Антипиретиците за деца се предписват от педиатър. Но има спешни ситуации за треска, когато на детето трябва незабавно да се даде лекарство. Тогава родителите поемат отговорност и използват антипиретици. Какво е позволено да се дава на кърмачета? Как можете да свалите температурата при по-големи деца? Кои лекарства са най-безопасни?
В случай, че миокардът изпитва значителен или критичен дефицит на кислород, настъпва каскада от биохимични промени, в резултат на което се появяват определени промени в ЕКГ - депресия на ST сегмента.
Такива промени в повечето случаи трябва да се считат за остри до доказване на противното. Но понякога депресията остава на ЕКГ с години дори при хора, които нямат проблеми с коронарните артерии. Само клиничната картина ще ви позволи да вземете решение за тактиката на лечение на пациента, но няма да говорим за клиниката.
И така, първо, нека видим къде се намира този сегмент ST на ЕКГ.
Вляво виждате схематично представяне на един комплекс и ST сегмент. Ако начертаете въображаема линия (ИЗОЛИНИЯ) от началото до края на комплекса, тогава тя просто ще премине през сегмента ST. Тоест тук няма нито повишение, нито депресия - това е норма. Ако сегментът е под изолинията, това ще се нарече „депресия“, ако, напротив, над изолинията, тогава „кота“.
Трябва да се отбележи, че повишението или депресията не винаги са патологични, зависи от тяхната тежест.
нормално в покой
в гърдитевдлъбнатината трябва да бъде по-малка от 0,5 mm.
в изводите на крайницитевдлъбнатината трябва да бъде по-малка от 0,5-1 mm.
Нека да разгледаме ЕКГ фрагмента
Първо трябва да начертаете изолиния, точността на измерването зависи от правилността на този етап. Обикновено с помощта на линийка се намира повече или по-малко равен участък от изолинията между два комплекса и през тях се начертава линия. Това ще бъде изолинията. Някак така.
Сега ясно се вижда, че ST сегментът е под изолинията. Но какво да правим сега, на кое място да измерим тази депресия? Ясно е, че трябва да прикрепите линийката вертикално и да измерите от изолинията до линията на самия сегмент, но къде да направите това?
Тук можете да видите, че ако изберете място произволно, можете да получите напълно различни стойности на депресия. Как да процедираме? Отговорът е прост, измерването трябва да се извърши по следния начин. Необходимо е да се намери точката (j), където завършва S вълната, или ако няма S вълна, тогава точката на пресичане на низходящото коляно R с изолинията. След това отделете 0,08 s (4 mm) от тази точка и измерете депресията (това ще бъде точка i) в нея. Някои чуждестранни автори препоръчват да се отдели 0,04 s. (2 мм). Но ако има дерпесия, тогава тя е както на 0,04, така и на 0,08
В нашия случай ситуацията ще изглежда така
По този начин можем да кажем, че в олово V5 има депресия до 0,5 mm (това е нормата), а във V6 е около 0,8 mm, което е извън нормата, но не винаги показва истинска исхемия. В такива случаи такава депресия трябва да бъде описана в заключението. И клиницистът вече ще бъде озадачен какво да прави с него, подробната клинична интерпретация е извън обхвата на този курс.
Следващата тема е най-важната в целия раздел "ИСХЕМИЯ",
Освен възрастта, децата и възрастните са причинени от едни и същи причини. Често те са вторични по отношение на промените в QRS комплекса, например, когато той се разширява поради нарушения на проводимостта или увеличаване на амплитудата с камерна хипертрофия. При тези вторични промени ъгълът между електрическите оси на QRS комплекса и Т вълната остава нормален. Първичните промени на Т вълната не са придружени от промени в QRS комплекса. Те могат да бъдат причинени от физиологични причини, електролитни нарушения или други патологични състояния: употреба на лекарства (особено сърдечни гликозиди), миокардит и перикардит, кардиомиопатии, дегенеративни заболявания на ЦНС и миокардна исхемия. Промените на ST-сегмента и Т-вълната, дължащи се на физиологични причини и електролитни нарушения, са разгледани накратко по-долу, а други промени са обсъдени в съответните им глави.
Електролитни нарушения
QT интервалът е удължен при хипокалциемия и скъсен при хиперкалциемия. Тъй като QT интервалът варира в зависимост от сърдечен ритъм, изчислете коригирания QT интервал (QTc), равен на QT/VRR. Нормалните му стойности са в диапазона 0,36-0,44 s. Ниските нива на магнезий могат да влошат ефектите от хипокалцемия; по този начин удължаването на QT интервала при хипокалцемия може да продължи след корекцията му и да изчезне само след назначаването на магнезий. QT интервалът може да се промени под въздействието на някои други фактори: при приемане на сърдечни гликозиди и перикардит той е леко съкратен, а при миокардит и някои вродени синдроми той се удължава.
При хиперкалиемия, Т вълните са високи и заострени; те стават ясно патологични при нива на серумен калий над 7 mmol/l. При по-високи концентрации на калий, в допълнение към нарастването на T вълните, има намаляване на амплитудата на QRS комплекса, неговото разширяване и удължаване на PQ интервала. При нива на калий над 9 mmol/L настъпва предсърдно спиране, QRS комплексите стават много широки и може да се развие камерно мъждене. Преждевременно родените са по-устойчиви на хиперкалиемия. При хипокалиемия под 3,5 mmol / l, Т вълните стават ниски. При по-нататъшно намаляване на нивата на калий се появява U вълна и депресия на ST сегмента.
Физиологични промени в ST сегмента и Т вълната
Физиологичните промени трябва да се познават, за да не бъдат объркани с признак на сърдечно заболяване. Студените напитки могат да охладят долната стена на лявата камера и да причинят дълбоки Т вълни в левите гръдни отвеждания. Отрицателните Т вълни в левите гръдни отвеждания могат да се появят и след обилно хранене, което някои изследователи свързват с хипергликемия. Ако се окаже, че субектът наскоро е пил студени напитки или ял, трябва да го премахнете ЕКГна празен стомах: промените в Т вълната могат да бъдат физиологични и да изчезнат.
Промените на Т-вълната също могат да бъдат свързани с тревожност и хипервентилация. Ето защо трябва да се обърне внимание на психологическото състояние на пациента и да се направи ЕКГ след физическо натоварване и хипервентилация, за да се оцени ефектът им върху ЕКГ.
След пароксизъм на тахикардия, Т вълните могат да останат инвертирани за няколко часа или дни, вероятно поради преходна миокардна исхемия или загуба на калий от кардиомиоцитите; обикновено Т вълните се възстановяват след известно време, което вероятно показва липсата на органична лезия.
Има още две важни опции, които трябва да имате предвид. Първият е синдромът на ранна реполяризация, който се среща при деца и млади хора. Има високи Т вълни и елевация на ST-сегмента в отвежданията на гърдите и понякога в отвежданията на крайниците. Не е известно дали тези промени са свързани с нарушена реполяризация. Този синдром трябва да се разграничава от перикардита, при който Т вълните не са толкова високи и се променят с времето. Вторият вариант е отрицателни Т вълни в отводите над сърдечния връх, докато Т вълните в отводите отдясно и отляво на върха остават положителни. Този вариант е по-често срещан при по-млади хора, може да е непостоянен и произходът му не е известен. Както при други физиологични промени в Т вълните, след прием на калиеви соли, Т вълните стават положителни. В допълнение, Т вълните в левите гръдни отвеждания могат да бъдат отрицателни по време на тренировка при спортисти, което също трябва да се счита за нормално.
Депресия на ST сегмента, от своя страна, се проявява като елевация на ST сегмента, тъй като електрокардиографските рекордери в клиничната практика използват AC усилватели, които автоматично компенсират всяка отрицателна промяна в TQ сегмента. В резултат на тази електронна компенсация ST сегментът ще бъде пропорционално повишен. Следователно, според теорията на диастолния ток на увреждане, елевацията на ST сегмента представлява въображаемо изместване.
Истинско изместване, което може да се наблюдава само ако има DC ЕКГ усилвател, се крие във факта, че TQ изолинията е разположена по-ниско от обикновено, като приема отрицателна стойност.
Тази хипотеза предполага, че исхемично покачване на ST(и силно заострени Т вълни) също се свързва със систолния ток на увреждане. Три фактора могат да променят извънклетъчния заряд на миокардните клетки в състояние на остра исхемия до относително положителен (в сравнение с нормалните клетки) по време на електрическа систола (QT интервал):
(1) патологично ранна реполяризация (скъсена продължителност на АП);
(2) ниска скорост на възходящия PD крак; (3) намалена амплитуда на АР. Наличието на един или повече от тези фактори създава градиент на напрежението между нормалните и исхемичните зони по време на QT интервала. По този начин векторът на увреждащия ток ще бъде насочен към исхемичната зона.
Механизмът на този систолен токувреждането ще доведе до първична ST елевация, понякога с високи изправени (остри) Т вълни.
Кога остра исхемияе трансмурален (поради диастолен и/или систоличен ток на увреждане), общият вектор обикновено се смесва към външните (епикардни) слоеве и има ST елевация и понякога високи положителни (остри) Т вълни над исхемичната област. могат да се появят вдлъбнатини в проводниците, които записват сигнали от контралатералната повърхност на сърцето.
Понякога повтарящи се промениможе да бъде по-изразена от първичната ST елевация. Когато исхемията първоначално е ограничена до субендокарда, общият ST вектор обикновено е предубеден към вътрешния вентрикуларен слой и вентрикуларната кухина, така че отвежданията над тях (напр. предната част на гръдния кош) показват депресия на ST-сегмента със ST елевация в отвеждане aVR.
Такава картина субендокардиална исхемиятипичен по време на спонтанни епизоди на ангина пекторис, симптоматична или асимптоматична (безболезнена) исхемия, провокирана от упражнения или фармакологични изследвания на стреса.
На амплитудата на ST променипри остра исхемия могат да бъдат включени множество фактори. Тежката (явна) ST елевация или депресия в много отвеждания обикновено показва много тежка исхемия. Обратно, бързото отзвучаване на елевацията на ST с тромболитична терапия или перкутанна коронарна интервенция е специфичен маркер за успешна реперфузия.
Тези взаимоотношения обаче не са универсален, защото тежката исхемия или инфаркт на миокарда може или не може да бъде придружена от леки промени на ST-T вълната. Освен това, относително увеличение на амплитудата на Т-вълните (гигантски Т-вълни) може да бъде свързано със или да предхожда ST елевация поради ток на нараняване, генериран от миокардна исхемия с или без МИ.
Образователно видео ЕКГ за стенокардия и видове депресия на ST сегмента
Можете да изтеглите това видео и да го гледате от друг видео хостинг на страницата:.Съдържание на темата "Електрокардиограма при блокади и миокардна исхемия":Оценка на ST елевация или депресия Обикновено сегментът ST е на изолинията.Елевацията на сегмента е нормална:
- крайници до 1 mm,
- V1-V2 до 3 mm,
- V5-V6 до 2 мм.
- Нормално в крайниците до 0,5 mm
- V1-V2 ≥ 0,5 mm - отклонение от нормата
| Елевация (елевация) на ST сегмента | |
| ↓ | |
| Изводи на крайниците | гръдни изводи |
| ST елевация ≥ 1 mm в ≥ 2 съседни отвеждания | ST елевация ≥ 2 mm в ≥ 2 отвеждания |
| ↓ | |
| Остър миокарден инфаркт (възможен инфаркт с поява на Q зъбец) | |
| Депресия на ST сегмента ≥1,5 mm в два или повече съседни отвеждания | |
| ↓ | |
| Тест за тропонин и/или MB CPK или/и миоглобин | |
| ↓ | |
| да | Не |
| ↓ | ↓ |
| Инфаркт на миокарда без Q зъбец | Миокардна исхемия |
Диференциална диагноза с промяна в ST сегмента: 1. Вариант на нормата:
- Изолирано повдигане на J-точка (феномен на ранна реполяризация): изместване на ST-сегмента в J-точка 1-4 mm над изолинията. Вдлъбнато изместване на ST-сегмента нагоре, под формата на рибарска кука, в комбинация с високи симетрични Т вълни, предимно в отвеждания V2-V4.
- Изолирана депресия на J-точката: елевация на ST-сегмента нагоре в J-точката, установена при видимо здрав човек.
- RSR` в отвеждане V1:
- нормална продължителност на комплекса RSR`;
- амплитудата на първата R вълна<8 мм в отведении V1;
- амплитуда R`<6 мм;
- R/S<1 во всех правых грудных отведениях.
- Запазване на ювенилната форма на вълната Т: инверсия на вълната Т в отвеждания V1 и V2 при здрав възрастен.
2. Промени в ST сегмента или Т вълната, подозрителни за остър или подостър МИ или аневризма на лявата камера:
- Хоризонтална или вдлъбната елевация със или без инверсия на Т-вълната.
- Хоризонтална ST депресия с високи Т вълни в отвеждания V1-V2 (показателно за лезия на задната стена)
- Хоризонтално или изкривено ST изместване надолу със или без промени на Т вълната в отвежданията, противоположни на тези с елевация на ST сегмента.
- хоризонтална или наклонена ST депресия с или без инверсия на Т-вълната при липса на елевация на ST-сегмента.
- При левокамерна хипертрофия - депресия на ST сегмента с изпъкнала форма с инверсия на вълната Т във V4-V6, често с хоризонтално положение на EOS - в отвеждания I, aVL и във вертикално положение - II, III, aVF
- При хипертрофия на дясната камера - депресия на ST сегмента с изпъкнала форма с инверсия на Т вълната във V1-V3.
- При блокада на LBBB - депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната във V4-V6.
- С блокадата на PNPG - депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната във V1-V3.
- лека депресия на ST сегмента или изолирана инверсия на Т-вълната или други нарушения, които не са причинени от специфична патология.
- ST депресия - исхемия
- ST elevation - ток на повреда
- Q зъбец - некроза (сърдечен удар)
Използват се два термина за описание на инфаркт на миокарда:
- Остър MI с елевация на ST
- Остър МИ с депресия на ST сегмента
- Патологична елевация на ST сегмента ≥ 1 mm в два или повече съседни отвеждания на крайниците
- Патологична елевация на ST сегмента ≥ 2 mm в два или повече гръдни отвеждания
- Високите R вълни в отвеждания V1 и V2 в комбинация с елевация на ST сегмента в II, III, aVF или V4R може да показват свързан инфаркт на задната стена. Инфарктът на задната стена почти винаги е придружен от инфаркт на долната стена или инфаркт на дясната камера. Задният МИ трябва да бъде потвърден с ензими.
- Наличието на реципрочна депресия. Помага за потвърждаване на диагнозата МИ, но сам по себе си няма диагностична стойност. Този знак е от особено значение, т.к. ST елевацията може да е нормална, ако не е придружена от реципрочна ST депресия. При остър перикардит, ST депресия възниква само в отвеждане aVR и понякога в отвеждане V1.
- Появата на Q вълни Тези вълни се проявяват напълно 2-12 часа след началото на клиничните симптоми.
- Намаляване на амплитудата на R вълните в отвеждания V2-V4, т.е. Слабо нарастване на R вълната, особено ако R вълната присъства в отвеждания V1 или V2 и изчезва или намалява във V3 или V4.
- Динамиката на ST и T се наблюдава в рамките на 10-30 часа от началото на инфаркта
- Дълбочина > 1 мм.
- Присъства в два или повече отвеждания.
- Среща се в два или повече последователни QRS комплекса.
- Формата е хоризонтална или наклонена; Инверсията на Т-вълната не е задължителна.
- Анормално изпъкване на ST сегмента в отвеждания V1-V3 или V2-V4, свързано с инверсия на Т-вълната; крайната част на абнормния ST сегмент има типичен опънат вид.
Неспецифични промени в ST сегмента Промените в ST сегмента трябва да се считат за неспецифични, ако са налице следните признаци:
- Депресия на ST сегмента.
- Отместване на изолинията.
- Наличието на инверсия на Т-вълната или липсата му.
- Често се свързва с малки, плоски или леко обърнати Т-вълни.
Причини за неспецифични промени в ST сегмента:
- Лека депресия на ST сегмента ≤ 1 mm често се наблюдава при здрави индивиди.
- Неправилно приложение (лош контакт) на електродите.
- Исхемия.
- електролитни нарушения.
- KMP.
- Миокардит.
- Перикардит, вкл. констриктивен.
- Нарушаване на интравентрикуларната проводимост.
- ТЕЛА.
- Хипервентилация.
- Пиене на студена вода.
- аритмии.
- Употребата на лекарства (лекарства).
- Злоупотребата с алкохол.
А. Увреждане на миокарда.В няколко отвеждания - издигането на ST сегмента с изпъкналост нагоре с преход към вълната Т. В реципрочните отвеждания - депресия на ST сегмента. Често се записва зъбец Q. Промените са динамични; Т вълната става отрицателна, преди сегментът ST да се върне на изолинията.
b. Перикардит.Елевация на ST сегмента в много отвеждания (I-III, aVF, V 3 -V 6). Липса на ST депресия в реципрочните отвеждания (с изключение на aVR). Липса на вълна Q. Депресия на PQ сегмента. Промените са динамични; Т вълната става отрицателна, след като сегментът ST се върне на изолинията.
V. Аневризма на лявата камера.Елевация на ST сегмента, обикновено с дълбока Q вълна или форма на камерен комплекс - тип QS. Промените в ST сегмента и Т вълната са постоянни.
г. Синдром на ранна реполяризация на вентрикулите.Елевация на ST сегмента с изпъкналост надолу с преход към конкордантна вълна Т. Изрез на низходящото коляно на вълната R. Широка симетрична вълна Т. Промените в сегмента ST и Т вълната са постоянни. Нормален вариант.
д. Други причини за елевация на ST сегмента.Хиперкалиемия, остро пулмонално сърце, миокардит, сърдечни тумори.
2. Депресия на st сегмент
А. миокардна исхемия.Хоризонтална или наклонена ST депресия.
b. нарушение на реполяризацията.Наклонена депресия на ST сегмента с изпъкналост нагоре (с левокамерна хипертрофия). Отрицателна вълна Т. Промените са по-изразени в отвежданията V 5 , V 6 , I, aVL.
V. Гликозидна токсичност.Коритообразна депресия на ST сегмента. Двуфазна или отрицателна вълна Т. Промените са по-изразени в левите гръдни отвеждания.
г. Неспецифични промени в ST сегмента.Те се отбелязват нормално, с пролапс на митралната клапа, приемане на определени лекарства (сърдечни гликозиди, диуретици, психотропни лекарства), с електролитни нарушения, миокардна исхемия, хипертрофия на лявата и дясната камера, блокада на пакетния клон, WPW синдром, тахикардия, хипервентилация, панкреатит, шок.
I. T вълна
1. Висока Т вълна.Амплитуда на вълната Т > 6 mm в отвежданията на крайниците; в гръдните отвеждания > 10-12 mm (при мъжете) и > 8 mm при жените. Отбелязва се нормално, с хиперкалиемия, миокардна исхемия, в първите часове на миокарден инфаркт, с хипертрофия на лявата камера, лезии на ЦНС, анемия.
2. Дълбока отрицателна Т вълна.Широка дълбока отрицателна Т вълна се записва с лезии на централната нервна система, особено със субарахноидален кръвоизлив. Тясна дълбока отрицателна Т вълна - с коронарна артериална болест, хипертрофия на лява и дясна камера.
3. Неспецифични промени в Т вълната.Сплескана или леко обърната вълна Т. Отбелязва се нормално, когато се приемат определени лекарства, с електролитни нарушения, хипервентилация, панкреатит, миокардна исхемия, левокамерна хипертрофия, пакетен блок. Персистиращ ювенилен ЕКГ тип: отрицателна Т вълна в отвеждания V 1 -V 3 при млади хора.
К. QT интервал
1. Удължаване на QT интервала. QTc > 0,46 за мъже и > 0,47 за жени; (QTc = QT/RR).
А. Вродено удължаване на QT интервала:Синдром на Romano-Ward (без увреждане на слуха), синдром на Ervel-Lange-Nielsen (с глухота).
b. Придобито удължаване на QT интервала:приемане на определени лекарства хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, фенотиазини, трициклични антидепресанти, литий), хипокалиемия, хипомагнезиемия, тежка брадиаритмия, миокардит, пролапс на митралната клапа, миокардна исхемия, хипотиреоидизъм, хипотермия, нискокалорични течни протеинови диети.
2. Скъсяване на QT интервала. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.
L. зъб U
1. Увеличаване на амплитудата на U вълната.Амплитуда на U-вълната > 1,5 mm. Наблюдава се при хипокалиемия, брадикардия, хипотермия, левокамерна хипертрофия, прием на определени лекарства (сърдечни гликозиди, хинидин, амиодарон, изопреналин).
2. Отрицателна U вълна.Наблюдава се при миокардна исхемия и левокамерна хипертрофия.
