Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Под истерическим расстройством личности понимают расстройство личности с поверхностной и лабильной эффективностью, зависимостью от других лиц, жаждой признания и внимания к себе, внушаемостью и театральным поведением. Синонимом является термин «инфантильная личность». В МКБ-10 и DSM-III-R соответствующие симптомы и синдромы объединены под названием «истерическое расстройство личности».
Этот личностный вариант упоминается здесь в связи с тем, что он относится к сфере манифестации тех истерических нарушений, при которых истерическая симптоматика проявляется не в форме отдельных физических или психических симптомов, а в соответствующем поведении личности в целом.
Диагноз основывается на тщательном анамнезе, на отсутствии неврологической патологии (подтверждаемой дополнительными исследованиями) и на подробном психиатрическом и психологическом исследовании. При этом нужно выяснить уровень когнитивного функционирования, эмоциональные особенности, личностную структуру пациента и прежде всего - возможную взаимосвязь между симптоматикой и типичными провоцирующими ситуациями или конфликтами (Remschmidt).
Дифференциальный диагноз между психофизиологическими (психосоматическими) реакциями и конверсионными (истерическими) реакциями
В плане дифференциальной диагностики истерические и конверсионные синдромы
нужно отличать от ряда других заболеваний. Необходимо проводить следующие отграничения:
1. Отграничение от психосоматических заболеваний. Наиболее важные принципы в этой области разработал Александер еще в 1943 г. Они приведены в таблице.
2. Отграничение параличей и психогенных припадков от других психогенных двигательных нарушений. При дифференциальной диагностике между конверсионными синдромами и психогенными припадками может быть полезной, например, видео-ЭЭГ-техника. Но различные конверсионные синдромы следует также отличать от тиков, гипервентиляционной тетании и гипогликемических состояний с нарушениями сознания.
3. Отграничение от шизофренических психозов. Именно в подростковом возрасте нередко развиваются шизофренические заболевания, которые вначале проявляются в форме «истерических симптомов». Отличить однако от другого часто становится возможным лишь после длительного наблюдения.
Современная систематика расстройств зрелой личности основана на классификации П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е. Сухаревой (1959) и типов акцентуированных личностей у взрослых, по К. Леонгарду (1964, 1968). В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие типы расстройств личности.
Параноидное (параноическое) расстройство личности
Основной чертой личности данного типа является склонность к образованию сверхценных идей, которые оказывают влияние на поведение лица. Оценка сложившейся ситуации подчинена аффективной логике, анализ ее субъективен, суждения часто ошибочны, коррекции они не поддаются. Содержание паранойяльных синдромов на высоте их развития определяются идеями реформаторства, ревности, сутяжничества, преследования, ипохондрическими и любовными.
Диагностические критерии параноидного расстройства личности:
Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
Тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
Подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или подозрительных;
Воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
Возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
Тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
Охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или вокруг нее.
Еще задолго до формирования паранойяльной структуры личности отмечаются аффективные нарушения, повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, склонность фиксироваться на негативно окрашенных переживаниях. Для них характерно повышенное чувство справедливости, аккуратность и добросовестность, излишняя прямолинейность в суждениях, стеничность, решительность, стремление к независимости, переоценка своих достоинств.
Паранойяльные проявления развиваются под влиянием внешних объективных факторов, наиболее частыми и значимыми среди которых являются психогении и соматические заболевания.
Формирование паранойяльной психопатии всегда происходит постепенно, с нарастанием и углублением аномальных качеств личности и утяжелением се патохарактерологических особенностей, развитием стойких и систематизированных, как правило, монотематических паранойяльных идей различного содержания.
Шизоидное расстройство личности характеризуется замкнутостью, скрытностью, внешней отгороженностью и холодностью, оторванностью суждений от реальной ситуации. Отсутствует внутреннее единство и последовательность психической деятельности в целом, наблюдается парадоксальность и причудливость эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни при одновременно эмоциональной холодности к другим. Внешне эти лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто внешне неожиданны и неадекватны. У них нет сопереживания к бедам и неприятностям других лиц. Наряду с этим они часто оказываются высокоодаренными и интеллектуальными лицами, склонными к нестандартным умозаключениям и высказываниям.
В соответствии с МКБ-10 для шизоидного расстройства личности характерны следующие признаки:
Мало или вообще ничего не доставляет удовольствия;
Эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная эмоциональность;
Неспособность проявлять теплые и нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
Слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;
Незначительный интерес к сексуальным контактам с другими лицами;
Повышенная озабоченность фантазиями и интерпретацией;
Почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
Заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;
Отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи.
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (возбудимый тип) описывался ранее под разными наименованиями «эмоционально-лабильный» (Schneider, 1923), «реактивно-лабильный» (П. Б. Ганнушкин, 1933) или «эмотивно-лабильный» (К. Леонгард, 1964, 1968) и др. В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим реакциям. Однако почти у всех детство наполнено инфекционными заболеваниями, вызываемыми условно-патогенной флорой. Частые ангины, непрерывные простуды, хронические пневмонии, ревматизм, пиелоциститы, холециститы и другие заболевания хотя протекают и не в тяжелых формах, но склонны принимать затяжное и рецидивирующее течение. Возможно, фактор «соматической инфантилизации» играет важную роль во многих случаях формирования лабильного типа. Главная черта личности эмоционально-неустойчивого типа - крайняя изменчивость настроения. Можно говорить о намечающемся формировании лабильного типа в случаях, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а поводы для этих коренных перемен бывают ничтожными. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника, некстати пошедший дождь, оторвавшаяся от костюма пуговица способны погрузить в унылое и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. В то же время какая-нибудь приятная беседа, интересная новость, мимолетный комплимент, удачно к случаю одетый костюм, услышанные от кого-либо, хотя и малореальные, но заманчивые перспективы могут поднять настроение, даже отвлечь от действительных неприятностей, пока они снова не напомнят чем-либо о себе. При психиатрическом осмотре во время откровенных и волнующих бесед, когда приходится касаться самых разных сторон жизни, на протяжении получаса можно видеть не раз готовые навернуться слезы и вскоре радостную улыбку. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента зависят и самочувствие, и аппетит, и сон, и трудоспособность, и желание побыть одному или только вместе с близким человеком или же устремиться в шумное общество, в компанию, на люди. Соответственно настроению и будущее то расцвечивается радужными красками, то представляется серым и унылым, и прошлое предстает то как цепь приятных воспоминаний, то кажется сплошь состоящим из неудач, ошибок и несправедливостей. Одни и те же люди, одно и то же окружение кажутся то милыми, интересными и привлекательными, то надоевшими, скучными и безобразными, наделенными всяческими недостатками. Маломотивированная смена настроения иногда создает впечатление о поверхностности и легкомыслии. Но это суждение не соответствует истине. Лица эмоционально-неустойчивого типа способны на глубокие чувства, на большую и искреннюю привязанность. Это прежде всего сказывается в их отношении к родным и близким, но лишь к тем, от кого они сами чувствуют любовь, заботу и участие. К ним привязанность сохраняется, несмотря на легкость и частоту мимолетных ссор. Не менее свойственна лабильным подросткам и преданная дружба. В друге они стихийно ищут психотерапевта. Предпочитают дружить с тем, кто в минуты грусти и недовольства способен отвлечь, утешить, рассказать что-нибудь интересное, приободрить, убедить, что «все не так страшно», но в то же время в минуты эмоционального подъема легко откликнутся на радость и веселье, удовлетворят потребность сопереживания. Эмоционально-лабильные подростки весьма чутки ко всякого рода знакам внимания, благодарности, похвалам и поощрениям - все это доставляет им искреннюю радость, но вовсе не побуждает к заносчивости или самомнению. Порицания, осуждения, выговоры, нотации глубоко переживаются и способны вторгнуть в беспросветное уныние. Действительные неприятности, утраты, несчастья лабильные подростки переносят чрезвычайно тяжело, обнаруживая склонность к реактивным депрессиям, тяжелым невротическим срывам. Реакция эмансипации у лабильных подростков выражена весьма умеренно. Им хорошо в семье, если они чувствуют там любовь, тепло и уют. Эмансипационная активность проявляется в виде коротких вспышек, обусловленных капризами настроения и обычно трактуемых взрослыми как простое упрямство. Самооценка отличается искренностью. Эмоционально-лабильные подростки хорошо знают особенности своего характера, знают, что они - «люди настроения» и что от настроения у них все зависит. Отдавая отчет в слабых сторонах своей натуры, они не пытаются что-либо скрыть или затушевать, а как бы предлагают окружающим принимать их такими, какие они есть. В том, как относятся к ним окружающие, они обнаруживают удивительно хорошую интуицию, сразу, при нервом контакте чувствуя, кто к ним расположен, кто безразличен, а в ком таится хоть капля недоброжелательности или неприязни. Ответное отношение возникает незамедлительно и без попыток его утаить.
Истерическое расстройство личности проявляется эгоцентризмом, стремлением казаться в собственных глазах и глазах окружающих лучше и значимее, чем это есть на самом деле. Желание привлечь к себе внимание проявляется в театральности, демонстративности эмоциональных реакций, позерстве. Такие лица стремятся быть постоянно в центре внимания окружающих, поэтому всегда эмоционально оживлены, склонны к подражанию поведения и мимики значимых для них лиц, к фантазированию и псевдологии. В субъективно неблагоприятной или дискомфортной ситуации у них легко возникают аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, разыгрыванием сцен, нередко с истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийством. Но истинные суицидальные попытки липа данного типа совершают очень редко. Проявления истерической психопатии в одних случаях более сложные и характеризуются более яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства элементарнее и выражаются в истерических параличах, парезах, неожиданно проявляющемся чувстве удушья («ком в горле»), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия-абазия), истерических припадках. Все эти нарушения преходящие, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают на фоне нормализации реальной ситуации. Но истерические формы реагирования со временем имеют тенденцию к закреплению и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющего особенности поведения.
По МКБ-10 для диагностики истерического расстройства личности необходимо выявление следующих оснований:
Самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;
Внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;
Поверхностность и лабильность эмоциональности;
Постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой лицо находится в центре внимания;
Неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
Чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Ананкастное расстройство личности с детского возраста проявляется незначительно и ограничивается робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними «интеллектуальными интересами». Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются навязчивые явления, особенно фобии - боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, боязнь оказаться за запертой дверью и т.п. Реже можно наблюдать появление навязчивых действий, невротических тиков и т.п. Критическим периодом, когда ананкастный характер раскрывается максимально полно, являются первые классы школы. В эти годы безмятежное детство сменяется первыми требованиями к чувству ответственности. Подобные требования представляют один из самых чувствительных ударов для психастенического характера. Воспитание в условиях «повышенной ответственности», когда родители возлагают недетские заботы по надзору и уходу за младшими детьми или беспомощными стариками, положение старшего среди детей в трудных материальных и бытовых условиях способствует становлению психастении.
Главными чертами расстройства личности по ананкастному типу в подростковом возрасте являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность, любовь к самоанализу и, наконец, легкость образования обсессий - навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. Тревожная мнительность ананкастного подростка отличается от сходных черт астено-невротического и сенситивного типов. Если астено-невротическому типу присущ страх за свое здоровье (ипохондрическая направленность мнительности и тревоги), а для сенситивного типа свойственно беспокойство по поводу отношения, возможных насмешек, пересудов, неблагоприятного мнения о себе окружающих (релативная направленность мнительности и тревоги), то опасения лица с ананкастной структурой личности целиком адресуются к возможному, даже маловероятному в будущем (футуристическая направленность). Как бы чего не случилось ужасного и непоправимого, как бы не произошло какого-либо непредвиденного несчастья с ними самими, а еще страшнее - с теми близкими, к которым они обнаруживают патологическую привязанность. Опасности реальные и невзгоды, уже случившиеся, пугают куда меньше. У подростков особенно характерной бывает тревога за мать - как бы она не заболела и не умерла, хотя ее здоровье никому не внушает никаких опасений, как бы не попала в катастрофу, не погибла бы под транспортом. Если мать опаздывает с работы, где-то без предупреждения задержалась, психастенический подросток не находит себе места. Защитой от постоянной тревоги за будущее становятся специально выдуманные приметы и ритуалы. Другой защитой являются специально выработанные педантизм и формализм. Нерешительность и рассуждательство у ананкастного подростка идут рука об руку. Такие подростки бывают сильны на словах, но не в действиях. Всякий самостоятельный выбор, как бы малозначим он ни был, например какой фильм пойти посмотреть в воскресенье, может стать предметом долгих и мучительных колебаний. Однако уже принятое решение должно быть немедленно исполнено. Ждать лица с ананкастной структурой личности не умеют, проявляя удивительное нетерпение. У них нередко приходится видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и склонности к сомнениям. Эта реакция проявляется самоуверенными и безапелляционными суждениями, утрированной решительностью и скоропалительностью действий в моменты, когда требуются неторопливая осмотрительность и осторожность. Постигающие вследствие этого неудачи еще более усиливают нерешительность и сомнения.
По МКБ-10 ананкастное расстройство личности диагностируется при выявлении следующих признаков:
Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
Озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
Перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению поставленных целей и задач;
Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
Повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
Ригидность и упрямство;
Необоснованно настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности, как и они сами, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим лицам;
Появление неустойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности с детства проявляется пугливостью и боязливостью. Такие дети часто боятся темноты, сторонятся животных, страшатся остаться одни. Они чуждаются слишком бойких и шумных сверстников, не любят чрезмерно подвижных и озорных игр, рискованных шалостей, избегают больших детских компаний, чувствуют робость и застенчивость среди посторонних, в новой обстановке и вообще не склонны к легкому общению с незнакомыми людьми. Все это иногда производит впечатление замкнутости, отгороженности от окружающего и заставляет подозревать свойственные шизоидам аутистические наклонности. Однако с теми, к кому эти дети привыкли, они достаточно общительны. Сверстникам они нередко предпочитают игры с малышами, чувствуя себя среди них увереннее и спокойнее. Не проявляется также свойственный шизоидам ранний интерес к абстрактным знаниям, «детская энциклопедичность». Многие чтению охотно предпочитают тихие игры, рисование, лепку. К родным они иногда обнаруживают чрезвычайную привязанность, даже при холодном отношении или суровом обращении с их стороны. Отличаются послушанием, часто слывут «домашним ребенком». Школа пугает их скопищем сверстников, шумом, возней, суетой и драками па переменах, по, привыкнув к одному классу и даже страдая от некоторых соучеников, они неохотно переходят в другой коллектив. Учатся обычно старательно. Пугаются всякого рода контрольных, проверок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать перед классом, боясь сбиться, вызвать смех или, наоборот, отвечают гораздо меньше того, что знают, чтобы не прослыть выскочкой или чрезмерно прилежным учеником среди одноклассников. Начало пубертатного периода обычно проходит без особых осложнений. Трудности адаптации чаще возникают в 16-19 лет. Именно в этом возрасте выступают оба главных качества сенситивного типа, отмеченные П. Б. Ганнушкиным, - «чрезвычайная впечатлительность» и «резко выраженное чувство собственной недостаточности».
Реакция эмансипации у тревожных подростков бывает выражена довольно слабо. К родным сохраняется детская привязанность. К опеке старших относятся не только терпимо, но даже охотно ей подчиняются. Упреки, нотации и наказания со стороны близких, скорее, вызывают слезы, угрызения и даже отчаяние, чем обычно свойственный подросткам протест. Рано формируется чувство долга, ответственности, высоких моральных и этических требований и к окружающим, и к самому себе. Сверстники ужасают грубостью, жестокостью, циничностью. В себе же видится множество недостатков, особенно в области качеств морально-этических и волевых. Источником угрызений у подростков мужского пола зачастую служит столь частый в этом возрасте онанизм. Возникают самообвинения в «гнусности» и «распутстве», жестокие укоры в неспособности удержаться от пагубной привычки. Онанизму приписываются также собственное слабоволие во всех областях, робость и застенчивость, неудачи в учебе вследствие якобы слабеющей памяти или свойственная иногда периоду роста худоба, диспропорциональность телосложения и т.п. Чувство собственной неполноценности у тревожных подростков делает особенно выраженной реакцию гиперкомпенсации. Они ищут самоутверждения не в стороне от слабых мест своей натуры, не в областях, где могут раскрыться их способности, а именно там, где особенно чувствуют свою неполноценность. Девочки стремятся показать свою веселость. Робкие и стеснительные мальчики натягивают па себя личину развязности и даже нарочитой заносчивости, пытаются показать свою энергию и волю. Но как только ситуация неожиданно для них требует смелой решительности, они тотчас же пасуют. Если удается установить с ними доверительный контакт и они чувствуют от собеседника симпатию и поддержку, то за спавшей маской «все нипочем» оказываются жизнь, полная укоров и самобичевания, тонкая чувствительность и непомерно высокие требования к самому себе. Нежданное участие и сочувствие могут сменить заносчивость и браваду на бурно хлынувшие слезы. В силу той же реакции гиперкомпенсации подростки с таким типом личностной конституции оказываются на общественных постах (старосты и т.п.). Их выдвигают воспитатели, привлеченные послушанием и старательностью. Однако их хватает лишь па то, чтобы с большой личной ответственностью выполнять формальную сторону порученной им функции, но неформальное лидерство в таких коллективах достается другим. Намерение избавиться от робости и слабоволия толкает мальчиков на занятия силовыми видами спорта: борьбой, гантельной гимнастикой и т.п.
Согласно МКБ-10 диагностика данного типа расстройства личности возможна при выявлении следующих проявлений:
Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
Представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
Повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятием в социальных ситуациях;
Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
Ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
Уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
Гипертимный тип расстройства личности детально описан К. Шнайдером (1923) и П. Б. Ганнушкиным (1933) у взрослых и Г. Е. Сухаревой (1959) у детей и подростков. П. Б. Ганнушкин дал этому типу название «конституционально-возбужденный» и включил в группу циклоидов. Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении к взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учрежден ий жалуются па их неугомонность. Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживается неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому они очень неровно -то блеснут пятерками, то нахватают двоек. Главная черта гипертимных подростков - почти всегда очень хорошее, даже приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения, гнева, агрессии.
Хорошее настроение гипертимных подростков гармонично сочетается с хорошим самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Реакция эмансипации бывает особенно отчетливой, в силу этого с родителями, педагогами, воспитателями легко возникают конфликты, к ним ведут мелочный контроль, повседневная опека, наставления и нравоучения, «проработка» в семье и па публичных собраниях. Все это обычно вызывает только усиление «борьбы за самостоятельность», непослушание, нарочитое нарушение правил и порядков. Стараясь вырваться из-под опеки семьи, гипертимные подростки охотно уезжают в лагеря, уходят в туристические походы и т.п., но и там вскоре приходят в столкновение с установленным режимом и дисциплиной. Как правило, обнаруживается склонность к самовольным отлучкам, иногда продолжительным. Истинные побеги из дома у гипертимов встречаются нечасто. Реакция группирования проходит не только под знаком постоянного тяготения к компаниям сверстников, но и стремления к лидерству в этих компаниях. Неудержимый интерес ко всему вокруг делает гипертимных подростков неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где «кипит жизнь», они норой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду, модные хобби. Алкоголизация представляет для гипертимов серьезную опасность с подросткового возраста. Выпивают они в компаниях с приятелями, предпочитают неглубокие эйфоризирующие стадии опьянения, но легко становятся на путь частых и регулярных выпивок. Реакция увлечения отличается у гипертимных подростков богатством и разнообразием проявлений, но главное - крайним непостоянством хобби. Коллекции сменяются азартными играми, одно спортивное увлечение другим, один кружок меняется на другой, мальчики нередко отдают мимолетную дань техническим увлечениям, девочки - художественной самодеятельности. Аккуратность отнюдь не составляет их отличительной черты ни в занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах. Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную мысль о последующей расплате. Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают благоприятные условия для переоценки своих способностей и возможностей. Избыточная уверенность в своих силах побуждает «показать себя», предстать перед окружающими в выгодном свете, прихвастнуть. Но им присуща искренность задора, действительная уверенность в собственных силах, а не натужное стремление «показать себя больше, чем есть на самом деле», как у настоящих истероидов. Лживость не является их характерной чертой, она может быть обусловлена необходимостью извернуться в трудной ситуации. Самооценка гипертимных подростков отличается достаточной искренностью.
Гипертимно-неустойчивый вариант психопатизации является наиболее частым. Здесь жажда развлечений, веселья, рискованных похождений все более выступает на первый план и толкает на пренебрежение занятиями и работой, на алкоголизацию и употребление наркотиков, на сексуальные эксцессы и делинквентность, что в конечном счете может привести к асоциальному образу жизни. Решающую роль в том, что из гипертимной акцентуации произрастает гипертимно-неустойчивая психопатия, обычно играет семья. Как чрезмерная опека - гиперпротекция, мелочный контроль и жестокий диктат, да еще сочетающийся с неблагополучием внутрисемейных отношений, так и гипоопека, безнадзорность могут служить стимулами к развитию гипертимно-неустойчивой психопатии.
Гипертимно-астероидный вариант встречается значительно реже. На фоне гипертимности постепенно вырисовываются истероидные черты. При столкновении с жизненными трудностями, при неудачах, в отчаянных ситуациях и при угрозе серьезных наказаний возникает и желание разжалобить других (вплоть до демонстративных суицидных действий), и произвести впечатление своей незаурядностью, и прихвастнуть, «пустить пыль в глаза». Возможно, в развитии этого типа также важнейшую роль играет среда. Воспитание по типу «кумира семьи» (Гиндикин, 1961), потакание прихотям в детстве, избыток похвал по поводу мнимых и действительных способностей и талантов, привычка всегда быть на виду, созданная родителями, а иногда и неправильными действиями воспитателей, обусловливают в подростковом периоде трудности, которые могут оказаться непреодолимыми.
Гипертимно-аффективный вариант психопатизации отличается усилением черт аффективной взрывчатости, что создаст сходство с эксплозивными психопатиями. Вспышки раздражения и гнева, нередко свойственные гипертимам, когда они встречают противодействие или терпят неудачи, здесь становятся особенно бурными и возникают по малейшему поводу. На высоте аффекта нередко утрачивается контроль над собой: брань и угрозы вырываются без всякого учета обстановки, в агрессии собственные силы не соизмеряются с силами объекта нападения, а сопротивление может достигать «буйного безумства». Все это обычно позволяет говорить о формировании психопатии возбудимого типа. Это понятие, нам представляется, подразумевает весьма сборную группу. Сходство гипертимной аффективность с эксплозивностью эпилептоидов остается чисто внешним: здесь присуща большая отходчивость, склонность легко прощать обиды и даже дружить с тем, с кем только что был в ссоре. Отсутствуют и другие эпилентоидные черты. Возможно, в формировании этого варианта психопатизации существенную роль могут играть не столь редкие у мальчиков гипертимного типа черепно-мозговые травмы.
Расстройства типа зависимой личности проявляются с детства беспокойным сном и плохим аппетитом, капризностью, пугливостью, плаксивостью, иногда ночными страхами, ночным энурезом, заиканием и т.п. Главными чертами зависимой личности являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ппохондричности. Утомляемость особенно проявляется в умственных занятиях. Умеренные физические нагрузки переносятся лучше, однако физические напряжения, например обстановка спортивных соревнований, оказываются невыносимыми. Раздражительность зависимых лиц существенно отличается от гневности эпилептоидов и вспыльчивости гипертимов и более всего сходна с аффективными вспышками у подростков эмоционально-лабильного типа. Раздражение, нередко по ничтожному поводу, легко изливается на окружающих, порой случайно попавших под горячую руку, и столь же легко сменяется раскаянием и даже слезами. В отличие от эпилептоидов аффект не отличается ни постепенным накипанием, ни силой, ни продолжительностью. В отличие от вспыльчивости гипертимов поводом для вспышек вовсе не обязательно служит встречаемое противодействие, бурного неистовства аффект также не достигает. Склонность к ппохондризации является особенно типичной чертой. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, крайне подвержены ятрогении, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний, особенно у мальчиков, становится сердце. Делинквентность, побеги из дома, алкоголизация и другие нарушения поведения подросткам зависимого тина не свойственны. Но это не означает, что специфически подростковые поведенческие реакции у них отсутствуют. Стремление к эмансипации или тяга к группированию со сверстниками, не получая прямого выражения в силу астеничности, утомляемости и т.п., могут исподволь подогревать маломотивированные вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей, старших вообще, побуждать к обвинению родителей в том, что их здоровью уделяется мало внимания, или же порождать глухую неприязнь к сверстникам, у которых специфически подростковые поведенческие реакции выражаются прямо и открыто. Сексуальная активность обычно ограничивается короткими и быстро истощающимися вспышками. К сверстникам тянутся, скучают без их компании, но быстро от них устают и ищут отдыха, одиночества или общества с близким другом. Самооценка подростков зависимого типа обычно отражает их ипохондрические установки. Они отмечают зависимость плохого настроения от дурного самочувствия, плохой сон ночью и сонливость днем, разбитость по утрам. В мыслях о будущем центральное место занимают заботы о собственном здоровье. Они сознают также, что утомляемость и раздражительность глушат их интерес к новому, делают непереносимыми критику и возражения, стесняющие их правила. Однако далеко не все особенности отношений подмечаются достаточно хорошо.
Согласно МКБ-10 для диагностики зависимого типа личности необходимо выявление следующих признаков:
Стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;
Подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых они зависят, и неадекватная податливость их желаниям;
Нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых это лицо находится в зависимости;
Чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
Страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
Ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.
Типы расстройства личности у детей
Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, - импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта расстройств личности - импульсивный и пограничный.
Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E. Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это «трудные» дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2-3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.
Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.
Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30-40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Однако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, наконец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом.
Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами - прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным , нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).
Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.
Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.
К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности - нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, податливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, наркотики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонарушение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).
Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.
Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность - это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и прогрессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них «зигзаги» поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт .
В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической - беременность, роды, интеркуррентное заболевание - провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях - явления психической анестезии.
Среди других патологических реакций, судя по описаниям J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kjerman (1975), J. Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») , как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.
В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.
Расстройства личности включают в себя акцентуации и психопатии. Акцентуации являются более мягкими и преходящими (т.е. временными) нарушениями, в то время как психопатии – стойкие аномалии характера. Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с взрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых случаях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает преходящей.
Психопатии - это аномалии характера, включающие в себя тотальность и относительную стабильность патологических черт, и их выраженность до степени, приводящей к социальной дезадаптации.
Тотальность патологических черт характера в подростковом возрасте проявляется достаточно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в любой обстановке, в семье и в школе, со сверстниками и со взрослыми, в труде и в развлечениях, в обыденных условиях и в чрезвычайных обстоятельствах.
Относительная стабильность - признак, означающий слабую изменчивость патологического характера с течением времени.
Социальная дезадаптация в случае психопатий обычно проходит через весь подростковый возраст. Именно только в силу особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей, невысокого интеллекта или других причин подросток не удерживается ни в одном учебном заведении, быстро бросает работу, куда только что поступил. Полными конфликтов обычно оказываются также отношения с семьей. Очень важно подчеркнуть, что нарушается адаптация в среде сверстников.
Эпидемиология: частота нарушений личности среди подростков составляет на 10 000 населения: 3 - для мужского и 1 - для женского пола. Наиболее частыми типами психопатий у подростков мужского пола являются эпилептоидный и шизоидный, у женского – истероидный.
Классификация
А.Е. Личко рассматривал два основных вида психопатий – конституциональные (т.е. обусловленные наследственными факторами и особенностями среды, в которой рос ребенок) и органические (обусловленные травмой головного мозга, инфекцией, токсическим воздействием и иными поражениями головного мозга). И те, и другие расстройства делятся на следующие разновидности.
Лабильный тип . Главная черта в подростковом возрасте - крайняя неустойчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно резко от ничтожных или даже незаметных для окружающих поводов. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника способны вдруг погрузить в мрачное расположение духа без каких-либо серьезных неприятностей или неудач. И, наоборот, интересная беседа, мимолетный комплимент, от кого-то услышанные заманчивые, но малореальные перспективы способны вселить веселость и жизнерадостность и даже отвлечь от действительных неприятностей, пока те чем-либо не напомнят о себе. Во время откровенных и волнующих бесед можно видеть то готовые навернуться на глаза слезы, то радостную улыбку.
От настроения в данный момент зависит все: и самочувствие, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Соответственно настроению и будущее то расцвечивается радужными красками, то представляется унылым и безнадежным, и прошлое предстает то как цепь приятных воспоминаний, то сплошь состоящим из неудач и несправедливостей. И повседневное окружение кажется то милым и интересным, то скучным и безобразным.
Сенситивный тип . С детства пугливы и боязливы. Часто страшатся темноты, сторонятся животных, особенно собак, боятся остаться одни, быть запертыми дома. Чуждаются бойких и шумных сверстников. Не любят подвижных игр и озорства. Робки и застенчивы среди посторонних и в необычной обстановке. Несклонны к легкому общению с незнакомыми. Все это может оставлять ложное впечатление о замкнутости и отгороженности от окружающего. На самом деле такие дети достаточно общительны с теми, к кому привыкли. Играть часто любят с малышами, чувствуя с ними увереннее и спокойнее. К родным и близким бывают привязаны даже при холодном и суровом обращении с ними. Отличаются послушанием, слывут «домашними детьми». Школа их пугает шумом, возней и драками на переменах. Учатся обычно старательно. Страшатся всякого рода контрольных, проверок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать у доски. Боятся прослыть выскочкой. Привыкнув к одному классу и даже страдая от преследований некоторых одноклассников, крайне неохотно переходят в другой.
Психастенический тип . Главными чертами психастенического типа являются нерешительность, склонность к бесконечным рассуждениям, тревожная мнительность в виде опасений за будущее - свое и своих близких, любовь к самоанализу, самокопанию и легкость возникновения навязчивых опасений, действий, ритуалов, представлений, мыслей. Опасения адресуются к возможному, даже маловероятному в будущем: как бы не случилось чего-нибудь ужасного и непоправимого с ними самими или с теми близкими, к которым они обнаруживают чрезвычайно сильную привязанность. Невзгоды уже случившиеся пугают их гораздо меньше. Мальчикам бывает особенно свойственна тревога за мать: как бы она не заболела и не умерла, не попала бы под транспорт и т. п. Если мать опаздывает, где-то без предупреждения задержалась, такой подросток не находит себе места.
Шизоидный тип . С первых лет такие дети любят играть одни. Они мало тянутся к сверстникам, избегают возни и шумных забав, предпочитают общество взрослых, подолгу молча слушая их беседы между собой. В подростковом возрасте все черты шизоидного типа крайне заостряются. Прежде всего бросаются в глаза замкнутость и отгороженность. Иногда духовное одиночество мало тяготит подростка, который живет своими, необычными для других, интересами и увлечениями. Характерно неумение сопереживать: откликнуться на радость или печаль другого, понять чужую обиду, отозваться на беспокойство и тревогу. Слабость интуиции и сопереживания создает впечатление холодности и черствости. Некоторые поступки могут показаться жестокими, но они связаны с неспособностью прочувствовать страдания других, а не с желанием получить садистическое наслаждение. Недоступность внутреннего мира и сдержанность в проявлении чувств делают неожиданными и непонятными для окружающих многие поступки, ибо весь ход предшествующих переживаний и мотивов остается скрытым. Чудачества бывают, неожиданны, но не служат эгоцентрической цели привлечь к себе внимание.
Неустойчивый тип. Индивидуум с этой психопатией подвержен влиянию окружающих лиц, а поскольку склонен к развлечениям, легким удовольствиям, не любит работать и учиться, то нередко находит себе подобных друзей, вместе с которыми может совершать уголовно наказуемые преступления (кражи, разбой, хулиганство и даже убийства), легко подпадает под их дурное влияние. Такие люди не имеют долгосрочных целей и планов, живут сегодняшним днем, не могут копить и зарабатывать деньги, но очень любят их тратить. Человек с таким видом психопатии может потратить всю свою зарплату на развлечения для себя и друзей, несмотря на то, что на ближайший месяц у него не будет больше средств для содержания своих детей. Эта особенность усугубляется еще и тем, что такие люди практически не испытывают привязанности и любви к своей семье и родным, они не воспринимают объяснения и увещевания по поводу своего поведения, не ставят себя на место окружающих и не способны испытывать чувство стыда, всячески уходят от ответственности за себя и окружающих. Они не имеют определенных планов, под влиянием внешних обстоятельств меняют свое поведение; про таких людей говорят, что у них «нет стержня».
Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и поиском объекта, на чем можно сорвать зло. Такие состояния длятся часами, иногда днями, постепенно развиваясь и медленно ослабевая. С ними тесно связана аффективная взрывчатость. Вспышки возбуждения лишь на первый взгляд кажутся внезапными. Аффект накипает долго и постепенно. Повод для взрыва может быть ничтожным, сыграть роль последней капли. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, подростки долго не могут успокоиться. В аффекте возможны безудержная ярость, циничная брань, жестокие побои, безразличие к беспомощности противника и неспособность учесть его превосходящую силу. Реже ярость оборачивается аутоагрессией с нанесением себе повреждений, иногда даже тяжелых. Инстинктивная жизнь отличается большим напряжением. Сильное половое влечение, склонность к сексуальным эксцессам могут сочетаться с садистскими и мазохистскими наклонностями. Любовь почти всегда окрашена мрачными красками ревности.
Истероидный тип. Главной чертой является эгоцентризм, ненасытная жажда внимания окружающих к своей особе, потребность вызывать удивление, восхищение, почитание, сочувствие. На худой конец, предпочитаются даже негодование и ненависть в отношении к себе, но только не перспектива остаться незамеченным. Все остальные качества питаются этой чертой. Лживость и фантазирование целиком направлены на приукрашивание своей личности с тем, чтобы опять же обратить на себя внимание.
В подростковом возрасте с той же целью привлечь к себе внимание, но уже в первую очередь сверстников, могут использоваться нарушения поведения. Делинквентность сводится к прогулам, нежеланию учиться и работать, так как «серая жизнь» их не удовлетворяет, а занять в учебе и труде престижное положение, которое бы тешило самолюбие, не хватает ни способностей, ни, главное, настойчивости. Тем не менее безделье и праздность сочетаются с очень высокими, фактически не удовлетворимыми, претензиями в отношении будущей профессии. Склонны к вызывающему поведению в общественных местах. Более тяжких нарушений поведения обычно не бывает.
В 2/3 случаев благоприятный (постепенное сглаживание психопатических черт сопровождается сохранением социальной адаптации). В 1/3 случаев, к которым, в первую очередь, относятся возбудимые и неустойчивые типы П., отмечается (особенно при неблагоприятных условиях жизни) тенденция к декомпенсациям и нарушению социальной адаптации.
Абсолютное большинство психопатических личностей (за исключением некоторых параноических личностей и в состоянии глубокой декомпенсации), совершивших правонарушение, признается вменяемыми и подлежит уголовной ответственности.
Лечение при явлениях декомпенсации у психопатических личностей проводит психиатр, чаще амбулаторно. Лекарства в лечении психопатий имеют весьма ограниченное значение. В период тяжелых декомпенсаций, во время острых аффективных реакций, чтобы снять эмоциональное напряжение, тревогу или депрессию, необходимо бывает прибегнуть к инъекциям нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов.
Психотерапия и медико-педагогическая коррекция . Существует взгляд, что психотерапия при психопатиях неэффективна. Некоторые формы психотерапии, например, коллективная, считаются даже противопоказанными. Полезны якобы только воспитательные меры. С другой стороны, хорошо известно, что добиться этими мерами ощутимых результатов именно при психопатиях бывает чрезвычайно трудно. Поэтому психотерапия (чаще всего индивидуальная) и медико-педагогические мероприятия должны постоянно сочетаться.
Важным корригирующим методом является семейная психотерапия . Даже в гармоничных семьях родители нередко неправильно оценивают особенности характера подростка, страдающего психопатией, и, как следствие этого, предъявляют неадекватные требования. Если с помощью семейной психотерапии удается скорригировать неправильные внутрисемейные отношения, то это устраняет одну из самых существенных причин частых декомпенсаций. В некоторых случаях, когда семейные отношения бывают тяжело и устойчиво нарушенными, более рациональным оказывается изъятие подростка из семьи и помещение его в специальное воспитательное учреждение. В случаях тяжелых психопатий оправданной иногда бывает продолжительная госпитализация, если в больничных условиях достигается максимальный уровень адаптации.
Профилактика
Предупреждение психопатий крайне затруднено из-за незнания эндогенных закономерностей их развития. Можно лишь стремиться предотвратить декомпенсации путем рациональных корригирующих мер. Психопатические развития безусловно могут быть объектом активной профилактики, направленной на то, чтобы подростки с акцентуациями характера не росли в системе именно того вида неправильного воспитания, которое является ударом по слабым сторонам их характера. Профилактика органических психопатий, помимо предупреждения и лечения мозговой патологии в ранний период онтогенеза, включает лечение невропатических и коррекцию поведенческих нарушений в течение всего детства. Успех в этом направлении создает надежду, что пубертатный период может стать не патогенным, а санирующим фактором.
Использованная литература:
1. Д.Н. Исаев, «Психопатология детского возраста». Учебник для вузов. С-П., 2003
2. А.Е. Личко «Подростковая психопатия». Руководство для врачей, издание 2-е, дополненное и переработанное. Ленинград, 2007
Исполнитель:
Заведуюший психиатрическим отделением,
врач-психиатр
Алексей Александрович Ермаков.
Расстройства личности у подростков
В пубертатном возрасте завершается формирование дисгармоничных личностей, называемых также психопатическими и отличающихся от нормальных тем, что им трудно безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Эти постоянные свойства, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться, однако резко не меняются. Они определяют весь психический облик индивида. Диагноз психопатии ставится на основании следующих признаков:
1) тотальность патологических черт характера, проявляющихся в обычных и
стрессовых ситуациях;
2) стабильность патологических черт характера, сохраняющихся на протяжении всей жизни;
3) социальная дезадаптация как следствие патологических черт характера.
Наряду с наследственными психопатиями у подростков под влиянием неправильного воспитания или продолжительного плохого влияния завершают свое формирование различные формы патохарактерологического развития (приобретенные психопатии). Наиболее яркое выражение приобретают органические психопатии — следствие пренатальных, перинатальных и ранних постнатальных поражений мозга. Здесь описаны формы личностных расстройств.
Параноидное расстройство личности характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам; недовольством кем-либо, то есть отказом прощать оскорбления, причиненный ущерб; подозрительностью и неверным истолкованием нейтральных или дружеских действий людей, как враждебных или подозрительных; воинственным отношением к своим правам, вне соответствия с фактами; неоправданными подозрениями относительно верности партнера; отнесением всего происходящего на свой счет; подозрениями о существовании заговоров против его личности. Самая характерная черта — образование сверхценных идей, которые определяют всё их поведение, что связано с уверенностью в собственной значимости, односторонностью восприятия действительности, недостатком критики, субъективностью и аффективной окрашенностью мышления. К их числу относятся идеи о наличии несуществующего заболевания, о несправедливом к ним отношении, о необычном изобретении, идеи ревности, воздействия.
Шизоидное расстройство личности , аутистическая психопатия, отличается дисгармонией развития, отсутствием единства, противоречивостью эмоций, стремлений и поступков. Такая личность не способна испытывать удовольствия, отличается сдержанностью, эмоциональной холодностью, неспособностью проявлять теплые чувства и сопереживать другим. У нее ослаблена ответная реакция на похвалу и порицания, незначителен интерес к сексуальным контактам. Имеется склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя, затруднению установления доверительных отношений. Не учитываются правила отношений между людьми, а в связи с этим и возникают эксцентричные поступки. Нет стремления иметь близких друзей, и из-за этого они отсутствуют.
Диссоциалъное расстройство личности , неустойчивая или безвольная психопатия, характеризуется несоответствием поведения социальным нормам, бессердечным равнодушием, безответственностью и пренебрежением к морали, неспособностью поддерживать прочные деловые, дружеские, семейные и сексуальные взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении. Эти личности плохо переносят неудачи, агрессивны, неспособны испытывать чувство вины и извлекать уроки из ошибок и ситуаций, приведших к наказаниям. Они не реагируют на обвинения окружающих, а своим проступкам дают благовидные объяснения, уклоняются от учебы, труда, стремятся к удовольствиям, участию в асоциальных компаниях, где они оказываются на подчиненных ролях.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности , импульсивная, или взрывчатая психопатия, характеризуется изменяющимся и капризным настроением, неожиданными действиями без учета возможных последствий, конфликтностью, нередко сопровождаемой драками, в особенности, при осуждении другими их импульсивных поступков. Возникают вспышки неконтролируемой ярости и жестокости. Отсутствует планирование чего-либо заранее и умение предвидеть будущие события. Способность устойчиво работать появляется, только если за это следует вознаграждение. Склонность к созданию напряженных (неустойчивых) отношений с другими может приводить к эмоциональным кризисам и осложняться угрозами самоубийства или самоповреждениями.
Истерическое расстройство личности , демонстративная психопатия, проявляется дисгармоничностью развития личности при наличии выраженных признаков детскости. Истероиды отличаются жаждой внимания, преувеличенными эмоциями, создающими впечатление глубины переживаний, театральностью поведения, внушаемостью, подчиняемостью, поверхностной, бурной и изменчивой эмоциональностью, жаждой признания. Они стремятся к такой деятельности, которая не ослабляла бы к ним интереса, чрезмерно озабочены своей физической привлекательностью, склонны к демонстративным попыткам к самоубийству.
Психастеническое расстройство личности , тревожно-мнительная психопатия, отличается нерешительностью, склонностью к сомнениям, озабоченностью деталями, порядком, стремлением все делать наилучшим образом, что часто препятствует выполнению задач. Психастеник чрезмерно ответственен, неадекватно озабочен продуктивностью своей деятельности в ущерб удовольствию, необычно педантичен, привержен социальным условностям, упрям, требователен к окружающим, чтобы они все делали в точности также как и он сам. Переживает постоянную тревогу за свое будущее. Нередко появляются навязчивости. Из-за нетерпеливости нередко совершаются скоропалительные действия тогда, когда требуется осмотрительность.
Тревожное расстройство личности , сенситивная психопатия, имеет такие черты, как постоянное чувство напряжения и мрачные предчувствия, представления о своей неприспособленности к жизни, отсутствии физической привлекательности и умственных способностей. Существуют чрезмерные опасения подвергнуться критике или пересудам, нежелание вступать во взаимоотношения без уверенности не быть отвергнутым или поднятым на смех. Характерны также самоограничения в стиле жизни для поддержания чувства безопасности, уклонение от общественной или профессиональной деятельности, связанной с многими межличностными контактами из-за опасения неодобрительного к себе отношения.
Зависимое расстройство личности , конформная личность, характеризуется потребностью иметь опекуна, перекладыванием на других ответственности за те или иные изменения в жизни, ограниченной способностью к принятию повседневных решений, подчинением собственных нужд потребностям людей, неспособностью предъявить разумные претензии лицам, от которых зависят, переживанием беспомощности в одиночестве из-за неспособности к самостоятельности, страхами быть покинутым тем, с кем имеется тесная эмоциональная связь.
Лечение расстройств личности . Медикаменты применяются лишь при декомпенсациях для купирования дисфории, тревоги, депрессии, при повышенной возбудимости или нарушенных влечениях. С этой целью назначают аминазин (25-75 мг в/м), тизерцин (25-75 мг в/м), седуксен (20-40 мг в/м), неулептил (30-90 мг), сонапакс (25-200 мг), нозепам (30-60 мг). Медико-педагогические меры должны сочетаться с психотерапией.
Диспансеризация . Подростки с умеренно выраженной психопатией относятся к группе Д-3 и осматриваются не реже 2 раз в год. Тяжелая психопатия и состояния декомпенсации требуют лечения.
Экспертиза . Подростки в зависимости от тяжести психопатии и наличия или отсутствия декомпенсации относятся к 5-й или 4-й группам здоровья. Профилактикой должны быть коррекционно-педагогические меры и психотерапия. При тяжелой и декомпенсированной психопатии подросток не может работать на производстве. Подростки с резко выраженными, не поддающимися компенсации психопатиями, не годны к военной службе. Подростки с умеренно выраженными личностными расстройствами, с неустойчивой компенсацией ограниченно годны к военной службе.
www.blackpantera.ru
Патопсихология подросткового и юношеского возраста. Психологическая диагностика расстройств личности и нарушений поведения (144ч)
© 2014-2018, АНО ДПО «ВГАППССС»
Использование, воспроизведение и распространение данного объекта интеллектуальной собственности (учебного плана и описания программы) без согласия правообладателя преследуется по закону
Учебный план программы повышения квалификации
«Патопсихология подросткового и юношеского возраста. Психологическая диагностика расстройств личности и нарушений поведения»
Наименование модулей и тем
Общая трудоемкость, ч
По учебному плану дистанционные занятия, ч
Самостоятельная работа слушателей, ч
Модуль I. Теоретические аспекты диагностики расстройств личности и нарушений поведения в подростковом и юношеском возрасте
Современная классификация личностных расстройств и нарушений поведения в системе МКБ-10, DSM-IV и DSM-V
Ситуационно-личностные реакции, виды аномалий и девиаций поведения в подростковом и юношеском возрасте
Акцентуации характера и психопатии в подростковом и юношеском возрасте и их диагностика. Основные методики диагностики (ПДО, опросник Леонгарда- Шмишека, MMPI, СМИЛ, методика определения типа личности и вероятности личностных расстройств Дж. Олдхэма и Л. Морриса)
Модуль II. Диагностика подростковых поведенческих реакций и отклонений
Диагностика протестных и эмансипационных реакций (опросник «Выраженность реакции эмансипации у подростков» (ОВРЭП), опросник «Протестная активность личности» (ПАЛ)
Диагностика детско-родительских и межличностных отношений подростка (методика ADOR «Подростки о родителях», опросник межличностных отношений (ОМО), методики изучения подросткового одиночества)
Диагностика оценки рискованного поведения подростков в различных сферах (склонность к алкоголизации и наркотизации, экстремальным видам спорта и др.)
Диагностика подросткового экстремизма
Синдром побегов и бродяжничества и его диагностика. Шкала уходов и бродяжничества
Модуль III. Диагностика аномалий и девиаций поведения в подростковом и юношеском возрасте
Агрессия и агрессивное поведение у подростков. Диагностика подростковой агрессивности
Аддиктивное поведение. Диагностика химических и нехимических аддикций. Диагностика компьютерной и интернет-зависимости. Диагностика созависимого поведения
Аутоагрессивное поведение в подростковом возрасте. Диагностика суицидального риска
Расстройство пищевого поведения. Клинические опросники для анорексии и булимии
В результате обучения по программе вы получите удостоверение
Дополнительно, вы можете получить сертификат компетенций
Лицензия на осуществление
образовательной деятельности
Проверить лицензию можно на сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзоре). Для этого в графе «ИНН» укажите ИНН — 3460061960 и нажмите Поиск. Другие данные указывать не нужно.
Серия, номер бланка: 34Л01 0001081
В зависимости от этимологии заболевания выделяют три типа расстройств личности.
- Наследственные психопатии. Они могут передаваться детям на генном уровне.
- Приобретенные психопатии. Такие расстройства личности могут развиться на фоне неправильного воспитания или продолжительного влияния негативных примеров.
- Органические расстройства личности приобретаются из-за травмирования и инфицирования головного мозга и нарушений центральной нервной системы как в утробе матери, так и в период детства. Такие расстройства могут развиваться на фоне аутоиммунных заболеваний.
Расстройства личности могут быть вызваны и чрезмерным развитием детского характера. Например, детская боязнь в подростковом периоде может вылиться в фобии, мании и поведение избегания.
Симптомы
Определить расстройства личности можно по изменению детского поведения. В зависимости от типа психопатии больные дети могут вести себя по-разному:
- Параноидное расстройство личности характеризуется появлением сверхценной идеи (идея болезни, ревности, преследования и пр.). Больной может быть чрезмерно подозрительным, чувствительным к отказам. Его мышление отличается субъективностью и аффективностью.
- Шизоидное расстройство личности - это дисбаланс в эмоциях, мыслях и поступках ребёнка. Больной предпочитает проводить время в одиночестве, любит фантазировать, но не умеет сопереживать другим людям, эмоционально холоден, ему трудно установить доверительные отношения.
- Диссоциальное расстройство личности также может называться безвольной психопатией. Основные черты больного с таким диагнозом - отсутствие принципов, несоблюдение принятых моральных норм, неумение поддерживать прочные связи (семейные, дружеские, деловые).
- Эмоционально неустойчивое расстройство психики отличается капризным и постоянно изменяющимся поведением. Могут наблюдаться вспышки агрессии и жестокости, периодически подростки угрожают самоубийством или самотравмированием.
- Истерический тип расстройства личности характеризуется демонстративностью поведения. Все эмоции и поступки преувеличены, направлены на привлечение внимания больного.
- Психастеническое расстройство отличается постоянным чувством тревожности, переживанием за каждую деталь, желанием больного сделать всё лучшим образом.
- Тревожное или сенсетивное расстройство личности наблюдается у детей, которые находятся в постоянной тревоге по любому поводу, из-за чего накладывают ограничения на свою деятельность и общение.
- Зависимое расстройство - это детские страхи остаться беспомощным, неумение быть самостоятельным. При такой форме психопатии дети не могут принимать решения самостоятельно, всегда перекладывают ответственность на окружающих.
Диагностика растройства личности у ребёнка
Для подтверждения диагноза врач в течение полугода наблюдает ребёнка и при сохранении признаков или усилении клинической картины может поставить диагноз.Для выявления заболевания могут использоваться таблицы Шульте, практикуется метод Векслера.
Для выявления изменений в головном мозге и центральной нервной системе применяют электроэнцефаллограмму и магнитно-резонансную томографию.
Осложнения
Самое главное осложнение любого типа психопатии - это сложности с адаптацией и социализацией. В зависимости от формы и стадии заболевания это может повлечь за собой массу трудностей для ребёнка или для его близких.
Лечение
Что можете сделать вы
При обнаружении одного или нескольких признаков следует обратиться к специалисту для полного диагностирования детской психики. При постановке диагноза необходимо выявить причину и избавиться от неё.
Многие приобретённые расстройства личности могут быть излечены. Конечно, для этого потребуется лечение и психотерапия.
В случае генетических и органических психопатий говорить о лечении не совсем правильно. Можно лишь поддерживать стабильное состояние ребёнка и предотвращать обострения.
Вне зависимости от причин и формы заболевания детской психики важно строго следовать рекомендациям специалиста и не идти на поводу детских капризов и собственных страхов.
Что делает врач
Для постановки диагноза специалисту необходимо следить за поведением пациента не менее 6 месяцев. В случае травмирования или инфицирования головного мозга диагноз можно поставить значительно раньше.
В зависимости от формы психопатии, причин детского расстройства личности врач разрабатывает схему лечения. Лечение включает в себя устранение первопричины расстройства и восстановление детского поведения. Это достигается путём назначения медикаментов, консультаций с психологом.
Профилактика
В первую очередь сами родители должны создать адекватный психологический климат в семье, в котором будет расти их ребёнок. Во время беременности или ещё в период планирования стоит посетить семейного психолога, который поможет подготовиться к появлению нового члена семьи, подскажет, как себя вести с ним и друг с другом в присутствии малыша. После рождения также можно посещать психолога для решения возникших трудностей в воспитании.
Проблемы с психикой могут появиться ещё во внутриутробном периоде. Для нормального развития психики будущая мама должна следить за своим состоянием во время беременности, любые отклонения женского здоровья могут негативно сказаться и на детской психике.
Если в семье со стороны мужа или жены были родственники с психическими нарушениями, то паре нужно быть готовой к возможности такой патологии и у их малыша.
Если ваш ребёнок повредил голову или врачи обнаружили аутоиммуные заболевания, новообразования в головном мозге или другие патологии, то необходимо немедленно их лечить, чтобы они не стали причиной детского расстройства личности.
