Осложнения и период восстановления после пиелолитотомии. Пиелолитотомия — операция, которая проводится при мочекаменной болезни. Прогноз к выздоровлению

Оперативное лечение среди методов избавления от заболеваний почек занимает важнейшее место. Полостные операции в последние годы часто заменяются эндоскопическими. Нередко пациентам рекомендуется такое вмешательство, как пиелолитотомия, о которой пойдет речь ниже.

Пиелолитомия — что это?

Операция пиелолитотомия подразумевает удаление конкрементов из почечной лоханки после ее рассечения. В основном такое вмешательство осуществляется, если невозможно выполнять ультразвуковое или лазерное дробление камней – при крупных конкрементах, при камнях, которые прорастают во все отделы лоханки и т.д. Операция может быть проведена разными способами — в зависимости от показаний.

Показания

Пациенту назначается подобная операция по таким показаниям:

• Крупные камни в почечной лоханке;
• Большие камни в мочеточнике;
• Конкременты своеобразной формы, которые нельзя раздробить или удалить другим способом.

Операция показана, если прочие виды манипуляций и малоинвазивные методики не принесли должного результата, а также пациентам с аномалиями строения лоханок, со стриктурами (сужением) мочеточников. Приходится удалять камни оперативным путем, если состояние мочевыводящих путей не позволяет их вывести после дробления естественным способом.

Виды

Существует три основных вида операции:

1. Открытая. Планируется при наличии камней самых крупных размеров, в том числе – при коралловидном нефролитиазе, а также при отсутствии более сложного оборудования в клинике. Во время вмешательства выполняется большой разрез для доступа к мочеточнику и лоханке.
2. Лапароскопическая. Осуществляется через проколы в брюшной полости, в которые вводят инструменты и медицинское оборудование. Обычно рекомендуется, если прочие методы лечения мочекаменной болезни не принесли результатов, но можно обойтись без полостной операции.
3. Ретроперитонеоскопическая. Представляет собой эндоскопическое вмешательство, для которого не требуется выполнения разрезов (через естественные отверстия), дает намного меньше осложнений.

Подготовка

Перед любым видом вмешательства в качестве подготовки необходимо сдать ряд анализов и пройти следующие обследования:

• Бакпосев мочи;
• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Обзорная рентгенография почек и мочеточников;
• Экскреторная .

За 48 часов перед операцией производят короткую антибиотикотерапию препаратами, не обладающими нефротоксичностью, при этом способными накапливаться в почечной ткани (подбираются индивидуально из группы цефалоспоринов, пенициллинов).

Снимки рентгеновские и урограммы пациент должен взять с собой на операцию, они находятся в операционной во время проведения вмешательства. За 8 часов до операции нельзя кушать, за 3 часа – пить воду, курить.

Ход операции

Обычно пиелолитотомия осуществляется под общим наркозом и длится от 1 до 3 часов в зависимости от вида и сложности. Эндоскопические операции делают через мочеиспускательный канал, вводя необходимый инструментарий и удаляя конкременты по частям.

При лапароскопической операции выполняется 2-3 прокола через боковой доступ, при открытой пиелолитотомии делают разрез до 10 см длиной вдоль реберной дуги. Боковой (транслюмбальный) доступ позволяет не задействовать брюшную полость, но для его применения нужен специальный операционный стол. Через абдоминальный доступ с разрезом в брюшине пиелолитотомию делают, если конкременты присутствуют в нижнем отделе мочеточника.

После выключения сознания и выполнения послойного разреза врач выявляет тот участок мочевыделительной системы, который будет прооперирован. Далее осуществляется рассечение почки или мочеточника, камень удаляется. Затем проводится полное ушивание органов рассасывающимся материалом, либо частичное ушивание с установкой дренажа. Последний вариант используется, если имеется гнойный процесс или гидронефроз, и есть необходимость в установке катетера для последующего промывания антисептиками и антибиотиками. После послойного зашивания раны пациента переводят в реанимацию.

На видео выполнение ретроперитонеоскопической пиелолитотомии:

Противопоказания

Не делают пиелолитотомию, если имеются такие противопоказания:

• Болезни системы крови, в том числе – коагулопатии.
• Тяжелая анемия.
• Декомпенсированные стадии болезней сердца.
• Любые критические состояния организма.

Временными запретами являются острое инфекционное заболевание, прием кроворазжижающих препаратов, обострения хронических патологий, в том числе – в области мочевыделительной системы. По устранению таких проблем операция может быть выполнена. Но по экстренным показаниям пиелолитотомию делают практически без ограничений.

Реабилитационный период

В раннем реабилитационном периоде пациенту для снижения болевого синдрома назначаются обезболивающие препараты, ненаркотические анальгетики, НПВП. В зависимости от типа операции человек может находиться в стационаре 6-14 дней, что необходимо для отслеживания его состояния и снижения риска осложнений.

Швы снимают на 10 день (при открытой и лапароскопической операции). Ходить разрешается со второго дня после вмешательства, но на весь период восстановления физические нагрузки строго ограничиваются. Назначаются антибиотики на 7-10 дней, по показаниям – сердечные препараты, лекарства от гипертонии.

Режим питания общий, следует потреблять больше жидкости. Это позволит не допустить развития инфекционного процесса в почках, а также промыть почки и мочеточники от крови и слизистых пробок.

Полный реабилитационный период составит 2 месяца (после эндоскопической операции – месяц), в это время человек принимает ряд фитопрепаратов.

Возможные осложнения

Во время выполнения пиелолитотомии возможны повреждения мочеточника, грубое извлечение камня с поражением ткани лоханки, кровотечения из травмированных сосудов, но они встречаются редко.

Последствиями операции в реабилитационный и отдаленный период иногда становятся:

• Кровотечения из мочевыводящих путей при разрыве швов.
• Подтекание мочи из раны вследствие разрыва шва на лоханке.
• Стриктуры мочеточника из-за неправильного выполнения и ушивания лоханочно-мочеточникового сегмента.
• Пневмоторакс и прочие легочные нарушения (обычно выявляются в первые дни после пиелолитотомии).

Пиелолитотомия – удаление камней из почек и мочеточников

Суть операции – в удалении конкрементов целиком, без их дробления. В зависимости от расположения камней наши специалисты проводят вмешательство с использованием лапароскопического, ретроперитонеоскопического или открытого доступа.

Лапароскопическая пиелолитотомия 


После начала действия анестезии в брюшную полость вводится специальный газ, увеличивающий рабочее пространство хирурга. Затем врач делает несколько проколов в передней брюшной стенке и специальные порты для лапароскопических инструментов: специальную камеру, изображение с которой выводится на монитор. После этого хирург осматривает зону вмешательства, выделяет почку, мочеточник и питающие их кровеносные сосуды. Следующий этап – рассечение тканей органов и удаление конкремента. Затем камень помещают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого устанавливается дренаж и накладываются саморассасывающиеся швы. Операция завершается извлечением лапароскопических инструментов и портов. 


Открытая пиелолитотомия

Открытая пиелолитотомия является методом выбора при особо крупных камнях в почках, а также при наличии противопоказаний к другим методам. Операция занимает несколько часов и во время ее проведения наши хирурги делают все возможное, чтобы минимально травмировать окружающие ткани. 



В ходе операции врач проводит дугообразный разрез тканей в проекции камня и послойно осуществляет доступ к конкременту. Аккуратно рассекая мягкие ткани, хирург удаляет камень из почки или мочеточника, после чего проводит установку дренажа (по показаниям) и ушивание разрезов тонким саморассасывающимся шовным материалом. Дренаж помогает удалить избыток жидкости и экссудата из почек и околопочечного пространства. Также в послеоперационном периоде через него вводят антибактериальные препараты.

Вне зависимости от способа доступа все операции проводятся с использованием современных препаратов для наркоза, а состояние пациента контролирует анестезиолог.

Хирургическое вмешательство для лечения заболеваний почек является очень эффективным методом. На смену полостным операциям приходят эндоскопические. И пиелолитотомия одна из них.

Также прооперированный орган могут не полностью зашить, если нужно поставить катетер для введения антибиотиков и антисептических растворов. В конце врач выполняет послойное зашивание разреза и больного помещают в реанимацию.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть как во время проведения операции, так и после нее.

При выполнении пиелолитотомии есть риск повредить мочеточник, неаккуратно извлечь камень и при этом повредить ткань лоханки, спровоцировать кровотечение из кровеносных сосудов. Эти виды осложнений встречаются крайне редко.

Серьезные последствия иногда возникают и в период реабилитации. Возможны следующие явления:

• разрыв швов и, как следствие, кровотечение из мочевых протоков;
• протекание урины из раны из-за разрыва шва на почечной лоханке;
• чрезмерное сужение мочеточника по причине неквалифицированного ушивания после операции;
• развитие пневмоторакса и других проблем с легкими, эти нарушения могут проявить себя в первые дни после вмешательства;
• инфекционные осложнения;
• послеоперационная грыжа – встречается очень редко.

Постоперационный период

На первых этапах реабилитации врач назначает пациенту анальгетики ненаркотической группы, обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства для снятия болевого синдрома.

Длительность наблюдения в стационаре напрямую зависит от вида проведенной операции.

В среднем этот срок длится 1-2 недели. В это время специалисты следят за состоянием пациента и уменьшают риск возможных осложнений.

Операционные швы снимают уже на 10 день после лапароскопического и открытого вмешательства. Вставать с постели больному разрешается уже на второй день после операции, однако во время восстановительного периода физические нагрузки следует максимально ограничить.

На 10 дней пациенту назначают антибиотики, при наличии показаний ему необходимо принимать сердечные и гипертонические препараты.

Рацион прооперированного человека должен быть разнообразным. Следует увеличить количество употребляемой жидкости. Следование этим рекомендациям позволит предупредить инфицирование внутри почек. Обильное питье качественно промоет мочетоки и почки от сгустков слизи и крови.

Полная длительность реабилитации не менее 2 месяцев. После проведения эндоскопической операции этот срок уменьшается вдвое и составляет всего месяц. На протяжении всего времени человеку необходимо принимать фитотерапевтические средства.

Срок восстановления

Для быстрейшего выздоровления пациенту разрешено предпринимать определенные меры:

1. По показанию врача можно заниматься умеренными физическими упражнениями. Это поможет восстановить почечное кровообращение и стабилизировать работу кишечника;
2. Употреблять калорийную и легкоусвояемую пищу. Запрещено кушать маринованные, соленые, жареные и перченые блюда. Что именно можно есть, определяет врач, основываясь на виде удаленных камней;
3. Режим питья также назначает врач. Кроме того, рекомендована грамотная фитотерапия. Она поможет предупредить развитие осложнений и появлению новых камней.

Прогноз к выздоровлению

После проведения пиелолитотомии нужно тщательно следить за состоянием своего здоровье. Не нужно пренебрегать прохождением регулярных обследований у специалистов.

Прогноз к выздоровлению зависит от степени тяжести болезни и причин появления камней. Если было проведено правильное и полноценное лечение, то процент выздоровевших людей превышает 90%.

Если выявить истинную причину формирования конкрементов, оперативно ее устранить и поддерживать нормальное состояние здоровья, то рецидивов можно избежать.

Современная медицина для удаления камней в мочевыводящих органах преимущественно использует медикаментозный, хирургический, лазерный и ультразвуковой способы. Качество терапии в частности зависит от пациента.

Он должен не только регулярно проходить обследование для предупреждения образования конкрементов в мочеточниках и почках, но и незамедлительно обращаться за помощью к профильным специалистам при малейших проявлениях симптоматики .

В таком случае больше вероятности избежать хирургического вмешательства и обойтись медикаментозным и лазерным дроблением и выводом конкрементов из организма.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, М.Э. Еникеев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Д.О. Королев, А.А. Воробьев, Д.В. Еникеев

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет по поводу крупных и коралловидных камней аномалийных почек (n=8), «гигантских» (более 30–40 см³) монолитных камней крупных внепочечных лоханок (n=3), множественных камней ЧЛС, суммарный объем которых составлял ≥ 40 см³ (n=2), крупных рецидивных (после ЧНЛТ) камней почек у больных с риском бактериотоксических осложнений чрескожной нефроскопии (n=3). Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.
Результаты: все лапароскопические пиелолитотомии протекали без конверсий. Среднее время лапароскопической пиелолитотомии составило 137 (96–255) мин, гибкой трансабдоминальной пиелокаликоскопии - 31,2 (12–110) мин. Показатель «stone free» составил 87%. Резидуальные клинически незначимые камни выявлены у двух (13%) больных с коралловидными конкрементами подковообразных почек и сложными чашечно-лоханочными системами. Дооперационный койко-день составил 1 день, послеоперационный - от 2 до 18 (в среднем 6).
Обсуждение: лапароскопическую пиелолитотомию, дополненную трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, считаем возможным рекомендовать для хирургического лечения больных с «гигантскими», множественными и инфицированными камнями почек, длительность чрескожного удаления которых выходит за рекомендованные временные интервалы и сопровождается повышенным риском гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: лапароскопическая пиелолитотомия, гибкая нефроскопия, камни почек, коралловидные камни, аномалийные почки, показатель «stone free»

Литература

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology. 2008;71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. Incidence and risk factors of renal hematoma: a prospective study of 1,300 SWL treatments. Urolithiasis. 2014;42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol. 2013;31:1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis. Urolithiasis. 2013;41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Retrograde intrarenal surgery versus PCNL for treatment of renal stones > 2 cm a meta-analysis. Urol Int. 2014;93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010;24:1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009;23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., Alken P., Michel M.S. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009;23:1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int. 1997;59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010;38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Laparoscopic management in stone disease. Curr Opin Urol. 2013;23(2):169-174.

13. Garcнa-Seguн А., Gascуn-Mir M. Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones. Actas Urol Esp. 2012;36(3):186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope. Can J Urol. 2004;11:2207-2209.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. О. Королев – врач-уролог, аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: [email protected]