introduzione

Attualmente sono stati proposti e utilizzati nella pratica molti metodi diagnostici visivi diversi, inclusi metodi complessi e costosi come la tomografia a raggi X computerizzata, la risonanza magnetica e l'angiopolmonografia. Nonostante il fatto che nell'arsenale della medicina moderna ci siano molti metodi per studiare gli organi respiratori e il mediastino, in quasi nessun caso gli specialisti possono fare a meno dell'esame radiografico. I polmoni sono uno degli oggetti più comuni della ricerca sulle radiazioni. I sintomi più probabili della malattia toracica sono tosse, mancanza di respiro, dolore toracico ed emottisi, che si verificano in molte malattie polmonari.

Bersaglio: studiare i metodi diagnostici visivi utilizzati per identificare le patologie dell'apparato respiratorio, i loro vantaggi e svantaggi, le possibilità, le caratteristiche di utilizzo nei bambini, uno schema generale per l'analisi dei cambiamenti patologici nei polmoni.

Metodi a raggi X per lo studio del sistema respiratorio

Radiografiaè uno dei principali metodi di esame radiografico degli organi del torace e l'esame radiografico eseguito più frequentemente.

La radiografia degli organi del torace inizia sempre con una proiezione diretta anteriore. Se necessario, viene eseguita una radiografia nella proiezione laterale destra e/o sinistra.

La radiografia è un'immagine planare, sommativa, dell'ombra negativa. Quando un fascio divergente di raggi X attraversa il torace al momento di eseguire una radiografia in proiezione diretta (andamento dorsoventrale dei raggi), si intersecano sequenzialmente: i tessuti molli della parete toracica posteriore, colonna vertebrale, scapole e segmenti posteriori delle costole, polmoni e organi mediastinici, segmenti anteriori delle costole, sterno e tessuti molli della parete toracica anteriore. Tutte queste strutture anatomiche, situate a diverse profondità e a diverse distanze dalla pellicola radiografica, vengono raffigurate su una radiografia piana e sono visibili affiancate o in sovrapposizione. A causa del percorso divergente dei raggi X, gli oggetti lontani dalla pellicola appaiono ingranditi, mentre quelli vicini appaiono più vicini alla realtà. I polmoni normali appaiono trasparenti (schiariti) ai raggi X a causa della grande quantità di aria al loro interno. Costituiscono uno sfondo favorevole per l'individuazione di processi patologici che hanno un'alta densità e ritardano i raggi X in misura maggiore rispetto al tessuto polmonare.

raggi X presenta i seguenti vantaggi: possibilità di studio spaziale multiposizionale del paziente; la capacità di osservare gli organi in movimento. La fluoroscopia consente di studiare la funzione contrattile del cuore, la pulsazione dei vasi sanguigni e il movimento del diaframma. L'avvento delle tecnologie digitali ha permesso di ridurre significativamente l'esposizione alle radiazioni e migliorare significativamente la qualità dell'immagine. Scattare fotografie mirate durante l'esame, oppure registrare l'esame su pellicola o disco magnetico, consente di aumentare l'attendibilità e l'obiettività del parere medico.

Fluorografia. I principali vantaggi di questo metodo sono: la capacità di esaminare un gran numero di persone in breve tempo, nonché il rapporto costo-efficacia e la comodità di archiviare i fluorogrammi. Queste qualità consentono di utilizzare la fluorografia come metodo di screening, consentendo di identificare un gruppo a rischio (per varie malattie) da un gran numero di persone esaminate e quindi conducerne un esame dettagliato utilizzando altri metodi più informativi di ricerca sulle radiazioni.

Attualmente è obbligatorio per l'esame sistematico dei pazienti e in ogni caso poco chiaro di malattia respiratoria. In questo caso vengono utilizzate sia la fluoroscopia che la radiografia.

Immagine a raggi X degli organi respiratori
Immagine della trachea. La trachea è visibile in posizione semilaterale destra. Nella fotografia in posizione anteriore, la trachea è visibile sotto forma di un nastro chiaro, che si assottiglia leggermente verso l'alto e scompare verso il basso a livello della seconda vertebra toracica dietro l'ombra vascolare. Gli anelli tracheali danno un'ombra grigia con poco contrasto, motivo per cui le fotografie della trachea dovrebbero essere scattate con un tubo morbido.

Immagine dei bronchi. Nello stato normale dei bronchi, la loro immagine può essere ottenuta raramente e solo su radiografie scattate da soggetti magri, e le ombre da essi si ottengono sotto forma di strisce sagomate, più o meno strette con uno spazio luminoso tra di loro. Questa immagine si ottiene proiettando i raggi perpendicolarmente al lume del bronco; se i raggi che delineano il bronco si trovano più o meno paralleli al suo lume, l'immagine viene disegnata sotto forma di un cerchio chiaro con un bordo scuro a forma di anello.

Quando si esamina l'immagine dei bronchi su una radiografia, non bisogna dimenticare la somma delle ombre, poiché due ombre che si coprono a vicenda da due tessuti identici e di diversa densità si sommano e danno uno scurimento più scuro in densità . Le arterie e le vene sono adiacenti ai bronchi su entrambi i lati. L'ombra del vaso può scomparire nel punto in cui la proiezione coincide con la proiezione del lume bronchiale e intensificarsi quando coincide con l'ombra della parete bronchiale.

Recentemente, il metodo della broncografia, cioè la radiografia dopo l'introduzione nella trachea e nei bronchi di un mezzo di contrasto indifferente al corpo (lipiodol, ecc.), è diventato di grande importanza per la diagnosi di alcune malattie dei bronchi (in particolare bronchiectasie ) e polmoni. Queste sostanze vengono solitamente iniettate nella trachea sotto il controllo di uno speculum laringoscopico dopo l'anestesia preliminare con cocaina. Il mezzo di contrasto iniettato viene successivamente in parte assorbito (iodipina, lipiodolo) ed in parte espettorato.

Immagine dei polmoni. I polmoni sulla radiografia e sullo schermo sono disegnati sotto forma di due campi luminosi, coperti, per così dire, da una gabbia di costole intersecanti. L'aspetto leggero dei polmoni è dovuto al contenuto di aria in essi contenuta, che, come altri gas, trasmette più raggi dei corpi liquidi e solidi.

Alla radiografia, l'aspetto dei polmoni non è uniforme, ma appare sotto forma di una griglia, delineata più chiaramente in prossimità del cuore e gradualmente scomparendo verso la periferia. La dolorabilità del quadro polmonare richiede un esame con un tubo morbido e la radiografia deve essere eseguita con esposizione immediata o, il più rapidamente possibile, e respirazione ritardata. Se queste condizioni sono soddisfatte, è spesso possibile vedere rami simili ad alberi divergenti dalle radici dei polmoni (dall'ilo) alla loro periferia attraverso quasi tutto il tessuto polmonare. Una breve esposizione, soprattutto istantanea, consente di ottenere un pattern polmonare estremamente dettagliato, significativamente superiore in chiarezza all'immagine visibile durante la fluoroscopia.

Il modello polmonare è determinato principalmente dai rami dei vasi polmonari e in parte dai bronchi. I vasi polmonari e i bronchi alle radici dei polmoni formano una caratteristica figura più scura. Questa figura si osserva in misura maggiore o minore su entrambi i lati del mediastino in ogni adulto e acquista significato patologico solo se raggiunge dimensioni particolarmente grandi o se è più pronunciata da un lato che dall'altro. In condizioni normali i linfonodi bronchiali e mediastinici non producono ombre né nella zona dell'ilo né nel mediastino. La lunghezza normale delle ombre dell'ilo è di 2 spazi intercostali e una larghezza di 1-1,5 cm.

Il campo polmonare chiaro, punteggiato con disegno reticolare, non appare uniforme ovunque. Le sommità dei polmoni, per la loro minore pienezza d'aria e per lo spessore dei muscoli che le ricoprono, sembrano meno leggere del resto dei polmoni; lo stesso dicasi per le parti dei polmoni adiacenti alla regione ascellare.

Quando inspiri profondamente, il polmone diventa chiaro e quando espiri diventa un po' più scuro.

Quando si tossisce si verifica uno schiarimento luminoso ma di breve durata degli apici; lo stesso effetto, più duraturo, si ottiene con un respiro profondo sforzato, cioè quando, come con la tosse, la glottide si chiude.

Semeiotica radiografica delle più importanti malattie respiratorie
Atelettasia del polmone. L'atelettasia del polmone dà un oscuramento uniforme del campo polmonare dovuto al collasso degli alveoli polmonari e ad una diminuzione del contenuto d'aria in essi. Quando l'atelettasia si estende all'intero polmone (con restringimento del bronco principale), gli spazi intercostali appaiono stretti, le costole scendono più ripidamente, il diaframma si trova più in alto che sul lato sano ed è immobile durante la respirazione, e il mediastino è spostato verso atelettasia. Con il restringimento dei piccoli bronchi si osserva un oscuramento focale individuale.

Enfisema. Con l'enfisema, i campi polmonari sono molto più luminosi, più leggeri del normale, a causa dell'elevato contenuto di aria negli alveoli polmonari. Sullo sfondo del campo polmonare chiaro, le ombre delle costole, dell'ilo, del cuore, ecc. risaltano nettamente.

Polmonite cronica. Con la polmonite lobare, appare un'ombra nel lobo interessato, che si diffonde gradualmente all'intero lobo. Quest'ombra è inizialmente debole ed inegualmente spessa, più pronunciata nella zona dell'ilo. L'epatizzazione completa sulla radiografia dà un'ombra molto intensa e omogenea, ammorbidendosi solo nei siti di transizione nel tessuto polmonare sano. L'imbrunimento ha solitamente l'aspetto di un'ombra densa con disposizione strettamente lobare. Quando il processo polmonare si risolve, si osserva una schiarimento del lobo oscurato, che spesso avviene prima della crisi.

Il metodo di esame a raggi X è di grande importanza per la cosiddetta polmonite centrale, il cui riconoscimento con i metodi clinici convenzionali è spesso difficile.

Polmonite lobulare(broncopolmonite). La tipica polmonite lobulare viene rilevata sullo schermo o sulla piastra sotto forma di oscuramenti individuali annidati, alternati ad aree chiare di tessuto polmonare sano. Tipicamente, l'infiammazione catarrale è localizzata nei lobuli inferiori di uno o entrambi i polmoni, più spesso nei lobuli posteriori che in quelli anteriori, e quindi è meglio visibile se esaminata in posizione posteriore.

Nei casi in cui molti nidi si fondono in uno grande, il processo lobulare può a prima vista dare l'impressione di essere lobare. Tuttavia, le irregolarità nell'oscuramento diffuso, così come spesso lo schiarimento nella parte centrale, servono come base sufficiente per una diagnosi differenziale.

Tubercolosi polmonare. L'immagine radiografica della tubercolosi polmonare, in conformità con la varietà dei cambiamenti patologici alla base del processo di tubercolosi polmonare, è molto diversificata. Allo stesso tempo, l'esame a raggi X per la tubercolosi polmonare occupa un posto dominante tra gli altri metodi di ricerca.

Un'ombra piccola, di diversi millimetri di diametro, ma molto intensa, rotonda, con contorni irregolari e nettamente definiti, un'ombra situata su uno sfondo polmonare normale, di solito nella sua parte centrale o inferiore, è caratteristica di un focolaio tubercolare primario calcificato (fuoco di Ghon) . Di solito, le stesse ombre intense si trovano alla radice del polmone nei corrispondenti linfonodi regionali - il complesso tubercolare primario (costituito da un focolaio polmonare e dai linfonodi colpiti).

I focolai freschi di tubercolosi si trovano più spesso nelle aree succlavia. Questi sono relativamente grandi, sfocati, sfocati ai bordi, "sfaldati", spesso si fondono tra loro, ombre - fuochi essudativi - o ombre più piccole, chiaramente sagomate, più scure che non si fondono tra loro - fuochi produttivi. Indicano un corrispondente processo infiammatorio prevalentemente essudativo o prevalentemente produttivo nel tessuto polmonare. Va tenuto presente che spesso focolai essudativi, confluendo, raggiungono dimensioni rilevanti, sono in vari stadi di sviluppo e in varie combinazioni si accostano a focolai di natura produttiva, talvolta parzialmente già calcificati; allo stesso tempo, i focolai di oscuramento e le aree chiare del tessuto polmonare invariato si alternano tra loro nel modo più bizzarro. Tutto questo nel complesso crea quell'immagine eterogenea e l'aspetto marmorizzato del campo polmonare nell'immagine radiografica, che sono così tipici della tubercolosi polmonare.

Con i cosiddetti infiltrati succlavi precoci o freschi si trovano ombre singole relativamente grandi, con un diametro da 1 a 5 cm, rotonde, generalmente ben definite, a volte quasi omogenee, a volte irregolari, il più delle volte localizzate nelle aree succlavia.

Ombre più o meno intense sotto forma di strisce, fili o reti, e talvolta sotto forma di figure a forma di stella, indicano cambiamenti cicatriziali (sclerotici) nel tessuto polmonare, a seguito di processi infiammatori. Pertanto, le ombre intense e nette sono meno importanti delle ombre delicate caratteristiche del processo essudativo.

Oltre a vari tipi di oscuramento causati dalla compattazione del tessuto polmonare, un'immagine radiografica della tubercolosi polmonare rivela anche una schiaritura. Una radura limitata di forma rotonda o ovale con bordi vagamente delineati, spesso come se fossero corrosi, situata per la maggior parte tra il tessuto polmonare infiltrato, indica una cavità formata a seguito del decadimento del tessuto, una cavità. La diagnosi radiografica delle cavità è molto facilitata se contengono contenuti liquidi che danno un livello orizzontale, oppure se la cavità (un'area chiara arrotondata del campo polmonare, priva di disegno polmonare) è circondata da un bordo scuro (fibroso -ispessimento indurente delle pareti della cavità).

I dati radiologici tipici si ottengono con la tubercolosi polmonare miliare. L'esame radiografico non rivela nulla o mostra un leggero oscuramento uniforme di entrambi i campi polmonari. Sulla radiografia si ottiene un'immagine del tutto tipica: entrambi i campi polmonari sono completamente punteggiati da ombre molto piccole, con un diametro da 1 a 3 mm, rotonde, a volte più o meno chiare, che in alcuni punti si fondono tra loro in ombre più grandi; si tratta di ombre miliari corrispondenti ai tubercoli tubercolari miliari. Per la diagnosi della tubercolosi polmonare miliare, l'esame radiografico è spesso cruciale.

Un ascesso polmonare produce un significativo scurimento di forma rotonda, ovoidale o irregolare. Se l'ascesso comunica con l'aria atmosferica attraverso i bronchi, si osserva l'immagine di una cavità con una macchia luminosa di gas sopra l'oscurità. Gli ascessi multipli appaiono come ombre rotonde ben delineate, di piccole dimensioni, con macchie chiare di gas sopra di esse, circondate da anelli scuri di tessuto polmonare indurito.

Cancrena polmonare. Con la cancrena dei polmoni, una radiografia rivela un oscuramento molto simile ad un ascesso. I contorni scurenti sono delineati con linee smerlate. In mezzo a tale oscurità si trova spesso una cavità, chiaramente delimitata dalle parti circostanti, piena di liquido e sopra una leggera bolla di gas. Il fluido, come in un ascesso, cambia chiaramente e rapidamente il livello in base alla posizione del corpo del paziente. A volte con la cancrena polmonare ci sono molti piccoli focolai che spesso si fondono tra loro con confini sfumati.

Congestione ed edema polmonare. Quando i vasi polmonari sono eccessivamente pieni di sangue, la capacità degli alveoli diminuisce, cosa che si manifesta radiograficamente con un oscuramento uniforme dei campi polmonari, la loro velatura e un aumento del normale schema polmonare. Di solito entrambi gli ili sono delineati più chiaramente, talvolta pulsano durante l'osservazione fluoroscopica.

L'edema polmonare grave fornisce un'immagine radiografica sotto forma di una torbidità generale di entrambi i campi polmonari con un oscuramento particolarmente acuto delle parti inferiori dei polmoni.

Pleurite essudativa. Con la pleurite essudativa, l'immagine radiografica dipende interamente dalla quantità di liquido accumulato tra gli strati pleurici. Piccole quantità di esso riempiono gli angoli costofrenici chiusi dalla cupola del diaframma e possono essere rilevati solo con una sonda bassa durante l'esame, quando la direzione dei raggi dal basso verso l'alto rivela l'ombra dell'essudato nella chiara cavità polmonare. campo. Con una quantità leggermente maggiore di essudato, anche con il normale centraggio della sonda, è visibile l'angolo costofrenico pieno di versamento. Con un ulteriore aumento del versamento si ottiene un quadro peculiare: la parte inferiore dell'ombra passa impercettibilmente nell'ombra del diaframma e degli organi addominali, mentre il bordo superiore non si trova orizzontalmente, ma sopra e all'esterno del contorno costale scende parabolicamente verso il basso e verso l'interno della colonna vertebrale. Con grandi essudati, l'ombra del mediastino si sposta sul lato sano.

Il limite superiore dell'ombra dell'essudato rimane quasi invariato anche con un cambiamento significativo e più lungo della posizione del corpo. In ogni caso, solo dopo circa 5 minuti dal cambiamento della posizione del corpo si può notare, e anche in questo caso non sempre, soprattutto con essudati più vecchi, un chiaro spostamento dell'essudato.

Con un essudato esteso, il polmone sopra di esso viene compresso, quindi il campo polmonare sopra l'effusione è più o meno oscurato.

Pneumotorace. Nel pneumotorace il lato colpito appare molto leggero, senza disegno polmonare; al contrario, le ombre delle costole e della loro cartilagine appaiono particolarmente chiare. Il grado di pulizia dipende dalla quantità di aria che entra nello spazio pleurico, dalla resistenza opposta alla sua pressione dagli organi mediastinici e dall'elasticità del polmone stesso. Con il collasso completo del polmone (forte pressione atmosferica, polmone normale), la sua ombra è rappresentata solo da una piccola protuberanza semicircolare nella zona dell'ilo.

Quando il versamento si accumula nell'area della pleura che già contiene aria (idro- o piopneumotorace), la prima cosa che attira l'attenzione è il bordo orizzontale completamente regolare dell'ombra del versamento, che rappresenta un netto contrasto con la luce dell'aria cavità. Una differenza caratteristica tra il versamento nel pneumotorace è il leggero spostamento del suo livello superiore con cambiamenti nella posizione del corpo e movimenti ondulatori quando si scuote il paziente.

Pomeltsov K.V.

Per l'esame radiografico del torace per la tubercolosi polmonare vengono utilizzate varie tecniche che non si escludono, ma si completano a vicenda, essendo parti di un unico metodo di ricerca.

raggi X

La radiografia del torace, che di solito inizia l'esame radiografico del paziente, è un metodo veloce, economico e tecnicamente semplice. Tuttavia, l’interpretazione dei dati ottenuti dall’esame radiografico, nonostante tutta la completezza della sua implementazione con necessariamente un buon adattamento della visione del medico, richiede molta esperienza. La breve durata della transilluminazione obbliga il radiologo a navigare rapidamente nell'immagine in ombra sullo schermo, che ha anche un'illuminazione e una struttura piuttosto limitate. Pertanto, questo metodo in alcuni casi è preliminare e determina solo ulteriori tattiche di esame a raggi X.

La frequenza degli errori durante la speratura è bassa nel determinare la natura sottostante dei cambiamenti tubercolari o dell'una o dell'altra forma di tubercolosi polmonare. Secondo I. I. Berlin, Ya. Z. Beilin, E. Ya. Ologina e S. I. Vasilyeva, non supera il 9-10%. Tuttavia, le discrepanze tra i dati fluoroscopici e radiografici aumentano significativamente con un confronto dettagliato dell'entità e della natura del processo e raggiungono il 20-25%.

Quando la transilluminazione richiede una certa sequenza di ricerca, vengono utilizzate molte tecniche consigliate per questo. In genere, le radiografie del torace vengono eseguite con i pazienti in piedi o seduti. La posizione supina dei pazienti deve essere utilizzata quando la loro condizione è forzata o grave, nonché quando vi sono determinate indicazioni radiologiche.

Inizialmente, durante la scansione a raggi X, il paziente si trova di fronte al medico esaminatore dietro uno schermo situato a circa 75-100 cm dal tubo. Per evitare conclusioni errate, è necessario effettuare un esame esterno preliminare del torace nudo per assicurarsi che non vi siano tracce di unguento, cicatrici, deformazioni del torace, peli che scendono fino alle spalle, trecce, ecc. sulla pelle del paziente.

Durante la transilluminazione, il fuoco del tubo è solitamente fissato all'altezza della vertebra toracica V-VI. Per ottenere un'immagine chiara sullo schermo, è sufficiente una corrente fino a 5 tA con una tensione di 45-70 kV. Poiché la fluoroscopia ha una valutazione limitata dei dettagli piccoli e delicati, la fluoroscopia non deve essere ritardata per più di 2-3 minuti per evitare un'esposizione non necessaria alle radiazioni.

Durante la transilluminazione, il paziente sta davanti allo schermo liberamente e dritto, senza alcuna rotazione in una direzione o nell'altra, con la testa leggermente sollevata. Le braccia sono piegate all'altezza dei gomiti, il dorso delle mani è appoggiato sulle creste delle ossa iliache ed i gomiti sono leggermente spinti in avanti per una migliore abduzione delle scapole. All'inizio della fluoroscopia, i pazienti non devono essere costretti a respirare particolarmente profondamente e quindi a modificare il loro normale schema respiratorio.

La transilluminazione inizia con una visione generale del torace con il diaframma del tubo completamente aperto. Ciò consente di ottenere un'impressione generale della struttura del torace, della trasparenza dei campi polmonari e della localizzazione approssimativa del processo patologico.

Con una valutazione comparativa assolutamente necessaria della trasparenza dei lati destro e sinistro del torace, la loro leggera differenza è possibile a causa dello sviluppo più frequente e più forte dei muscoli a destra negli uomini, delle ghiandole mammarie leggermente sviluppate in modo diseguale nelle donne, da dalla posizione asimmetrica del paziente e dalla tensione ineguale dei muscoli del torace. Se una diminuzione della trasparenza del campo polmonare destro o sinistro nella posizione anteriore del paziente scompare quando lo si esamina da dietro e appare sul lato opposto, di solito è dovuto a un'installazione errata del tubo radiogeno.

Dopo un esame generale del torace, si procede ad un esame dettagliato dei campi polmonari. Partendo dalle sezioni superiori e scendendo gradualmente, le aree polmonari simmetriche destra e sinistra vengono confrontate tra loro con un diaframma ristretto del tubo, che lascia solo un piccolo quadrato o rettangolo dello schermo 6 x 6 cm o 6 x 9 cm illuminato.Un fascio di raggi X così stretto e centrale fornisce un'immagine più nitida e strutturata.

Combinando questa tecnica con un aumento del contrasto dell'immagine, che si ottiene facendo un respiro profondo da parte del paziente, otteniamo un'immagine d'ombra ancora più distinta dell'area studiata. Tuttavia, per ottenere la massima nitidezza dell'immagine radiografica, è necessario anche avvicinare il più possibile l'area da studiare al piano dello schermo, utilizzando la tecnica della trasmissione multiasse.

Durante la fluoroscopia non ci si può limitare ad esaminare il paziente in una sola posizione. È necessario ruotare costantemente il paziente attorno all'asse verticale in una direzione o nell'altra con un angolo di 15-25°. Questi giri del paziente, così come la respirazione profonda o la tosse, aiutano a esaminare meglio le aree del tessuto polmonare nascoste dietro le ombre delle costole, le radici dei polmoni, il mediastino o dietro la cupola del diaframma. Inoltre, consentono di distinguere le ombre dei singoli fuochi dalle ombre di vasi estremamente simili a loro nella proiezione assiale e contribuiscono alla separazione delle ombre sommative e alla loro differenziazione.

Tuttavia, questo non è solo il vantaggio principale e la grande importanza della tecnica fluoroscopica multiasse eseguita correttamente. Quando si esegue una radiografia del torace in varie proiezioni e posizioni dei pazienti, osservando i cambiamenti nell'immagine d'ombra dei singoli elementi morfologici e dell'intero processo nel suo insieme, si ha un'idea corretta della forma stereometrica effettiva e delle dimensioni delle formazioni rilevate anche creato.

La localizzazione e la profondità in cui si verificano i cambiamenti che ci interessano possono essere giudicate sulla base di molti segni:

1. il grado di spostamento dell’ombra sotto l’influenza della respirazione del paziente, poiché gli elementi situati più vicini allo schermo hanno una gamma di movimenti inferiore rispetto a quelli situati più lontani;
2. le dimensioni delle stesse ombre patologiche, poiché quelle adiacenti allo schermo sono più piccole;
3. minore intensità dell'ombra di tali formazioni;
4. maggiore chiarezza delle ombre situate in prossimità delle formazioni dello schermo;
5. spostamento delle ombre quando il paziente si gira.

Le ombre delle formazioni situate più vicine allo schermo si spostano nella direzione di rotazione e quelle situate più vicine al tubo - nella direzione opposta. Tutto ciò impone la necessità di effettuare ripetute rotazioni del paziente al momento della transilluminazione, anche in posizione con le spalle allo schermo.

Con la fluoroscopia sorgono le maggiori difficoltà nell'identificare cambiamenti specifici nell'area degli apici polmonari. Il piccolo spessore del tessuto polmonare agli apici e le ombre dello scheletro osseo e dei gruppi muscolari del torace stratificati su di essi di solito causano la loro scarsa trasparenza. Pertanto, fino a tempi recenti, per studiare gli apici veniva ancora utilizzato il sintomo della “tosse di Kreutzfuchs”. È giustamente considerata una tecnica preziosa per spostare e identificare focolai che possono essere nascosti dietro l'ombra della clavicola o delle costole, che sono meglio identificati al momento della tosse a causa della liberazione della regione sopraclavicolare dal riarrangiamento dei muscoli del collo e cambiamenti nella posizione delle costole superiori.

Allo stesso modo, durante la fluoroscopia degli apici, è necessario utilizzare ampiamente le impostazioni del paziente che allargano proiettivamente l’area dell’apice e contemporaneamente ritraggono le ombre della clavicola o delle costole. Quindi, quando esamini lo spazio sopraclaveare, puoi voltare le spalle al paziente, fargli inclinare la parte superiore del corpo in avanti e gettare indietro la testa (posizione di Gasul). È inoltre vantaggioso eseguire la transilluminazione dell'apice e dello spazio succlavio con il corpo del paziente inclinato all'indietro - nella proiezione assiale o nella posizione di Fleischner.

La fluoroscopia delle aree sopraclavicolari è razionale con direzione leggermente obliqua del fascio centrale in prima o seconda posizione obliqua con esame dell'apice più vicino allo schermo (nella posizione di A. E. Prozorov). Sebbene in questa proiezione il tessuto polmonare dello spazio sopraclavicolare sia uniformemente coperto dall'ombra della parte inferiore del muscolo sternocleidomastiale, su di esso non si sovrappongono le ombre interferenti della prima costola e dei processi trasversali delle vertebre.

Lo studio dei campi medi e inferiori dei polmoni molto spesso non richiede complesse tecniche fluoroscopiche aggiuntive. Nei casi in cui i muscoli pettorali degli uomini sono significativamente sviluppati, bisogna chiedere loro di alzare le braccia e unire i palmi delle mani. Per le ghiandole mammarie di grandi dimensioni, alle donne studiate viene chiesto di spostare ciascuna ghiandola mammaria con la mano opposta verso l'una o l'altra parte del campo polmonare inferiore o medio.

In alcuni casi, durante la transilluminazione, è consigliabile allontanare il paziente dallo schermo, poiché in questo caso l'immagine sullo schermo acquisisce maggiore contrasto. F. A. Mikhailov insiste su questa tecnica del tutto razionale quando sospetta la presenza di decadimento in un'area compattata; questo può essere consigliato anche per una migliore identificazione delle ombre focali poco chiare. Allo stesso modo non bisogna dimenticare l'uso della posizione di Fleischner quando si esaminano i polmoni.

L'esame radiografico dei campi polmonari viene solitamente completato esaminando i loro bordi inferiori e il diaframma. Allo stesso tempo, non solo viene notata la posizione delle cupole destra e sinistra del diaframma, ma viene prestata attenzione anche alla loro forma e alle condizioni dei seni pleurici interni, esterni, anteriori e posteriori.

Con la fluoroscopia mentre il paziente respira, le deformazioni e le aderenze del diaframma e piccoli accumuli di liquido negli spazi costodiaframmatici vengono determinati in modo più affidabile che con una radiografia. La transilluminazione eseguita con attenzione consente di identificare i principali disturbi della funzione respiratoria dei polmoni: movimenti delle costole, aree polmonari, escursione del diaframma, spostamento del mediastino, per non parlare della pulsazione del cuore e dei fasci vascolari, che è anche chiaramente determinato dalla traslucenza.

Un punto estremamente importante durante la fluoroscopia è l'esame dell'ombra del mediastino: il cuore, i vasi sanguigni e le radici dei polmoni. Quando si illumina quest'area, il compito del medico si riduce non solo all'esame obbligatorio delle dimensioni e della forma dell'ombra mediana nelle posizioni diritte, oblique e laterali del paziente. Inoltre, non è sufficiente prestare attenzione solo agli eventuali spostamenti o movimenti degli organi mediastinici al momento dell'inspirazione e dell'espirazione del paziente.

Durante la fluoroscopia, è necessario ricordare costantemente la stretta connessione tra lo stato degli organi circolatori e respiratori e non dimenticare le frequenti caratteristiche individuali nel tipo di posizione e divisione dei rami vascolari nel tessuto polmonare e nelle radici. Fino ad ora, ci sono difficoltà nel distinguere tra radici polmonari normali e alterate. Tuttavia, ciò non significa che in tutti i casi sospetti, soprattutto con cambiamenti bilaterali simili nelle radici, si debba sempre pensare alla broncoadenite tubercolare o ad altra eziologia.

Una conclusione radiologica affermativa può e deve essere giustificata non da un segno, a volte evidente o dubbio, ma da una serie di sintomi, se non dall'intero complesso diagnostico a raggi X caratteristico dell'adenite. Lo stesso vale per i cambiamenti chiaramente espressi nell'area delle radici dei polmoni. Con il metodo corretto di esame multiassiale, è abbastanza facile distinguere il vero processo radicale da quello falso, quando i cambiamenti sono solo stratificati proiettivamente su quest'area dalle aree dei polmoni situate anteriormente o posteriormente ad essa.

Sfortunatamente, nella pratica quotidiana si traggono ancora numerose conclusioni sui processi di root che non hanno nulla in comune con essi. Ciò si spiega non solo con la considerazione ancora insufficiente delle caratteristiche normali delle radici polmonari nei diversi gruppi di età e nei diversi stati del sistema cardiovascolare, ma anche dal fatto che le conclusioni sui cambiamenti radicali o ilari vengono spesso fornite solo su base sulla base di una, solitamente la proiezione anteriore diretta del paziente (principalmente sulle radiografie). Pertanto, la fluoroscopia con direzione trasversale dei raggi dovrebbe sempre essere inclusa nel complesso completo delle radiografie multiassiali degli organi del torace.

Quando si utilizza la fluoroscopia, non dobbiamo dimenticare alcuni altri metodi di esame, come la lateroscopia o la transilluminazione con il paziente disteso sulla schiena e sul fianco. Queste disposizioni sono particolarmente preziose per la pleurite, il pneumopneumotorace e l'idropneumotorace, il pneumotorace extrapleurico, ecc.

Radiografia

L'importanza della radiografia nell'esame degli organi respiratori è determinata dai seguenti punti principali. L'ombra del torace nell'immagine è molto più contrastante dell'immagine a raggi X sullo schermo. Le radiografie mostrano in modo più completo e sottile sia i vari elementi delle aree normali del torace sia i dettagli dei processi patomorfologici. Inoltre, le immagini sono importanti documenti clinici oggettivi, il cui studio e confronto è possibile senza limiti di tempo e nelle condizioni di illuminazione più favorevoli.

L'immagine nell'immagine, così come sullo schermo, è un'immagine d'ombra riassunta sul piano cinematografico di tutti gli organi e sistemi del torace. Naturalmente cambia a seconda del cambiamento della direzione del fascio di raggi X e della posizione del paziente. In radiologia clinica sono accettate otto proiezioni principali e tipiche del torace, che presentano caratteristiche e vantaggi specifici per una migliore visualizzazione di alcune parti del torace.

In base alla direzione del fascio centrale dei raggi X rispetto al piano frontale del soggetto, si hanno due proiezioni dirette: anteriore e posteriore, quando i raggi passano perpendicolarmente al piano frontale del torace; due proiezioni laterali - destra e sinistra, quando corrono quasi trasversalmente lungo il diametro maggiore del torace, e quattro proiezioni oblique - posizioni del capezzolo destra e sinistra e posizioni scapolari destra e sinistra, quando il raggio centrale forma un angolo di 45-60 con il piano frontale del paziente °.

I nomi di proiezione diretta "anteriore" e "posteriore", nonché laterale "destra" e "sinistra", ecc., indicano l'adesione alla pellicola o allo schermo della superficie corrispondente del torace dell'esaminato o dell'uno o dell'altro capezzolo o scapola in posizioni oblique.

Fotografie panoramiche in proiezioni dirette. Le radiografie del torace nella maggior parte dei casi acquisiscono immagini anteriori dirette, chiamate radiografie semplici. Le radiografie anteriori dirette del torace sono generalmente complementari alla fluoroscopia e sono molto importanti per la semplicità dell'installazione standard del paziente per il successivo monitoraggio seriale del decorso dei cambiamenti patologici. Inoltre, queste radiografie costituiscono il punto di partenza per l'interpretazione di altre immagini ottenute mediante tecniche di esame radiografico aggiuntive.

Si consiglia di eseguire inoltre radiografie dirette posteriori del torace nei casi in cui i cambiamenti si trovano nelle parti posteriori del torace. Queste radiografie del torace vengono ingiustamente ignorate, nonostante sia noto quanto spesso le cavità, le alterazioni infiltrative, focali e pleuriche si localizzino nelle parti posteriori dei polmoni. In generale, quando si cerca di ottenere in modo semplice l'immagine radiografica più completa e dettagliata dei cambiamenti rilevati, è necessario innanzitutto utilizzare questa proiezione aggiuntiva più spesso.

Con una fotografia diretta anteriore convenzionale, la posizione del paziente può essere la stessa della transilluminazione. Nella proiezione diretta posteriore, il soggetto giace con le spalle alla cassetta e le sue braccia sono piegate ai gomiti, il dorso delle mani si trova sulle creste delle ossa iliache e i gomiti sono estesi anteriormente. Quando si scattano fotografie dirette, il paziente deve sdraiarsi saldamente sulla cassetta, stare in piedi o sedersi senza alcuna rotazione in una direzione o nell'altra e, per la fotografia, trattenere il respiro durante un'inspirazione media e non respirare.

A seconda della qualità dell'attrezzatura e dei materiali fotografici, le condizioni tecniche e la durata dell'esposizione variano in modo significativo. Le fotografie dirette del torace vengono spesso scattate a una media di 40-50 tA con un tempo di esposizione di 1-2,5 secondi. Naturalmente, un'esposizione così lunga dà uno schema polmonare poco distinto, soprattutto nel campo sinistro, a causa del trasferimento delle oscillazioni pulsatorie ai rami vascolari e ad altri elementi del tessuto polmonare.

Pertanto, è necessario tendere a un'esposizione molto più breve, non solo decimi, ma anche centesimi di secondo. Le moderne macchine a raggi X consentono il funzionamento a tensioni significativamente più elevate (fino a 80-100 kV e oltre) e intensità di corrente di 250-400 tA utilizzando una griglia schermante. Se il design del treppiede e la potenza del dispositivo lo consentono, è meglio scegliere una lunghezza focale lunga di 1,5-2 M. Tali teleobiettivi danno quasi la dimensione reale delle lesioni e immagini più nitide e strutturate.

Una radiografia del torace AP eseguita tecnicamente correttamente deve soddisfare determinate qualità. I tessuti molli della parte inferiore del collo e del torace devono essere chiaramente delimitati e preservare i contorni dei singoli gruppi muscolari. I contorni delle ossa del cingolo scapolare sono chiaramente proiettati, ma la loro struttura ossea può essere visibile solo nella testa dell'omero, nella clavicola e nel processo acromion della scapola.

Le ombre delle costole dovrebbero essere strutturali e così trasparenti da non sovrapporsi al disegno polmonare, che dovrebbe essere chiaramente visibile attraverso di esse. Fino al livello della III e IV vertebra toracica vanno distinte separatamente le vertebre cervicali inferiori e quelle toraciche superiori; In basso si vede l'ombra della colonna vertebrale sotto forma di colonna monolitica, solo delineata su un'ombra mediana omogenea. Se la radiografia soddisfa i requisiti di cui sopra, il pattern polmonare è solitamente chiaramente visibile fino ai confini esterni dei campi polmonari.

Se le immagini sono molto dure, molti focolai di compattazione potrebbero non essere riflessi, e se le immagini sono troppo morbide, cambiamenti sottili vanno facilmente persi nel pattern polmonare anormalmente ricco. Pertanto, quando si analizza una radiografia, è necessario innanzitutto valutare correttamente le immagini sotto l'aspetto tecnico e fotografico. La sua qualità è determinata dall'esposizione delle varie parti dello scheletro osseo del torace e dalla gravità del quadro polmonare.

Oltre alla valutazione tecnica della qualità dell'immagine, è necessario prestare attenzione alla corretta posizione del paziente. Lo scheletro osseo del torace del paziente deve essere proiettato simmetricamente. La linea che collega i processi spinosi delle vertebre dovrebbe correre verticalmente e dividere simmetricamente i corpi vertebrali in parti uguali.

Oltre a prestare attenzione alla posizione del paziente, nell’analizzare i dati radiografici è necessario stabilire la profondità del respiro e se il paziente stava respirando nel momento in cui è stata scattata l’immagine. Se si scopre che la radiografia è stata eseguita al momento dell'espirazione, durante la lettura delle immagini è necessario prestare molta attenzione nel valutare l'ombra delle radici e il modello polmonare a causa della stretta disposizione dei rami vascolari.

Ulteriori radiografie dirette all'altezza dell'espirazione vengono talvolta eseguite per identificare meglio le aderenze nella cavità pleurica con pneumotorace artificiale, se si sospetta la presenza di pleurite costale essudativa e la sua differenziazione dagli strati pleurici, per confermare lo spostamento degli organi mediastinici verso da un lato o dall'altro con atelettasie, versamenti, cirrosi e aderenze extrapericardiche.

Il movimento e la respirazione del paziente durante la produzione delle immagini vengono rilevati sulle radiografie dal doppio contorno del diaframma e dalle ombre dello scheletro osseo del torace, in particolare delle estremità anteriori delle costole.

Tiri laterali. Nonostante il fatto che una radiografia laterale di un torace normale sia stata descritta molto tempo fa (N.P. Negovsky, 1938), la produzione di queste immagini talvolta non ha ancora trovato la sua applicazione in tisiologia. Ciò è spiegato dalla complessità dell'immagine dell'ombra del torace nella proiezione laterale, dalla scarsa familiarità dei medici con essa e dalla necessità di alcuni costi aggiuntivi per il materiale fotografico.

Nel frattempo, consentono non solo di determinare più chiaramente la localizzazione del processo polmonare nei lobi e nei singoli segmenti dei polmoni, di identificare chiaramente i cambiamenti negli spazi pleurici interlobari, nelle aree nascoste dei polmoni dietro l'ombra del cuore , diaframma e nella regione delle radici, ma anche per giudicare la forma effettiva e l'entità dei cambiamenti .

Quando si scattano fotografie laterali, il paziente sta di fianco alla cassetta e vi appoggia il petto; braccia incrociate sulla testa o distese verso l'alto con il dorso delle mani chiuso; per una maggiore stabilità i piedi sono distanziati di 10-15 cm l'uno dall'altro, la testa è sollevata.

La corretta radiografia antero-laterale si ottiene non rigorosamente in proiezione laterale, ma con una leggera rotazione aggiuntiva del paziente verso il tubo, con un angolo di 8-14°, a seconda della forma e del volume del torace, nonché della la lunghezza focale. Questo è controllato da un'immagine strettamente laterale dello sterno nella proiezione laterale anteriore, più comunemente usata. I tempi di otturazione quando si realizzano fotografie laterali sono solitamente allungati di circa 1 Va-2 volte rispetto a quelli utilizzati per le radiografie dirette con un aumento di tensione di 10-15 kV e utilizzando una griglia schermante.

Nel valutare la qualità delle radiografie laterali è necessario innanzitutto assicurarsi che il paziente si trovasse effettivamente in una posizione strettamente appropriata. Un segno identificativo di una corretta proiezione laterale anteriore può essere un'immagine strettamente laterale dello sterno o una quando il contorno posteriore del polmone del lato che tocca la cassetta divide lo spazio tra la colonna vertebrale e il contorno posteriore del polmone più lontano dal lato in parti uguali. Nella proiezione laterale posteriore, i contorni di A e B dovrebbero coincidere.

Si consiglia di effettuare scatti laterali con una lunghezza focale ridotta. Ciò consente di eliminare le ombre che interferiscono dal lato del torace non adiacente alla pellicola e di scattare foto in proiezioni laterali con quasi la stessa esposizione delle fotografie dirette convenzionali. Con questo metodo, che si avvicina alla tecnica di imaging a contatto, in cui il tubo è direttamente adiacente al torace del paziente, si ottiene una struttura notevolmente migliore dell'immagine del lato esaminato.

Fotografie oblique. Con lesioni bilaterali nella proiezione laterale, si verifica una somma completamente naturale delle ombre di entrambe le metà del torace. Questo inevitabile fenomeno costringe a ricorrere a proiezioni oblique, che producono immagini separate della parte destra o sinistra del torace.

Per studiare la natura dei cambiamenti utilizzando fotografie oblique durante l'osservazione seriale, è necessario un atteggiamento rigorosamente uniforme da parte del paziente. È meglio osservare con precisione la stessa posizione tipica del soggetto ruotandolo di 45° rispetto al piano frontale. Il paziente sta in piedi con le braccia alzate e incrociate sopra la testa, toccando il capezzolo destro o sinistro o l'una o l'altra lama della cassetta. Per una migliore differenziazione delle formazioni d'ombra sovrapposte, è razionale scattare queste fotografie con maggiore rigidità utilizzando griglie di schermatura.

Gli indicatori qualitativi della corretta installazione e tecnica delle pellicole oblique del torace sono determinati dai seguenti dettagli dell'immagine del torace. La struttura ossea dovrebbe essere ben rappresentata nelle teste omerali, nelle clavicole, nelle costole e nei corpi vertebrali. Le loro ombre non dovrebbero assorbire elementi normali e formazioni patologiche del torace. Nelle posizioni del capezzolo, l'ombra della scapola sul lato adiacente alla cassetta viene spesso proiettata all'esterno dei campi polmonari. I contorni di entrambe le cupole del diaframma dovrebbero essere separati e ben differenziati, e le ombre delle radici del polmone dovrebbero essere chiaramente visibili sull'ombra del cuore.

Le proiezioni oblique sono particolarmente importanti per la corretta diagnosi topica delle lesioni degli apici, delle aree postero-inferiori dei lobi inferiori e delle parti antero-inferiori dei lobi superiori dei polmoni. I cambiamenti nella regione apicale, che di solito sono difficili da studiare in posizione laterale, possono essere definiti molto più chiaramente nelle proiezioni oblique.

Inoltre, nelle fotografie in posizioni oblique, sono chiaramente visibili i cambiamenti della pleura costale, apicale, interlobare e paramediastinica, nonché accumuli di versamenti anche piccoli nelle inversioni costofreniche della pleura. Infine, le proiezioni oblique nella posizione scapolare destra e sinistra del paziente sono utili per studiare le radici dei polmoni; Su di essi, i linfonodi intratoracici modificati sono determinati meglio che sulle fotografie laterali.

Colpi di vista. Le immagini di avvistamento completano in modo significativo i risultati di altri metodi di esame radiografico del torace in termini di caratteristiche qualitative dei cambiamenti rilevati. La grande importanza delle radiografie mirate è determinata dalle seguenti condizioni fondamentali per la loro realizzazione.

Prima di scattare una fotografia mirata di una determinata area del torace, durante la fluoroscopia, viene selezionata la posizione del paziente in cui quest'area è liberata al massimo dalle ombre interferenti stratificate su di essa. Quando si scatta un'immagine di questo tipo, è assolutamente necessario avere un buon supporto per il paziente, avvicinare il più possibile la zona interessata alla pellicola e utilizzare un fascio di raggi X stretto. Quest'ultimo si ottiene non solo restringendo il diaframma del tubo, ma anche utilizzando uno speciale tubo cilindrico stretto; In questo modo si ottiene la massima nitidezza e struttura del modello di ombra.

La radiografia spot è economica grazie alle piccole dimensioni delle pellicole ed è efficace perché consente di fare a meno della tomografia per una serie di modifiche. La necessità di acquisire immagini mirate sorge molto spesso quando si esaminano gli apici polmonari, così come nei processi infiltrativi-polmonari, cambiamenti indurativi-cirrotici per rilevare nuove contaminazioni e fenomeni di decadimento.

Le immagini spot possono documentare i cambiamenti che si verificano nelle aree della lesione mantenendo l'uniformità durante il riposizionamento del paziente. Ciò si realizza più facilmente durante i processi apicali con il paziente disteso sulla schiena e con il tubo inclinato per eliminare l'ombra interferente della clavicola.

Foto sovraesposte. Le difficoltà dell'esame radiografico del torace in presenza di massicci processi patologici nei polmoni e nella pleura possono essere risolte producendo immagini riprese con raggi di maggiore rigidità con un'esposizione più lunga. Tali fotografie sono chiamate superesposte, sovraesposte, dure, penetranti, ecc. Per realizzarle è necessario utilizzare reticoli che filtrano la radiazione secondaria.

Le condizioni tecniche per questa tecnica differiscono nettamente tra i diversi autori. Alcuni ottengono un aumento della struttura e della trasparenza di un'area fortemente oscurata principalmente allungando il tempo di esposizione, altri esclusivamente aumentando la durezza e altri ancora, infine, aumentano sia la durezza che l'esposizione. Tuttavia, queste diverse condizioni, quando si utilizza un reticolo schermante, garantiscono quasi equamente l'identificazione di dettagli nella zona di ombre intense che non sono visibili in una fotografia normale.

Poiché le radiografie sovraesposte vengono realizzate per dettagliare i cambiamenti nelle singole aree dei polmoni, per queste sono solitamente sufficienti pellicole di piccole dimensioni.

Le immagini sovraesposte sono particolarmente utili per il rilevamento più chiaro delle cavità di decadimento che giacciono su uno sfondo polmonare cirrotico denso o clinicamente sospettate di aree polmonari infiltrative. Facilitano i giudizi sulla dinamica delle cavità durante il trattamento del pneumotorace, dopo la toracoplastica e altre procedure chirurgiche che producono massicce formazioni d'ombra. Tali immagini sono razionali per la pleurite essudativa, soprattutto quelle di grandi dimensioni, quando la condizione del polmone, che è oscurata dall'essudato, è sconosciuta.

Le immagini sovraesposte vengono anche utilizzate per distinguere la compattazione infiammatoria dal tessuto polmonare collassato atelettasico, con alterazioni infiltrative delle radici, broncoadenite e nello studio degli organi mediastinici per identificare i linfonodi ingrossati, chiarire lo stato della trachea, dei grandi bronchi e delle aderenze paramediastiniche.

Stereografia. L'immagine radiografica, essendo planare, consente di giudicare in due dimensioni le dimensioni di un organo o dei suoi singoli elementi. Questa mancanza di rappresentazione volumetrica può essere integrata da tecniche stereoscopiche.

Quando si effettua la transilluminazione su un apparecchio a due tubi, non sembra difficile ottenere sullo schermo due immagini separate, assolutamente necessarie per questa tecnica, e combinarle in un modo o nell'altro in una sola. Tuttavia, di solito il basso contrasto e la luminosità di tali immagini non forniscono il necessario effetto stereoscopico chiaro sia quando si esaminano gli organi del torace che altri sistemi del corpo.

Con il metodo stereoradiografico, quando sono soddisfatte le relazioni geometriche richieste1 ed è assicurata l'immobilità dell'oggetto, si ottiene un miglioramento significativo dell'effetto stereo producendo due immagini separate. Questo metodo fornisce un buon orientamento nella posizione relativa sia degli elementi normali che delle formazioni patologiche nel torace. Ciò è chiaramente dimostrato da studi anatomici a raggi X del sistema vascolare dei polmoni (M. B. Borodkina, B. G. Intsertova), in cui il metodo stereoradiografico era il principale per studiare i rami dei tronchi venosi e arteriosi nel tessuto polmonare e nelle radici .

Per i cambiamenti tubercolari, questo metodo fornisce anche molti più dati rispetto alla radiografia convenzionale e persino multiassiale. La stereoradiografia determina in modo molto chiaro la localizzazione spaziale delle aree di compattazione o decadimento nel tessuto polmonare e dei processi nei solchi interlobari con una chiara rappresentazione della loro forma e dimensione reali.

È molto più semplice isolare i conglomerati da focolai fusi e trovare focolai rotondi e incistati come i tubercolomi, spesso mascherati da ombre focalmente dense. In caso di pneumotorace, la stereoradiografia facilita la comprensione della direzione e della posizione relativa delle aderenze e fornisce una migliore guida sulla dimensione, sulla forma della bolla di gas e sul grado di collasso dei singoli lobi polmonari.

Recentemente, la combinazione di metodi stereografici e fluorografici di esame a raggi X è diventata promettente. Indubbiamente, produrre un'immagine ridotta semplifica la produzione di uno stereogramma e riduce il consumo di materiale fotografico. Ciò, naturalmente, può migliorare ulteriormente la qualità dell'intero metodo di ricerca radiografica, poiché tutte le parti dell'organo di interesse possono essere fotografate e studiate in sequenza su uno stereonegatoscopio di piccole dimensioni.

Fluorografia. La fluorografia, ovvero la fotografia di un'immagine radiografica in ombra da uno schermo fluorescente, non è ancora considerata un metodo diagnostico nel senso generalmente accettato del concetto. Allo stadio attuale del suo sviluppo, la fluorografia è considerata un metodo a raggi X per identificare e selezionare individui con malattie nascoste durante l'esame di vari gruppi di popolazione.

Pertanto, la particolarità di questo metodo è che la fluorografia viene eseguita, a differenza di tutti gli altri numerosi metodi di esame a raggi X, senza uno studio clinico preliminare. Ne consegue naturalmente che, dopo il rilevamento fluorografico di una condizione patologica latente, è assolutamente necessario un esame clinico dettagliato per stabilire una diagnosi e le successive misure terapeutiche e preventive.

L'importanza della fluorografia nella pratica sanitaria come metodo preventivo di esame radiografico di gruppo di grandi contingenti è abbastanza ovvia e riconosciuta. Tuttavia, ciò non esclude in alcun modo altri metodi di esame radiografico: traslucenza e radiografia di gruppo, eseguiti con un numero relativamente piccolo di soggetti.

Quando si rileva la tubercolosi polmonare, i principali vantaggi della fluorografia rispetto alla fluoroscopia sono una risoluzione più elevata, una maggiore produttività con poco tempo dedicato alla ricerca, un costo relativo basso, la conservazione della documentazione oggettiva e una maggiore mobilità delle ultime installazioni fluorografiche.

Rispetto alla speratura nel rilevamento delle manifestazioni polmonari della tubercolosi, i dati della fluorografia sono del 10-15% più accurati rispetto ai risultati della fluoroscopia (Ya. L. Shekhtman, K. V. Pomeltsov, Ya. Z. Beilin, ecc.). Tuttavia, nonostante l'ovvio vantaggio di questo metodo, la fluorografia può ancora non rilevare fino al 4% dei cambiamenti nel torace a causa della loro posizione nascosta nei seni posteriori, paravertebrali, dietro l'ombra del cuore, a livello dell'intersezione dei seni posteriori. le costole e le clavicole.

Quando si confrontano i dati radiografici con un'immagine fluorografica di elementi normali e tubercolari nel torace, vengono rivelate alcune differenze nella loro visualizzazione. Pertanto, le fluorografie mostrano un'intensità leggermente maggiore delle ombre dei tessuti molli del torace, un'ombra leggermente meno strutturata delle radici dei polmoni e un contrasto e una nitidezza peggiori del modello polmonare.

In caso di formazioni tubercolari, le immagini fluorografiche, soprattutto con una piccola cornice, non mostrano separatamente le ombre di focolai piccoli e di bassa intensità, ma consentono di sospettarle in una posizione di gruppo e di individuare forme diffuse di tubercolosi a piccolo fuoco mediante l'osservazione sintomo di scarsa visualizzazione delle proiezioni dei rami vascolari nel tessuto polmonare. Nelle fluorografie del torace, le ombre focali di media grandezza danno luogo a formazioni d'ombra confluenti più grandi se sono localizzate ravvicinate. Le restanti forme più pronunciate di tubercolosi polmonare si riflettono bene sia nell'identificazione di processi vecchi che recenti.

Con la possibilità di utilizzare fluorogrammi più grandi, a partire da una dimensione di 6 x 6 cm, gli svantaggi riscontrati dell'immagine fluorografica si riducono e si avvicinano sempre più alla qualità delle normali radiografie del torace.

La percentuale di pazienti affetti da tubercolosi di nuova diagnosi può variare notevolmente a seconda dei luoghi e delle diverse indagini. Dipende da un gran numero di fattori diversi, di cui i più importanti sono:

1. modalità organizzative - percentuale dei soggetti sottoposti ad esame fluorografico ed esame clinico radiografico di controllo;
2. il lavoro precedente del dispensario per l'identificazione tempestiva dei malati di tubercolosi nella sua zona;
3. incidenza della tubercolosi nelle popolazioni intervistate;
4. indicatori tecnici della qualità dell'esame fluorografico.

Sulla base di ciò, il materiale fluorografico raccolto durante ogni esame dovrebbe essere sottoposto ad un'analisi approfondita, tenendo conto dei punti elencati.

L'indicatore principale dell'efficacia di questo lavoro è la proporzione del numero di pazienti recentemente identificati con tubercolosi attiva rispetto al numero totale di pazienti recentemente identificati precedentemente registrati. Ciò consente di ottenere importanti indicatori statistici sull'incidenza della tubercolosi in questo gruppo di popolazione, sull'efficacia del precedente lavoro del dispensario in relazione all'identificazione tempestiva dei pazienti affetti da tubercolosi e sulla fattibilità dell'esame fluorografico.

Tomografia. L'esame tomografico strato per strato del torace sta attualmente diventando uno dei metodi di ricerca aggiuntivi praticamente importanti negli istituti antitubercolari. Le indicazioni per l'uso diffuso della tomografia derivano non solo dalla possibilità di un'identificazione più completa e dettagliata del processo tubercolare, ma da una determinazione più accurata della localizzazione dei cambiamenti, della loro estensione e della relazione delle singole formazioni tra loro e con altri organi.

Nella radiografia convenzionale, il tubo, il soggetto e la pellicola radiografica sono fermi; Di conseguenza, nell'immagine si forma un'immagine d'ombra totale. Nel frattempo, il metodo tomografico consente l'esame radiografico non dell'intero organo nel suo insieme, ma di parti, in strati separati. Nei tomografi, quando il paziente si trova in uno stato stazionario normale, ciò si ottiene dal fatto che al momento dello scatto della foto, il tubo a raggi X e la cassetta della pellicola vengono messi in movimento in direzione opposta l'uno all'altro; più raramente, quando si ottengono immagini strato per strato, si utilizza la rotazione dei soggetti in combinazione con il movimento della cassetta.

I disegni dei tomografi offrono piena opportunità di selezionare lo spessore e la profondità dello strato richiesto per lo studio e la direzione del taglio, fino a quello trasversale. Ciò consente di visualizzare un determinato strato in modo piuttosto isolato durante un'immagine tomografica, poiché elementi di altri strati di tessuto polmonare, cambiando la loro posizione di proiezione sulla pellicola, non forniscono un'immagine chiara.

Per produrre tomogrammi alla profondità richiesta in proiezione diretta, è necessario calcolare in anticipo, utilizzando i raggi X o un'immagine nella posizione laterale del paziente, la distanza dalla pelle della schiena all'area del il polmone sottoposto ad esame strato per strato; la necessità di tale calcolo è solitamente spiegata dalla posizione del paziente sulla schiena durante la tomografia. Se poi scatti una foto alla profondità dello strato selezionato, la seconda - 1-2 cm più in profondità e la terza - 1-2 cm più superficiale di esso, puoi avere un'idea abbastanza chiara della condizione di questa zona del polmone.

Nei casi in cui non si conosce la profondità delle formazioni di interesse o quando è necessario uno studio dettagliato strato per strato, soprattutto nel caso di piccole formazioni tubercolari, è necessario acquisire immagini tomografiche attraverso l'intero spessore del polmone. In questi casi, la prima sezione tomografica viene eseguita partendo da 3-4 cm dalla pelle della schiena, le successive vengono eseguite in sequenza per 1-2 cm attraverso l'intero spessore del polmone, senza raggiungere la pelle della parete toracica anteriore di 2-3 cm.

Se non sono necessarie immagini strato per strato di entrambi i polmoni, è meglio limitarsi allo studio tomografico di un lato o di una determinata area del campo polmonare. Recentemente ha iniziato ad essere utilizzata la cosiddetta cassetta simultanea per tomografia, che consente di riprendere contemporaneamente più sezioni a diverse profondità.

Le immagini tomografiche dei singoli strati del polmone sono molto diverse dalle radiografie convenzionali. Su di esse sono parzialmente visibili le ombre delle costole, che rimangono maggiormente lungo il contorno esterno dei campi polmonari. I vasi sanguigni polmonari e i grandi bronchi dello strato esaminato sono chiaramente visualizzati. Pertanto, il modello polmonare sulle immagini strato per strato è presentato in modo pallido, ma sui tomogrammi di alta qualità dovrebbe essere chiaramente differenziato alla periferia, fino a piccoli rami vascolari con un diametro di 1 mm.

Nel lavoro pratico quotidiano, la tomografia ha lo scopo non solo di reidentificare, ma anche di chiarire alcune formazioni patomorfologiche. Sulla base di ciò, la tomografia non dovrebbe essere eseguita alla cieca, ma intenzionalmente. L'acquisizione di immagini troppo frequenti e un gran numero di strati per strato può in alcuni casi causare un'esacerbazione del processo di tubercolosi a causa di un'irradiazione eccessiva (K. V. Pomeltsov).

Considerando l'importanza di una diagnosi tempestiva delle cavità, soprattutto nella fase iniziale della loro formazione, naturalmente, per identificarle dovrebbe essere utilizzato innanzitutto il metodo strato per strato. Attualmente, solo in circa un terzo dei pazienti, le cavità nascoste possono essere rilevate o identificate in presenza di sintomi clinici che le indicano. Analizzando questi casi difficili di identificazione delle cavità, si è scoperto che molto spesso si riferiscono agli apici e agli strati corticali dei polmoni nelle sezioni dorsali e alle cavità di carie di piccole dimensioni (fino a 10 mm di diametro).

Quando si esegue la tomografia, è razionale ricorrere alla produzione di immagini strato per strato e alle proiezioni laterali. In questi casi, le fette vengono contate dal piano sagittale medio del torace. La determinazione della profondità della sezione durante la tomografia laterale viene eseguita utilizzando un'immagine di proiezione diretta.

Con uno studio tomografico è possibile non solo determinare meglio le cavità di decadimento, ma stabilire con maggiore precisione la loro posizione e immaginare in modo più completo il volume e lo stato delle pareti delle caverne con i loro bronchi drenanti. Sebbene l'immagine tomografica non sia ancora sufficientemente nitida e non sempre mostri chiaramente eruzioni cutanee tubercolari di piccola focale, soprattutto limitate, spesso aiuta a identificare piccoli gruppi e conglomerati di piccoli focolai che non sono rilevabili sulle radiografie convenzionali, così come grandi focolai assorbito dallo sfondo di disseminazioni parziali e pronunciate, fibrosi limitata ed enfisema.

L'esame strato per strato ci consente anche di immaginare con maggiore precisione la natura e l'entità delle aderenze pleuriche nel pneumotorace; Ciò vale anche per i casi di adenite del gruppo broncopolmonare e dei linfonodi mediastinici, che sono difficili da determinare utilizzando sia metodi convenzionali che altri metodi aggiuntivi di esame radiografico. Nella tubercolosi polmonare questo prezioso metodo di esame radiografico dettagliato è necessario anche per monitorare la terapia utilizzata e monitorare l'ulteriore decorso di vari processi.

Tomofluorografia. Nella tomofluorografia, un'immagine a raggi X dei singoli strati di un organo, ottenuta su uno schermo fluorescente, viene fotografata da esso su piccoli fotogrammi di pellicola. Naturalmente questo metodo combinato di esame radiografico poteva essere eseguito solo dopo che entrambi i metodi, presi separatamente, fossero stati sviluppati in modo sufficientemente completo dal punto di vista tecnico e i risultati di questi metodi fossero stati analizzati in modo approfondito. Dal 1946 sono apparse numerose opere riguardanti il ​​valore di questa tecnica (V. N. Ivanov, M. S. Ovoshchnikov, A. N. Efremov, A. A. Gorodetsky, V. Z. Demina, A. N. Pozmogov e altri).

Attualmente, la tomofluorografia sta cominciando a occupare un posto significativo nella diagnosi di varie malattie polmonari e, in particolare, della tubercolosi polmonare. Questa tecnica si è rivelata adatta per identificare carie latenti in varie forme di tubercolosi polmonare, non rilevabili sulle radiografie convenzionali di gruppi di lesioni, per chiarire il grado di ingrossamento dei linfonodi intratoracici, l'entità delle alterazioni pleuriche e polmonari.

Tuttavia, l’esperienza accumulata rivela anche alcuni svantaggi di questa tecnica.
Da un confronto comparativo della tomofluorografia con la tomografia è chiaro che questi metodi differiscono poco nell'essenza dell'immagine che producono. Ma quando si valuta un tomofluorogramma, è necessario tenere conto di tutte le caratteristiche della fluorografia: dimensioni ridotte dell'immagine, minore nitidezza e dettaglio dell'immagine, a seconda della risoluzione più limitata di questo metodo. Per questo motivo, una tomofluorografia del torace ha con una tomografia lo stesso rapporto che una fluorogramma del torace con una radiografia.

Per facilitare la comprensione dei dati e la corretta interpretazione di un'immagine tomofluorografica è necessario un numero maggiore di fette rispetto alla tomografia, fino a 8-12 immagini o più con intervalli tra gli strati di 1-0,5 cm, questo garantisce che tutti i volumi si adattino meglio in una o nell'altra fetta ottimale.

Quando si visualizza una serie di immagini fluorografiche multiple strato per strato ottenute in questo modo, viene creato un quadro più completo dell'estensione generale e della struttura delle formazioni patologiche, rivelando molti dettagli nascosti. La tomofluorografia, naturalmente, richiede la successiva produzione di tomogrammi normali e di grandi dimensioni dei singoli strati. Il sicuro rapporto costo-efficacia di questo metodo ne consente la raccomandazione sia in ambito clinico che ambulatoriale. Tuttavia, è necessario tenere conto della possibilità di un'irradiazione eccessiva del soggetto del test.

Broncografia e fistulografia. L'esame radiografico a contrasto del sistema bronchiale - broncografia - come uno dei metodi di esame clinico a raggi X è ampiamente utilizzato nella pratica nella diagnosi di varie malattie polmonari. L'uso più ampio della broncografia è stato facilitato dal metodo transnasale di somministrazione di un mezzo di contrasto e soprattutto dallo sviluppo della broncografia direzionale mediante infusione di contrasto attraverso un catetere elastico inserito nel corrispondente bronco lobare o segmentale.

Fino a poco tempo fa, la broncografia continuava a essere costantemente migliorata e il valore di questo studio veniva chiarito in una varietà di patologie polmonari. Monografie separate coprono e riassumono in modo esauriente le questioni relative alla metodologia, alle indicazioni e alle controindicazioni per il suo utilizzo con una descrizione della sintomatologia broncografica delle principali malattie broncopolmonari (Yu. N. Sokolov e L. S. Rozenshtraukh).

Attualmente, ai cambiamenti nei bronchi durante la tubercolosi polmonare viene data sempre maggiore importanza. A questo proposito, la broncografia, che rende tutto, anche le piccole unità bronchiali, accessibile alla ricerca, integra vantaggiosamente la broncoscopia, nella quale possono essere esaminati solo i bronchi del primo ordine e gli imbocco dei rami segmentali.

Per gli studi di contrasto del sistema bronchiale nella tubercolosi, così come nella fistolografia, il farmaco domestico iodolipolo (soluzione al 30% di iodio in olio di girasole) viene solitamente utilizzato in quantità da diversi millilitri a 10-20 ml. Recentemente sono entrati in pratica anche i farmaci idrosolubili. Il loro vantaggio è la velocità di eliminazione dal corpo.

I broncogrammi dovrebbero essere eseguiti non solo al termine della somministrazione del mezzo di contrasto, ma anche in fasi durante la sua somministrazione, soprattutto con uno studio mirato di una parte specifica del sistema bronchiale; Durante la broncografia, è razionale utilizzare radiazioni leggermente più intense e varie proiezioni multiassiali.

Per la tubercolosi polmonare, la broncografia può fornire risposte alle seguenti domande fondamentali. In primo luogo, è possibile studiare in dettaglio lo stato dell'albero bronchiale nell'area polmonare interessata dal processo tubercolare e attorno ad esso. In secondo luogo, la broncografia aiuta a determinare meglio la localizzazione del processo. In terzo luogo, in alcuni casi è possibile riscontrare carie o alterazioni residue delle bronchiectasie. In quarto luogo, la broncografia può fornire dati che facilitano la diagnosi differenziale tra tubercolosi e altre malattie.

Questo esame radiografico a contrasto è particolarmente importante nei pazienti con tubercolosi polmonare dopo metodi di trattamento chirurgico: toracoplastica, cavernotomia, oleotorace. Altre tecniche aggiuntive di esame a raggi X - immagini sovraesposte e tomografia - non sempre aiutano. Nel frattempo, la broncografia in questi casi consente di rilevare cambiamenti nell'area dell'albero tracheobronchiale, ad esempio spostamento, deformazione dei bronchi con lo sviluppo di bronchiectasie cilindriche e sacculari e cavità di decadimento.

È vero che nella tubercolosi cavernosa la disintegrazione del tessuto polmonare, in particolare delle cavità residue dopo vari trattamenti terapeutici e chirurgici, non sempre viene eseguita con un mezzo di contrasto; ciò spesso dipende da frequenti e profonde alterazioni delle pareti dei bronchi che li drenano, soprattutto nelle forme croniche del processo tubercolare.

Dopo la cavernotomia in presenza di una fistola toracica, è possibile utilizzare con successo anche la fistulografia. Permette di determinare la forma, le dimensioni e la posizione della cavità rimanente e documenta la sua connessione con l'albero bronchiale, rivelando lo stato dei bronchi che la drenano.

L'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità pleurica attraverso l'apertura fistolosa consente inoltre di valutare altamente questo metodo di ricerca nel determinare la natura delle cavità pleuriche residue limitate, soprattutto nel trattamento chirurgico dell'empiema pleurico.

Il metodo di ricerca del contrasto viene utilizzato anche nella cosiddetta cavernografia: iniezione diretta di un mezzo di contrasto nella cavità della tubercolosi; questa viene eseguita durante l'operazione di drenaggio della cavità per uno studio dettagliato e talvolta dinamico delle dimensioni e della forma della cavità, nonché dello stato e della funzione dei bronchi efferenti (D. D. Aseev).

La broncografia, rivelando lo stato morfologico e funzionale dell'albero tracheobronchiale, molto spesso dà un'idea dei cambiamenti nel parenchima del tessuto polmonare: alterazione della normale architettura dopo processi infiltrativi-polmonari, intorno a vecchie lesioni calcificate, in enfisematosi e anche nelle aree polmonari normali, secondo le fotografie ordinarie.

La comprovata possibilità di utilizzo ambulatoriale della broncografia espande ulteriormente l'uso di questo prezioso metodo radiografico nella clinica della tubercolosi.

Durante la broncografia, in alcuni casi, si notano fenomeni di irritazione del tessuto polmonare da parte dello iodolipolo: un quadro di alveolite con formazione di formazioni focali di medie dimensioni, che di solito si risolvono abbastanza rapidamente. Tuttavia, va ricordato la possibilità di ritenzione prolungata di iodolipolo negli alveoli polmonari. Allo stesso tempo forma accumuli più o meno grandi, dando luogo ad ombre di tipo focale, talvolta difficilmente distinguibili, soprattutto per transilluminazione, dalle ombre focali disseminate di natura tubercolare.

Chimografia a raggi X. Gli studi clinici e radiologici non possono limitarsi allo studio solo della posizione, dimensione, forma e natura delle formazioni morfologiche; È assolutamente necessaria un’analisi e una comprensione approfondita dei disturbi funzionali. In particolare, la chimografia a raggi X fornisce una registrazione oggettiva dello stato di movimento dell'organo nel tempo e consente di confrontare con precisione la partecipazione ad esso delle sue parti distanti e persino dei sistemi.

L'essenza del metodo chimografico a raggi X, come è noto, è la seguente. Tra il torace del paziente e la pellicola viene posizionata una piastra di piombo nella quale è presente una fessura larga 0,5 mm (chimografo a fessura singola) oppure una griglia in cui le fessure si trovano a una distanza di 12 mm l'una dall'altra (chimografo di B. G. Ginzburg). chimografo a più fenditure).

La cassetta o griglia della pellicola viene spostata lentamente durante la fotografia; Attraverso la fessura, i raggi X registrano la respirazione del paziente sotto forma di curve o denti, che sono chiaramente definiti sui contorni del cuore, del diaframma, delle costole, dei rami vascolari polmonari e delle formazioni patologiche. La rigorosa oggettività della documentazione dei dati della chimografia a raggi X, la relativa semplicità, accuratezza e disponibilità sia del metodo stesso che delle attrezzature necessarie stanno espandendo sempre più l'uso di questo metodo.

Dovremmo essere d'accordo con l'opinione di VI Sobolev secondo cui lo studio della respirazione utilizzando il metodo chimografico a raggi X ha seguito il percorso assolutamente corretto, iniziando con un'analisi approfondita del normale meccanismo di ventilazione polmonare come prerequisito per lo studio della patologia. Già i primi lavori di Ya. L. Shik e A. V. Grinberg hanno permesso loro di chiarire una serie di questioni estremamente importanti sul meccanismo della respirazione a riposo, così come durante lo sforzo fisico e in stato di affaticamento, e di identificare meccanismi compensatori di respirazione utilizzando dati chimografici.

Ya. L. Shik è stato il primo a introdurre in letteratura il concetto di "coefficiente diaframma-costale" e quindi ha permesso di analizzare e caratterizzare oggettivamente i tipi di respirazione. Gli studi chimografici a raggi X del diaframma condotti da R. A. Golonozko hanno spiegato le ragioni del suo ripiegamento in condizioni normali e patologiche e hanno chiarito i movimenti peristaltici del muscolo diaframma che appaiono sotto fluoroscopia.

Con le manifestazioni polmonari della tubercolosi si osservano particolarmente numerosi disturbi nel meccanismo di ventilazione polmonare. Pertanto, sulla base degli studi a raggi X degli organi del torace con aderenze nel seno pleurico costale, si nota una diminuzione dei denti del diaframma nella direzione laterale. Si rivela la scomparsa dei denti del modello polmonare nella direzione diaframmatica vicino al diaframma o il loro appiattimento nella direzione laterale con un aumento del loro angolo.

La distribuzione insolitamente elevata dei denti del pattern polmonare in direzione diaframmatica fino alla clavicola indica la presenza di aderenze diffuse nella fessura interlobare principale. Nei casi di fusione del seno costofrenico e di fusione degli strati della pleura costale e interlobare, il disegno polmonare in direzione diaframmatica non si estende verso l'alto e il disegno polmonare in direzione costale raggiunge quasi il diaframma, a condizione che la respirazione costale sia sufficientemente sviluppato.

Con aderenze limitate nella cavità pleurica, si osserva un appiattimento dei denti del modello polmonare nella direzione diaframmatica in un'area limitata - in uno o due spazi intercostali. Tuttavia, le fusioni apicali molto frequenti non possono essere determinate al chimogramma a causa della mobilità solitamente molto debole della seconda costa e della completa immobilità della prima costa. Questi dati chimografici a raggi X per le manifestazioni polmonari della tubercolosi, testati su pazienti sottoposti a intervento chirurgico, sono di grande importanza pratica per comprendere le condizioni della cavità pleurica e scegliere la terapia più efficace.

Estremamente interessanti sono i cambiamenti nel movimento degli organi del torace dopo alcuni interventi chirurgici nel trattamento della tubercolosi polmonare. Pertanto, dopo l'applicazione di un pneumotorace artificiale, i movimenti del diaframma nella maggior parte dei casi diminuiscono o rimangono invariati, e solo in alcuni casi aumentano; il movimento paradosso del diaframma dopo questo tipo di intervento, di regola, non viene osservato; il bordo del polmone collassato solitamente si sposta in direzione costale.

Quando il nervo frenico è spento, non sempre si verificano movimenti paradossali: più spesso il diaframma è nettamente limitato nel suo movimento e addirittura immobile; il movimento delle costole spesso aumenta sul lato operato del torace. Le radiografie dopo l'alcolizzazione intercostale di solito indicano l'area di influenza e mostrano una diminuzione del movimento delle costole e del tessuto polmonare.

Con una corretta gestione del pneumoperitoneo (secondo I.A. Shaklein), la funzione del diaframma dovrebbe aumentare per un effetto migliore nel trattamento della tubercolosi polmonare. Questi dati, così come, ad esempio, la controversa questione della respirazione cavitaria e dello spostamento del mediastino durante la tosse nella broncoadenite verso il lato sano, risolta in senso negativo con il metodo chimografico a raggi X, dimostrano in modo assolutamente convincente il grande valore di questo metodo di esame a raggi X.

Pertanto, gli studi chimografici sulla respirazione esterna nei pazienti dopo pneumonectomia e lobectomia mostrano che dopo l'intervento chirurgico per la tubercolosi polmonare sul lato operato, la partecipazione del tessuto polmonare rimanente al volume della ventilazione polmonare è significativamente ridotta; tutti i requisiti compensativi sono imposti sul lato opposto, dove il grado di mobilità del diaframma e delle costole cambia bruscamente e cambia anche il valore del coefficiente diaframma-costole.

Sul lato opposto, l'ampiezza delle oscillazioni del diaframma raggiunge numeri significativamente più alti e il coefficiente diaframma-costale rivela, di regola, un tipo di respirazione diaframmatica pronunciata. Ciò dimostra che nella scelta di una metodica, soprattutto di un intervento chirurgico maggiore, è assolutamente necessario tenere conto, innanzitutto, dello stato funzionale del diaframma in modo chimografico a raggi X molto obiettivo, semplice e accessibile.

Stampa. La poligrafia si basa sull'ottenimento di due immagini del torace su una radiografia semplice. Per fare ciò, la prima fotografia del torace viene scattata al culmine della massima inspirazione, la seconda durante la massima espirazione; in questo caso, per la prima immagine, vengono determinati 2/3 della normale velocità dell'otturatore normale per il torace e per la seconda - 1/3.

La poligrafia è significativamente inferiore alla chimografia a raggi X, poiché registra solo momenti delle fasi respiratorie. Permette di avere solo idee approssimative sul meccanismo della ventilazione polmonare, ma è una tecnica molto semplice ed economica che non richiede attrezzature speciali.

Quando si analizzano i poligrammi, vengono misurate le ampiezze degli spostamenti respiratori dei contorni del diaframma, delle costole, del mediastino e delle formazioni intrapolmonari su entrambi i lati e il meccanismo respiratorio viene giudicato confrontando i dati ottenuti. Un tempo, questa tecnica veniva utilizzata nella gestione del pneumotorace artificiale, dell'alcolizzazione del nervo frenico, dell'empiema, della pleurite, ecc. La pneumografia a raggi X viene utilizzata per studiare lo stato del sistema broncopolmonare e il grado di ventilazione polmonare.

È noto che qualsiasi disturbo nella funzione della respirazione esterna, accompagnato da una diminuzione della ventilazione polmonare, porta ad una diminuzione della differenza nell'annerimento fotografico dell'emulsione della pellicola sulle radiografie del torace effettuate al culmine dell'inspirazione e dell'espirazione. Questa è la base del test di Yu. N. Sokolov, che è il più diffuso. Consiste nello scattare tre fotografie mirate delle parti inferiori dei polmoni in diverse fasi della respirazione: una dopo un'inspirazione tranquilla, la seconda al momento di un'inspirazione profonda e la terza durante la massima espirazione.

Sulle radiografie ottenute, il grado di trasparenza delle aree polmonari nelle diverse fasi della respirazione viene confrontato visivamente oppure il grado di annerimento dello strato di emulsione viene determinato mediante misurazione sensitometrica comparativa. Per l'esame pneumografico dell'intero torace vengono proposti vari tipi di “griglie radiografiche pneumografiche”, composte da quadrati o strisce di piombo, tra le quali vengono lasciati degli spazi liberi di uguale dimensione. Oltre a modificare l'ariosità di qualsiasi parte del polmone, possono essere utilizzati per determinare il grado di mobilità delle costole, del diaframma e del mediastino durante i movimenti respiratori.

Elettrochimografia. L'elettrochimografia come metodo per studiare la ventilazione polmonare è stata proposta relativamente di recente [Marshal, Kourilsky (1953)]. Con lo studio elettrochimografico è possibile rilevare e registrare oggettivamente sotto forma di curve i cambiamenti nella trasparenza del polmone durante l'inspirazione e l'espirazione, nonché in base al riempimento del sangue durante la sistole e la diastole del cuore (polso polmonare). Ciò avviene principalmente tramite una fotocellula dotata di un piccolo schermo che viene posta tra il paziente e lo schermo radiografico.

Il vantaggio di questo metodo è che la fotocellula può essere centrata su qualsiasi parte del polmone da studiare. Lo studio viene effettuato senza alcun trauma per il paziente e senza la minima resistenza all'aria durante l'inspirazione e l'espirazione, come nel caso quando una sonda viene inserita nei bronchi durante una broncospirometria separata. Inoltre, l'elettrochimografia, oltre a registrare graficamente le pulsazioni cardiache, consente anche di giudicare le condizioni dei vasi polmonari e i cambiamenti nella circolazione sanguigna in essi in varie malattie polmonari.

Attualmente, numerosi studi sono dedicati allo studio dei cambiamenti nella circolazione polmonare utilizzando questa tecnica, principalmente nel cancro del polmone e nella sua diagnosi differenziale con le malattie infiammatorie. Studi elettrochimografici individuali cominciano ad apparire in altre malattie e, in particolare, nella tubercolosi polmonare (V. E. Gelshtein). Tuttavia essi sono ancora poco definiti, ma indubbiamente promettenti nello studio della tubercolosi polmonare.

Angiocardiografia. L'angiocardiografia, cioè l'esame radiografico con contrasto delle cavità del cuore, dei grandi vasi e dei vasi della circolazione polmonare, è estremamente importante non solo in cardiologia, ma anche in varie condizioni e malattie dei polmoni; quest'ultimo è abbastanza comprensibile data la stretta relazione tra il sistema cardiovascolare e il polmone. Dopo la determinazione preliminare della sensibilità del corpo allo iodio durante l'angiografia polmonare, un mezzo di contrasto - 70% cardiotrasto - viene introdotto nel flusso sanguigno e viaggia con esso attraverso il cuore e i polmoni.

A causa dell'elevata velocità del movimento del sangue, è adatto solo il metodo di ricerca radiografica, che produce una serie di immagini entro un determinato intervallo di tempo, a seconda dell'obiettivo, cioè dell'oggetto dello studio. Quindi, nelle fotografie scattate 2-3 secondi dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto nella vena del gomito, questo viene rilevato nel ventricolo destro e viene inviato all'arteria polmonare; i vasi arteriosi polmonari sono chiaramente contrastati al 4-5 secondo e le vene polmonari - solitamente al 6-7 secondo.

Durante l'angiocardiografia, quando un cardiotrasto viene introdotto attraverso una vena periferica o nella cavità del cuore destro attraverso una sonda, l'avanzamento di un mezzo di contrasto permette di rilevare diverse anomalie e possibilità di sviluppo del sistema cardiaco e alterazioni dei vasi del cuore. la circolazione polmonare. Il grado e la natura del coinvolgimento del sistema vascolare nel processo patologico in presenza di alterazioni polmonari possono anche avere un valore diagnostico differenziale noto per distinguere tra i singoli tipi di malattia polmonare.

Tuttavia, questa tecnica per lo studio del sistema vascolare polmonare non fornisce una concentrazione sufficiente di mezzo di contrasto e la necessaria chiarezza dell'immagine, soprattutto dei rami venosi. Quando il sangue misto ad un mezzo di contrasto circola nelle vene polmonari, quest'ultimo si ritrova anche nei rami dell'arteria polmonare. Con tale tecnica di rilievo si ottiene quindi non solo un'immagine d'ombra dei vasi polmonari non sufficientemente intensa, ma anche una sovrapposizione delle ombre; ciò naturalmente rende difficile lo studio dettagliato e l'interpretazione degli angiogrammi polmonari.

Attualmente, si stanno sforzando di utilizzare più spesso un altro metodo di studio del contrasto del sistema vascolare polmonare: il metodo dell'angiografia polmonare selettiva o mirata.

Quando si contrastano singole sezioni del polmone isolate, un sottile catetere elastico viene inserito in una vena periferica e spostato attraverso il cuore direttamente nell'uno o nell'altro ramo arterioso del polmone fino ai rami sottosegmentali compresi. Con questa tecnica angiografica mirata è possibile vedere chiaramente un'immagine isolata dei vasi sia arteriosi che venosi del polmone e osservare radiograficamente tre fasi successive quando vengono contrastate.

Durante la prima fase arteriosa sono chiaramente visibili i rami arteriosi fino a piccoli rami dei lobi o segmenti del polmone. Questa è immediatamente seguita da una seconda fase capillare. Radiologicamente ciò si esprime nella comparsa di un'ombra diffusa, omogenea e di bassa intensità nelle aree corticali del tessuto polmonare. Quest'ultimo è spiegato dal fatto che arteriole e capillari non trovano la loro immagine radiografica separata sotto forma di un'ombra a maglie fini, ma danno un oscuramento diffuso.

In condizioni circolatorie normali, il passaggio del mezzo di contrasto attraverso i capillari dura una frazione di secondo; tuttavia, poiché nell'angiografia mirata l'iniezione di contrasto può essere eseguita in pochi secondi, la seconda fase capillare è chiaramente visibile radiograficamente. Con l'ulteriore deflusso dell'agente di contrasto dalla rete capillare, inizia la terza fase venosa.

Quest'ultimo è caratterizzato dal contrasto prima di piccole vene subsegmentali, che diventano evidenti ai margini dell'ombra diffusa della rete capillare, e poi di tronchi venosi più grandi. Pertanto, il metodo dell'angiografia polmonare selettiva apre la possibilità di identificare e studiare in modo significativamente più completo e più in dettaglio il sistema vascolare dell'intera circolazione polmonare con i suoi rami periferici estremamente importanti.

Attualmente esiste una comprensione abbastanza completa della parte arteriosa del sistema vascolare polmonare. Pertanto, nonostante le sue significative variazioni, si conoscono i tipi più comuni di ramificazione di questo sistema, è stata studiata la topografia dei principali vasi arteriosi dei polmoni e sulle radiografie e sono stati elaborati numerosi diagrammi dei segmenti broncoarteriosi del polmone. proposto. Ciò non si può dire per la rete venosa, il cui studio evidentemente è rimasto indietro ed è stato insufficiente. Ora, con l’introduzione dell’angiografia selettiva, non solo questo divario può essere eliminato.

L'angiografia è particolarmente importante per determinare i disturbi morfologici nel sistema vascolare nella tubercolosi polmonare. Quest'ultimo è necessario soprattutto durante gli interventi chirurgici, quando è necessario stabilire quanto estesamente viene interessato il flusso sanguigno, come sarà garantita la normale funzione nelle restanti aree del polmone durante resezioni parziali, lobectomie e pneumonectomie, se è possibile raddrizzare il tessuto polmonare dopo pneumotorace artificiale, decorticazione, con atelettasia, ecc.

Queste e molte altre domande sullo stato del sistema vascolare polmonare nella tubercolosi vengono in gran parte risolte sulla base di numerosi e diversi segni angiografici. Così, nei processi distruttivi acuti, si osservano restringimento, desolazione e assenza di alcuni tronchi vascolari e di piccoli rami normalmente molto numerosi. Con i cambiamenti tubercolari cronici e vecchi, non cambia solo la posizione topografica dei rami vascolari e la natura dei loro rami, ma si osservano anche salti nel calibro dei singoli vasi o il loro blocco completo.

Con lo sviluppo di alterazioni enfisematose nelle aree adiacenti al tessuto polmonare fibrosamente alterato, si rileva solitamente il raddrizzamento e l'assottigliamento dei rami arteriosi con un aumento degli angoli dei loro rami, con il loro impoverimento dei piccoli rami e la perdita quasi completa della fase capillare, soprattutto con un evidente stato enfisematoso del parenchima polmonare. Nelle aree del polmone la cui ventilazione è ridotta a causa dello stato infiammatorio durante l'angiografia, si osserva una convergenza di piccoli rami vascolari periferici conservati ed un rallentamento del passaggio del mezzo di contrasto nei capillari.

L'atelettasia reversibile è caratterizzata sostanzialmente dagli stessi sintomi angiografici dell'ipoventilazione polmonare; con loro si osserva solo una disposizione più ravvicinata non solo di vasi piccoli, ma anche subsegmentali e segmentali. In caso di atelettasia irreversibile, quando la struttura alveolare e la rete capillare sono distrutte a causa di processi tubercolari o aspecifici, l'angiografia rivela solitamente grovigli angiografici o fasci vascolari a forma di ventaglio e strettamente chiusi con perdita della seconda fase capillare di contrasto.

Attualmente, non sono state studiate solo le immagini angiografiche per le manifestazioni principali e generali della tubercolosi polmonare di cui sopra. Esistono anche osservazioni separate riguardanti i cambiamenti angiografici nelle forme infiltrative-polmonari, processi focali, tubercolosi cavernosa, nonché dopo vari interventi chirurgici polmonari in pazienti affetti da tubercolosi - pneumotorace intrapleurico ed extrapleurico, toracoplastica, resezioni polmonari e decorticazione.

Quando si scelgono gli interventi chirurgici per la tubercolosi polmonare, è particolarmente necessaria un'analisi approfondita dello stato della circolazione polmonare e del cuore destro, che sono strettamente correlati. A questo proposito, l'esame radiografico angiocardiografico è un metodo profondamente funzionale. È particolarmente prezioso che l'angiografia selettiva sia in grado di rilevare bene i cambiamenti nelle aree parenchimali del tessuto polmonare e quindi identificare i disturbi circolatori nella rete capillare del circolo polmonare; Anche una tecnica così preziosa come la broncografia direzionale non può rivelare quest'ultima.

Inoltre, l'esecuzione stessa dell'esame angiografico dei polmoni è associata ad una serie di test funzionali estremamente importanti e accurati: misurazione della pressione sanguigna nella vena cava superiore, nelle cavità del cuore, nei rami dell'arteria polmonare e nella rete capillare, analizzando i gas nel sangue, misurando la velocità del flusso sanguigno nei polmoni e determinando la gittata cardiaca.

Altre tecniche di esame radiografico

L'uso di tutti i metodi di ricerca di cui sopra non sempre consente di raggiungere una conclusione diagnostica finale. A questo proposito, è necessario utilizzare alcuni metodi generali di esame a raggi X.

Pertanto, per chiarire la diagnosi delle malattie dei polmoni, del diaframma e del mediastino, è necessario ricorrere all'esame radiografico dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. L'esame dell'esofago è particolarmente utile per riconoscere l'iperplasia dei linfonodi mediastinici. Vari tipi di spostamento e deformazione dell'esofago, nonché depressioni sulle sue pareti, consentono di giudicare indirettamente le relazioni spaziali nel mediastino, la presenza di un tumore in quest'ultimo, ecc.

Gli studi sull'esofago, sullo stomaco e sull'intestino consentono di determinare se esiste un'ernia diaframmatica e quali organi addominali ne fanno parte. La distensione del colon con gas può essere utile nella diagnosi differenziale tra ascesso sottodiaframmatico e pleurite diaframmatica.

Potrebbe essere necessario uno studio dei reni, inclusa la pielografia endovenosa, per decifrare il substrato anatomico delle protuberanze presenti sulla pendenza posteriore del diaframma. Tali sporgenze possono essere dovute alla posizione elevata del rene.

Ulteriori metodi di ricerca includono anche il pneumotorace diagnostico, utilizzato per risolvere la questione dove si trova il tumore o la formazione cistica o da dove proviene: dal polmone, dalla pleura, dal mediastino o dal diaframma. Il pneumotorace consente di rilevare la localizzazione, la distribuzione e la natura delle aderenze nella cavità pleurica, nonché di chiarire la posizione dell'orifizio erniario nelle ernie diaframmatiche.

Si ricorre all'uso del pneumoperitoneo a fini diagnostici nei casi in cui è importante scoprire dove si trova la formazione d'ombra adiacente al diaframma: sopra il diaframma, nel suo spessore o sotto di esso.

Con la pneumomediastinografia, l'aria nel mediastino viene distribuita nel tessuto tra l'aorta, l'esofago e la trachea, a seguito della quale si creano condizioni favorevoli per l'esame radiografico di ciascuno di questi organi. La pneumomediastinografia consente di studiare le condizioni del timo e delle ghiandole tiroidee, dei linfonodi, dei grandi vasi e dei tumori mediastinici.

Di particolare valore è la combinazione di questo metodo con immagini strato per strato (tomopneumomediastinografia). È stata sviluppata una tecnica per l'iniezione diretta (retrosternale, retrotracheale, transtracheale e paravertebrale) e indiretta (epidurale, paravertebrale nella zona cervicale o davanti al coccige) di gas nel mediastino.

Nonostante i grandi successi nello sviluppo di metodi speciali per lo studio dello stato degli organi respiratori, attualmente molti metodi di esame fisico descritti da R. Laennec rimangono ancora di fondamentale importanza. È vero, ora stiamo cercando di identificare solo quei sintomi che hanno davvero un significato diagnostico importante, pur comprendendo che in alcune malattie polmonari (ad esempio il cancro broncogeno o la tubercolosi), la comparsa di questi sintomi spesso indica uno stadio abbastanza pronunciato della malattia, e per la diagnosi precoce devono essere utilizzati metodi più sottili.

Un'altra differenza della fase moderna della ricerca sul sistema respiratorio è l'attenzione significativamente maggiore alla fisiologia della respirazione, alla relazione tra segni clinici e disfunzione della respirazione esterna, ai cambiamenti funzionali e non solo anatomici.

L'attuale fase di comprensione dei processi patologici che si verificano negli organi respiratori è impossibile senza la conoscenza di quei meccanismi protettivi che impediscono la penetrazione di microrganismi, particelle di polvere, sostanze tossiche, polline delle piante ecc. Oltre alle barriere anatomiche (laringe, epiglottide, numerose divisioni e restringimenti dell'albero bronchiale), svolge una ricca vascolarizzazione della mucosa delle vie respiratorie, il riflesso della tosse, il trasporto mucociliare, effettuato dall'epitelio ciliato dei bronchi un ruolo molto importante nella protezione degli organi respiratori, così come nella formazione della secrezione tracheobronchiale contenente sostanze biologicamente attive (lisozima, lattoferrina, α1-antitripsina) e immunoglobuline di tutte le classi sintetizzate dalle plasmacellule, ma principalmente IgA. A livello dei bronchi terminali, dei dotti alveolari e degli alveoli, la funzione protettiva è svolta principalmente dai macrofagi alveolari e dai granulociti neutrofili con la loro pronunciata chemiotassi e fagocitosi, nonché dai linfociti che secernono linfochine che attivano i macrofagi. Il tessuto linfoide bronco-associato (BALT), così come le reazioni dell'immunità umorale (immunoglobuline delle classi A e G), sono di particolare importanza nei meccanismi protettivi del sistema respiratorio. Una corretta ventilazione svolge un ruolo importante nella protezione dei polmoni.

Tutti questi meccanismi di protezione respiratoria possono e devono ora essere studiati in ogni singolo paziente, il che rende possibile presentare più in dettaglio le caratteristiche della malattia in via di sviluppo e quindi scegliere un trattamento più razionale.

Quando si esamina gli organi respiratori (che, come in tutti gli altri casi, inizia con un interrogatorio, quindi vengono eseguite l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'auscultazione), la domanda principale a cui bisogna rispondere è la determinazione della localizzazione predominante del processo : vie respiratorie, parenchima polmonare o pleura. Spesso sono coinvolte contemporaneamente più parti dell'apparato respiratorio: ad esempio, nell'infiammazione del lobo del polmone (polmonite lobare, o lobare), si ha quasi sempre un'infiammazione degli strati pleurici (pleurite); nella polmonite focale, l'infiammazione il processo inizia molto spesso con l'infiammazione dei bronchi (bronchite), quindi si sviluppa l'infiammazione peribronchiale. Ciò rende diverso il quadro clinico di numerose malattie polmonari e ci costringe a valutare i segni rilevati da diverse posizioni.

Storia di malattia nelle malattie respiratorie

L'interrogatorio continuo ci consente di identificare le caratteristiche dello sviluppo della patologia polmonare - anamnesi della malattia. Il principio generale di "non perdere tempo a conoscere la storia medica" dovrebbe essere pienamente utilizzato quando si studiano le malattie dell'apparato respiratorio. Vengono chiariti la sequenza temporale della comparsa di alcuni segni della malattia, le caratteristiche del suo periodo iniziale, le ricadute, la loro frequenza e la presenza di fattori provocatori, la natura e l'efficacia del trattamento e l'insorgenza di complicanze.

Pertanto, nelle malattie polmonari acute, sintomi generali come malessere, brividi, febbre possono essere rilevati diversi giorni prima dei segni polmonari (polmonite virale) o quasi contemporaneamente ad essi (polmonite pneumococcica), e una grave mancanza di respiro acuta è un segno molto importante dell’asma bronchiale, dell’insufficienza respiratoria acuta e del pneumotorace. È necessario valutare i risultati ottenuti utilizzando metodi di ricerca speciali (test dell'espettorato, esami del sangue, radiografia, ecc.). Di particolare importanza sono gli indizi della presenza di reazioni allergiche (orticaria, rinite vasomotoria, edema di Quincke, broncospasmo) in risposta a fattori quali alimenti, odori, farmaci (antibiotici in primis, vitamine); Recentemente è stata prestata molta attenzione alla possibilità di peggiorare il decorso dell'asma bronchiale con l'uso di aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (“asma da aspirina”).

Una fase importante dell'interrogatorio è il tentativo di stabilire l'eziologia della malattia (infettiva, professionale, medicinale).

Numerose malattie polmonari gravi sono associate al contatto più o meno prolungato con vari fattori industriali (professionali), come polvere contenente silice, amianto, talco, ferro, alluminio, ecc. Oltre alle ben note malattie polmonari da polvere professionale ( pneumoconiosi ), attualmente si scopre sempre più spesso una connessione tra una malattia polmonare come l'alveolite allergica esogena con numerosi fattori ambientali, come fieno marcio, grano crudo, ecc. (“polmone del contadino”, “polmone del casaro”, “ polmone dell'allevatore di pollame”, ecc. .P.). Non è raro che si verifichino cambiamenti polmonari diffusi in pazienti che ricevono farmaci come citostatici, nitrofurani, cordarone e suoi analoghi, nonché radioterapia a lungo termine per varie malattie non polmonari.

È consigliabile presentare in definitiva tutte le caratteristiche identificate del decorso della malattia sotto forma di un'immagine grafica appropriata, un esempio della quale è l'osservazione di un paziente con polmonite lobare.

Infine, importanti informazioni si possono ottenere studiando l'anamnesi familiare (predisposizione familiare alle malattie broncopolmonari, come asma bronchiale, tubercolosi o presenza di deficit di α1-antitripsina, fibrosi cistica), nonché le cattive abitudini: il fumo è un fattore di rischio generalmente riconosciuto per il cancro ai polmoni, l'abuso di alcol contribuisce a una polmonite a decorso sfavorevole (suppurazione, formazione di ascessi).

Il fumo (in particolare il fumo di sigaretta) occupa un posto speciale nella storia dello sviluppo della malattia polmonare in ogni singolo paziente, poiché causa o peggiora questa malattia. Pertanto, è importante che il medico conosca (registra) sia il numero di sigarette fumate al giorno, sia il tempo durante il quale il paziente fuma (i cosiddetti anni del “pacchetto di sigarette”). È nei forti fumatori che si manifestano principalmente la bronchite cronica e l'enfisema, varianti gravi della malattia polmonare ostruttiva cronica; Il fumo è direttamente correlato al cancro broncogeno, uno dei tumori maligni più comuni negli uomini e sempre più frequente nelle donne.

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Esame delle vie respiratorie superiori

L'esame diretto dell'apparato respiratorio spesso inizia con l'esame del torace. Uno studio preliminare sullo stato delle vie respiratorie superiori dovrebbe essere considerato ancora più corretto, a causa dell'importante ruolo che vari cambiamenti patologici nelle vie respiratorie superiori possono svolgere nello sviluppo delle malattie polmonari. Inutile dire che un esame dettagliato delle prime vie respiratorie rientra nella competenza di un otorinolaringoiatra. Tuttavia, un medico di qualsiasi specialità (e soprattutto un terapista) deve conoscere i principali sintomi delle malattie più comuni del naso, della faringe e della laringe ed essere esperto nei metodi più semplici di esame delle vie respiratorie superiori.

Innanzitutto chiariscono quanto liberamente può fare il paziente respirare attraverso il naso. Per valutare meglio la respirazione nasale, al paziente viene chiesto di chiudere alternativamente le fosse nasali, premendo successivamente le ali sinistra e destra del naso sul setto nasale. La difficoltà nella respirazione nasale è un disturbo comune dei pazienti e si verifica, ad esempio, con un setto nasale deviato, rinite acuta e cronica e sinusite.

Determinare se il paziente ha sensazione di secchezza al naso , che può comparire nella fase iniziale della rinite acuta o essere osservato costantemente in pazienti con rinite atrofica cronica. Una lamentela comune da parte dei pazienti è l'aspetto secrezione nasale . In questi casi, la loro quantità è determinata (secrezione abbondante nella rinite acuta, scarsa, con formazione di croste - nella rinite atrofica), natura (secrezione sierosa o mucosa - nella rinite catarrale acuta, acquosa - nella rinite vasomotoria, densa e purulenta - nella sinusite, sanguinante). - con l'influenza, ecc.), e notare anche se la quantità di secrezione dai passaggi nasali destro e sinistro è la stessa.

Lamentela del paziente circa l'aspetto di sangue dal naso , che possono essere associati a cause locali (traumi, tumori, lesioni ulcerative della mucosa nasale) o dovute ad alcune malattie generali (ad esempio ipertensione, diatesi emorragica, leucemia, carenze vitaminiche, ecc.). Se ci sono sangue dal naso, scoprire quanto spesso si verificano nel paziente (occasionalmente o regolarmente), se sono scarsi o abbondanti. Le scarse perdite di sangue dal naso molto spesso si fermano da sole. Sangue abbondante dal naso (oltre 200 ml al giorno) può essere accompagnato da sintomi generali caratteristici di tutti i sanguinamenti abbondanti (debolezza generale, calo della pressione sanguigna, tachicardia) e richiede misure di emergenza per arrestarlo (tamponamento nasale). Va tenuto presente che non è sempre possibile determinare correttamente il volume del sangue dal naso, poiché il sangue che scorre lungo la parete posteriore del rinofaringe viene spesso ingerito dai pazienti.

A volte i pazienti lamentano anche un peggioramento senso dell'olfatto(iposmia) o la sua completa assenza. I disturbi dell'olfatto possono essere associati sia a difficoltà nella respirazione nasale che a.

Con l'infiammazione dei seni paranasali (frontale, mascellare, ecc.), Il dolore può comparire alla radice del naso, alla fronte, agli zigomi, talvolta irradiandosi alla regione temporale.

Completo ispezione l'esame della cavità nasale viene effettuato da un otorinolaringoiatra mediante rinoscopia, che prevede l'utilizzo di speciali specchi nasali. Tuttavia, la parte anteriore della cavità nasale può essere esaminata abbastanza bene senza ricorrere a tecniche particolari. Per fare ciò, il paziente inclina leggermente la testa all'indietro, quattro dita (II-V) della mano destra vengono poste sulla fronte del paziente e con il pollice della stessa mano preme leggermente (dal basso verso l'alto) sulla punta della il naso. Prestano attenzione anche alla presenza di dolore durante la palpazione e il tocco nell'area della radice del naso, nella parte posteriore e nei punti di proiezione dei seni paranasali frontali e mascellari. Dolore, così come gonfiore dei tessuti molli e iperemia della pelle in queste aree possono manifestarsi con danni alle ossa nasali o malattie infiammatorie dei seni paranasali.

Un esame completo della laringe è possibile solo utilizzando la laringoscopia, eseguita da un otorinolaringoiatra. Nei casi in cui l'esame del paziente viene effettuato da un medico di un'altra specialità, analizzare denunce, contestazioni paziente, che indica una possibile malattia della laringe (ad esempio, dolore quando si parla e deglutisce, un caratteristico abbaiare o, al contrario, tosse silenziosa), rivela cambiamenti votazione(raucedine, afonia), si notano disturbi respiratori (forte, teso, con difficoltà di respirazione), che compaiono, ad esempio, con la stenosi laringea.

A ispezione la laringe valuta eventuali cambiamenti di forma (ad esempio dovuti a lesioni); palpando la zona della laringe si determina la presenza di gonfiore o dolore (in caso di lesioni traumatiche, condropericondrite, ecc.).

Metodi aggiuntivi per l'esame del sistema respiratorio

Per chiarire la diagnosi, il grado di attività del processo polmonare (esacerbazione, remissione), lo stato funzionale del sistema respiratorio, ulteriori metodi di esame clinico, come esami del sangue (compresi indicatori immunologici), urina, ma soprattutto analisi dell'espettorato, analisi broncoalveolare liquido di lavaggio, liquido pleurico, nonché metodi radiologici, che negli ultimi anni sono stati integrati da studi tomografici e di tomografia computerizzata, metodi di radiocontrasto (broncografia, angiopolmonografia), metodi radionuclidici ed endoscopici (broncoscopia, toracoscopia, mediastinoscopia), biopsia puntura del polmoni, linfonodi mediastinici, ricerca citologica speciale. Particolare attenzione è rivolta allo studio della funzione della respirazione esterna.

La necessità di utilizzare ulteriori metodi di ricerca è dovuta anche al fatto che in una serie di osservazioni l'esame generale non rivela cambiamenti, soprattutto nella fase iniziale della malattia, che non si manifestano clinicamente (ad esempio, cancro broncogeno, un piccolo tumore infiltrato tubercolare). In questi casi, la diagnosi dipende dalla capacità di applicare metodi aggiuntivi.

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Esame dell'espettorato

L'esame macroscopico dell'espettorato è stato discusso in precedenza. L'esame microscopico dell'espettorato (strisci colorati) può rivelare una predominanza di neutrofili, che è associata a un'infezione batterica (polmonite, bronchiectasie, ecc.), che in alcuni pazienti è ulteriormente confermata dal rilevamento della crescita microbica durante la coltura dell'espettorato, o di eosinofili , che è considerato caratteristico dell'asma bronchiale e di altre malattie polmonari allergiche. In caso di asma bronchiale, nell'espettorato possono essere rilevati spirali di Courshmann (modelli contenenti muco di bronchi spasticamente ristretti) e cristalli di Charcot-Leyden (presumibilmente residui di eosinofili). La presenza di globuli rossi nello striscio indica una mescolanza di sangue come segno di sanguinamento bronchiale o polmonare. Possono essere rilevati macrofagi alveolari, indicando che il materiale proviene dal tratto respiratorio profondo. Se contengono derivati ​​dell'emoglobina (siderofagi, cellule dei difetti cardiaci), si può pensare alla presenza di ristagno di sangue nella circolazione polmonare (cardiopatia mitralica scompensata, altre cause di insufficienza cardiaca). La microscopia generale dell'espettorato può rivelare fibre elastiche - un segno di distruzione del tessuto polmonare (ascesso e cancrena polmonare, tubercolosi), nonché drusen fungini. Il metodo più importante per studiare l'espettorato è l'identificazione dei batteri negli strisci colorati con Gram, che fornisce preziose informazioni sulla causa del processo infiammatorio, in particolare la polmonite, e consente un trattamento eziologico più mirato.

Esame del liquido di lavaggio

Negli ultimi anni è stato effettuato l'esame microscopico del liquido ottenuto mediante lavaggio (dall'inglese lavage - flush) con una soluzione isotonica delle pareti dei bronchi sottosegmentali - fluido di lavaggio bronco-alveolare (BALF), che viene aspirato con lo stesso broncofibroscopio con cui la soluzione è stata instillata, si è diffusa. La normale composizione cellulare del BALF nei non fumatori per 100-300 ml di liquido è rappresentata principalmente da macrofagi alveolari (fino al 90%), leucociti a banda (1-2%), linfociti (7-12%), nonché cellule epiteliali bronchiali (1-5%) . Sulla base dei cambiamenti nella composizione cellulare del BALF, nell'attività dei macrofagi alveolari e in una serie di altri parametri immunologici e biochimici, si possono trarre importanti conclusioni diagnostiche. Ad esempio, in una lesione polmonare diffusa così comune come la sarcoidosi, i linfociti predominano sui neutrofili nel BALF; il rilevamento di funghi e pneumocisti consente di diagnosticare rare varianti di infezione broncopolmonare.

Puntura pleurica

Lo studio del fluido ottenuto mediante puntura pleurica ha un certo valore diagnostico. Vengono determinati l'aspetto (chiaro, trasparente, torbido, purulento, sanguigno, chiloso), l'odore e la densità relativa del contenuto proteico. In presenza di essudato (a differenza del trasudato), la densità relativa e il contenuto proteico nel liquido risultante sono elevati, rispettivamente superiori a 1,015 e 2,5%; Attualmente, al posto del test Rivolta, si utilizza la determinazione del rapporto tra il contenuto proteico nel liquido pleurico e il contenuto proteico nel plasma (in presenza di essudato è superiore a 0,5).

Metodi di ricerca a raggi X

Nella diagnosi delle malattie respiratorie sono particolarmente importanti i metodi a raggi X, che confermano le ipotesi diagnostiche emerse nelle fasi precedenti dell'esame, sono affidabili durante l'osservazione dinamica e in alcuni casi aiutano a chiarire l'eziologia della malattia anche prima di ottenere i risultati di studi batteriologici e citologici. L'importanza dei metodi radiologici nel determinare la localizzazione dei cambiamenti polmonari e comprendere l'essenza del processo è innegabile. Ad esempio, la broncopolmonite e le infezioni fungine possono essere rilevate in qualsiasi parte dei polmoni; i cambiamenti lobari e segmentali sono principalmente caratteristici della polmonite, dell'infarto polmonare e della crescita del tumore endobronchiale.

Attualmente la fluoroscopia viene utilizzata molto meno frequentemente, poiché comporta una dose di radiazioni più elevata, l'interpretazione dei cambiamenti è in gran parte soggettiva e l'osservazione dinamica comparativa è difficile, sebbene l'uso di uno schermo televisivo e la registrazione video dell'immagine consentano di evitare alcuni aspetti negativi. Il vantaggio di questo metodo è la possibilità di studiare i polmoni durante la respirazione, in particolare i movimenti del diaframma, lo stato dei seni e la posizione dell'esofago.

Tutti i numerosi metodi di esame a raggi X sono suddivisi in generali e speciali.

I metodi generali includono metodi progettati per studiare qualsiasi area anatomica ed eseguiti su macchine a raggi X generiche (fluoroscopia e radiografia). Nella categoria generale rientrano anche una serie di metodi con i quali è possibile studiare anche qualsiasi area anatomica, ma richiedono attrezzature speciali (fluorografia, radiografia con ingrandimento diretto dell'immagine) o dispositivi aggiuntivi per le macchine a raggi X convenzionali (tomografia, elettroradiografia ). A volte questi metodi sono anche chiamati metodi privati.

1. La fluoroscopia (trasmissione di raggi X) è un metodo di esame a raggi X in cui si ottiene un'immagine di un oggetto su uno schermo luminoso (fluorescente). Sul lato rivolto al medico, lo schermo è ricoperto di vetro al piombo, proteggendo il medico dall'esposizione diretta ai raggi X. Lo schermo fluorescente si illumina debolmente, quindi la fluoroscopia viene eseguita in una stanza buia.

La fluoroscopia è il metodo diagnostico più semplice e accessibile. Durante la radiografia del torace vengono attentamente valutate le caratteristiche strutturali del torace e le sue varie deformazioni, che possono influenzare la posizione degli organi nel mediastino. Quando si esamina i polmoni, si presta attenzione alle condizioni delle radici dei polmoni, alla loro pulsazione, si valuta la struttura dell'ombra della radice e, quando viene ingrandita, si studia il modello polmonare, in particolare la corretta ramificazione delle navi, il loro calibro, ecc. (Appendice 1).

La fluoroscopia presenta molti vantaggi. È facile da implementare, disponibile al pubblico ed economico. Può essere eseguito in una sala radiologica, in uno spogliatoio, in un reparto (utilizzando una macchina radiografica mobile).

Tuttavia, la fluoroscopia convenzionale ha i suoi punti deboli. È associato a una dose di radiazioni più elevata rispetto alla radiografia. Richiede l'oscuramento dell'ufficio e un attento adattamento oscuro da parte del medico. Dopo di ciò, non rimane alcun documento (immagine) che possa essere archiviato e che sia idoneo per un riesame. Ma la cosa più importante è un'altra: sullo schermo traslucido non si possono distinguere piccoli dettagli dell'immagine. A causa dell’elevata dose di radiazioni e della bassa risoluzione, la fluoroscopia non può essere utilizzata per studi di screening su persone sane.

2. La radiografia è un metodo di esame a raggi X in cui si ottiene un'immagine statica di un oggetto, registrata su qualsiasi supporto di memorizzazione. Tali supporti possono essere pellicole radiografiche, pellicole fotografiche, rilevatori digitali, ecc. Le immagini radiografiche possono essere utilizzate per ottenere un'immagine di qualsiasi area anatomica. Le immagini dell'intera area anatomica (testa, torace, addome) sono chiamate panoramica (Appendice 2). Le immagini raffiguranti una piccola parte dell'area anatomica di maggior interesse per il medico sono chiamate mirate (Appendice 3).

Il metodo radiografico è utilizzato ovunque. È disponibile per tutte le istituzioni mediche, semplice e non gravoso per il paziente. Le immagini possono essere scattate in una sala radiologica stazionaria, in un reparto, in una sala operatoria o in un'unità di terapia intensiva. Una radiografia è un documento che può essere conservato a lungo, utilizzato per il confronto con radiografie ripetute e presentato per la discussione a un numero illimitato di specialisti.

Le indicazioni per la radiografia sono molto ampie, ma in ogni singolo caso devono essere giustificate, poiché l'esame radiografico è associato all'esposizione alle radiazioni. Controindicazioni relative sono le condizioni estremamente gravi o altamente agitate del paziente, nonché le condizioni acute che richiedono cure chirurgiche di emergenza (ad esempio, sanguinamento da un grosso vaso, pneumotorace aperto).

La radiografia del torace aiuta a identificare i cambiamenti patologici nei tessuti molli, nelle ossa del torace e nelle strutture anatomiche situate nella cavità toracica (polmoni, pleura, mediastino). La polmonite viene spesso diagnosticata con la radiografia.

Vantaggi della radiografia rispetto alla fluoroscopia:

Alta risoluzione;

Possibilità di valutazione multi-esaminatore e revisione retrospettiva delle immagini;

Possibilità di archiviazione a lungo termine e confronto di immagini con immagini ripetute durante il monitoraggio dinamico del paziente;

Ridurre l’esposizione alle radiazioni del paziente.

Gli svantaggi della radiografia includono l'aumento dei costi dei materiali durante l'utilizzo (pellicola radiografica, reagenti fotografici, ecc.) E l'ottenimento dell'immagine desiderata non immediatamente, ma dopo un certo tempo.

3. L'elettroradiografia è un metodo per ottenere un'immagine a raggi X su wafer semiconduttori e quindi trasferirla su carta.

L'immagine elettroradiografica differisce dall'immagine su pellicola per due caratteristiche principali. Il primo è l'ampio respiro fotografico: l'elettroradiogramma mostra chiaramente sia le formazioni dense, in particolare le ossa, sia i tessuti molli. La seconda caratteristica è il fenomeno dell'enfatizzazione dei contorni. Ai margini dei tessuti di diversa densità, sembrano dipinti.

Gli aspetti positivi dell'elettroradiografia sono: 1) rapporto costo-efficacia (carta economica, per 1000 o più immagini); 2) velocità di acquisizione dell'immagine - solo 2,5-3 minuti; 3) lo studio viene effettuato in una stanza buia; 4) natura “secca” dell'acquisizione dell'immagine; 5) la memorizzazione degli elettroroentgenogrammi è molto più semplice delle pellicole radiografiche.

Sugli elettroroentgenogrammi degli organi respiratori, il pattern polmonare può essere visto più chiaramente e si possono vedere le arterie e le vene polmonari. I contorni di tutte le formazioni patologiche sono determinati più chiaramente: presenza di inclusioni, distruzione, cambiamenti nel tessuto polmonare circostante e nella radice del polmone, il "percorso" verso la radice, caratteristiche dei cambiamenti patologici nella parete e nel lume del bronchi. Confrontando le radiografie convenzionali con gli elettroradiografi in pazienti con tumori polmonari benigni centrali e periferici, sono stati rivelati vantaggi significativi dell'elettroradiografia. Nei tumori centrali sono molto più visibili la parte endobronchiale, i suoi contorni, la natura della base, il grado di infiltrazione della parete bronchiale, l'espansione o il restringimento del lume bronchiale e i cambiamenti nella radice del polmone (Appendice 4). Per i tumori periferici si ottiene un'immagine molto chiara dei contorni del tumore e delle inclusioni in esso contenute. L'elettroradiografia ha resistito alla prova del tempo ed è ora utilizzata di routine per tutte le formazioni patologiche nei polmoni (Appendice 5).

4. La fluorografia è un metodo di esame a raggi X che prevede la fotografia di un'immagine da uno schermo fluorescente a raggi X su una pellicola fotografica di piccolo formato. I polmoni sani nell'immagine appariranno come uno schema di tessuto omogeneo e uniforme. Su un fluorogramma di polmoni malati, nelle aree interessate saranno visibili macchie scure (che indicano infiammazione dei tessuti) o, al contrario, macchie troppo schiarite. Una macchia scura indica che la densità del tessuto polmonare è aumentata, mentre un motivo sbiancato indica una maggiore “ariosità” del tessuto polmonare.

Lo scopo principale della fluorografia nel nostro Paese è condurre esami radiografici di screening di massa, principalmente per identificare lesioni polmonari nascoste. Questo tipo di fluorografia è chiamato test o preventivo. È un metodo di selezione da una popolazione di persone sospettate di avere la malattia, nonché un metodo di osservazione dispensaria di persone con alterazioni tubercolari inattive e residue nei polmoni, pneumosclerosi, cancro, ecc. La frequenza delle indagini di verifica è determinata tenendo conto dell'età delle persone, della natura della loro attività lavorativa e delle condizioni epidemiologiche locali.

Importanti vantaggi della fluorografia sono la capacità di esaminare un gran numero di persone in breve tempo (elevata produttività), il rapporto costo-efficacia e la facilità di archiviazione dei fluorogrammi. Il confronto dei fluorogrammi prodotti durante il successivo esame di verifica con i fluorogrammi degli anni precedenti consente il rilevamento precoce di cambiamenti patologici minimi negli organi. Questa tecnica è chiamata analisi retrospettiva dei fluorogrammi.

5. Radiografia digitale (digitale). I sistemi di imaging a raggi X sopra descritti appartengono alla cosiddetta radiologia convenzionale. Ma nella famiglia di questi sistemi, un nuovo bambino cresce e si sviluppa rapidamente. Questi sono metodi digitali (digitali) per ottenere immagini (dalla cifra inglese - figura). In tutti i dispositivi digitali, l'immagine è costruita sostanzialmente nello stesso modo. Ogni immagine “digitale” è composta da molti singoli punti. Le informazioni digitali entrano poi nel computer, dove vengono elaborate secondo programmi precompilati. Il programma viene selezionato dal medico in base agli obiettivi dello studio. Utilizzando un computer, è possibile migliorare la qualità dell'immagine: aumentarne il contrasto, eliminarla dal rumore, evidenziare dettagli o contorni di interesse per il medico.

I metodi speciali includono quelli che consentono di ottenere immagini utilizzando installazioni speciali progettate per studiare determinati organi e aree (mammografia, ortopantomografia).

L'ortopantomografia è una variante della zonografia che permette di ottenere un'immagine planare dettagliata dei mascellari. La tecnica permette di esaminare altre parti dello scheletro facciale (seni paranasali, orbite).

La mammografia è un esame radiografico del seno. Viene eseguito per studiare la struttura della ghiandola mammaria quando vengono rilevati grumi, nonché a scopo preventivo.

Le tecniche speciali includono anche un ampio gruppo di studi con contrasto a raggi X, in cui le immagini vengono ottenute utilizzando il contrasto artificiale (broncografia, angiografia, urografia escretoria, ecc.). La tecnica consiste nell'introdurre nel corpo sostanze che assorbono (o, al contrario, trasmettono) radiazioni molto più forti (o più deboli) dell'organo studiato.