Стандарты лечения бронхиальной астмы по ступеням. Ступенчатый подход в лечении бронхиальной астмы Антилейкотриеновые препараты или кромоны

1020 0

Лечение больных бронхиальной астмой (БА) является комплексным, оно включает медика­ментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Для медикаментозного лечения заболевания применяются два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного контроля БА.

Препараты для оказания экстренной помощи

в 2 -агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин - вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого в 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов и растворов для небулизации. При необходимости введения больших доз используются ингаляции сальбутамола или фенотерола через небулайзер.

Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем в 2 -агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие в 2 -агонистов при их совместном применении (фиксированная комбинация с фенотеролом - беродуал). Способ введения ингаляционный.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия - бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные в-адреностимуляторы (АдС) . Теофиллин обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг его концентрации в плазме крови. Если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина, определение концентрации теофиллина в плазме перед его назначением является обязательным.

Профилактические препараты для длительного контроля бронхиальной астмы

Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Применяются как противовоспалительные средства для контроля течения бронхиальной астмы на протяжении длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение ингаляционными ГКС назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и уменьшает некоторые побочные действия.

Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) - ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

В 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Особенно эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными базисными препаратами. Способы применения - пероральный или ингаляционный.

Теофиллины пролонгированного действия

Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшается частота ночных приступов, замедляются ранняя и поздняя фазы аллергической реакции. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме, чтобы избежать передозировки с серьезными осложнениями.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения - пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД) , уменьшают потребность в в 2 -агонистах короткого действия, эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Системные ГКС применяют при тяжелом течении БА. Их следует назначать в минимальной дозе для ежедневного приема или, если возможно, то применять через день.

Комбинированные препараты

Несмотря на то, что ингаляционные ГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления бронхиальной астмы. В связи с этим возникала необходимость в добавлении к ингаляционным ГКС длительнодействующих АдС.

На фармацевтическом рынке они представлены двумя препаратами: формотеролом и сальметеролом. Добавление в 2 -агонистов длительного действия рекомендуется при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со ступени 2). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционных ГКС с в 2 -агонистами длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к лучшему контролю над симптомами БА и более значимому улучшению функции легких.

Было показано также снижение количества обострений и улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, создание комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ингаляционные ГКС и в 2 -агонисты длительного действия, стало следствием эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы.

Как было сказано выше, в настоящее время из комбинированных препаратов применяют серетид и симбикорт.

Ступенчатый подход к терапии

При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени 1, а наибольшая - ступени 4). Схемы ступенчатой терапии бронхиальной астмы у взрослых представлены в таблице 5.

Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Другие варианты терапии
Ступень 1 Интермиттирующая БА	Курсовое лечение не требуется
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (	Теофиллины медленного высвобождения или Кромоны или Антагонисты лейкотриенов
Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести	ИГКС (200-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия	ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + теофиллины медленного высвобождения или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + пероральные в 2 -агонисты длительного действия или ИГКС в более высокой дозе (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + антагонисты лейкотриенов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	ИГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия + при необходимости, один или несколько из ниже перечисленных средств: - теофиллины медленного высвобождения - антагонисты лейкотриенов - пероральные в 2 -агонисты длительного действия - пероральные глюкокортикоиды

Примечание: На любой ступени, если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется, по меньшей мере, 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания. На любой ступени в дополнение к базисной терапии назначают ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день.

Целью ступенчатой терапии является достижение контроля БА с применением наименьшего количества лекарственных препаратов. Количество, частота приема и дозировка лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение бронхиальной астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггерных факторов или контролировать их.

Ступень 1. Интермиттирующее (эпизодическое) течение БА. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана.

Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой, контактом с аллергеном или другим провоцирующим фактором (ингаляционные в 2 -агонисты, кромогликат или недокромил). Как альтернатива ингаляционным в 2 -агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные в 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя у этих препаратов более позднее начало действия и/или выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы. Больные с легким персистирующим течением БА нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств: ингаляционных ГКС 200-500 мкг/сут или кромогликата натрия или недокромила в стандартных дозах.

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных ГКС, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов - добавление к дозе ингаляционных ГКС не меньше чем 50 мкг в 2 -агонистов длительного действия (формотерол, сальметерол) на ночь.

Если контроля бронхиальной астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует перейти на ступень 3.

Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Больные со средней тяжестью течения БА требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над бронхиальной астмой. Доза ингаляционных ГКС должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС.

Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в дополнение к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов (можно применять теофиллины и в 2 -агонисты длительного действия). Купировать симптомы следует в 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует провести курс лечения пероральными ГКС.

Если контроля БА не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением пиковой скорости выдоха (ПСВ) , то следует перейти на 4 ступень.

Ступень 4. Тяжелое течение БА. У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать БА не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимального количества симптомов, минимальной потребности в в 2 -агонистах короткого действия, лучших возможных показателей ПСВ, минимального разброса ПСВ и минимальных побочных эффектов от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение БА препаратов.

Первичное лечение включает ингаляционные ГКС в высоких дозах (800-2000 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ингаляционных ГКС). К ингаляционным ГКС рекомендуется добавить пролонгированные бронходилататоры. Можно применять антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно у больных, которые отмечают побочные явления от в 2 -агонистов.

Ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия можно использовать, при необходимости, для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных ГКС.

Методы оптимизации противоастматической терапии

Методы оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимо знать колебания ПСВ и выраженности клинических симптомов в течение недели. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Следует продолжить уже назначенную терапию на период мониторирования. При необходимости, можно рекомендовать дополнительный прием АдС короткого действия.

Если больному предположительно БА легкой или средней степени тяжести не требуется экстренного назначения терапии в полном объеме, то назначается вводный недельный период мониторирования. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести БА и выбор соответствующего лечения проводят на основании классификации бронхиальной астмы по степени тяжести. Предусматривается визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх. Увеличить объем терапии следует, если контроля БА не удается достичь. Однако при этом следует оценить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Контроль бронхиальной астмы считается неудовлетворительным, если у больного:

Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
- симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
- увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
- увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, постепенно понижая дозу или отменяя дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.

Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению бронхиальной астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы лечения и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы - это комплекс мер, направленный на избавление от патологии и минимизацию ее симптомов. Всего терапия делится на 5 уровней, каждый из которых выполняет определенную роль. Преимущество такого лечения заключается в контроле над болезнью при использовании минимума лекарственных средств.

Особенности ступенчатого лечения астмы

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, и зачастую оно приобретает хроническую форму. От него нельзя полностью излечиться, но можно снизить проявление симптомов и укрепить иммунитет больного.

К основным принципам терапии относят:

• выбор наилучшей схемы лечения, при этом врач прислушивается к пожеланиям пациента;
• контроль протекания болезни, мониторинг состояния больного;
• корректировка курса терапии;
• переход на ступень выше при нулевом терапевтическом эффекте;
• переход на уровень ниже, если удается контролировать астму не менее 3 месяцев;
• если болезнь имеет среднюю степень тяжести, и базисная терапия не проводилась, то 1-я ступень пропускается, и лечение начинается со 2-й;
• если астма не поддается контролю, то необходимо начинать терапию с 3-ей ступени;
• при необходимости используются медикаменты неотложной помощи.

На каждой ступени в терапии бронхиальной астмы пациент должен проходить определенные диагностические процедуры, чтобы купировать проявления заболевания и не допустить появления осложнений. Также необходимо определить подходящие аптечные препараты, ведь вероятно возникновение побочных реакций.

У взрослых

Так как взрослый организм более устойчив к активным веществам в составе препаратов от астмы, врач повышает дозировку в соответствии со стандартами. Разумеется, при беременности или наличии противопоказаний терапия корректируется.

Лечить взрослых пациентов несколько легче, поскольку они реагируют на изменения в самочувствии и могут вовремя оповестить врача. Более того, дополнительно к медикаментозному лечению больному можно назначить физиотерапевтические процедуры: массажи, иглорефлексотерапию, термотерапию.

У детей

Педиатрия допускает использование детьми препаратов для взрослых. На первом этапе лечения применяются бронходилататоры и адреностимуляторы короткого действия. На второй ступени включаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких дозировках, но если в течение 3 месяцев облегчение не приходит, то дозу повышают. При острых приступах бронхиальной астмы назначаются гормональные препараты, но их принимают недолго.

На третьей и четвертой ступени дозировку ИГКС увеличивают, а также в раствор для небулайзера добавляют адреностимуляторы.

Взрослым следует обучить ребенка обращению с ингалятором, поскольку использовать устройство нужно регулярно.

Пять ступеней лечения

Чтобы назначить подходящий курс терапии, врачу нужно определить уровень контроля заболевания по таблице GINA. Классификация бронхиальной астмы делит болезнь на 3 вида:

• Контролируемую. Приступы одолевают пациента пару раз в неделю, при этом обострений или нарушений не наблюдается.
• Персистирующую. Признаки астмы дают о себе знать чаще, чем 1 раз в пару дней, также они могут появиться в любое время суток.
• Тяжелую. Приступы возникают круглосуточно и довольно часто. Функциональность легких нарушается, и астма обостряется каждые 7–10 дней.

В соответствии с классификацией врач определяет уровень терапии. При этом препараты экстренного лечения применяются на любом этапе.

Контроль состояния пациента проводится через каждые 3 мес., а если возникают обострения, то периодичность уменьшается до 1 мес. Больного могут перевести на ступень ниже, но только с 2 и 3 уровня. При этом изменения касаются количества и дозировки препаратов, а средства неотложной помощи оставляют.

Нужно помнить, что самостоятельное лечение запрещено, так как только врач достаточно компетентен в определении подходящих лекарственных средств. Нужно следовать выданному рецепту и контролировать собственное самочувствие.

Первая

На данную ступень попадают больные, у которых астма имеет легкое течение. Симптомы эпизодические, а обострения случаются довольно редко. Органы дыхания функционируют нормально.

Основные методы лечения на первой ступени заключаются в следующем:

• Необходимо избегать раздражителей и не контактировать с ними.
• В качестве быстрого способа избавления от симптомов применяются ингаляции Сальбутамолом, Фенотеролом, Тербуталином.
• Перед тренировкой или взаимодействием с аллергеном нужно использовать Кромолин натрия или Р2-адреномиметики короткого действия.

Если симптоматика становится более выраженной, врачу необходимо рассмотреть перевод пациента на 2 стадию лечения бронхиальной астмы.

Вторая

Течение болезни также легкое, но частота обострений и проявления симптомов увеличивается: более 1 раза в неделю. Признаки постоянные, несильно выраженные.

В соответствии со ступенчатым подходом, врач назначает использование противовоспалительных аэрозолей. Подходят кортикостероиды для ингаляций или Кромолина натрий, который выпускается в порошке для растворения. Также он выписывает Кетотифен для перорального применения.

Если терапевтический эффект не наблюдается, то дозировка кортикостероидов повышается при отсутствии противопоказаний со стороны пациента, а также включаются следующие лекарства:

• бронходилататоры: Вольмакс, Сальметерол;
• Тео-Дур, Теотард, Филоконтин и другие препараты I и II поколения, главным действующим веществом которых является теофиллин;
• Р2-адреномиметики короткого действия для ингаляций.

При условии сохранения симптомов во время сна пациент переводится на 3 ступень.

Третья

Хроническая астма приобретает среднюю степень тяжести. Симптоматика наблюдается каждый день, пару раз в неделю пациента мучают ночные приступы.

В лечебных мерах врач увеличивает дневную дозу средств для борьбы с воспалением, однако при повышении дозировки больному нужно постоянно находиться под контролем врача, чтобы избежать побочных реакций.

От ночных симптомов пациенту назначают препараты Теофиллина долгого действия I и II поколения. Также помогают Р2-агонисты, дающие пролонгированный эффект. Также используется Тровентол и Ипратропия Бромид.

Четвертая

На данную ступень переводятся астматики, у которых болезнь приобрела тяжелое течение с частыми обострениями. Днем симптомы постоянны, а ночью они появляются время от времени.

Подобно предыдущим шагам, врач повышает дозировку противовоспалительных препаратов. Также применяются лекарства на основе теофиллина I и II поколения замедленного высвобождения, однако доза принимаемых средств не увеличивается.

С ночными приступами борются ингаляционные и пероральные Р2-адреномиметики: Вольмакс, Формотерол.

Пятая

На данной ступени используются те же средства, что и на четвертой, но в терапию включаются гормональные лекарства системного действия для приема внутрь. Они позволяют облегчить симптомы и улучшить самочувствие, однако имеют ряд серьезных негативных реакций. Также необходимы антитела к IgE в виде инъекций, вводимых подкожно.

Лечение бронхиальной астмы – сложная процедура, требующая комплексного и ступенчатого подхода. Благодаря стандартизированной методике поэтапной терапии, больной может значительно облегчить симптомы болезни вплоть до практически полного их исчезновения. Однако для успешного результата нужно строго следовать рекомендациям врача и не проявлять инициативу.

Бронхиальная астма считается распространенным заболеванием в нынешнее время. Им страдают как взрослые, так и дети. Болезнь является хронической, поэтому может протекать в состоянии ремиссии или обострения. Для лечения и профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуется использовать медикаментозные препараты различных групп. Также возможен прием фитотерапевтических средств. Наиболее эффективной схемой при патологии считается ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

Лечение бронхиальной астмы включает использование препаратов для предотвращения рецидивов и устранения симптомов. Фармакотерапия бронхиальной астмы заключается в применении следующих групп медикаментозных средств во всех степенях протекания болезни:

• Противовоспалительные лекарства. Эти средства устраняют воспалительные процессы, происходящие в бронхах. Выделяют антигистаминные препараты и ингаляторы с кортикостероидами. Популярными антигистаминами считаются Кромоглициевая кислота, Недокромил, Тэйлед, Интал. Среди кортикостероидных ингаляторов чаще всего назначаются Флутиказон, Беклометазон, Дексаметазон.
• Бронходилататоры. Применяются для расширения просвета бронхиальных путей. Они помогают купировать приступы удушья. Используют бета1-2-адреномиметики (Формотерол, Ипрадол, Тербуталин, Сальбутамол, Салмефамол, Салметерол), средства на основе теофиллина (Аминофиллин, Теопек), блокаторы парасимпатической иннервации (Ипратропия Бромид, Тровентол, Беродуал), комбинированные препараты (Комбивент, Беродуал).
• Средства, блокирующие рецепторы к лейкотриенам. При бронхиальной астме среди медикаментов этой группы применяют Монтелукаст, Зафирлукаст.

Среди необходимых препаратов, которые часто назначаются специалистами — ингаляционные глюкокортикостероиды . Популярными ингаляторами считаются Бекодит, Бетломет, Пульмикорт, Ингакорт, Будесонид, Дликсотид, Насобек.

Эти средства назначают как при базисной, так и ступенчатой терапии болезни. Базисное лечение заключается в употреблении средств для постоянной терапии и медикаментов, которые помогут при обострении симптомов патологии.

Базисная терапия бронхиальной астмы у детей основана на таких принципах:

• Контроль над признаками болезни;
• Предупреждение обострений;
• Предотвращение развитий необратимых осложнений, таких как обструкция;
• Поддержка функционирования органов дыхательной системы;
• Подбор индивидуальной программы физических нагрузок.

Для этого применяют лекарства для снятия симптомов болезни и купирования удушья. Пожизненно назначают специальные базисные медикаменты, не зависящие от периодов ремиссии или обострения.

Таким образом, базисное лечение является контролирующим, подавляющим признаки патологического состояния, а также профилактикой обострений.

Лечение заболевания по ступеням

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы является лечением, которое утверждено международными стандартами. Применение лечебных средств, которое зависит от тяжести протекания заболевания – основной принцип такой методики. Преимуществом этого лечения является возможность контроля заболевания.

Различают четыре степени тяжести патологического состояния:

1. Интермиттирующая легкая. Характеризируется минимальным количеством приступов – за месяц около двух. Как правило, они возникают в ночное время.
2. Персистирующая легкая. Приступы также наблюдаются в дневное время – до одного раза.
3. Средняя. Ночью приступы проявляются один раз через неделю, днем – каждые сутки.
4. Тяжелая. Симптомы астмы возникают более одного раза ежедневно. Кроме того, физическая активность особо затруднена.

В зависимости от степени бронхиальной астмы существует пять ступеней терапии.

• 1 ступень. Применяется при легкой форме болезни. Часто препараты не используются, могут назначаться бронходилататоры один раз в сутки. Для купирования приступа подходят Сальбутамол и Фенотерол.
• 2 ступень. В этом случае назначается базисная терапия, которая заключается в употреблении одного или нескольких медикаментов для постоянного использования. Выписываются агонисты-2-адренорецепторы, антилейкотриены. Их используют в качестве ингаляций для ежедневного применения. Чтобы предотвратить рецидивы, иногда назначают глюкокортикоиды.
• 3 ступень. Эта ступень заключается в применении ингаляций глюкокортикоидов и противовоспалительных средств. К медикаментам, применяемым во второй ступени, добавляется бета-адреномиметик длительного действия, например, Сальметерол или Формотерол. Третья ступень характерна для бронхиальной астмы, протекающей в средней форме.
• 4 ступень. Каждый день применяются ингаляционные глюкокортикоиды и бронходилататоры. Также могут назначаться Теофиллин длительного действия или Ипратропия Бромид. К системным гормональным противовоспалительным медикаментам, которые применяют в этом случае, относятся Метилпреднизолон и Преднизолон.
• 5 ступень. Лечат тяжелую форму ингаляциями бронходилататоров и системными глюкокортикоидами в больших дозировках.

Пациентам назначает лечение специалист в зависимости от тяжести состояния. Если на протяжении трёх месяцев течение заболевания удается контролировать, то переходят на терапию ступенью ниже. Кроме того, лечение при любой степени болезни включает также обучение больных.

При бронхиальной астме применяют также физиотерапевтические процедуры. К эффективным немедикаментозным методам лечения относятся:

• Дыхательная гимнастика;
• Иглорефлексотерапия;
• Массаж грудного отдела;
• Спелеотерапия;
• Термотерапия;
• Аэрофитотерапия;
• Баротерапия;
• Горноклиматическое лечение;
• Галотерапия;
• Электрофорез.

Эти методы выполняются в физиотерапевтическом отделении поликлиники. Однако большинство из этих процедур осуществляется при санаторно-курортном лечении.

Народные средства против бронхиальной астмы

Можно ли использовать народные средства против бронхиальной астмы ? Конечно. Фитотерапия при бронхиальной астме применяется обычно на первых трёх ступенях заболевания.

Среди действенных альтернативных методов выделяют следующие средства:

• Сбор из мать-и-мачехи, корней солодки и подорожника в соотношении 4:3:3. Столовую ложку этой смеси заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение пятнадцати минут. Употребляют по 100 грамм настоя три раза в сутки. Такое средство эффективно снимает воспалительный процесс и устраняет спазмы, способствует расширению бронхиального просвета.
• Смесь из листьев подорожника, почек сосны и мать-и-мачехи. Берут лекарственные растения и заливают сбор холодной водой, после чего настаивают около двух часов. После этого средство следует прокипятить, настоять и профильтровать. Принимают трижды в сутки. Такое народное лекарство способствует отхаркиванию мокроты и оказывает противоаллергическое действие.
• Багульник и крапива двудомная. Измельченные травы заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение двадцати минут. Пьют настой в три приема ежедневно. Растения, которые входят в состав данного лекарства предупреждают приступы астмы и улучшают выведение из дыхательных путей мокроты.

Важно помнить, что применение целебных трав в качестве лечения бронхиальной астмы должно быть одобрено специалистом, поскольку у пациентов может быть непереносимость к некоторым растениям.

Профилактика заболевания

Профилактика астмы являет собой меры, которые направляются на предупреждение развития заболевания, а также его признаков. Различают первичные и вторичные методы профилактики.

Первичные профилактические методы

Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

• Чаще делать в доме влажную уборку.
• Проживать в экологически чистом районе. Если такая возможность отсутствует, то обстановку нужно чаще менять, например, ездить на море.
• Избавиться от источников аллергенов (мягкие игрушки, ковры, перьевые подушки, животные).
• Применять гипоаллергенные средства для чистки, стирки и мытья.
• Вести здоровый образ жизни, а именно отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
• При склонности к развитию аллергических реакций необходимо периодически применять антигистаминные медикаменты, чтобы предупредить усугубление воздействия аллергии на органы дыхания.
• Ежедневно прогуливаться на чистом свежем воздухе. Лучшим местом для этого будет лес, парк, лесопосадка.
• Укреплять иммунную систему, выполняя закаливающие процедуры. Особенно этот пункт важен для профилактики бронхиальной астмы у детей.
• Правильно и рационально питаться. При этом продукты, которые вызывают аллергические реакции, необходимо исключить.
• Вести активный способ жизни: заниматься спортом, выполнять физические упражнения.
• Избегание стрессовых ситуаций – еще одни профилактический метод, который используется для предотвращения бронхиальной астмы.

Для предотвращения возникновения астмы профилактикой также является лечение заболеваний, поражающих дыхательную систему, поскольку их развитие может спровоцировать астматический бронхит, которые позже перерастает в астму.

Профилактика бронхиальной астмы у детей должна совершаться еще до момента их рождения. Для этого беременная женщина должна соблюдать основные рекомендации относительно первичных профилактических методов.

Первой мерой профилактики астмы у ребенка считается устранение в грудном возрасте диатеза и аллергических высыпаний. Для этого при грудном вскармливании матери запрещается употреблять продукты, которые могут привести к аллергии, например, цитрусы, шоколад, орехи. Также для предотвращения бронхиальной астмы у детей профилактикой является ограничение такой пищи в прикорме.

Специалисты отмечают, что материнское молоко защищает в дальнейшем детей от развития различных болезней, в том числе и бронхиальной астмы.

Вторичная профилактика

Иногда меры первичной профилактики оказываются недейственными. Когда ребенок все же приобрел заболевание, тогда для избегания приступов астмы и возникновения рецидивов необходима вторичная профилактика бронхиальной астмы.

Основным принципом в этом случае считается применение необходимых медикаментозных средств, чтобы не допустить развитие приступов и прогрессирования заболевания. Это называется базисной терапией, которая заключается в профилактике обострения бронхиальной астмы.

Также при вторичных методах профилактики соблюдают и рекомендации, которые необходимы при первичных предупреждениях заболевания. Важно также соблюдать осторожность в период, когда цветут растения, пыльца которых является сильным аллергеном. Опасным для некоторых астматиков считаются укусы насекомых.

При вторичной профилактике рекомендуется самомассаж точек, связанных с дыхательными путями, массаж грудной клетки. Пациент может выполнять упражнения дыхательной гимнастики по методам Бутейко или Стрельниковой. Полезными будут ингаляции с помощью небулайзера.

Связано с особенностями течения заболевания, степенью тяжести, с учетом наличия приступов и удушья. Каждый врач перед назначением терапии проводит диагностическое обследование больного , чтобы подобрать эффективное лечение и максимально снизить проявление симптомов.

Врач проводит ФВД, чтобы провести исследование внешнего дыхания. Также больной сдает общий анализ крови и мочи, кожаные пробы и делает рентгенографию. Возможно проведение дополнительных мероприятий. Это могут быть тесты после физических нагрузок или тесты с аллергенами для провокации приступа.

Прежде чем приступить к лечению, необходимо также определить степень тяжести заболевания. Это позволит максимально эффективно применить ступенчатую терапию.

Степени тяжести

Эта информация позволит выяснить состояние здоровья и подобрать необходимую схему и тактику лечения . Для этого врачу необходимо знать следующие показатели.

1. Сколько приступов случается у больного в течение недели.
2. Количество приступов, которые происходят в дневное время.
3. Сколько доз бета-2-агонистов, которые действуют короткий промежуток времени делает больной.
4. Есть ли у пациента бессонница.
5. Если проблемы с физической активностью.
6. Каковы у больного наилучшие значения скорости выдохов.
7. Проводится фиксация ПСВ.

Зная эти критерии, врач определяет степень тяжести заболевания для проведения ступенчатой терапии.

Ступенчатая терапия

Учитывая степень тяжести, врачи применяют методику пятиступенчатого лечения.

Первая ступень

На первой ступени довольно редко врач назначает препараты, так как это легкая форма болезни. Единственное, что пациент раз в течение суток может принять перед началом приступа бронходилататоры. Это могут быть:

• Сальбутамол;
• Фенотерол.

Вторая ступень

На второй ступени пациенту необходимо постоянно принимать антилейкотриены и агонисты-2-адренорецепторы. Ежедневного их используют в качестве ингаляторов. Для предупреждения рецидивов назначают глюкокортикоиды.

Третья ступень

На третье ступени лечения больной должен принимать все препараты, которые назначены на второй ступени, а также противовоспалительные средства, ингаляции глюкокортикоидов и Сальметерол, как бета-адреномиметик с длительным временем воздействия.

Четвёртая ступень

На 4 ступени пациент должен принимать:

• бронходилататоры;
• ингаляционные глюкокортикоиды;
• Теофиллин;
• Ипратропия Бромид;
• Преднизолон;
• Метилпреднизолон.

Пятая ступень

Для пятой ступени характерно течение болезни тяжелой формы. Поэтому все препараты принимают в высоких дозировках. Врач назначает:

• ингаляции бронходилататорами;
• системные глюкокортикоиды.

Важно! Если после назначения врача у пациента начинается улучшение, назначают лечение на одну ступень ниже.

Ступенчатая терапия: особенности

Прежде чем назначить лечение, врач диагностирует больного. Существуют четыре формы астмы:

Легкая форма

У больного наблюдается кашель и хрипы. Дважды в месяц происходят ночные приступы. В промежутке между ними больной чувствует себя здоровым, функции легких в норме, нет жалоб на заболевание, ПСВ примерно 80%.

Персистирующее течение в легкой форме

Это легкое течение астмы, при котором больной испытывает приступы максимум раз в сутки. Удушье негативно отражается на физическом самочувствии и вызывает нарушения сна, так как приступы уже происходят до 2 раз в месяц. Колебания ПВС в сутки составляет около 30%.

Средняя форма тяжести

Больной испытывает ночные приступы раз в неделю, а дневные у него происходят уже каждый день. Значительно снижается жизненный тонус, сон нарушен, ПВС больше 30%. При этой форме человек постоянно принимает лекарственные препараты и находится под наблюдение врача.

Тяжелая форма

Приступы пациент испытывает каждый день, они очень частые и могут беспокоить больного на протяжении дня. Частые приступы ночью приводят к нарушениям сна. Сильно снижается активность, а любые физические нагрузки сводятся к нулю. Речь прерывистая, так как больной не может качественно дышать. Даже если нет удушья, ПВС никогда не бывает в норме.

Важно! Только определив степень тяжести врач назначает ступенчатое лечение.

Данный вид терапии утвержден международными стандартами, которые учитывают при подборе медикаментозных препаратов и других формах лечения. Главным плюсом ступенчатой терапии является полный контроль над состоянием здоровья у пациента.

Благодаря этому лечащий врач не только контролирует состояние пациента, но и отслеживает результаты после проведения лечения. А это дает гарантию на уменьшение приступов и симптомов болезни, а также выход в ремиссию. Если у человека болезнь приняла хроническую форму , полное излечение невозможно. Но это дает шанс таким больным достичь нормального состояния с минимальными проявлениями бронхиальной астмы.

При ступенчатой терапии врач старается использовать минимальное количество лекарственных препаратов. Повышение проводят только при тяжелом течении астмы. Но как только будет достигнут положительный сдвиг при терапии, исчезнут рецидивы и провоцирующие заболевание раздражители, пациента снова переводят на минимальный прием препаратов.

Ступенчатая терапия у детей

У ребенка при бронхиальной астме при введении препаратов применяют спейсер. Только при крайней необходимости можно использовать адреностимуляторы в форме ингаляций с коротким действием и бронходилататоры. Лечение в профилактических целях необходимо проводить ежедневно. Лекарственные средства можно использовать также в виде порошков и растворов. Наилучшим решением для детей будет прием интала или айледа.

Главное – это снять симптомы при приступах. Поэтому врач назначает преднизолон на 5 дней.

Важно! Увеличение дозировок возможно только по рекомендации лечащего врача.

При средней и тяжелой формах болезни целесообразен прием глюкокортикоидов короткими курсами. Если возник приступ, через небулайзер вдыхать адреностимуляторы.

Как только астма перейдет в легкую форму, врач каждые 3 – 6 месяцев корректирует прием медикаментов. После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию. Уменьшение дозировок проводят аккуратно уменьшая дозы. При ремиссии длительностью более 3 месяцев переходят на терапию более низкой ступени. Так ступенчатое лечение проводят до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия или хорошее стабильное состояние. В таком случае можно отказаться от приема медикаментов только по соглашению с лечащим врачом. Единственное – это профилактические мероприятия в сезонные периоды обострения. Для этого рекомендуется принимать кромогликат натрия.

Опытный специалист при легкой и средней форме у детей может назначить иммунотерапию. Проводят ее в том случае, если достигнута клиническая ремиссия, которая длится больше года. Также могут полностью отменить лекарства, оставив лишь профилактическое лечение безвредными препаратами.

Больным также могут назначить дополнительные процедуры. Рекомендуется регулярно проводить , по назначению врача иглотерапию и физиопроцедуры. Для этого больной посещает физиотерапевтический кабинеты, которые есть в каждой поликлинике.

Для цитирования: Княжеская Н.П. ДИАГНОСТИКА И СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ // РМЖ. 1997. №22. С. 1

Несмотря на четкое определение бронхиальной астмы, достаточно яркие симптомы и возможности функциональных методов исследования диагностика заболевания вызывает трудности.

В статье показаны современные подходы к постановке диагноза, классификация и лечение бронхиальной астмы с помощью ступенчатого метода.

Despite the fact that bronchial asthma is well defined, its rather obvious symptoms and the capacities of functional techniques present some difficulties in diagnosing the disease. The paper outlines currently available approaches to making the diagnosis of bronchial asthma, its classification, and treatment by applying a stepwise approach.

Н. П. Княжеская, кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ, Москва
N.P. Knyazhevskaya, Department of Hospital Therapy, Russian State Medical University

Б ронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клектки: тучные, зозинофилы, Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима спонтанно или под влиянием лечения .
Как показывают эпидемиологические исследования, несмотря на четкое определение заболевания, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму плохо диагностируют, а следовательно, и плохо лечат . Наиболее часто астму диагностируют как различные формы бронхита и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов . Таким образом, распространенный тезис о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой", необходимо изменить на более соответствующий: "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное" .
В постановке диагноза бронхиальной астмы существенное значение придается анамнезу и оценке симптомов заболевания. Наиболее распространенными симптомами являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами, ирритантами, физической нагрузкой или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у родственников .
Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, нормальные данные можно получить при физикальном обследовании. Во время обострения астмы спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция ведут к обструкции мелких бронхов, аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. Поэтому измерение функции внешнего дыхания (ФВД) обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ) .
Вероятно наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы - это появление пикфлоуметра. Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает врачам и пациентам выявить ранние признаки ухудшения состояния и принять необходимые препараты.
Многие исследования продемонстрировали, что предъявляемые пациентами жалобы не соответствуют степени бронхиальной обструкции.
Неправильная оценка степени тяжести течения астмы самим больным и его врачом является основным фактором, обусловливающим недостаточно адекватное противовоспалительное лечение, и может привести к тяжелому обострению или даже к летальному исходу. Применение пикфлоуметрии позволяет достаточно точно диагностировать и классифицировать тяжесть течения бронхиальной астмы и соответственно назначать противовоспалительную поддерживающую терапию с учетом тяжести заболевания, т. е. осуществлять так называемый ступенчатый подход .
Наряду с оценкой симптомов, анамнеза физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты.
Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Как было уже сказано, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и как следствие этого назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонности заболевания и при кашлевом варианте астмы.
Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности в связи с тем, что эпизоды свистящих хрипов и кашель являются наиболее частыми симптомами детских болезней. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтвержают диагноз бронхиальной астмы . У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка .
Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит, или пропускает, являются люди пожилого возраста. У них трудно не только диагностировать астму, но и оценить тяжесть ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой (прежде всего ишемической болезни сердца с признаками левожелудочковой недостаточности), а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию электрокардиограмм и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину .
Диагностика профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения, присутствуя в окружающей среде, вызывают астму.
Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Точно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей ФВД: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняется и продолжает ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеют анамнез и углубленное аллергообследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с b 2 -агонистами в период обострения.
Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У таких больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При исследовании показетелей ФВД в дневные часы часто регистрируются нормальные значения. Для правильной постановки диагноза большое значение имеет определение вариабельности показателей ФВД в сочетании с поисками эозинофилов в мокроте и диагностическими тестами для выявления гиперчувствительности .
Классификация бронхиальной астмы проводится на основании этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В прошлые годы из-за отсутствия понимания основополагающих процессов, происходящих при астме, основной упор делали на более очевидные проявления бронхиальной астмы, а именно на острое воспаление, бронхоспазм и ограничение воздушного потока . Это привело к преимущественному использованию бронходилататоров для коррекции всех проявлений астмы. В настоящее время известно, что воспаление воздушных путей подразумевает как обострение, так и хроническое течение астмы. В связи с этим произошло изменение подходов к лечению болезни по направлению к длительному использованию противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволит точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы. Однако комбинирование оценки симптомов и показателей ФВД дает характеристику болезни в зависимости от степени тяжести.
Установлено, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей .
Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую . При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы (рис. 1).

После определения тяжести течения астмы у больного (см. рис. 1) врач должен решить вопрос о том, стоит ли проводить вначале максимальное лечение для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением препаратов (ступень вниз) или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем усиливать его (ступень вверх) при необходимости. В любом случае если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 мес, то можно тщательно обдумать вопрос об уменьшении терапии (ступень вниз). Переход на более низкую ступень позволяет установить наименьший объем терапии, необходимый для контроля.
Подходы к лечению в зависимости от тяжести течения астмы показаны на рис. 2. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в 1-й ступени, а наибольшая - в 4-й ступени. Ступенчатый подход к лечению предусматривает подъем на более высокий уровень, если контроль над астмой не удается достичь или он потерян. Однако при этом необходимо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим течением астмы - это пациенты, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей.
Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни. Тяжесть обострений может значительно варьировать у различных больных в разное время. Такие обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактическй прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b 2 -агонисты или кромогикат, или недокормил). Как альтернатива для ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или тнофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных проявлений.
Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (см. рис. 2).
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля над астмой. Первичная терапия - это прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начинать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Предлагаемая доза кортикостероидов - 200 - 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида, или ингакорта, или другого эквивалента в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать концентрацию его в плазме (терапевтический разброс 5 - 15 мг/л) может сделать такое лечение не всегда возможным. Ингаляционные b 2 -агонисты можно использовать для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раз в сутки. Как альтернатива для ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных проявлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме перед назначением теофиллинов короткого действия. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных кортикостероидов.
Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день (беклометазона дипропионат или эквивалент). Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов), может быть назначение бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
Если контроля не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение по 3-й ступени.
Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b 2 -агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл). Купировать симптомы следует b 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами, как описано во 2-й ступени. При более тяжелых обострениях можно проводить курс пероральных кортикостероидов.
Если контроля не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение по 4-й ступени.

Рис. 1. Длительный контроль над астмой: диагностируйте и классифицируйте тяжесть течения

Рис.2. Длительный контроль над астмой: лечение с учетом ступенчатого подхода

Ступень 4. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение возможно лучших результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b 2 -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные проявления от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для достижения эффекта можно также 1 раз в день применять b 2 -агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (атровент), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b 2 -агонистов. При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные b 2 -агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
Длительное лечение пероральными кортикостероидами следует проводить в минимальных дозах или, если возможно, через день. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю и снижает некоторые побочные проявления.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.
Таким образом, хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу Пульмонология. Москва. 1996;196.
2. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993;3-25.
3. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1985.
5. Wilson NM. Wheezy bronchitis revisited. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные проблемы. Тер. арх. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, et al. Evaluation of a new asthma questionnaire. J Asthma 1991;28:165-73.
8. Lebowitz MJ. The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory disease. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9. Novak rm, et al. Comprison of peak expiratory flow and FEV1 admission criteria for acute bronchial asthma. Ann Emerg Med 1982;11:64-9.
10. Sporik R, Holgate ST, Codswell JJ. Natural history of asthma in childhood - a birth cohort study. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Exercise - induced asthma, in Tinkelman DG, Npitz CK (eds), Childhood Asthma: Pathophysiology and Treatment, 2 nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Respiratory symptoms as predictors of airways in an elderly population. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Chronic cough in children: a manifestation of airway hyperreactivity. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthm a. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Чучалин А.Г. Лечебные программы бронхиальной астмы. Тер. арх. 1987;3:111-6.
15. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16. British Thoracic Society, et al. Gui delines on the managment of asthma. Thorax 1993;48:1-24.