Radioterapia intracavitaria. Cos’è la radioterapia e quali sono le sue conseguenze? Dose assorbita ed energia del flusso di radiazione

Argomento 4. Metodi di radioterapia

Domande del test 1. Fornire la definizione e le principali caratteristiche dei metodi di contatto

radioterapia.

2. Elencare i principali metodi di radioterapia da contatto

3. Definire le metodiche di radioterapia intracavitaria

4. Elencare i tipi di terapia γ intracavitaria.

6. Fornire il concetto di terapia β intracavitaria e le relative indicazioni.

7. Fornire il concetto di radioterapia interstiziale e le indicazioni.

8. Descrivere il metodo della terapia γ interstiziale utilizzando aghi radioattivi.

9. Terapia con granuli γ interstiziali.

10. Terapia γ intratissutale mediante introduzione sequenziale di sorgenti (postcarico).

11. Terapia β intratissutale 12. Metodo radiochirurgico per il trattamento dei tumori, dare una definizione,

descrizione.

13.Fornire il concetto e la descrizione del metodo di applicazione della radioterapia, dell'applicazione della terapia γ e β.

14. Terapia a raggi X a fuoco ravvicinato.

15.Metodo di accumulo selettivo degli isotopi nei tessuti.

16.Dare il concetto di radioterapia a fasci esterni.

17.Terapia gamma statica.

18. Terapia γ remota attraverso una griglia di piombo. 19. Terapia gamma remota attraverso un filtro a cuneo di piombo. 20. Terapia γ remota attraverso un diaframma di schermatura in piombo. 21. Caratterizzazione dei metodi mobili di terapia γ remota. 22. Terapia γ rotazionale.

23. Terapia del settore γ, caratteristiche della pianificazione terapeutica.

24. Irradiazione del settore tangenziale o eccentrico.

25.Radiazione bremsstrahlung ad alta energia.

26. Terapia con elettroni veloci ad alta energia.

27.Radiazione con particelle pesanti.

28. Terapia a raggi X profondi.

4.1.Metodi di contatto della radioterapia

La radioterapia può essere effettuata quando la sorgente di radiazioni ionizzanti è situata all'esterno del corpo umano, nel qual caso si parla di distanza, oppure all'interno del corpo, nel qual caso la radioterapia si chiama di contatto. I metodi di irradiazione per contatto includono quanto segue:

- intracavitario;

Interstiziale;

- radiochirurgico;

Applicazione;

- accumulo selettivo di isotopi;

- terapia a raggi X a fuoco ravvicinato.

I metodi di contatto sono caratterizzati da un forte calo della dose alla distanza più vicina dalla sorgente di radiazioni. Pertanto il volume dei tessuti irradiati non può superare 1,5-2,0 cm e questa circostanza ci obbliga a combinare questa metodica con metodi di irradiazione a distanza.

4.1.1. Metodi di irradiazione intracavitaria.

Per una serie di neoplasie maligne (cancro del retto, cancro della cervice, cancro dell'endometrio e altre cavità d'organo), la sorgente di radiazioni può essere posizionata direttamente nella cavità dell'organo. Questo metodo è solitamente chiamato intracavitario. Può essere utilizzato indipendentemente o in combinazione con irradiazione esterna o trattamento chirurgico. Il solo metodo intracavitario viene utilizzato per trattare i tumori che non penetrano oltre la mucosa e sono di piccole dimensioni (0,5-1,0 cm). È possibile utilizzare la radiazione β o γ per l'irradiazione intracavitaria.

4.1.1.1.Terapia γ intracavitaria. Gli isotopi del radio vengono utilizzati per la terapia γ intracavitaria–226, cobalto –60, cesio –137.

La terapia γ intracavitaria può essere effettuata con sorgenti lineari, volumetriche o secondo il principio dell'introduzione sequenziale di applicatori e sorgenti.

Una sorgente lineare è un cilindro costituito da un isotopo o una stringa di sfere sferiche disposte su una linea. Per ridurre il carico sulla superficie, la sorgente dovrebbe trovarsi a 0,5-2,0 cm dalla superficie. Ciò si ottiene posizionando la sorgente in una sonda di gomma, attorno alla quale si trova un palloncino d'aria gonfiato. L'attività totale della sorgente è 1,8-2,0x10¹ºBq. Il dosaggio viene effettuato utilizzando un filtro, modificando la distanza tra la sorgente e la mucosa e modificando il tempo di esposizione. Le caratteristiche positive del metodo includono una rapida caduta della dose verso l'asse

fonte. La dose e la potenza delle radiazioni sono calcolate matematicamente. Utilizzando tabelle speciali.

La terapia γ intracavitaria con sorgenti volumetriche ha una caratteristica più omogenea del campo di dose generato. Come sorgente di radiazioni è possibile utilizzare una macrosospensione o sospensione di sferette radioattive di Co-60. Le perle sono realizzate in Co-60 e poi elettroplaccate con nichel o oro. Il rivestimento assorbe la radiazione β.

L'organo viene cateterizzato, dopo di che una perlina su un filo viene rimossa dal contenitore con una lunga pinzetta. La perlina viene inserita nella cavità dell'organo mediante un induttore, dopodiché il filo viene fissato alla pelle del paziente con un cerotto adesivo. Il paziente viene collocato nel reparto “attivo”. Trascorso il periodo di irradiazione, la pallina viene rimossa tirando il filo, dopodiché l'isotopo viene riposto nel contenitore. La dose viene calcolata utilizzando tabelle speciali. Questo metodo consente di concentrare una dose elevata ad una distanza di 1-2 cm dalla fonte.

La terapia intracavitaria γ con macrosospensione di Co-60 viene eseguita utilizzando palloncini di gomma, il cui liquido all'interno contiene palline di Co-60 del diametro di 2 mm. Una macrosospensione è costituita da una soluzione viscosa gelatinosa in cui il peso specifico delle perle è approssimativamente uguale al peso della soluzione. Un palloncino di gomma viene inserito nel retto, dopo di che il palloncino viene attaccato all'apparato, da dove la massa gelatinosa insieme alle palline di Co-60 entra nel palloncino. Le dosi vengono calcolate utilizzando le tabelle. Il dosaggio viene effettuato in base al tempo, alla concentrazione della macrosospensione, al volume della sospensione somministrata.

I suddetti metodi di irradiazione intracavitaria presentano una serie di qualità negative difficili da eliminare: elevato pericolo di radiazioni delle sorgenti per il personale, l'impossibilità di formare campi di dose, la difficoltà di fissare la sorgente rispetto al tumore, che porta ad un grave restringimento delle indicazioni per il loro utilizzo, e questi metodi sono considerati solo in termini storici. Questi inconvenienti possono essere eliminati utilizzando una tecnica con introduzione separata in due fasi degli applicatori e quindi dell'isotopo. La tecnica si chiama afterloading. Questa tecnica è ampiamente utilizzata nella radioterapia per il cancro della cervice, dell'endometrio e del retto. Attualmente in Russia, i dispositivi della serie Agat vengono utilizzati per la radioterapia utilizzando il metodo del postcarico.

La procedura di irradiazione consiste in tre fasi: introduzione di un sistema inattivo di applicatori e fissaggio degli stessi nel sito di irradiazione; Controllo radiografico del corretto inserimento dell'applicatore; introduzione dell'isotopo nell'applicatore. Dopo aver inserito l'applicatore, quest'ultimo viene collegato all'apparecchio, da dove viene fornita una capsula con un isotopo tramite pneumatica o un cavo. È chiaro che l'introduzione dell'isotopo e del compito

il tempo di irradiazione viene eseguito automaticamente. Al termine dell'irradiazione, la sorgente di radiazioni ritorna allo stoccaggio all'interno del dispositivo. Il dosaggio dell'irradiazione si effettua secondo le tabelle, portando la dose totale a 50-60 Gray.

4.1.1.2. Terapia β intracavitaria . Per la terapia β intracavitaria si utilizzano soluzioni colloidali di oro 198 o iodio 90. Il campo di applicazione è limitato ai piccoli papillomi che non si estendono oltre la mucosa della vescica, con versamenti tumorali nelle cavità sierose. Ciò è dovuto alla profondità di penetrazione insignificante delle particelle β.

Durante la terapia, una soluzione colloidale di Au198 viene iniettata attraverso un catetere con una siringa speciale per 3-4 ore. Il calcolo delle dosi è piuttosto complesso, ma occorre tenere conto dei seguenti fattori variabili:

- Il volume della vescica aumenta durante la radioterapia con

da 50 a 250 ml;

- ciò comporta una diminuzione della concentrazione dell'isotopo;

- Quando il tessuto della vescica viene allungato, la parete diventa più sottile e gli strati precedentemente inaccessibili all'irradiazione diventano accessibili.

Il lato negativo di questo metodo è il contatto diretto dell'isotopo con gli organi umani e la probabilità che le sostanze radioattive vengano scaricate nelle fogne. L'irradiazione intracavitaria può essere effettuata in modalità continua o frazionata. Una dose di 50-60 Gray può essere somministrata in 8-10 frazioni (sedute) di 4-5 Gray.

4.1.2. Metodi di terapia interstiziale

Il metodo di radioterapia in cui la sostanza radioattiva viene localizzata all'interno del tessuto tumorale durante il trattamento è chiamato interstiziale. La terapia interstiziale è indicata per tumori ben circoscritti e di piccolo volume situati in un luogo accessibile alla manipolazione. Promettente l’utilizzo della terapia interstiziale negli organi mobili: labbro inferiore, organi genitali maschili e femminili, lingua, ghiandola mammaria. Come sorgente di radiazioni vengono utilizzati gli isotopi Co 60, Ra-226, Cs 137, I 125. La radioterapia interstiziale può essere effettuata utilizzando isotopi sotto forma di aghi, fili o granuli. L’obiettivo principale della radioterapia interstiziale è creare un campo di dose uniforme.

4.1.2.1. Terapia interstiziale γ utilizzando aghi contenenti un isotopo radioattivo. Di norma, l'ago è realizzato in acciaio inossidabile, con un diametro di 1,8 mm, all'interno si trova un perno dell'isotopo di cobalto e nella parte della coda dell'ago è presente un foro per il filo.

In anestesia locale, gli aghi sterili vengono inseriti nel tumore e nel tessuto circostante utilizzando uno speciale set di strumenti. La distanza tra gli aghi è di 1 cm, a strati. La configurazione dipende dalla dimensione e dalla forma del tumore. Se il tumore ha uno spessore superiore a 1 cm, gli aghi vengono posizionati in 2 o più strati. Un filo legato all'occhio viene fissato alla pelle o cucito dietro la pelle. Il corretto posizionamento delle sorgenti deve essere confermato radiograficamente. Il paziente si trova nel reparto “attivo”. Dopo aver somministrato la dose calcolata, l'ago viene rimosso semplicemente tirando il filo e posto in un deposito radioattivo. La dosimetria viene effettuata mediante calcoli basati sull'attività della fonte. In questo caso, 2/3 della dose totale devono essere distribuiti lungo la periferia del tumore e 1/3 in modo uniforme su tutta l'area. Le dosi per ogni strato vengono calcolate separatamente, ma con una distanza tra gli strati di 1,5, 2,0, 2,5 cm la dose aumenta del 25, 40, 50%. Per garantire la rigidità del fissaggio dell'ago, è possibile posizionare sulla pelle applicatori sotto forma di piastre con fori in cui gli aghi sono fissati rigidamente.

Gli svantaggi del metodo includono la difficoltà di calcolo delle dosi, la presenza di un canale necrotico attorno alla sorgente, che porta allo spostamento e alla perdita delle sorgenti.

4.1.2.2 Terapia intratissutale γ con granuli. I granuli vengono utilizzati per la terapia γ interstiziale Co-60 e Au-198. Questo tipo di terapia non presenta gli svantaggi inerenti agli aghi radioattivi. L'uso dell'isotopo è possibile ricavandone dei granuli e inserendoli in tubi di nylon. Il lato positivo del metodo è il minimo trauma tissutale. La sorgente di radiazioni sono i granuli Quindi-60 rivestito d'oro, inserito in tubi di nylon. L'oro e il nylon sono filtri per la radiazione β e secondaria γ. Il diametro dei granuli è di 0,7 mm, lo spessore del tubo è di 1,3 mm. Alternando granuli attivi e inattivi (alluminio), è possibile ottenere qualsiasi attività di sorgente lineare. La tecnica di introduzione dei granuli è una manipolazione radiochirurgica e viene eseguita in una sala operatoria radiologica. Dopo l'infiltrazione tissutale con novocaina, il tumore viene suturato con tubi di nylon contenenti l'isotopo. Se il tumore è più spesso di 1,5 cm, viene eseguita un'ulteriore fila di suture. Dopo l'esposizione necessaria per ottenere 60-70 Il filo grigio viene rimosso ed i granuli vengono posti in deposito.

Terapia γ interstiziale con granuli d'oro –198. Nell'oro -198 lo spettro di emissione principale è β e solo il 5% della radiazione viene emessa sotto forma di radiazione γ. Granuli con un diametro di 0,8 mm sono rivestiti di platino per filtrare la radiazione β. Considerando l'emivita insignificante di soli 2,7 giorni, i granuli dopo l'impianto nel tumore non possono essere rimossi con l'aiuto, ma lasciati per il resto della vita.

La dose ottimale per la radioterapia è di 0,2-0,4 Gy/ora, che consente di raggiungere una dose di 60-70 Gy in 6-7 giorni.

È chiaro che queste tecniche di terapia interstiziale rappresentano un pericolo per il personale durante le procedure di manipolazione e inserimento. Ciò ne limita notevolmente l'utilizzo.

4.1.2.3. Terapia gamma interstiziale mediante introduzione sequenziale di sorgenti (postcarico). La tecnica di introdurre in sequenza uno strumento cavo e poi riempirlo con un farmaco radioattivo non è nuova ed è stata utilizzata per la prima volta nel 1903. Nella sua versione moderna, questa tecnica assomiglia alla sutura del tumore con tubi cavi di nylon, seguita dall'introduzione di filo radioattivo al loro interno. Ciò risolve i principali problemi della terapia: rigorosa localizzazione geometrica dei tubi e riduzione dell'esposizione del personale alle radiazioni ionizzanti.

Nella sua versione moderna, questa tecnica è di particolare interesse in relazione alla diffusione degli interventi di conservazione degli organi per il cancro al seno. Il principale ostacolo alla loro diffusione diffusa sono le recidive locali, che, a loro volta, sono causate dalla componente tumorale intraduttale. Una soluzione è stata trovata in una combinazione di trattamento con conservazione degli organi e radioterapia locale. Durante l'operazione, i bordi e il fondo della ferita vengono suturati con tubi polimerici cavi. Dopo l'operazione, nei tubi viene introdotta una sorgente di radiazioni, solitamente fili o perline di iridio 192 (Ir 192). I tubi polimerici in gomma siliconica fungono da filtro per le radiazioni β. Dopo aver ricevuto la dose calcolata, la fonte viene rimossa e i tubi vengono rimossi. La radioterapia al tessuto parasternale e ai linfonodi sopraclavicolari viene effettuata utilizzando la radioterapia a fasci esterni.

4.1.2.4. Terapia β interstiziale.

La terapia β interstiziale è un metodo per introdurre sostanze radioattive liquide nel tumore. Quando si effettua la terapia è necessario tenere conto di fattori quali l'emivita, lo spettro delle radiazioni, il tropismo biologico degli organi, l'attività specifica, la tossicità, le vie di eliminazione e il periodo di eliminazione dell'isotopo dall'organismo.

Per la terapia interstiziale vengono utilizzati isotopi con una breve emivita:

Ittrio (Y 90)
Argento (Ag 111)
Lutezio (Lu 177)
Prometeo (Pm 148)

Le soluzioni colloidali vengono spesso utilizzate, non entrano nei processi metabolici e quindi non sono tossiche. La soluzione viene iniettata

tumore con una siringa utilizzando un'iniezione. Viene creata una distribuzione volumetrica dell'isotopo in tutto il tumore.

Metodo di somministrazione: dopo il blocco della novocaina, gli aghi vengono inseriti nel tumore in file regolari a intervalli uguali. Per impedire il flusso della soluzione colloidale, gli aghi vengono inseriti con un offset. L'infiltrazione viene effettuata a 0,5-0,7 ml. soluzione colloidale per 1 cm di lunghezza del canale. Il paziente si trova nel reparto “attivo”. La decisione di interrompere la terapia e non sussistere alcun pericolo per gli altri viene presa dopo il controllo dosimetrico.

Il lato negativo di questo metodo è l'impossibilità di creare una distribuzione uniforme dell'isotopo in tutto il tumore, il rilascio dell'isotopo nell'ambiente, il pericolo di radiazioni per altri, la difficoltà di produrre e trasportare isotopi di breve durata.

4.1.2.5. Metodo radiochirurgico. Uno dei tipi di terapia interstiziale è il metodo intraoperatorio o radiochirurgico. L'essenza del metodo è che durante l'operazione viene creato l'accesso al tumore. Questo metodo può essere utilizzato per volumi tumorali di grandi dimensioni senza metastasi visibili a distanza. Come sorgente di radiazioni vengono utilizzate soluzioni colloidali di isotopi con una breve emivita, ma è possibile utilizzare aghi, fili o tubi cavi con perline radioattive. È chiaro che viene data preferenza ai metodi che utilizzano isotopi a vita breve, poiché non è necessario rimuoverli. Lo scopo di tale terapia può variare a seconda della portata dell'operazione eseguita. Con la completa rimozione del tumore, l'introduzione di sorgenti di radiazioni nel letto della formazione patologica ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali rimaste nella ferita. Tuttavia, la chirurgia può essere utilizzata anche per creare un approccio al tumore per introdurre isotopi radioattivi. Fondamentalmente la seconda opzione della radiochirurgia non viene praticamente utilizzata perché utilizzando gli ultrasuoni è possibile accedere a quasi tutti gli organi senza incisioni cutanee, utilizzando una puntura. Il lato negativo di questo metodo è la presenza di esposizione alle radiazioni per il personale, principalmente durante il completamento dell'operazione.

4.1.3 Metodo di applicazione dell'irradiazione.

Se il tumore si trova sulla superficie delle mucose, è possibile la radioterapia con una sorgente localizzata superficialmente, direttamente sulla superficie o ad una certa distanza. Tali metodi di radioterapia sono chiamati metodi di applicazione.

4.1.3.1. Applicazione della terapia β. Quando il tumore si trova negli strati superficiali (fino a 4 mm), è possibile la radioterapia con fosforo 32, ittrio 90, tallio 204, promezio 147, stronzio 90, xeno 144. Le piastre sono realizzate con resine a scambio ionico sotto forma di piatti di varie dimensioni. La sostanza radioattiva si trova sulla superficie sotto forma di una piastra con uno spessore compreso tra 0,1 e 0,35 mm. Negli applicatori, la potenza massima si trova sulla superficie e l'applicatore stesso non deve superare di più l'area del tumore 3-4 mm.

4.1.3.2. Applicazione γ terapia utilizzato nei casi in cui il processo patologico è superiore a 4 mm ( 2-3 cm). Per tale terapia è necessario realizzare un moulage che simuli la superficie del tumore. Più spesso, un ciuccio è fatto di paraffina o plastica e viene delineato il contorno del tumore. Successivamente, all'interno di questo circuito vengono immessi isotopi radioattivi. La superficie irradiata deve essere 1-2 cm superano il bordo visibile del tumore. Le preparazioni possono essere disposte lungo un cerchio, lungo il cerchio e con la preparazione al centro, sotto forma di cerchi concentrici. È possibile disporlo sotto forma di un rettangolo o di una figura geometrica, a seconda della forma del tumore. La terapia applicativa può essere effettuata in continuo o sotto forma di irradiazione frazionata. Dose totale 50-60 Grigio, in una singola dose 5-6 grigio Una delle proprietà negative di questo tipo di radioterapia è la presenza di una reazione locale sotto forma di mucosite o dermatite umida. Il lato negativo della radioterapia applicativa è il contatto del personale con radiazioni ionizzanti durante il processo di fabbricazione dell'applicatore, inoltre l'applicatore stesso e il suo smaltimento rappresentano un grosso problema, poiché è pericoloso a causa dell'induzione di radiazioni secondarie.

4.1.3. Radioterapia a fuoco ravvicinato.

Dal 1959, secondo la raccomandazione dell'AIEA, la terapia a raggi X a fuoco ravvicinato comprende tutti i metodi di radioterapia a fasci esterni con una distanza sorgente-superficie inferiore a 20 - 30 cm, tuttavia molti ricercatori classificano questo tipo di terapia come solo quei metodi remoti che hanno un RIP (distanza sorgente-superficie) inferiore a 10 cm. La terapia a raggi X a fuoco ravvicinato differisce dalla terapia a raggi X profondi in quanto la tensione di generazione sugli elettrodi non supera i 60 kV, la distanza da la sorgente dalla superficie non è più di 7,5 cm, l'area di irradiazione non è più

5x5 cm Molto spesso, l'indicazione per questo tipo di radioterapia sono i tumori della pelle e delle mucose visibili (cancro, carcinoma basocellulare).

La componente principale della radiazione è l'onda corta, che effettivamente fornisce l'effetto terapeutico. Le radiazioni a onde lunghe o morbide vengono rimosse utilizzando un filtro in alluminio o rame con uno spessore di 3,5-9,12 mm. Per introdurre una caratteristica quantitativa per la terapia a fuoco ravvicinato, cioè per tenere conto delle caratteristiche spettrali e delle diverse distanze dalla superficie alla sorgente, viene introdotto il concetto di strato a metà dose. Questo termine si riferisce allo strato di tessuto lungo l'asse del raggio principale, dove la dose di radiazioni è 2 volte inferiore rispetto alla sua superficie.

La preparazione dosimetrica per la terapia a fuoco ravvicinato comprende i seguenti passaggi.

- a seconda del palco e del luogo viene scelta la metà della curva di assorbimento secondo Chaoul

- la dose totale assorbita è specificata in grigio ad una profondità corrispondente allo strato di mezza attenuazione

- vengono calcolate la dose di profondità e il numero di sessioni di irradiazione

- determinazione della dose totale (2 volte superiore alla dose focale)

- viene impostata una singola dose di superficie

- Viene calcolato il tempo di irradiazione.

A Il lato negativo di questo metodo è l'alta frequenza delle reazioni alle radiazioni. Reazioni alle radiazioni abbastanza elevate(100-80 Gy) sono molto comuni, ma dipendono dalla modalità di frazionamento, ovvero quanto maggiore è la dose singola, tanto più precoce e pronunciata sarà la reazione alle radiazioni.

4.1.4. Metodo di accumulo selettivo di isotopi nei tessuti.

In numerose malattie, il tumore ha la capacità di accumulare selettivamente alcuni elementi chimici nel tessuto, inclusi gli isotopi radioattivi. Per la radioterapia è possibile utilizzare isotopi di fosforo (P - 32), iodio (I - 131) e oro (Au - 198).

Il fosforo radioattivo viene utilizzato sotto forma di soluzione di fosfato di sodio (Na2 H P O32) e viene utilizzato per l'emoblastosi (linfomi, leucemia). Si somministra in soluzione fino a 740× 10 6 Bq per via endovenosa 1-2 volte a settimana per 4-6 settimane. Cicli ripetuti di radiazioni vengono eseguiti dopo 6-7 mesi. Il paziente viene ricoverato in un reparto “attivo” per 7-8 giorni. Dose totale 4000-6000 × 10 6 Bq L'isotopo viene eliminato dal corpo principalmente attraverso i reni. Dopo 7 giorni viene rilasciato circa il 50% dell'isotopo.

L'oro radioattivo viene utilizzato sotto forma di soluzione colloidale per la leucemia. La dose è 185-370× 10 6 Bq per 1 kg di paziente, la dose totale non supera 1850 × 10 6 Bq.

Lo iodio radioattivo (I-131) è utilizzato come metodo di trattamento indipendente per il cancro alla tiroide. Le cellule tumorali della tiroide mantengono la capacità di assorbire l'I-131 anche quando si trovano in aree distanti: metastasi. Per le forme comuni di cancro alla tiroide la dose totale varia da 37.000 × 10 6 a 55.000 × 10 6 Bq., per le forme inoperabili 18.500 × 10 6 Bq ogni 2-3 settimane fino al

222000× 10 6 Bq.

4.2. Metodi remoti di radioterapia.

Secondo la decisione dell'AIEA del 1959, la terapia a distanza comprende quei tipi di radioterapia in cui la distanza RIP (distanza sorgente-superficie) è superiore a 10 cm. Si distinguono i seguenti tipi di radioterapia esterna per neoplasie maligne (secondo I.A. Pereslegin e Yu.Kh. Sarkisyan):

3. Terapia con elettroni veloci A. Statica B. Mobile

4. Terapia a raggi X

A. Statico B. Mobile

4.2.1. Terapia gamma remota.

Le condizioni principali per la fonte per la terapia γ sono le seguenti: la fonte deve avere quanti γ ad alta energia, avere una lunga emivita (anni) e la sua produzione non deve essere associata a costi materiali significativi.

La fonte principale della terapia γ è il Co-60. La dimensione della sorgente è 2×2 cm, comoda per il trasporto dell'isotopo e il dosaggio della radioterapia. L'attività dell'impianto con CO-60 perde l'1,1% di attività al mese, il che rende necessario ricalcolare le dosi una volta ogni 3 mesi.

Il blocco principale della gamma γ terapeutica è la testa del dispositivo, dove all'interno dell'involucro dell'elettrocatetere si trova un blocco dell'isotopo Co-60. In un punto dell'involucro è presente una finestra conica dotata di un otturatore in tungsteno. L'utilizzo di sorgenti ad alta potenza consente di condurre rapidamente una seduta di radioterapia, ma richiede uno spessore sufficientemente elevato delle pareti dell'involucro (protezione). All'interno della custodia è presente un dispositivo per il centraggio del fascio.

Viene chiamato un metodo di radioterapia in cui una sostanza radioattiva si trova all'interno del tessuto tumorale durante il trattamento interstiziale. A seconda della radiazione utilizzata si distingue tra terapia gamma e terapia β.

La terapia gamma interstiziale è indicata per piccoli tumori ben definiti, il cui volume può essere determinato in modo abbastanza accurato. È particolarmente consigliabile utilizzare il trattamento interstiziale per i tumori degli organi mobili (cancro del labbro inferiore, della lingua, della mammella, dei genitali esterni) o per i tumori che richiedono irradiazione locale (cancro dell'angolo interno dell'occhio, palpebra). Per effettuare la terapia gamma interstiziale, vengono utilizzati preparati radioattivi che emettono raggi gamma Ra, Co, Cs sotto forma di aghi, pezzi di filo, cilindri o granuli. Gli aghi hanno una guaina in acciaio inox che funge da filtro; il diametro esterno dell'ago è di 1,8 mm. L'introduzione di aghi radioattivi nel tessuto tumorale viene effettuata in sala operatoria con l'osservanza obbligatoria delle regole di asepsi e antisepsi, nonché con la protezione del personale dalle radiazioni. È necessaria l'anestesia locale dei tessuti attorno al tumore; la novocaina non viene iniettata nel tessuto tumorale. L'ago viene inserito mediante appositi strumenti, immerso nell'occhio e fissato alla pelle con un filo inserito nell'occhio. Durante tutto il tempo dell'irradiazione interstiziale, il paziente si trova in un reparto attivo speciale. Una volta raggiunta la dose focale richiesta, gli aghi radioattivi vengono rimossi tirando i fili.

La terapia con aghi gamma interstiziali non è priva di inconvenienti. Oltre al carattere traumatico di questa procedura, a causa della dose elevata si forma un canale necrotico nei tessuti attorno all'ago, per cui la sorgente di radiazioni può spostarsi e persino cadere. Il miglioramento e la ricerca di nuove forme di farmaci hanno portato all'uso di granuli di cobalto radioattivo in tubi di nylon per la terapia gamma interstiziale. I tubi di nylon hanno un diametro esterno più piccolo, danneggiano minimamente i tessuti circostanti e riducono significativamente il tempo di contatto del personale con la sostanza radioattiva. Grazie alla sua flessibilità ed elasticità, la sorgente di radiazioni può essere modellata per approssimare la configurazione del tumore.

Con la terapia gamma interstiziale, la dose ottimale nel tempo, ad es. la dose è di 35-40 rad/ora. Questo dosaggio consente di somministrare 6.000-6.500 rad al tumore in 6-7 giorni. e causare danni radicali al tumore.

Un tipo di irradiazione interstiziale è metodo radiochirurgico. L'essenza del metodo è creare l'accesso al tumore ed esporlo a farmaci radioattivi o irradiare il letto tumorale con sostanze radioattive dopo la sua rimozione. Il metodo radiochirurgico può essere utilizzato per varie localizzazioni del processo tumorale degli stadi I e II, nonché per tumori che sono al limite dell'inoperabilità, ma senza la presenza di metastasi a distanza. Questo metodo è indicato per le metastasi del cancro della cavità orale, del labbro, della laringe, dei linfonodi sottomandibolari e cervicali, dei sarcomi dei tessuti molli e del cancro dei genitali esterni.

2
1 Istituzione di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica di radiologia" del Ministero della sanità russo, Mosca
2 MRRC dal nome. AF Tsyba - filiale del Centro nazionale di ricerca medica dell'Istituto federale di bilancio del Ministero della sanità russo, Obninsk
3 MNIOI im. PAPÀ. Herzen - filiale del Centro nazionale di ricerca medica dell'istituzione di bilancio dello Stato federale del Ministero della sanità russo
4 Istituto di ricerca di Urologia e Radiologia interventistica intitolato a. SUL. Lopatkina - filiale del Centro nazionale di ricerca medica dell'Istituto federale di bilancio del Ministero della sanità russo, Mosca
5 FSBI "MRRC im. AF Tsyba" - filiale dell'Istituto federale di bilancio dello Stato, Centro nazionale di ricerca medica del Ministero della sanità della Federazione Russa, Obninsk
6 GAUZ A MKMC "Medical City", Tyumen
7 Istituzione di bilancio dello Stato federale Centro nazionale di ricerca medica del Ministero della sanità russo, Mosca

Attualmente, i principali metodi di trattamento per le forme localizzate di cancro alla prostata (PCa) sono la chirurgia e la radioterapia. La brachiterapia è la radioterapia interstiziale che consente di somministrare una dose altamente efficace di radiazioni all'organo interessato attraverso un intervento minimamente invasivo. Allo stesso tempo, a seconda della fonte utilizzata, si distingue la brachiterapia a bassa e ad alta potenza. Questo articolo riflette le fasi principali dello sviluppo storico e dell'affermazione della brachiterapia per il cancro alla prostata sia all'estero che nel nostro paese. Viene fornita una descrizione delle principali tecniche di brachiterapia utilizzate nella pratica medica moderna. Vengono forniti collegamenti alle raccomandazioni metodologiche delle principali comunità mondiali sulla conduzione della radioterapia da contatto utilizzando sorgenti di radiazioni a basso dosaggio. Vengono descritte le principali indicazioni e controindicazioni alla brachiterapia per il cancro alla prostata. Vengono presentati dati riassuntivi sull'efficacia della tecnica in base ai diversi gruppi di prognosi per il decorso del cancro alla prostata. Per la prima volta sono stati pubblicati i risultati combinati della brachiterapia a bassa potenza dei rami del Centro nazionale di ricerca medica dell’Istituto federale di bilancio del Ministero della sanità russo. Vengono presentati i dati provenienti da studi clinici provenienti da fonti russe
I-125 avviato dall'Istituto federale di bilancio dello Stato NMIRC come parte del programma di sostituzione delle importazioni.

Parole chiave: cancro alla prostata, radioterapia interstiziale, brachiterapia, indicazioni, controindicazioni, gruppi di prognosi, risultati combinati, microfonti russe I-125.

Per preventivo: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V., Koryakin A.V., Polyakov V.A., Karyakin O.B., Galkin V.N., Apolikhin O.I., Ivanov S. .A., Sivkov A.V., Oshchepkov V.N., Alekseev B.Ya., Obukhov A.A., Lepilina O.G. Radioterapia interstiziale (brachiterapia) per il cancro alla prostata. Esperienza propria del Centro radiologico nazionale di ricerca medica del Ministero della sanità russo // RMJ. 2017. N. 27. S.2011-2014

Terapia radioterapica interstiziale (brachiterapia) del cancro alla prostata. Esperienza propria del Centro radiologico nazionale di ricerca medica del Ministero della sanità russo
ANNO DOMINI. Kaprin 1, V.A. Biryukov 2, A.V. Černichenko 3, A.V. Koryakin 4, V.A. Polyakov 3, O.B. Karyakin 2, V.N. Galkin 2, O.I. Apolikhin 4, S.A. Ivanov 2, A.V. Sivkov 4, V.N. Oschepkov 5, B.Ya. Alekseev 1, A.A. Obukhov 2, O.G. Lepilina 2
1Centro radiologico nazionale di ricerca medica, Mosca
2 Centro di ricerche mediche radiologiche intitolato ad A.F. Tsyb, filiale del Centro radiologico nazionale di ricerca medica, Obninsk
3 Istituto scientifico oncologico di Mosca intitolato a P.A. Herzen, filiale del Centro radiologico nazionale per la ricerca medica
4 Istituto di ricerca di urologia e radiologia interventistica intitolato a N.A. Lopatkin, filiale del Centro radiologico nazionale per la ricerca medica, Mosca
5 Centro medico clinico multicampo "Medical City", Tyumen

Attualmente, i principali metodi di trattamento del cancro della prostata localizzato (PC) sono la chirurgia e la radioterapia. La brachiterapia è una radioterapia interstiziale, che consente di apportare una dose di radiazioni altamente efficace all'organo interessato utilizzando un intervento minimamente invasivo. Esistono brachiterapia a basso e ad alto dosaggio, a seconda della fonte di radiazioni. Questo articolo riflette le fasi principali dello sviluppo storico della brachiterapia PC sia all'estero che nel nostro Paese. Viene fornita la descrizione dei principali metodi di brachiterapia utilizzati nella pratica medica moderna. Si fa riferimento alle raccomandazioni metodologiche delle principali comunità mondiali sulla radioterapia da contatto con l'uso di sorgenti di radiazioni a basso rateo di dose. Vengono descritte le principali indicazioni e controindicazioni alla brachiterapia con PC. Vengono presentati dati riassuntivi sull'efficacia del metodo a seconda dei diversi gruppi della prognosi del decorso PC. Per la prima volta sono stati pubblicati i risultati combinati della brachiterapia a basso dosaggio ricevuta dalle filiali del Centro radiologico nazionale di ricerca medica. L'articolo fornisce i dati degli studi clinici sul russo I-125 fonti avviate dal Centro radiologico nazionale di ricerca medica nell'ambito del programma di sostituzione delle importazioni.

Parole chiave: cancro alla prostata, radioterapia interstiziale, brachiterapia, indicazioni, controindicazioni, gruppi di prognosi, risultati combinati, microfonti russe I-125.
Per citazione: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V. et al. Terapia radioterapica interstiziale (brachiterapia) del cancro alla prostata. Esperienza propria del Centro radiologico nazionale di ricerca medica del Ministero della sanità russo // RMJ. 2017. N. 27. P. 2011–2014.

L'articolo discute il ruolo della radioterapia interstiziale (brachiterapia) per il cancro alla prostata. Vengono descritte le principali indicazioni e controindicazioni alla brachiterapia. Vengono presentati dati riassuntivi sull'efficacia della tecnica in base ai diversi gruppi di prognosi del cancro alla prostata. Per la prima volta sono stati pubblicati i risultati combinati della brachiterapia a bassa potenza dei rami del Centro nazionale di ricerca medica dell’Istituto federale di bilancio del Ministero della sanità russo.

introduzione

Il cancro alla prostata (PCa) mantiene la sua posizione di leader tra le malattie tumorali nella popolazione maschile sia in Russia che nel mondo. Secondo il Centro Nazionale Russo per le Tecnologie dell’Informazione e la Ricerca Epidemiologica in Oncologia, Centro Nazionale di Ricerca Medica del Ministero della Salute russo, il cancro alla prostata è al 2° posto dopo il cancro della trachea, dei bronchi e del polmone nella popolazione maschile. Va notato che la percentuale di pazienti con cancro alla prostata in stadio I-II, cioè forme di cancro localizzate, è del 52,5%.
Oggi, in conformità con le raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia, i principali metodi di trattamento del cancro della prostata localizzato sono: la chirurgia (prostatectomia radicale) e la radioterapia (radioterapia a fasci esterni e brachiterapia). La brachiterapia (radioterapia a contatto o interstiziale) è un tipo di radioterapia in cui viene impiantata una sorgente di radiazioni radioattive che agisce direttamente all'interno dell'organo interessato.
La brachiterapia nel suo sviluppo ha attraversato un difficile percorso di alti e bassi, che dura da più di 100 anni. Nel 1901, il dermatologo francese Danlos attuò la proposta del famoso fisico Pierre Curie, trattando i tumori maligni della pelle a diretto contatto con il radio radioattivo. Successivamente, nel 1914, Pasteau e Degrais utilizzarono aghi di radio per trattare il cancro alla prostata attraverso un approccio perineale aperto. Barringer nel 1917 eseguì la brachiterapia attraverso l'ormai diffuso approccio percutaneo transperineale.
Nel 2000, per la prima volta in Russia, presso l'omonimo Istituto di ricerca di urologia e radiologia interventistica. SUL. Lopatkina è stata sottoposta a brachiterapia a bassa potenza per il cancro alla prostata. Successivamente, nel 2004, presso il Centro di ricerca medica radiologica omonimo. AF Tsyba è stata la prima in Russia a eseguire la brachiterapia utilizzando un attacco stereotassico 3D sotto il controllo di un tomografo computerizzato. Attualmente, la radioterapia interstiziale per il cancro alla prostata viene utilizzata e sviluppata attivamente in tutti i rami del Centro nazionale di ricerca medica del Ministero della Salute russo. Nel 2016, sulla base del MRRC da cui prende il nome. AF Tsyba, è stato creato il Centro di Brachiterapia, che è una combinazione di capacità mediche, scientifiche, metodologiche ed educative del MRRC da cui prende il nome. AF Tsyba, che utilizza le strutture diagnostiche, terapeutiche e ambulatoriali del centro, fornendo cure mediche ad alta tecnologia sotto forma di radioterapia a contatto (brachiterapia) per tumori di varie sedi.

Radioterapia interstiziale (brachiterapia) per il cancro alla prostata

I principali tipi di brachiterapia per il cancro alla prostata sono: a bassa potenza (impianto di microsorgenti a basso dosaggio contenenti isotopi I-125, Pd-103, Cs-131, su base continuativa) e ad alta potenza (l'irradiazione del tumore avviene a causa del contatto temporaneo con il tessuto prostatico di fonti di dosi elevate contenenti isotopi
Ir-192, Co-60, Cs-137).
La moderna brachiterapia di basso livello per il cancro alla prostata ha subito una serie di importanti cambiamenti dal suo primo utilizzo negli anni '80 in termini di migliore visualizzazione dell'organo bersaglio, sviluppo di sistemi di pianificazione computerizzati e controllo post-impianto. Tutto ciò ha migliorato significativamente la qualità dell’implementazione e i risultati a lungo termine della brachiterapia.
Con risultati di trattamento comparabili, rispetto alla chirurgia e alla radioterapia a fasci esterni, la radioterapia a contatto interstiziale a bassa potenza presenta i suoi vantaggi: una significativa riduzione della degenza ospedaliera del paziente, una riduzione del numero di complicanze del sistema genito-urinario e del tratto gastrointestinale - e , di conseguenza, garantisce un livello più elevato di qualità della vita di questa categoria di pazienti.

Metodo di trattamento

Dal 1983, la principale metodica di brachiterapia a basso dosaggio nel mondo è stata l’impianto transperineale di sorgenti radioattive sotto guida ecografica. In Russia sono ufficialmente registrate e utilizzate due tecniche di brachiterapia: guidata dagli ultrasuoni e guidata dalla tomografia computerizzata.

Indicazioni per l'uso

Per il cancro della prostata localizzato si distinguono tre gruppi prognostici; tenendo conto delle loro caratteristiche, i pazienti vengono selezionati per vari metodi di trattamento, inclusa la brachiterapia. Esistono raccomandazioni leader a livello mondiale sui criteri di inclusione/esclusione dei pazienti basati su una combinazione di fattori di rischio. I principali sono: livello PSA, indice di Gleason, stadio T (prevalenza locale del processo). L’Associazione Europea di Urologia (EAU) ritiene possibile eseguire la brachiterapia in pazienti con prognosi favorevole: stadio clinico T1–T2aN0M0, punteggio Gleason totale ≤6 (3+3) o 7 (3+4) in meno del 33% dei pazienti. biopsie, PSA ≤10 ng/ml. Le linee guida dell'American Brachytherapy Association (ABS) ampliano le indicazioni per la radioterapia interstiziale per includere pazienti con stadio T2c, stadio T3, punteggio di Gleason fino a 10 e livello di PSA fino a 50 ng/mL. Va subito notato che per i pazienti con prognosi sfavorevole e intermedia, l'ABS raccomanda metodi di trattamento combinati: una combinazione di brachiterapia con radioterapia a fasci esterni o terapia ormonale, oppure un trattamento multimodale che comprende tutti e tre i metodi (Tabella 1).

Le principali controindicazioni all'impianto di microsorgenti sono: presenza di metastasi, aspettativa di vita inferiore a 5 anni, controindicazioni relative - presenza di prostatite, grandi dimensioni della ghiandola prostatica, malattie del retto (colite ulcerosa, proctite, ecc.), età avanzata del paziente, gravi fenomeni di disuria (alto punteggio IPSS, presenza di urina residua).
Quando si utilizzano varie moderne tecniche di impianto, una storia di resezione transurettale e il volume della ghiandola prostatica non costituiscono limitazioni nell’esecuzione della brachiterapia. Hughes S. et al. nel loro studio hanno dimostrato che la presenza di prostatite non influenza la qualità della minzione dopo l'impianto, mentre allo stesso tempo il lavoro di Grann et al. non ha rivelato un aumento della tossicità gastrointestinale nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale. Anche l’età del paziente non è un fattore limitante quando si esegue la brachiterapia, poiché la tollerabilità della procedura è quasi paragonabile per i diversi gruppi di età, mentre i buoni risultati di sopravvivenza libera da recidiva tra i pazienti più giovani ampliano le possibilità di utilizzo della tecnica.

Brachiterapia per il cancro alla prostata nel gruppo con prognosi favorevole

In accordo con le raccomandazioni delle principali organizzazioni mondiali (ESTRO/EAU/EORTC, ABS), l'uso della brachiterapia in monoterapia è indicato nei pazienti con cancro alla prostata con prognosi favorevole: PSA<10нг/мл; индекс Глисона 6 либо 7(3+4) менее 33% биоптатов, стадия Т1с‒Т2а. Стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов является 125 I. Преимущества применения микроисточников 103 Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр.
Analizzando i dati di specialisti stranieri che hanno eseguito brachiterapia monomodale in un gruppo di pazienti a basso rischio, il tasso di sopravvivenza a 10 anni senza aumento del livello di PSA è stato dell’87-98%.

Brachiterapia per il cancro alla prostata nel gruppo con prognosi intermedia

In un gruppo di pazienti con rischio intermedio (PSA >10 ng/mL, o punteggio Gleason >7, o T2b), utilizzando solo la brachiterapia di basso livello, Blasko et al. hanno osservato una sopravvivenza libera da malattia mediana a 9 anni pari all’82%. Tuttavia, l’aggiunta della radioterapia a fasci esterni (EBRT) non ha migliorato la sopravvivenza (rispettivamente 84% contro 85%). Potter et al. Il tasso di sopravvivenza libera da progressione a 12 anni è stato dell’80% sia nel gruppo in monoterapia che in quello in combinazione. Pietra et al. ha dimostrato anche l’efficacia della sola brachiterapia: tasso di sopravvivenza libera da recidiva a 12 anni del 79,2%. Di conseguenza, confrontando questi lavori, possiamo concludere che non ci sono chiari vantaggi della combinazione di brachiterapia con EBRT rispetto alla sola brachiterapia nei pazienti con prognosi intermedia.

Esperienza propria nell'uso della brachiterapia a bassa potenza

Dal 2000 al 2016, tre rami del NMRRC hanno eseguito 1.187 impianti con microsorgenti I-125, sia sotto guida ecografica che sotto il controllo della tomografia computerizzata a spirale.
L'età dei pazienti sottoposti a brachiterapia variava da 47 a 77 anni, con una media di 60,5 anni. I punteggi di Gleason variavano da 6 a 8. Il livello medio di antigene prostatico specifico (PSA) pre-trattamento era 8,3 ng/ml. Il volume della ghiandola prostatica prima dell'impianto era compreso tra 13,0 e 91,4 cm 3 , in media 35,8 cm 3 . La velocità massima del flusso di urina (Q max) è stata registrata in media entro 17,8 ml/s. I dati sono presentati nella tabella 2.


I pazienti con prognosi favorevole secondo D’Amico erano il 67,9% (806 pazienti). I pazienti nel gruppo a rischio intermedio rappresentavano il 23,2% (275 pazienti). La percentuale di pazienti con prognosi sfavorevole della malattia era dell'8,9% (106 pazienti). Durante la conduzione della brachiterapia, sono state utilizzate microsorgenti I-125 prodotte da Amersham e Bebig con attività da 0,2 mCi a 0,65 mCi. Il software utilizzato per l'impianto è VarySeed 7.1, 8.1 e PSID.
Sopravvivenza libera da recidiva, determinata dai dati PSA, con un periodo di follow-up di 60 mesi. ammontava al 96%.
Tra le complicanze è da segnalare la ritenzione urinaria acuta in 13 (1,1%) pazienti. L'epicistostomia nel periodo postimpianto è stata eseguita nello 0,4% dei casi (5 pazienti). Uretrite di grado III post-radioterapia (RTOG) è stata registrata in 4 pazienti (0,34%). In 3 (0,25%) pazienti è stata rilevata stenosi uretrale. Fenomeni di rettite da radiazioni di II grado (RTOG) sono stati osservati nello 0,1% dei casi (1 paziente), di III grado anche nello 0,1% dei casi (1 paziente).
Pertanto, l'esperienza propria delle filiali del Centro nazionale di ricerca medica ha mostrato risultati terapeutici paragonabili ai dati di autori stranieri. Il numero e la natura delle complicanze della radioterapia da contatto si sono rivelate prevedibili e non hanno raggiunto valori critici.
Va notato che il principale fattore che limita l’uso diffuso della brachiterapia in Russia è il prezzo elevato delle microfonti prodotte da società straniere. Nell'ottobre 2015, presso il Centro radiologico nazionale di ricerca medica del Ministero della Salute russo con la partecipazione dell'omonimo Istituto di fisica ed energia. A.I. Leypunsky (JSC "SSC RF - IPPE" - State Corporation Rosatom, per la prima volta nel nostro paese è stato condotto uno studio clinico su microsorgenti I-125 di produzione nazionale.
Ad oggi, 36 pazienti con cancro alla prostata sono stati sottoposti a brachiterapia a bassa potenza con microsorgenti domestiche I-125 agli stadi T1-T2. Dei 36 pazienti, c’erano 30 (83,3%) pazienti con basso rischio di cancro secondo la classificazione D’Amico e 6 (16,7%) pazienti con rischio di cancro intermedio. L'età dei pazienti variava da 54 a 79 anni, con una media di 64,6 anni. I livelli di PSA variavano da 2,3 ng/ml a 18 ng/ml, con una media di 8 ng/ml (deviazione standard della media 3,44). Il volume della ghiandola prostatica prima della brachiterapia variava da 15 cm3 a 60 cm3, con una media di 35 cm3 (deviazione standard della media 9,44). La portata massima del flusso di urina, determinata mediante uroflussometria prima dell'inizio dello studio, variava da 10 ml/s a 31 ml/s, la media era di 15,8 ml/s.
Tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato prima dell’inclusione nello studio. I pazienti sono stati informati dettagliatamente sulla tecnica della brachiterapia, sulle possibili reazioni avverse e sulle misure per prevenirle, nonché sulla prognosi della malattia.
I pazienti con basso rischio di cancro (30 pazienti) sono stati sottoposti a brachiterapia a bassa potenza con microsorgenti domestiche I-125 in modalità mono, con una dose totale di radiazioni di 145-160 Gy. Durante l'esecuzione della brachiterapia a bassa potenza, abbiamo utilizzato fonti domestiche di I-125 con due attività: 0,55 mCi e 0,35 mCi. Durante la procedura di brachiterapia, ai pazienti sono state impiantate da 40 a 80 microsorgenti, a seconda del volume della ghiandola prostatica, il numero medio di sorgenti era 57. Il tempo medio di impianto è stato di 85 minuti. La durata della degenza ospedaliera non ha superato i 2 giorni; il giorno successivo alla brachiterapia, tutti i pazienti sono stati dimessi a casa.
I pazienti con prognosi intermedia (6 pazienti) sono stati sottoposti a brachiterapia a bassa potenza con microsorgenti domestiche I-125 in combinazione con linfoadenectomia pelvica laparoscopica. L’intervento chirurgico è stato eseguito entro 4-5 settimane. prima della brachiterapia.
È stato valutato il trattamento di 36 pazienti inclusi nello studio. Tutti i pazienti sono stati monitorati nelle filiali del Centro nazionale di ricerca medica dove è stato eseguito il trattamento. Il giorno dopo la brachiterapia a bassa potenza, i pazienti sono stati sottoposti a tomografia computerizzata post-impianto per valutare la qualità e la correttezza dell’installazione delle microsorgenti I-125 domestiche. Successivamente, dopo 5 settimane è stata eseguita una tomografia computerizzata di controllo ripetuta. dopo la brachiterapia. È stato notato che non vi erano difetti nell'impianto di microsorgenti nei pazienti osservati. Allo stesso tempo, utilizzando tecnologie dosimetriche uniche sviluppate presso il Centro, è stata monitorata la sicurezza delle microsorgenti domestiche I-125, secondo le quali sono state riconosciute come sicure per il personale medico che esegue la brachiterapia.
I pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a regolare monitoraggio del PSA. Una diminuzione dei livelli di PSA è stata registrata dopo 3, 6 e 12 mesi. dopo l'impianto in tutti i pazienti in media l'87% dell'originale.
Le reazioni avverse osservate durante lo studio erano attese. È stata osservata disuria di grado I secondo la classificazione RTOG/EORTC. Solo uno (2,7%) su 36 pazienti ha manifestato ritenzione urinaria acuta che ha richiesto cateterizzazione vescicale un mese dopo la brachiterapia. Successivamente il paziente è riuscito a ripristinare completamente l'atto della minzione mediante metodi conservativi. Non sono state registrate manifestazioni di tossicità gastrointestinale tra i pazienti trattati.
Attualmente, i pazienti vengono monitorati al fine di ottenere risultati a lungo termine dal trattamento mediante brachiterapia a bassa potenza con microsorgenti I-125 domestiche. Va notato che i risultati ottenuti durante i test mostrano l’efficacia clinica, la sicurezza e la conformità delle microsorgenti I-125 domestiche agli standard internazionali di brachiterapia a bassa potenza.
Pertanto, in conclusione, vorrei sottolineare che la tecnica della brachiterapia, grazie alla professionalità di medici, fisici e scienziati nucleari, continua a svolgere un ruolo significativo nel trattamento di una malattia così terribile come il cancro alla prostata. Il Centro di Brachiterapia, creato sulla base del NMRRC, prevede di espandere l'uso della radioterapia interstiziale in varie aree dell'oncologia, di continuare le tradizionali aree di attività scientifica del Centro al fine di migliorare la qualità e aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti. pazienti affetti da cancro.

Letteratura

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2. Koutrouvelis P.A. Una svolta nel trattamento del cancro alla prostata. 2006. 114 pag.
3. Kaprin A.D., Panshin G.A., Albitsky I.A. Milenin K.N. e altri.Nuova tecnologia medica: brachiterapia per il cancro alla prostata (localizzato). Autorizzazione FS n. 2009/218 del 27 luglio 2009.
4. Tsyb A.F., Karyakin O.B., Biryukov V.A., Neledov D.V. ecc. Nuova tecnologia medica: radioterapia interstiziale (brachiterapia) per il cancro alla prostata. Autorizzazione FS n. 2010/180 del 17 maggio 2010.
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12. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. Controllo biochimico (antigene prostatico specifico) a 10 anni del cancro alla prostata con brachiterapia (125)I // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001.vol. 51(1). P.31-40.
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18. Biryukov V.A., Stepanenko V.F., Karyakin O.B. e altri Risultati della misurazione delle dosi di radiazioni locali del personale medico durante la brachiterapia per il cancro alla prostata utilizzando microsorgenti I-125 di fabbricazione russa. Madre. internazionale scientifico-pratico conf. "Problemi moderni di radioterapia: dalla teoria alla pratica." Gomel 2016, pp. 47-48.

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Metodi di terapia gamma intracavitaria per il cancro cervicale

Attualmente l'irradiazione intracavitaria viene effettuata utilizzando tre diverse opzioni: 1) tecnica convenzionale; 2) un metodo basato sul principio dell'introduzione sequenziale manuale di applicatori e radionuclidi a basso dosaggio e 3) un metodo basato sul principio dell'introduzione automatizzata di radionuclidi ad alta attività utilizzando dispositivi terapeutici a raggi gamma.

Terapia gamma intracavitaria secondo l'opzione generalmente accettata

La terapia gamma intracavitaria ha subito un'evoluzione significativa, che si riflette nei metodi classici: “Parigi”, “Manchester”, “Stoccolma”. Negli anni '60 e '70 furono migliorati da V.P. Tobilevich, Fletcher.

Abbiamo precedentemente presentato una descrizione dettagliata di questi metodi e dei risultati del trattamento nella monografia “Clinica e trattamento del cancro cervicale” [Bohman Ya. V., 1976]. Le opzioni generalmente accettate per la terapia gamma intracavitaria prevedono l'introduzione nella cavità uterina e nella vagina di sorgenti di radionuclidi della forma lineare 60Co, la cui attività totale è 0,91-1,82 MBq. La durata di una seduta di irradiazione con questa metodica è di 24-48 ore.

Per una distribuzione uniforme dell'energia radiante nella pelvi sono stati proposti vari modelli di colpostati (G. Fletcher, V. P. Tobilevich, ecc.). Il loro scopo è fissare i radionuclidi in una determinata posizione. Gli intervalli tra le sessioni di irradiazione intracavitaria sono solitamente di 5-7 giorni. Le singole dosi assorbite nei punti A, a seconda dello stadio del cancro cervicale, sono 10-15 Gy, nei punti B - 3-5 Gy, totali nei punti A - 60-80 Gy, nei punti B - 12-18 Gy.

Il calcolo delle dosi assorbite durante la terapia gamma intracavitaria viene effettuato sulle aree anatomiche: la zona del triangolo paracervicale (punto A) e le sezioni laterali del tessuto parametrico (punto B). I punti A si trovano all'intersezione dell'arteria uterina e dell'uretere, nella parte superiore del cosiddetto triangolo paracervicale, che comprende il tessuto vicino alla cervice. Possono occupare posizioni diverse in relazione alle strutture ossee del bacino.

Questi punti di conteggio vengono determinati ad una distanza di 2 cm dalle sorgenti introdotte nella cavità uterina e 2 cm sopra la volta laterale della vagina. I punti B corrispondono alla localizzazione dei linfonodi otturatori, posti allo stesso livello dei punti A, ma distanziati di 5 cm dall'asse centrale della piccola pelvi, indipendentemente dalla posizione dell'utero e dalle sorgenti di radiazioni in esso introdotte.

Successivamente è stato proposto di effettuare la dosimetria anche nei punti V (parete posteriore della vescica nella zona del triangolo di Lieto) e R (parete anteriore del retto) nella proiezione dell'orifizio interno della cervice. Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi punti critici nella pratica della dosimetria clinica. Nel punto T, la dose assorbita viene misurata direttamente nel tumore primario: si trova 1 cm sopra l'ostio esterno e 1 cm lateralmente alla sorgente lineare situata nel canale cervicale. Il punto C è l'area dei linfonodi iliaci esterni. Il punto D si trova 1 cm sopra l'estremità della sorgente lineare nella cavità uterina.

L'esperienza medica, lo studio accurato della dinamica della regressione del tumore e gli studi citologici durante il trattamento non sono meno importanti nel determinare le dosi ottimali per ciascun paziente rispetto alla loro registrazione nei punti di registrazione. Come ha argutamente affermato Fletcher, “è il tumore che deve essere trattato, non l’alfabeto”.

Con la terapia gamma intracavitaria che utilizza il metodo generalmente accettato, la dose di radiazioni sugli organi e sui tessuti non interessati dal tumore può essere significativa. I radionuclidi iniettati nell’utero e nella vagina solitamente non sono correlati tra loro. Pertanto, la possibilità del loro spostamento durante una lunga sessione di irradiazione (24–45 ore) porta alla deformazione del campo di dose. Ciò peggiora le condizioni per l’irradiazione del tumore e provoca un aumento dei carichi di dose sulla vescica e sul retto.

Terapia gamma intracavitaria basata sul principio dell'introduzione sequenziale manuale di sorgenti di radionuclidi

Il miglioramento del metodo della terapia gamma intracavitaria è stato ottenuto dividendo l'intero processo di trattamento in 2 fasi temporali: la prima è preparatoria, eseguita al di fuori della sfera di influenza delle radiazioni ionizzanti, e la seconda è finale, che è il processo diretto di irradiazione del paziente. Questo principio della terapia gamma intracavitaria è chiamato introduzione sequenziale in 2 fasi di applicatori e sorgenti di radiazioni (postcarico). Il suo sviluppo si svolge in due direzioni. In primo luogo, è in fase di miglioramento il metodo per l’introduzione manuale di sorgenti a bassa attività (postcarico semplice); in secondo luogo, è in fase di sviluppo un metodo per l’introduzione automatica a distanza di sorgenti di radiazioni ad alta attività (postcarico remoto).

Con il metodo manuale di introduzione delle sorgenti di radiazioni (semplice postcarico), la prima fase - preparatoria - viene effettuata all'esterno della zona di esposizione alle radiazioni ionizzanti e consiste nell'introdurre dispositivi endostatici e nel fissarli rispetto al tumore; Controllo radiografico del posizionamento spaziale delle punte di trattamento e misurazioni tonometriche; preparazione dosimetrica e scelta del programma di irradiazione.

I preparati di 60Co, destinati all'introduzione negli applicatori vaginali e uterini, sono montati su aste metalliche dotate di molle, che ne consentono la rotazione nella cavità ovoidale. Le sorgenti di radiazioni per l'applicatore uterino sono posizionate in un tubo di nylon, il loro numero è determinato dalla lunghezza della cavità uterina e del canale cervicale.

Le sessioni di terapia gamma intracavitaria vengono eseguite una volta ogni 5-6 giorni. Il canale cervicale viene espanso fino al 5-6° numero del dilatatore Hegar e viene inserito un applicatore uterino e vaginale inattivo. Il sistema colpostato è fissato con un tampone sterile, che garantisce una posizione stabile del colpostato e la massima distanza possibile tra le sorgenti di radiazioni, il retto e la vescica.

La corretta installazione del sistema è controllata da un esame radiografico effettuato direttamente sulla poltrona ginecologica mediante una macchina radiografica. Le immagini sono prese in due proiezioni: frontale e sagittale. In questo caso, 3 tubi colpostati vengono riempiti con simulatori di farmaci radioattivi e il retto e la vescica vengono contrastati con cateteri di gomma.

Un'immagine a due piani del colpostato aiuta a determinare l'esposizione alle radiazioni del tumore primario e degli organi adiacenti. Nel 5% dei casi è necessaria un'adeguata correzione del sistema installato. Consiste nel modificare la posizione degli ovoidi o nella scelta di un numero più appropriato di simulatori di origine introdotti nell'utero.

I pazienti vengono trasportati in reparto dopo il completamento dell'esame radiografico e la conferma del corretto posizionamento del sistema metracolpostat inattivo. Le sorgenti di radionuclidi vengono introdotte nel tubo quando il paziente è già a letto con uno schermo protettivo al capezzale. L'attività totale del nuclide nella sorgente radioattiva è 0,91-1,82 MBq. La durata della sessione di irradiazione è di 22-26 ore.Le dosi assorbite vengono calcolate utilizzando i dati dei raggi X, tenendo conto della distanza tra la sorgente di radiazioni e i punti di registrazione della dose nella pelvi.

A parità di attività delle sorgenti introdotte nell'utero e nella vagina, il retto è esposto alla massima radiazione degli applicatori vaginali. Le singole dosi assorbite nel retto variano tra 5,5-7 Gy. In numerose osservazioni superano i 10 Gy. Il rilevamento tempestivo di valori di dose elevata nella vescica e nel retto consente di modificare la serie e l'esposizione dei farmaci radionuclidi o di modificare il rapporto tra le attività delle fonti somministrate per via endocervicale ed endovaginale. Ciò previene gravi danni da radiazioni agli organi adiacenti alla cervice.

Sono stati sottoposti ad un'analisi comparativa i risultati immediati, immediati e a lungo termine del trattamento radioterapico di 359 pazienti con cancro cervicale, 153 dei quali (gruppo 1) sono stati trattati con un metodo radioterapico combinato utilizzando la terapia gamma intracavitaria nella versione convenzionale, 206 ( gruppo 2) sono stati sottoposti a terapia gamma intracavitaria, terapia basata sul principio dell'introduzione sequenziale manuale di sorgenti radioattive [Vishnevskaya E. E., 1983].

Una valutazione della frequenza e della gravità delle prime reazioni alle radiazioni e delle complicanze osservate nei pazienti dei due gruppi analizzati non ha rivelato differenze significative. Tuttavia, la frequenza della rettite tardiva erosivo-desquamativa e ulcerativa nel gruppo 2 è diminuita di oltre 4 volte, la cistite catarrale e ulcerosa di 1,2 volte e non sono state osservate lesioni da radiazioni come fistole retto-vescicovaginali.

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni delle pazienti con cancro cervicale in stadio I trattate utilizzando il principio dell'introduzione sequenziale manuale di sorgenti di radiazioni a basso livello è stato del 95,7%, stadio II - 75,1%, stadio III - 58,5%. Il tasso di sopravvivenza con questo metodo è significativamente più alto rispetto a quello dei pazienti trattati con il metodo generalmente accettato della terapia gamma intracavitaria, dove era del 76,2, 65,5 e 39,2%, a seconda degli stadi.

Metodo di terapia gamma viutripavity utilizzando il dispositivo AGAT-V

L'uso di dispositivi a tubo con uno speciale dispositivo che consente il controllo remoto del processo di irradiazione ha migliorato significativamente la tollerabilità del trattamento, ha eliminato quasi completamente il pericolo di radiazioni per il personale e ha ridotto la durata della sessione di irradiazione.

Una sessione di trattamento per pazienti con cancro cervicale utilizzando l'apparato tubo AGAT-V è preceduta dalle seguenti procedure: introduzione del metracolpostat e monitoraggio a raggi X della posizione spaziale dei suoi elementi; misurazioni tonometriche e determinazione dosimetrica della durata della seduta di irradiazione. L'installazione e il fissaggio accurati e precisi degli endostati, tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e del processo tumorale, garantiscono la possibilità di condurre una sessione di radiazioni ottimale e ne determinano il successo.