Аннотация.

Предметом исследования данной статьи является анализ взаимосвязи проблем здравоохранения в России и качества жизни населения. Актуальность исследования обусловлена тем, что проводимые реформы здравоохранения в нашей стране привели к снижению качества и доступности оказания медицинских услуг. Основное богатство любой страны - это человеческий потенциал. Основной же характеристикой человеческого потенциала выступает качество жизни человека, представителя страны, государства. Качество жизни - это не столько экономический показатель, сколько показатель социальный, где основой критерий - это состояние здоровья человека. Исследование взаимосвязи между состоянием системы здравоохранения и качеством жизни позволит совершенствовать в дальнейшем методы повышения эффективности управления качеством жизни населения. В качестве основных методов исследования были использованы анализ, метод сравнения и обобщения, метод статистического анализа, а также системный подход. В ходе исследования было установлено, что качество жизни населения зависит от:- качества и уровня потенциала здравоохранения;- вида экономической модели здравоохранения;- качества и уровня управления системой здравоохранения;- интересов и целей субъектов управления, а так же результатов самих управленческих решений;- уровня информатизации системы здравоохранения и ее управления.

10.7256/2306-4595.2014.4.12986

Дата направления в редакцию:

10-09-2014

Keywords:

Healthcare management, social management, healthcare, quality of life, healthcare management, management of the life quality , healthcare model, healthcare potential, medical assistance, medical centre

Целью данной статьи является анализ взаимосвязи проблем здравоохранения в России и качества жизни населения.
Прежде чем анализировать взаимосвязь между уровнем развития здравоохранения и качеством жизни населения, необходимо определить основные моменты, раскрывающие содержание понятия «качество жизни» в научном знании. Приведем результаты сделанного нами обобщения различных позиций по данному вопросу:
1. Исследование содержания основных концепций «качества жизни» в различных сферах научного знания, дает возможность определить «качество жизни» как совокупность жизненных ценностей, характеризующих виды деятельности, структуру потребностей, условия существования человека, удовлетворенность людей жизнью, социальными отношениями и окружающей средой.
2. В современных подходах к определению качества жизни распространена точка зрения, согласно которой существует объективная и субъективная составляющая в оценке качества жизни. Объективная составляющая определяется соответствием определенному набору нормативных характеристик, которые позволяют судить о степени удовлетворения научно обоснованных потребностей и интересов людей. Субъективная составляющая свидетельствует о том, что интересы конкретных людей всегда индивидуальны и выражаются в субъективных ощущениях и оценках.
3. Для определения взаимосвязи состояния системы здравоохранения в обществе и качества жизни населения необходимо опираться на концепцию, где основной акцент делается на уровне общественного здоровья населения, которое, в свою очередь содержит такой элемент как «качество жизни, связанное со здоровьем».
Исходя из логики проблемы, поставленной в заголовке статьи, вторым понятием, необходимым для проведения исследования является «здравоохранение». Кратко изложим основные моменты, раскрывающие здравоохранение как социальную систему.
Практически во всех источниках в общем виде здравоохранение представлено как система социально-экономических и медицинских мероприятий, а также социальных институтов, деятельность которых направлена на сохранение и повышение уровня здоровья населения.
Что касается структуры и моделей здравоохранения, то в существующих на сегодня исследованиях , показано, что в основном действуют три основных модели данной системы: рыночная, государственная и смешанная. Какая же из этих моделей присуща российскому здравоохранению? Как отмечают исследователи, Российскую экономическую модель здравоохранения официально признают как смешанную модель, в которой основной является государственный сектор . Здесь можно выделить факторы, определяющие вид модели. В первую очередь - это уровень жизни населения России. Этот показатель по сравнению с развитыми странами на сегодня ниже среднего . Дело в том, что уровень жизни определяет объем платежеспособного спроса на услуги здравоохранения, что и характеризует саму систему здравоохранения. Есть и еще один момент - это резкая дифференциация населения по уровням дохода. Немаловажным фактором следует считать и государственную политику, для которой характерно усиление государственной власти. В результате смешанный характер системы здравоохранения определяет основные принципы финансирования. Особенности системы здравоохранения определяют и такие факторы как модель этой системы на последнем этапе общественного развития (в нашем случае - это социалистическая система), национальный менталитет, общий уровень коррупции и бюрократизации на современном этапе развития общества. Все эти показатели определяют особенности смешанной модели здравоохранения в России по сравнению со смешанными моделями здравоохранения других стран.
Далее следует перейти к анализу самой системы здравоохранения по основным критериям, которые разработаны в экономических и социальных науках, занимающихся исследованием данной проблемы.
Общепринятое положение заключается в том, что основным показателем работы системы здравоохранения является качество медицинской помощи. В первую очередь, этот показатель определяется мнением пациентов - потребителями медицинских услуг. В целом, проведенные социологические исследования показывают, что сегодня работой медицинских учреждений в России довольны не многим более трети населения. Данные, полученные исследователями, мы приводим ниже в таблице 1 :
Таблица 1. Мнения пациентов о работе медицинских учреждений
Довольны ли вы работой медицинских учреждений в вашем городе? 2012 г. 2013 г.
Да, полностью довольны 9% 9%
Да, скорее довольны 25% 27%
Нет, скорее недовольны 35% 32%
Полностью недовольны 50% 50%
Доля тех, кто полностью или в основном доволен работой здравоохранения в России 10% 15%

Анализ публикаций, посвященных изучению работы системы здравоохранения Российской Федерации , показал, что сегодня в этой сфере, существуют серьезные проблемы. Они связаны, прежде всего, с неудовлетворительным состоянием здоровья населения, с низким уровнем доступности и качества медицинской помощи. Можно выделить основные из них:
Первое, на что следует обратить внимание - это недостаточный объем финансирования. Как показано в материалах Доклада о человеческом развитии за 2013 год: «… недофинансирование государственной системы здравоохранения в 1,5 раза ниже уровня, необходимого для нормального функционирования отрасли. » . В результате оказывается низким уровень заработной платы медицинских работников, и, как следствие, снижается качество их работы. Кроме того, возникают трудности с обеспечением населения бесплатными лекарствами, с возможностью соблюдения современных стандартов лечения и обеспечения больниц современным необходимым оборудованием и расходными материалами.
Недофинансирование системы здравоохранения наносит удар и по подготовке и переподготовке специалистов в области медицины. Скажем, если молодой человек окончил мединститут, прошел интернатуру, то это не означает, что он стал хорошим врачом. Его минимум лет 10 нужно готовить на рабочем месте. Но кто будет это делать, если исчезает необходимая преемственность кадров? В этой ситуации вряд ли поможет вкладывание денег только в строительство медицинских центров с современной аппаратурой.
Второй аспект указанной выше проблемы - это нехватка медицинских кадров. Именно врач является основой кадрового потенциала системы здравоохранения. Исследования показывают, что сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов в 1,5 раза выше, чем в среднем в развитых странах . При этом если учесть, что в РФ заболеваемость и смертность населения на 40 - 50% выше, то эти цифры перестают быть нормой, а дают, скорее отрицательный результат.
Если учесть еще и фактор низкой оплаты труда медицинских работников, которая на 22% ниже, чем средняя заработная плата по Российской Федерации , то в ближайшие пять лет наступит существенный дефицит медицинских кадров.
Дефицит кадрового потенциала также будет связан и с высокой долей врачей пенсионного и близкого к нему возраста (около 50%). Усугбляет данную проблему существующая демографическая яма. Так, количество выпускников школ снизилось в 2 раза в 2012 г. по сравнению с 2003 г. Следующий этап - снижение как минимум в 2 раза числа выпускников вузов .
Третья немаловажная проблема здравоохранения - это низкая квалификация медицинских кадров, что приводит к неудовлетворительному качеству медицинской помощи. Например, количество пациентов, перенесших инфекционные осложнения в стационарах и коэффициент внутри больничной смертности в России в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР .
Существует не только качественная сторона данной проблемы, но и количественная, заключающаяся в отставании в нашей стране норм объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения. В результате до сих пор существуют очереди в поликлиниках на приемы, как к терапевтам, так и практически ко всем специалистам; периодически возникают проблемы с доступностью лекарственных средств; оказание высокотехнологичной медицинской помощи остается мало применяемой. Если обратиться к статистике, то можно видеть, что заболеваемость населения в период с 1990 по 2013 г. увеличилась в 1,5 раза, а количество пожилого населения выросло на 4% . Именно этот показатель определяет потребность в медицинской помощи.
Дело в том, что планово-нормативные показатели объема медицинской помощи в виде числа койко-дней, посещений, пациенто-дней и вызовов скорой медицинской помощи в расчете на одного жителя или на 1000 населения и финансовое обеспечение этих данных утверждается ежегодно Правительством РФ в Про¬грамме государственных гарантий оказания гражданам Российской Федера¬ции бесплатной медицинской помощи. Дифференциация этих данных на взрослых и детей, по профилям отделе¬ний и врачебным специальностям указывается в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес¬платной медицинской помощи.
Анализ этих документов в части, касающейся финансовых нормативов, по¬казывает, что: «…ежегодно, вплоть до 2008 г., стоимостные показатели увеличива¬лись на индекс потребительских цен. С 2009 г. индексация стоимостных показателей не проводится, и на 2012 г. сохраняются те же цифры, что и в 2009 г.», - заключает в своих исследованиях А.Н. Плутницкий . Поэтому вполне закономерно, что такая ситуация приводит к подорожанию продуктов питания, комму¬нальных услуг и других расходов, которые несет ЛПУ и при неизменном общем стоимостном показателе приводит к уменьшению других составляющих, в частности, оплаты труда, расходов на медикаменты и т.д.
Население страны испытывает недостаток в обеспечении бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных учреждениях, а так же выписываемых по рецептам. Так, в 2012 г. расходы на лекарственные средства за счет государственных источников в Российской Федерации были в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС при одинаковых ценах на лекарства .
В качестве отдельной проблемы следует выделить недостаточные объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения: «… число операций на сердце, в частности, восстановление проходимости сосудов сердца, составляющие четверть в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в России делается в пять раз меньше, чем в «новых» странах ЕС; в среднем процедур гемодиализа - в четыре раза меньше; число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше» .
Причиной всех перечисленных проблем является низкоэффективное управление в отрасли на всех уровнях. Например, в России руководители различных уровней не несут ответственность за достижение результатов по нормам, действующим в развитых странах, таких как качество и безопасность медицинской помощи, эффективность деятельности и т.п. Неэффективность управления является следствием нерационального распределения и использования государственных средств. Еще одной причиной подобного положения служит отсутствие стратегического планирования. Так, акцент в государственных программах делается на строительство и закупку дорогостоящего оборудования, что является трудно контролируемыми в плане коррупции расходами, при этом неэффективно используется коечный фонд и высокотехнологичное оборудование.
К примеру, государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. Для каждого отделения больницы сверху спускается план работы на год. Из планов работы отделений слагается финансовый план больницы в целом. Более детальное описание данной ситуации можно увидеть на примере хирургического отделения МУЗ «Красавинской районной больницы № 1 .
Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.
Планирование здравоохранения носит деструктивный характер. Сегодня оно не отвечает основным целям и задачам, стоящим перед здравоохранением, ставя ЛПУ на грань финансового краха. В результате здравоохранение становится социально неэффективным, малодоступным, и неэффективным экономически. Дальнейшее снижение качества управления в здравоохранение приведет к дезорганизации и необратимой деградация отрасли, более выраженная на периферии, и кадровый кризис.
Перечисленные проблемы здравоохранения выражаются в падении качества жизни населения. Так, например, по данным Росстата можно видеть динамику численности населения в нашей стране за период с 2000 по 2012 гг. , в частности, прирост населения в 2012 году равен нолю.
Если будет сохранено сегодняшнее положение дел в системе здравоохранения, то даже при самом высоком (оптимистичном) демографическом прогнозе до 2020 г. Росстат дает показатель рождаемости 11,3, смертности 12,8, соответственно естественный прирост - 1,5 на 1000 человек населения; ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) у мужчин 61,6 года, у женщин 70,3 года. При среднем, а тем более при минимальном прогнозе, показатели будут соответственно еще хуже .
Подобное положение усугубляется еще и тем, что растет смертность и заболеваемость россиян в трудоспособном возрасте. «Уровень смертности населения снижается, но все еще существенно выше уровня смертности, достигнутого сегодня в странах ЕС (в 1,4 раза). Особенно высока смертность в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15-60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе», - отмечается в докладе о человеческом развитии .
Что касается статистики заболеваемости, то, например, исследования Т.М. Максимовой показали, что: «…за 2001-2012 гг. на 15-25% увеличилась частота регистрации болезней органов пищеварения, более чем на 30% возросли показатели распространенности болезней мочеполовой системы, осложнений беременности и родов, новообразований, врожденных аномалий. Более чем на 30% выросла частота регистрации новообразований (включающих и доброкачественные)» .
«Значительно большее увеличение (более чем на 50%) показателей отмечено по классам болезней эндокринной системы и болезней системы кровообращения. Известно, что в мире наблюдается интенсивное увеличение распространенности таких эндокринных расстройств как сахарный диабет и ожирение. Это характерно и для нашей страны», - отмечают исследователи .
Заболеваемость населения как объективное явление формируется под влиянием сложного комплекса факторов и условий, в т.ч. деятельности системы здравоохранения, соответственно, их изменения ведут к различным динамическим сдвигам в уровне распространенности патологии и ее исходах.
С экономической точки зрения основной причиной проблем современного российского здравоохранения является изначально неправильная постановка задач планирования и финансирования. Не существует отработанных методик оценки эффективности работы здравоохранения как социально значимого блага.
Вероятно, что общие проблемы управления в здравоохранении формируют и проблемы в управлении качеством жизни пациентов всех профилей медицинского обслуживания.
Исходя из определения категории «здоровье», «как такого состояния структуры функций и адаптационных возможностей (резервов) человека, которые обеспечивают ему данное качество жизни в данное время и в данной среде» , можно видеть, что существует прямая зависимость качества жизни от состояния здоровья.
Анализ выявленных выше проблем в управлении здравоохранения в плане практики управления качеством жизни показал, что для повышения эффективности управления должны учитываться следующие закономерности управленческой деятельности:
- система управления качеством жизни зависит от социальных, политических и экономических факторов общественного развития;
- должно соблюдаться оптимальное соотношение между централизацией и децентрализацией функций управления качеством жизни;
- в управлении качеством жизни должны принимать участие различные слои населения;
- в управленческой деятельности важное значение имеет целеполагание. С точки зрения времени достижения, как правило, выделяют стратегические, тактические и оперативные цели;
- управление качеством жизни населения страны сосредотачивается на создании условий, позволяющих населению создавать благосостояние своей семьи собственным трудом;
- деятельность по управлению качеством жизни основана на двух принципах: удовлетворение потребностей и учет интересов субъектов всех уровней: от конкретного человека до государства.
Таким образом, управление качеством жизни есть целенаправленный процесс воздействия на жизненные силы в целях обеспечения и поддержки необходимого их уровня, удовлетворяющего требованиям общества, и создания условий для развития личности со стороны государства.
В результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам:
1. Современная российская модель здравоохранения, фактически является прямым продолжением советской государственной, директивной модели, слабо использующая рыночные методы управления, анализа и прогнозирования.
2. Изучение статистического и научного материала, посвященного проблемам менеджмента здравоохранения, показало, что недофинансирование, низкое качество управления в данной отрасли приводит к снижению качества медицинского обслуживания и, как следствие, снижению качества жизни населения.
3. Для повышения эффективности управления качеством жизни необходимо соотносить результаты управления с интересами и целями субъектов управления всех уровней, включая социальные, ценностные, нравственные и другие потребности общества, групп людей и отдельных личностей.
4. Разрабатываемые системы управления должны позволять проводить измерение результатов управления и затрат ресурсов (включая человеческие ресурсы) на их достижение с возможностью дальнейшего анализа и корректировки.
5. Целесообразно также при оценке результатов управления непременно проектировать их на будущее.
Для повышения эффективности управления качеством жизни в аспекте здравоохранения необходимо использовать информационные системы. Сегодня они повсеместно внедряются. Однако в плане информатизации здравоохранения существуют не менее серьезные проблемы, что и станет предметом нашего дальнейшего исследования.

Библиография

References (transliterated)

Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, которые объективно влияют на отношение граждан к здоровью и, следовательно, определяют состояние и динамику общественного здоровья на уровне отдельных социальных групп и популяции.

Социальная обусловленность общественного здоровья - комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни граждан, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющих на состояние и динамику общественного здоровья.

Социальная обусловленность - объективная зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе.

Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья принципиально нов для исследователей и практиков здравоохранения, выходит за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Акад. РАМН Ю.П. Лисицын отмечает, что оценка социальной обусловленности - не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения.

Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используют специальные показатели.

Ценностное отношение граждан (групп, населения) к своему здоровью - показатель, который выявляет глубокие различия в ценностном отношении к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.

Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя понять вне смысла, который граждане, представляющие разные социальные группы, вкладывают в это понятие. На обыденном уровне оно семантически тяготеет к текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья сквозь призму бедствия - острая боль, страдание. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью граждане в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто не в состоянии оценить существующие риски и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части потенциала здоровья, например желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

По результатам исследования, проведенного в Российской Федерации в 2010 г. (Медик В.А., Осипов A.M.). выявлены некоторые различия в ценностном отношении к здоровью между мужчинами и женщинами. Постоянно заботятся о своем здоровье почти 50% опрошенных женщин. Напротив, мало или совсем не заботятся о здоровье более 55% мужчин.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс; в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование сохранения здоровья. Мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смертности от социально значимых заболеваний.

Система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи необходимо подключение других социальных институтов общества (политическая власть, законодательство, образование, средства массовой информации). Статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая при принятии эффективных решений по охране здоровья граждан.

Информированность населения об имеющихся заболеваниях - показатель, который в сочетании с определенным ценностным отношением граждан к здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения для сохранения здоровья. Анализ этого показателя по результатам медико-социологических исследований позволяет сделать выводы:

Около 1/4 взрослого населения (по отдельным социальным группам - до 1/2) ничего не знают о своих заболеваниях;

Более 3/4 пациентов не знают о половине своих заболеваний и не получают соответствующего лечения.

Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях используют индекс информированности населения о заболеваниях - отношение числа известных пациенту заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в лечебное учреждение.

Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием) - статистически значимый индикатор ценностного отношения граждан к своему здоровью и их поведения для его сохранения.

Анализ результатов проведенного в 2010 г. в России исследования (табл. 2.13) показывает, что позитивно оценивают свое здоровье около 1/3 респондентов,

негативные оценки дают 10,8% опрошенных. Причем женщины более критичны в оценке своего здоровья: как «плохое» и «очень плохое» его оценили 12,8% женщин и 8,2% мужчин.

Самооценка здоровья из-за недостаточной информированности населения об имеющихся заболеваниях часто расходится с объективными данными и с поведенческими стратегиями в отношении к здоровью. Более 1/3 больных, имеющих инвалидность, считают свое здоровье удовлетворительным. Такая самооценка здоровья приводит к неадекватной поведенческой стратегии населения в отношении к здоровью.

Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего самочувствия и жизненных притязаний. Она связана с внешними информационными и культурными (социально-нормативными) влияниями, что подчеркивает необходимость коррекции самооценки для оптимизации поведенческих стратегий в отношении к здоровью.

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых граждане и группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здравоохранения. Принципиально важные характеристики этих стратегий - приверженность здоровому образу жизни и основные типы взаимодействия населения с существующей системой здравоохранения.

Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетельствуют о том, что в поведенческих стратегиях населения в отношении к здоровью преобладает ориентация на самолечение и игнорирование медицинской помощи в случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели людей:

Всегда обращаются за медицинской помощью;

Обращаются только в тяжелых случаях;

Практически не обращаются за медицинской помощью.

Обращение пациентов за медицинской помощью при любом заболевании - оптимальная поведенческая модель; она свойственна, по данным проведенных медико-социологических исследований, 1/5 части взрослого населения.

Две последние поведенческие модели - по сути игнорирование медицинской помощи. Оно проявляется в двух формах отказа: мягкий и жесткий. Мягкий отказ -обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни - свойствен 2/3 взрослого населения. Жесткий отказ - ориентация на самолечение в любых ситуациях - свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.

Принципиально важно определить пороговые значения распространенности той или иной стратегии как социальной нормы. В данном случае можно обратиться к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная

норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активному распространению. Если, по данным репрезентативного исследования, стратегия отказа превышает 2/3 популяции, эта норма объективно становится культурным барьером, препятствующим эффективному использованию населением возможностей действующей системы здравоохранения. Преодоление этого барьера потребует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность использования потенциала общества в охране здоровья граждан.

Государство с развитой экономикой ориентирует здравоохранение на предоставление разным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае один из основных критериев социальной обусловленности общественного здоровья - показатель восприятия населением доступности медицинской помощи, который измеряют с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показатель - массовая социальная оценка, которую следует учитывать как субъективную предпосылку той или иной поведенческой стратегии в отношении к здоровью.

В то же время объективным индикатором доступности медицинской помощи в случае, например, сельского населения (как особой социальной группы) может служить показатель средней удаленности местных лечебных учреждений от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи. Причем это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Восприятие доступности медицинской помощи тоже может быть измерено средствами стандартизированного опроса.

Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении восприятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества, как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в целом стабильным. Однако при этом отмечают некоторые различия. Если доступность ПМСП критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отношении доступности специализированной медицинской помощи о постоянных и эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.

Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального благосостояния в 2.5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытывают затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.14).

Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может служить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и улучшения здоровья населения Российской Федерации.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ

Для оценки уровня социально-экономического благополучия граждан, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ часто используют понятие «качество жизни». ВОЗ (1999) предложила определять это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворены их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни - интегральная оценка гражданином своего положения в жизни общества, системе общечеловеческих ценностей, соотношение этого положения со своими целями и возможностями. Иными словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах:

Условия жизни - объективная, не зависящая от человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.);

Образ жизни - субъективная, создаваемая самим гражданином сторона жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг, духовность и др.);

Удовлетворенность условиями и образом жизни.

В настоящее время все большее внимание уделяют изучению качества жизни в медицине, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, основана на трех составляющих.

Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, связанными и не связанными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.

Участие больного в оценке своего состояния. Оценка качества жизни. связанного со здоровьем, сделанная самим больным, - важный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения с получением стандартных ответов на стандартные вопросы. Вопросники используют общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от заболевания, и специальные. используемые при конкретных заболеваниях.

Корректное для получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании вопросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимущество общих опросников - их достоверность установлена для разных заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящимися к различным классам. Недостаток таких статистических инструментов - низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. Общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примеры общих опросников - SIP (Sickness Impact Profile) и SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). SF-36 - один из наиболее популярных опросников. Это связано с тем, что он, будучи общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым в здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальный порог - 17 лет. Преимущество этого опросника - краткость (всего 36 вопросов), применять его удобно.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни больного, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяют и для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников - AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных с острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию разработки и адаптации опросников к различным языковым и экономическим формациям проводит международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI (Франция).

Единых критериев и стандартов норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих на различных административных территориях, в разных странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Анализ международного опыта использования разных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Вероятно, нет. Доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Еще один вопрос, который возникает при изучении качества жизни: «Обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников?». При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать. что имеются значительные несоответствия между показателями качества

жизни, оцененными самим больным и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохранителя. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенная ошибка - отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Не стоит строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Качество жизни определяется не тяжестью течения болезни, а тем, как пациент ее переносит. Так, некоторые больные при длительно текущей болезни привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У них наблюдают повышение уровня качества жизни, что, однако, не означает ремиссию.

Большое число программ клинических исследований направлено на выбор оптимального алгоритма лечения заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, его используют для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и перенесших чрескожную транслюминал ьную коронарную ангиопластику, до и после лечения. Этот показатель используют и при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелое заболевание и операцию.

Данные о качестве жизни, полученные до лечения, используют для прогноза заболевания, его исхода и, таким образом, помогают врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Исследования качества жизни больного играют важную роль в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования - дополнительный инструмент оценки эффективности медицинской помощи на основе мнения главного ее потребителя - больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, - новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до. в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Одним из принципиальных положений концепции качества жизни в медицине, представленной экспертами Межнационального центра исследования качества жизни (А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд; 1998, 1999), относится постулат о том, что качество жизни (КЖ) – универсальный критерий для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной.

Существуют две основные концепции определения бремени болезни и физических отклонений:

QALY (Quality Adjusted Life Years) – годы жизни, скорректированные по качеству.

DALY – (Disability Adjusted Life Years) – годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности.

Концепция QALY стала стандартным инструментом в оценке программ укрепления здоровья в середине восьмидесятых годов. В данном подходе основное внимание уделяется оценке с помощью сложных и дорогостоящих (при масштабных исследованиях) методов, потерь индивидуумом, скорректированных по качеству лет жизни в связи с со снижением физического, умственного или социального статуса в течении определенного времени из за различных причин.

В качестве основного способа оценки качества жизни применяется метод QALY, по алгоритму определения полезности на основе таблиц, разработанный Торренсом и соавторами.

Предложенный алгоритм применим для людей старше 3 лет и позволяет определить коэффициенты полезности для различных состояний здоровья на основе четырех признаков (P, R, S, H), представленных в таблицах 1 – 4. Показатель P характеризует физическое состояние, подвижность и физическую активность (табл. 1), показатель R связан со способностью к самообслуживанию и другим формам повседневной жизнедеятельности (табл. 2), показатель S – с психическим состоянием (табл. 3), показатель H – с особыми проблемами здоровья (табл. 4). Каждый из четырех признаков характеризуется несколькими уровнями. Чтобы определить коэффициент полезности, характеризующий данное состояние, для каждого из признаков выбирается уровень, соответствующий этому состоянию. Таким образом, состояние определяется при помощи задания четырех уровней. Зная уровни, соответствующие состоянию, по таблице 5 находят соответствующие им числа m 1 , m 2 , m 3 , m 4 – мультипликативные факторы полезности, и рассчитывают коэффициент полезности (U), используя эмпирическую формулу:

U = 1,42 x (m 1 x m 2 x m 3 x m 4) – 0,42 (1);

В формуле 1 полному здоровью соответствует полезность, равная единице, а смерти – полезность, равная нулю. При очень низких значениях мультипликативных факторов полезности может получиться значение меньше нуля – «состояние, худшее, чем смерть» (табл. 7).

Таблица 1

Физическое состояние: подвижность и физическая активность (Р)