Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
68. Пути выведения мочи. Почечные чашки и лоханка, форникальный аппарат почки и его назначение. Мочеточник: строение стенки и топография
Образовавшаяся в структурах нефрона моча поступает в почечные лоханки . По мере их заполнения и растяжения достигается порог раздражения механорецепторов, приводящий к рефлекторному сокращению мускулатуры лоханки и раскрытию мочеточника. За счет перистальтических сокращений их гладкой мускулатуры моча поступает в мочевой пузырь. Гладкие мышцы лоханки и мочеточников обладают значительной степенью автоматии, в связи с чем их перистальтика вызывается растяжением объемом поступающей мочи.
Заполняющая мочевой пузырь моча по мере накопления начинает растягивать его стенки, но при этом напряжение стенок пузыря не повышается до определенной величины растяжения, обычно соответствующей объему мочи в пузыре около 400 мл. Появление напряжения стенки мочевого пузыря вызывает позывы к мочеиспусканию, так как раздражение механо-рецепторов ведет к поступлению афферентной информации в крестцовые отделы спинного мозга и формированию сложного рефлекторного акта. В этом акте участвуют не только спинальные, но и расположенные в головном мозге центральные структуры, позволяющие осуществлять произвольную задержку мочеиспускания или его начало, а также обеспечивающие сенсорно-эмоциональную реакцию. Акт мочеиспускания реализуется благодаря тому, что эфферентные имупльсы из спинального центра по парасимпатическим нервным волокнам достигают мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, одновременно обеспечивая сокращение гладкой мышцы стенки мочевого пузыря и расслабление двух сфинктеров - шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Моча, выделяющаяся через foramina papillaria , на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.
Малые чашки, calyces renales minores, числом около 8 - 9, одним концом охватывают один - два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек, calyces renales majores, обыкновенно две - верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки - pyelitis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.
Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, fornix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположен^ ные выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (т. sphincter fornicis), вдоль чашки (т. longitudinalis calycis) и вокруг чашки (т. spiralis calycis). М. levator fornicis и m. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis и т. spiralis calycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.
Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.
Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес):
1) эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;
2) фетальную, когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;
3) зрелую, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).
Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4 - 7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis - до места его перегиба через linea terminalis в полостьмалого таза и pars pelvina - в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pelvina , 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2 - 3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.
Строение. Стенка мочеточника , так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного - из соединительной ткани, tunica adventitia , внутреннего - tunica mucosa , покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis . Последняя состоит из двух слоев (внутреннего - продольного и наружного - циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.
У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.
Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой - в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.
По ходу мочеточника отмечается , кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.
Форникальный аппарат представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из свода чашечки с эпителиальным покровом, форникального мышечного сфинктера, форникального леватора, сети эластических коллагенных волокон и богатой нервной, сосудистой и лимфатической системы с большой сетью межуточной соединительной ткани. Этот аппарат находится в проксимальной части чашечки и включает соответствующий сосочек, а также форникальное венозное сплетение, располагающееся в непосредственной близости и по окружности форникса.
Основной физиологической ролью форникального аппарата является абсорбция воды и поваренной соли из лоханочной мочи. При особых условиях возможна абсорбция и других компонентов мочи, а также лекарственных средств или рентгеноконтрастных веществ, вводимых в лоханку с пиелографической целью. Наряду с этим форникальный аппарат участвует в выделении мочи из канальцев в чашечку и лоханку, поскольку в области самого форникса имеются мышечные и нервные образования, обеспечивающие систолическую и диастолическую работу чашечной системы.
Своевременная терапия расширения чашечек почек помогает не только избежать осложнений, но и предотвращает риск операции, ведь патология способна приводить к образованию камней, а, кроме того, к некрозу почек. Рассматриваемое заболевание до последней своей стадии может протекать незаметно, поэтому в целях его определения требуется знать об особенностях функционирования органа. Под термином «пиелокаликоэктазия» в медицине подразумевают патологическое лоханки и чашечек почки, которое носит врожденный или приобретенный характер.
Данное состояние бывает односторонним, либо может быть двусторонним. В первом случае врачи диагноз трактуют, как пиелокаликоэктазию правой или левой почки. А во втором случае диагноз трактуется в качестве двусторонней пиелокаликоэктазии. Необходимо учитывать то, что расширение чашечек и лоханок почек выступает причиной появления воспалительных процессов, и со временем это приводит к крайне тяжелым осложнениям.
Какова норма почечных пропорций?
Норма пропорций почки у взрослого составляет сто пять миллиметров в длину и сорок пять в ширину. При изменении этих параметров у человека наблюдают проблемы с отводом мочи. Наличие расширения чашечек обеих почек (при двусторонней пиелокаликоэктазии), как правило, влияет на мочевыводящую систему и органы, которые с ней связаны. Заболевание может являться последствием аденомы простаты или выступать результатом опухоли в мочевом пузыре. В ряде ситуаций расширение чашечек у взрослых наблюдают при наличии рака, травм и отека органа, на фоне почечных инфекций, в том числе и при беременности.
Деформация почечной лоханки бывает врожденной, а непосредственно предрасположенность к таковой может передаваться по наследству. На ранних этапах патология может не проявлять яркой симптоматики. В том случае, если вовремя не продиагностировать нарушение, то наступит хроническая стадия с полным букетом осложнений. Если орган станет слишком большим, его размеры будет невозможно скорректировать, и придется почку удалять.
В норме расширения чашечки почки быть не должно.
Этапы данного заболевания
Аномально большой размер почек не всегда проявляется симптомами в виде боли, зуда и ярко выраженного дискомфорта в пораженном месте. Это зачастую тихое заболевание, постепенно усугубляющееся и характеризующееся плавной сменой стадий. Правостороннее и левостороннее расширение чашечек почек условно делят на несколько этапов, которые характеризуются рядом следующих клинических отличий:
В ряде ситуаций при прогрессирующих воспалительных процессах у пациентов может подниматься температура тела, а кроме того, возникает ноющая боль в районе крестца. Маленькие дети, как правило, начинают сильно капризничать и очень часто просятся в туалет. На фоне наличия общей отечности пациенты наблюдают чувство жажды наряду с повышенным употреблением воды. Необходимо обязательно сдать анализы мочи и в случае выявления отклонений сразу обратиться к врачу.
Основные причины расширения
Появление боли в пояснице является одним из возможных симптомов, связанных с расширением чашечек почек. Основным фактором, влияющим на данный процесс, является нарушение циркуляции мочи в них и создание чрезмерной нагрузки. Пиелокаликоэктазию правой почки наблюдают не реже, чем патологию парного органа с левой стороны, однако, согласно статистике, ее считают преобладающей, в особенности у людей, которые страдают избыточным весом, акроме того, у тех, кто спит на правом боку, создавая тем самым дополнительное давление, из-за чего почечная чашка деформируется. Но главных причин развития расширение чашечки левой почки, а также правой выделяют две:
- Процесс нарушения оттока мочи. Процессы увеличения внутреннего и внешнего давления в системе мочевыделения ведут к тому, что урина проходит намного медленнее и параллельно застаивается, а непосредственно объем ее накапливания сильно увеличивается, что приводит к увеличению органа в размере. Подобное зачастую наблюдают у беременных и мужчин, страдающих гиперплазией простаты.
- Еще одной причиной расширения чашечек почки служит обратный ток мочи. Патология ведет к превышению мочевой жидкости в синусе почки, отчего увеличивается давление на стенки лоханки. Все это приводит к внутреннему растягиванию. Заболевание это обычно является врожденным, протекающим на фоне мочеточникового рефлюкса.
Симптоматика данного заболевания
Расширение чашечек и лоханок почек до определенного момента, как правило, почти не видно. В этом заключается причина запоздалого обращения пациентов за медпомощью. На этой почве возможны и дальнейшие осложнения. Открытые симптомы для данного заболевания не характерны, однако есть целый ряд признаков, по которым определяют начальную стадию развития недуга. Характерной особенностью болезни выступают тянущие боли в поясничном районе.
Затруднение с мочеиспусканием при расширении чашечек почек начинают наблюдать намного позже, и это служит дополнительным поводом обязательно пройти медицинское обследование. Лоханки с мочой, что застоялась, открыты для разных инфекций, в результате этого у людей зачастую развивается пиелонефрит, который сопровождается острыми болями наряду с повышением температуры до тридцати девяти градусов. На фоне всего этого существует большая опасность появления абсцесса.
Развитие данного заболевания при беременности
При первой симптоматике расширения чашечки левой почки либо правой требуется обязательно обратиться к доктору. У большинства женщин пиелокаликоэктазию при беременности обнаруживают при плановом ультразвуковом осмотре. Разумеется, обнаружение этого диагноза всегда является полной неожиданностью, так как на начальном этапе боль полностью отсутствует, ровно, как и другие выраженные симптомы.
Обычно процесс деформации почек начинается вследствие того, что матка увеличивается в своих размерах и давит на мочеточник. Процесс может оказаться более выраженным по одной из сторон. Вполне вероятна пиелокаликоэктазия слева либо справа. Двусторонний характер болезни бывает очень редко и зависит во многом от особенностей организма.
Дополнительным фактором, который увеличивает риски заболевания, выступает изменение гормонального фона из-за беременности наряду с преобладанием эстрогенов, влияющих на сократительные способности мочевого пузыря. Обнаружить риски развития этой патологии можно по анализам в случае превышения нормы белка, мочевины и сахара. Наличие нехарактерного увеличения давления тоже должно заставить пациентку насторожиться и заставить пройти ультразвуковое обследование.
В рамках профилактики и корректировки пиелокаликоэктазии при наличии беременности требуется проследить за оттоком мочи, а, кроме того, предпринять меры для его улучшения. Каждодневное фиксирование суточного объема мочи поможет забить тревогу на раннем этапе проявления болезни. Рекомендуется специальный комплекс занятий, который поможет уменьшить давление матки на почки. Для этого достаточно будет всего несколько раз в день стоять на локтях и коленях в течение двадцати минут.
Расширение чашечки почки у ребенка
Это заболевание в ряде случаев выступает врожденным пороком и может появляться вследствие нарушений внутриутробного развития. Таким образом, у новорожденного порой может деформироваться почечная лоханка. Оперативное вмешательство в данном случае является крайне рискованным мероприятием. Стоит отметить, что у грудничков развиваются сопутствующие серьезные осложнения, преимущественно с мочеиспусканием.
Диагностируют этот недуг, начиная с шестнадцатой по двадцатую неделю беременности тогда, когда уже у плода видна лоханка почки. Мальчики намного чаще подвергаются подобным врожденным отклонениям по сравнению с девочками, поэтому роженицам требуется чаще проходить ультразвуковое исследование для досрочного установления пола ребенка. Врожденное расширение чашечной и лоханочной системы у ребенка по достижении им годовалого возраста может само собой пройти благодаря постепенному развитию мочевыводящей системы, в особенности в тех случаях, когда ребенок рождается недоношенным.
Какими могут быть осложнения при этом недуге?
На фоне этого заболевания у человека может возникнуть крайне болезненное мочеиспускание. Увеличенный размер почек хоть и не досаждает болью, но может привести к осложнениям, которые также требуют оперативного вмешательства. Процессы дилатации правой и левой почки на фоне стабильно сохраняющегося повышенного давления влекут застой мочи наряду с изменением ее состава. При дальнейшей прогрессии осложнений может возникать гидронефроз наряду с отказом почек. Помимо всего прочего, имеется большая вероятность появления камней из-за изменений химического состава и мочевой плотности. На начальной стадии развития двухсторонняя пиелокаликоэктазия ведет к таким осложнениям:
- Мочеиспускание может затрудняться и становиться очень болезненным.
- Возникают усиливающиеся боли в районе поясницы.
- Наблюдается увеличение риска подхватить вторичные инфекции.
- При наличии хронической стадии у пациента может наблюдаться диффузное поражение почек.
Диагностика данной патологии
Расширение чашечек почек на УЗИ можно увидеть.
Также это заболевание выявляют рентгенологическим методом. Современные исследовательские аппараты могут показать не только расширение чашечек, но и проливают свет на факторы появления недуга. Чем раньше выявить изменение в почках, тем быстрее можно его вылечить, поэтому нельзя пренебрегать плановым осмотром раз в полгода. Результат обследования лучше, чтобы был под рукой, для этого следует делать копии клинических документов. Дело в том, что в ряде случаев врачам необходимо увидеть динамику хода заболевания, а медицинские карточки могут потеряться или являться открытыми не в той больнице, где проводят консультацию.
Как лечить расширение чашечек почек: правой, левой либо обеих сразу?
Лечение заболевания
Лечение такой патологии может быть терапевтическим или потребует хирургической методики устранения проблемы в форме нефрэктомии. При безоперационной терапии пациенту подбирают комплекс лекарств, который включает спазмолитические препараты наряду с антибиотиками и средствами местного воздействия, что направляются на улучшение микроциркуляции в почечной ткани. Препараты для терапии используют и в целях профилактики заболеваний в дальнейшем с некоторым различием в дозировке и частоте употребления. При почечном недуге есть целый ряд диет, а кроме того, виды лекарственных хлоридных и натриевых минеральных вод, которые принимают по указанию врача. Но таковые не должны заменить прием обыкновенной жидкости в течение дня.
Хирургическое вмешательство требуется тогда, когда почки больше не могут выполнять своих функций, отмирают либо вызывают пагубные изменения в остальных органах. В зависимости от степени заболевания и диагноза, операция предполагает абсолютное удаление отказавшего органа или его коррекцию на ранней стадии посредством пластики. Таким образом, почку ушивают, ей возвращают прежний размер и при необходимости чистят вдобавок от камней.
Операция, которая направляется на то, чтобы снизить расширение почки, в основном протекает под общим наркозом. Возможна полостная методика оперирования, а кроме того, манипуляции с использованием лапароскопического аппарата под местной анестезией. Выбор вмешательства при этом может оставаться за лечащим доктором, а также во многом зависит от организма пациента и присутствия сопутствующих заболеваний. В случае благополучного исхода операции шанс на выздоровление очень высок. В случае удаления органа больного ожидает период очень тяжелой и длительной реабилитации наряду с инвалидностью с жесткими требованиями, предъявляемыми к диете и питьевому режиму.
Значение почек для полноценной функциональности всего организма человека трудно переоценить. Их задача – выработка мочи и очищение организма от шлаков во время выведения жидкости. Расположены почки в области поясницы, с двух сторон от позвоночника.
В норме расположены они не на одном уровне. Правая почка незначительно отличается по своим параметрам (она немного меньше левой) расположена немного ниже левой. Обе почки тесно связаны с печенью и селезенкой, с ободочной и тощей кишкой. Именно почки отвечают за качественный гомеостаз и полноценное очищение крови от примесей и вредных веществ.
Подробно об особенностях строения
Рассматривая, как выглядят почки, нужно вспомнить о том, что у человека несколько парных органов, и органы, вырабатывающие мочу и очищающие кровь признаны важнейшими среди всех парных. Почки приблизительно равны по своему размеру и весу, который достигает от 120 до 200 граммов.
Примерная величина – кулак обладателя. Правая почка не имеет возможности немного сместиться вверх, так как она расположена в непосредственной близости с печенью, находящейся прямо над ней.
Внешнее строение органа имеет несколько характерных особенностей:
- внешне они напоминают увеличенные бобы;
- поверхность гладкая, темно-красного цвета;
- важная составляющая – оболочка. Наружная часть почки образована особой тканью, которую называют фиброзной капсулой почки.
Описывая внешний вид почек, следует сказать, что при описании указывают на наличие:
- поверхностей – передней и задней;
- краев – срединного и бокового;
- полюсов – нижнего и верхнего.
На расположение правой почки влияет ее близость к печени, из-за чего правый орган немного ниже левого и слегка крупнее. Из-за наклона в сторону позвоночного столба расстояние между верхними полюсами немного меньше, чем между нижними. Срединный край – место откуда выходят почечная вена и мочеточник, здесь же расположен вход для почечной артерии.
Наверху расположена железа – , выполняющая чрезвычайно важную функцию, связанную с выработкой , оказывающих на правильное развитие мужского и женского организма.
1 - надпочечная железа; 2 - нижняя полая вена; 3 - аорта; 4 - почка; 5 - мочеточник
Расположенные в почечной капсуле эти органы надежно защищены от внешнего отрицательного воздействия в виде травм, ударов, ушибов.
Защита почек обеспечивается еще и фиксирующим аппаратом, в составе которого различают:
- ножки сосудистые;
- связка справа печеночно-почечная и почечно-двенадцатиперстная;
- слева – диафрагмально-ободочная;
- фасция, обеспечивающая связку органов с диафрагмой;
- жировая капсула;
- мышцы спины и живота, из которых сформировано почечное ложе.
Такой аппарат обеспечивает надежную фиксацию и практически полную неподвижность почек. Рассматривая, сколько слоев имеет ткань наружной оболочки и из чего она состоит, можно заметить, что ее состав – первый слой эластичные волокна и второй слой – клетки, составляющие гладкую мускулатуру. На задней поверхности капсула значительно плотнее.
Поверх капсулы расположен третий слой. Почки укрыты листками:
- переднепочечным;
- заднепочечным.
Они тесно переплетены на районе верхних полюсов и обоих краев, на нижних полюсах переплетение листков отсутствует.
Что внутри?
Особого внимания заслуживает внутреннее строение почки человека. За 24 часа через почки проходит не менее 200 литров крови, которая словно фильтруется здесь благодаря особенностям, отличающим строение почек. Основа – корковое и мозговое вещество. Эти слои тесно связаны. Почечные столбы коркового вещества проникают в вещество мозговое. Такое внедрение способствует образованию в почке пирамид.
Почечные пирамиды и граничащие с ними столбы образуют почечную долю. Внутри почка разделена на несколько сегментов:
- 2 передних – верхний и нижний;
- 2 задних – верхний и нижний.
Верхушку каждой пирамиды образовывает набор сосочков, в которых имеются небольшие отверстия. Далее, все они складываются в малые почечные чашечки, которые, в свою очередь, превращаются в большие чаши. Они складываются в почечную лоханку, которая, сужаясь, переходит в мочеточник.
Важнейшая структурная единица почки – . Ответить на вопрос о том, сколько нефронов в составе почки у человека довольно сложно. Миллионы их необходимы для того, чтобы было образовано вещество коркового и мозгового слоя. Образован каждый нефрон из двух составляющих:
- почечным тельцем;
- комплексом канальцев, названным поворотно-проточным.
Тело самого нефрона состоит из множества сосудов и нескольких канальцев. Если задуматься над тем сколько таких канальцев в составе каждого нефрона, то можно сказать, что для образования самого нефрона необходимо наличие:
- проксимальные прямой и извитой;
- дистальный извитой;
- петля нефрона.
Определенное их количество участвует в образовании собирательных канальцев, которые, в свою очередь, объединяются в собирательную протоку. Особенность нефронов – наличие аппарата, осуществляющего выработку гормона ренина.
Именно от нефронов зависит качество функциональности самих почек. Отсутствие этой структурной единицы стало бы причиной дисфункции или полной остановки функциональности почек.
Почка – орган со своей системой крово- и лимфоснабжение, качественной иннервацией. Благодаря всем этим системам обеспечивается своевременное расширение и сужение сосудов, изменяется качество очистки крови, проходящей через почки, способность выдержать повышенные нагрузки и обеспечить полноценное выведение жидкости из организма.
Функциональность
Являются предметом изучения ученых медиков на протяжении многих лет. Несмотря на то что основной признана выделительная функция, почки ответственны и за многие изменения, происходящие в организме человека, а также поддержание здоровья на должном уровне. Говоря о том, для чего нужны почки, сколько конкретно функций выполняют почки, можно назвать:
- эндокринную;
- регулирующую (осмотическое давление);
- выведение азотистых остатков;
- регулирование жидкости, находящейся вне клеточной мембраны;
- непосредственное участие в процессе кроветворения;
- поддержка на нужном уровне содержания макро- и микроэлементов.
Одним из важнейших обменных процессов, происходящих в организме человека, является солевой обмен. От того насколько функциональны почки зависит и то каково содержание жидкости в клетках. Метаболическая функция состоит в участии в обмене белков и углеводов.
Полноценное участие в работе эндокринной системы позволяет вырабатывать такое вещество, как ренин, способствовать активному образованию эритроцитов (красных кровяных телец). Благодаря функциональности почек возможно поддержание на нужном уровне артериального давления.
Отвечая на вопрос о том, зачем нужны человеку почки, можно смело заявить, что без них невозможно не только полноценное существование, но и сама жизнь. Важно чтобы вместе с мочой из организма не были выведены полезные вещества и минералы.
Достойный качественный контроль обеспечивает фильтрационная функция и процесс обратного всасывания. Во время выведения вредных примесей, подвергаются:
- витамины;
- соли;
- глюкоза;
- аминокислоты.
Секреторная функция обеспечивает безвозвратное выведение из организма всех токсических продуктов. Все то что было распознано и признано опасным или ненужным для жизнедеятельности человека будет задержано почечным фильтром, войдет в состав мочевого осадка и выведется наружу.
Особенность почек в том, что этот орган человеческого организма, который способен самостоятельно создавать и выводить продукт. Основной признана функция выделительная, но не менее важно участие в работе эндокринной системы. Почки осуществляют синтез гормонов, отвечающих за водный баланс, выработку эритроцитов и контроль АД. Почки являются одним из органов, определяющих не только реакцию человеческого организма на стресс, но и на поведение человека в определенной ситуации.
Нарушение функциональности почек ведет к развитию тяжелых и опасных заболеваний. Последствием может стать сбой в работе нервной системы, изменение психоэмоционального состояния. Нарушение выделительной функции приводит к накоплению в организме токсических веществ, которое приводит к отравлению и сказывается на общем состоянии здоровья. Возможен сбой в нормальной деятельности всех органов и систем, из-за нарушения состава крови и содержания жидкости в органах и тканях.
Снижение эффективности работы почек приводит к появлению угрозы развития воспалительных или патологических процессов. Вызвать подобны сбой способно не только заболевание, но и травма. Ведь наружная оболочка не способна защитить орган от всех негативных воздействий.
Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ
Почки - парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью диафрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.
Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, вертикальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.
Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.
Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя - выпрямленная, а внутренняя - вогнутая.
Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1-0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным листками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.
Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с почечной паренхимой.
Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепляется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний - позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин -усеченного конуса, широкой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.
На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корковый слой и внутренний мозговой слой.
Мозговой слой разделен на 10-20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки - в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-
Пространство между пирамидами заполнено отрогами коркового вещества, которые называются почечными столбами.
В центральном отделе почки располагается почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, называемыми почечными губами.
Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.
Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.
Рис. 13.1. Строение почки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки; 4 - шейка чашки; 5 - свод чашки; 6 - сосочки пирамид; 7 - пирамида; 8 - мочеточник; 9 - корковое вещество; 10 - синусный жир.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ
На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки располагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).
Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100-120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обычно размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек больше чем у женщин в среднем на 5 мм.
Верхняя граница почек располагается на уровне Th X [ _ XII , нижняя - Ь пш. Левая почка обычно находится на 10-20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки - на 50 мм. Пример-
29 В
Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.
1 - правая почка; 2 - левая почка; 3 - контур поясничных мышц; 4 - поясничные позвонки; 5 - XII ребро; 6 - гребни подвздошных костей; 7 - длинная ось правой почки; 8 - лоханка левой почки; 9 - зона Bazy-Moyrand.
но в 5% случаев расположение почек обратное. У ‘/ 3 пациентов правая и левая почки располагаются на одном уровне.
Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 20-24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.
Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимости от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их анализа необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным.
Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).
Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10-12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за
Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.
пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).
Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 - 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4).
В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположенная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5).
Для определения типа лоханки необходимо провести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значительно выступает за пределы этой линии, то можно говорить о внепочечном типе строения.
В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Однако наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка L n (см. рис. 13.2, схема 13.2).
Две большие чашки (верхняя и нижняя) соединяют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верхней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.
Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.
Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.
1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - верхние маленькие чашки; 4 - средние маленькие чашки; 5 - нижние маленькие чашки; 6 - свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 - свод маленькой чашки в ортоградной проекции.
Малые чашки располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки. В каждой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку - самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид воронки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8- 12. Малая чашка может иметь одну шейку и несколько сводов.
Так как малые чашки в почке располагаются в разных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изображены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную воронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диаметр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24-30. В прямой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.
По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наружной поверхности почки (см. рис. 13.5).
Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом.
1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.
2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки (рис. 13.6).
3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5-0,55, у подростков - 0,33-0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от варианта строения лоханки.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент - это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10-20 мм, форма зависит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме расположение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая удлиненная лоханка плавно переходит в мочеточник.
Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона.
1 - наружный контур почки; 2 - большие чашки; 3 - лоханка; 4 - своды малых чашек; 5 - линия Ходсона.
Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:
1) ширина его не менее нижележащего отдела мочеточника;
2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью лоханки и осью мочеточника) составляет 120-160°;
3) нижний контур лоханки должен плавно переходить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7).
Нормальный мочеточник имеет длину 250-300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника:
1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) на уровне мыса таза;
3) на уровне копчика.
Из-за цистоидного строения и перистальтики мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная - от 1 до 5-8 мм. Обычно имеется 3-4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний - расслаблен.
Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограм-
Рис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники.
1 - лоханка; 2 - лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 -лоханочно-мочеточниковый угол; 4 - изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 - нижний физиологический изгиб мочеточника.
мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение - между Th xl | и L v . Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4-5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, составляет 9-15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме.
Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной подвижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты
эмбрионального строения. Это проявляется в выраженной дольчатости, придающей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорожденного и низкая плотность почечной паренхимы приводят к тому, что на обзорной рентгенограмме мочевых путей почки обычно не выявляются.
При выделительной урографии лоханка у новорожденного в большинстве случаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недостаточной зрелости почек. Из-за незавершенного поворота создается впечатление
Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.
1 - правая и левая почки; 2 - длинная ось почек; 3 - поясничные позвонки; 4 - гребень подвздошной кости; 5 - малые чашки; 6 - большие чашки; 7 - лоханка; 8 - мочеточник; 9 - газ в кишке.
центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки.
Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения почки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).
К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5-4 поясничных позвонков. Почки несколько поднимаются вверх и располагаются на уровне Th XI -L | v . Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, параллельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бобовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плотной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек располагается на уровне гребня крыла подвздошной кости.
У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3-3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образуют с позвоночником угол 10-15°. Нижняя граница почек находится на 10-30 мм выше гребня подвздошной кости.
К 5-7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы.
С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.
К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6-8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располагаются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дугообразное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110-130°.
Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10-12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном - овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.
При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75-120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) - 45-65 мм, толщина (переднезадний размер) - 35-45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину примерно в два раза, а толщину - в три раза.
На эхограмме почка окружена тонкой (около 1-1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.
Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном сканировании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы, при поперечном - округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.
Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.
Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10-15 мм.
Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхокомплекс, и состоит из двух слоев.
Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5-9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды хорошо визуализируются.
Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность несколько ниже таковой
Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 - печень; 2 - передняя поверхность правой почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная капсула; 5 - срединный эхокомплекс (зона почечного синуса); 6 - корковый слой паренхимы; 7 - мозговой слой паренхимы; 8 - дугообразная артерия; 9 - правый надпочечник; 10 - диафрагма.
Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.
1 - латеральная поверхность почки; 2 - медиальная поверхность почки; 3 - передняя поверхность почки; 4 - задняя поверхность почки; 5 - паренхима; 6 - почечный синус; 7 - почечный столб, симулирующий удвоение почки.
печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхогенности пирамид (рис. 13.9).
Почечные столбы (отроги коркового вещества) располагаются между пирамидами. Иногда почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются нормальными (рис. 13.10).
Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет.
1 - селезенка; 2 - передняя поверхность почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная капсула почки; 5 - паренхима почки; 6 - срединный эхокомплекс.
Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.
1 - заднемедиальная поверхность почки; 2 - пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 - выступающая на поверхности почки долька; 4 - ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).
Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследованных молодого возраста составляет 1,5-2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста уменьшается до 0,5-1: 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20-25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса - более 30 мм. У тучных пациентов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со срединными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остатки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характерной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся дольки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).
Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточника изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.
Сосуды почек
Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10-20 мм ниже брыжеечной артерии, имеют диаметр около 3-5 мм. Правая артерия несколько длиннее почечной вены и проходит позади нижней полой вены. Особенностью, отличающей артерию от расширенного мочеточника, является периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая - в 80%. Часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев является отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные артерии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в среднем составляет 2,1-2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диа-
Рис. 13.13. Схема сосудов почки.
1 - мочеточник; 2 - магистральная почечная артерия; 3 - магистральная почечная вена; 4 - сегментарные сосуды; 5 - междольковые сосуды; 6 - дугообразные сосуды.
Рис. 13.14. УЗИ почек. Поперечное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 - печень; 2 - передняя поверхность почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - почечный синус; 5 - ворота почки; 6 - почечная вена.
метром примерно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки ради-арно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, каждая следующая генерация уже предыдущей. В кортикомедуллярных зонах располагаются дугообразные артерии, окружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий составляет 1,3-1,5 мм, а их гиперэхо-генные стенки четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис. 13.13).
Почечные вены имеют несколько больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена короче артерии, левая - длиннее. Магистральная почечная вена располагается кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной артерией до места впадения в нижнюю полую вену (рис. 13.14). Визуализация магистральных сосудов левой почки улучшается при исследовании через наполненный жидкостью желудок.
Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей
У новорожденного почки имеют относительно большие размеры, чем у взрослого человека, и более округлую форму. Продольный размер их уменьшен, а поперечный и переднезадний почти одинаковы. В среднем длина почки новорожденного составляет 40-42 мм, поперечный размер 24-26 мм, а переднезадний 18-21 мм. Таким образом, длина почки превышает ширину примерно в 1,5 раза, а толщину - в 2 раза. Так как почка новорожденного сохраняет признаки
Глава 13
Рис. 13.15. УЗИ почек. Продольное сканирование
со стороны передней брюшной стенки ребенка
7 месяцев.
1 - волнистый наружный контур; 2 - пирамиды; 3 - корковое вещество.
эмбриональной дольчатости, наружный контур ее волнистый. Объем паренхимы значительно превышает объем срединных структур, их соотношение составляет 2-2,5: 1. Хорошо выражена кортикомедуллярная дифференциация.
Паранефральная клетчатка у новорожденных развита слабо, поэтому ободок повышенной эхогенности вокруг почки отсутствует. Физиологическое недоразвитие фиброзной капсулы приводит к тому, что контуры почек новорожденных выявляются менее четко, чем у взрослых (рис. 13.15).
Почки у новорожденных располагаются ниже, чем у взрослых. Нижний полюс проецируется ниже крыла подвздошной кости. Длинные оси располагаются почти параллельно позвоночнику, а у недоношенных могут конвергировать под углом, открытым краниально, что хорошо определяется при продольном сканировании со стороны спины. Из-за неполной ротации ворота почек направлены кпереди.
Рис. 13.16. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 4 лет.
Рис. 13.17. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 7 лет.
1 - задняя поверхность почки; 2 - передняя поверхность почки; 3 - фиброзная капсула; 4 - корковый слой паренхимы; 5 - мозговой слой паренхимы (пирамиды); 6 - срединные структуры (почечный синус); 7 - дугообразные артерии.
В возрасте от 1 до 5 лет у 90% детей исчезает эмбриональная дольчатость почек, их наружный контур становится гладким. Развитие фиброзной ткани определяет появление четкой ги-перэхогенной капсулы, толщиной около 1 мм. К 1 году нижние полюсы обеих почек располагаются на уровне гребешка подвздошных костей, а к 5 годам - на 30-40 мм выше гребешка подвздошных костей. При продольном сканировании со стороны спины у детей 1-5 лет длинные оси почек сходятся под углом 9-15° к центральной линии, открытым каудально. Форма почек приближается к бобовидной. В почечной паренхиме четко видна дифференциация на кору и мозговое вещество. Мозговой слой представлен почти анэхогенными овальными или конусовидными пирамидами, окруженными корковым слоем. Эхогенность коры несколько выше эхо-генности пирамид (рис. 13.16).
К 5-8 годам почки занимают обычное для взрослых положение: левая несколько выше правой, при продольном сканировании со стороны спины длинные оси их сходятся под углом 20- 25° к центральной линии, ворота направлены медиально и кпереди. Почки удлиняются и уплощаются, поэтому соотношение размеров становится таким же, как у взрослых: длина превышает ширину в 2 раза, а толщину - в 3 раза. Соотношение толщины паренхимы у боковой поверхности и поперечника центрального эхокомплекса на уровне ворот почки составляет 2:1. Почки детей 5-8 лет отличаются от почек взрослых лишь более четкой видимостью пирамид. Пирамиды представляют собой анэхогенные образования округлой, овальной или конусовидной формы, расположенные в почечной паренхиме центрально - между корковым слоем и срединным эхокомплексом.
Срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы при продольном сканировании и овальной или округлой формы - при поперечном, высокой эхо-генности, неоднородной эхоструктуры, с зазубренным наружным контуром (рис. 13.17).
Средние размеры почек у детей представлены в табл. 13.1.
Средние размеры почек у детей
Таблица 1 3.1
Длина, мм |
Ширина, мм |
Толщина, мм |
|
Новорожденный - 1 мес |
|||
КТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса.
Верхний полюс почек расположен на уровне нижнего края Th x | I , нижний полюс - L | M , причем чаще левая почка на 15 мм выше правой. Длина почки составляет 90-100 мм. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая капсула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются
Рис. 13.18. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек.
1 - верхний полюс правой почки; 2 - верхний полюс левой почки; 3 - печень; 4 - селезенка; 5 - сосуды селезенки; 6 - ножки диафрагмы; 7 - нижняя полая вена; 8 - аорта.
на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жировой капсулы располагается почечная фасция (фасция Герота), разделяющая ретропе-ритонеальное пространство на три отдела.
Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брюшины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки. Среднее периренальное пространство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники. Заднее параренальное пространство ограничено задним листком почечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кармана. Содержит только жировую клетчатку.
Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки располагается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и позвоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области. Верхнелатеральная поверхность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в центре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм, плотностью 5-15 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашках контрасти-руется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная, плотность ее составляет от 30 Н U до 35 Н U. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не дифференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введения йодсодержащих контрастирующих веществ плотность возрастает до 120 HU.
Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овально-продолговатой формы. У тучных пациентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных - прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной железы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади - фасция и мышцы поясничной области (рис. 13.18). Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края L, - верхнего края L ir В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внутренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диафрагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам.
Рис. 13.19. КТ брюшной полости на уровне ворот почек.
1 - ворота правой почки; 2 - ворота левой почки; 3 - сосудистая ножка правой почки; 4 - сосудистая ножка левой почки; 5 - паренхима почек; 6 - почечный синус; 7 - мышца-выпрямитель спины; 8 - нижняя полая вена; 9 - аорта.
Кпереди от правой почечной ножки и нижней полой вены расположена двенадцатиперстная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть.
Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатеральный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки.
На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5×4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе располагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфатические сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Плотность жировой клетчатки почечного синуса от -80 до -100 HU. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник.
Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. Плотность содержимого лоханки от 5 до 20 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается до 200 HU. Плотность сосудистых структур находится в пределах 30-36 HU.
На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой. Ширина почечных вен 5-10 мм. Почечные артерии располагаются на 5-10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез.
Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты несколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, отходят от аорты на уровне L,.
Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2-5 мм и лучше визуализируется после внут-ривенного контрастирования (рис. 13.19).
Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек расположены на уровне L m . Они имеют овальную форму, четкие контуры, однородную структуру, плотность от 30 до 35 HU. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой.
На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой - петли тонкой кишки. Медиально от почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена, диаметр которой составляет 1-2 мм.
Рис. 13.20. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек.
1 - нижний полюс правой почки; 2 - нижний полюс левой почки; 3 - восходящая часть толстой кишки; 4 - нижняя полая вена; 5 - нисходящий отдел толстой кишки; 6 - аорта; 7 - поясничные мышцы.
Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди - петли тонкой кишки, медиально - поясничная мышца. Кпереди и медиально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (рис. 13.20).
МРТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
На Т1-ВИ почечная паренхима делится на две зоны: корковый слой, расположенный вдоль наружной поверхности почки, дающий сигнал высокой интенсивности, и центрально расположенный мозговой слой, дающий сигнал низкой интенсивности. Отроги коркового вещества (столбы Бертена) и почечные пирамиды (медуллярное вещество) хорошо дифференцируются при исследовании во всех плоскостях. Кортикомедуллярная дифференциация четко выражена при нормальной гидратации, но при обезвоживании организма может быть сниженной.
На Т2-ВИ интенсивность сигнала от коры и мозгового вещества снижается и становится одинаковой. Выделительная система почки (малые и большие чашки) прослеживается лишь при незначительном их расширении, напоминая трубчатые структуры. Лоханка внепочечно-го типа видна как мешковидная структура.
Интенсивность сигнала от чашек и лоханки зависит от количества мочи в них и варьирует при разных значениях TR и ТЕ, отражающих характеристики Т1- и Т2-ВИ.
Почечные артерии, вены, аорта и нижняя полая вена выявляются как трубчатые структуры, сигнал от которых отсутствует. Контуры почек хорошо определяются, так как они окружены параренальным жиром, который характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Нежная и тонкая собственная почечная капсула не визуализируется, так как находится за пределами разрешающей способности МРТ. Граница между правой почкой и правой долей печени может быть плохо видна на Т1-ВИ, поскольку кора почки и печень дают сигнал почти одинаковой интенсивности (рис. 13.21). Промежутки между почками, прилежащими к ним печенью, хвостом поджелудочной железы и поясничными мышцами лучше определяются на Т2-ВИ, когда высокоинтенсивная почечная паренхима резко контрастирует с печенью с низкой интенсивностью сигнала, с поджелудочной железой и мышечной тканью (рис. 13.22).
При применении техники, подавляющей сигнал от жировой ткани (fat-saturation techniques), почки становятся гиперинтенсивными по отношению как к окружающему жиру, так и к расположенным рядом печени, поджелудочной железе и скелетным мышцам (рис. 13.23).
Рис. 13.21. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечное (а) и корональное (б)
изображение на уровне ворот почек. Т1-ВИ.
Здесь и на рис. 13.22-13.23:
1 - аорта; 2- нижняя полая вена; 3 - почечная артерия; 4 - почечная вена; 5 - нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 6 - тощая кишка; 7 - правая доля печени; 8 - толстая кишка; 9 - правая почка; 10 - левая почка; 11 - кортикальное вещество почки; 12 - медуллярное вещество почки; 13 - почечный синус.
При применении методики контрастного усиления изображение почек может быть различным в зависимости от времени, прошедшего с момента введения контрастирующего вещества.
Фаза кортикального усиления. Примерно через 30 секунд после введения внутривенного контрастирования интенсивность сигнала коркового слоя увеличивается примерно на 17%, а от мозгового вещества - на 5%. Так как усиление ИС от коры, включая почечные столбы, выражено больше, чем от медуллярного слоя, граница между корковым и мозговым слоями становится более заметной.
Ранняя тубулярная фаза. На изображениях, полученных через 1 минуту после введения препарата отмечается усиление ИС как от коры, так и от медуллярного слоя. Кора характеризуется повышенной ИС, как и в фазу кортикального усиления. Более выраженное усиление сигнала от мозгового слоя приводит к тому, что параметры сигнала от коркового и мозгового слоя становятся одинаковыми и кортикомедуллярная дифференциация исчезает.
Третья фаза. Примерно через 1,5 минуты после введения контрастирующего препарата отмечается умеренно выраженное снижение ИС от коры и более значительное снижение ИС от медуллярного слоя. Результатом этого является восстановление утраченной дифференциации между корковым и мозговым слоями.
Экскреторная фаза. Через 2 минуты после введения парамагнетика кортикомедуллярная дифференциация не выражена. Только в области сосочков пирамид, чашечках и почечной лоханке определяется снижение ИС, связанное с концентрацией контрастирующего вещества в моче.
Перечисленные фазовые изменения параметров сигнала от коркового и медуллярного вещества наблюдаются только при нормальном состоянии почек
Моча в почечной лоханке характеризуется низким сигналом на нативных изображениях в SE-ИП, но на отсроченных - отмечается закономерное повышение ИС от мочи.
Рис. 13.22. MPT почек. Т2-ВИ.
Рис. 13.23. МРТ почек. STIR ИП.
Литература
1. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И. Лучевая диагностика заболеваний, опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей.- Казань, 2002.- С. 3-18.
2. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.- М.: Медицина, 1997.- Т. 2.- С. 5-22.
3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М.: Медицина, 1989.- С. 7-18.
4. Дерганее А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников.- М.: Три-ада-Х, 2003.- 96 с.
5. Диагностический ультразвук / Под ред. А.В.Зубарева.- М.: Реальное время, 1999.- С. 50-82.
6. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.- М.: ООО «Фирма Стром», 2002.- С. 43-57.
7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.- М.: Видар, 1996.-Т. 1.
8. Комаров Ф.И., Вязицкий П. О., Селезнев Ю.К. и др. Комплексная лучевая диагностика. Атлас- М.: Медицина, 2002.- С. 301-312.
9. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С. 357-365.
10. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.- М.: Медицина, 1966.- С. 12-36.
11. Higgins СВ ., Hricak H., Helms С . A. Magnetic resonance imaging of the body. 2 nd ed.- New York: Raven Press, 1992.- P. 961-970.
12. Lee J.K.T., Sagel S., Stanley R.J. Computed Body Tomography with MRT Correlation. Second Edition.- N.-Y.: Raven Press, 1989.- Ch. 18.- P. 755-767.
13. MossAA., Gamsu G, GenantH.K. Computed Tomography Of The Body with Magnetic Resonance Imagined.- 2 nd ed.- W.B.Sanders Company, 1992.- Vol. 3. Abdomen and Pelvis.- P. 933-944.
14. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.- Philadelphia, 1990.- P. 850-922.
15. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2 nd ed.- St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1887-1904.
16. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography- Boston, 1992.- P. 352-460.
Рис. 46. Почки и мочеточники.
- правая почка
- левая почка
- надпочечники
- брюшная аорта
- нижняя полая вена
- почечная артерия
- почечная вена
- мочеточник
- мочеточник
Почки - экскреторные органы, расположенные за брюшиной в поясничной области на задней стенке брюшной полости на уровне от XII грудного до I, II поясничных позвонков по бокам позвоночника. Правая почка лежит на 1,5 см ниже левой.
Почка имеет бобовидную форму. Поверхность ее гладкая, темно-красного цвета. Почка имеет два полюса - верхний и нижний . два края - внутренний вогнутый и внешний выпуклый . две поверхности - переднюю и заднюю . На внутреннем крае почки располагаются ворота почки . через которые проходят почечная артерия, почечная вена, лимфатические сосуды, нервы и мочеточник. Масса каждой почки взрослого человека около 150 г, длина - около 10 см.
Почка окружена собственной плотной соединительнотканной оболочкой в виде тонкой гладкой пленки, непосредственно прилегающей к веществу почки. Эта оболочка легко может быть отделена. Сверху этой оболочки располагается слой рыхлой жировой ткани, образующей жировую капсулу почки . Жировая капсула способствует амортизации, защите и более прочной фиксации почки в определенном положении. Важность этой функции жировой капсулы видна из следующего: при длительном голодании жир, как запасное питательное вещество, из жировой капсулы почек расходуется в последнюю очередь. Опущение почек - патология, возникающая из-за нарушения их правильного положения, ведет к затруднению кровоснабжения почек и нарушению их работы.
К верхнему полюсу каждой почки прилегает эндокринная железа - надпочечник .
Внутреннее макроскопическое строение почек
Рис. 47. Внутренне строение почки (продольный разрез).
1 - большая чашечка; 2 - малые чашечки; 3 - почечная лоханка; 4 - мочеточник; 5 - мозговое вещество (почечные пирамиды); 6 - сосочки пирамид; 7 - корковое вещество.
На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка состоит из полости и собственно почечного вещества . Почечное вещество состоит из двух слоев: коркового и мозгового . Корковое вещество занимает периферическое положение, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество занимает внутреннее положение и состоит из конических образований, называемых почечными пирамидами . Основаниями пирамиды обращены к периферии почки, а вершинами - в полость почки. Корковое вещество заходит в мозговое, образуя почечные столбы . разделяющие пирамиды. Полость почки занята малыми и большими чашечками и почечной лоханкой . Малых чашечек 8 – 9. Каждая малая чашечка охватывает вершину пирамиды. Объединяясь по несколько, образуют большие чашечки (их обыкновенно две - верхняя и нижняя). Большие чашечки сливаются в одну почечную лоханку, которая частично выступает из ворот почки.
Микроскопическое строение почек
Почка представляет собой сложную трубчатую железу. Структурной и функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон имеет вид тонкой трубки микроскопического диаметра длиной около 30 - 50 мм. В каждой почке около миллиона нефронов. Нефрон начинается расширенным участком, называемым капсулой нефрона . или капсулой Шумлянского -Боумена . Капсула представляет собой двустенную чашечку или бокальчик. Стенки капсулы образованы однослойным эпителием, причем ее внутренний слой - это плоский эпителий. Капсула плотно охватывает капиллярныйклубочек. Этот клубочек начинается приносящей артериолой и заканчивается выносящей артериолой. Диаметр приносящей артериолы больше, чем выносящей, поэтому в капиллярном клубочке создается повышенное давление. Капиллярный клубочек вместе с капсулой, охватывающей его, образует почечное (мальпигиево ) тельце . Почечные тельца лежат в корковом слое почек и заметны невооруженным глазом в виде мелких красных точек. От капсулы почечного тельца начинается извитой каналец первого порядка (проксимальный каналец ), который продолжается в петлю Генле . За петлей следует извитой каналец второго порядка (дистальный каналец ), переходящий во вставочный отдел . Петля Генле лежит в мозговом слое почки. Стенки нефрона образованы однослойным эпителием, форма клеток которого различна в разных его участках (например, стенка извитого канальца первого порядка образована мерцательным эпителием).
Кровеносные сосуды почек
Кровь в почку поступает по почечной артерии . отходящей от брюшной аорты. Около 25 % крови, выталкивающейся левым желудочком, поступает в почки, что составляет примерно 1,5 тысячи литров за сутки. Почечная артерия в почках распадается на систему мелких артерий вплоть до уровня приносящих артериол почечных телец, дающих начало капиллярному клубочку. Выносящая артериола каждого почечного тельца распадается на систему капилляров, образующих сеть вокруг нефрона. Из этой сети формируются венулы и вены, сливающиеся в итоге в почечную вену. Таким образом, в почках имеются две системы капилляров :
- капилляры почечных телец, в которых не происходит смены крови с артериальной на венозную
- капилляры, охватывающие канальцы нефронов, в которых происходит смена крови с артериальной на венозную.
Первая сеть обеспечивает фильтрацию крови, вторая - обменные процессы в почках.
Рис. 48. Схема строения нефрона (А), мальпигиева тельца(Б) и эпителия различных отделов канальца нефрона (В).
А: 1 - мальпигиево тельце; 2 - извитой каналец первого порядка (проксимальный); 3 - нисходящий отдел петли Генле; 4 - восходящий отдел петли Генле; 5 - извитой каналец второго порядка (дистальный); 6 - вставочный отдел нефрона; 7 - общая собирательная трубка.
Б: 1,2 - наружная и внутренняя стенки капсулы Шумлянского-Боумена; 3 - полость внутри капсулы; 4 - приносящая артериола; 5 - капиллярный клубочек; 6 - выносящая артериола; 7 - кубический эпителий проксимального канальца; 8 - микрореснички эпителиальных клеток; 9 - плоский эпителий петли Генле; 10 - эпителий дистального канальца.
Искусственная почка
Удаление почек у животных или резкое нарушение их функции у человека в короткое время может привести к смерти из-за отравления конечными продуктами обмена. Для временной замены функции почек (при отравлениях, операциях на почке) создан аппарат, получивший название искусственная почка. С его помощью из крови удаляются те продукты, которые обычно выводятся почками. Работа этого аппарата основана на ультрафильтрации крови через полупроницаемую перегородку, изготовленную из целлофана. В целлофановой трубке течет кровь, а вокруг нее находится нагретый до 37, 5 0 С солевой раствор определенного состава. Ряд веществ, растворенных в крови, переходит в солевой раствор. Таким путем за час удается извлечь из крови от 6 г до 16 г мочевины.
Подключая искусственную почку 2-3 раза в неделю, удается поддерживать жизнь больных с нарушением функции почек в течение нескольких лет или же до восстановления функции почек.
Вопросы для самоконтроля
- Какое значение для нормальной жизнедеятельности имеют выделительные процессы?
- Какие органы составляют мочевыделительную систему?
- Охарактеризуйте внешнее и внутреннее строение почек.
- Назовите последовательно части нефрона. Каковы его функции?
- Опишите строение почечной полости.
- Каковы функции мочеточников и мочевого пузыря?
Дайте определение понятиям:
выделение, ворота почек, почечные пирамиды, почечная лоханка, мальпигиев клубочек, уротелий, сфинктер.