Вопрос о том, как работает такая техника терапевтического общения, как парадокс, никогда не был ясен, как и проблема терапевтического общения на двух уровнях (также называемого «double bind» - двойная связь). Отчасти это происходит потому, что парадокс - это психологическая щекотка или подначивание и, следовательно, он требует от пациента соблюдения дистанции. Когда дистанция правильно используется, парадокс ведет к близости. Если парадокс не приводит к близости, значит, эта голая техника не помогала пациенту стать целостнее, поскольку сам терапевт не был цельным и личностным. Он оставался всего лишь техником, стоящим в сторонке и щекочущим пациента, когда тот проходит мимо.

Успешный парадокс - шаг в сторону близости. Когда пациент, изменившись в результате переживания парадокса, ищет большей близости, нужно ее ему дать. Если этого не происходит, значит, терапевт изменил поведение, но не помог пациенту стать более цельным. Тогда парадокс был, в сущности, просто социальной манипуляцией, а не средством настоящей психотерапии. В качестве голой техники парадокс - вещь несимволическая, безличная и холодная. Он помогает приспосабливаться, но не помогает стать цельным. Хорошая психотерапия способствует росту; она должна не помогать приспосабливаться, а возвращать пациенту силу, чтобы он мог делать с ее помощью все, что сам хочет. Любой человек ищет здоровья и целостности - социальной и межличностной. Психотерапия должна искать свое завершение там же.

Многие психологические проблемы, с которыми пациенты приходят к психотерапевту, являются проблемами вины. Стоит различать реальную вину и чувство вины. Реальная вина есть психологическое эхо неприемлемого для человека поведения, например, грубого обращения с ребенком или женой, кражи денег, измены, нарушения договоров или обещаний. Чувство же вины - результат, скорее, фантазии и концептуального мышления человека, чем его поведения. Можно чувствовать вину благодаря своему воображению: так, девочка, у которой умер отец, может представить себе, что это произошло из-за нее (из-за слов, которые она сказала или не сказала, из-за того, что она сделала или не сделала, когда он был еще жив), или кто-то чувствует необъяснимую вину и злобу по отношению к матери, отцу, супругу или ребенку. Чувство вины - процесс внутрипсихической войны и страдания, в отличие от того межпсихического эха, которое появляется при вине реальной.

Психотерапия как чувства вины, так и вины реальной, нередко запутывается в своих собственных попытках понять ее причины и объяснить их происхождение. К сожалению, часто такие инсайты совсем не помогают или рождают лишь видимость выздоровления, его интеллектуальную или социальную подделку - псевдовыздоровление. Я обнаружил, что разрешение проблемы вины достигается легче, когда у пациента есть возможность пережить ненависть к терапевту, свободную от примеси вины.

Мне вспоминается один случай, произошедший в военно-морском медицинском центре, когда в комнату, где совещались пять человек, в том числе и я, привели крайне параноидного моряка. Я исполнял роль консультанта при его лечащем враче и вскоре начал орать на моряка, проходясь по его разнообразным гнусным желаниям, мотивам и чертам характера. Офицеры и другие люди, находящиеся в комнате, не давали ему возможности наброситься на меня с кулаками. Моряк ушел, но, вернувшись с полпути, стал в дверях и выругал меня, а потом повернулся и пошел вниз по лестнице.

Возможно, что эффективность и сила «терапевтического горнила катарсиса в группе» связаны с развитием такой ненависти без примеси вины, ненависти, спровоцированной шокирующими и унижающими высказываниями и нападениями на человека, который в ответ возмущается и хочет постоять за себя.

Любая психотерапия - это и символическое, и реальное взаимоотношение. Реальное отношение часто становится административным процессом принятия решений. Пациентка хочет знать, стоит ли ей разводиться; пара желает понять, хороший ли вы психотерапевт; или они пытаются решить, сколько им нужно часов терапии.

Когда разговор заходит о таких вещах, терапевт тоже должен переключиться и превратиться из приемного родителя - любящего, требовательного, исследующего и пытающегося помочь в меру своих сил - в реального человека. Внезапно он становится работником, нанятым пациентом, а не символическим родителем. Неожиданно от символического мира игровой комнаты для детей или для взрослых он должен повернуться к реальности своего мира - мира профессионального психотерапевта.

Для успеха психотерапии крайне важно, чтобы административные решения принимались прежде любых символических решений. Когда пациентка вдруг перемещает фокус разговора в сферу принятия решений, она пытается порвать двойную связь, присутствующую во всех отношениях между родителями и детьми. Один из способов ответить на такую ситуацию - предложить пациентке уволить вас и объяснить, что она вольна оставить терапию. Можно также отойти в сторону и посмотреть на всю ситуацию со стороны самому или с помощью консультанта. Можно пересмотреть контракт и заново оценить ту роль приемного родителя, в которой вы были пять минут назад. А затем передать решение проблемы в руки пациента, если это не касается прямо вас (например, когда пациент отказывается заплатить). Оплата профессиональной работы - вопрос административный, с ним нельзя иметь дело на символическом уровне, только на реальном. Вам нужны деньги, чтобы жить, кормить семью, вы не хотите быть их благотворителем и т. д.

Такой же процесс встречи с реальностью происходит и в игровой комнате. Когда ребенок после нескольких часов игровой терапии говорит вам: «А у тебя нету новых игрушек?», или «Надо, чтобы вы поговорили с моим приятелем», или «Я заигрался в бейсбол сегодня, чуть не забыл, что надо идти сюда» - он говорит о реальности, об административных проблемах. Надо дать ответ в тех же рамках: «Попробуем встретиться еще пару раз, а может, хватит и одного?», или «Наверное, раз ты можешь играть в бейсбол, глупо приходить сюда и тратить напрасно время», или «Если ты считаешь, что хватит сюда ходить, то почему бы не закончить, а твоему соседу ты сам можешь сказать, что ему можно прийти сюда, может, из этого выйдет какой-нибудь толк?»

Итак, повторим: административные решения становятся важнее символических взаимоотношений каждый раз, когда пациент ставит вопрос, нужна ли ему психотерапия. На более глубоком уровне пациенту предлагают снова взять свою жизнь под свою ответственность или, если сказать другими словами, ему не позволяют передать свою жизнь в чужие руки. Даже когда у нас создается впечатление, что административный вопрос поднят как средство разрушения символических взаимоотношений, отвечать на него надо на реальном уровне. Потому что наши отношения ненастоящие - это исследование отношений, игра в отношения, и у пациента всегда должна оставаться возможность их оставить. Любая попытка настоять на своей символической роли в такие моменты неэтична, как неэтична попытка матери, боящейся одиночества, повлиять на своего ребенка, чтобы он пропустил школу и остался с ней дома, что способствует развитию у ребенка фобии школы и превращает его в маму своей мамы.

Проблемы обучения психотерапевта многогранны. Когда человек начинает обучаться, ему говорят, что его личность - инструмент профессии. А потом, не разграничивая эти совершенно разные понятия, обучают роли психотерапевта. (Я называю ее ролью «приемного родителя», поскольку она временна, искусственна, функциональна и содержит в себе подражание ролям кормящей матери и делового отца.) Обучающийся в процессе супервизорства, когда его наставляют, исправляют и направляют в психотерапевтической работе, человек попадает в ситуацию, благоприятную для развития переноса. Супервизор для него - воплощение матери, отца и многих других людей, встречавшихся в школе или среди соседей. Таким образом, на его общение с супервизором влияет власть, подталкивающая к регрессу, к более зависимому и детскому поведению. Перенос дает ощущение безопасности и заставляет подлизываться к своему супервизору.

В то же время супервизор (даже самый опытный) как бы вспоминает свое прошлое, когда он сам искал понимания, совершенства и той защищенности и силы, которые помогли бы ему эффективнее исполнять роль психотерапевта. В той или иной степени у него возникает соперенос, который может сделать супервизора более мягким, похожим на ребенка, неавторитарным, в меньшей степени поддерживающим, ушедшим в процесс сопереноса.

Вдобавок ко всем этим внутренним и межличностным сложностям, на учебную ситуацию накладывается контекст. Контекст обучения, как правило, групповой. Супервизор находится за односторонним прозрачным зеркалом с группой учащихся, наблюдающих за работой одного из них с пациентом, парой или семьей. Происходит процесс не только наблюдения, но и метаобщения между супервизором и остальными наблюдателями. Тогда мышление супервизора неизбежно раздваивается, поскольку, наблюдая за психотерапией, он размышляет о своих комментариях. В дополнение ко всему этому хаосу, учащиеся стараются лучше понять происходящее и повысить свой статус. Они усложняют общение, задавая вопросы или комментируя происходящее в своих попытках походить на супервизора. В процессе обучения супервизор больше склонен поддерживать, тормозить или направлять процесс, происходящий между учеником и пациентом. Это означает, что иерархические отношения и контекст обучающей ситуации вредят аутентичности будущего психотерапевта.

Можно, воспользовавшись метафорой, сказать, что в ситуации терапии присутствует ребенок (будь то действительно ребенок, взрослый пациент, пара или семья), человек, свободный от роли. Он пытается стать в большей мере самим собой, переживая динамические мучительные и незавершенные события своей жизни. Поскольку все это происходит в искусственной ситуации в присутствии ненастоящего приемного родителя - психотерапевта, возникают тени подозрения, нерешительности, иногда даже паники по поводу того, что всплывает из глубин его психики.

Пытающийся справиться с ролью приемного родителя будущий психотерапевт испытывает трудности, похожие на трудности молодой матери или отца - неуверенность, неопытность, сомнение, боязнь критики, поиск помощи и оценки; и эхом отзываются проблемы его личной жизни (беспокойство о взаимоотношениях в своем реальном мире, тревоги о прошлом и будущем по ту сторону психотерапевтической сцены).

А из-за зеркала за ними наблюдает третье поколение - «дедушки», ответственные за обучение «родителей» обращению с «детьми» (семьей или пациентом). Метафора «ребенок, родитель и дедушка» ясно показывает, что супервизорство не только загружено переносом, но также учит будущего терапевта не доверять себе. Он должен вместо этого ждать подробных указаний (потому что «мама знает лучше»), но, что бы он ни делал, слышит одни назидания, критику и укрепляется в чувстве собственной неумелости.

Если супервизорство перенести легко, роль терапевта как родителя становится более четкой и реальной, роль дедушки-супервизора легче, контекст - теплее и безопаснее. Но остается огромная проблема: как учащемуся отделить ролевой тренинг от своей личности? Для постепенного разрешения этой проблемы важно, чтобы супервизор осознавал, что он - личность, и умел бы и хотел отделять профессиональную роль от реальности своего «Я». Важно также умение супервизора ограничить себя, чтобы перенос оставался в разумных пределах, иначе невроз переноса может исказить личность будущего психотерапевта.

Для частичного решения этой шахматной задачки: 1) обучающийся терапевт сам проходит психотерапию, лучше со своей семьей - со своими родителями и со своей нуклеарной семьей, чтобы перенос был направлен на кого-то еще, кроме играющего роль супервизора; 2) надо развить отношения на равных в команде с кем-то из других учеников, чтобы не было соблазна пребывать в неврозе переноса после окончания супервизорства; 3) стоит практиковать ко-терапию, тогда человек изучает роль приемного родителя, по крайней мере в составе родительской команды. Он волен двигаться в своей терапевтической роли, поскольку со своим партнером они используют роль приемного родителя по очереди. Тогда их команда обладает своими собственными структурами власти, безопасностью и отделена от супервизора. Вдвоем они могут оценить свой опыт совместной терапии.

Я убежден, что подготовка профессионального психотерапевта аналогична подготовке профессионального актера или актрисы. Необходимы тренировки, большой и разнообразный опыт и умение тонко различать сценический облик, сценический процесс и реальную жизнь. Я составил список из 36 «уловок», которые помогут вам укрепить ваш профессионализм.

1. Наиболее очевидная моя уловка заключается в понимании того, что сама игра диалектична. Чем больше ты умеешь играть, тем больше способен быть серьезным. Чем больше ты можешь выйти за рамки - за рамки языка жалоб, языка предположений, языка возможностей или языка несвязностей, тем большей свободой ты обладаешь для перехода на метатерриторию, где происходят изменения второго порядка. В этот процесс входит множество диалектических отношений. Диалектика сумасшествия-нормальности: чем ты безумней, тем свободнее можешь быть двуличным, социально адаптированным и нормальным. Существует подобная диалектика сопринадлежности-индивидуации (иногда ее полюса называют эмпатией и отделенностью ). Эта диалектика представляет собой огромную проблему, поскольку люди в своем стремлении найти правильный ответ либо ударяются в индивидуацию и в конце концов требуют помощи, либо стремятся принадлежать до такой степени, что тоже нуждаются в помощи. Индивидуация рождает одиночество и изоляцию. Стараясь принадлежать, человек становится рабом и конформистом, разрушающим свою личность. Есть только один ответ на эту задачу - терпеть агонию и экстаз диалектического процесса, понимая, что в нем никогда не достичь успокоения.

2. Единственный пример, который я могу привести, это я сам. Говорить о себе, пользуясь частичками своей боли для того, чтобы идентифицироваться с болью пациента, - одна из самых часто повторяемых и всегда ценных уловок. Чтобы делиться собой грамотно, необходимо умение не превращаться в пациента и не играть в игру «Я знаю лучше» или «Повторяй за мной». Терапевт чем-то делится с пациентом (или семьей) для того, чтобы ему было легче увидеть отражение своей ситуации в том зеркале, которое терапевт держит перед своей жизнью. Достаточно маленькой детали вашей жизни, чтобы пациенты увидели цельную картину - доказательство своей цельности и цельности терапевта.

3. Психотерапия требует авторитета и дистанции, подобной границе между разными поколениями. В каком стиле проявлять или использовать авторитет, это каждый терапевт решит сам, но всегда необходимо четко обозначить границы времени, пространства и процесса. Такая уловка, как авторитет, еще полезнее в терапевтическом ремесле, когда она уравновешена особой смиренной искренностью. Терапевт, который свободно смеется над своим авторитетом, как бы показывает его сценическую условность. Эта легкость делает психотерапию совместным проектом, а не просто бредом терапевта, когда пациенту остается либо принять этот бред, подчинившись авторитету, либо с возмущением отвергнуть.

4. У китайцев есть замечательное слово «му», которое означает действие, обратное вопросу, упразднение вопроса. «Сделай ход назад. То, о чем ты говоришь, не передается словами, ни к чему не относится, не принадлежит». На английском очень трудно выразить это понятие. Мы претендуем на разумность, а упразднение вопроса - нерационально. Это выход за пределы обычного ответа на вопрос. «Му» иллюстрирует предыдущий пункт 3. «Му» - возможность показать авторитет и одновременно превзойти искусственность терапевтической игры и самой игры в авторитет.

5. Логика и разум - искусственные процессы. Общение предполагает способность выслушать и принять сообщение, а потом на него ответить, как будто «я» воспринимающее и «я» отвечающее - два разных человека. Большая часть общения - это образование, обмен информацией или наблюдениями. Возможно, единственное настоящее общение - это метаобщение, общение, находящееся над обычным уровнем обмена словами, например, разговор о разговоре или слова, рожденные фантазией, а не из желания ответить другому человеку, или какое-то нерациональное раскрытие самого себя. Такое общение, если им правильно пользуются, оказывает сильное влияние, возможно потому, что оно связано с телом или подкрепляется визуально и физически. Им может оказаться даже прямое отрицание общения, как на известном объявлении: «Не читайте это объявление».

6. Одна из самых хитрых уловок в психотерапии - развитие кризиса, который является чем-то вроде психологического оргазма. Он представляет собой «метасобытие» и несет в себе разрешение оргазма, которое особенно эффективно, когда это метасобытие с оргазмическим оттенком терапевт оставляет висеть в воздухе, не пытаясь справиться с ним на обычном социально приемлемом и лицемерном уровне. Изменение первого порядка - либо усиление, либо ослабление того, что уже есть. Такое изменение хорошо изображает автомобильная метафора: нажать на газ или на тормоз. Но, возможно, единственное стоящее изменение - это изменение второго порядка, переключение скорости. Оно меняет динамику всей системы, а не просто перераспределяет ее силы.

7. Другая чудесная уловка в психотерапии - постепенное осознание и развитие своей способности создавать замешательство. Без замешательства нет изменения. Пока все происходящее укладывается в обыденный жизненный опыт пациента, в его рабочие теории и психологические программы мышления, ничего не меняется. Прибавляется информация, накапливается опыт, но не происходит изменения второго порядка, а значит, нет ничего терапевтически ценного. Ваше замешательство - та ваша часть, которой с наибольшей пользой для пациента можно делиться. На самом деле, не так уж важно, что его создает. Оно само по себе неповторимым образом стимулирует создание мостиков между мышлением и переживаниями пациента. И тогда к пациенту может прийти экзистенциальный момент, - прошлое исчезает, будущее не тяготит, остается только реальность настоящего, из которого пациент перестал ускользать, как он это обычно делал.

8. Еще одна хитрость помогает профессионалу воспитывать себя - попытки описать психотерапевтический процесс на бумаге. Мы пишем, пытаясь передать живой опыт с помощью забавных и бедных символов, в надежде, что сам символический опыт породит творчество, приобретая новую ценность (поскольку он был символически выражен и превратился в метафору). Лучше писать для себя, потому что когда пишешь для других, неизбежно возникает раздвоенность мышления, убивающая подобный опыт. Лучше даже писать иррационально, вплетая в текст свои фантазии и сны, давая возможность выразиться глубинам психики.

9. Профессиональная способность терапевта пользоваться той территорией безответственности, которую мы называем игрой, напрямую соединяет его бессознательное с бессознательным пациента. Много лет назад я случайно открыл у себя дар профессиональной пикнолепсии (способность, никак не связанную с утомлением) - внезапное погружение в сон, ради углубления взаимодействия с пациентом. С годами я научился добывать сны из таких моментов и что-то понимать, основываясь на времени их возникновения и реакции пациента.

Я открыл, например, что это часто происходило со мной, когда у пациентов появлялись их первые сны. Постепенно я понял смысл этих явлений: они говорили мне, что не стоит пытаться играть со сновидениями пациентов, что есть нечто интимное и священное в снах, принадлежащих своему хозяину. Важно, чтобы пациент сам услышал, как он рассказывает свой сон, а не то, как я использую сновидение для исследования его бессознательного. Это нисколько не поможет ему измениться.

10. Еще один профессиональный секрет - никогда не надо становиться сверстником своих пациентов. При отношениях на равных никакая профессиональная терапия невозможна. В этом же смысле актер на сцене никогда не равен зрителям. Эта невидимая граница существенна, и установить ее - дело актера, а не зрителей, дело терапевта, а не пациентов. Если терапевт не установит и не будет хранить этот барьер между разными поколениями, профессиональной терапии не будет, возможны лишь образование или обучение адаптации. Конечно, изменение второго порядка может произойти где угодно, но сейчас мы говорим о сознательном и целенаправленном профессиональном действии, а не о любительских постановках и играх. Мы преднамеренно добиваемся того, чтобы терапевтическое взаимодействие помогало пациентам, а не сидим, ожидая случая, когда оно поможет.

11. Иногда наши уловки дают сбой, и мы теряем контакт с аудиторией, с приемным ребенком, потому что действуем слишком преднамеренно. Целеустремленность - вещь искусственная, ее неестественность разрушает профессиональную игру. Заранее подготовленный план встречи, раздвоенные во время общения мысли создают дистанцию, и тогда оставаться терапевтом почти невозможно.

12. Если вы не можете говорить о моментах вашего прошлого, не можете защитить свое будущее, не стоит выставлять на обозрение и свое настоящее. Настоящее - самое хрупкое время и самое избегаемое, но вы можете пользоваться им только тогда, когда не беспокоитесь о своем прошлом и будущем.

13. Тому, кто занимается профессиональной терапией, всегда стоит опасаться повторения. Компульсивное повторение, одно из великих открытий Фрейда, превращает процесс в мертвое изложение. Повторение воспоминания - это рассказ, а не переживание. Делиться воспоминаниями не значит делиться собой ; это бегство от самого себя в рассказы о том, каким ты был, рассказы о прошлом или о том, что ты знаешь.

15. Терапевт должен определить себя как представителя команды двух родителей, чему помогают даже такие искусственные меры, как запись разговора на магнитофон или присутствие наблюдателя за зеркалом. Но лучше всего - живое физическое присутствие. Пациент видит, что терапевт принадлежит к другому миру, что кто-то для него важнее, чем приемный ребенок под названием «пациент», и терапевтическая игра в актеров и зрителей - часть реальной жизни, идущей за пределами кабинета. К тому же, это напоминает пациенту, что и у него тоже есть реальная жизнь, от которой он склонен убегать в маленький мирок психотерапии, чтобы не отвечать за все ее страдания.

16. Трудно в нашем деле избежать диагноза. Все наши стремления определить характер диагнозом - хотя бы и системным - это ловушки. Мужчины на самом деле не бывают «холодными», «теплыми» или «нежными». Женщины не являются «доминирующими», «любящими» или «интеллигентными». Все эти слова - не более чем прилагательные, помогающие забыть, что человек - сложное, не поддающееся определению существо. Лучше всего об этом сказал Бейтсон в книге «Психика и природа»: «Я - это глагол», подразумевая: «Меня нельзя уловить». Когда мы пытаемся охарактеризовать кого-либо словами, человек исчезает и остается лишь наша фантазия.

Точнее будет следующее: лучший диагноз семье можно поставить, когда каждого ее члена просят описать взаимоотношения между всеми остальными, кроме себя самого: например, отец расскажет об отношениях между матерью и сыном, мать - об отношениях между отцом и сыном или отцом и его матерью. Никогда не надо позволять матери говорить о ее взаимоотношениях с сыном или мужем, поскольку тогда мы наткнемся на всевозможные рационализации и запрограммированные понятия, присущие любому человеку в его бредовой системе представлений о самом себе.

17. Хотя способность профессионального терапевта наслаждаться ролью приемного родителя и психологическим браком со своим партнером, членом команды, крайне важна, необходимо понимать, что эта радость равна страху или горю пустого гнезда; понимать, что ты стал искусственным приемным родителем на время, и оно когда-нибудь кончится. Процессу терапии угрожает одна пугающая меня вещь - искушение усыновить пациентов вследствие твоей потребности помогать и из-за их потребности найти нового родителя. Это развивается в общую бредовую систему, в которой пустое гнездо кажется невыносимым кошмаром, а «материнство» (или родительство) продолжается вечно.

18. Каждый родитель, изо всех своих сил стараясь помочь родному ребенку как можно полнее развиваться в этом мире, мучительно осознает свое бессилие. Сначала я думал, что бессилие приемного родителя, профессионального психотерапевта - просто хитрый ход. Ход, состоящий в том, чтобы его признать: бессилие - это факт. Когда я понял его реальность, мне стало ясно, что, как сумасшествие или самоубийство, так и ситуация бессилия требует двоих участников. Она неизбежна и заключена в духе самой психотерапии. Взаимодействие приводит к бессилию - не только терапевта, но и пациента. Опыт бессилия важен сам по себе. Когда им делятся, терапевт и пациент понимают, что этот опыт у них - общий. Он также становится метасобытием, поскольку они оба вышли за рамки своих отношений и вместе смотрят откуда-то сверху. Готовиться к встрече с метасобытием - это совершенно не то же самое, что пытаться найти потерянную силу.

19. Пожалуй, лучший способ научить другого свободным ассоциациям - самому быть творческой личностью. Способность делиться ассоциациями, фантазиями, теми мгновениями, когда вы перескакиваете от общения к своему бытию, освобождает пациента от его двоящихся мыслей о том, как вас ублажить или глубже вовлечь в сражение. Мы можем для этого, в частности, играть в своего рода «свободные мышечные ассоциации», кидая воображаемый мяч, трогая игрушки, спонтанно что-то рисуя, перемещаясь из мира двух людей, сидящих за столом и обсуждающих радости и ужасы жизни, к переживаниям человека, становящегося в большей мере самим собой и приглашающего тем самым другого видеть себя и тоже стать самим собой.

20. Оскар Уайльд как-то сказал: «Ничто не реальнее, чем ничто». Молчание - это общение. Метасобытие, пробуждение, свобода от социальных рамок, свобода от зацикленности на прогрессе. Оно ведет к индивидуации и к свободе быть вместе. Потребность играть в социальные игры и заполнять паузы может оказаться серьезной проблемой для терапевта, выросшего в городской культуре с ее бесконечными требованиями, а не в культуре, где хватает места для одиночества, медитации и бездумья (я называю такое состояние растительным ).

22. Односторонне-прозрачное зеркало часто помогает стать профессиональным психотерапевтом. Человек, находящийся по ту сторону зеркала, становится для семьи уже не приемным родителем, а третьим поколением. Семью опекает терапевт, выступающий в своей родительской роли, а ему помогает заботится о детях бабушка, которая рассказывает, что может случиться, что надо делать, что было сделано хорошо, а что плохо. И возникают любопытные взаимоотношения разных поколений. Говорят, что бабушка и внук сходятся, потому что у них общие враги. Здесь происходит то же самое. Третье поколение, за зеркалом, идентифицируется с семьей, а терапевт превращается в их общего врага, так что «бабушка» вместе с семьей объединяются в родительскую команду, несмотря на то, что один из них обладает верховным авторитетом, хотя и пытается говорить о своем равенстве с терапевтом.

23. На самом деле функция супервизора может воплощаться в лице бабушки, разговаривающей с терапевтом о своем прошлом. Она заходит в кабинет, чтобы в присутствии семьи рассказать о похожих случаях, предполагая, что те имеют отношение к происходящему между этой семьей и приемным родителем. Такой подход требует своего рода смирения со стороны супервизора, понимания, что его прошлый опыт может оказаться непригодным, неподходящим для нового поколения. Кроме того, необходимо крайне бережно относиться к достоинству и неповторимости терапевта. Терапевт - человек, а не жертва. У него свой жизненный опыт, и на нем-то и основывается его стиль работы, а не на обучении и не на опыте супервизора. Границу между супервизором - с его концепциями, убеждениями, творческими фантазиями - и терапевтом должен устанавливать супервизор. Тогда он превращается в консультанта.

24. Помощь консультанта - важнейший фактор любой психотерапии. Лучше всего, когда консультант появляется уже на второй встрече, поскольку тогда семья сразу понимает, что терапевт не работает сам по себе. Он часть команды и открыт для вызова, для изменений, для посторонней помощи, а терапевтическая роль бесконечно разнообразна, гибка, подвержена переменам. Консультанты могут появиться и с другой стороны. Семья может привести дедушек или бабушек, братьев и сестер родителей, подружек или друзей младшего поколения. Устарелый стереотип «аналитик и пациент на кушетке» может быть изменен на тысячу ладов, и каждое такое изменение чаще обогащает, чем ограничивает ситуацию.

25. Горько признать, но это факт: любая неудача в психотерапии является неудачей терапевта. У пациента не может быть неудачи. Он страдает от неудачи терапевта. Терапевт - это роль. В театре у публики тоже не бывает провалов. Все зависит только от актеров и характера пьесы. Аудитория - это tabula rasa, пустая табличка. Тот факт, что кто-то писал на ней до тебя, не означает, что она непригодна; это означает лишь, что терапевт не сумел оставить своего отпечатка.

26. В работе профессионального психотерапевта очень часто путают ответственность и отзывчивость. Отзывчивый терапевт лучше поможет пациенту. С другой стороны, он отвечает за терапевтический час и за свою отзывчивость в это время. Его ответственность абсолютна. Он должен контролировать все параметры терапии и повелевать. В драматическом контрасте со сферой ответственности терапевта и в то же время в прямом соответствии с нею находится полная ответственность пациента за свою жизнь, свои решения, за неспособность принять решение, за амбивалентность перед решением и за последствия решений. Он может отзываться или не отзываться по отношению к терапевту или терапии, но всегда сам отвечает за свою жизнь.

27. Когда терапевт создает и целенаправленно структурирует условия для изменения, семья отвечает одним из двух возможных способов, называющихся сопротивлением или податливостью. Оба эти ответа представляют собой проблему, а иногда - ошибку. Сопротивление просто означает, что пациент начинает принимать на себя больше ответственности, не позволяя отвечать за себя терапевту. Это ценно. С другой стороны, податливость пациента к излюбленным методам воздействия терапевта может значить, что терапевт стал жертвой переноса пациента. Податливость может оказаться прелюдией к игре, воспроизводящей его детскую борьбу с мамой и папой.

28. Одну из самых прямых, честных и сильных своих хитростей терапевт может выразить очень простыми словами: «Я просто зарабатываю себе деньги». Это высказывание можно развернуть, чтобы преодолеть фантазию пациента: «Я беспомощен, а вы удивительный человек». Терапевт честно признает тот факт, что он - психологическая проститутка. Можно к этому добавить и вариации: терапевт признается, что находится здесь для своего собственного роста, изменения, интеграции, для борьбы со своими проблемами - чтобы сделать жизнь богаче.

30. Можно сделать общим переживанием саму ситуацию психотерапии, обозначив проблему тупика: «Что-то дело идет туго», «Кажется, мы стоим на месте», «Я крайне недоволен собой», «Мой консультант ничем не помог, или надо его вызвать» или «Надо, чтобы вы привели кого-то». Когда тупик обозначен, возникает триангуляция. Оказывается, что вы оба работаете над чем-то третьим, внешним для вас обоих, но одновременно как бы присущим духу терапевтической ситуации.

31. Обычно терапевты боятся, что терапия повлечет за собой какое-нибудь опасное последствие или что в кабинете произойдет что-нибудь страшное. Конечно, продуманные действия терапевта могут кое-что предотвратить. Например, когда муж и жена начинают драться физически, терапевт может справиться с этой ситуацией очень просто: встать и выйти. Когда он покидает их без комментариев, динамика изменения и войны моментально становится совершенно иной - публика ушла.

32. Страх профессионального психотерапевта, что пациент убьет себя, совершит убийство или сойдет с ума, всегда значим и не стоит смотреть на него просто как на фантазию. Но справиться с ним помогает мысль о том, что в таких драматических событиях всегда два участника. Ваш пациент не совершит самоубийства, если в его мире кто-то еще не хочет его смерти. Я предполагаю, что этот «кто-то еще» обычно является либо членом семьи, либо носителем переноса, психотерапевтом. Не думаю, что человек, прошедший обучение и ставший профессиональным терапевтом, все еще носит в себе такую патологию. Так что я не верю в большой риск самоубийства пациента, о котором заботится терапевт, готовый открыть свою заботу партнеру-консультанту.

33. Вопрос о конечной цели нашей работы становится яснее, если мы вспомним, что смерть - единственный универсальный симптом. Кроме того факта, что мы родились, нас всех соединяет неизбежная реальность смерти. Именно в этом направлении движется терапевт, и оно требует к себе внимания. Смерть присутствует в воспоминаниях, в тревогах о неизбежности смерти моего «Я», или смерти близкого, который представляет мое «Я» символически, или в отрицании всяких переживаний, связанных со своей смертью и смертью близких. Когда в семье вспоминают о чьей-то смерти, быстро переходят к вопросам: Кто будет следующим? Что тогда будет с семьей? Кто подумывает о самоубийстве? Может быть, оно уже запланировано?

34. Для изменения существенно важно, чтобы стресс в команде терапевта и пациента стал невыносимым. Тогда пациент сделает необходимые для изменения шаги. А когда терапевт способствует исчезновению симптомов и напряженность спадает, изменение не происходит, потому что пациент наслаждается избавлением от боли, а не стремится к росту. Бежать быстро можно только тогда, когда за тобой гонится разъяренный бык.

35. Важно понять, что где жизнь - там и безумие. Жизнь - не социальная адаптация. Жизнь - не кабинет психотерапевта. И не какая-то ситуация межличностного взаимодействия. Жизнь - выражение цельного «Я» человека; внутренняя индивидуация, движение творческое и личное. Она отвергает гнет разумности, гнет конформизма, гнет культуры, времени, пространства и страха.

36. Последняя уловка нашего ремесла - умение игнорировать прогресс. Когда терапевт озабочен прогрессом, он замутняет процесс изменения и вместо этого оказывается втянутым в игру, которая прогрессивно увеличивает его бред о самом себе. Многие родители так и не понимают, что не они организуют прогресс ребенка, что, пытаясь ускорить его прогресс, они лишают ребенка возможности самому направлять свой прогресс. Процесс терапии - это завершение попытки профессионального психотерапевта стать актером; попытки полностью вложить в эту роль свою творческую энергию, пытаясь стать хорошим приемным родителем, а не членом семьи или любителем, плененным своим бредовым желанием помогать.

Примечания:

Парадокс - специфические образцы внутрисемейных взаимоотношений и одновременно определенные виды психотехнических приемов. Парадоксальные техники семейной терапии состоят в принятии психотерапевтом тех образцов поведения, которых придерживаются клиенты, и их преднамеренном преувеличении. - Прим. научного редактора.

От автора: Тема идентичности уже давно занимала мои мысли. Первоначально это было теоретическое исследование в рамках моей кандидатской диссертации. Впоследствии, работая с клиентами, я уже осмысливал этот феномен в своей психотерапевтической практике. Представляю читателю свои размышления на этот счет, освещенные, насколько смог, на доступном языке.

Когда нет тождества между тем,
что есть на самом деле, и тем,
как это проявляется внешне -
тогда нет и подлинности.
(Дериси О.)

Что такое идентичность?

Кто Я, какой Я? Когда человек задает себе эти вопросы, это говорит о том, что он задумывается над своей идентичностью. В психологии существует целый ряд синонимичных понятий, обозначающий данный феномен - идентичность, Я-концепция, образ Я, самосознание, картина Я, персона… В самом общем определении идентичность понимается как совокупность представлений человека о своем Я.

Зачем нужна идентичность?

У человека мало инстинктов. Для того, чтобы ему жить в этом мире, необходимо приобретать личный опыт. Идентичность или образ Я - это также результат опыта познания самого себя. Человек живет и действует в этом мире согласно представлению о себе, своему образу себя.

Кроме того, идентичность дает возможность человеку переживать непрерывность своего Я. Если представить человека без идентичности, то это был бы человек, который каждое утро как бы рождался заново и не мог себя узнавать, глядя в зеркало.

Как она проявляется?

Для себя , прежде всего, в знании того, кто Я и какой Я.
Для других, идентичность - это тот образ Я, который человек демонстрирует, проявляет.

Обычно про идентичность человек начинается задумываться тогда, когда у него начинаются проблемы с ней. Идентичность не дается человеку раз и навсегда, это в норме динамический феномен, постоянно находящийся в уточнении и перестроении.

Человек постоянно встречается с миром и другими людьми, которые отзеркаливают, отражают его, поставляют новую информацию о его действиях, поступках: «Ты - такой-то». Эта информация служит источником для корректировки, уточнения человеком образа своего Я. В том же случае, если функция коррекции Я-образа «сломалась» происходит кризис идентичности.

Позволю себе следующую метафору идентичности, как кожи.

Представьте себе, что кожа не растет (как у змеи) вслед за ростом всего организма. Кожа одновременно позволяет сохранять форму и удерживает процесс роста. Идет время, человек вырастает из старой кожи, и ее нужно менять. Если этого не делать, то кожа грубеет, становится панцирем, мешает росту.

Так и старая идентичность, как панцирь, удерживает человека от изменений. Так, человек, который держится за старую идентичность, становится жестким, окаменевшим, теряет способность к гибкости, не в состоянии быть адекватным меняющемуся миру. Вспоминается когда-то прочитанное высказывание Ф. Перлза о том, что люди с годами становятся похожи на поросшие мхом утесы, которые омывает река жизни.

Психотерапия, являясь проектом по изменению Я, неизбежно затрагивает вопросы идентичности.

Человек приходит на психотерапию тогда, когда его образ своего Я или идентичность становится неадекватной реальности. Это происходит в силу того, что реальность все время изменяется, а человек иногда не успевает следовать за ней. И тогда человек ощущает это как наличие психологической проблемы.

Как формируется идентичность?

Важнейшим условием формирования идентичности является наличие Другого человека, не-Я. Лишь в контакте с другим Я возможно отражение и осознание собственного Я. Другой есть условие возникновения и существования для Я-идентичности.

Вместе с тем, Другой челове становится источником всех проблем с идентичностью. Когда мы сталкиваемся с проблемами в идентичности, то, как правило, выходим на самых близких людей - маму, папу, бабушку, дедушку…

Когда мама запихивает очередную ложку каши в рот сопротивляющегося ребенка, это нарушение его границ - и одновременно их построение.

Таких людей, оказавших влияние на формирование Я-идентичности, в психотерапии называют значимыми другими.
Образ Я, идентичность создают близкие, значимые люди. Этот образ часто далек от Я, и через него бывает непросто прорваться до себя подлинного

От способности значимых других быть чувствительными, любящими, отражающими зависит качество формирования идентичности.

Позволю себе небольшой исторический экскурс в то, как поменялась идентичность и вслед за этим цели терапии в связи с изменившейся социокультурной ситуацией.

Если человека прошлого века можно было назвать, пользуясь выражением Карен Хорни, «Невротическая личность нашего времени» (название одной из ее книг), то современный человек глубоко нарциссичен, а следовательно, эгоистичен. Если ведущей ценностью советского человека было чувство «Мы», там не было «Я», индивидуальности, то сейчас Я навязчиво выдвинулось передний план.

Если раньше в психической реальности человека был гипертрофированный образ Другого, и целью терапии была необходимость стать более независимым, автономным от его влияния, то сейчас Другого в психической реальности современного человека зачастую нет, и целью терапии является его появление.

Приведу краткое описание двух рассматриваемых типов личности.
Назову их условно «невротик» и «нарцисс».

Невротик

В картине мира невротически организованной личности мы видим гипертрофированно нагруженный образ другого человека. Для него мнение, оценка, отношение, суждения других становятся доминирующими.

Его картина мира в целом центрирована на другом. Он чувствительно присматривается, прислушивается к тому, что скажут, как посмотрят, что подумают другие, как в их зеркалах отразится его Я? Его самооценка напрямую зависит от оценки других людей и в связи с этим является неустойчивой.

Он подвержен сильному влиянию других людей, зависит от них. В силу гипертрофированной значимости другого, его образ сильно инвестироваван ожиданиями и, вследствие этого, проективно искажен.

Контактируя с другим, невротик встречается не с реальным Другим, а с его идеализированным образом. Неудивительно, что такие «встречи» часто заканчиваются разочарованиями.

Нарцисс

В психической реальности человека с нарциссической организацией личности мы можем увидеть другого, как функцию для обслуживания потребностей Я.

Самой яркой особенностью картины мира нарциссической личности является девальвация другого вплоть до его полного обесценивания, его инструментальность. В отличие от невротика, центрированного на другом, нарциссическая личность эгоцентрирована - есть только я, другие лишь средства для я.

При всем кажущемся различии двух рассматриваемых типов, при внимательном рассмотрении можно заметить одно существенное сходство. Что же общего в невротической и пограничной культуре? Ни там, ни там нет Другого.

При всей кажущейся важности Другого в психической реальности невротика, его (Другого), как ценности там нет. Другой нужен, но не важен. И в первом, и в другом случае он (Другой) нужен как объект, удовлетворяющий потребности Я, но не важен как человек со своими потребностями, желаниями.

Какая может быть идентичность?
(Процессуальные нарушения идентичности)

В результате моих теоретических исследований, в последующем апробированных на практике, были выделены следующие варианты нарушения идентичности:

1. Диффузная идентичность. Образ Я при таком варианте нарушения идентичности неструктурированный, размытый. Человек плохо представляет и осознает, кто он такой, какой он? Клиенты с диффузной идентичностью затрудняются говорить о качествах своего Я и качествах других людей, дают им очень размытые характеристики. И в реальных отношениях границы между Я и Другим размыты.

Примером из литературного произведения является Аленушка - персонаж из сказки «Сестрица Аленушка и братец Иванушка». Содержание ее идентичности определяется ситуацией взаимодействия с другим персонажем сказки - Иванушкой. То она выступает как мать, которая должна заботится о маленьком братце, то как жена, уговаривающая своего мужа не пить, то как сестра, спасающая братца-козленка от злой ведьмы.

В клинике примерами диффузной идентичности выступают истерические личности, неустойчивые личности. У лиц с диффузной идентичностью, как правило, в жизни проблемы с личными границами из-за сложности с принятием и выражением агрессии, преобладающей эмоцией у них является обида.

2. Ригидная идентичность .
При таком варианте нарушения идентичности происходит нарушение баланса динамичности - статичности в сторону статичности.

Образ Я такого человека является чрезмерно статичным, ригидным. Как правило, такие люди идентифицируют себя с какими-то социальными ролями, которые становятся гипертрофированными, замещают собой все Я. Особенно важным для них является следование неким правилам, принципам, приписываемым избранной роли.

Типичным примером этого варианта идентичности является главный герой фильма «Профессионал», сыгранный Бельмондо. Профессиональный аспект идентичности стал основным для Я главного героя, и он оказался неспособным к творческой адаптации, что в итоге стоило ему жизни.

Другим художественным примером является капитан Форестьер, герой одной из новелл С.Моэма, считавший себя джентльменом и организовавшим свою жизнь согласно принципам кодекса джентльмена, что также в итоге привело его к смерти.

В жизни таких людей можно описать как фанатиков.
В клинике это параноидные и эпилептоидные личности.

Одним из видов ригидной идентичности является интроективная (преждевременная) идентичность . Люди с интроективной идентичностью преждевременно (неосознанно) сформировали свою идентичность, «наглотавшись» интроектов, не ассимилировав их.

При формировании такого варианта идентичности особенно велика роль значимых других, выступающих авторитетами для человека. Они решают за человека как ему жить, с кем жить, кем быть, что одевать. Люди с интроективной идентичностью опутаны долженствованиями. Как правило, человеку необходимо много мужества для того, чтобы прорваться через толщу интроектов к собственному Я.

В клинике примером интроективной идентичности является невроз.
Другой, его желания и потребности заменяют желания и потребности Я.
Я в данном случае - это другие, не Я. Невозможности отделиться (отдифференцироваться) от другого становится основной жизненной проблемой такого человека, а ведущими переживаниями для таких людей становятся вина, стыд, предательство в случае нарушения запретов и попыток автономии.

3. Ситуативная идентичность.
Такой вариант идентичности представляет собой полярность вышеописанного (ригидного). Для него характерна чрезмерная динамичность и в силу этого нестабильность образа Я.

Люди с ситуативной идентичностью отличаются неустойчивостью образа Я, их идентичность определяется ситуацией и людьми, с которыми они встречаются. Другой становится условием определения и существования его идентичности. Такой человек, в силу большой зависимости от другого, впадает в слияние с ним, организуя зависимые отношения.

Ситуация, среда полностью определяет человека.
В патологических случаях мы имеем дело с отсутствием Я как такового.

Художественным примером такого варианта идентичности является чеховская Душечка, чудесным образом менявшаяся в зависимости от тех людей, с которыми она жила. У нее отсутствовали собственные мысли, чувства, желания, потребности, намерения. Она мыслила чужими мыслями, чувствовала чужие чувства, желала чужие желания.

В клинике таких личностей называют созависимыми.

4. Фрагментарная идентичность.
При таком варианте нарушения идентичности образ Я оказывается разорванным, расщепленным. В человеке существует набор отдельных идентификаций, несынтегрированных в систему, лишенных целостности. Отдельные идентичности (субличности) живут своей автономной жизнью.

Ярким художественным примером такого варианта идентичности является «двойник» Ф. Достоевского.

Такой вариант идентичности является следствием психической травмы. Клиническим примером такого нарушения идентичности является расстройство множественной личности, диссоциированные расстройства.

Самоидентичность

Для всех вариантов нарушения идентичности характерна потеря творческого приспособления к реальности Мира и к реальности своего Я.

На одном полюсе нарушений идентичности человек теряет контакт с миром, и его идентичность (образ Я) становится ригидным, а поведение - стереотипным и сценарным.

На другом полюсе он теряет контакт со своим Я, и его идентичность определяется миром и другими, а его поведение и в целом жизнь становится всецело зависимой от ситуации и других людей.

Следовательно, мы можем предположить, что для варианта здоровой (подлинной) идентичности (понимаю всю условность этого термина) будет свойственен хороший контакт с реальностью Мира (Другого), как не-Я и реальностью своего подлинного Я.

Умение быть чувствительным к этим двум реальностям, творчески балансировать на грани между Другим и Я, творчески приспосабливаться к этим двум реальностям - есть качества человека со здоровой идентичностью, парадоксально сочетающие в себе динамичность и статичность.

Каждый выбирает свой доступный ему способ построения идентичности. Для одного - это созидание и творчество, для другого - репродукция, воспроизведение, для третьего - разрушение...

Людей со здоровой идентичностью, способных быть в контакте с реальностью внешнего (мира людей) и внутреннего (мира своего Я), определяют как обладающих самоидентичностью.

Самоидентичность - переживание тождественности самому себе. Довольно сложно балансировать на грани двух реальностей, не сваливаясь ни в крайность отчуждения от себя, ни в другую крайность - отчуждения от мира. Невротики и социопаты - примеры таких крайних вариантов фиксации на полюсах.

Давление внешнего мира весьма ощутимо, и часто человек вынужден отказываться от реальности своего Я, предавать его, следуя правилам, нормам, установкам конкретного социума, предавая себя и создавая приемлемый, удобный для других образ своего Я.

Причины не быть собой

Назову наиболее существенные:

• Страх. Безопаснее привычно предъявлять какую-то свою маску, приемлемый для других образ Я.
• Стыд. Стыд быть самим собой. Проще и безопаснее прятаться за принимаемый, удобный для других, принимаемый другими образ Я.

Страх и стыд не позволяют человеку показать свое подлинное Я, проявиться. Страх и стыд останавливают, парализуют: а вдруг отвергнут, не примут, обесценят? Страх и стыд удерживают человека в прежних ролях, масках, стереотипных, сценарных способах поведения.

• Комфорт. Определенная идентичность удобна. Она дает ощущение уверенности. Определенность создает чувство безопасности - «Я такой-то, удобный для других, и другие меня принимают и любят».

Для других раз и навсегда определенная идентичность человека также удобна. Когда другой определен, понятен, тогда с ним становится спокойно и безопасно.

Для того, чтобы предъявлять себя, выходить из зоны привычного для себя и удобного других образа Я необходимо мужество, преодоление страха, стыда и зоны комфорта.

Как встретиться со своим Я?

Через Другого.
Идентичность всегда появляется в контакте. Она рождается в контакте с Другим. И в этом плане каждая Встреча с Другим - это возможность рождения идентичности. А для этого нужно мужество, способность к риску. А еще осторожность, неторопливость и внимательность к себе и другому, и тогда есть шанс не проскочить себя и Другого и встретиться «без масок».

Через осознавание своих чувств.
Чувства - маркер Я. Когда задаешь человеку вопрос о чувства,х есть шанс встретится с ним реальным, а не с его образом.

Через осознавание своих желаний и потребностей.
Желания ближе всего к сущности Я, это всегда что-то про Я.

Но у человека с проблемами в идентичности с этим сложно. И с чувствами, и с желаниями. И психотерапевту в сотый раз в разных вариациях приходится расспрашивать у клиента о его чувствах, докапываться до его желаний. Тогда есть шанс «докопаться» до подлинного Я, скрытого под толстым слоем интроектов, правил, требований, ожиданий…

Помощниками в поиске себя могут стать здоровая агрессия и отвращение, способные протестировать и остановить экспансию со стороны других и установить границы и суверенитет своего Я.

Симптомы не-встречи со своим Я

Вот наиболее типичные симптомы «потери» идентичности:

• депрессия, скука, апатия,
• переживание бесцельности жизни, отсутствия смысла жизни,
• ощущение того, что живешь не свою жизнь,
• хронические болезни.

И в этом плане кризис идентичности, как понимание того, что что-то в твоей жизни не так, при адекватном подходе становится шансом встретится с собой и обрести подлинную идентичность.

Психотерапия - это пространство, где Встреча с собой, своим Я, становится возможной. Благодаря контакту с терапевтом, как Другим, обладающим качествами чувствительности, внимательности, зеркальности, клиент может осознать построить и свою подлинную идентичность.

Литература

Составляющие психотерапевтического эффекта.

В результате психотерапевтического воздействия происходят изменения в эмоциональной, познавательной, поведенческой сфере личности. В эмоциональной сфере при благоприятных результатах терапии отмечаются следующие позитивные сдвиги: свободное выражение эмоций, конструктивное переживание своих проблем, получение эмоциональной поддержки, эмоциональная коррекция отношений, модификация содержания и способов реагирования, воспитание чувств. Психотерапевтический эффект проявляется также в том, что клиент легче вербализует свои эмоциональные состояния, чувствует собственную ценность, чувствует неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций, способен раскрыть свои проблемы и соответствующие им чувства. Изменения, достигаемые в познавательной сфере : расширение осознания личностных проблем – мотивов поведения, причин возникающих трудностей и конфликтов, проявлений социальной дезадаптации. Клиент понимает и осознает, какие ситуации вызывают у него напряжение и тревогу, как воспринимают его окружающие и реагируют на его поведение, какие последствия это поведение имеет, каковы характерные защитные механизмы, какова степень адекватности и реалистичности мотивов, отношений, особенностей поведения, имеются ли внутренние психологические конфликты, какова собственная роль в возникновении, развитии и сохранении психотравмирующих ситуаций. В поведенческой сфере наблюдаются такие позитивные изменения: отработка новых приемов и способов поведения – преодоление неадекватных форм поведения, закрепление конструктивных, социально приемлемых форм, развитие форм поведения, связанных с поддержкой, взаимопониманием и взаимопомощью, развитие навыков самоконтроля и управления своим поведением.

Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян, М.Е. Жидко подчеркивают, личностные изменения в результате психотерапии имеют ограниченный характер. Такие устойчивые черты, как нейротизм и тревожность, не подвержены изменениям. Могут меняться адаптационные характеристики личности (привычки, отношения, интересы, установки и др.). Если нейротизм у клиента остается на прежнем уровне, то может быть достигнут устойчивый эффект в преодолении депрессии и ее отдельных симптомов, например, – беспокойства. Изменчивость личности, ее адаптация достигаются за счет того, что каждое из устойчивых качеств имеет широких диапазон ситуационно обусловленных проявлений, и эти проявления приводятся в соответствие с жизненными обстоятельствами клиента и его психологическими особенностями.

Лекция. Основные модели психотерапии

Литература

1. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: Учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007.

2. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. Ереван: Айастан, 1985.

3. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психотерапии /Под ред. В.Е. Рожнова. Ташкент,: Медицина, 1985.

5. Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта //Московский психотерапевтический журнал, 1992, №2. С. 5-40.

1. Подходы к определению моделей психотерапии: медицинская, психологическая, социологическая, философская.

2. .Сравнительная характеристика медицинской и психологической моделей: Условность разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей.

3. Психофармакотерапия как метод медицинской психотерапии, недопустимость его применения психологом.

4. Общее представление об основных группах психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы).

1. Подходы к определению моделей психотерапии: медицинская, психологическая, социологическая, философская.

В литературе указывается четыре основных модели психотерапии:

· психотерапия как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель);

· психотерапия как метод манипулирования, выступающего инструментом общественного контроля (социологическая модель);

· психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения, воздействующий на личность (психологическая модель);

· психотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель).

Если первые две модели можно назвать психотерапевтическими лишь условно, то медицинская и психологическая модели получают широкое практическое распространение, и их следует дифференцировать. Они отличаются общей направленностью воздействия, ведущим принципом коррекции, доминирующими установками психотерапевта, основными методами психотерапевтического воздействия.

2. Сравнительная характеристика медицинской и психологической моделей: Условность разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей.

Общую направленность психотерапевтического воздействия в медицинской модели можно обозначить как симптоматическую , а в психологической – как системно-реконструктивную . В медицинской модели основной упор делается на учет нозологической принадлежности болезни, синдромологию, клиническую картину расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются. Предельной целью медицины выступает здоровье, в психотерапии – психическое здоровье. В рамках медицинской парадигмы психическое здоровье определяется негативно (через отрицание) – как отсутствие психопатологических синдромов, и процесс лечения есть их устранение. Врач борется с болезнью, страданием, он должен их подавить и устранить. В лечении имплицитно присутствуют военно-агрессивные метафоры («уничтожить» болезнь, психиатрический термин «синдром-мишень»). Но война с болезнью ведется во благо пациента, страдание которого психотерапевт стремится уничтожить, как врага. Симптоматическая психотерапия позволяет решать тактические, но не стратегические задачи. В психологической модели осуществляется направленность на решение стратегических задач, системную реконструкцию адаптивной и эмоционально благополучной личности. Психологическая модель, однако, не исключает и симптомоцентрированные воздействия. Психолог-психотерапевт совершенно иначе понимает страдание, чем врач. Если врач видит в страдании, с которым он борется, врага, то психолог рассматривает страдание как неотъемлемый аспект существования человека в мире, как переживание, некую работу души. Соответственно задача психолога совсем не в том, чтобы устранить это переживание, а том, чтобы способствовать его полному осуществлению. Уничтожение страдания-переживания будет означать некую хирургическую операцию, которая «отрезает» сущностно важный орган человеческого существования.

Ведущий принцип коррекции в медицинской модели психотерапии – аллопатический , а в психологической – гомеопатический . Термин «аллопатический» в переводе с греческого означает отличный от болезни, а «гомеопатический» - подобный болезни. При аллопатическом подходе (медицинская модель) врач борется с болезнью, вызванной чужеродным агентом, лечение осуществляется чем-то иным, отличным от болезни. Врач стремится уничтожить вредоносный агент. Гомеопатическое лечение осуществляется по принципу «подобное лечится подобным», то есть болезнь лечится посредством болезни. Врач-гомеопат в микродозах назначает вещества, которые непосредственно связаны с болезнью, в большой концентрации вызывают ее, а в терапевтической – лечат. При гомеопатическом подходе симптом рассматривается не как враг, а как партнер и учитель. Психолог-психотерапевт не только не ведет борьбу с жалобой-проблемой клиента, но, наоборот, эту проблему поощряет, исследует, иногда – усиливает.

Доминирующие установки психотерапевта, реализующего медицинскую модель – нозоцентрические , психолога-психотерапевта – антропо - и социоцентрические . Врач-психотерапевт ориентирован на болезнь, с которой ведется борьба. В центре внимания психолога – проблемы целостной личности и ее взаимодействия с миром, другими людьми.

Основные методы психотерапевтического воздействия в медицинской и психологической модели психотерапии различны. В медицинской модели наряду с психофармакотерапией (прием лекарственных средств) применяются методы аллопатического характера , направленные на борьбу с болезненным симптомом: суггестивная и гипносуггестивная психотерапия (за исключением эриксоновской гипнотерапии), методы самовнушения и аутогенной тренировки, а также методы рациональной и разъяснительной психотерапии. В психологической модели доминируют гомеопатические методы : к которым, в частности, относятся методы парадоксальной психотерапии (техника парадоксальной интенции, амплификация симптома, предписание симптома, его усиление). Отмечена такая закономерность: чем психотерапевтический метод «аллопатичней», тем более явно выступает феномен сопротивления клиента. В соответствии же с гомеопатическими принципами, сопротивлению можно не противодействовать, а использовать его и даже поощрять, обращая заложенную в сопротивлении энергию во благо терапевтического процесса. Гомеопатические методы можно сопоставить с философией некоторых восточных боевых искусств, в которых энергетике противника не противодействуют, а содействуют, сливаясь с противником в некое единство. Особенно ярко эти принципы проявляются в японском айкидо, а также в искусствах дзюдо, джиу-джитсу. Аллопатическая терапия сравнима с китайским началом «ян», а гомеопатическая – с «инь». В психоанализе человек вспоминает травматические переживания, которые он бессознательно вытеснял, так как они причиняли ему боль, но именно это и принимается психотерапевтом, именно с этим и проводится работа. Психоанализ рассматривает невротические симптомы как имеющие определенный смысл для человека, выражающие его мотивы, стремления, как по-своему выгодные. Симптомы являются не врагами, а выразителями смысла, стоящего за ними. Их нужно понять и интегрировать в сознании. К гомеопатическим относятся и катартически (на катарсис) ориентированные методы и технологии: терапия криком, телесно-ориентированные методы, пневмокатарсис, психодрама, гештальттерапия, роджеровская терапия. Эти методы предполагают не снятие, уничтожение проблемы, а поощрение потока самоиспытания проблемой, ее проживания, осознавания. Принципами психосинтеза, гештальттерапии выступают признание диссоциированными субличностями существования друг друга, принятие их взаимной «инаковости», признание позитивных аспектов у каждой из субличностей, диалог субличностей.

Тем не менее, можно говорить об условности разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей: оба подхода направлены на психологическую помощь клиентам, сочетают (хотя и в разной пропорции) методы аллопатического и гомеопатического характера, имеют много общего в формах оказания психотерапевтической помощи (групповая, индивидуальная психотерапия). При рассмотрении особенностей личности больного, страдающего неврозом, эпилепсией, ишемической болезнью сердца и т.д., можно выделить первичные, вторичные и третичные особенности личности. Первичные особенности связаны с проявлениями темперамента и выражаются в аффективной сфере (например, аффективная неустойчивость); вторичные проявляются на уровне личности в нарушении системы отношений (например, неуверенность в себе в сочетании с потребностью в признании), третичные – в нарушении поведения (например, у истероида – демонстративность и претенциозность). При первичных расстройствах существенную роль могут играть медицинские методы лечения, медицинская модель психотерапии, при вторичных и третичных применяется психологическая модель психотерапии. Однако, как врач-психотерапевт, так и психолог-психотерапевт не могут игнорировать все области дезадаптивных проявлений и осуществляют общую коррекцию, поэтому обнаруживается много общего в процедуре и методах клинической и личностно-ориентированной психотерапии.

Техника групп-анализа.

В групп-анализе различают малые группы (до 8 человек), средние (12-20 человек), большие (более 22 человек). Средние и большие группы используются для разрешения конфликтов – управленческих, организационных, социальных. Собственно Психотерапевтической считается малая группа, которая встречается 1-2 раза в неделю по 90-180 минут. Группа может быть закрытой или открытой для доступа новых участников. В закрытой группе более четко видны психодинамические процессы. Открытая группа позволяет глубже прорабатывать переживания, связанные с чувствами разлуки, печали, боли, разочарования, а также зависти, ярости, раздражения, агрессии (эти переживания могут наслаиваться на актуальный групповой процесс). Полный курс групп-анализа занимает от 1 до 3 лет. Цель групп-анализа – освобождение пациента от тех сил, которые тормозят развитие его личности. Предполагается, что малая группа моделирует функционирование родительской (первичной) семьи. В групп-анализе выделяют 4 фазы: зависимости и проверки, внутригруппового конфликта, развития групповой сплоченности, работы. В процессе групповой работы вычленяются 3 слоя по критерию глубины: поверхностный слой сознательного общения (большое внимание уделяется той роли, которую пациент играет в обществе), слой переноса и контрпереноса (внимание уделяется проекциям детских конфликтов с родителями на дирижера), глубинный слой (внимание уделяется попыткам группы примкнуть к дирижеру, сопровождаемым процессами идеализации и разрушения). Отмечается следующая схема психодинамики в группе: первоначальная травматизация – вызванная ею регрессия – реанимация ранних способов переживания, механизмов психологической защиты и образцов поведения – интроективные и проективные идентификац, реакции переноса и принятия ролей – общие бессознательные фантазии – спонтанные отказы от ролей – проверка реальности – интернализация новых объектов и зрелых идентификаций – корригирующий эмоциональный опыт. На первом этапе работы группы поднимаются такие темы, как поиск рациональных оснований происходящего, соотношение групповой и внешней реальности. Наиболее распространенная форма коммуникации – поиск и предложение советов. На начальном этапе дирижер не управляет проявлением чувств в группе (симпатия, гнев по отношению к отдельным участникам, тревога, подозрительность, конкуренция за внимание дирижера), а создает условия для проявления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни. В группе начинают развиваться трансферентные отношения, которые (в отличие от индивидуальной психотерапии) проявляются не только на прямом уровне непосредственного взаимодействия между терапевтом и пациентом, но и на опосредованном групповыми процессами уровне. Дирижер, как и участники группы, конфронтирует с различными переносами (например, раздражение группы и дирижера вызвал поступок участницы, которая после того, как дирижер сказал ей, что ею гордится группа, стала демонстративно курить, а позже призналась, что это была символическая борьба за независимость, т.к. в детстве ею гордились родители; в результаты группа погрузилась в проблему взаимоотношений с родителями). На следующих этапах может обсуждаться тема полезности-вредности психотерапии вообще и групп-анализа в частности. Участники группы рассказывают о своих сновидениях или фантазиях, что стимулирует темы, значимые для других участников. Дирижер помогает установить, какая из родительских фигур была более важна для каждого из участников группы. При учащении личностных конфликтов дирижер использует техники драматизации (усиления эмоционального напряжения, связанного с конфликтом, до осознания конфликта), повторения значимых тем, вытесняемых группой из обсуждения в силу их травматичности. Дирижер внимательно выслушивает поток свободных ассоциаций в группе, иногда комментирует их, высказывая собственные мысли, чувства, ассоциации, фантазии. Дирижер позволяет участникам любить и ненавидеть себя, предоставляя им безопасные условия для исследования в группе этих чувств и способов их выражения. Постепенно участники группы начинают понимать свои жизненные роли, стоящие за ними жизненные «сценарии», бессознательные мотивы и причины такого поведения. Далее понимание должно реализоваться в виде конкретных действий, которые поддерживаются дирижером и группой. На стадии групповой сплоченности у участников начинают возникать мотивы, связанные с расставанием, прощанием и утратой. Дирижер помогает проработать печаль по поводу предстоящего расставания и нацелить участников на перенос полученного опыта в реальную жизнь. Основаниями для прекращения терапии являются исчезновение симптомов, преодоление сопротивления, адекватное понимание объективной реальности, зрелая половая идентичность, усвоение навыков самоанализа и применение их на практике. Дирижер предупреждает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой терапии, но должен заранее сообщить о своем решении, чтобы группа могла выразить чувства, связанные с его уходом. При отделении от группы обсуждаются достигнутые результаты, их перенос в реальную жизнь, сохранившиеся проблемы, над которыми участник планирует работать в будущем. Часто используется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем ты теперь займешь время, которое отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Если работа группы ограничена во времени, участникам дается период для проработки чувств по поводу завершения работы. Обсуждение чувств, связанных с расставанием, ориентировано на выявление неадаптивных форм реагирования (гнев, обесценивание, нарушение групповых правил и норм) и совладание с ними. В качестве адаптивных противовесов используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

Балинт-группы.

Основным предметом групповой работы в балинт-группах являются взаимоотношения врач-пациент. Пациенты зачастую воспринимают врача или психолога как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса, и перекладывают на него все усилия и ответственность за результаты терапии. Психотерапевт непосредственно задействован в разрешении психологических конфликтов пациента, связанных с отсутствием близости, попыткой привлечь внимание, и становится объектом привязанности пациента. Психотерапевт же иногда идет на поводу у контртрансферентных реакций и жертвенно строит отношения, выходящие за рамки профессиональных обязанностей (это влечет за собой утомление, обусловливает нехватку времени на других пациентов) или вырабатывает мощные защиты, ведущие к грубости, цинизму, нарушению профессиональной этики. Комплекс проблем возникает при подготовке психотерапевтов: разграничение личного и профессионального отношения к пациентам вследствие общения с людьми, перенесшими смерть детей, пострадавшими от врачебной ошибки, агрессивными и т.д.; профессиональные кризисы и стрессы в сфере отношений высшего и среднего медицинского персонала, психотерапевтов и социальных институтов. Этот круг проблем решается в балинт-группах, где специалисты (врачи, психологи, психотерапевты – 8-12 человек) представляют случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме того, балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации.

Основные цели балинт-групп:

познание существующих отношений между врачом, психологом, психотерапевтом и пациентом;

улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

выявление терапевтического значения отношений «врач-пациент»;

осознанное применение своих личностных резервов в качестве психотерапевтического средства и условия терапевтического эффекта;

осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне психотерапевтической работы.

Выделяют такие уровни отношений врач-пациент, как деловой, информационный, уровень межличностных отношений. На уровне межличностных отношений проявляются надежды, желания, ролевые ожидания пациента, его трансферентные реакции, идентификации, проекции; имеют место также контртрансферентные реакции психотерапевта.

Процесс обучения в балинт-группах предполагает расширение диагностических и терапевтических возможностей по следующим направлениям:

тайные послания пациента (неосознаваемые причины подействовать на врача с целью принятия им картины болезни: «я уже побывал у многих врачей, но …»);

реакции врача на пациента (выступают в качестве инструмента диагностики тайных посланий пациента);

анализ отношений «врач-пациент» как отражения нарушенных социальных отношений;

терапевтически эффективное формирование отношений «врач-пациент» (отношения презентируются дважды: в рассказе участника через призму его переживаний, при разыгрывании ситуации посредством актуальных переживаний участников группы);

соотнесение отношений «там и тогда» (в рассказе участника) и «здесь и теперь».

Важной составляющей работы балинт-группы является обучение пониманию реакций контрпереносов как ответов на переносы и контроль своих контрпереносов участниками группы. Критериями того, что контроль над контрпереносами установлен выступают: исчезновение неконтролируемых реакций на ситуацию, приобретение умения проверять собственные возникающие чувства на интенсивность, содержание и форму. Эффективные отношения врача и пациента строятся не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности. У участников балинт-групп снижаются тревога, влияние защитных механизмов личности, достигается «психосоциальная компетентность», эмпатия.

Лекция 11. Психодрама

Литература

1. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия. СПб.: Питер, 2007. С. 269-290.

2. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: ТЦ «Сфера», 2000. С. 244-266.

1. Теоретические основы психодрамы Я.Л. Морено. Основные терапевтические факторы.

2. Средства психодрамы.

3. Фазы психодраматического действия.

4. Организация психотерапевтического процесса и групповая динамика.

5. Техники психодрамы.

Средства психодрамы

Личностные проблемы захватывают глубинные пласты психики, где непосредственно связаны мысль, ощущение, переживание, действие. Исполнение роли в предполагаемых обстоятельствах создает реальную канву, в которой могут проявиться эти взаимосвязанные компоненты, включая действие и чувство. Клиент включается в психодраматическое действие , ощущает и осуществляет его динамику. Формы выражения переживания в психодраме разнообразны – слово, образ, движение , что позволяет наиболее полно использовать их для преобразования эмоционального опыта. Психодрама предполагает разыгрывание ролевой игры, сопровождаемое «теле» (процесс передачи эмоций между клиентом, режиссером членами группы), катарсис участников, «инсайт» (озарение по поводу целесообразной перестройки личности и ее поведения).

В основе широкого диапазона средств психодрамы лежат эффекты катарсиса, инсайта, научения. Катарсис происходит при проигрывании ситуаций прошлого травматического опыта: клиент заново переживает их, осознает свои потребности, интегрирует эмоциональный опыт. Сдерживаемые, но стремящиеся выйти наружу эмоции при этом находят свое выражение. Инсайт – новое понимание проблемы, сопровождаемое эмоциональным переживанием – достигается во время проигрывания. Научение осуществляется как выработка новых способов поведения, основанная на расширении ролевого репертуара. Эффект научения складывается из двух составляющих: 1. апробация себя в новых ролях, 2. спонтанность, обучение свободе самовыражения без использования защитной брони (психодрама как разыгрывание роли позволяет отказаться от защитных масок).

Основные средства психодрамы – искусство терапевта (компетентность, личность), эмоциональное отреагирование (катарсис), инсайт (самопонимание, интеграция, реконструкция восприятия), межличностные отношения (встреча, «теле» - процесс передачи эмоций, исследование переносов), поведенческое научение (отыгрывание в действии, овладение новыми способами поведения), имитационное моделирование воображаемого (игра, символизация, поведение «как будто»), неспецифические терапевтические факторы (внушение).

Элементами психодрамы выступают протагонист (главное действующее лицо, главный герой), режиссер (фасилитатор, аналитик, терапевт), вспомогательные «Я» протагониста (носители его субличностей, переносов, проекций, изображающие реальных или вымышленных лиц, идеи, образы сновидений), зрители, сцена. Вспомогательные «Я» помогают протагонисту прояснить его связи в социальном мире, могут привносить собственное понимание и чувствование проблемы протагониста, что обогащает его реальность и способствует инсайту. Инсайт стимулируют также действия сенситивных вспомогательных «Я», которые гиперболизируют черты роли для того, чтобы достичь сознания протагониста.

Техники психодрамы

Используются основные техники самопрезентации клиента через действие, монолога – комментирования действий до и после драматизации, диалога, дублирования (двойник, второе «Я» протагониста, который может быть нейтральным, страстным, оппозиционным, ироническим и т.д.), обмена ролями, «зеркала» (один из членов группы отражает движения и действия протагониста), проигрывания возможных будущих ситуаций за спиной протагониста, реплик в сторону. Применяются также техники пустого стула (разговор с пустым стулом, на котором сидит воображаемый другой), высокого стула (клиент общается с другими членами группы, располагаясь на возвышении). Известна применяемая в психодраме методика «Волшебный магазин», когда клиенту предлагается выбрать любой желаемый товар (любовь, карьеру, здоровье, спутника жизни, удачу в определенном деле и т.д.), заплатив за него нечто равноценное из имеющегося у него в наличии (например, за любовь клиент готов отдать возможность карьерного роста). Техника проекции в будущее позволяет представить возможный вариант развития событий, разыграть сцену из будущего. Техника моделирования предполагает демонстрацию вспомогательными «Я» альтернативных способов действия для того, чтобы протагонист нашел приемлемый для себя образец.

Лекция 1. Сущность психотерапевтического процесса

Литература

· Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. М.: Академия, 1996. С.119-151.

· Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: Учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007. С. 6-11.

· Грушевский Н.П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их характерологических особенностей // Московский психотерапевтический журнал, 1994, №4. С. 97-116.

· Кочюнас Р. Основы психологического консультирования и групповой психотерапии. М.: Академический проект; ОППЛ, 2003. С. 440-444.

· Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: ТЦ «Сфера», 2000. С. 5-7, 22-27..

1 Понятие о психотерапии. Соотношение психоконсультирования, психокоррекции и психотерапии.

2.Роль психодиагностики в психотерапевтическом процессе.

3.Составляющие психотерапевтического эффекта.

4.Принципы психотерапевтического воздействия.

Как говорил Авиценна, врач обладает тремя главными инструментами: словом, лекарством и ножом. На первом месте, несомненно, стоит слово – самый мощный способ воздействия на пациента. Плохой тот врач, после разговора с которым больному не стало легче. Душевная фраза, поддержка и принятие человека со всеми его пороками и недостатками – вот то, что делает врача психиатра истинным целителем души.

Вышесказанное относится ко всем специальностям, но наибольше – к врачам психотерапевтам.

Психотерапия может использоваться либо самостоятельно, либо в сочетании с медикаментами. Наибольший эффект психотерапия оказывает на больных с расстройствами невротического спектра (тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, панические атаки, депрессии и др.) и психогенными заболеваниями.

Классификация психотерапии

На сегодняшний день выделяют три основных направления психотерапии:

• Динамическая
• Поведенческая (или бихевиоральная)
• Экзистенциально-гуманистическая

Все они имеют разные механизмы воздействия на больного, но суть их одна – ориентация не на симптом, а на целостную личность.

В зависимости от необходимой цели практическая психотерапия может быть:

• Поддерживающей. Суть её состоит в укреплении, поддержке имеющихся у больного защитных сил, а также выработке схем поведения, которые помогут стабилизировать эмоциональное и когнитивное равновесие.
• Переучивающей. Полная или частичная реконструкция негативных навыков, ухудшающих качество жизни и адаптацию в социуме. Работа проводится путем поддержки и одобрения положительных форм поведения у пациента.

По количеству участников психотерапия бывает индивидуальной и групповой . Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Индивидуальная психотерапия является плацдармом для пациентов, которые не подготовлены к групповым занятиям или отказываются в них участвовать из-за особенностей характера. В свою очередь групповой вариант намного эффективней в плане взаимной коммуникации и обмена опытом. Особой разновидностью является семейная психотерапия , которая подразумевает совместную работу с двумя супругами.

Сферы лечебного воздействия при психотерапии

Психотерапия является хорошим методом лечения благодаря трем сферам воздействия:

Эмоциональная. Пациенту оказывается моральная поддержка, принятие, сопереживание, возможность проявить собственные чувства и не быть осужденным за это.

Когнитивная. Происходит осознание, «интеллектуализация» собственных поступков и стремлений. При этом психотерапевт выступает в роли зеркала, которое отображает больному его самого.

Поведенческая. Во время сеансов психотерапии вырабатываются привычки и модели поведения, которые помогут больному адаптироваться в семье и социуме.

Хорошее сочетание всех вышеперечисленных сфер практикуется в когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ).

Виды и методы психотерапии: характеристика

Одним из первооткрывателей психотерапии и психоанализа был известный австрийский психиатр и невролог Зигмунд Фрейд . Он сформировал психодинамическую концепцию возникновения неврозов на основе угнетения потребностей и требований индивидуума. Задачей психотерапевта был перенос неосознанных стимулов и осознание их клиентом, благодаря чему достигалась адаптация. В дальнейшем ученики Фрейда и множество его последователей основывают свои школы психоанализа с принципами, отличающимися от первоначальной доктрины. Так возникли основные виды психотерапии, которые мы знаем сегодня.

Динамическая психотерапия

Формированию динамической психотерапии как действенного метода борьбы с неврозами мы обязаны работам К. Юнга, А. Адлера, Э. Фромма. Наиболее распространенным вариантом этого направления является личностно-ориентированная психотерапия .

Лечебный процесс начинается с длительного и скрупулёзного психоанализа, в ходе которого выясняются внутренние конфликты больного, после чего они перемещаются с области бессознательного в сознательное. Важно подвести пациента к этому, а не просто озвучить проблему. Для эффективного лечения клиента необходима длительная кооперация с врачом.

Поведенческая психотерапия

В отличие от сторонников психодинамической теории, поведенческие психотерапевты видят причиной невроза неправильно сформированные привычки поведения, а не скрытые стимулы. Их концепция гласит, что модели поведения человека можно менять, в зависимости от чего его состояние способно трансформироваться.

Методы поведенческой психотерапии эффективны в лечении различных расстройств (фобий, панических атак, навязчивостей и др.). На практике хорошо показала себя методика конфронтации и десенсибилизации . Суть её состоит в том, что врач определяет причину страха клиента, его выраженность и связь с внешними обстоятельствами. Затем психотерапевт проводит вербальное (словесное) и эмоциональное воздействия путем имплозии или наводнения. При этом пациент представляет мысленно свой страх, пытаясь нарисовать его картину как можно ярче. Врач подкрепляет испуг больного, чтобы он почувствовал причину и свыкся с ней. Сеанс психотерапии длится около 40 минут. Постепенно человек привыкает к причине фобии, и она перестает его волновать, то есть происходит десенсибилизация.

Другим подвидом поведенческой методики является рационально-эмоциональная психотерапия . Здесь работа проводится в несколько этапов. На первом определяется ситуация и эмоциональная связь человека с ней. Врач определяет иррациональные побуждения клиента и способы его выхода из сложной ситуации. Затем оценивает ключевые моменты, после чего кларифицирует (уточняет, разъясняет) их, проводит анализ каждого события вместе с больным. Таким образом, иррациональные поступки осознаются и рационализируются самим человеком.

Экзистенциально-гуманистическая психотерапия

Гуманистическая терапия является самым новым методом вербального воздействия на пациента. Здесь проводится анализ не глубинных побуждений, а становления человека, как личности. Акцент делается на высшие ценности (самосовершенствование, развитие, достижение смысла жизни). Большую роль в экзистенциализм внес Виктор Франкл, который основной причиной человеческих проблем видел отсутствие реализации личности.

Существует множество подвидов гуманитарной психотерапии, наиболее распространенные из них:

Логотерапия – метод дерефлексии и парадоксальной интенции, основанный В.Франклом, который позволяет эффективно справляться с фобиями, в том числе и социальными.

Клиент-центрированная терапия – особая методика, при которой главную роль в лечении выполняет не врач, а сам пациент.

Трансцедентальная медитация – духовная практика, позволяющая расширить границы разума и обрести покой.

Эмпирическая терапия – внимание больного акцентируется на глубинных эмоциях, пережитых им ранее.

Главной чертой всех вышеперечисленных практик является то, что стирается грань в отношениях врач-пациент. Психотерапевт становится наставником, таким же равноценным, как и его клиент.

Другие виды психотерапии

Кроме вербального способа коммуникации с врачом пациенты могут посещать занятия по музыкальной, песочной, художественной терапии, которые помогают им снять стресс, проявить свои творческие способности и раскрыться.

Клиническая психотерапия: выводы

Психотерапия оказывает неоценимое влияние на больного во время лечения и реабилитации . Расстройства невротического спектра более эффективно поддаются медикаментозной коррекции, если она сочетается с работой психотерапевта или психолога, а иногда даже без приема лекарств, психотерапия может привести к полному исчезновению болезненных проявлений. В дальнейшем пациенты переходят от приема препаратов до использования навыков, приобретенных на сеансах психотерапии. В данном случае она выступает ступенькой от фармакотерапии к самоконтролю над болезненными проявлениями (фобии, панические атаки, навязчивости) и психическим состоянием пациента. Поэтому работа с психотерапевтом должна в обязательном порядке проводиться с больными и их родственниками.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

• ВВЕДЕНИЕ 3
• 1.Сущность психотерапевтического процесса 5
• 2.Общая характеристика основных подходов в психотерапии 7
• 3.Специфика групповой психотерапии 9
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ 12
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 14
• ВВЕДЕНИЕ

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около четырехсот. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести некоторые ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия - система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека;

Психотерапия - специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья;

Психотерапия - процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание.

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:

Психотерапия - особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера;

Психотерапия - средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными;

Психотерапия - длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений;

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

1.Сущность психотерапевтического процесса

Психотерапия представляет собой комплексное воздействие, вербальное и невербальное, на эмоции, суждения, самосознание человека. Она применяется при многих психических, нервных, психосоматических расстройствах, а также в ситуациях жизненных затруднений. Различают клинически ориентированную психотерапию, направленную на смягчение или ликвидацию симптоматики, и личностно ориентированную, содействующую пациенту (клиенту) в изменении его отношения к окружающему и собственной личности. Медицинская психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику -- на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии внесет когда-нибудь большую определенность, ныне отсутствующую, и в сам этот термин. Личностно ориентированная психотерапия широко использует различные методы анализа конфликтных переживаний клиента (пациента). Известно три крупных направления личностно ориентированной психотерапии, основой для которой является психологическая теория и практика: когнитивно-бихевиоральное направление, динамическое (психоаналитическое) направление и экзистенциально-гуманистическая психотерапия. Психотерапия бывает групповой и индивидуальной. В индивидуальной психотерапии решающим фактором являются психотерапевтические отношения психотерапевта и клиента. Они специально выстраиваются в ходе психотерапии, имеют свою динамику, и проявляются в переживаниях и взаимоотношениях психотерапевта и клиента. Обобщенно можно отметить несколько стадий, которые проходят психотерапевтические отношения:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени, представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент -- психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

2.Общая характеристика основных подходов в психотерапии

Наилучшим образом можно изложить основные подходы в психотерапии, поместив их в сравнительную таблицу 1. Из нее явствует, что в настоящее время в мировой психотерапевтической практике сосуществуют три основных направления: динамическое, бихевиоральное и экзистенциально-гуманистическое. В центре их внимания находятся разные проблемы. Психодинамическое направление исследует сексуальное подавление и его последствия. Бихевиоральное - тревогу. А гуманистическое - психическое отчуждение. Очевидно, что три эти направления существенным образом отличаются в своих концепциях болезни и здоровья, основными средствами и техниками, а также позициями психотерапевтов.

Таблица 1

3.Специфика групповой психотерапии

Жизнь человека - явление социальное. Опыт пребывания в специально организованных группах может помочь в решении проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом или обществом в миниатюре, отражающим в себе весь внешний мир. На людей ежедневно действуют такие факторы, как давление партнеров, социальные влияния, конформизм. Эти факторы и выявляются в психотерапевтических группах, что оказывает соответствующее влияние на взгляды и поведение личности. В результате опыт, приобретаемый в специально созданной среде, обычно переносится на внешний мир. Одно из главных преимуществ группы состоит в возможности получить обратную связь и поддержку от других ее членов, имеющих сходные проблемы или опыт и способных благодаря этому оказать существенную помощь. В процессе происходящих в группе взаимодействий осознается ценность других людей и потребность в них. Реакции, возникающие и прорабатываемые в контексте групповых взаимодействий, могут помочь в разрешении межличностных конфликтов вне группы. В дружественной и контролируемой обстановке можно усваивать новые навыки, экспериментировать с новыми стилями поведения и получать опыт «проверки реалий» на специально подобранной группе партнеров. Присутствие равноправных партнеров, а не только одного терапевта, создает ощущение комфорта. В группе можно быть не только участником событий, но и зрителем. Наблюдая со стороны за ходом групповых взаимодействий, можно отождествлять себя с активными участниками и использовать результаты этих наблюдений при оценке собственных эмоций и поступков. Множество обратных связей создает отражение личности сразу во многих ракурсах, позволяющее ей оценить собственное поведение и установки. Группа может способствовать личностному росту. В группе личность неизбежно ставится в положение, вынуждающее ее к самоисследованию. Другие преимущества работы с группами являются следствиями особенностей отдельных подходов или теорий. Выделяют три основных крупных направления групповой психотерапии: когнитивно-бихевиоральное, динамическое и экзистенциально-гуманистическое. Соответственно, методы, используемые в таких группах, диктуются теоретическими моделями психотерапии. Гибкость групповых форм терапии позволяет моделировать самые разнообразные ситуационные формы межличностных взаимодействий, разрабатывать различные терапевтические программы и работать с разным контингентом участников. Психотерапевтические группы можно разделить на четыре категории: группы организационного развития или решения проблем; группы обучения руководителей и развития межличностных навыков; группы личностного развития; терапевтические группы. На практике задачи этих четырех типов групп перекрываются, например, многие учебные группы по конечному результату являются также и терапевтическими. Каждая из перечисленных категорий обладает широким внутренним разнообразием: их цели могут включать получение информации, выполнение конкретных заданий, понимание собственной личности; в них могут поощряться либо жестко просчитанные, либо спонтанные действия; основная роль в определении хода групповых процессов может принадлежать руководителю или же самим членам группы; группы могут различаться по степени структурированности и длительности существования, они могут ориентироваться на работу со здоровыми людьми или на лечение лиц с серьезными эмоциональными расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия - наиболее быстрый и надежный способ вхождения в профессию психотерапевта. Рассмотрим этот вопрос на модели последипломной подготовки врача по психотерапии, во время которой супервизия представляет собой важную часть учебного процесса. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и обучающегося могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический, или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический, или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте психотерапевта при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению диагностики личности, определению и выбору психотерапевтических «мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация. Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности обучающегося. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля. Динамический, или личностный, подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как пациента, так и психотерапевта. Следует подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Некоторые обучающиеся периодически высказывают потребность в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако в данном типе обучения супервизия понимается, прежде всего, как обучающая, педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу баллинтовских групп.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. - М., 2002;

2. Б.Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия. - Режим доступа: www. bookap.ru;

3. Психологический словарь / Под ред. В. П. Зинченко, Б. Г Мещерякова. - М., 1999.

Подобные документы

Психотерапия как научная дисциплина. Расмотрение ее теории, методологии, собственного категориального аппарата и терминологии. Разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

курсовая работа , добавлен 31.01.2011


Становление и развитие групповой психотерапии. Основная проблематика подросткового возраста. Направления групповой психотерапии подростков, практические упражнения для ее проведения. Требования к организации группового психотерапевтического процесса.

курсовая работа , добавлен 24.06.2011


Многоосевая классификация психотерапии и ее формы. Сущность психотерапевтического процесса, медицинской и психологической модели психотерапии. Психологические механизмы терапевтического эффекта, техника и средства психотерапевтического воздействия.

реферат , добавлен 11.08.2009


Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Изучение основных этапов психотерапевтического процесса. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы. Этические принципы психотерапевта. Методические средства в групповой работе.

контрольная работа , добавлен 19.08.2015


Определение основных причин роста общественной популярности психотерапии. Социальная характеристика психотерапевтического взаимодействия. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при различных видах фобий и обсессивно-компульсивных состояниях.

курсовая работа , добавлен 14.07.2013


Психотерапия как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего. Достижение самоактуализации, самореализации, аутентичности и человечности с помощью психотерапии. Особенности психотерапевтической помощи в постсоветском пространстве.

реферат , добавлен 28.03.2010


Изменение жизни пациента как главная цель психотерапевтического лечения. Провокация Г. Айзенка и мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии. Интеграция различных технических и теоретических подходов к лечению.

реферат , добавлен 13.12.2009


Объективные и субъективные характеристики психотерапевта. Краткосрочная и долговременная психотерапия. Критерии окончания терапии по Урсано, Зонненбергу, Лазару. Основные типы ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте по В.А. Ташлыкову.

презентация , добавлен 07.11.2010


Общая психотерапия, ее виды и основные цели в общемедицинской практике. Особенности и принципы гуманистического, когнитивного направлений психотерапии. Сущность поведенческих, суггестивных и психодинамических методов терапии. Метод аутогенной тренировки.

реферат , добавлен 29.06.2009


Общая характеристика игровой терапии как метода психотерапевтического воздействия на детей и взрослых с использованием игры. Классификация форм игротерапии в зависимости от критериев, положенных в их основание. Показания к групповой недирективной терапии.