Эпизиотомия и перинеотомия при родах (рассечение промежности). Эпизиотомия при родах — что это такое, фото до и после разреза, как долго заживает шов, восстановление, отличия с перинеотомией, кесаревым. Техника выполнения эпизиотомии

Эпизиотомия представляет собой хирургическое рассечение тканей промежности и стенки влагалища во время естественных родов дабы избежать разрывов и родового травматизма у малыша. Необходимость в ней возникает при аномальном течении родового процесса, несоответствии размеров головки младенца диаметру родового канала.

Эпизиотомию считают одним из самых частых вмешательств у женщин репродуктивного возраста, но частота ее постепенно снижается. У операции есть не только сторонники, но и ярые противники, ведь нередко она проводится без веских на то причин, а женщине после родов приходится справляться с ее последствиями самостоятельно.

Эпизиотомия широко практикуется и в странах постсоветского пространства, и в Европе, и в Америке, где рассечение тканей могут произвести с профилактической целью. Ежегодно миллионы рожениц сталкиваются с этой манипуляцией и ее последствиями. Постепенно пересматриваются подходы к акушерским пособиям, суживается круг показаний к хирургическим вмешательствам, и если эпизиотомии можно избежать, то акушер постарается это сделать.

Многие молодые мамы, готовясь к родам, впервые узнают о возможности хирургического разреза промежности, а случается, что это происходит уже после родов, ведь манипуляция не всегда настолько болезненна, чтобы акцентировать на ней внимание во время схваток и потуг.

Естественно, у женщины сразу возникает масса вопросов: как ухаживать за швами, что делать, чтобы они не разошлись, каковы возможные последствия и когда можно возобновлять половую жизнь, не повлияет ли рубец на последующие роды?

Эпизиотомия проводится тогда, когда риск разрыва промежности максимален - при стремительных родах, когда мышцы не успевают растянуться, крупной головке малыша, не соответствующей диаметру влагалища. В разрыв могут быть вовлечены не только кожа, мышечная основа промежности, но и сфинктер и стенка прямой кишки, что чревато серьезными осложнениями и длительным реабилитационным периодом.

Если риск разрыва возник, у акушера есть считанные минуты для принятия решения, произвести эпизиотомию или нет. В операции есть свои плюсы: облегчается выход плода наружу, предупреждаются глубокие травмирующие разрывы, сложно поддающиеся лечению, устраняется возможность травмы головки малыша.

После эпизиотомии на разрез накладываются швы. Ровные края разреза, которые легко сопоставимы, проще заживают, меньше кровоточат, требуют меньшего по продолжительности и тяжести реабилитационного периода, нежели в случае разрыва тканей. Именно эти обстоятельства и заставляют чаще всего прибегать к хирургическим манипуляциям в родах.

Вопрос показаний к эпизиотомии до сих пор дискутируется. Особенно это касается случаев плановых операций при благополучном течении родового процесса. Клинические исследования показали, что ограничение показаний к эпизиотомии дает лучшие результаты, нежели плановое исполнение рассечения.

В случае отказа от необоснованных плановых эпизиотомий многие женщины благополучно рожают детей, не обретая при этом ни рубцов, ни разрывов, ни осложнений. Вероятно, споры будут продолжаться, однако ясно, что отказываться от операции тогда, когда действительно есть риск родового травматизма и мамы, и плода, невозможно и бессмысленно.

Вне зависимости от показаний к эпизиотомии при родах, принципы технического исполнения одинаковы и включают два способа. Первый - это срединная эпизиотомия (перинеотомия), когда врач рассекает промежность посередине, между влагалищем и анусом, но не доходя до него. Заживление происходит быстро, но при тяжелых родах есть вероятность продолжения разреза к стенке прямой кишки, сухожильному центру промежности, что чревато нарушениями дефекации и мочеиспускания, а также инфицированием.

Второй способ - срединно-боковой разрез, при котором рассекаются мышцы в стороне от сухожильного центра влагалища. Этот разрез можно увеличить, если возникнет такая необходимость, без риска повреждения органов малого таза, однако заживление происходит медленнее, нежели после перинеотомии.

Когда без эпизиотомии не обойтись?

Эпизиотомия направлена на уменьшение родового травматизма, снижение риска кровотечений и послеродовых проблем с мочеиспусканием и дефекацией, избавление от болевого синдрома после родов, но, вместе с тем, в части случаев она сама способствует таким же проблемам.

Плановая эпизиотомия практиковалась много лет в разных странах, но уже со второй половины прошлого столетия акушеры стали стремительно отказываться от ее проведения, ведь безосновательно произведенный хирургический разрез увеличивает болезненность и удлиняет восстановление, оставляет после себя плотную рубцовую ткань, что впоследствии нарушает половую жизнь.

Если эпизиотомия все же необходима, то рекомендуется срединно-боковой разрез, предупреждающий травмы прямой кишки и ее сфинктера. Показания к эпизиотомии при родах четко сформулированы, хотя подчас и спорны, а врач-акушер должен очень быстро взвесить все за и против и принять решение, выбрав оптимальный тип перинеотомии. Поводом к хирургическому рассечению промежности считаются:

• Значительный риск разрыва промежностных тканей II и III степени;
• Необходимость сократить период потуг из-за патологии матери или плода;
• Крупные размеры плода;
• Плотность, неподатливость мышц промежности, которые вряд ли растянутся или расслабятся в нужной мере;
• Возникли показания к применению других акушерских пособий (вакуум-экстракция, наложение щипцов);
• Слабые потуги или их отсутствие;
• Преждевременные роды (для профилактики травм малыша);
• Перенесенное в прошлом женское обрезание с рубцовыми изменениями тазового дна;
• Признаки внутриутробной гипоксии плода;
• Нарушение выхода плечиков младенца вслед за головкой.

Разновидности и техника эпизиотомии

В зависимости от того, как будет проходить разрез, принято выделять несколько видов хирургического рассечения промежностных тканей:

В большинстве случаев для облегчения родового процесса достаточно произвести эпизиотомию с одной стороны, но при сложных родах, применении акушерских щипцов возможен двусторонний разрез. К слову, акушерские щипцы сегодня тоже практически не применяются.

Эпизиотомию производят во 2-ом периоде родов, когда активно идет продвижение головки по родовому каналу, которая вне потуг уже не прячется в мягких тканях. Акушер располагается напротив промежности, сидя, в руке - инструменты. Для разреза используют ножницы или скальпель, обезболивания не делают. Считается, что растянутые до максимума кожа и мягкие ткани не чувствуют болевой импульсации, однако кратковременная жгучая боль все же возможна. Длина разреза не превышает 2 сантиметров.

Расширенная путем хирургического разреза промежность уже не является препятствием для выхода малыша или введения инструментария. Ушить рану можно будет после того, как родится плацента, будет осмотрена шейка матки и поверхность родовых путей в гинекологическом зеркале.

Видео: техника проведения эпизиотомии

Наложение швов именуют эпизиорафией. Эта манипуляция уже требует анестезии (инфильтрация новокаином или лидокаином). Швы накладывают в два ряда, зашивая ткани послойно. Первыми фиксируются глубокие мышечные волокна дна малого таза, потом - поверхностные и кожный покров. В качестве шовного материала применяют кетгут, который сам рассасывается на протяжении первых 10 дней.

Параллельно со сшиванием эпизиотомического разреза, хирург устраняет возможные глубокие разрывы во влагалище, на шейке. Для этого могут быть использованы шелковые нити.

Швы после эпизиотомии в случае применения нерассасывающихся нитей удаляют на 10-14 день послеродового периода. Рассасывающийся шовный материал остается в теле женщины до полного заживления, а наружные концы нитей сами отделяются спустя несколько недель.

Послеоперационный период

До момента снятия швов женщина находится под наблюдением специалистов, контролирующих ход регенераторного процесса, который может дать неприятные последствия в случае ненадлежащего ухода. Ежедневно она осматривается акушером-гинекологом и сама осуществляет все необходимые гигиенические процедуры.

Стоя или лежа женщина проводит первые 2-3 недели. Аккуратно сесть на здоровую сторону полубоком, с упором на бедро, можно будет лишь спустя минимум 14 дней, а кормить малыша придется до этого момента тоже лежа или стоя. Кроме того, следует избегать подъемов тяжестей, исключение составляет собственный растущий малыш, но и в этом случае для кормления передать его в руки маме может помочь папа.

Правильное восстановление невозможно без ухода за формирующимся рубцом. В роддоме за ним наблюдает врач, а медсестра ежедневно обрабатывает растворами антисептиков. Кроме того, для профилактики инфицирования может быть назначено ультрафиолетовое облучение области раны, ежедневно по 10-15 минут.

Первые несколько дней рекомендуется промывать область промежности теплой водой каждые 2 часа и после похода в туалет, промакивая мокрую кожу аккуратно полотенцем без ворса. Первые 2 месяца после родов нельзя ходить в бассейн, от бани, сауны и солярия тоже следует отказаться, поскольку тепловые мероприятия не только могут вызвать нагноение раны, но и негативно сказаться на лактации.

Многие врачи запрещают пользоваться в первые дни после родов прокладками фабричного производства из-за возможного парникового эффекта, создающего условия для размножения микрофлоры. Вместо них советуют обычные пеленки. Другие же специалисты не видят ничего криминального в применении современных гигиенических средств при условии, что меняться они будут довольно часто.

Для улучшения регенерации нужно тщательно подходить к выбору белья - оно должно быть мягким, не сжимающим, из натуральных тканей. Смена его осуществляется как минимум несколько раз в день. Дома можно какое-то время походить вообще без белья, обеспечив доступ воздуха к промежности.

При натуживании во время дефекации существенно возрастает риск расхождения шва, поэтому женщине назначается легкое питание, исключающее запор, при необходимости - слабительные (только по назначению врача!). Половые органы моются теплой водой после каждого посещения туалета, прокладки меняются не реже, чем раз в 3-4 часа.

Уход за швами не вызывает больших сложностей, и чаще всего они благополучно рубцуются, однако риск расхождения существенно возрастает, когда мама возвращается с малышом домой. В массе хлопот с новорожденным она может забыть о запрете садиться и по привычке принять удобную позу сидя, поэтому в первые несколько недель очень важна помощь и поддержка со стороны мужа и родственников, которые способны облегчить и ускорить течение реабилитации.

Если все же разошелся шов после эпизиотомии, то паниковать не нужно, это вредно для кормящей женщины и ее ребенка. Первым делом, стоит показаться врачу, который определит дальнейшую тактику. Повторно разрез не ушивается, а заживает самостоятельно, но понятно, что такое восстановление займет значительно больше времени. Рекомендации по уходу остаются те же, разве что придется более тщательно следить за промежностью, возможно назначение мази левомеколь и других ранозаживляющих средств, не противопоказанных при лактации.

Еще один вопрос, который волнует не столько женщину, занятую маленьким человеком, сколько ее мужа - возобновление половой жизни . В ряде случаев женщина боится боли и нарушения регенерации, поэтому отказывается от половых отношений сама. В целом, безопасным считается секс спустя два месяца после родов. К этому времени уже точно заживут разрезы и разрывы, а мама станет готовой психологически и физически к половой жизни.

Реабилитация после эпизиотомии включает не только самые сложные первые пару месяцев, когда нужно ухаживать за швом, следить за стулом и режимом, ограничивать себя в некоторых привычных действиях. Она продолжается и дольше, прежде всего - посредством специальной гимнастики .

Когда разрез окончательно заживет, женщине все еще нужно будет соблюдать некоторые меры безопасности: избегать сильных физических нагрузок, не ездить на велосипеде, не поднимать тяжести. Параллельно следует начинать восстановление мышц и тонуса тазового дна с помощью упражнений Кегеля. При регулярных занятиях эластичность мышц и кожи восстанавливается, а риск опущения органов малого таза и проблем с мочеиспусканием снижается.

Гимнастика Кегеля была разработана в середине прошлого века и до сих пор принципы ее не изменились. Она проста в исполнении, не требует дополнительного оснащения и может выполняться самостоятельно дома. Если роды протекали физиологически, то к упражнениям можно приступать уже с 3 дня послеродового периода, при глубоких разрывах - через 8 недель.

Упражнение «пауза» выполняется при мочеиспускании: женщина задерживает ток мочи на 10 секунд до пяти раз, пока не опорожнится мочевой пузырь. Его можно повторять при каждом походе в туалет. Когда техника будет освоена, можно сокращать мышцы и вне акта мочеиспускания - в любой позе, дома или в любом другом месте, оно незаметно для окружающих, но очень полезно.

Упражнение «сжимание»: промежностные мышцы сжимаются как можно сильнее, после чего расслабляются. Упражнение выполняется в несколько заходов, с постепенным ускорением ритма сокращений и замедлением.

Упражнение «фиксация» направлено на развитие мышечной массы и тонуса: промежность сжимается на 10 и более секунд, а затем мышцы расслабляются. Этот прием помогает не только повысить кровоток и тонус, но и улучшает качество половой жизни.

Приседания тоже помогают в реабилитации после эпизиотомии. Спину нужно держать ровно, ноги на ширине плеч. Туловище следует опускать максимально низко медленно и так же медленно подниматься в исходное положение.

Упражнение для мышц стенки влагалища требует определенной сноровки, поэтому осваивать его нужно тогда, когда уже накоплен достаточный опыт занятий. Для тренировки влагалищной стенки нужно пробовать волнообразно сокращать мышцы разных уровней, от самых нижних и до верхних, а затем в обратном направлении. Подобным образом можно сокращать промежность, но спереди назад и обратно.

Осложнения и их профилактика

Поскольку эпизиотомия - это хирургическая операция, хоть и небольшая и не требующая наркоза, осложнения после нее исключить невозможно. Случаются:

• Отек и выраженный болевой синдром в области разреза - назначаются прикладывание льда и противовоспалительные средства;
• Расхождение шва;
• Присоединение вторичной инфекции - показаны антибактериальные средства, при нагноении - удаление шовного материала, дренирование, хирургическая обработка краев раны;
• Гематомы в ране - швы удаляются, гематома дренируется, назначаются антибиотики;
• Болезненность при половом акте - довольно распространенное последствие, наблюдающееся в первые несколько месяцев практически у всех женщин, перенесших эпизиотомию (к году после родов проходит);
• Формирование грубого рубца при ненадлежащем качестве наложения швов, расхождении их, нагноении.

Неприятных последствий можно избежать, если правильно ухаживать за промежностью и следовать рекомендациям врача. Саму эпизиотомию тоже можно попытаться предупредить еще до родов. Для этого во время беременности, примерно с 32 недели, женщине могут порекомендовать специальные упражнения (Кегеля), направленные на тренировку мышц промежности, которые будут способны растянуться до нужного предела.

Упражнения для промежности просты: беременной нужно напрягать и расслаблять мышцы тазового дна. Кроме того, несколько раз в неделю в течение 3-5 минут после душа можно делать аккуратный массаж промежности с растительными маслами. Во время родов нужно слушаться акушерку и врача, которые регулируют частоту и силу потуг, исключить крик, какой бы сильной не казалась боль от схваток. Во-первых, крик способствует спазму сосудов и гипоксии плода, во-вторых - повышает напряжение мышц, которые легче разорвутся.

Многие женщины боятся повторных родов, если ранее перенесли эпизиотомию. Наслушавшись историй про обязательные разрезы по старому шву, неминуемые разрывы в области рубца и т. д., они невольно начинают думать о возможности кесарева сечения. Специалисты, однако же, уверены: повторные роды не противопоказаны после эпизиотомии, не сопровождаются дополнительным риском для женщины и совершенно необязательно потребуют нового разреза.

Понятно, что показания к рассечению промежности могут возникнуть при повторных родах сами по себе, то есть малыш может оказаться крупнее, родовая деятельность слабее и т. п. Место разреза в этих случаях выбирается индивидуально - по старому рубцу или в другом месте промежности.

Как бы то ни было, бояться родов из-за вероятности эпизиотомии не нужно. Все страхи лучше обсудить с акушером-гинекологом, заранее подготовиться психологически и физически, и тогда роды могут пройти вполне благополучно. Если же операции и ушивания избежать не удалось, то нужно собрать волю в кулак и как можно раньше приступить к выполнению рекомендаций по реабилитации тазового дна.

Видео: эпизиотомия в родах — доктор Елена Березовская

Эпизиотомия - разрез промежности во время родов, который проводится во время прохождения ребенка через родовые пути. Считалось, что такое временное искусственное увеличение половых органов женщины помогает предотвратить спонтанный разрыв тканей.

Количество разрезов с каждым годом уменьшаются, но специалисты считают, что их все равно делают неоправданно часто.

Кому нужна эпизиотомия?

Есть случаи, когда рассечение промежности является необходимым:

• чтобы ускорить прохождение по половым путям ребенка, который испытывает ;
• для облегчения ягодичных родов;
• увеличение слишком плотных половых органов женщины и предотвращение разрывов к передней их части.

Но эти случаи довольно редки. В остальных родах при правильном контроле потуг и местном массаже данной процедуры можно избежать. Известно, что вагинальная ткань достаточно хорошо растягивается, но даже если и происходят природные трещинки, то они обычно менее обширны, чем шов эпизиотомии.

Какие последствия?

Уже во всем мире известно, что последствия рутинной эпизиотомии значительно тяжелее всех ее преимуществ. Исследования показывают, что даже если ребенок испытывает трудности, то разрез для роженицы принесет немного больше боли и страданий, чем пользы для малыша.

Возможные проблемы, которые могут возникнуть:

• разрывы в анус или в прямую кишку, когда может потребоваться операция;
• дополнительная потеря крови;
• инфекции и припухлость половых органов;
• послеродовые боли;
• слабость мышц тазового дна;
• недержание мочи или кала.

Как вы можете избежать эпизиотомии?

Для начала обсудите с врачом, который будет у вас принимать роды, выполняет ли он данную процедуру всем женщинам без исключения. Если да, то стоит поискать другого специалиста, который в своей деятельности больше опирается на опыт западных коллег.

Упражнения Кегеля.

Данные упражнения тонизируют необходимые мышцы женщины. Они заключаются в сокращении и расслаблении мышц половых органов, как будто вы пытаетесь задержать позывы в туалет. Держите мышцы в напряжении около 10 секунд, потом постепенно расслабьте. Повторить нужно 10-20 упражнений 2-3 раза в день. Начинать занятия желательно уже во втором триместре, но можно и на 37 неделе беременности.

Дородовой массаж промежности.

С помощью растительного масла за 6 недель до предполагаемых родов необходимо начать массажировать промежность. Нужно делать U-образные движения вокруг нижней части, которая ближе к анусу. Примерно 5 минут достаточно, чтобы почувствовать легкое жжение.

Управление потугами.

Вторые и последующие роды

При повторных родах женщины обычно избегают рассечения промежности. Мой опыт подтверждает, что если область влагалища была растянута один раз, то в следующие разы будут очень маленькие разрывы или их не будет вовсе. Несмотря на то что рубцовая ткань после эпизиотомии во время первых родов является не такой эластичной, как нормальные ткани, все равно данная область растягивается достаточно, чтобы пропустить через себя еще одного ребенка.

Советы по уходу за швом и восстановлению после эпизиотомии

Нужно сразу сказать, что если вы прошли через данную процедуру, то будете чувствовать боль и припухлость в этой области примерно до 2 недель. Раны заживают быстрее, если:

• держать их в постоянной чистоте;
• подмываться после каждого мочеиспускания;
• продолжать делать упражнения Кегеля;
• пить больше воды, чтобы мочевой пузырь постоянно работал;
• не сидеть на плоских поверхностях первое время;
• по возможности несколько раз в день давать шву "подышать", для этого нужно снять нижнее белье, накрыться тонкой простыней и полежать с согнутыми ногами минут 10-15;
• взять на себя все заботы о новорожденном (известно, что шов заживает быстрее при движении и активной жизни женщины).

Познакомившись с новейшими данными об эпизиотомии (разрез промежности, выполняемый для того, чтобы расширить выход из влагалища во время родов), вы сможете защитить свою промежность от этого неприятного и в большинстве случаев – ненужного разреза.

Как делают эпизиотомию?

После местной анестезии натянутую кожу влагалища и расположенные под ней ткани разрезают примерно на 2 дюйма. Этот надрез обычно делают перед прорезыванием головки ребенка, чтобы её давление способствовало остановке кровотечения. Различают два вида разреза. При срединной эпизиотомии разрез происходит по соединительной ткани промежности между влагалищем и прямой кишкой. При поперечной эпизиотомии мышечная ткань разрезается наискосок. При срединной эпизиотомии меньше кровотечение и шрам, а заживление происходит быстрее, но выше риск расширения разреза до тканей прямой кишки. Этого осложнения можно избежать, если после высвобождения головки ребенка поддерживать промежность, как это делается в отсутствии эпизиотомии. В некоторых случаях (ягодичные роды и поворот ребенка при помощи щипцов) врачу может понадобиться поперечная эпизиотомия. Независимо от типа разреза, он делается в таких тканях и в таком месте, где заживление происходит не очень быстро.

Зачем делать эпизиотомию?

Эта процедура осталась от тех времен, когда женщины были накачаны наркотиками и оставались неподвижными во время родов. Они не могли тужиться и самостоятельно вытолкнуть плод, и врачи часто использовали щипцы, чтобы извлечь ребенка на свет. Эпизиотомия делалась для того, чтобы ввести щипцы (туда, где они были лишними). Кроме того, когда женщина лежала на спине с поднятыми и привязанными ногами, а целью врача были быстрые роды, часто случались разрывы промежности. Это происходило потому, что тканям промежности не хватало времени для растягивания и равномерного охватывания головки ребенка, а зафиксированные в одном положении ноги не позволяли мышцам расслабиться. Эта операция стала рутинной процедурой, хотя лучшее понимание физиологии родов сделало бы её лишней. Задумайтесь о том, что с момента появления на земле человека родовые пути женщин прекрасно подходили для того, чтобы произвести ребенка на свет. Почему же вдруг они стали такими узкими, что потребовалось расширить их хирургическим путём?
Почему же эпизиотомия до сих пор является распространенной операцией? Практика родов, при которой применяется этот сомнительный разрез, по-прежнему сохраняется, и современные врачи больше усилий прилагают к совершенствованию техники эпизиотомии, чем к изучению средства, позволяющих избежать её. И, конечно, эпизиотомия – это работа хирурга. Если женщине не нужна эпизиотомия, ей, скорее всего, не нужен и хирург.
Акушеры – гинекологи оправдывают применение эпизиотомии, утверждая, что она помогает роженице быстрее восстанавливаться и является более безопасной для ребенка. Многие женщины склонны принимать на веру этот хирургический подход. Ниже приводятся наиболее распространенные аргументы в эпизиотомии, а также результаты новейших исследований, опровергающие эти утверждения.

1. Аккуратный прямой надрез заживает быстрее и его легче зашить, чем неровный разрывы тканей.

Убеждение, что сделанный ножницами разрез заживает быстрее естественного разрыва, не подтверждается результатами исследований. Хирургический разрез действительно легче зашить, чем неровные края разрыва, но какой смысл его делать, если у большинства женщин разрывов не бывает вообще? Небольшие разрывы заживают лучше (иногда без наложения шва), чем глубокий разрез при эпизиотомии, который захватывает более глубокие слои тканей, чем естественный разрыв. Акушерки говорят, что природа сама вылечит то, что повредила, и на своем профессиональном жаргоне называют эти мелкие разрывы «тормозным путём». Исследования подтверждают, что лучше иметь несколько мелких разрывов, чем сделать один большой разрез. Тем не менее даже естественные разрывы иногда требуют наложения шва. При естественных разрывах женщины обычно восстанавливаются быстрее и испытывают меньший дискомфорт, чем при эпизиотомии.

2. Без эпизиотомии возникает опасность, что разрыв тканей распространится до прямой кишки.

Исследования не подтверждают этого опасения. Наоборот, некоторые врачи, с которыми нам довелось беседовать, полагают, что разрезы от эпизиотомии чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки. Для современных исследований характерны ошибки планирования, что затрудняет получение однозначных выводов, однако их результаты дают основание предположить, что разрезы от эпизиотомии склонны к дальнейшему расширению и могут захватывать ткани прямой кишки, вызывая больше серьёзных проблем, чем естественные разрывы. Это вполне понятно: кусок ткани легче разорвать, если на нём предварительно сделать надрез. Опытные медсестры родильных отделений и акушерки могут подтвердить, что большая часть естественных разрывов относится к первой группе (повреждения захватывают только кожу), а разрывы второй группы (повреждается мышечная ткань промежности) встречаются редко. Разрывы третьей группы (с повреждением мышц прямой кишки) в отсутствие эпизиотомии практически не встречаются. Эпизиотомия же по определению относится ко второй группе, причём нередко разрез переходит в третью и даже четвертую группу – когда для извлечения на свет крупного ребенка используются инструменты.

3. Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому снижает риск для ребенка.

Действительно, у некоторых женщин эпизиотомия сокращает вторую стадию родов на время от пяти до двадцати минут. Однако это сокращение никак не отражается на ребенке. Широкомасштабные исследования не выявили никаких различий в состоянии новорожденных при эпизиотомии и без неё.

4. После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна – таких, например, как недержание мочи.

Примерно у 15% женщин после родов наблюдается недержание мочи, однако трехлетние исследования не выявили никакой связи этого явления с эпизиотомией. В данном слуае могут помочь упражнения Кегеля, выполняемые в послеродовом периоде.

5. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалища.

Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение времени растяжение на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Если цель эпизиотомии – предотвратить растяжение влагалища, то разрез следует делать гораздо раньше. Но его не делают раньше из-за опасности сильного кровотечения. Представление о том, что врач может сделать разрез, наложить шов, и влагалище будет «как новое», относится к области мифов. Однако помощь акушерки на второй стадии родов, а также упражнения Кегеля в послеродовом периоде помогут восстановить функцию и форму влагалища.

Это не так. Родовые пути обычно рассматривались как канал, который травмируется во время родов и нуждается в последующем лечении. Когда ассистирующий роженице специалист предпринимает целенаправленные усилия, чтобы минимизировать разрывы и избежать эпизиотомии (например, помогает роженице принять вертикальное положение, делает массаж промежности и поощряет естественные, а не искусственные потуги), эпизиотомия оказывается необходимой лишь для 10% женщин. Разрывы и эпизиотомия реже встречаются во время родов, которые принимает акушерка, уделяющая больше внимания укреплению и защите промежности.

В 1992 году были опубликованы результаты исследования семисот женщин, рожавших в университетских больницах Монреаля. Роженицы отбирались методом случайной выборки и были поделены на две группы. Для одной группы врачам посоветовали свободно применять эпизиотомию, чтобы избежать разрывов. Для второй группы врачам было рекомендовано делать эпизиотомию только в случае крайней необходимости, например, патологического состояния плода. Количество серьезных разрывов оказалось выше у той группы рожениц, где применение эпизиотомии ничем не ограничивалось. Исследователи пришли к выводу, что от практики плановой эпизиотомии следует отказаться, а разрез следует делать только при не оставляющих сомнений медицинских показаниях – таких, как патологическое состояние плода. Кроме того, было рекомендовано исключить из показаний к эпизиотомии такие ситуации, как использование щипцом и вакуумного экстрактора.

Опасности эпизиотомии.

Похоже, у плановой эпизиотомии нет никаких преимуществ – одни недостатки. Наиболее очевидное последствие этого вызывающего споры разреза – дискомфорт в области промежности. Многие женщины после эпизиотомии испытывают сильную боль. Молодые матери, которые на протяжении нескольких недель не могли сидеть, говорили нам: «Эпизиотомия была хуже самих родов!». Мы обратили внимание, что даже после кесарева сечения женщина более подвижна, чем после эпизиотомии. Кроме того, в результате эпизиотомии повышается вероятность инфекции, например, воспаления шва и даже распространения воспаления на прямую кишку, в результате чего может возникнуть ректально-вагинальная фистула (отверстие, соединяющее влагалище и прямую кишку). Другие возможные осложнения – это кровотечение и скопление крови в тканях вокруг разреза, которое называется «гематомой» и может длительное время причинять сильную боль. Если при эпизиотомии повреждается прямая кишка, то результатом может стать дисфункция участвующих в дефекации мышц. Такое повреждение редко встречается у женщин, промежность которых не была разрезана. И, наконец, многие женщины сообщают о болезненных ощущениях во время полового акта на протяжении трёх месяцев после эпизиотомии, а у некоторых боль не проходит в течение года. Новейшие исследования показали, что женщины, рожавшие без эпизиотомии, быстрее возобновляют половую жизнь, испытывают меньше болезненных ощущений во время полового акта и получают больше удовлетворение от секса.
Эпизиотомия не только опасна для матери, но и вредна для ребенка. Женщины, испытывающие боль после эпизиотомии, не в состоянии сосредоточится на новорожденном. В результате они начинают смотреть на ребенка как на «причину» невозможности нормально сидеть и получать удовольствие от секса. Одно лишь знание этих фатов поможет вам направить свой гнев в нужную сторону.
Помните о том, что эпизиотомия – это не просто небольшой разрез обычных тканей. После этой операции многие женщины не протяжении нескольких месяцев испытывают боль и лишаются удовольствия от секса. Но мы можем вас обрадовать: существуют способы уменьшить необходимость в эпизиотомии.

Договоритесь с врачом ещё до родов.

Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам всё равно, и сделать разрез – особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую эпизиотомию». Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.
Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» – недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведённые ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия – в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (акушерка лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.

Берегите промежность .

Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что акушерка кричит: «тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.
Используйте приёмы родовспоможения, чтобы роды протекали нормально – приёмы релаксации, ходьбы во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лёжа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.
Массаж промежности до родов и во время второй стадии рдово подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваша акушерка должна помочь растяжению промежности, пальцами осторожна расправляя ткани по мере того как головка ребенка растягивает их, – этот приём называется «утюжкой».
Управление потугами – самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, – они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, – отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля также помогают облегчить родоразрешение.

Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.

Эпизиотомия - боковое рассечение промежности.
Перинеотомия - срединное рассечение промежности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:
· перинеотомия - разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;
· латеральная эпизиотомия - боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;
· срединнолатеральная эпизиотомия - разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

В англоязычной литературе любые рассечения промежности обобщаются термином «эпизиотомия», при этом синонимом перинеотомии является срединная эпизиотомия.

ПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ ПРОМЕЖНОСТИ

В развитых странах отмечают тенденцию к снижению частоты использования рассечения промежности. Основные предикторы этого оперативного вмешательства - первые роды, возраст роженицы 35 лет и старше, «высокая» промежность, ригидность тканей промежности, традиции ведения родов (лежа, стоя, на корточках и т.д.), применение эпидуральной анестезии, оперативные роды (использование акушерских щипцов и вакуумэкстрактора), макросомия плода, гипоксия плода, дистоция плечиков (ДП).

Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);
· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Некоторые учёные полагают, что эпизиотомия - самое частое проявление акушерской агрессии. Ими опровергнуты такие преимущества рассечения промежности, как предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала, предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждение акушерской промежности, предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресссиндром (РДС) и ДП за счёт укорочения периода изгнания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ

Противопоказания к перинеотомии - «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Глубокое заблуждение врачей - рассечение промежности на высоте одной из потуг, безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. На современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности - разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности.

Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте - наложение 8образных швов через все слои.

Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.

В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.

Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАССЕЧЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

Интранатальные осложнения

Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.

Ближайшие последствия
· Расхождение швов.
· Недержание мочи.
· Боль в области промежности.
· Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенёсших травму промежности).

Отдалённые последствия

Особого внимания заслуживает несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мышцы промежности наложением погружённых швов на мышцы.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов - область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Важный аспект заживления раны промежности - соблюдение правил личной гигиены. После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.

Роды могут быть достаточно непредсказуемыми, поэтому очень важно ответственно подойти к выбору врача, которому вы сможете доверять.

Распространенная ситуация, когда во время родов требуется принять решение о проведении эпизиотомии.

Эпизиотомия - что это такое?

Эпизиотомия - это не что иное, как хирургическое вмешательство в естественный процесс родов, а именно, разрез промежности, который выполняется по усмотрению акушера-гинеколога. Роды с эпизиотомией встречаются достаточно часто, показаниями к ним могут быть:

• большая угроза произвольных разрывов промежности;
• тазовое предлежание ребенка;
• так называемая «высокая» промежность, когда расстояние между входом во влагалище и задним проходом составляет 7-8 см и более;
• уменьшение длительности второго родового периода, а именно при кровотечении, повышенном АД, гипоксии плода, слабой родовой деятельности;
• преждевременные роды;
• необходимость наложения щипцов или вакуум-экстрактора.

В зависимости от техники проведения эпизиотомии различают эпизиотомию и перинеотомию. В первом случае эпизиотомия – это рассечение промежности в бок под углом 45 градусов. Во втором – разрез делается по средней линии от влагалища к анусу. Восстановление после эпизиотомии проходит несколько хуже, более болезненно, швы заживают медленнее, однако такой разрез безопасней, так как при перинеотомии может произойти разрыв промежности вплоть до повреждения прямой кишки. Какой метод предпочесть выбирает врач, ориентируясь по ситуации и индивидуальным особенностям роженицы и плода.

Как делают эпизиотомию?

Набор показаний для эпизиотомии нам уже понятен. Если все же ситуация складывается как критическая, то избежать эпизиотомии не получается. Многих женщин сразу же интересует вопрос, а больно ли делать эпизиотомию? Дело в том, что надрез выполняется во время одной из потуг, когда ткани достаточно напряжены, и кровообращение в них практически отсутствует, происходит утрата болевой чувствительности. Поэтому эпизиотомия в процессе родов - это совершенно не больно. Иначе обстоят дела в послеродовом периоде. Во время наложения швов женщина может испытывать сильную боль, поэтому перед тем как восстанавливать повреждения, необходимо провести местную анестезию.

Последствия эпизиотомии

Эпизиотомия, конечно, может и является необходимостью в некоторых случаях, но все же имеет ряд негативных последствий для роженицы:

• женщина после эпизиотомии требует особого ухода;
• в первые дни шов от эпизиотомии может разойтись;
• сидеть после эпизиотомии категорически запрещается около двух недель, а то и более;
• постоянное ощущение боли в области промежности;
• жжение при мочеиспускании;
• в самых неблагоприятных случаях может возникнуть недержание мочи, несостоятельность мышц, опущение и выпадение половых органов;
• не исключается возможность отеков, инфицирования раны;
• шрам после эпизиотомии может доставить дискомфорт при возобновлении интимных отношений.

Эпизиотомия - лечение

Чтобы максимально избежать последствий после эпизиотомии, необходимо тщательно придерживаться рекомендаций врача касаемо скорейшего заживления швов, а именно:

Вторые роды после эпизиотомии не обязательно будут повторением первых. Если вовремя принять меры, как избежать эпизиотомии, то вполне можно родить естественным путем без каких либо хирургических вмешательств. Главное - заранее позаботиться об эластичности тканей в данной области с помощью специальных упражнений и массажа с использованием различных масел.