Quali ioni sono necessari per la coagulazione del sangue. Diagramma della coagulazione del sangue. Origini evolutive del ripiegamento

Estratto dal libro “Fundamentals of Clinical Hirudotherapy” di N.I. Sulim

Con il termine “emostasi” si intende un complesso di reazioni volte a fermare il sanguinamento in caso di lesione vascolare. In realtà il significato dei sistemi emostatici è molto più complesso e va ben oltre il controllo del sanguinamento. I compiti principali del sistema emostatico sono preservare lo stato liquido del sangue circolante e depositato, regolare lo scambio transcapillare, la resistenza della parete vascolare e influenzare l'intensità dei processi riparativi.

È consuetudine distinguere tra emostasi vascolare-piastrinica e processo di coagulazione del sangue. Nel primo caso, stiamo parlando di fermare il sanguinamento da piccoli vasi sanguigni con bassa pressione sanguigna, il cui diametro non supera i 100 micron, nel secondo - di combattere la perdita di sangue quando le arterie e le vene sono danneggiate. Questa divisione è condizionata, perché sia ​​quando i vasi sanguigni piccoli che quelli grandi sono danneggiati, la coagulazione del sangue avviene sempre insieme alla formazione di un tappo piastrinico.

Allo stesso tempo, tale divisione è estremamente conveniente per i medici, perché in caso di violazioni dell'emostasi vascolare-piastrinica, la puntura della pelle di un dito o del lobo dell'orecchio è accompagnata da un sanguinamento prolungato, mentre il tempo di coagulazione del sangue rimane normale. Nelle patologie del sistema di coagulazione del sangue, il tempo di sanguinamento non cambia in modo significativo, sebbene la formazione di un coagulo di fibrina possa non verificarsi per ore, cosa che si osserva, in particolare, nell'emofilia A e B.

Emostasi vascolare-piastrinica

L'emostasi vascolo-piastrinica si riduce alla formazione di un tappo piastrinico, o trombo piastrinico.

Tre stadi dell'emostasi vascolare-piastrinica

1. vasospasmo temporaneo (primario e secondario);
2. formazione di un tappo piastrinico dovuto all'adesione (attaccamento alla superficie danneggiata) e all'aggregazione (adesione) delle piastrine del sangue;
3. retrazione (contrazione e compattazione) del tappo piastrinico.

Vasospasmo temporaneo

Letteralmente una frazione di secondo dopo l'infortunio viene osservato spasmo primario vasi lisci, a causa dei quali il sanguinamento potrebbe non verificarsi inizialmente o potrebbe essere limitato. Lo spasmo vascolare primario è causato dal rilascio di adrenalina e norepinefrina nel sangue in risposta alla stimolazione dolorosa e dura non più di 10-15 secondi. Più tardi arriva spasmo secondario causato dall'attivazione delle piastrine e dal rilascio di agenti vasocostrittori nel sangue - serotonina, TxA 2, adrenalina, ecc.

Aggregazione piastrinica primaria (reversibile).

Il danno vascolare è accompagnato dall'attivazione immediata delle piastrine, che è associata alla comparsa di alte concentrazioni di ADP (da globuli rossi collassati e vasi danneggiati), nonché all'esposizione del subendotelio, del collagene e delle strutture fibrillari. Inizia l'adesione delle piastrine al collagene e ad altre proteine ​​adesive del subendotelio.

Quando le grandi arterie e vene sono danneggiate, le piastrine aderiscono direttamente alle fibre di collagene esposte attraverso i recettori del collagene - GP-Ib-IIa.

In caso di lesioni alle piccole arterie e alle arteriole, l'adesione piastrinica è dovuta alla presenza nel plasma e nelle piastrine del sangue, nonché al rilascio dall'endotelio di una proteina speciale: il fattore von Willebrand (vWF), che ha 3 centri attivi, due di cui si legano ai recettori piastrinici (GPIb) e uno - con il subendotelio o le fibre di collagene. Pertanto, con l'aiuto del vWF, le piastrine rimangono “sospese” sulla superficie lesionata del vaso.

L'ADP, che è il più importante induttore dell'aggregazione, viene rilasciato dalle piastrine adesive, così come dall'endotelio danneggiato. Sotto l'influenza dell'ADP, le piastrine aderiscono alle piastrine del sangue attaccate all'endotelio e si uniscono anche formando aggregati che costituiscono la base del tappo piastrinico. L'aumento dell'aggregazione è facilitato dal fattore di attivazione piastrinica (PAF) e dalla trombina, che appare sempre come risultato della coagulazione del sangue nell'area della lesione.

Sotto l'influenza di agonisti deboli (ADP, PAF, adrenalina, serotonina, vitronectina, fibronectina, ecc.), l'espressione dei recettori del fibrinogeno (GPIIb-IIIa) inizia sulla membrana piastrinica. Grazie a loro, in presenza di ioni Ca 2+, il fibrinogeno collega 2 piastre del sangue vicine.

In questa fase, l'aggregazione è reversibile, perché l'aggregazione può essere seguita dalla disintegrazione parziale o completa degli aggregati - disaggregazione. Inoltre, poiché il collegamento tra le piastrine è fragile, alcuni aggregati possono staccarsi ed essere trasportati dal flusso sanguigno. Questa aggregazione è detta primaria o reversibile. Naturalmente, l'aggregazione primaria non è in grado di arrestare il sanguinamento anche da vasi sanguigni molto piccoli (capillari, venule, arteriole).

Retrazione del coagulo

Il meccanismo dell'aggregazione secondaria, accompagnata dalla secrezione piastrinica, è più complesso. Per completare l'emostasi è necessaria l'aggiunta di una serie di ulteriori meccanismi di attivazione con l'inclusione di connessioni di feedback (afferenza inversa all'interno della piastrina). Gli agonisti deboli portano ad un segnale che entra nelle piastre del sangue, a seguito del quale il contenuto di Ca 2+ citoplasmatico aumenta in esse e viene attivata la fosfolipasi A2. Quest'ultimo porta al rilascio di acido arachidonico dalla membrana piastrinica che, a seguito di un ciclo di reazioni sequenziali, viene convertito in composti estremamente attivi PgG 2, PgH 2 e trombossano A 2 (TxA 2), che sono entrambi un forte agonista dell’aggregazione e vasocostrittore.

Rilasciate dalle piastrine, PgG 2 , PgH 2 e soprattutto TxA 2 realizzano la cosiddetta prima connessione positiva, che consiste nell'aumentare l'espressione dei recettori del fibrinogeno, e potenziano anche il segnale trasmesso all'interno della piastrina. In questo caso, TxA 2 provoca il rilascio di ioni Ca 2+ dal denso sistema tubulare nel citoplasma, che contribuisce allo sviluppo delle reazioni enzimatiche finali dei sistemi emostatici nella piastrina stessa. Tali reazioni includono principalmente l'attivazione del sistema actomiosina e la fosforilazione delle proteine. Questo percorso, che inizia con l'attivazione della fosfolipasi C, termina con l'attivazione della proteina chinasi C con la formazione di inosil trifosfato che, come TxA 2, può aumentare i livelli di Ca 2+.

Il complesso di queste reazioni porta infine ad una riduzione dell'actomiosina piastrinica (trombostenina), che è accompagnata da un aumento della pressione intracellulare, che porta a reazioni secretorie (reazione di rilascio) e alla riduzione del tappo piastrinico. In questo caso, le piastrine del sangue vengono attratte l'una verso l'altra, il tappo piastrinico non solo si contrae, ma diventa anche più denso, cioè avviene la sua retrazione.

Dalle piastrine che hanno subito adesione e aggregazione, i granuli e i prodotti biologicamente attivi in ​​essi contenuti vengono intensamente secreti: ADP, PAF, adrenalina, norepinefrina, fattore P4, TxA 2, fibrinogeno, vWF, trombospondina, fibronectina, vitronectina e molti altri. Tutto ciò rafforza significativamente il trombo piastrinico (Fig. 1).

Riso. 1. Composizione dei granuli piastrinici e loro rilascio sotto l'influenza di stimolanti dell'aggregazione.

Va notato che durante la reazione di rilascio dalle piastrine del sangue viene rilasciato un fattore di crescita, o altrimenti un fattore mitogenico, che svolge un ruolo importante nel processo di riparazione delle pareti vascolari danneggiate e in condizioni patologiche contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi . La ricanalizzazione (ripristino della pervietà) del vaso è facilitata dagli enzimi lisosomiali rilasciati dai g-rranuli (lisosomi) (Fig. 2).

Riso. 2. Prodotti della secrezione piastrinica nelle reazioni fisiologiche e patologiche del corpo (secondo A.S. Shitikova)

Contemporaneamente al rilascio dei fattori piastrinici, si forma la trombina, che aumenta notevolmente l'aggregazione e porta alla comparsa di una rete di fibrina in cui rimangono bloccati singoli eritrociti e leucociti.

Importante!!! In condizioni normali, l'arresto del sanguinamento dai piccoli vasi richiede da 2 a 4 minuti.

Schema generale dell'emostasi vascolare-piastrinica

Riso. 3. Schema dell'emostasi vascolare-piastrinica. Legenda: ADP - adenosina difosfato, GP - glicoproteine, CA - catecolamine vWF - fattore di von Willibrand

Il ruolo delle prostaglandine nell'emostasi piastrinica vascolare

Un ruolo estremamente importante nella regolazione dell'emostasi vascolare-piastrinica è svolto dai derivati ​​dell'acido arachidonico: prostaglandina I 2 (PgI 2) o prostaciclina e TxA 2.

La PgI 2 è formata dalle cellule endoteliali sotto l'influenza dell'enzima prostaciclina sintetasi. In condizioni fisiologiche l'effetto della PgI 2 prevale su quello del TxA 2, potente agente aggregante piastrinico. Questo è il motivo per cui l’aggregazione piastrinica nella circolazione di una persona sana è limitata.

Quando l'endotelio viene danneggiato nel sito della lesione, la formazione di PgI 2 viene interrotta, a seguito della quale l'effetto di TxA 2 inizia a predominare e si creano condizioni favorevoli per l'aggregazione piastrinica.

Un quadro simile si osserva nelle malattie accompagnate da danni alla parete vascolare (endoteliosi). In questi casi, nei siti di danno vascolare, si formano i cosiddetti coaguli di sangue bianco, costituiti prevalentemente da piastrine. La presenza di danno locale ai vasi coronarici è una delle principali cause di angina pectoris e di infarto del miocardio a seguito dell'aggregazione piastrinica reversibile (angina) e irreversibile (infarto) con successiva cementazione del tappo piastrinico con fili di fibrina.

Riso. 4. Schema che riflette la partecipazione delle prostaglandine nella regolazione della funzione piastrinica

Processo di coagulazione del sangue

Quando i grandi vasi sanguigni (arterie, vene) vengono danneggiati, si forma anche un tappo piastrinico, ma non è in grado di fermare l'emorragia, perché viene facilmente lavato via dal flusso sanguigno. Il significato principale di questo processo è la coagulazione del sangue, che alla fine è accompagnata dalla formazione di un denso coagulo di fibrina.

È ormai accertato che la coagulazione del sangue è un processo enzimatico. Va notato, tuttavia, che il fondatore della teoria enzimatica della coagulazione del sangue è uno scienziato domestico, professore all'Università di Dorpat A. A. Schmidt, che pubblicò numerosi lavori dal 1861 al 1895 sui meccanismi di formazione del coagulo di fibrina. Questa teoria fu sostenuta dallo scienziato tedesco R. Morawitz solo all'inizio del XX secolo e ricevette un riconoscimento generale.

Un complesso di proteine ​​presenti nel plasma (fattori dell'emocoagulazione plasmatica), la maggior parte dei quali sono proenzimi, prende parte alla coagulazione del sangue. A differenza dei fattori piastrinici, sono indicati con numeri romani (fattore I, II, ecc.).

L'attivazione dei fattori plasmatici avviene principalmente a causa della proteolisi ed è accompagnata dalla scissione degli inibitori peptidici. Per designare questo processo, la lettera “a” viene aggiunta al numero del fattore (fattore IIa, Va, VIIa, ecc.).

I fattori plasmatici sono divisi in due gruppi: dipendenti dalla vitamina K, che si formano principalmente nel fegato con la partecipazione della vitamina K, e indipendenti dalla vitamina K, per la cui sintesi non è richiesta la vitamina K. Questa divisione è estremamente conveniente per la clinica, perché se esiste il rischio di formazione di trombi intravascolari, il medico può utilizzare farmaci per interrompere la sintesi dei fattori dipendenti dalla vitamina K e ridurre significativamente il rischio di trombosi (Tabella 1).

Tabella 1. Fattori della coagulazione plasmatica

Fattore	Nome del fattore	Proprietà e funzioni
IO	Fibrinogeno	Proteina glicoproteica. Formato nel fegato. Sotto l'influenza della trombina si trasforma in fibrina. Partecipa all'aggregazione piastrinica. Necessario per la riparazione dei tessuti.
II	Protrombina	Proteina glicoproteica. Una forma inattiva dell'enzima trombina. Sotto l'influenza della protrombinasi si trasforma in trombina (fattore IIa). Sintetizzato nel fegato con la partecipazione della vitamina K.
III	Tromboplastina	È costituito dalla proteina apoproteina III e da un complesso fosfolipidico. Fa parte delle membrane di molti tessuti. È una matrice per lo spiegamento di reazioni volte alla formazione di protrombinasi mediante un meccanismo esterno.
IV	Calcio	Partecipa alla formazione di complessi che compongono tenasi e protrombinasi. Necessario per l'aggregazione piastrinica, la reazione di rilascio, la retrazione.
V	Proaccelerina, Ac-globulina	Formato nel fegato. Indipendente dalla vitamina K. Attivato dalla trombina. Parte del complesso protrombinasi.
VI	Akcelerin	Potenzia la conversione della protrombina in trombina.
VII	Proconvertina	Sintetizzato nel fegato con la partecipazione della vitamina K. Partecipa alla formazione della protrombinasi attraverso un meccanismo esterno. Attivato dall'interazione con la tromboplastina e i fattori XIIa, Xa, IXa, IIa.
VIII	Globulina A antiemofila (AGG)	Glicoproteina complessa. Il luogo della sintesi non è stato stabilito con precisione. Nel plasma forma un complesso con il vWF e un antigene specifico. Attivato dalla trombina. Parte del complesso della genasi. In sua assenza o in forte diminuzione, si verifica la malattia dell'emofilia A.
IX	Globulina B antiemofila, Fattore Natale	La beta globulina si forma nel fegato con la partecipazione della vitamina K. È attivata dalla trombina e dal fattore VIIa. Converte il fattore X in Xa. In sua assenza o in forte diminuzione, si verifica la malattia dell'emofilia B.
X	trombotropina, Fattore Stewart-Prower	Una glicoproteina prodotta nel fegato con la partecipazione della vitamina K. Il fattore Xa è la parte principale del complesso protrombinasi. Attivato dai fattori VIIa e IXa. Converte il fattore II in IIa.
XI	Precursore della tromboplastina plasmatica, Fattore Rosenthal	Glicoproteina. Attivato dal fattore XIIa, callicreina insieme al chininogeno ad alto peso molecolare (HMK).
XII	Fattore di attivazione del contatto, Fattore di Hageman	Proteina. Attivato da superfici caricate negativamente, adrenalina, callicreina. Attiva meccanismi esterni ed interni per la formazione di protrombinasi e fibrinolisi, attiva il fattore XI e la precallicreina.
XIII	Fattore stabilizzante della fibrina (FSF), fibrinasi	Globulina. Sintetizzato da fibroblasti e megacariociti. Stabilizza la fibrina. Necessario per il normale svolgimento dei processi riparativi.
	Fattore Fletcher, precallicreina plasmatica	Proteina. Attiva i fattori XII, il plasminogeno e l'ICH.
	Fattore Fitzgerald, chininogeno ad alto peso molecolare (HMK)	Attivato dalla callicreina, partecipa all'attivazione dei fattori XII, XI e della fibrinolisi.
	Fattore di von Willebrand	Un componente del fattore VIII, prodotto nell'endotelio, nel flusso sanguigno, combinandosi con la parte della coagulazione, forma il fattore VIII poliocenico (globulina A antiemofila).

Fattori della coagulazione eritrocitaria

Negli eritrociti sono stati trovati numerosi composti simili ai fattori piastrinici. Il più importante di questi è la tromboplastina parziale, o fattore fosfolipidico (che ricorda il fattore P 3), che fa parte della membrana. Inoltre, i globuli rossi contengono il fattore antieparina, grandi quantità di ADP, fibrinasi e altri composti legati all'emostasi. Quando un vaso viene danneggiato, circa l'1% dei globuli rossi meno resistenti del sangue che fuoriesce viene distrutto, il che contribuisce alla formazione di un tappo piastrinico e di un coagulo di fibrina.

Il ruolo dei globuli rossi nella coagulazione del sangue è particolarmente importante durante la loro massiccia distruzione, che si osserva durante la trasfusione di sangue incompatibile, il conflitto Rh tra madre e feto e l'anemia emolitica.

Fattori della coagulazione dei leucociti

I leucociti contengono fattori di coagulazione chiamati leucociti. In particolare, monociti e macrofagi, quando stimolati dall'Ag, sintetizzano la parte proteica della tromboplastina - apoproteina III (fattore tissutale), che accelera significativamente la coagulazione del sangue. Queste stesse cellule sono produttrici di fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K - IX, VII e X. I fatti sopra menzionati sono una delle principali cause della coagulazione intravascolare disseminata (o coagulazione intravascolare disseminata) in molte malattie infiammatorie e infettive, che significativamente aggrava il corso del processo patologico e talvolta provoca la morte dei pazienti.

Fattori della coagulazione tissutale

Un ruolo importante nel processo di coagulazione del sangue è svolto dai fattori tissutali, che includono principalmente la tromboplastina (fattore III, fattore tissutale - TF). Il TF è costituito da una parte proteica - l'apoproteina III e un complesso fosfolipidico - ed è spesso un frammento delle membrane cellulari. La maggior parte del TF è esposto verso l'esterno e comprende 2 domini strutturali. Quando il tessuto viene distrutto o l'endotelio viene stimolato da endotossine e citochine proinfiammatorie, il TF può entrare nel flusso sanguigno e causare lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Meccanismo di coagulazione del sangue

Il processo di coagulazione del sangue è una cascata enzimatica in cui i proenzimi, passando allo stato attivo (proteinasi serina), sono in grado di attivare altri fattori della coagulazione del sangue. Tale attivazione può essere sequenziale e retrograda. In questo caso, l'attivazione dei fattori della coagulazione avviene a causa della proteolisi, che porta al riarrangiamento delle molecole e alla scissione dei peptidi che hanno un debole effetto anticoagulante.

Il processo di coagulazione del sangue può essere suddiviso in 3 fasi

1. un complesso di reazioni sequenziali che portano alla formazione di protrombinasi;
2. transizione della protrombina in trombina (dal fattore II al fattore IIa);
3. il fibrinogeno forma un coagulo di fibrina.

Formazione di protrombinasi

La formazione di protrombinasi può essere effettuata mediante un meccanismo esterno o interno. Il meccanismo esterno richiede la presenza di tromboplastina (TF, o F-III), mentre il meccanismo interno è associato alla partecipazione delle piastrine (tromboplastina parziale, o fattore P 3). Allo stesso tempo, le vie interne ed esterne della formazione della protrombinasi hanno molto in comune, perché sono attivate dagli stessi fattori (fattore XIIa, callicreina, VMC, ecc.) e alla fine portano anche alla comparsa dello stesso enzima attivo - fattore Xa , che, in combinazione con il fattore Va, svolge le funzioni della protrombinasi. In questo caso, sia la tromboplastina completa che quella parziale fungono da matrici su cui si svolge il ciclo delle reazioni enzimatiche.

Un ruolo importante nel processo di coagulazione del sangue è svolto dai glicerofosfolipidi e, in particolare, dalla fosfatidilserina e dalla fosfatidiletanolammina nel doppio strato della membrana. Una delle caratteristiche del doppio strato è la sua asimmetria. Lo strato esterno della membrana a doppio strato che si contrae con il sangue è dominato principalmente dalla fosfatidilcolina e dalla sfingomielina. Come è noto, questi fosfolipidi contengono fosfocolina, che garantisce l'atrombogenicità delle membrane. La molecola di questi fosfolipidi è elettricamente neutra: non vi è alcuna predominanza di una delle cariche in essa contenute.

La fosfatidilserina e la fosfatidiletanolammina si trovano prevalentemente nello strato interno della membrana. La testa di questi fosfolipidi porta due cariche negative e una carica positiva, cioè su di esso predomina la carica negativa. L'inizio della coagulazione del sangue può verificarsi solo quando questi fosfolipidi compaiono sulla superficie esterna della membrana.

Da quanto sopra ne consegue che per avviare la coagulazione del sangue è necessario interrompere l'asimmetria iniziale dei fosfolipidi della membrana, che può verificarsi solo a causa dello scambio di fosfolipidi tra gli strati, o, in altre parole, del flip-flop. Come avviene questo quando un vaso sanguigno è danneggiato?

Abbiamo già notato che esiste un'asimmetria ionica su entrambi i lati della membrana. Per il processo di coagulazione del sangue è molto importante l'asimmetria nel contenuto degli ioni Ca 2+, la cui concentrazione nel plasma e nel liquido interstiziale è diecimila volte superiore a quella nel citoplasma della cellula e delle piastrine. Non appena la parete del vaso viene danneggiata, una quantità significativa di ioni Ca 2+ passa nel citoplasma dal fluido extracellulare o dal deposito intracellulare. L'ingresso di Ca 2+ in una piastrina o in una cellula (endotelio danneggiato, ecc.) allenta la membrana e attiva meccanismi per mantenere l'asimmetria del doppio strato fosfolipidico. In questo caso le molecole di fosfatidilserina e fosfatidiletanolammina, che portano cariche negative totali, si spostano sulla superficie della membrana.

Perché l'asimmetria nel contenuto dei singoli fosfolipidi negli strati esterno ed interno della membrana viene interrotta? Recentemente, sono apparsi numerosi rapporti secondo cui il processo di concentrazione degli aminofosfolipidi, dipendente dall'energia, prevalentemente nel lembo interno della membrana, è associato al funzionamento di specifiche proteine ​​di trasporto transmembrana ad azione sinergica: le translocasi.

Le traslocasi aminofosfolipidiche effettuano il movimento unidirezionale della fosfatidilserina e della fosfatidnletanolammina nella foglia interna della membrana. Con l'attivazione delle cellule, comprese le piastrine, con un aumento del livello di Ca 2+ citoplasmatico, con una diminuzione della concentrazione di ATP e con una serie di altri spostamenti, si verifica l'inibizione delle traslocasi. In questo caso si verifica un movimento transmembrana bidirezionale di tutti i fosfolipidi di membrana, portando ad una significativa equalizzazione della loro concentrazione in entrambi gli strati della membrana.

Ma non appena la concentrazione di fosfolipidi caricati negativamente sulla superficie della membrana cellulare aumenta e entrano in contatto con il sangue contenente un'enorme concentrazione di ioni Ca 2, si formano dei cluster: zone attive a cui sono attaccati i fattori della coagulazione. In questo caso, gli ioni Ca 2+ svolgono le seguenti funzioni:

1. Sono necessari per la conformazione dei fattori della coagulazione, dopodiché questi ultimi sono in grado di prendere parte alle reazioni enzimatiche dell'emostasi.

2. Sono ponti di collegamento tra i componenti proteici e le membrane cellulari. Queste reazioni si svolgono come segue: gli ioni Ca 2+, da un lato, si attaccano alle teste della fosfatidilserina e, dall'altro, si combinano con i residui dell'acido g-carbossiglutammico, che fa parte di una serie di processi di coagulazione del sangue fattori (V, VIII, IX, ecc.) . A causa di tali ponti di calcio, si verifica l'orientamento iniziale dei fattori della coagulazione del sangue sulla superficie dei fosfolipidi e, come risultato della conformazione delle molecole proteiche, si aprono i centri attivi.

Senza ioni Ca 2+ non può verificarsi la formazione di cluster e gli enzimi coinvolti nella coagulazione del sangue non interagiscono tra loro.

La formazione della protrombinasi lungo la via esterna inizia con l'attivazione del fattore VII durante la sua interazione con la tromboplastina, nonché con i fattori XIIa, IXa, Xa e callicreina. A sua volta, il fattore VIIa attiva non solo il fattore X, ma anche il fattore IX. Anche i fattori IXa e VIIIa, che formano un complesso attivo sulla matrice fosfolipidica, possono partecipare al processo di formazione della protrombinasi mediante un meccanismo esterno. Tuttavia, questa reazione è relativamente lenta.

La formazione di protrombinasi lungo la via esterna avviene in modo estremamente rapido (richiede pochi secondi) e porta alla comparsa del fattore Xa e di piccole porzioni di trombina (IIa), che promuove l'aggregazione piastrinica irreversibile, l'attivazione dei fattori VIII e V e accelera significativamente la formazione di protrombinasi attraverso meccanismi interni ed esterni.

L'iniziatore del percorso interno di formazione della protrombinasi è il fattore XII, che viene attivato dalla superficie lesa, dalla pelle, dal collagene, dall'adrenalina, dopo di che converte il fattore XI in XIa.

A questa reazione prendono parte la callicreina (attivata dal fattore XIIa) e la BMC (attivata dalla callicreina).

Il fattore XIa ha un effetto diretto sul fattore IX, convertendolo nel fattore IXa. L'attività specifica di quest'ultimo è finalizzata alla proteolisi del fattore X (traduzione in fattore Xa) e avviene sulla superficie dei fosfolipidi piastrinici con la partecipazione obbligatoria del fattore VIII (o VIIIa). Il complesso dei fattori IXa, VIIIa sulla superficie fosfolipidica delle piastrine è chiamato tenasi o complesso tenasi.

Come già notato, la precallicreina e l'ICH prendono parte al processo di coagulazione del sangue, grazie al quale (come il fattore XII) le vie esterne ed interne della coagulazione del sangue sono combinate. È ormai accertato che quando un vaso viene lesionato vengono sempre rilasciate metalloproteine ​​che convertono la precallicreina in callicreina. Sotto l'influenza della callicreina, l'ICH si trasforma nell'ICH. Inoltre, la callicreina favorisce l'attivazione dei fattori VII e XII, che è anche accompagnata dall'avvio del meccanismo a cascata della coagulazione del sangue.

Conversione della protrombina in trombina

La seconda fase del processo di coagulazione del sangue (transizione dal fattore II al fattore IIa) avviene sotto l'influenza della protrombinasi (complesso Xa + Va + Ca 2+) e si riduce alla scissione proteolitica della protrombina, grazie alla quale l'enzima Appare la trombina, che ha attività di coagulazione.

Transizione del fibrinogeno in fibrina

La terza fase del processo di coagulazione del sangue - la transizione del fibrinogeno in fibrina - comprende 3 fasi. Nel primo di essi, sotto l'influenza del fattore IIa, 2 peptidi di fibrina A e 2 peptidi di fibrina B vengono scissi dal fibrinogeno, dando luogo alla formazione di monomeri di fibrina. Nella seconda fase, grazie al processo di polimerizzazione, si formano dapprima dimeri e oligomeri di fibrina, che vengono successivamente trasformati in fibre di fibrina - protofibrille di fibrina facilmente solubile, o fibrina s (solubile), che viene rapidamente lisata sotto l'influenza delle proteasi ( plasmina, tripsina). Il fattore XIII (fibrinasi, fattore stabilizzante la fibrina) interviene nel processo di formazione della fibrina che, dopo l'attivazione da parte della trombina in presenza di Ca 2+, reticola i polimeri di fibrina con ulteriori legami crociati, dando luogo alla comparsa di polimeri scarsamente solubili fibrina o fibrina i (insolubile). Come risultato di questa reazione, il coagulo diventa resistente all'urea e agli agenti fibrinolitici (proteolitici) ed è difficile da distruggere.

Riso. 5. Diagramma della coagulazione del sangue. Legenda: frecce sottili - attivazione, frecce spesse - transizione del fattore allo stato attivo, HMK - chininogeno ad alto peso molecolare, I - fibrinogeno, Im - monomero di fibrina, Is - fibrina facilmente solubile, Ii - fibrina scarsamente solubile.

Il coagulo di fibrina risultante, grazie alle piastrine incluse nella sua struttura, si contrae e si addensa (si verifica la retrazione) e ostruisce saldamente il vaso danneggiato.

Anticoagulanti naturali

Nonostante nella circolazione siano presenti tutti i fattori necessari per la formazione di un coagulo di sangue, in condizioni naturali, in presenza di vasi intatti, il sangue rimane liquido. Ciò è dovuto alla presenza nel sangue di anticoagulanti, detti anticoagulanti naturali, e della componente fibrinolitica del sistema emostatico.

Gli anticoagulanti naturali si dividono in primari e secondari. Gli anticoagulanti primari sono sempre presenti in circolo, gli anticoagulanti secondari si formano a seguito della scissione proteolitica dei fattori della coagulazione del sangue durante la formazione e la dissoluzione di un coagulo di fibrina.

Gli anticoagulanti primari possono essere suddivisi in 3 gruppi principali: 1) ad effetto antitromboplastico e antiprotrombinasico (antitromboplastine); 2) legame con la trombina (antitrombine); 3) prevenire la transizione del fibrinogeno in fibrina (inibitori dell'autoassemblaggio della fibrina).

Le antitromboplastine includono principalmente un inibitore della via estrinseca della coagulazione (TFPI). È stato accertato che è in grado di bloccare il complesso dei fattori III+VII+Xa, impedendo così la formazione di protrombinasi per manismo esterno. Recentemente è stato scoperto un altro inibitore della via estrinseca di formazione della protrombinasi, chiamato TFPI-2 (anexina V), ma ha meno attività del TFPI.
Gli inibitori che bloccano la formazione della protrombinasi comprendono le proteine ​​vitamina K-dipendenti C, S (PrC, PrS) e una proteina speciale sintetizzata dall'endotelio, la trombomodulina. Sotto l'influenza della trombomodulina e della trombina associata, la PrC entra in uno stato attivo (Pra), facilitato dal cofattore PrS; la PrCa taglia a metà i fattori V e VIII e quindi impedisce la formazione di protrombinasi nella via interna e nella transizione di protrombina in trombina.

Recentemente è stato riportato che PrS è in grado di legare il fattore Xa. Questa reazione è indipendente dalla superficie dei fosfolipidi ed è potenziata in presenza di PrC.

Uno dei principali anticoagulanti è la proteina antitrombina III (A-III), che ha un peso molecolare (MW) di 58 kDa. Di per sé, A-III ha un debole effetto anticoagulante. Allo stesso tempo, è in grado di formare un complesso con il polisaccaride solfato glicosaminoglicano eparina (G) - A-III + G. Questo complesso lega i fattori IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, callicreina e plasmina. Esiste l'eparina ad alto peso molecolare (non frazionata) con un peso molecolare compreso tra 25 e 35 kDa e l'eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare inferiore a 5 kDa. Quest'ultimo richiede una minore interazione con A-III e neutralizza principalmente il fattore Xa, perché la sua catena è piccola e “non raggiunge” la trombina. Il basso peso molecolare G, in misura maggiore rispetto all'alto peso molecolare, favorisce il rilascio di TFPI dall'endotelio, grazie al quale aumenta la sua attività anticoagulante. Va inoltre notato che le eparine a basso peso molecolare inibiscono l'attività procoagulante dell'endotelio danneggiato e di alcune proteasi secrete dai granulociti e dai macrofagi (Fig. 6).

Recentemente sono apparsi rapporti sulla presenza di un altro anticoagulante: la proteina antitrombina II, ma la sua attività è inferiore a quella A-III. Un importante inibitore della coagulazione è il cofattore eparina II, che lega la trombina. Il suo effetto viene potenziato molte volte quando interagisce con l'eparina.

Un inibitore della trombina, dei fattori IXa, XIa, XIIa e della plasmina è l'α1-antitripsina. La A2-macroglobulina è un debole inibitore della trombina, della callicreina e della plasmina.

Gli anticoagulanti primari dovrebbero includere anche gli autoanticorpi contro i fattori attivi della coagulazione del sangue (IIa, Xa, ecc.), che sono sempre presenti nel flusso sanguigno, nonché i recettori che hanno lasciato la cellula (i cosiddetti recettori "fluttuanti") per il sangue attivato fattori della coagulazione Tuttavia, il loro ruolo in condizioni normali e patologiche è ancora lungi dall’essere del tutto chiarito.

Va notato che con una diminuzione della concentrazione di anticoagulanti naturali primari si creano condizioni favorevoli per lo sviluppo della trombofilia e della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata - DIC.

Tavolo 2. Anticoagulanti naturali di base (primari)

Antitrombina III	Alfa2-globulina. Sintetizzato nel fegato. Un inibitore progressivo della trombina, dei fattori IXa, Xa, XIa, XIIa, della callicreina e, in misura minore, della plasmina e della tripsina. Cofattore plasmatico dell'eparina.
Eparina	Polisaccaride solfato. Trasforma l'antitrombina III da anticoagulante progressivo in anticoagulante immediato, aumentandone significativamente l'attività. Forma complessi con proteine ​​trombogeniche e ormoni che hanno effetti anticoagulanti e fibrinolitici.
Cofattore dell'eparina II	Un debole anticoagulante che agisce in presenza di eparina.
Alfa2-antiplasmina	Proteina. Inibisce l'azione di plasmina, trypsin, chemotripsina, callicreina, fattore Xa, urochinasi.
Alfa2-macroglobulina	Inibitore progressivo debole di trombina, callicreina, plasmina e trypsin.
Alfa1-antitripsina	Inibitore della trombina, dei fattori IXa, XIa, XIIa, della tripsina e della plasmina.
Inibitore della C1-esterasi o inibitore del complemento I	Alfa1-neuroamminoglicoproteina. Inattiva la callicreina, prevenendo il suo effetto sul chininogeno, sui fattori XIIa, IXa, XIa e sulla plasmina.
TFPI	Inibisce il complesso TF+VII+Xa.
TFPI-2 o anexina V	Formato nella placenta. Inibisce il complesso TF+VII+Xa.
Proteina C	Proteina vitamina K-dipendente. Formato nel fegato e nell'endotelio. Ha le proprietà di una serina proteasi. Inattiva i fattori Va e VIIIa e stimola la fibrinolisi.
Proteina S	Proteina vitamina K-dipendente. Formato da cellule endoteliali. Potenzia l'effetto della proteina C.
Trombomodulina	Glicoproteina fissata sulla membrana citoplasmatica dell'endotelio. Il cofattore della proteina C si lega al fattore IIa e lo inattiva.
Inibitore dell'autoassemblaggio della fibrina	Polipeptide prodotto in vari tessuti. Agisce sul monomero e sul polimero della fibrina.
Recettori galleggianti	Glicoproteine ​​che legano i fattori IIa e Xa e possibilmente altre serina proteasi
Autoanticorpi contro i fattori attivi della coagulazione	Presenti nel plasma, inibiscono fattori, ecc.

Gli anticoagulanti secondari includono i fattori della coagulazione del sangue “esauriti” (quelli coinvolti nella coagulazione) e il fibrinogeno e i prodotti di degradazione della fibrina (FDP), che hanno effetti antiaggreganti e anticoagulanti, oltre a stimolare la fibrinolisi. Il ruolo degli anticoagulanti secondari è quello di limitare la coagulazione intravascolare e la diffusione del trombo attraverso i vasi.

Fibrinolisi

La fibrinolisi è parte integrante del sistema emostatico, accompagna sempre il processo di coagulazione del sangue ed è addirittura attivata dagli stessi fattori (XIIa, callicreina, VMC, ecc.). Come importante reazione protettiva, la fibrinolisi previene il blocco dei vasi sanguigni da parte di coaguli di fibrina e porta anche alla ricanalizzazione dei vasi sanguigni dopo l'arresto del sanguinamento. I componenti della fibrinolisi svolgono un ruolo importante nella rimozione della matrice extracellulare e, inoltre, regolano la crescita e la divisione cellulare, la guarigione delle ferite, la rigenerazione muscolare, la crescita e la metastasi del tumore, ecc.

L'enzima che distrugge la fibrina è la plasmina (a volte chiamata fibrinolisina), che si trova in uno stato inattivo nella circolazione come proenzima plasminogeno. Sotto l'influenza dei suoi attivatori, il legame peptidico Arg561-Val562 del plasminogeno viene scisso, dando luogo alla formazione di plasmina. Il centro attivo della plasmina si trova nella catena leggera, che è una proteasi a bassa specificità capace di scomporre quasi tutte le proteine ​​plasmatiche.

Nel flusso sanguigno, il plasminogeno si presenta in due forme principali: sotto forma di un proenzima nativo con acido glutammico NH2-terminale - glu-plasminogeno, e sotto forma di parzialmente proteolizzato - lys-plasminogeno. Quest'ultima viene trasformata circa 20 volte più velocemente dagli attivatori fisiologici in plasmina, ed ha inoltre una maggiore affinità per la fibrina.

La fibrinolisi, come il processo di coagulazione del sangue, può verificarsi lungo percorsi esterni ed interni.

Via di attivazione estrinseca del plasminogeno

La via esterna dell'attivazione del plasminogeno avviene con la partecipazione di attivatori tissutali, che sono sintetizzati principalmente nell'endotelio. Questi includono principalmente l'attivatore tissutale del plasminogeno (TPA).

Inoltre, l'attivatore del plasminogeno è l'urochinasi, che viene prodotta nei reni (nell'apparato iuxtaglomerulare), nonché dai fibroblasti, dalle cellule epiteliali, dai pneumociti, dalle cellule decedute della placenta e dalle cellule endoteliali. Molte cellule contengono recettori per l'urochinasi, il che dà motivo di considerarla il principale attivatore della fibrinolisi nello spazio intercellulare, fornendo proteolisi durante la crescita cellulare, la divisione cellulare e la migrazione.

Secondo Z.S. Barkagan, anche gli attivatori delle cellule del sangue - leucociti, piastrine ed eritrociti - prendono parte alla via esterna di attivazione della fibrinolisi.

Via intrinseca di attivazione della fibrinolisi

La via interna di attivazione della fibrinolisi, effettuata dagli attivatori plasmatici, è divisa in Hagemann-dipendente e Hagemann-indipendente.

Fibrinolisi Hageman-dipendente viene effettuato più rapidamente ed è urgente. Il suo scopo principale è pulire il letto vascolare dai coaguli di fibrina formati durante il processo di coagulazione intravascolare. La fibrinolisi dipendente da Hageman avviene sotto l'influenza dei fattori XIIa, callicreina e VMC, che convertono il plasminogeno in plasmina.

Fibrinolisi Hagemann-indipendente può essere effettuato sotto l'influenza delle proteine ​​C e S (Fig. 7).

Riso. 7. Schema di fibrinolisi.

La plasmina formata a seguito dell'attivazione provoca la rottura della fibrina. In questo caso compaiono i prodotti precoci (di grandi dimensioni molecolari) e tardivi (a basso peso molecolare) della degradazione della fibrina, o FDP.

Inibitori della fibrinolisi

Fino al 90% di tutta l'attività antifibrinolitica è concentrata nei granuli α delle piastrine, che vengono rilasciati nel flusso sanguigno quando attivati. Gli inibitori della fibrinolisi si trovano anche nel plasma. Attualmente sono stati identificati 4 tipi di attivatore del plasminogeno e inibitore dell'urochinasi.

Il più importante di questi è l'inibitore del primo tipo (PAI-1), spesso chiamato endoteliale. Allo stesso tempo, viene sintetizzato non solo dall'endotelio, ma anche da epatociti, monociti, macrofagi, fibroblasti e cellule muscolari. Accumulandosi nei siti di danno endoteliale, le piastrine rilasciano anche PAI-1. PAI-1 è un inibitore della serina proteasi. La sua particolarità è che il passaggio dalla forma inattiva a quella attiva avviene senza proteolisi parziale (dovuta alla conformazione della molecola) ed è un processo reversibile. Sebbene la concentrazione di PAI-1 sia circa 1000 volte inferiore a quella di altri inibitori della proteasi, svolge un ruolo importante nella regolazione delle fasi iniziali della fibrinolisi.

L'inibitore più importante della fibrinolisi è l'a2-antiplasmina, che lega non solo la plasmina, ma anche la tripsina, la callicreina, l'urochinasi, il TAP e, quindi, interferisce sia nelle fasi iniziali che tardive della fibrinolisi.

Un potente inibitore della plasmina è l'inibitore della a1-proteasi (a1-antitripsina).

Inoltre, la fibrinolisi è inibita dall'α2-macroglobulina, dall'inibitore della C1-esterasi, nonché da una serie di inibitori dell'attivatore del plasminogeno sintetizzati dall'endotelio, dai macrofagi, dai monociti e dai fibroblasti.

L'attività fibrinolitica del sangue è in gran parte determinata dal rapporto tra attivatori e inibitori della fibrinolisi.

Accelerando la coagulazione del sangue e inibendo simultanea la fibrinolisi, si creano condizioni favorevoli per lo sviluppo di trombosi, embolia e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Insieme alla fibrinolisi enzimatica, secondo il professor B.A. Kudryashov e i suoi studenti, esiste una cosiddetta fibrinolisi non enzimatica, causata da composti complessi dell’eparina anticoagulante naturale con enzimi e ormoni. La fibrinolisi non enzimatica porta alla degradazione della fibrina non stabilizzata, ripulendo il letto vascolare dai monomeri di fibrina e dai fibrina.

Quattro livelli di regolazione dell'emostasi vascolare-piastrinica, della coagulazione del sangue e della fibrinolisi

La coagulazione del sangue a contatto con il vetro, una superficie lesa o la pelle avviene in 5-10 minuti. La maggior parte del tempo in questo processo viene dedicato alla formazione della protrombinasi, mentre la transizione della protrombina in trombina e del fibrinogeno in fibrina avviene abbastanza rapidamente. In condizioni naturali, il tempo di coagulazione del sangue può diminuire (si sviluppa ipercoagulazione) o allungarsi (si verifica ipocoagulazione).

Nel frattempo, la formazione di un tappo piastrinico e l'arresto del sanguinamento dai piccoli vasi avvengono entro 2-4 minuti.

Livello molecolare di regolazione

Molecolare: implica il mantenimento dell'equilibrio omeostatico dei singoli fattori che influenzano l'emostasi vascolare-piastrinica, la coagulazione del sangue e la fibrinolisi. In questo caso, l'eccesso del fattore che si presenta per un motivo o per l'altro nel corpo deve essere eliminato il prima possibile. Questo equilibrio viene costantemente mantenuto tra prostaciclina (Pgl2) e TxA2, procoagulanti e anticoagulanti, attivatori e inibitori del plasminogeno.

La presenza di recettori cellulari per molti fattori della coagulazione del sangue e della fibrinolisi è alla base dell'equilibrio omeostatico nel sistema emostatico a livello molecolare. I recettori per i fattori della coagulazione e della fibrinolisi (recettori “galleggiante”) che si staccano dalla cellula acquisiscono nuove proprietà, diventando anticoagulanti naturali, inibitori della plasmina e attivatore del plasminogeno.

La regolazione a livello molecolare può essere effettuata dal sistema immunitario attraverso la formazione di Abs per i fattori attivati ​​della coagulazione del sangue e della fibrinolisi - IIa, Xa, tPA e altri.

Va inoltre ricordato che esiste un controllo genetico sulla produzione di fattori che assicurano la formazione e la dissoluzione di un coagulo di sangue.

Livello di regolazione cellulare

C'è un consumo costante di fattori della coagulazione e fibrinolisi nel sangue, che dovrebbe inevitabilmente portare al ripristino della loro concentrazione. Questo processo deve essere causato da fattori attivati ​​o (più probabilmente) dai prodotti del loro decadimento. Se è così, allora le cellule che producono fattori di coagulazione e fibrinolisi devono portare recettori per questi composti o per i loro depositi. Tali recettori si trovano su molte cellule per la trombina, la callicreina, l'attivatore del plasminogeno, la plasmina, la streptochinasi, il PDF e molti altri. La regolazione cellulare deve essere effettuata tramite un meccanismo di feedback (afferenza inversa). Il livello cellulare di regolazione dei sistemi emostatici è parzialmente assicurato dalla fibrinolisi “parietale”, che avviene quando la fibrina si deposita sull'endotelio della parete vascolare.

Livello di regolazione degli organi

Livello di regolazione dell'organo: fornisce condizioni ottimali per il funzionamento del sistema emostatico in varie parti del letto vascolare. Grazie a questo livello si manifesta la natura del mosaico dell'emostasi vascolare-piastrinica, della coagulazione del sangue e della fibrinolisi.

Regolazione neuroumorale

La regolazione neuroumorale controlla lo stato del sistema emostatico dal livello molecolare a quello dell'organo, garantendo l'integrità della reazione a livello corporeo, principalmente attraverso le parti simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo, nonché ormoni e vari composti biologicamente attivi .

È stato accertato che in caso di perdita acuta di sangue, ipossia, intenso lavoro muscolare, irritazione dolorosa e stress, la coagulazione del sangue viene notevolmente accelerata, il che può portare alla comparsa di monomeri di fibrina e persino di fibrina nel letto vascolare. Tuttavia, a causa dell'attivazione simultanea della fibrinolisi, che è di natura protettiva, i coaguli di fibrina emergenti si dissolvono rapidamente e non danneggiano un corpo sano.

L'accelerazione della coagulazione del sangue e l'aumento della fibrinolisi in tutte queste condizioni sono associati ad un aumento del tono del dipartimento simpatico del sistema nervoso autonomo e all'ingresso di adrenalina e norepinefrina nel flusso sanguigno. In questo caso viene attivato il fattore Hageman, che porta all'avvio del meccanismo esterno ed interno di formazione della protrombinasi, nonché alla stimolazione della fibrinolisi dipendente da Hageman. Inoltre, sotto l'influenza dell'adrenalina, la formazione dell'apoproteina III, un componente della tromboplastina, viene rafforzata e le membrane cellulari con proprietà tromboplastiniche si staccano dall'endotelio, il che contribuisce ad una forte accelerazione della coagulazione del sangue. Anche TAR e urochinasi vengono rilasciati dall'endotelio, determinando la stimolazione della fibrinolisi.

Con un aumento del tono della parte parasimpatica del sistema nervoso autonomo (irritazione del nervo vago, somministrazione di acetilcolina, pilocarpina), si osserva anche l'accelerazione della coagulazione del sangue e la stimolazione della fibrinolisi. Per quanto strano possa sembrare a prima vista, anche in queste condizioni gli attivatori della tromboplastina e del plasminogeno vengono rilasciati dall'endotelio del cuore e dei vasi sanguigni.

Si è scoperto che sia gli effetti vasocostrittori che quelli vasodilatatori causano lo stesso tipo di effetto sulla coagulazione del sangue e sulla fibrinolisi: il rilascio del fattore tissutale e del TAR. Di conseguenza, il principale regolatore efferente della coagulazione del sangue e della fibrinolisi è la parete vascolare. Ricordiamo anche che la Pgl2 è sintetizzata nell'endotelio vascolare, il che impedisce l'adesione e l'aggregazione piastrinica nel flusso sanguigno.

Allo stesso tempo, lo sviluppo dell'ipercoagulazione può essere sostituito dall'ipocoagulazione, che in condizioni naturali è di natura secondaria ed è causata dal consumo (consumo) di piastrine e fattori della coagulazione del plasma, dalla formazione di anticoagulanti secondari, nonché dal rilascio riflesso di eparina e A-III nel letto vascolare in risposta alla comparsa di trombina.

Importante!!! Va notato che esiste una regolazione corticale del sistema emostatico, che è stata brillantemente dimostrata dalle scuole del professor E.S. Ivanitsky-Vasilenko e l'accademico A.A. Markosyan. In questi laboratori sono stati sviluppati riflessi condizionati per accelerare e rallentare la coagulazione del sangue.

La coagulazione del sangue deve essere normale, quindi l'emostasi si basa su processi di equilibrio. È impossibile che il nostro prezioso fluido biologico si coaguli: ciò minaccia di complicazioni gravi e mortali (). Al contrario, può provocare un sanguinamento massiccio e incontrollato, che può portare anche alla morte di una persona.

I meccanismi e le reazioni più complessi, che coinvolgono più sostanze in una fase o nell'altra, mantengono questo equilibrio e consentono così all'organismo di far fronte da solo abbastanza rapidamente (senza il coinvolgimento di alcun aiuto esterno) e di riprendersi.

La velocità di coagulazione del sangue non può essere determinata da nessun parametro, perché in questo processo sono coinvolti molti componenti che si attivano a vicenda. A questo proposito, i test per la coagulazione del sangue sono diversi, in cui gli intervalli dei loro valori normali dipendono principalmente dal metodo di conduzione dello studio, e in altri casi anche dal sesso della persona e dai giorni, mesi e anni in cui viene effettuata. ha vissuto. E difficilmente il lettore sarà soddisfatto della risposta: “ Il tempo di coagulazione del sangue è di 5 - 10 minuti". Rimangono molte domande...

Tutti sono importanti e tutti sono necessari

L'arresto del sanguinamento si basa su un meccanismo estremamente complesso, che comprende molte reazioni biochimiche, in cui sono coinvolti un gran numero di componenti diversi, ognuno dei quali svolge il proprio ruolo specifico.

diagramma della coagulazione del sangue

Nel frattempo, l’assenza o il fallimento di almeno un fattore di coagulazione o anticoagulante può interrompere l’intero processo. Ecco solo alcuni esempi:

• Una reazione inadeguata da parte delle pareti dei vasi sanguigni distrugge le piastrine del sangue - che "senteno" l'emostasi primaria;
• La bassa capacità dell'endotelio di sintetizzare e secernere inibitori dell'aggregazione piastrinica (la principale è la prostaciclina) e anticoagulanti naturali () addensa il sangue che si muove attraverso i vasi, il che porta alla formazione nel flusso sanguigno di coaguli assolutamente inutili per il corpo, che per il momento può tranquillamente “sedersi” attaccato al muro di qualcuno o di una nave. Questi diventano molto pericolosi quando si staccano e cominciano a circolare nel sangue, creando così il rischio di una catastrofe vascolare;
• L'assenza di un fattore plasmatico come il FVIII provoca una malattia legata al sesso - A;
• L'emofilia B si riscontra in una persona se, per gli stessi motivi (una mutazione recessiva nel cromosoma X, che, come è noto, ce n'è solo uno negli uomini), si verifica un deficit del fattore Christman (FIX).

In generale, tutto inizia a livello della parete vascolare danneggiata, che, secernendo le sostanze necessarie per garantire la coagulazione del sangue, attira le piastrine che circolano nel sangue: piastrine. Ad esempio, quello che “richiama” le piastrine sul luogo dell'incidente e favorisce la loro adesione al collagene, potente stimolatore dell'emostasi, deve iniziare tempestivamente la sua attività e funzionare bene affinché in futuro si possa contare sulla formazione di una spina a tutti gli effetti.

Se le piastrine utilizzano la loro funzionalità al livello adeguato (funzione adesivo-aggregante), altri componenti dell'emostasi primaria (vascolare-piastrinica) entrano rapidamente in gioco e in breve tempo formano un tappo piastrinico, quindi per arrestare il flusso sanguigno dal vaso microcircolatorio , puoi fare a meno dell'influenza speciale di altri partecipanti al processo di coagulazione del sangue. Tuttavia, per formare un tappo a tutti gli effetti in grado di chiudere un vaso ferito, che ha un lume più ampio, il corpo non può farcela senza fattori plasmatici.

Pertanto, nella prima fase (immediatamente dopo la lesione della parete vascolare), iniziano a verificarsi reazioni successive, in cui l'attivazione di un fattore dà impulso a portare gli altri in uno stato attivo. E se manca qualcosa da qualche parte o un fattore risulta insostenibile, il processo di coagulazione del sangue viene rallentato o si interrompe del tutto.

In generale il meccanismo della coagulazione è composto da 3 fasi, che devono garantire:

• La formazione di un complesso complesso di fattori attivati ​​(protrombinasi) e la conversione delle proteine ​​sintetizzate dal fegato - in trombina ( fase di attivazione);
• La trasformazione delle proteine ​​disciolte nel sangue - fattore I (, FI) in fibrina insolubile viene effettuata in fase di coagulazione;
• Completamento del processo di coagulazione con formazione di un denso coagulo di fibrina ( fase di retrazione).

Test di coagulazione del sangue

Un processo enzimatico a cascata in più fasi, il cui obiettivo finale è la formazione di un coagulo in grado di chiudere il “vuoto” nel vaso, sembrerà probabilmente confuso e incomprensibile al lettore, per cui sarà sufficiente ricordare che questo meccanismo è fornito da vari fattori della coagulazione, enzimi, Ca 2+ (ioni calcio) e una varietà di altri componenti. Tuttavia, a questo proposito, i pazienti sono spesso interessati alla domanda: come rilevare se c'è qualcosa che non va nell'emostasi o come calmarsi sapendo che i sistemi funzionano normalmente? Naturalmente, esistono test della coagulazione del sangue per tali scopi.

L'analisi specifica (locale) più comune dello stato dell'emostasi è considerata ampiamente conosciuta, spesso prescritta da terapisti, cardiologi, nonché ostetrici-ginecologi e la più istruttiva.

Nel frattempo, va notato che condurre un numero così elevato di test non è sempre giustificato. Ciò dipende da molte circostanze: cosa sta cercando il medico, su quale fase della cascata di reazioni concentra la sua attenzione, quanto tempo gli operatori sanitari hanno a loro disposizione, ecc.

Simulazione del percorso estrinseco della coagulazione del sangue

Ad esempio, il percorso estrinseco di attivazione della coagulazione in laboratorio può imitare ciò che i medici chiamano protrombina di Quick, test di Quick, tempo di protrombina (PTT) o tempo di tromboplastina (tutti nomi diversi per lo stesso test). La base di questo test, che dipende dai fattori II, V, VII, X, è la partecipazione della tromboplastina tissutale (viene aggiunta al plasma ricalcificato con citrato durante il lavoro su un campione di sangue).

I limiti dei valori normali negli uomini e nelle donne della stessa età non differiscono e sono limitati all'intervallo 78 – 142%, tuttavia, nelle donne in attesa di un bambino, questa cifra è leggermente aumentata (ma leggermente!). Nei bambini, al contrario, le norme si collocano entro valori più bassi e aumentano man mano che si avvicinano all’età adulta e oltre:

Riflessione del meccanismo interno in un ambiente di laboratorio

Nel frattempo, per determinare un disturbo della coagulazione del sangue causato da un malfunzionamento del meccanismo interno, durante l'analisi non viene utilizzata la tromboplastina tissutale, ciò consente al plasma di utilizzare esclusivamente le proprie riserve. In laboratorio, il meccanismo interno viene tracciato aspettando che il sangue prelevato dai vasi sanguigni si coaguli da solo. L'inizio di questa complessa reazione a cascata coincide con l'attivazione del fattore Hageman (fattore XII). Questa attivazione viene innescata da diverse condizioni (contatto del sangue con pareti vascolari danneggiate, membrane cellulari che hanno subito determinati cambiamenti), motivo per cui si chiama attivazione da contatto.

L'attivazione del contatto avviene anche all'esterno del corpo, ad esempio quando il sangue entra in un ambiente estraneo e ne entra in contatto (contatto con il vetro di una provetta, strumenti). La rimozione degli ioni calcio dal sangue non influisce in alcun modo sull'avvio di questo meccanismo, tuttavia, il processo non può terminare con la formazione di un coagulo: si interrompe nella fase di attivazione del fattore IX, dove il calcio ionizzato non è presente più necessario.

Il tempo di coagulazione del sangue, ovvero il tempo durante il quale esso, essendo stato precedentemente allo stato liquido, viene versato sotto forma di coagulo elastico, dipende dalla velocità di conversione della proteina fibrinogeno disciolta nel plasma in fibrina insolubile. Essa (la fibrina) forma fili che trattengono i globuli rossi (eritrociti), facendoli formare un fascio che chiude il foro nel vaso sanguigno danneggiato. Il tempo di coagulazione del sangue (1 ml prelevato da una vena - metodo Lee-White) in questi casi è limitato in media a 4 - 6 minuti. Tuttavia, la velocità di coagulazione del sangue ha certamente una gamma più ampia di valori digitali (temporanei):

1. Il sangue prelevato da una vena impiega dai 5 ai 10 minuti per formare un coagulo;
2. Il tempo di coagulazione di Lee-White in una provetta di vetro è di 5–7 minuti, in una provetta di silicone si estende fino a 12–25 minuti;
3. Per il sangue prelevato da un dito, i seguenti indicatori sono considerati normali: l'inizio è di 30 secondi, la fine del sanguinamento è di 2 minuti.

Al primo sospetto di gravi disturbi emorragici viene utilizzata un'analisi che riflette il meccanismo interno. Il test è molto conveniente: viene eseguito rapidamente (mentre il sangue scorre o si forma un coagulo in una provetta), non richiede reagenti speciali o attrezzature complesse e il paziente non necessita di una preparazione speciale. Naturalmente, i disturbi della coagulazione del sangue scoperti in questo modo danno motivo di presumere una serie di cambiamenti significativi nei sistemi che garantiscono il normale stato di emostasi e costringono a condurre ulteriori ricerche per identificare le vere cause della patologia.

Con un aumento (allungamento) del tempo di coagulazione del sangue, puoi sospettare:

• Carenza di fattori plasmatici destinati a garantire la coagulazione o la loro inferiorità congenita, nonostante siano a un livello sufficiente nel sangue;
• Grave patologia epatica con conseguente insufficienza funzionale del parenchima dell'organo;
• (nella fase in cui diminuisce la capacità del sangue di coagulare);

Il tempo di coagulazione del sangue si allunga quando viene utilizzata la terapia con eparina, quindi i pazienti che ricevono questo farmaco devono sottoporsi abbastanza spesso a test che indichino lo stato dell'emostasi.

L'indicatore considerato della coagulazione del sangue diminuisce i suoi valori (si accorcia):

• Nella fase di alta coagulazione () della sindrome DIC;
• Per le altre malattie che hanno comportato uno stato patologico di emostasi, cioè quando il paziente presenta già disturbi della coagulazione del sangue ed è classificato a maggior rischio di coaguli (trombosi, ecc.);
• Nelle donne che usano farmaci orali contenenti ormoni per la contraccezione o per trattamenti a lungo termine;
• Nelle donne e negli uomini che assumono corticosteroidi (quando si prescrivono farmaci corticosteroidi, l'età è molto importante: molti di essi nei bambini e negli anziani possono causare cambiamenti significativi nell'emostasi e pertanto il loro uso è vietato in questo gruppo).

In generale, le norme differiscono poco

Gli indicatori della coagulazione del sangue (normale) nelle donne, negli uomini e nei bambini (ovvero un'età per ciascuna categoria), in linea di principio, differiscono poco, sebbene alcuni indicatori nelle donne cambino fisiologicamente (prima, durante e dopo le mestruazioni, durante la gravidanza), quindi il sesso di un adulto viene ancora preso in considerazione quando si effettuano test di laboratorio. Inoltre, per le donne durante il periodo della gravidanza, alcuni parametri devono anche cambiare leggermente, perché il corpo deve smettere di sanguinare dopo il parto, quindi il sistema di coagulazione inizia a prepararsi in anticipo. Un'eccezione per quanto riguarda alcuni indicatori di coagulazione del sangue è la categoria dei bambini nei primi giorni di vita, ad esempio, nei neonati il ​​PTT è un paio o tre volte superiore rispetto ai maschi e alle femmine adulti (la norma per gli adulti è 11 - 15 secondi) e nei neonati prematuri il tempo di protrombina aumenta di 3 – 5 secondi. È vero, intorno al 4 ° giorno di vita, il PTT diminuisce e corrisponde alla norma della coagulazione del sangue negli adulti.

La tabella seguente aiuterà il lettore a conoscere le norme dei singoli indicatori di coagulazione del sangue e, possibilmente, a confrontarli con i propri parametri (se il test è stato eseguito relativamente di recente ed esiste un modulo che registra i risultati dello studio in mano):

Test di laboratorio	Valori normali dell'indice di coagulazione del sangue	Materiale utilizzato
Piastrine: Tra le donne Negli uomini Nei bambini	180 – 320 x 10 9/l 200 – 400 x 10 9 /l 150 – 350 x 10 9 /l	Sangue capillare (da un dito)
Tempo di coagulazione: Secondo Sukharev Secondo Lee-White	Inizio – 30 - 120 secondi, fine – 3 - 5 minuti 5 - 10 minuti	Capillare Sangue prelevato da una vena
Durata del sanguinamento secondo Duke	non più di 4 minuti	sangue dal dito
Tempo di trombina(indicatore della conversione del fibrinogeno in fibrina)	12 – 20 secondi	venoso
PTI (indice di protrombina): Sangue da un dito Sangue da una vena	90 – 105%	Capillare Venoso
APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata, tempo di caolino-kefalina)	35 - 50 secondi (non correlato al sesso e all'età)	sangue da una vena
Fibinogeno: Negli uomini e nelle donne adulti Nelle donne nell'ultimo mese del terzo trimestre di gravidanza Nei bambini dei primi giorni di vita	2,0 – 4,0 g/l 1,25 – 3,0 g/l	Sangue deossigenato

In conclusione, vorrei attirare l'attenzione dei nostri lettori abituali (e nuovi, ovviamente): forse la lettura dell'articolo di revisione non soddisferà pienamente l'interesse dei pazienti affetti da patologia emostatica. Le persone che si trovano ad affrontare un problema simile per la prima volta, di norma, vogliono ottenere quante più informazioni possibili sui sistemi che assicurano l'arresto del sanguinamento al momento giusto e la prevenzione della formazione di coaguli pericolosi, quindi iniziano a cercare informazioni su Internet. Bene, non dovresti affrettarti: in altre sezioni del nostro sito Web viene fornita una descrizione dettagliata (e, soprattutto, corretta) di ciascuno degli indicatori dello stato dell'emostasi, viene indicato l'intervallo di valori normali e indicazioni e vengono inoltre descritte la preparazione per l'analisi.

Video: semplicemente sulla coagulazione del sangue

Video: rapporto sui test di coagulazione del sangue

Uno dei processi più importanti che si verificano nel nostro corpo è la coagulazione del sangue. Il suo schema sarà descritto di seguito (sono fornite anche le immagini per chiarezza). E poiché si tratta di un processo complesso, vale la pena considerarlo in dettaglio.

Come sta andando tutto?

Pertanto, il processo designato è responsabile dell’arresto del sanguinamento che si verifica a causa di un danno a uno o un altro componente del sistema vascolare del corpo.

In termini semplici si possono distinguere tre fasi. Il primo è l'attivazione. Dopo il danno alla nave iniziano a verificarsi reazioni successive che alla fine portano alla formazione della cosiddetta protrombinasi. Questo è un complesso complesso costituito da V e X. Si forma sulla superficie fosfolipidica delle membrane piastriniche.

La seconda fase è la coagulazione. In questa fase, la fibrina è formata dal fibrinogeno, una proteina ad alto peso molecolare, che è la base dei coaguli di sangue, la cui comparsa implica la coagulazione del sangue. Il diagramma seguente mostra chiaramente questa fase.

E infine, la terza fase. Implica la formazione di un coagulo di fibrina con una struttura densa. Del resto, è lavandolo e asciugandolo che si ottiene il “materiale” che viene poi utilizzato per preparare pellicole sterili e spugne per arrestare le emorragie causate dalla rottura di piccoli vasi durante gli interventi chirurgici.

A proposito di reazioni

Lo schema è stato brevemente descritto sopra, ma tra l'altro è stato sviluppato nel 1905 da un coagulologo di nome Paul Oskar Morawitz. E non ha perso la sua rilevanza fino ad oggi.

Ma dal 1905 molto è cambiato nella comprensione della coagulazione del sangue come processo complesso. Grazie al progresso, ovviamente. Gli scienziati sono riusciti a scoprire decine di nuove reazioni e proteine ​​coinvolte in questo processo. E ora il modello a cascata della coagulazione del sangue è più comune. Grazie a lei, la percezione e la comprensione di un processo così complesso diventano un po' più comprensibili.

Come puoi vedere nell’immagine qui sotto, ciò che sta accadendo è letteralmente “scomposto in mattoni”. Vengono presi in considerazione i sistemi interni ed esterni: sangue e tessuti. Ciascuno è caratterizzato da una certa deformazione che si verifica a seguito del danno. Nel sistema sanguigno vengono danneggiati le pareti vascolari, il collagene, le proteasi (enzimi di rottura) e le catecolamine (molecole mediatrici). Nel tessuto si osserva un danno cellulare, a seguito del quale viene rilasciata tromboplastina. Che è lo stimolatore più importante del processo di coagulazione (altrimenti chiamato coagulazione). Entra direttamente nel sangue. Questa è la sua “via”, ma ha un carattere protettivo. Dopotutto, è la tromboplastina che avvia il processo di coagulazione. Dopo il suo rilascio nel sangue iniziano le tre fasi sopra descritte.

Tempo

Quindi, cosa rappresenta approssimativamente la coagulazione del sangue, il diagramma ha aiutato a capire. Adesso vorrei parlare un po’ del tempo.

L'intero processo richiede un massimo di 7 minuti. La prima fase dura dalle cinque alle sette. Durante questo periodo si forma la protrombina. Questa sostanza è un tipo complesso di struttura proteica responsabile del processo di coagulazione e della capacità del sangue di addensarsi. Che viene utilizzato dal nostro corpo per formare un coagulo di sangue. Intasa l'area danneggiata, interrompendo l'emorragia. Tutto ciò richiede 5-7 minuti. La seconda e la terza fase si verificano molto più velocemente. In 2-5 secondi. Perché queste fasi della coagulazione del sangue (diagramma fornito sopra) influenzano i processi che si verificano ovunque. Ciò significa direttamente sul luogo del danno.

La protrombina, a sua volta, si forma nel fegato. E la sua sintesi richiede tempo. La velocità con cui viene prodotta una quantità sufficiente di protrombina dipende dalla quantità di vitamina K contenuta nel corpo. Se non basta, sarà difficile fermare l’emorragia. E questo è un problema serio. Poiché la mancanza di vitamina K indica una violazione della sintesi della protrombina. E questa è una malattia che deve essere curata.

Stabilizzazione della sintesi

Bene, lo schema generale della coagulazione del sangue è chiaro: ora dovremmo prestare un po' di attenzione all'argomento su cosa è necessario fare per ripristinare la quantità necessaria di vitamina K nel corpo.

Per cominciare, mangia bene. La maggior quantità di vitamina K si trova nel tè verde: 959 mcg per 100 g! Tre volte di più, tra l'altro, che in nero. Pertanto, vale la pena berlo attivamente. Non dovresti trascurare le verdure: spinaci, cavolo bianco, pomodori, piselli, cipolle.

Anche la carne contiene vitamina K, ma non tutta: solo vitello, fegato di manzo e agnello. Ma la minima quantità si trova nell'aglio, nell'uvetta, nel latte, nelle mele e nell'uva.

Tuttavia, se la situazione è grave, sarà difficile aiutare solo con una varietà di menu. Di solito, i medici consigliano vivamente di combinare la dieta con i farmaci prescritti. Non è necessario ritardare il trattamento. È necessario avviarlo il prima possibile per normalizzare il meccanismo di coagulazione del sangue. Il regime terapeutico viene prescritto direttamente dal medico ed è anche obbligato ad avvertire cosa può accadere se le raccomandazioni vengono trascurate. E le conseguenze possono essere disfunzioni epatiche, sindrome tromboemorragica, malattie tumorali e danni alle cellule staminali del midollo osseo.

Schema di Schmidt

Alla fine del XIX secolo visse un famoso fisiologo e dottore in scienze mediche. Il suo nome era Alexander Alexandrovich Schmidt. Visse per 63 anni e dedicò la maggior parte del suo tempo alla ricerca su problemi di ematologia. Ma ha studiato con particolare attenzione il tema della coagulazione del sangue. È stato in grado di stabilire la natura enzimatica di questo processo, a seguito della quale lo scienziato ne ha offerto una spiegazione teorica. Ciò è chiaramente rappresentato dal diagramma della coagulazione del sangue riportato di seguito.

Innanzitutto la nave danneggiata si contrae. Quindi si forma un tappo piastrinico primario allentato nel sito del difetto. Poi si rafforza. Di conseguenza, si forma un coagulo di sangue rosso (altrimenti noto come coagulo di sangue). Dopo di che si dissolve parzialmente o completamente.

Durante questo processo compaiono alcuni fattori della coagulazione del sangue. Anche il diagramma, nella sua versione ampliata, li visualizza. Sono designati da numeri arabi. E ce ne sono 13 in totale e ognuno ha bisogno di essere raccontato.

Fattori

Uno schema completo di coagulazione del sangue è impossibile senza elencarli. Bene, vale la pena iniziare con il primo.

Il fattore I è una proteina incolore, il fibrinogeno. Sintetizzato nel fegato, disciolto nel plasma. Il fattore II è la protrombina, già menzionata sopra. La sua capacità unica è quella di legare gli ioni calcio. Ed è proprio dopo la scomposizione di questa sostanza che si forma un enzima della coagulazione.

Il fattore III è una lipoproteina, tromboplastina tissutale. È comunemente chiamato trasporto di fosfolipidi, colesterolo e triacilgliceridi.

Il fattore successivo, IV, sono gli ioni Ca2+. Gli stessi che si legano sotto l'influenza della proteina incolore. Sono coinvolti in molti processi complessi, oltre alla coagulazione, ad esempio nella secrezione dei neurotrasmettitori.

Il fattore V è una globulina. Che si forma anche nel fegato. È necessario per legare i corticosteroidi (sostanze ormonali) e il loro trasporto. Il fattore VI è esistito per un certo periodo, ma poi si è deciso di rimuoverlo dalla classificazione. Perché gli scienziati hanno scoperto che contiene il fattore V.

Ma non hanno cambiato la classificazione. Pertanto, dopo V viene il fattore VII. Compresa la proconvertina, con la partecipazione della quale si forma la protrombinasi tissutale (prima fase).

Il fattore VIII è una proteina espressa in una singola catena. Conosciuta come globulina antiemofila A. È a causa della sua carenza che si sviluppa una rara malattia ereditaria come l'emofilia. Il fattore IX è “correlato” a quello menzionato in precedenza. Poiché è una globulina antiemofila B. Il fattore X è una globulina diretta sintetizzata nel fegato.

E infine, gli ultimi tre punti. Questi sono il fattore Rosenthal, il fattore Hageman e la stabilizzazione della fibrina. Insieme influenzano la formazione di legami intermolecolari e il normale funzionamento di un processo come la coagulazione del sangue.

Lo schema di Schmidt include tutti questi fattori. Ed è sufficiente familiarizzare rapidamente con loro per capire quanto sia complesso e multivalore il processo descritto.

Sistema anticoagulante

Bisogna tenere presente anche questo concetto. Il sistema di coagulazione del sangue è stato descritto sopra: anche il diagramma mostra chiaramente il corso di questo processo. Ma avviene anche la cosiddetta “anticoagulazione”.

Per cominciare, vorrei sottolineare che durante l'evoluzione gli scienziati hanno risolto due problemi completamente opposti. Hanno cercato di capire come riesce il corpo a impedire al sangue di fuoriuscire dai vasi danneggiati e allo stesso tempo a mantenerlo intatto allo stato liquido? Ebbene, la soluzione al secondo problema fu la scoperta del sistema anticoagulante.

È un certo insieme di proteine ​​plasmatiche che possono ridurre la velocità delle reazioni chimiche. Cioè, inibire.

E l'antitrombina III è coinvolta in questo processo. La sua funzione principale è controllare il funzionamento di alcuni fattori che includono il processo di coagulazione del sangue. È importante chiarire: non regola la formazione di un coagulo di sangue, ma elimina gli enzimi non necessari che entrano nel flusso sanguigno dal luogo in cui si forma. Perché è necessario? Per prevenire la diffusione della coagulazione nelle aree del flusso sanguigno danneggiate.

Elemento ostruttivo

Parlando di cos'è il sistema di coagulazione del sangue (il cui diagramma è presentato sopra), non si può non notare una sostanza come l'eparina. È un glicosaminoglicano acido contenente zolfo (un tipo di polisaccaride).

Questo è un anticoagulante diretto. Una sostanza che inibisce l'attività del sistema di coagulazione. È l'eparina che impedisce la formazione di coaguli di sangue. Come avviene questo? L'eparina riduce semplicemente l'attività della trombina nel sangue. Tuttavia è una sostanza naturale. Ed è vantaggioso. Se introduci questo anticoagulante nel corpo, puoi favorire l'attivazione dell'antitrombina III e della lipoproteina lipasi (enzimi che scompongono i trigliceridi, le principali fonti di energia per le cellule).

Pertanto, l’eparina viene spesso utilizzata per trattare le condizioni trombotiche. Solo una sua molecola può attivare una grande quantità di antitrombina III. Di conseguenza, l'eparina può essere considerata un catalizzatore, poiché l'effetto in questo caso è molto simile all'effetto da loro causato.

Ci sono altre sostanze con lo stesso effetto contenute in Take, ad esempio l'α2-macroglobulina. Promuove la rottura dei coaguli di sangue, influenza il processo di fibrinolisi e funge da trasporto per gli ioni 2-valenti e alcune proteine. Inibisce inoltre le sostanze coinvolte nel processo di coagulazione.

Cambiamenti osservati

C'è un'altra sfumatura che il tradizionale diagramma della coagulazione del sangue non mostra. La fisiologia del nostro corpo è tale che molti processi comportano non solo cambiamenti chimici. Ma anche fisico. Se potessimo osservare la coagulazione ad occhio nudo, vedremmo che la forma delle piastrine cambia durante il processo. Si trasformano in cellule rotonde con caratteristici processi simili a spine, necessari per l'implementazione intensiva dell'aggregazione: la combinazione di elementi in un unico insieme.

Ma non è tutto. Durante il processo di coagulazione, le piastrine rilasciano varie sostanze: catecolamine, serotonina, ecc. Per questo motivo, il lume delle navi danneggiate si restringe. Cosa causa l’ischemia funzionale? L'afflusso di sangue all'area danneggiata è ridotto. E, di conseguenza, anche l'effusione viene gradualmente ridotta al minimo. Ciò dà alle piastrine l'opportunità di coprire le aree danneggiate. A causa dei loro processi spinosi, sembrano essere “attaccati” ai bordi delle fibre di collagene che si trovano ai margini della ferita. Ciò termina la prima fase di attivazione, la più lunga. Termina con la formazione di trombina. Seguono ancora alcuni secondi della fase di coagulazione e retrazione. E l'ultima fase è il ripristino della normale circolazione sanguigna. E conta molto. Poiché la completa guarigione della ferita è impossibile senza un buon apporto di sangue.

Buono a sapersi

Bene, questo è più o meno come appare a parole un diagramma semplificato della coagulazione del sangue. Tuttavia, ci sono alcune altre sfumature che vorrei notare.

Emofilia. È già stato menzionato sopra. Questa è una malattia molto pericolosa. Qualsiasi emorragia è difficile per la persona che ne soffre. La malattia è ereditaria e si sviluppa a causa di difetti nelle proteine ​​coinvolte nel processo di coagulazione. Può essere rilevato in modo abbastanza semplice: con il minimo taglio una persona perderà molto sangue. E passerà molto tempo a fermarlo. E nelle forme particolarmente gravi, l'emorragia può iniziare senza motivo. Le persone affette da emofilia possono sperimentare una disabilità precoce. Perché frequenti emorragie nel tessuto muscolare (ematomi comuni) e nelle articolazioni non sono rare. Esiste una cura per questo? Con difficoltà. Una persona deve letteralmente trattare il proprio corpo come un vaso fragile e stare sempre attenta. Se si verifica un sanguinamento, deve essere somministrato urgentemente sangue fresco di donatore contenente il fattore XVIII.

In genere, questa malattia colpisce gli uomini. E le donne fungono da portatrici del gene dell'emofilia. È interessante notare che la regina Vittoria britannica era una di queste. La malattia è stata trasmessa a uno dei suoi figli. Degli altri due non si sa. Da allora, l'emofilia, tra l'altro, è spesso chiamata la malattia reale.

Ma ci sono anche casi opposti. Ciò significa che se viene osservato, anche la persona non deve essere meno attenta. L'aumento della coagulabilità indica un alto rischio di formazione di trombi intravascolari. Che intasano interi vasi. Spesso la conseguenza può essere una tromboflebite, accompagnata da un'infiammazione delle pareti venose. Ma questo difetto è più facile da trattare. Spesso, a proposito, viene acquisito.

È incredibile quante cose succedono nel corpo umano quando ti tagli semplicemente con un pezzo di carta. Puoi parlare a lungo delle caratteristiche del sangue, della sua coagulazione e dei processi che lo accompagnano. Ma tutte le informazioni più interessanti, nonché i diagrammi che lo dimostrano chiaramente, sono riportate sopra. Il resto, se lo si desidera, può essere visualizzato individualmente.

Come avviene la coagulazione del sangue?

La coagulazione del sangue è un processo complesso. Coinvolge 13 fattori presenti nel plasma sanguigno, nonché sostanze rilasciate durante la distruzione delle piastrine e il danno tissutale.

La coagulazione del sangue avviene in più fasi:

1. Nella prima fase, un precursore della tromboplastina viene rilasciato dalle piastrine e dalle cellule dei tessuti danneggiati. Questa sostanza, interagendo con le proteine ​​del plasma sanguigno, viene convertita in tromboplastina attiva. Per la formazione della tromboplastina è necessaria la presenza di Ca 2+ e delle proteine ​​plasmatiche, in particolare del fattore antiemolitico.Se nel sangue non è presente il fattore antiemolitico, il sangue non coagula. Questa condizione è chiamata emofilia.

2. Nella seconda fase, la protrombina, proteina del plasma sanguigno, con la partecipazione della tromboplastina, viene convertita nell'enzima attivo trombina.

3. Sotto l'influenza della trombina, il fibrinogeno, una proteina solubile nel plasma, viene convertito in fibrina insolubile. La fibrina forma un coagulo costituito da plessi delle fibre più fini. Le cellule del sangue si depositano nella loro rete, formando un coagulo di sangue.

La coagulazione del sangue protegge il corpo dalla perdita di sangue.

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Coagulazione del sangue

La coagulazione del sangue è la fase più importante del sistema emostatico, che è responsabile dell'arresto del sanguinamento quando il sistema vascolare del corpo è danneggiato. La coagulazione del sangue è preceduta dallo stadio dell'emostasi vascolare-piastrinica primaria. Questa emostasi primaria è quasi interamente dovuta alla vasocostrizione e all'occlusione meccanica degli aggregati piastrinici nel sito del danno alla parete vascolare. Il tempo caratteristico per l'emostasi primaria in una persona sana è di 1-3 minuti. La coagulazione del sangue (emocoagulazione, coagulazione, emostasi plasmatica, emostasi secondaria) è un complesso processo biologico di formazione di fili proteici di fibrina nel sangue, che polimerizzano e formano coaguli di sangue, a seguito dei quali il sangue perde la sua fluidità, acquisendo una consistenza formaggiosa . La coagulazione del sangue in una persona sana avviene localmente, nel sito di formazione del tappo piastrinico primario. Il tempo tipico per la formazione di un coagulo di fibrina è di circa 10 minuti.

Fisiologia

Un coagulo di fibrina prodotto aggiungendo trombina al sangue intero. Microscopia elettronica a scansione.

Il processo di emostasi si riduce alla formazione di un coagulo piastrinico-fibrinico. Viene convenzionalmente suddiviso in tre fasi:

1. Vasospasmo temporaneo (primario);
2. Formazione di un tappo piastrinico dovuto all'adesione e aggregazione delle piastrine;
3. Retrazione (contrazione e compattazione) del tappo piastrinico.

Il danno vascolare è accompagnato dall'attivazione immediata delle piastrine. L'adesione (attaccamento) delle piastrine alle fibre del tessuto connettivo sui bordi della ferita è causata dalla glicoproteina del fattore von Willebrand. Contemporaneamente all'adesione, avviene l'aggregazione piastrinica: le piastrine attivate si attaccano ai tessuti danneggiati e tra loro, formando aggregati che bloccano il percorso verso la perdita di sangue. Appare un tappo piastrinico
Dalle piastrine che hanno subito adesione e aggregazione, vengono secrete intensamente varie sostanze biologicamente attive (ADP, adrenalina, norepinefrina, ecc.), che portano all'aggregazione secondaria e irreversibile. Contemporaneamente al rilascio dei fattori piastrinici si forma la trombina, che agisce sul fibrinogeno per formare una rete di fibrina in cui i singoli globuli rossi e bianchi rimangono bloccati: si forma un cosiddetto coagulo piastrine-fibrina (tappo piastrinico). Grazie alla proteina contrattile trombostenina, le piastrine vengono attratte l'una verso l'altra, il tappo piastrinico si contrae e si ispessisce e avviene la sua retrazione.

Processo di coagulazione del sangue

Schema classico di coagulazione del sangue secondo Morawitz (1905)

Il processo di coagulazione del sangue è prevalentemente una cascata proenzima-enzima in cui i proenzimi, passando allo stato attivo, acquisiscono la capacità di attivare altri fattori della coagulazione del sangue. Nella sua forma più semplice, il processo di coagulazione del sangue può essere suddiviso in tre fasi:

1. la fase di attivazione comprende un complesso di reazioni sequenziali che portano alla formazione della protrombinasi e alla transizione della protrombina in trombina;
2. fase di coagulazione - formazione di fibrina dal fibrinogeno;
3. fase di retrazione - formazione di un denso coagulo di fibrina.

Questo schema fu descritto nel 1905 da Morawitz e non ha ancora perso la sua rilevanza.

Dal 1905 sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dettagliata della coagulazione del sangue. Sono state scoperte decine di nuove proteine ​​e reazioni coinvolte nel processo di coagulazione del sangue, che ha natura a cascata. La complessità di questo sistema è dovuta alla necessità di regolamentare questo processo. Una rappresentazione moderna della cascata di reazioni che accompagnano la coagulazione del sangue è mostrata in Fig. 2 e 3. A causa della distruzione delle cellule tissutali e dell'attivazione delle piastrine, vengono rilasciate proteine ​​​​fosfolipoproteiche che, insieme ai fattori plasmatici X a e Va, nonché agli ioni Ca 2+, formano un complesso enzimatico che attiva la protrombina. Se il processo di coagulazione inizia sotto l'influenza delle fosfolipoproteine ​​rilasciate dalle cellule dei vasi danneggiati o del tessuto connettivo, stiamo parlando di sistema esterno di coagulazione del sangue(via di attivazione estrinseca della coagulazione o via del fattore tissutale). I componenti principali di questa via sono 2 proteine: il fattore VIIa e il fattore tissutale, il complesso di queste 2 proteine ​​è anche chiamato complesso della tenasi estrinseca.
Se l'inizio avviene sotto l'influenza dei fattori della coagulazione presenti nel plasma, viene utilizzato il termine sistema di coagulazione interna. Il complesso dei fattori IXa e VIIIa che si forma sulla superficie delle piastrine attivate è chiamato tenasi intrinseca. Pertanto, il fattore X può essere attivato sia dal complesso VIIa-TF (tenasi estrinseca) che dal complesso IXa-VIIIa (tenasi intrinseca). I sistemi di coagulazione del sangue esterno ed interno si completano a vicenda.
Durante il processo di adesione, la forma delle piastrine cambia: diventano cellule arrotondate con processi spinosi. Sotto l'influenza dell'ADP (parzialmente rilasciato dalle cellule danneggiate) e dell'adrenalina, aumenta la capacità delle piastrine di aggregarsi. Allo stesso tempo, da essi vengono rilasciati serotonina, catecolamine e una serie di altre sostanze. Sotto la loro influenza, il lume dei vasi danneggiati si restringe e si verifica un'ischemia funzionale. Alla fine i vasi vengono occlusi da una massa di piastrine che aderiscono ai bordi delle fibre di collagene ai margini della ferita.
In questa fase dell'emostasi, la trombina si forma sotto l'azione della tromboplastina tissutale. È lui che dà inizio all'aggregazione piastrinica irreversibile. Reagendo con specifici recettori presenti sulla membrana piastrinica, la trombina provoca la fosforilazione delle proteine ​​intracellulari e il rilascio di ioni Ca 2+.
In presenza di ioni calcio nel sangue, sotto l'influenza della trombina, avviene la polimerizzazione del fibrinogeno solubile (vedi fibrina) e la formazione di una rete priva di struttura di fibre di fibrina insolubili. A partire da questo momento, gli elementi formatisi del sangue cominciano a filtrare in questi fili, creando ulteriore rigidità all'intero sistema, e dopo qualche tempo formando un coagulo piastrino-fibrinoso (trombo fisiologico), che ostruisce il sito di rottura, da un lato da una parte, prevenendo la perdita di sangue e, dall'altra, bloccando l'ingresso di sostanze e microrganismi esterni nel sangue. La coagulazione del sangue è influenzata da molte condizioni. Ad esempio, i cationi accelerano il processo e gli anioni lo rallentano. Inoltre, esistono sostanze che bloccano completamente la coagulazione del sangue (eparina, irudina, ecc.) E la attivano (veleno di vipera, feracryl).
I disturbi congeniti del sistema di coagulazione del sangue sono chiamati emofilia.

Metodi per diagnosticare la coagulazione del sangue

L'intera varietà di test clinici del sistema di coagulazione del sangue può essere divisa in 2 gruppi: test globali (integrali, generali) e test “locali” (specifici). I test globali caratterizzano il risultato dell'intera cascata della coagulazione. Sono adatti per diagnosticare le condizioni generali del sistema di coagulazione del sangue e la gravità delle patologie, tenendo conto contemporaneamente di tutti i fattori che influenzano. I metodi globali svolgono un ruolo chiave nella prima fase della diagnosi: forniscono un quadro completo dei cambiamenti che si verificano nel sistema di coagulazione e consentono di prevedere la tendenza all'iper o all'ipocoagulazione in generale. I test "locali" caratterizzano il risultato del lavoro delle singole parti della cascata del sistema di coagulazione del sangue, nonché dei singoli fattori di coagulazione. Sono indispensabili per l'eventuale chiarimento della localizzazione della patologia con l'accuratezza del fattore di coagulazione. Per ottenere un quadro completo dell'emostasi del paziente, il medico deve poter scegliere di quale esame necessitare.
Test globali:

• Determinazione del tempo di coagulazione del sangue intero (metodo Mas-Magro o metodo Morawitz)
• Test di generazione della trombina (potenziale di trombina, potenziale di trombina endogena)

Test "locali":

• Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)
• Test del tempo di protrombina (o test della protrombina, INR, PT)
• Metodi altamente specializzati per identificare cambiamenti nella concentrazione di fattori individuali

Tutti i metodi che misurano l'intervallo di tempo dal momento dell'aggiunta del reagente (un attivatore che avvia il processo di coagulazione) fino alla formazione di un coagulo di fibrina nel plasma in esame appartengono ai metodi di coagulazione (dall'inglese “clot” - clot).

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