Eziologia, diagnosi, trattamento. Coagulopatia. Sanguinamento uterino ipotonico e atonico. Aiuto di emergenza. Emorragia atonica e ipotonica

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni ai tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella separazione ritardata della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: attacco stretto (placenta aderente), totale o parziale (Fig. 60), incremento vero (placenta accreta), Totale o parziale. La placenta accreta completa è estremamente rara.

L'attaccamento patologico più comune della placenta, il suo attacco stretto, si verifica quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta viene separata dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento stretto parziale della placenta

I cambiamenti distrofici causano la degenerazione dello strato spugnoso in cicatrici, motivo per cui la rottura del tessuto nella terza fase del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è significativo, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnoso e basale si atrofizzano e non vi è zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In questo caso parliamo di incremento vero e proprio. A seconda del grado di crescita dei villi nel rivestimento muscolare dell'utero, ce ne sono placenta increta, quando cresce nello strato muscolare, e placenta percreta- germinazione dei villi in tutto lo spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità che la placenta accreta aumenti quando si trova nell'area di una cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni dell'utero, neoplasie dell'utero.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con l'esame manuale dell'utero per separare la placenta. Se la placenta è ben attaccata, di solito è possibile rimuovere tutte le sue parti manualmente. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza compromettere l'integrità dell'utero. Spesso la vera placenta accreta viene stabilita durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e del rilascio della placenta può essere causata dall'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi ed è necessaria un'attività contrattile sufficiente poiché la separazione della placenta non può svilupparsi.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva con discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile che la placenta già separata venga trattenuta nell'utero a causa del suo pizzicamento in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso una forma a “clessidra”, che rende difficile il rilascio della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili, gru-

cattura combattiva dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Crede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione al cordone ombelicale, somministrazione di grandi dosi dei farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

Quadro clinico. Se la separazione e lo scarico della placenta sono compromessi, si verifica un sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue fuoriesce come a getto, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta quando vengono utilizzati metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo vengono ritardate. Un esame esterno dell'utero non mostra segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso in caso di rotture o separazioni dei tessuti cervicali, quando i rami dei vasi cervicali vi penetrano. In questo caso, il sanguinamento inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della madre durante il travaglio se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le rotture nella zona del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile il sanguinamento dalle pareti della vagina o da vene danneggiate. Le rotture del perineo o delle pareti vaginali raramente causano un sanguinamento massiccio se i grandi vasi ramificati non sono danneggiati UN. vaginale O UN. Pudenda. L'eccezione sono le lacrime vaginali alte che penetrano nel fornice.

Se non ci sono segni di separazione della placenta, la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta sotto anestesia vengono eseguiti entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti (Fig. 61).

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere i tentativi di separarla ed eseguire l'amputazione, l'estirpazione o la resezione dell'area accreta.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e rilascio della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori farmaci uterotonici e sul pugno viene eseguito un massaggio dosato esternamente-interno dell'utero.

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere la separazione ed eseguire l'amputazione o l'estirpazione dell'utero. Le conseguenze di uno zelo eccessivo quando si tenta di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale con un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente mirate alla separazione della placenta e al rilascio della placenta.

Sequenza di misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio

1. Cateterizzazione vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare.

3. Determinazione dei segni di separazione placentare:

1) se i segni sono positivi, la placenta viene isolata secondo Crede-Lazarevich o Abuladze;

2) se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per il rilascio della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta.

3) se non vi è alcun effetto, sono indicati la laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio e la legatura dei vasi uterini. Se il sanguinamento continua durante la somministrazione di agenti contraenti uterini e plasma per correggere l'emostasi, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene arrestato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli della placenta, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta immediatamente dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nonché nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato trattenuto nella cavità uterina ), o se sorgono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia uterina. L'ipotonia dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a varie sostanze irritanti, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione uterina è una condizione reversibile. Con l'atonia uterina, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia uterina è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni dell'utero, fibromi, alterazioni distrofiche dei muscoli, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con travaglio debole, presenza di una vasta area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, anziano o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio sono solitamente associati a un'emostasi compromessa, che si manifesta come sindrome DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici ed emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino.

Quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e di grandi dimensioni. Quando si esegue un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Si verifica un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato coagulo, successivamente perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si osservano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Se la perdita di sangue supera i 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Se il sanguinamento continua e la perdita di sangue supera i 400 ml, viene eseguito un esame manuale dell'utero in anestesia, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene rimossa dall'utero.

4. Se continua il sanguinamento, il cui volume è 1000-1200 ml, si dovrebbe decidere la questione del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non puoi contare sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio dell'utero se fossero inefficaci la prima volta. Tempo perso quando si ripetono questi metodi

Dodov porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni della madre dopo il parto, l'emorragia diventa massiccia, l'emostasi viene interrotta, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale dell'emorragia ostetrica

Nel processo di preparazione all'intervento chirurgico, vengono utilizzate numerose misure: pressione dell'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicazione di morsetti Baksheev sulla cervice; 3-4 strumenti per l'aborto sono posizionati sulle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e shock emorragico, sono indicati l'isterectomia, il drenaggio della cavità addominale e la legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

Motivo il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere:

Una porzione della placenta rimasta nell'utero - in questo caso vengono utilizzati l'esame manuale della cavità uterina e la rimozione della porzione trattenuta;

Lesioni alla nascita: in questo caso, esaminare il canale del parto, suturare le rotture, in alcuni casi è necessario monitorare l'integrità dell'utero;

Disturbi della coagulazione: in questo caso viene eseguita la correzione dei disturbi della coagulazione;

Ipotonia dell'utero (e come caso estremo e più grave - atonia uterina). In questo caso è necessario aumentare l'attività contrattile dell'utero.

Prevenzione consiste nella corretta gestione del parto e del periodo postpartum, nella prevenzione delle lesioni alla nascita, nell'identificazione dei disturbi della coagulazione e nell'applicazione tempestiva dei metodi di correzione. Per prevenire il sanguinamento nelle donne con disturbi della coagulazione, possono essere utilizzati farmaci emostatici (dicinone - soluzione al 12,5% in una quantità di 2-4 ml o farmaci simili). Va notato che possono esserci diversi motivi che portano al sanguinamento nel primo periodo postpartum, uno dei più comuni è l'ipotensione.

L'ipotensione dell'utero può essere causata da astenia della donna, disturbi ormonali, anomalie del travaglio (tutti i tipi), patologia uterina (anomalie, fibromi, patologia dei recettori dovuta a precedenti aborti, infiammazione dell'utero), conseguenze dell'iperestensione dell'utero (con gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni).

Per prevenire l'ipotensione è opportuno prevenire o tenere in considerazione come fattore di rischio le condizioni sopra indicate; se la testa è in eruzione è necessario introdurre agenti contrattili; in casi particolarmente pericolosi, dopo il parto, si ripete la somministrazione di agenti uterotonici e viene eseguito il massaggio esterno dell'utero.

Diagnostica si basa sull'identificazione del rilassamento dell'utero, il cui fondo si trova sopra il livello dell'ombelico, e sulla presenza di sanguinamento. (Non ci sono altri motivi visibili per il sanguinamento.)

In caso di sanguinamento ipotonico, vengono intraprese azioni urgenti:

Massaggio uterino esterno;

Controllo del carico e del ghiaccio;

Preparazione per l'esame manuale di emergenza dell'utero;

Durante la preparazione viene stabilito il contatto con la vena e viene effettuata la terapia infusionale;

Gli agenti uterotonici ed emostatici vengono somministrati per via endovenosa, intramuscolare;

Un tampone con etere viene inserito nell'area del fornice posteriore (se ci sono rotture vaginali, c'è il rischio di embolia);

Eseguire un esame manuale della cavità uterina, massaggiare l'utero sul pugno;

Gli appaltatori vengono iniettati nella cervice.

Se il sanguinamento continua, vengono utilizzate delle pinze secondo Baksheev, Genkel-Tikinadze e Quantiliani e una sutura secondo Lositskaya.

Speciali morsetti morbidi o morsetti a finestra vengono applicati: a) attraverso il fornice fino all'area del fascio vascolare (secondo Henkel-Tikinadze); b) un ramo viene inserito all'interno della cervice e l'altro all'esterno alle ore 3 e alle 9 (secondo Baksheev); c) le pinze fenestrate catturano le labbra anteriori e posteriori della cervice e abbassano il più possibile l'utero (secondo Quantiliani); d) cucire il labbro posteriore della cervice e legare saldamente la sutura secondo Lositskaya. Le ultime due tecniche sostituiscono la topografia e i vasi possono essere compressi. Vengono preparati sostituti del sangue e sangue. Se queste misure non aiutano, è possibile utilizzare la stimolazione elettrica dell'utero e delle zone riflesse e la compressione dell'aorta viscerale.

Una grande perdita di sangue porta a shock emorragico e disturbi della coagulazione. Pertanto, in alcuni casi è necessario ricorrere alla legatura dei vasi uterini, all'embolizzazione vascolare o addirittura alla rimozione dell'utero. Durante la resezione, è possibile posizionare un tovagliolo con una soluzione salina calda sull'utero e iniettare agenti contrattili nell'utero. Il sanguinamento ipotonico può verificarsi anche dopo un taglio cesareo, soprattutto sullo sfondo di un distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata o con placenta previa. In questo caso, viene eseguita l'isterectomia.

1. Topografia, struttura e funzioni delle ovaie. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico.

2. Malattie infiammatorie della ghiandola di Bartolini: eziologia, classificazione, quadro clinico, diagnosi e trattamento.

3. Primo periodo postpartum. Decorso clinico e principi di gestione.

4. III fase del travaglio, decorso clinico e gestione della terza fase. Segni di separazione placentare. Metodi per isolare la placenta.

5. Anomalie dell'attività contrattile dell'utero. Cause. Classificazione. Metodi diagnostici.

Topografia, struttura e funzioni delle ovaie. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico dell'ovaio, ovario, è una ghiandola sessuale accoppiata, un corpo ovale piatto con una lunghezza media di 2,5 cm L'ovaio ha due superfici: mediale, fades medialis e laterale, fades lateralis, e tra loro ci sono due bordi: posteriore, libero, margo liber, e quella anteriore, attaccata al mesentere, margo mesovaricus, nonché due estremità: quella inferiore, uterina, extremitas uterina, associata all'ovaio uterino, e quella superiore, tubarica, extremitas tubaria, rivolta verso la frangia dell'ovaio tube di Falloppio. Ad esso è attaccata una delle estremità, così come il legamento peritoneale, che sospende l'ovaio, lig. suspensorium ovarii. Sul bordo mesenterico si trova l'ilo ovarii, attraverso il quale passano vasi e nervi. L'ovaio è attaccato tramite un breve mesentere, il mesovario, allo strato posteriore del legamento largo dell'utero.

Topografia dell'ovaio

L'ovaio si trova nella pelvi. Il suo asse longitudinale corre quasi verticalmente. Con la sua superficie laterale l'ovaio è rivolto verso la parete laterale della pelvi, e con la sua superficie media è rivolto verso la cavità peritoneale della piccola pelvi e gli organi che la riempiono. Nelle neonate, l'ovaio ha una forma cilindrica. Il processo di discesa dell'ovaio dalla regione lombare al bacino non è ancora completato e si trova, di regola, in alto all'ingresso del bacino. Durante il primo mese di vita l'ovaio scende nella pelvi e prima dei due anni assume la sua posizione definitiva.

Struttura dell'ovaio

L'ovaio è formato dal midollo, midollo ovarii, che consiste di tessuto connettivo, vasi e nervi ramificati in esso, e corteccia. corteccia ovarica, compreso un gran numero di follicoli ovarici primari. foliculi ovariiprimarii. Esternamente, l'ovaio è ricoperto da una densa capsula di tessuto connettivo, rivestita da uno strato di epitelio rudimentale inattivo. Dopo la nascita di una bambina, la formazione dei follicoli primari si interrompe. Dopo aver raggiunto la pubertà, i follicoli primari si trasformano in forme mature: follicoli ovarici vescicolari, folliculi ovarii vesiculosi. In questo caso, il processo di crescita del follicolo primario e la sua trasformazione in follicolo vescicolare si completa con la rottura di quest'ultimo e il rilascio dell'ovulo dall'ovaio nella cavità addominale libera, che poi entra nelle tube di Falloppio, dove matura. Il follicolo, che viene rilasciato, si riempie di sangue e poi si restringe, si ricopre di tessuto connettivo e si trasforma nel corpo luteo. Quest'ultimo produce per qualche tempo l'ormone progesterone, quindi subisce uno sviluppo inverso. Le cellule che crescono nel follicolo producono sostanze ormonali: gli estrogeni.

Riserva di sangue l'ovaio viene effettuato dall'arteria ovarica, a. ovarica. Il drenaggio venoso passa attraverso le vene ovariche.
Linfatico i vasi drenano la linfa dalle ovaie ai linfonodi iliaci interni e lombari.
Innervazione l'ovaio è realizzato dai rami del plesso ovarico, plesso ovarico.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è diretto per il rapido ripristino della normale funzione contrattile dell'utero e la lotta contro l'anemia acuta. Se la placenta o le sue parti vengono trattenute nella cavità uterina, o si sospetta un attacco stretto della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta ed esaminare la cavità uterina. Non è possibile utilizzare ripetutamente e in modo grossolano tecniche per rilasciare la placenta, poiché ciò porta all'interruzione dell'attività contrattile dell'utero e al prolungamento del sanguinamento. In presenza di ipotensione è necessario eseguire un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno. L'operazione viene eseguita in anestesia.
Tecnica operativa: Con una mano (di solito la sinistra) le labbra vengono separate, la mano destra a forma di cono viene inserita nell'utero, serrata a pugno e muove l'utero su e in avanti. Con la lancetta dei secondi, attraverso un pannolino sterile, si effettua un delicato massaggio accarezzandolo attraverso la parete addominale anteriore. Una grave irritazione meccanica può portare alla formazione di emorragie, all'interruzione del sistema di coagulazione e ad un aumento del sanguinamento. Con la parziale conservazione della funzione motoria dell'utero, si osservano contrazioni muscolari e con atonia non ci sono contrazioni.

Per trattare il sanguinamento che si verifica a causa dell'ipotensione uterina, vengono utilizzati in sequenza:
1. Svuotamento della vescica;
2. Revisione della lettiera e del canale del parto;
3. Massaggio esterno dell'utero;
4. Ipotermia locale (freddo al basso ventre);
5. Somministrazione di 1 ml di metilergometrina o 1 ml di ossitocina, rifornimento del volume sanguigno mediante somministrazione di reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Esame manuale della cavità uterina e massaggio dell'utero su un pugno (in anestesia).
7. Se il sanguinamento continua, si utilizzano i seguenti metodi, basati sull'aumento della contrattilità dell'utero mediante irritazione dei suoi recettori: freddo sull'addome, applicazione di una sutura sul labbro posteriore della cervice con V.A. Lositska o circolare per O.T. Mikhailenko , un tampone con etere nel fornice vaginale posteriore, applicando morsetti secondo i parametri di Genkel-Tikanadze (perpendicolare alle costole della cervice) o M.S. Baksheev (lungo la lunghezza della cervice). È possibile utilizzare un elettrotonizzatore: il metodo di Z.A. Chiladze.

8. Se non vi è alcun effetto dalle misure di cui sopra e il sanguinamento continua, superiore a 1000 ml con segni di coagulazione intravascolare disseminata, è necessario procedere rapidamente alla laparotomia per la legatura dei vasi uterini o all'amputazione sopravaginale o all'isterectomia.

Per fermare temporaneamente l'emorragia Quando si trasporta un paziente in sala operatoria è necessario utilizzare le seguenti tecniche:
— Pressione dell'aorta addominale;
— Premendo l'utero contro la sinfisi pubica.

Con l'atonia uterina è indicata l'estirpazione (rimozione completa dell'utero).

In caso di sanguinamento uterino nella placenta e nel primo periodo postpartum, l'anemia acuta viene combattuta contemporaneamente con misure per arrestare l'emorragia. La perdita di sangue è considerata compensata se non supera l'1% del peso corporeo e il deficit di volume non supera il 15%. La perdita di sangue è considerata scompensata, pari all'1,5% del peso corporeo e il deficit di volume è superiore al 15%. Lo shock emorragico è accompagnato da un deficit del volume sanguigno superiore al 25%, da un calo della pressione sanguigna e dallo sviluppo di ipossia in tutti gli organi. Lo shock può svilupparsi con una minore perdita di sangue dovuta all'esaurimento, all'affaticamento e alla tossicosi tardiva della gravidanza.

La valutazione della perdita di sangue si basa sulla determinazione del riempimento e della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della pressione venosa centrale, della diuresi oraria, dell'ematocrito, dell'emoglobina e dell'indice di shock. Quest'ultima si determina dividendo la frequenza cardiaca per la pressione sanguigna massima; normalmente è 0,54.

La perdita di sangue fino a 500 ml viene ripristinata solo con sostituti del sangue (poliglucina, reopoliglucina). La perdita di sangue di 500-1000 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 2:1. La perdita di sangue di 1.000-1.500 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 1:1, la perdita di sangue di 1.500-3.000 ml - con soluzioni di colloidi e sangue con sostituti del sangue in un rapporto di 2:3. Il ripristino di grandi perdite di sangue deve essere effettuato solo con sangue di donatore di un singolo gruppo, preferibilmente fresco. I vasopressori (mesaton, adrenalina) vengono utilizzati solo nella fase di ripristino della perdita di sangue. I glucocorticoidi vengono prescritti se si sospetta un'insufficienza surrenalica. Si consiglia di somministrare glicosidi cardiaci (strofantina), ossigenoterapia, riscaldamento del paziente, in condizioni terminali - intubazione e collegamento di un ventilatore, compressioni toraciche, somministrazione intracardiaca di adrenalina.

Descrizione:

Il sanguinamento ipotonico (dal greco ipo- + tensione tonos) è il sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono miometriale. di questa genesi può verificarsi durante la separazione della placenta o dopo la sua nascita, nonché quando parti dell'ovulo fecondato vengono trattenute nella cavità uterina.

Cause del sanguinamento uterino ipotonico:

La causa principale del sanguinamento ipotonico è l'ipotensione uterina nel periodo della placenta. L'ipotonia è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari miometriali. Un grado estremo di diminuzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa di una separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina non vi è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero agli stimoli meccanici, fisici e farmacologici, di regola, non è adeguato alla forza dello stimolo. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e uno debole provoca una risposta più elevata.

L'ipotonia dell'utero è spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei suoi sistemi regolatori da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) inibizione dei collegamenti individuali del codice genetico responsabile dell'attivazione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e della fornitura di energia per questo processo; c) inferiorità morfologica dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento della nascita, cicatrici, focolai di infiammazione, sovradistensione, involuzione prematura delle strutture nervose intraorgano del miometrio). Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso nelle donne in travaglio il cui travaglio è complicato da contrazioni deboli, tossicosi tardiva, distensione uterina ed endometrite, nonché con metodi chirurgici di parto.

Sintomi del sanguinamento uterino ipotonico:

Il sanguinamento ipotonico nella placenta e nel primo periodo postpartum non è permanente. Il sangue viene rilasciato dall'utero in piccole porzioni, spesso sotto forma di coaguli, soprattutto quando si separa la placenta utilizzando il metodo Küstner-Chukalov. Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta o addirittura completa della placenta dalla parete dell'utero si accumulano nella sua cavità e nella vagina, non essendo completamente rilasciate dalla forza di contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante spremitura, se ci sono indicazioni appropriate a riguardo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale l'applicazione dei metodi per separare la placenta e ripristinare la funzione motoria dell'utero viene ritardata in modo significativo.

L'ipotonia dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. La manipolazione approssimativa dell'utero e la violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento nel periodo postpartum o verificarsi indipendentemente da una gestione impropria ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questi sanguinamenti hanno una natura ondulatoria e potrebbero non causare attenzione all'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare e brevi. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il ripristino della funzione motoria), la posizione originale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito separando manualmente la placenta o inserendo una mano nella sua cavità per massaggiarla con un pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, con una mano inserita nella sua cavità, si avverte chiaramente la forza di contrazione del miometrio. Con l'ipotensione si osservano contrazioni deboli in risposta alla stimolazione meccanica; con atonia non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica.

Trattamento del sanguinamento uterino ipotonico:

Per il trattamento è prescritto:

Il trattamento del sanguinamento ipotonico dovrebbe mirare a ripristinare rapidamente la normale funzione motoria dell'utero. In caso di sanguinamento ipotonico associato alla ritenzione di parti dell'ovulo nella cavità uterina, è indicata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curette smussata (vedere l'intero corpus di conoscenze Curettage, utero). Se si verifica un sanguinamento patologico nel periodo postnatale (perdita di sangue di 400 millilitri o più), è necessario iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di insuccesso, a separarla manualmente e rimuoverla insieme alle membrane. I metodi di spremitura esterna della placenta non dovrebbero essere usati ripetutamente nel periodo della placenta, poiché non ne garantiscono la rimozione e allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue. La separazione e il rilascio della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto bloccante del progesterone placentare sulla funzione motoria dell'utero. La mano inserita nell'utero non deve essere ritirata immediatamente dopo la rimozione della placenta. È necessario garantire il ripristino delle normali contrazioni del miometrio uterino. In presenza di ipotensione, viene eseguito un massaggio dell'utero sul pugno. Per fare ciò, l'utero viene spostato in avanti con il pugno della mano inserita e con l'altra mano viene leggermente accarezzato il tegumento della parete addominale anteriore. Il massaggio deve essere eseguito con attenzione. Una grave irritazione meccanica dell'utero può portare a lesioni e alla comparsa di estese emorragie focali di grandi dimensioni, che peggioreranno drasticamente la sua funzione contrattile già compromessa. Contemporaneamente, per stimolare le contrazioni uterine, è indicata la somministrazione di ossitocina o pituitrina (5-10 unità per via sottocutanea o direttamente nel miometrio). Buon effetto hanno l'ergotamina, l'ergometrina, l'ergotal e altri: un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio uterino, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte si osserva un buon effetto - aumento della funzione contrattile dell'utero - dopo aver posizionato un impacco di ghiaccio sul basso addome. La contrazione riflessa dell'utero durante il sanguinamento ipotonico può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per fare ciò, un tampone inumidito con etere viene inserito nel fornice vaginale posteriore utilizzando una pinza. In combinazione con altre misure, a volte una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya ha un buon effetto. A questo scopo viene utilizzato il catgut spesso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Sono stati proposti anche vari metodi di stimolazione elettrica dell'utero. M.I. Medvedeva ha utilizzato corrente alternata con una tensione di 5-10 volt per scopi di stimolazione e Z.A. Chiladze ha utilizzato una scarica di corrente continua con una tensione di 4000 volt. Se il sanguinamento continua, è indicato l'uso del metodo Baksheev, in cui le sezioni laterali dell'utero vengono bloccate utilizzando una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato). Un ramo della pinza viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale nell'area del fascio vascolare. Quando i vasi vengono compressi, il sanguinamento diminuisce e talvolta si arresta completamente. Un buon effetto si ottiene anche comprimendo i vasi uterini con pinze applicate nella zona parametrica attraverso le volte laterali della vagina (metodo Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze ha proposto di sostituire la pinza Muze con morsetti intestinali, sui quali sono posizionati tubi di gomma, che eliminano quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, dei vasi sanguigni, dell'uretere e della vescica.

Prevenzione:

Prevenzione: attuazione di una serie di misure per migliorare la salute delle donne incinte, prevenzione del trauma da aborto e trattamento efficace dei processi infiammatori dell'utero, nutrizione razionale delle donne incinte, utilizzo di misure preventive e, se si sviluppa, trattamento efficace. Per prevenire lo sviluppo di sanguinamento ipotonico nelle donne in travaglio con travaglio debole e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanze multiple, feti di grandi dimensioni e così via), alla fine della seconda fase del travaglio, 1-2 unità di ossitocina per fisiol vengono somministrati per via endovenosa. soluzione o soluzione di glucosio al 5%. Per migliorare i processi energetici nel tessuto muscolare, ai pazienti viene prescritto ossigeno, somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 40%, soluzione di gluconato di calcio al 10% e soluzione di sigetina all'1%.

Emorragia ostetrica nel terzo e nel primo periodo postpartum

La perdita di sangue durante il parto è programmata, a causa del tipo emocoriale della struttura della placenta. Il suo volume non supera il volume dello spazio intervilloso (170-350 ml) e poiché il sangue dello spazio intervilloso non partecipa all'emocircolazione generale del corpo materno, la perdita di questo volume di sangue durante il parto non pregiudica la emodinamica della partoriente. Pertanto, una perdita di sangue compresa tra 250 e 350 ml è considerata fisiologica. In altre parole, la quantità consentita di perdita di sangue non deve superare lo 0,5% del peso corporeo della madre.
La perdita di sangue patologica si divide in:

• compensato - dallo 0,5 all'1%
• scompensato - superiore all'1%

Tutti questi calcoli sono accettabili solo per le donne sane in travaglio, poiché con condizioni di fondo extragenitali e gestosi, i confini della perdita di sangue fisiologica si restringono.
I fenomeni che assicurano l'emostasi includono il cosiddetto. “miotamponamento” e “trombotamponamento”, per la cui attuazione vengono mobilitati numerosi fattori:

• muscolare (retrazione miometriale);
• vascolare (torsione e flessione delle vene, nonché compressione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del miometrio);
• coagulazione (plasma, piastrine, placentare, sostanze bioattive);

L'effetto combinato di questi fattori garantisce la formazione di trombi nell'area placentare, la cui velocità è 10-15 volte superiore a quella della circolazione sistemica.
La formazione completa del trombo nel sito placentare viene completata entro 2 ore, il che determina la durata del primo periodo postpartum.
Nonostante la breve durata del periodo placentare (10-15 minuti), questo periodo richiede un attento monitoraggio di:

• condizioni generali della partoriente
• parametri emodinamici
• condizione dell'utero
• la comparsa di segni di separazione placentare
• quantità di sangue perso

Tentativi irragionevoli di accelerare il rilascio della placenta non separata comprimendola o tirandola per il cordone ombelicale portano a:

• disturbo del ritmo e dell'intensità delle contrazioni uterine
• spostamento dell'ematoma retroplacentare
• alla separazione del cordone ombelicale dalla placenta
• sviluppo dell'inversione uterina
• perdita di sangue patologica

La frequenza del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum varia dal 2,5 all'8%.

I gruppi ad aumentato rischio di sanguinamento includono:

• Osservatori multipari e frequenti;
• Donne multipare con perdita di sangue patologica durante i parti precedenti;
• Donne in travaglio che hanno una storia di complicati periodi post-aborto o postpartum;
• Coloro che hanno subito un intervento chirurgico uterino in passato - taglio cesareo, miomectomia conservativa, aborto perforato con sutura di un difetto nella parete uterina;
• Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanza multipla;
• Donne incinte con fibromi uterini;
• Complicazione di queste nascite per un'anomalia del travaglio;
• Endomiometrite durante questo parto;
• L'inizio del travaglio in assenza di una sufficiente preparazione biologica del corpo della donna incinta al parto;

Fattori che influenzano la quantità di perdita di sangue:

• Debolezza delle contrazioni della placenta e, di conseguenza, un rallentamento della velocità di separazione della placenta dalla parete uterina;
• Ampia area dell'area placentare, poiché viene impiegato più tempo per separare la placenta dalla parete uterina;
• Localizzazione del sito placentare, in particolare, nel fondo o nel segmento uterino inferiore (la “dominante del fondo” è interrotta a causa dello sviluppo di un “blocco di progesterone”, e nel segmento inferiore, che ha un sottosviluppo miometrio, il processo di distacco della placenta rallenta);
• La natura dell'attaccamento della placenta alla parete dell'utero è uno dei motivi significativi per lo sviluppo della perdita di sangue patologica;

Cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Motivi (4 T):

• T onere: ipotensione e atonia dell'utero.
• T Kan: violazione della separazione della placenta e fuoriuscita della placenta dall'utero:
• attacco stretto parziale
• placenta accreta
• anomalia nella struttura e nella posizione della placenta
• strangolamento della placenta separata nell'utero
• ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina
• T rombina (cioè un disturbo del sistema di coagulazione del sangue): disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi:
• primario: difetto ereditario isolato di uno dei fattori emostatici (malattia di von Willebrand, emofilia A e B, porpora trombocitopatica, tromboastenia di Glanzmann, ecc.);
• secondaria: sindrome DIC;
• T trauma: rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (rottura della vagina e della cervice, rottura dei genitali esterni, rottura del perineo).

Stati ipotonici e atonici dell'utero

L'ipotensione uterina (UH) è una condizione reversibile in cui si verifica una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità dell'utero. I muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione (3-4% del numero totale dei parti).

Atonia uterina (AM) (“paralisi uterina”): il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Raramente riscontrato, è fonte di sanguinamento massiccio.

Eziologia di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

L'eziologia dello stato ipotonico e atonico dell'utero è la stessa. Tutte le cause che causano l'interruzione della contrattilità uterina dovrebbero essere divise in due gruppi principali:

• Condizioni o malattie della madre che causano GM/AM (ipotonia/atonia dell'utero):
• tossicosi tardiva della gravidanza
• malattie del sistema cardiovascolare
• disturbi ipertensivi
• malattie del fegato
• malattie renali
• problemi respiratori
• malattie del sistema nervoso centrale
• malattie circolatorie
• disturbi neuroendocrini
• infezioni acute e croniche
• gestosi, EGG (malattia extragenitale)
• lesioni
• Ragioni che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero:
• anomalie dell'attaccamento/posizione della placenta
• ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina o strangolamento della stessa (difetto della placenta)
• PONRP (distacco prematuro della placenta normalmente posizionata)
• malformazioni uterine
• accrescimento della placenta e forte attaccamento
• malattie infiammatorie dell’utero (metroendometrite)
• fibromi uterini
• nascite multiple
• polidramnios
• frutto di grandi dimensioni
• cambiamenti distruttivi nella placenta

Inoltre, fattori aggiuntivi come:

• vigile
• anomalie del travaglio, che portano ad un decorso lungo o rapido e rapido del travaglio
• gravidanza post-termine
• rottura prematura del liquido amniotico
• Interventi prematuri durante il parto
• rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche
• gestione irragionevole ed eccessivamente attiva del periodo della placenta
• prescrivere grandi dosi di farmaci tonomotori (farmaci che contraggono l'utero)
• uso frequente di tecniche per determinare i segni di separazione placentare
• uso prematuro e ingiustificato (in caso di placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• massaggio uterino esterno
• tirando il cordone ombelicale
• travaglio prolungato e rapido
• placenta trattenuta nella cavità uterina

Patogenesi di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Non vi è alcuna costrizione dei vasi rotti nell'area del sito placentare.
Il passaggio da HM (ipotensione uterina) ad AM (atonia uterina) avviene solitamente a causa delle cause che hanno causato l'ipotensione. La differenza nella genesi di queste due condizioni dell'utero sta solo nella forza e nella durata dello stimolo, che nell'atonia non provoca un'inibizione, ma una completa cessazione della conduzione della stimolazione nei conduttori nervosi e nei nodi dell'utero, garantendo la sua funzione tonomotoria e il normale metabolismo.
Il sanguinamento dovuto a GM (ipotonia dell'utero) si osserva più spesso quando la placenta o le sue parti vengono trattenute nell'utero e l'atonia si verifica e si sviluppa dopo il completo svuotamento dell'utero. La violazione e il ritardo nel rilascio della placenta possono verificarsi a causa dello spasmo nell'area dell'angolo tubarico o del sistema operativo interno dell'utero. La causa di tali condizioni è solitamente la contrazione irregolare dell'utero dovuta al suo massaggio brusco, un tentativo prematuro di spremere la placenta secondo Lazerevich-Crede o la trazione del cordone ombelicale. Tali azioni irragionevoli interrompono il ritmo fisiologico e la forza di propagazione delle contrazioni successive dei muscoli uterini, portano a contrazioni convulsive dei singoli gruppi muscolari, separazione irregolare di parti della placenta e, in definitiva, al sanguinamento.

Le ragioni della separazione della placenta trattenuta sono spesso:

• traboccamento della vescica a causa di uno stato paretico
• muscoli addominali sottosviluppati
• condizione flaccida della parete addominale anteriore
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, nascite multiple, polidramnios)
• parto prematuro (a causa dell'interruzione della separazione fisiologica della placenta)
• debolezza primaria e secondaria del travaglio
• superlavoro della partoriente
• parto chirurgico rapido
• fibromi uterini

Clinica di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Nei casi in cui la placenta viene pizzicata nella zona dell'angolo tubarico, alla palpazione dell'utero (e talvolta all'esame dell'addome), si determina una sporgenza, separata mediante una costrizione dal resto del corpo dell'utero . Quando la placenta si separa e viene strangolata a causa di uno spasmo dei muscoli circolatori dell'apparato interno dell'utero, assume la forma di una clessidra. Se c'è una separazione completa della placenta e la sua ritenzione (senza strangolamento) nell'utero, di solito ci sono tutti i segni che indicano la separazione della placenta.
Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita della placenta è spesso associato alla ritenzione di parti della placenta, meno spesso delle membrane o di parti di esse. Il sangue fuoriesce in un flusso continuo o, più spesso, in porzioni separate. Il sangue perso è solitamente di colore scuro, misto a piccoli coaguli. Va ricordato che in alcuni casi la faringe interna può essere chiusa da un grosso coagulo di sangue, quindi non vi è emorragia esterna. In questi casi, l'utero è scarsamente contratto, si verifica un deterioramento delle condizioni generali della donna in travaglio, il polso e la respirazione diventano più frequenti, la pressione sanguigna diminuisce e la pelle diventa pallida. Con il massaggio esterno dell’utero, un coagulo può essere rilasciato e il sanguinamento può riprendere.
Il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta viene determinato esaminandola attentamente dopo la nascita. Se l'esame non fornisce fiducia nell'integrità della placenta, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale della cavità uterina.
Il sanguinamento ipotonico e atonico nel primo periodo postpartum può essere una conseguenza del continuo sanguinamento ipotonico durante il periodo della placenta, nonché di una gestione impropria ed eccessivamente attiva del periodo della placenta. Di solito ha un carattere ondulato. L'utero è flaccido. Dopo il massaggio esterno e la spremitura dei coaguli di sangue, l'utero ripristina il suo tono in tempi relativamente brevi. Va tenuto presente che con l'ipotensione uterina (ipotensione uterina), i coaguli di sangue situati nella sua cavità potrebbero non essere rilasciati, il che può creare una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento. In questi casi, l'utero aumenta di dimensioni, le sue pareti sono tese.
L'AM (atonia uterina) si manifesta clinicamente con sanguinamento continuo e abbondante, e l'utero rimane costantemente flaccido e non risponde nemmeno a stimoli potenti. Nel periodo della placenta con AM (atonia uterina), potrebbe non esserci sanguinamento se la placenta non si è separata. La gravità del sanguinamento dipende dal momento in cui si verifica l'AM (atonia uterina), nonché dal punto di attacco e dalle dimensioni della placenta stessa. L'AM (atonia uterina), che si verifica principalmente, è un fenomeno raro.

Trattamento di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Evento pre-ospedaliero (per il medico di famiglia):

• Svuotare la vescica, installando se necessario un catetere urinario;
• Installare un sistema per infusioni endovenose;
• Iniziare a somministrare la soluzione per infusione aggiungendo 20 unità; ossitocina ad una velocità di 60 gocce al minuto;
• Iniziare il massaggio a due mani dell'utero, iniettare 10 unità di ossitocina per via intramuscolare;
• Misurare la pressione sanguigna e il polso ogni 15 minuti;

Se il sanguinamento continua:

• Trasporto urgente alla casa di maternità più vicina;
• Inalazione di ossigeno;
• Continuare l'infusione endovenosa della soluzione di ossitocina 20 U/l ad una velocità di 30 gocce al minuto;
• Durante il trasporto, esercitare pressione sull'aorta addominale con un pugno;

Quanto prima viene fatta la diagnosi di ipotensione uterina (ipotensione uterina), tanto più velocemente può ripristinare il suo tono normale e, di conseguenza, la sua funzione contrattile.
Il medico deve sempre ricordare che i rimedi applicati tempestivamente sono efficaci nei casi di ipotensione uterina, ma nei casi di AM (atonia uterina), il loro utilizzo è inefficace. Nei casi di uso persistente e infruttuoso di metodi conservativi per arrestare il sanguinamento, spesso si perde il momento per un intervento chirurgico tempestivo e l'operazione intrapresa risulta essere tardiva.
Le misure per combattere il sanguinamento ipotonico e atonico possono essere suddivise in:

• medicinale
• meccanico
• operativo

Trattamento (sullo sfondo di ITT (terapia infusionale-trasfusionale)):

• Svuotamento della vescica.
• Perdita di sangue >350 ml - massaggio esterno dell'utero, manovra di Crede-Lazarevich. Allo stesso tempo vengono somministrati uterotonici. Né il basso ventre con un impacco di ghiaccio.
• Perdita di sangue >450 ml - ROPM (esame manuale della cavità uterina) in anestesia, massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno e uterotonici vengono somministrati contemporaneamente.
• Perdita ematica >1000 - 1200 ml - in preparazione all'intervento: compressione dell'aorta addominale, tamponamento del fornice posteriore con tampone inumidito con etere; applicazione di morsetti secondo Baksheev, sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya. Intervento: asportazione dell'utero con annessi, se necessario, legatura delle arterie iliache interne.

In caso di strangolamento della placenta nella zona dell'angolo tubarico o nella zona dell'orifizio interno dell'utero, è indicata la rimozione manuale immediata della placenta in anestesia generale, che allevia lo spasmo dei muscoli uterini. . Dopo l'induzione dell'anestesia, prima dell'ingresso nella cavità uterina, se compaiono segni di separazione della placenta, si può tentare di isolare la placenta secondo Lazarevich-Crede. Se questo metodo non ha effetto, è necessario procedere immediatamente alla rimozione manuale della placenta.
In caso di placenta trattenuta e perdita di sangue compensata, è necessario, dopo la cateterizzazione della vescica nomade, isolare la placenta utilizzando i metodi Abuladze, Genter o Lazarevich-Crede. Il più delicato è il metodo Abuladze, che garantisce l'attivazione di tutte le forze di espulsione. È particolarmente efficace nelle donne multipare che hanno una parete addominale flaccida. In caso di sanguinamento abbondante, nonché in assenza di segni convincenti di separazione della placenta, è indicata la rimozione manuale urgente della placenta.
La placenta nata o isolata artificialmente viene esaminata attentamente, a partire dal lato materno. La superficie della placenta deve essere liscia, il suo colore è blu-grigiastro, è ricoperta da un sottile strato di decidua. Se c'è un difetto nel tessuto placentare, quest'area della placenta è di colore rosso scuro con bordi frastagliati. Quando si esamina il lato fetale della placenta, prestare attenzione ai vasi sanguigni, che di solito non si estendono oltre il bordo della placenta. Se i vasi si estendono oltre il bordo della placenta e le membrane in questo punto vengono strappate, possiamo supporre che ci fosse un lobulo aggiuntivo che indugiava nell'utero. In caso di ritenzione di parti della placenta e della maggior parte delle membrane, nonché se si sospetta la loro ritenzione, la cavità uterina viene immediatamente esaminata e gli elementi della placenta e i coaguli di sangue trattenuti in essa vengono rimossi. L'operazione di esame manuale della cavità uterina, se eseguita in modo tempestivo, fornisce un effetto emostatico affidabile e previene grandi perdite di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita tardivamente. Il grado di compromissione della funzione motoria uterina può essere determinato mediante separazione manuale della placenta o esame manuale della cavità uterina. Con la funzione motoria preservata, la forza di contrazione viene avvertita dalla mano operante, con HM (ipotensione uterina) si notano contrazioni deboli e con AM (atonia uterina) le contrazioni sono assenti, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando si stabilisce l'HM (ipotonia dell'utero), durante l'operazione l'utero viene passato sul pugno (con attenzione!). Quando si esegue un intervento intrauterino, anche la minima violazione delle regole di asepsi e antisepsi è inaccettabile. Le mani dell'operatore vengono preparate con la stessa cura che per un'operazione di transezione. Prima dell'inizio dell'operazione, viene avviata la somministrazione per via endovenosa di soluzioni sostitutive del sangue (poliglucina, reopoliglucina) e, se necessario, del sangue del donatore. Prima dell'inizio dell'operazione, l'urina deve essere rilasciata con un catetere. L'operazione viene eseguita in anestesia generale.
Nel complesso delle misure adottate per fermare il sanguinamento ipotonico, di norma vengono utilizzati farmaci tonomotori. A questo scopo si somministra lentamente per via endovenosa 1 ml (5 unità) di ossitocina in 10-20 ml di soluzione di glucosio al 40%. Con la somministrazione endovenosa rapida di ossitocina, può svilupparsi uno stato di collasso. Tra i preparati a base di ergot, una soluzione allo 0,05% di ergotamina idrotartrato viene utilizzata come agente riducente in un dosaggio di 0,5 ml per via endovenosa in una soluzione di glucosio al 40% (somministrare molto lentamente!) o per via intramuscolare - 0,5-1 ml. Il farmaco può essere iniettato, come l'ossitocina, nella cervice. Tra gli altri farmaci viene utilizzata la metilergometrina allo 0,02%, negli stessi dosaggi. Per uso intramuscolare o sottocutaneo, utilizzare un dosaggio di 1 ml di una soluzione allo 0,05% di ergotol. Il pregnantolo ha un effetto tonomotorio, che ha un effetto maggiore sulla contrazione del segmento inferiore dell'utero. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea in 1-2 ml di una soluzione all'1,2%. Va ricordato che l'uso di preparati a base di segale cornuta in sovradosaggio può avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero. È inoltre opportuno notare la sensibilità individuale ai vari farmaci.
Se non vi è alcun effetto dal trattamento tempestivo (massaggio esterno dell'utero, introduzione di agenti tonomotori, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno, applicazione di una sutura trasversale alla cervice secondo V.A. Losmtskaya) e sanguinamento continuato ( perdita di sangue superiore a 1300-1500 ml), è necessario iniziare immediatamente il taglio. In caso di emorragia postpartum massiva, l'intervento chirurgico deve essere effettuato entro e non oltre 30 minuti dall'inizio dei disturbi emodinamici (BP 12 kPa - 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un risultato favorevole.
I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero. La legatura della nave viene eseguita come segue. Dopo aver aperto la cavità addominale, l'utero viene portato fuori nella ferita, la mano operatrice viene portata sotto l'utero e la foglia del legamento largo viene leggermente spostata anteriormente nel punto in cui l'arteria uterina entra nell'utero. In questo caso, il fascio vascolare è chiaramente visibile e l'arteria pulsante è facilmente identificabile al tatto. L'arteria uterina viene legata con budello o seta a livello dell'osso interno su entrambi i lati senza sezionare gli strati del peritoneo. Un altro paio di legature viene applicato su entrambi i lati alla base dei propri legamenti ovarici. Se la legatura dei vasi viene eseguita correttamente, la pulsazione delle arterie cotonose nella sezione distale si ferma, il colore dell'utero cambia (cianosi, pallore dovuto all'ischemia), l'utero acquisisce un buon tono e il sanguinamento si ferma. Se l'effetto della legatura vascolare è positivo, la cavità addominale può essere chiusa ermeticamente dopo 10-15 minuti.
Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza di effetti dovuti alla legatura dei vasi uterini, nonché nei casi di placenta accreta parziale o completa, saturazione diffusa dell'utero con sangue e nei casi in cui l'utero è la causa dei disturbi della coagulazione del sangue (Repina, M.A. 1979).
L'estirpazione è consigliata quando si verifica AM (atonia uterina) a causa della placenta accreta previa, nonché in caso di rotture profonde della cervice e presenza di infezione.
L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure e dalla chiara organizzazione dell'assistenza fornita. Il personale del reparto maternità deve essere costantemente preparato a fornire assistenza di emergenza a queste donne in travaglio. Non dovrebbe esserci senso di confusione nelle azioni del personale. Estremamente importante nell'organizzazione della fornitura di assistenza rapida ed efficace per l'emorragia è una chiara distribuzione delle responsabilità e l'intercambiabilità dei membri della squadra di servizio. Nel reparto maternità è imperativo effettuare e svolgere sistematicamente un attento monitoraggio della quantità di sangue disponibile, dello stato dei sistemi per trasfusioni e delle soluzioni. Tutti i farmaci e gli strumenti necessari devono essere conservati in un luogo appositamente designato. Ogni squadra in servizio deve avere donatori per raccogliere sangue fresco da loro.
In caso di sanguinamento nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi al seguente ordine delle misure più affidabili e quindi obbligatorie:

• Rilasciare l'urina con un catetere;
• Inizia a reintegrare il volume del sangue perso;
• In anestesia generale, eseguire un esame manuale della cavità uterina e massaggiarla con il pugno;
• Introdurre mezzi di azione tonomotoria;
• Per consolidare l'effetto dell'arresto del sanguinamento, applicare una sutura sulla cervice secondo B.A. Lofitskaya e nel fornice vaginale posteriore;
• Inserire un tampone imbevuto di etere, applicare un impacco di ghiaccio sul basso addome ed eseguire periodicamente un massaggio esterno dell'utero;
• Se viene rilevata atonia, iniziare immediatamente la transezione;
• Continuare la terapia intensiva per prevenire o far uscire il paziente dallo shock;

La scelta del metodo di riduzione del dolore per ciascun paziente dipende dalle sue condizioni, dalla natura dell'intervento chirurgico, dalle qualifiche dell'anestesista e dall'attrezzatura dell'istituto ostetrico.

La rimozione del paziente da una condizione critica associata allo shock emorragico è la prima fase del trattamento. Nei giorni successivi prosegue la terapia, volta ad eliminare le conseguenze di un sanguinamento massiccio e a prevenire nuove complicanze. Gli interventi medici durante questo periodo mirano a sostenere le funzioni dei reni, del fegato e del cuore, a normalizzare il metabolismo dei sali e delle proteine, ad aumentare il volume globulare del sangue, a prevenire e curare l'anemia e a prevenire le infezioni. In conclusione, va notato che fornire assistenza alle donne con una patologia così grave come lo shock emorragico serve come una sorta di test della corretta organizzazione del lavoro dell'istituto ostetrico. La fornitura del set necessario di mezzi di infusione - sangue in scatola con farmaci, la disponibilità degli strumenti e delle attrezzature, le qualifiche del personale - sono i componenti principali del successo della terapia.