляются фибробласты и становятся
доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами,
одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри
ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает
быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны.
Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет
весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и
практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность
гранулирующих ран яркая, "сочная", при перевязках характерна высокая контактная
кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 нед. Ее продолжительность зависит от
величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

В этой фазе заживления основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией,
защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в
дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при
определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных
условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной
влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от
механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной,
поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на
гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное
сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого
дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21-х
суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой
ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия
дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после
стихания воспалительного процесса.

Фаза эпителизации и ремоделирования. Накопление коллагена в пределах раны достигает
максимума в течение 2–3 нед. после повреждения. При нормальном течении раневого
процесса уменьшаются капиллярная плотность и число фибробластов. Рана теряет
розовый цвет и становится прогрессивно бледной. Коллаген подвергается постоянному
ремоделированию. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка –
происходят образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а
содержание воды в рубцовой ткани снижается.
Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани.
Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона – контактного
ингибитора пролиферации. Эпидермис является барьером, защищающим от потери воды,
позволяя другим клеткам тела жить в жидкой окружающей среде, а также барьером для
бактерий. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме,
легко повреждаются при перевязке и требуют защиты, а полная эпителизация наступает в
течение 7–10 дней.
Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно
задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и
длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию
грубого или гипертрофического рубца. Эпителизация – процесс миграции кератоцитов,
который происходит от краев раны со скоростью 1–2 мм в сутки. Хронические раны
быстрее, чем 1 см в месяц, эпителизируются редко, т.е. язва голени диаметром 2 см
требует для заживления около 2 мес.

В фазе эпитализации и реорганизации рубца основные задачи лечения – ускорение роста
эпителия и защита раны от повреждений.
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей
продолжается от нескольких недель до года. Формирующиеся рубцы никогда не достигают
степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 мес. и более
и в конце концов достигает 70% прочности нормальной кожи.

Определение понятия «хроническая рана»

Описанное течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом
одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. Дно хронической раны
одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и
гнойного отделяемого; грануляции обычно вялые и бледные, края раны и ткани вокруг
уплотнены; часто имеет место краевая эпителизация.
Единого временного критерия определения хронической раны также нет. Одни авторы
хронической считают рану, существующую более 4 нед. без признаков активного
заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной
репарации.
Другие авторы считают хронической рану, незаживающую при адекватном лечении в
течение 6 нед. . Так, в 1983 г. группа шотландских исследователей под руководством J. Dale
дала определение хронической трофической язвы нижней конечности как «...открытой
раны на голени или стопе, не заживающей более 6 недель».
Есть мнение, что хронической следует считать рану, не заживающую в течение 8 нед. .
Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей
(Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в
течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или
локализации». Также существует мнение, что длительно незаживающая рана – это рана,
репарация которой нарушена из–за неблагоприятных фоновых состояний.

В 2004 г. опубликована система оценки хронических ран MEASURE ,
включающая в себя ключевые параметры, используемые при оценке и
лечении таких ран: М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина
и площадь), Е (Exudate) – экссудат (количество и качество), A (Appearance) –
внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) – болевой
синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) – деструкция
(наличие или отсутствие), R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный
контроль всех параметров), Е (Edge) – край (состояние краев раны и
окружающей кожи).

Лечение хронических ран

Лечение
хронических
ран
должно
быть
максимально атравматичным и соответствовать
принципу, принятому всеми современными
хирургами:
«Не вводите в рану то, что не ввели бы в
собственный глаз»

Подходы к лечению хронических ран весьма разнообразны. Признанными следует
считать:
сформулированную в 2002 г. теорию «Wound Bed Preparation» . «Wound
Bed Preparation» – стратегию обработки основания раны с целью перевода хронической
раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической
ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого
ими экссудата; имеется несколько пересмотров и уточнений стратегии, однако в целом
она актуальна и сегодня ;
принцип заживления ран во влажной среде и
систему TIME (Международный консультативный совет по лечению ран, 2003): T (Tissue) –
удаление нежизнеспособных, в том числе некротизированных тканей; I (Infection) –
подавление инфекции; M (Moisture) – контроль уровня влажности (раневой экссудации); E
(Edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации

Критерии современных перевязочных средств следующие:

Критерии современных
перевязочных средств следующие:
обеспечивать влажную среду в ране;
обладать антибактериальным действием;
обеспечивать адекватный газообмен;
эффективно удалять экссудат;
препятствовать потерям тепла;
предотвращать вторичное инфицирование
раны и контаминацию окружающей среды;
не содержать токсинов;
обладать антиадгезивными свойствами;
иметь механическую прочность;
длительно храниться;
не требовать получения дополнительных
навыков у персонала;
адаптироваться к любой поверхности или
полости;
не требовать частой смены перевязочного
материала;
быть дешёвым в производстве.

ПЛЁНКИ
Показания к
использованию
Первично
закрытые раны
Функциональные свойства
Непроницаемы для воды и
бактерий, проницаемы для
паров воды, обеспечивают
влажную среду для
эпителизации, повторяют
форму поверхности кожи
Поддерживают влажную среду, влагостойкие, плотно
фиксируются, прозрачные (позволяют контролировать
состояние раны без удаления повязки). Обладают
выраженными барьерными свойствами, защищая рану от
внешних механических воздействий и экзогенного
инфицирования. Некоторые типы таких гипоаллергенных
адгезивных пленок имеют анатомическую форму для
ухода за внутривенными катетерами или содержат
специальные дополнительные сорбционные элементы.
Примеры
Оп-сайт, Космопор,
Гидрофилм, Тегадерм,
Блистерфилм

Губчатые повязки повязки на основе пенообразующих растворов полимеров
Показания к
использованию
Раны с выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
стимулируют грануляции,
способствуют профилактике
мацерации кожи
Примеры
ПемаФом, Сюспур-дерм,
Алливин, Тиелле

ГИДРОГЕЛИ
Показания к
использованию
Функциональные свойства
Раны с минимальной
экссудацией
Создают влажную среду,
плохо поглощают и очищают,
уменьшают боли, не
прилипают к ранам
Причем их структура, в отличие от
гидроколлоидов, не разрушается под
воздействием поглощенного раневого
секрета, поэтому на ране не остается
никаких остатков и ее состояние можно
легко оценить без предварительного
промывания.
Примеры
Гидросорб,
Супрасорб-G,
Вигилон, Эластогель,
Интрасайт гель, Спан
гель, Ну-гель,
Каррингтон-гель

Рис. 6. Гидрогелевая повязка в лечении язвы голени. Прозрачная структура
повязки позволяет визуально контролировать состояние раны.

ГИДРОКОЛЛОИДЫ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
очищают рану,
стимулируют грануляции и
эпителизацию, хорошо
держатся без прилипания
к ране
Примеры
Гидроколл,
Супрасорб-Н,
Дуодерм, Рестор,
Интрасайт

Рис. 5. Гидроколлоидная повязка в лечении трофической язвы голени.
Деформация повязки в виде "пузыря" при полном насыщении коллоидного
слоя.

АТРАВМАТИЧЕСКИЕ СЕТЧАТЫЕ ПОВЯЗКИ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Хорошо проницаемы,
легко моделируются на
ранах сложной
конфигурации, не
прилипают к ране,
защищают грануляции,
но требуют вторичного
покрытия
Примеры
Воскопран, Атрауман
Ag, Бранолинд-Н,
Гразолинд, Адаптик,
Инадин

АЛЬГИНАТЫ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Необратимо связывают
жидкость, очищают раны,
способствуют
дренированию и гемостазу,
стимулируют грануляции
Примеры
Сорбалгон,
Супрасорб А,
Сильверсель

Рис. 4. Санация инфицированной раны из
малого доступа повязкой из альгината кальция.
а - тампонирование гнойной полости лентой из
альгината кальция; б - удаление структурно
измененного перевязочного материала при
первой перевязке. Отмечается быстрый регресс
местных признаков воспаления.

СУПЕРПОГЛОТИТЕЛИ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
способствуют быстрому
очищению раны, стимулируют
процессы пролиферации,
обладают низкой адгезией
Примеры
ТендерВет

Рис. 3. Интерактивная повязка на основе
суперпоглотителя быстро очищает рану и поддерживает
функционально значимые элементы раны в
асептическом и влажном состоянии.

Метод ВАКУУМНОЙ ОБРАБОТКИ ран применяется для лечения длительно
незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного
разряжения в ране в пределах 0.1–0.15 атм., в течение нескольких сеансов,
продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь
тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и
отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов
местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны,
усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса.
Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое
очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально
эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации
умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления
стимулирует регенерацию.Использование вакуумной методики происходит по
принципу Topical negative pressure при помощи вакуумных повязок. Используемые
местно повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от
400 до 2000 микрометров. Также применяется вакуум-промывная терапия с
применением проточных дренажей. При их комплексном применении происходит
активное удаление избыточного раневого отделяемого, усиливают местное
кровообращение, уменьшает площадь раны и т.д

Использование ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ для лечения гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей отражены в многочисленных работах.Применение высокоинтенсивного
лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий,
воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по
срокам приближается к первичному. Однако полной стерилизации раны добиться
трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под
струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям
глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы.
Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного
влияния на раневой процесс не оказывает. В то же время, как считают ряд авторов, лазерная обработка ран несомненно перспективна, но только как
дополнение к хирургической обработке.

Не следует переоценивать ее возможности, так как отсутствует полноценный
гемостаз, невозможно провести дифференцированное иссечение тканей и
наложить первичные швы из-за формирования выраженного коагуляционного
струпа. Помимо этого лазерные установки – дорогостоящая аппаратура,
требующая специального инженерного обслуживания, подготовки отдельной
операционной с выполнением ряда санитарных норм. По данным литературы,
одной из основных аппаратных методик в настоящее время является лазерная
терапия, используя инфракрасный лазер, низкочастотный ультразвуковой
кавитатор “SONOCO– 180”, хирургический лазер “ланцет”, лазерный аппарат
“Аткус”, “Матрикс-ВЛОК”.

Во время УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОБРАБОТКИ в рану вносят раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении
ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и
отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь
тканей (также вместе с бактериями и токсинами). Наряду с несомненным
положительным действием ультразвуковой кавитации, при углубленном
изучении метода было выявлено, что ультразвуковая обработка раны
может вызвать некроз озвученных малоизмененных тканей, вымывание
тромбов и др.

При КРИОВОЗДЕЙСТВИИ, ткани, подвергнутые действию
экстремально низких температур, превращаются в струп и
отторгаются, рана при этом очищается.

Улучшение результатов лечения гнойных ран происходит за счет применения
ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ФДТ) с использованием аппаратов “Ромашка”,
“Родник-1”, “Фотолон”, “Фотодитазин®”. Доказано, что проведение ФДТ
оказывает выраженное антибактериальное и ранозаживляющее действие при
лечении гнойных ран, что проявляется в ускорении некролитических процессов,
снижении воспалительной реакции, более быстрому развитию грануляций.

Лечение гнойных ран

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.
Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.

Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.

Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.

Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.

Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.

В последние годы все большее распространение в гнойной хирургии находят оптические квантовые генераторы, то есть лазеры, с помощью которых в режиме испарения удаляются гнойно-некротические массы, чем достигается стерилиза­ция раневой поверхности. С этой целью обычно используются гелиево-неоновые или С0 2 -лазеры. Однако разрушение демаркационного вала при использовании данного метода способствует беспрепятственному микробному обсеменению окружающих тканей.

Из современных методов, повышающих эффективность лечения гнойных ран, следует упомянуть обработку раневой поверхности с помощью плазменной струи, или так называемого «плазменного скальпеля».

Все применяемые методы хирургического лечения гнойных ран преследуют одну и ту же цель - снижение микробной обсемененности раневой поверхно­сти, что достигается устранением основного очага инфекции, а также остатков некротизированных тканей и продуктов их распада. Достаточно эффективный метод максимально полного удаления микробов из раны - обработка ее пуль­сирующей струей раствора с помощью специальной аппаратуры, позволяющей обеспечить от 100 до 1000 пульсаций струи в минуту. Во время обработки анти­септик или любая другая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм. с расходом 8-10 л раствора за один сеанс. Одновременно проводится аспирация отделяемого. Применение данного метода позволяет добиться уменьшения со­держания микробов в ране, уровень контаминации раневого дефекта становится в несколько раз ниже критического.

Ультразвуковые кавитация, акустические потоки и переменное звуковое дав­ление последнее десятилетие нашли широкое применение в гнойной хирургии. Ультразвуковые колебания обеспечивают эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Кроме того, под воздействие ультразвука анти­биотики и ряд антисептиков проникают в окружающие рану ткани на большую глубину. Однако, говоря о повышении диффузии лекарственных веществ под воздействием ультразвука, следует отметить и то, что вместе с ними из раны в ткани околораневой зоны перемещаются и продукты тканевого распада, ток­сины и даже отдельные микроорганизмы.

Бактериостатические свойства низких температур позволили применять крио-воздействие при лечении гнойных ран. Дозированно охлаждая раневую поверх­ность, удается снизить метаболизм в поврежденных тканях и нормализовать то­нус сосудов, улучшая тем самым тканевую гемолимфоциркуляцию. При этом отмечается уменьшение воспаления, экссудации и гидратации, что способствует нормализации трофики тканей и предотвращает их вторичное разрушение. Особо следует отметить, что криотерапия в значительной мере задерживает размноже­ние практически всех видов микроорганизмов, присутствующих в ране. Однако, наряду с созданием оптимальных условий для заживления раны использование любых видов криофактора может вызвать холодовое повреждение тканей, при­лежащих к ране.

Положительное действие при лечении обширных раневых дефектов оказыва­ет метод гипербарической оксигенации. В фазе острого воспаления под ее влиянием раневая поверхность быстрее очищается от некротизированных тканей. Насыщение плазмы крови кислородом под давлением приводит к ликвидации как местной, так и общей гипоксии, что в свою очередь нормализует окисли­тельно-восстановительные процессы в тканях. Кроме того, повышенное давление кислорода усиливает бактериостатический эффект, особенно при наличии в ране анаэробной инфекции. Однако при достаточно длительной оксигенации возника­ют определенные опасности, связанные с токсическим воздействием кислорода на ткани.

Особую сложность представляет лечение гнойных ран в тех случаях, когда их вторичное инфицирование связано с госпитальными штаммами микроорга­низмов. Решение этой проблемы достигается путем использования локальных изоляторов с регулируемой антибактериальной средой. Показания к их при­менению:

Гнойные раны с обширными дефектами мягких тканей;

Открытые переломы костей, осложненные инфекцией;

Диагностированная гнилостная и анаэробная инфекции.

В изоляторе поддерживается контролируемый микроклимат с регулируемой температурой, влажностью, давлением и скоростью потока воздуха, а также соз­дается изменяющееся в заданных пределах избыточное давление, способствую­щее улучшению тканевой микроциркуляции. В связи с этим уже в течение пер­вых суток полностью исчезает отек тканей в области раны и гнойный экссудат быстро испаряется с поверхности раны, что создает неблагоприятные условия для размножения бактерий.

К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием.

Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр.

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса

Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.
После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.

Из препаратов, способствующих эвакуации раневого содержимого , наиболее известен 10% раствор хлорида натрияили гипертонический раствор. Самое широкое распространение гипертонический раствор получил, по-видимому, вследствие доступности и дешевизны. В настоящее время масштабы использования его резко уменьшились в связи с появлением более современных и эффективных медикаментозных средств. Впрочем, при отсутствии других препаратов применение его возможно, только перевязки следует производить через 4-6 часов, так как к этому времени его дегидратирующее действие исчезает.

В настоящее время наиболее эффективны и популярны препараты , созданные на основе полиэтиленоксида , а именно: левонорсин, левомиколь, левосин.

Протеолитические ферменты обладают некролитическим, противовоспалительным, противоотечным действием и способствует быстрому и безболезненному очищению раны от некротических масс. Наиболее известны такие препараты этой группы как трипсин, химопсин, химотрипсин. Протеолитической активностью в отношении некротических тканей обладает террилитин – продукт жизнедеятельности грибка Aspergillus terricola, мазь «ируксол», содержащая смесь ферментов и антибиотики.

Антисептики . Не вдаваясь в историю вопроса, отметим только, что многие антисептики в настоящее время потеряли свое значение. Остановимся лишь на самых главных, которые применяются наиболее часто.

Перекись водорода– относится к слабым антисептикам и используется в виде 3% раствора для обработки раневой поверхности. При контакте перекиси водорода с гнойной раной происходит обильное образование пены, которое механическим путем производит очистку раны от некротических тканей, гноя, грязи т.д., и в этом плане этот препарат не имеет аналогов.

Препараты йода в виде 5% растворов применялись ранее для обработки кожи вокруг ран и операционного поля. Ввиду довольно частых осложнений (аллергических реакций) в настоящее время рекомендуется использовать 1% водный раствор йодоната или йодопирона.

Йодонат – комплекс поверхностно-активных веществ с йодом – обладает выраженной бактерицидной активностью, которая обеспечивается не только содержанием йода, но и самими поверхностно-активными веществами.

Йодопирон– йодофор, представляющий собой смесь комплекса поливинилпирролидона-йода с йодидом калия. Йодопирон обладает бактерицидной активностью в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка и других патогенных микробов. Применяются 0,5% и 1% растворы йодопирона для обработки операционного поля и комплексного лечения гнойных ран.

Борная кислота в виде порошка или 1-3% раствора до настоящего времени используется в гнойной хирургии в связи с тем, что является весьма дешевым, а главное, эффективным средством борьбы с синегнойной палочкой.

Все большее распространение в лечении гнойных ран получает активный раствор гипохлорида натрия (NaOCl‾) в концетрации от 0,03% до 0,06%, содержащийся в физиологическом растворе хлористого натрия. Активный раствор гипохлорида натрия может быть успешно применен в тех случаях, когда имеется тяжелая инфекция, устойчивая к действию антибиотиков, либо выраженная аллергическая реакция на их введение. Активный раствор гипохлорида натрия является антисептиком широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства распространенных патогенных микроорганизмов и грибков. Активный раствор гипохлорида натрия можно применять в обеих фазах течения раневого процесса, но использование его в первой фазе (фаза очищения раны от некротических тканей) предпочтительней.

Диоксидин– антисептик широкого спектра действия, применяется для промывания ран в виде 0,1 – 1% растворов.

Раствор хлоргексидина4% - активное вещество хлоргексидина глюконат – дезинфецирующее средство и антисептическое средство, применяется для обработки ран и послеоперационного поля.

Электрофорез с антибиотиками на область раны позволяет добиться высокой концентрации препарата в пораженных тканях (превышающей в 2-3 раза концентрацию антибиотика в крови), что, в конечном счете, ускоряет процессы заживления в ране.

Иммунотерапия раневой инфекции. Состояние иммунозащитных сил организма является определяющим в развитии гнойной инфекции, а главное – в исходе заболевания, поэтому коррекции как специфической, так и неспецифической иммунорезистентности уделяют достаточно много внимания. Для стимуляции неспецифической иммунорезистентности используют метилурацил, пентоксил, продигиозан, тималин, тимазин и др. Для специфической стимуляции иммунозащитных сил организма используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым γ-глобулином, гипериммунной антистафилококковой плазмой и др.

Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия при обширных повреждениях и тяжелых формах раневой инфекции включает внутривенные вливания растворов глюкозы, нативной плазмы, реополиглюкина, реомакродекса, гемодеза, манитола, растворов хлористого кальция, пипольфена, супрастина, диазолина и т.д.

Коррекция нарушений кининовой системы крови. Калликреин-кининовая система крови принимает самое активное участие в развитии воспаления, поэтому при тяжелых формах раневой инфекции назначают неспецифические ингибиторы протеаз : контрикал, трасилол, гордокс, цалол, эпсилон-аминокапроновую кислоту и др.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации. Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Мази на водорастворимой основе . Левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь левендула, мазь липокантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты. Гелевин, целосорб, иммосгент.

Ферменты . Трипсин, химотрипсин, каллитин, коллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин+мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты – трипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, теральгин, профезим.

Растворы антисептиков . Раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%- раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли . Нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе . Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия . Комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды . Галагран, галактон.

Масла . Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли . Диоксипласт, диоксизоль.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия. Производят перевязки через день с теми же препаратами, которые использовались во второй фазе раневого процесса.

Дренирование ран

Обеспечение адекватного оттока экссудата из гнойной раны достигается пу­тем применения средств физической антисептики, предложенных еще в 1896 г. М.Я. Преображенским. Сущность метода состоит в пассивном дренировании раны за счет введения в нее тампонов с 5-10% гипертоническим раствором по­варенной соли и резиновых выпускников с последующим наложением на рану гигроскопических повязок. Благодаря законам осмоса и диффузии жидкостей, ток экссудата из раны происходит во всасывающую повязку, при этом рана бы­стро очищается от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов.

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

Виды дренажей

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-промывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным. Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнения дренирования

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.