Пространственно-временной континуум вертебральной патологии: течение патологического процесса. Диагностика и лечение рассеянного склероза

Особенностью типа течения рассеянного склероза под названием первично-прогрессирующий является неуклонное нарастание ухудшений начиная с момента постановки диагноза. Об этом свидетельствует и само название течения болезни — прогредиентный тип, то есть постепенно нарастающий. Отмечаются варианты нечеткого наступления приступа и его восстановления, а также полное отсутствия симптомов. Активность болезни может и снижаться. Цифры говорят о 15% случаев с первично-прогрессирующим типов хронического заболевания преимущественно у мужчин среднего и старшего возрастов.

Признаки типа течения РС

Впервые диагностируют первично-прогрессирующий тип в возрасте 35-40 лет. Одинаковую вероятность заболеть имеют как мужчины так и женщины. Отмечается, что у людей которым диагностировали рассеянный склероз старше 40 лет, болезнь имеет неуклонно прогредиентное течение. Однако, существует ряд симптомов отличающихся от других типов развития этого заболевания:

• возраст больного
• равномерное распределение между представителями обоих полов
• ППРС чаще всего приводит к нарушениям жизнедеятельности раньше ремиттирующего типа

Пожалуй одним из самых неприятных моментов в первично-прогредиентном типе РС является низкий отклик на лечение. Универсальное эффективное лечение продолжает находиться в стадии разработки.

Так как при ППРС нет рецидивов и ремиссий, неврологическая инвалидность имеет накапливающий эффект в течение долгого времени. Как и при других типах течения РС предсказать уровень, степень и места нарушений не представляется возможным. При первично-прогредиентном течении РС продолжают появляться постепенные ухудшения после первого же обнаружения.

Диагностирование первично-прогрессируюего типа РС

Большинство врачей приходят к общим определениям и называют рассеянный склероз одним из самых сложных и переменчивых заболеваний. Даже такой факт как диагностика первично-прогрессирующего типа может затрудняться. Лишь после определенного времени, и посещений нескольких врачей, как бы наблюдающих и отметивших постепенные неврологические поражения без явных вспышек обострения, можно надеяться на постановку правильного диагноза.

Симптомы при ППРС

— затруднения при ходьбе
— слабость или жесткость в ногах
— нарушения баланса

Помимо наиболее частых симптомов есть и другие:

• проблемы с речью
• затруднения при глотании
• проблемы со зрением
• быстрое наступление чувства усталости
• нарушения работы кишечника
• проблемы с работой мочевого пузыря

Первопричины ППРС:
При любом типе течения болезни, рассеянный склероз считается аутоимунным заболеванием. Как и любая другая болезнь этого класса, клинические проявления развиваются вследствии патологической выработки аутоимунных антител или размножение аутоагрессивных клеток, приводящих к разрушениям нормальных тканей организма. Общими причинами возникновения этого заболевания занимаются ученые всего мира по сей день. Атака защитных оболочек миелина головного и спинного мозга вызывают нарушения в работы неврной системы, создаются воспаления и повреждения нервов. Однако при первично-прогредиентном течении РС воспаления незначительны. Чего нельзя сказать про повреждения нервов. Прерывания сигналов в нервных окончаниях и способствуют появлению неврологических симптомов. Образовываются бляшки из рубцовой ткани. Собственно, рубец это плотное содинитеьное образование, возникающее вследствии регенерации такней после повреждений. Говоря о ранах на коже мы используем более общее название — шрам. С одной стороны затянулось и хорошо, но вся тонкость рубцовых тканей заключается в пониженных функциональных свойствах.

Лечение при ППРС:
Для лечения РС как правило используются базисные препараты. К сожалению, при ППРС они считаются наименее эффективными. Объясняется это довольно просто. Учитывая, что рецидивы и воспалениями не являются отличительными факторами при первично-прогредиентном РС, многие врачи не используют препараты базисного характера. Эти препараты лишь смягчают воспаления и уменьшают количество рецидивов. По сути, одобренных препаратов для лечения первично-прогрессирующего типа РС нет. Поэтому вся работа ведется для попыток управления симптомами. Также уделяют внимание поддержанию и ведению качественного образа жизни пациентов с РС.

Реабилитация при данном типе заболевания помогает с:
— речью
— глотанием
— выполнением повседневной деятельности
— диетой и упражнениями

Правильная реабилитация, образ жизни пациента и физические упражнения помогают поддерживать тонус жизнедеятельности на максимальном, для конкретного пациента при рассеянном склерозе, уровне.

Более прогредиентное течение галлюцинаторной шизофрении наблюдалось при сравнительно раннем начале болезни (в возрасте 10—15 лет).

В начальном периоде болезни, помимо описанных неврозо-и психопатоподобных нарушений, нередко наблюдались типичные для этого возрастного периода особые увлечения, гебоид-ные черты, и, что наиболее существенно, уже в это время появлялись в той или иной степени выраженные негативные симптомы—снижение психической активности (энергетического потенциала по Conrad), сужение круга интересов, вялость, замкнутость. В дальнейшем, после периода паранойяльных расстройств, возникали явления галлюциноза сразу же с преобладанием псевдогаллюцинаций и других проявлений синдрома Кандинского, минуя стадию истинного галлюциноза.

Дальнейшее течение также характеризовалось переходом в галлюцинаторную парафрению, однако конечные состояния отличались большей, чем в предыдущей группе, тяжестью, в частности большой частотой присоединения стойких вторичных кататонических расстройств и глубоким эмоциональным дефектом.

Таким образом, в данном случае при том же стереотипе развития галлюцинаторного синдрома сказывается влияние возрастного фактора, ухудшающее течение болезни.

При бредовом типе непрерывно текущей прогре-диентной шизофрении на всем протяжении болезни с момента манифестации преобладают расстройства бредового круга. Последовательность развития (стереотип) бредовых синдромов при шизофрении описана рядом исследователей (С. В. Курашов, М. С. Вроно, Л. М. Елгазина, Н. Г. Шуйский) и в основном соответствует этапам развития бреда при хроническом течении болезни, описанном еще Magnan.

В наиболее типичных случаях с постепенным началом, преимущественно в среднем возрасте, непрерывно-прогредиентное течение клинически выражается в последовательной смене паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

«Шизофрения, клиника и патогенез»,
под ред. А.В. Снежневского

Степень родства Абсолютное число родственников Вероятность заболевания (появления) в % психозы аномалии характер (шизоидные психопатии) Двоюродные братья — сестры — — — Племянники (племяницы) — — — Внуки 19 10,5+6,1 — Родители 73 21,4+2,1 40+5,5 Братья — сестры 147 12,9+2,8 32+3,7 Дети 43 44,1+7,1 14+5,2 Дяди — тетки 286 6,8+1,4 24,1+25 Деды — бабки 125…

Степень родства Вероятность заболевания (появления) в % шизофрения шизоидная психопатия В общей популяции 0,85 2,9 Двоюродные братья — сестры 1,8—2,6 10,2—134 Племянники (племянницы) 3,9 5,1—10,2 Внуки 29—4,3 5—18,8 Родители 1,8—12,7 15 Братья — сестры 0,9—14,2 9,4—12,6 Дети 8,3—16,4 30—32,6 Двуяйцевые близнецы 14—17,6 — Дети, оба родителя которых больны шизофренией 30,4—68,1 — Однояйцевые близнецы 77,6—91,5 —…

Процент аномалий характеров в семьях оказался довольно высоким, причем нередко к шизоидным психопатам можно было отнести обоих родителей. Обращает на себя внимание почти полное отсутствие в этих семьях других типов психопатий — из группы астеников (психастеников), параноиков, эпилептоидов и истерических характеров. Степень выраженности шизоидных расстройств различна. Так, у части родственников ригидность, монотонная активность, резкое ослабление…

У родственников, страдающих шизофренией, встречаются как периодические, так и «шубообразные» формы. Почти отсутствуют типичные непрерывно текущие формы. Чем ближе к чистому аффективному психозу была картина болезни у пробанда, тем чаще встречались аффективные психозы у родственников. «Шубообразные» шизофрении чаще наблюдались в семьях больных с более сложными картинами приступов, с большим удельным весом бредовых расстройств. Аномалии характера…

Особый интерес представляет изучение роли органических изменений «почвы» в течение болезни. Значительную частоту ранних органических поражений (травматического, органического генеза) при злокачественном течении шизофрении отмечает ряд авторов (Г. Е. Сухарева, Е. Н. Каменева, Р. А. Наджаров, Ю. И. Полищук и др.). А. Н. Молохов пытается возникновение той или иной формы поставить в связи с определенным типом…

Прогредиентная шизофрения имеет два вида течения непрерывное и приступообразное. Дебют заболевания, как правило, возникает в возрасте после 25 лет, в редких случаях патология может развиться в более юном возрасте. Для заболевания характерно медленное развитие, но при приступообразной форме возможно острое начало течения. Симптомы возникают по нарастающей, с последующими личностными изменениями.

Общее описание клинической картины

Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:

• навязчивыми идеями;
• бредовыми идеями;
• ипохондрией;
• психопатоподобные расстройства.

Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как:

• тревога;
• ригидность;
• замкнутость;
• угрюмость;
• недоверчивость;
• отстранение от социума.

Варианты течения

Прогредиентная форма помимо непрерывного и приступообразного течения, может иметь ещё два варианта клинической картины.

Галлюцинаторный вариант в основе симптомов находятся галлюцинации. В начале заболевания наблюдаются вербальные иллюзии. Они характеризуются сказанными кем-то словами, которые не имеют отношения к больному, но он их воспринимает по-своему, как правило, в свой адрес. Так, голоса им кажутся устрашающими, угрожающими, хотя на самом деле такими не являются. То есть происходит неправильное восприятие звуков органами слуха. Происходит подмена сути сознания. Вербальные иллюзии, как правило, возникают совместно с бредовой интерпретацией, больной всё воспринимает на свой счёт.

После иллюзии сменяются галлюцинациями, чаще звуковые и монологом. Когда один голос постоянно разговаривает с больным, даёт ему советы, приказывает что-то либо ругает. Может наблюдаться и диалог, когда несколько голосов говорят между собой в подсознании пациента. Нередко галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями, в этом случае, возникающие образы становятся менее яркими с субъективной окраской. Такие галлюцинации не зависят от мыслей больного, они навязчивы и зачастую носят угрожающий и маниакальный характер. При прогрессе заболевания, через года количество слышимых голосов увеличивается и развивается картина галлюцинаторной парафрении.

Непрерывное течение зачастую сопровождается синдромом Кандинского-Клерамбо. Синдром характеризуется одной из разновидностью расстройств параноидно-галлюциноторного характера. Проявляется синдром навязчивыми состояниями с идеей постороннего воздействия. Больной в таком состоянии считает, что его мыслями и действиями кто-то управляет, за счёт чего возникает неестественное поведение пациента. Развитие этого состояния происходит постепенно, обостряется состояние страхами, повышенным возбуждением, тревогой. На фоне синдрома развивается отчетливый эмоциональный дефект с нарастающим нарушением мышления. Бред на фоне галлюциногенного варианта развивается также с содержанием голосов. Как правило, это бред преследования или воздействия.

Бредовый вариант шизофрении. С момента манифеста наблюдается преобладание бедовых расстройств. Дебют приходится в основном на средний возраст, болезнь развивается медленно. Течение такой трансформации болезни может иметь более благоприятную картину либо менее. В первом случае симптоматика заключается лишь в систематизированном бреде разного характера, наличие галлюцинаций и психического автоматизма — не наблюдается. Возможны кратковременные обострения, с появлением элементарных голосовых галлюцинаций, отрывочных автоматизмов, появление злобно-напряженного аффекта. В менее благоприятном варианте диагностируются переход паранойяльного синдрома в параноидный. Такая ситуация может развиваться планомерно, в результате расширения вариаций бреда, либо проявиться после короткого периода обострения.

На развёрнутой стадии чётко прослеживается бред воздействия и преследования. Видимым становится психический автоматизм, речь наполняется неологизмами, становится отрывистой и несвязной. Без достаточного количества психотропных препаратов, речь превращается в бессвязный набор слов — шизофазию. В дальнейшем могут появиться кататонические симптомы, проявляться они могут в разной форме, как в кататоническом возбуждении, та как в субступоре или ступоре. В таком состоянии, человек утрачивает общепринятые человеческие навыки, перестаёт себя обслуживать, выглядит неопрятно и пренебрегает личной гигиеной. Происходят необратимые изменения личности, наблюдается резкое отрешение от социума.

Также наблюдается неадекватность мимики, расстройство мышления и парадоксальность эмоций. Такие пациенты проводят длительное время на стационарном лечении и утрачивают свои профессиональные навыки.

Если бредовый вариант непрерывного течения патологии развился рано, в юношеском возрасте, его течение еще более злокачественное. Для этого варианта характерны ранние личностные изменения, с быстрым прогрессом шизофренического дефекта. Отчётливо видны черты ювенилизма, которые сохраняются даже в среднем и пожилом возрасте.

Шубообразное течение

Помимо непрерывно текущего течения, прогредиентная шизофрения имеет второй вариант — шубообразный либо приступообразный. Эта форма по своим клиническим проявлениям, теоретически занимает промежуточный этап между рекуррентной и непрерывно текущей формой.

Приступообразной шизофрении свойственны синдромы, которые проявляются при непрерывном течении, например, параноидные, неврозоподобные и паранойяльные. Сочетаются такие синдромы с кататоническими и эффективно-бредовыми проявлениями.

Как правило, дебют при этой форме болезни припадает на детский возраст, но зачастую симптомы довольно стёртые и могут приняться за возрастные кризы, до момента наступления манифестного периода.

Клиническая картина выражена в таких проявлениях:

• мания;
• депрессия;
• кататонические расстройства (возбуждение или, наоборот, ступор);
• параноидальный синдром;
• состояние навязчивости с появлением фобий;
• галлюцинации.

Протекать патология может на фоне депрессивного, маниакального, навязчивого или психопатоподобного приступа. До 25 лет характерно течение деперсонализационных и психопатоподобных приступов. После окончания подросткового возраста начинает развиваться обратная картина, психопатоподобные нарушения постепенно исчезают, а на первый план выходит такая симптоматика, как:

• пассивность;
• психический инфантилизм;
• эмоциональное обеднение.

По сравнению с непрерывно текущим видом, при шубообразном течении больные легче адаптируются в социуме и не теряют полностью свою трудоспособность. Развёрнутые приступы, как правило, возникают редко, в некоторых случаях такой эпизод может наблюдаться один за жизнь.

Частота и качество ремиссии зависит от многих факторов, например, непрерывно текущая шизофрения имеет худший прогноз и весьма поверхностные ремиссии, которые достигаются лишь при помощи терапевтического эффекта. В случае с приступообразным течением, ремиссии наблюдаются более глубокие и длительные. В любом случае требуется правильно подобранный курс лечения специалистом, с применением ноотропных, психотропных препаратов, а также проведение психотерапевтических сеансов.

Чтение укрепляет нейронные связи:

Н.Н.Спирин, доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой неврологии
Ярославской ГМА

Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, со множественными очагами поражения, преимущественно в центральной нервной системе. Сейчас в мире насчитывается около 3 млн таких больных. В России условный показатель распространенности РС - от 35 до 70 случаев на 100 тысяч населения, примерное число больных - около 150 тысяч человек.

РС - мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит хроническое аутоиммунное пролиферативное воспаление, возникающее на фоне генетических особенностей иммунной системы и реализуемое вирусным (или другим инфекционным) агентом в условиях действия средовых факторов, в первую очередь географических и экологических.

Диагностика РС

К группе с несомненным диагнозом относятся больные без четких ограничений возраста с множественным поражением нервной системы (в том числе и по анамнестическим данным), имеющие ремиттирующее или прогредиентное течение, дробное появление симптомов и нестойкость отдельных из них.

К группе сомнительных случаев относятся:

а) первая атака заболевания с дальнейшим регрессирующим течением, в том числе изолированный ретробульбарный неврит
б) множественное поражение нервной системы без отчетливых колебаний в состоянии больных
в) наличие одного очага поражения и ремиттирующего или прогредиентного течения

Типичные клинические симптомы РС:

1. Двигательные нарушения: пирамидный синдром с наличием слабости и спастичности.
2. Координаторные нарушения: мозжечковая, сенситивная или вестибулярная атаксия.
3. Чувствительные нарушения: боль - пароксизмальная по типу невралгий или хроническая (дизестезии в конечностях), нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия.
4. Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, тригеминальная невралгия).
5. Зрительные и глазодвигательные нарушения:ретробульбарный неврит, межъядерная офтальмоплегия.
6. Вегетативные нарушения: тазовые (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства.
7. Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления).
8. Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, симптом Лермитта, эпилептические припадки.

Определенный интерес представляют такие широко известные синдромы (ассоциации симптомов) как триада Шарко (нистагм, интенционный тремор (атаксия) и скандированная речь), пентада Марбурга (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов - первичная атрофия и выпадение брюшных рефлексов), секстада Маркова (зрительные нарушения, лабильные симптомы поражения глазодвигательных нервов, вестибулярные расстройства, нарушение всех видов чувствительности - прежде всего изолированное поражение вибрационной чувствительности, поражение пирамидной системы, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе).

В пользу диагноза РС говорят такие факторы:

Возраст начала заболевания - от 10 до 59 лет
ремиттирующий характер болезни с двумя и более эпизодами ремиссий
достоверное повреждение в двух и более участках ЦНС, с длительностью проявлений не менее 24 часов и с интервалом не менее месяца (диссеминация в месте и времени)
наличие поражения двух и более систем (глазодвигательной, зрительной, вестибулярной, мозжечковой, пирамидной и др.)
преимущественное поражение белого вещества
длительность заболевания - год и более
лабильность, обратимость симптомов, особенно в начале заболевания
отсутствие в его дебюте признаков поражения периферической нервной системы
наличие клинических диссоциаций, в том числе между субъективным состоянием и объективными данными
отсутствие других (лучших) объяснений симптоматики, но с учетом, что характерно, не значит абсолютно

Следует отметить, что диагноз РС ставится методом исключения.

Формы заболевания

1. Цереброспинальная.
2. Церебральная (возможно с наличием ретробульбарного неврита). Выделяют оптический и гиперкинетический варианты (характерной для мозжечковой формы РС), который является прогностически неблагоприятным и, как правило, сопровождается выраженными психическими нарушениями.
3. Спинальная.
Следует отметить, что выделение церебральной и спинальной форм достаточно условно, и возможно, как правило, только на начальных этапах заболевания. Почти у 80% больных РС к моменту постановки диагноза имеется цереброспинальная форма, что свидетельствует о запоздалой
диагностике.

Вопрос о выделении острого рассеянного склероза с быстрым летальным исходом остается открытым.

Типы течения заболевания

1. Ремиттируюший протекает с обострениями и ремиссиями, полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. Этот вариант встречается наиболее часто. В начале болезни у 75-85% пациентов отмечается такое течение.
2. Первично-прогредиентный имеет с самого начала хроническое прогрессирование с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением. Этот вариант отмечается у 10% больных, среди которых преобладают мужчины и больные старшего возраста. РС, начавшийся после 40 лет, в 40% случаев принимает изначально неуклонно прогредиентное течение. Частота встречаемости данного типа РС возрастает в условиях экологического неблагополучия.
3. Вторично-прогредиентный тип - при наличии четких обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, всякий раз с отчетливой остаточной симптоматикой. Эту форму можно рассматривать как этап развития ремиттирующей формы у большинства больных.
4. Прогрессирующее течение с обострениями - относительно недавно выделенная форма. Она характеризуется прогрессированием с самого начала болезни, на фоне ее в дальнейшем возникают обострения. Между ними продолжается прогрессирование заболевания. Такой тип течения встречается в 6% случаев.
Особо следует отметить, что в последние годы выделяют также «мягкие», доброкачественные варианты РС с минимальными неврологическими симптомами при длительности заболевания более 10 лет.

Стадии заболевания

обострение (экзацербация)
стадийное течение иммунопатологического процесса (1-я, 2-я и 3-я стадии)
ремиссия
хроническое прогрессирование
стабилизация

Необходимо определить

Форму заболевания
тип его течения
его стадии
синдромальный диагноз (в большинстве случаев используют шкалы повреждения функциональных систем и степень инвалидизации)

Институтом неврологии РАМН предложена достаточно удобная шкала оценки тяжести РС.

Первая степень - пациенты не предъявляют существенных жалоб, но при клиническом осмотре у них выявляют различные нарушения, главным образом в рефлекторной сфере.

Вторая степень - больные предъявляют те или иные жалобы, а при клиническом осмотре выявляются симптомы нерезко выраженного многоочагового поражения центральной нервной системы, однако пациенты обычно могут выполнять свои профессиональные обязанности.

Третья степень - четкая картина РС, больные обслуживают себя в пределах дома, могут пройти короткое расстояние вне его (200-300 м).

Четвертая степень - четкая картина РС, пациенты обслуживают себя с трудом в пределах квартиры.

Пятая степень - четкая картина РС, обездвиженные, а также полностью утратившие зрение больные.

Важно определить и патогенетические механизмы, преобладающие у данного пациента.

Следует отметить возможные нарушения иммунного статуса, липидного обмена, монооксидазной системы печени, микроциркуляции, холино-глицинового цикла, активацию ПОЛ, нейроэндокринные нарушения.
В качестве дополнительных исследований применяют иммунологические, биохимические, нейрофизиологические и методы нейровизуализации.

В настоящее время золотой стандарт диагностики РС - данные анамнеза, клиническая оценка заболевания, результаты МРТ-исследования и анализа ликвора.

Терапия РС

В зависимости от использования медикаментозных и немедикаментозных методов терапии возможны такие направления лечебных мероприятий при РС:

Применение средств, способных воздействовать на звенья патогенеза РС или купировать отдельные симптомы заболевания.

Цели проводимой терапии зависят от стадии болезни.

При обострении (экзацербации) необходимо уменьшить активность иммунопатологического процесса, вызвать регресс свежей симптоматики и уменьшить выраженность старой (если таковая имеется).
В стадии ремиссии нужны профилактика обострений и симптоматическая терапия.
При хроническом прогрессировании задача врача -уменьшить скорость прогрессирования или вызвать стабилизацию процесса и назначить симптоматическую терапию.
В стадии стабилизации важны профилактика ухудшения и симптоматическая терапия.

Применение иммуномодулирующих препаратов при РС должно быть строго индивидуальным и основываться на клинико-иммунологических данных с учетом стадийного течения заболевания.
На субклинической стадии и в первые 2 недели клинического обострения необходимо применение глюкокортикоидов в противовоспалительных дозах короткими курсами или в виде пульс-терапии, аналогов АКТГ, плазмафереза, а также сосудистой и метаболической терапии.
На 3-6-й неделе клинического обострения показано использование кортикостероидов и их аналогов в иммуно-супрессивных дозах длительным курсом (4-6 недель), а также антиагрегантов и нейропротекторов.
В подострой стадии при выходе из клинического обострения целесообразно назначение мягких иммуномодуляторов и препаратов с преимущественно нейротрансмиттерным действием (глицин,даларгин, церебролизин).
В стадии стабилизации и ремиссии РС, подтвержденной результатами иммунологических исследований, нужно превентивное иммуномодулирующее лечение препаратами бетаинтерферона и глатирамера ацетата, а также метаболическая и симптоматическая терапия.

При обострении РС ведущей патогенетической терапией признается иммунотерапия. По степени достоверности рекомендации делятся на классы:
А - доказательства основаны на многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ)
В - доказательства получены на основе РКИ, проведенных на ограниченной популяции больных
С - доказательства основаны на нерандомизированныхисследованиях

Глюнонортиноиды

Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном (А). Часто используют в/в инфузию 500-1000 мг метилпреднизолона в день (от 3 до 7 инфузий в зависимости от тяжести обострения). 1-2 г в день более эффективны, чем 0,5 г в день (В). Одновременно с использованием глюкокортикоидов целесообразно применение препаратов калия, кальция, калийсберегающих диуретиков (верошпирон по 25 мг 2 раза в день), анаболических стероидов и лекарств, защищающих слизистую оболочку желудка.

Препараты АКТГ

Иногда для лечения обострений РС и активизации при ремиттирующе-прогрессирующем течении заболевания могут быть использованы кортикотропин и синактен депо (В). При этом по эффективности АКТГ не уступает метилпреднизолону (В), но чаще его вызывает побочные эффекты в виде отеков и колебаний АД. Синактен депо вводят в/м по 1 мг ежедневно, курс - 7-10 инъекций.

Плазмаферез

Он эффективен для лечения тяжелых обострений РС (С). После каждой его процедуры (назначают от 3 до 5) в/в вводят 500-1000 мг метилпреднизолона.

При применении методов иммунотерапии следует учитывать, что

Все ее виды обладают потенциальным риском для детей и беременных
она не оправдана у пациентов пожилого возраста, а также имеющих заболевания, ограничивающие продолжительность жизни, и выраженную степень инвалидизации
клинический эффект должен превышать рисклечения
Иммунотерапия бессмысленна, если на фоне ее проведения возникают частые обострения (не менее 2 за 2 года) и происходит дальнейшее прогрессирование (ухудшение на один пункт и более по шкале ЕООЗ за дредшествующие 2 года).

Возможный метод иммунотерапии больным РС - трансплантация стволовых клеток периферической крови.

Предупреждение обострений и замедление прогрессирования РС

Это достигается применением препаратов, обладающих иммунокоррегирующим эффектом.

Реиомбинантный человеческий интерферон бета

Показания

Ремиттирующее течение РС с наличием не менее 2 отчетливых обострений за последние 2 года заболевания, остаточным неврологическим дефицитом, но только при сохранении способности самостоятельно передвигаться
при вторично-прогрессирующем РС эффект наиболее заметен у больных, у которых на фоне прогрессирования сохраняются отчетливые ремиссии (ремиттирующе-прогрессирующий РС), использование при ВПРС доказано только для бетаферона

Дозы и применение

Авонекс (бета-1-альфа) - по 30 мкг (6 млн МЕ) в/м раз в неделю длительно (А). Одна упаковка препарата предназначена для лечения больного в течение 4 недель.
Бетаферон (бета-1-бета) - по 8 ЕД п/к через день длительно (А).
Ребиф (бета-1 -альфа) - по 22 или 44 мкг п/к 3 раза в неделю длительно (А, В).

Авонекс - последнее достижение генной инженерии. Это высокоочищенный препарат рекомбинантного интерферона бета-1а (ИНФ |3-1а), имеющий аминокислотную последовательность, абсолютно идентичную таковой у природного ИНФ |3-1 а человека. Обладая высокой антивирусной и иммуномоделирующей активностью, он препятствует развитию воспаления и деструкции мислиновых структур в белом веществе головного и спинного мозга,изменяя естественный ход РС. Во время обострения заболевания авонекс можно назначать одновременно с кортикостероидными препаратами или АКТГ. Это единственный препарат ИНФВ, который не надо хранить в холодильнике.
Введение авонекса в/м раз в неделю обеспечивает увеличение биодоступности ИНФ р-1а в 3 раза по сравнению с п/к инъекцией, что индуцирует экспрессию уровня цитокинов в течение 5-7 дней после нее. Хорошо переносится больными, сопровождается низким уровнем выработки антител к препарату.
На январь 2004 года более 123 тысяч пациентов в мире получали авонекс. Сейчас их значительно больше.

Глатирамера ацетат

Это смесь синтетических полипептидов, состоящих из 4 аминокислот: аланина, глутаминовой кислоты, лизина и тирозина. Основу препарата составляют полипептиды, содержащие чаще всего от 40 до 100 аминокислотных остатков. Его антигенспецифическая иммунная активность вызывает селективное торможение аутореактивных Т-клеток, а не общее подавление иммунного ответа. Препарат снижает продукцию провоспалительных цитокинов и усиливает активность специфических супрессорных клеток.

Показания

РС с ремиттирующим течением (не менее 2 обострений за последние 2 года) при нетяжелом поражении нервной системы (показатель Е058 - не выше 5,5) (А).

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к маннитолу), беременность.

Дозы и применение

Копаксон-тева (Теуа РпагтасеиНса! 1паиз1г1е5 Ш., Израиль) - по 20 мг п/к раз в день ежедневно длительно.

Показания

Вторично-прогрессирующий РС у пациентов молодого возраста при неэффективности других иммунодепрессантов.

Дозы и применение Азатиоприн - 2 мг/кг и митоксантрон - 12 мг на 1 кв. м каждые 3 месяца

Иммуноглобулин человеческий для в/в введения

Дозы и применение

По 400 мг/кг в день 5 дней, затем по 400 мг/кг в день раз в месяц (В).

Коррекция гемореологических нарушений при РС

В период обострения у 92% больных РС наблюдается повышение агрегации тромбоцитов, у 8% - ее снижение, а также повышается содержание продуктов деградации фибриногена на фоне нормального или умеренно сниженного количества тромбоцитов.

Примерная схема лечения:

Гепарин - по 5 тыс. ЕД под кожу живота 3 раза в день 10-12 дней
Эпсилон-аминокапроновая кислота - по 100 мл 5%-ного раствора в/в капельно через 2 дня на 3-й № 5 через 2-3 дня от начала гепаринотерапии
Трасилол (контрикал) - по 50 тыс. ЕД в/в капельно на изотоническом растворе через день № 5-7
Курантил - по 50-75 мг 3 раза в день илитрентал - по 200 мг 3 раза в день
Фитин - по 500 мг 3 раза в день
Глютаминовая кислота - по 500 мг 3 раза в день

Коррекция нарушений липидного обмена достигается путем использования антиоксидантного коктейля, в который входит:

альфа-липоевая кислота - по 600 мг в/в капельно № 10, затем по 600 мг внутрь № 20
аплегин - по 500 мг в/в капельно № 5, затем по 500 мг внутрь 2 раза в день 30 дней
никотинамид - по 500 мг в/в капельно № 10, затем по 400 мг в день (на 4 приема) № 20
ацетилцистеин - по 600 мг 2 раза в день № 30
триовит - по таблетке 2 раза в день № 30
кавинтон форте - по 10 мг 3 раза в день 2 месяца
церебролизин - по 5 мл в/в капельно № 10
ПК-МЕРЦ (амантадин) - по 100 мг 2 раз в день № 30

Важное звено лечения РС - симптоматическая терапия.
Одним из наиболее значимых аспектов, влияющих на качество жизни и трудоспособность пациентов с РС, служитповышение мышечного тонуса. С целью его коррекции длительно используют миорелаксанты.

Мидокалм - 50-150 мг 3 раза вдень или в/м по 100 мг 2 раза в день. Обладает угнетающим эффектом на кау-дальную часть ретикулярной формации, подавляет повышенную рефлекторную спинномозговую возбудимость. Показан при спастических состояниях мышц с гипертонусом, мышечными спазмами, ригидностью, контрактурами, спинальным автоматизмом.
Баклофен - 5 мг 3 раза в день с постепенным увеличением на 5 мг в 3 дня до достижения клинического эффекта. Максимальная суточная доза - 60 мг. Показан при спастичности мышц.
Сирдалуд - 2-4 мг 3 раза в день с постепенным повышением на 2-4 мг с интервалом 3-7 дней. Максимальная суточная доза - 36 мг. Показан при спастичности мышц и болезненных мышечных спазмах.
Диазепам - 2 мг 2 раза в день или 5 мг на ночь с последующим повышением дозы до достижения желаемого эффекта. Максимальная суточная доза - 60 мг. Показан при ночных дизестезиях ног, мионевралгиях.
Ботулинический токсин применяют в случаях флексорных спазмов.

При неэффективности перорального приема препаратов возможно эндолюмбальное введение баклофена (средняя доза - 400-500 мкг).

Важная проблема- лечение тазовых нарушений.

Для уменьшения выраженности координаторных расстройств можно рекомендовать глицин, обзидан и нарокин. Отмечено, что обзидан (пропраналол) на интенционное дрожание не влияет. Кроме того, все серотонинергические препараты и средства, снижающие эксайттоксичность, антигоксиданты и антигипоксанты уменьшают выраженность мозжечкового синдрома при РС. 800-1200 мг изониазида в день в сочетании со 100 мг пиридоксина в день действует больше на постуральное, чем на интенционное дрожание.
Для устранения дрожания предложены стереотаксические операции - таламотомия и глубокая стимуляция вентрального интрамедиального ядра таламуса.
Припароксизмальных состояниях - пароксизмальной дизартрии и атаксии, а также судорожных припадках и невралгии тройничного нерва показан финлепсин (карбомазепин,тегретол).
Препарат выбора при лечении утомляемости - мидантан, однако в последние годы с успехом используют модафинил. Обычно достаточно 100 мг в день с 2 днями перерыва в неделю, что увеличивает продолжительность терапевтического действия. При его отсутствии назначают антидепрессанты без седативного эффекта.
Депрессивные расстройства купируют антидепрессантами. Лучше применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные холинолитической активности. На всех этапах болезни показаны ноотропные препараты.

Коррекция выявленных нарушений соматического и психического статуса больного

На всех стадиях болезни необходимо оценивать общее состояние организма пациента. С этой целью наряду с общепринятыми методами (УЗИ, ФГДС, ЭКТ, ЭЭГ) применяют стандартный вегетативный тест (СВТ ЦИТО), метод Фолля и исследование тепловизионной картины. В целом наблюдается нарушение всех видов обмена веществ и эндокринной регуляции, имеющие различную выраженность.
Показан осмотр вертеброневролога с целью выявления дисфункции в позвоночных двигательных сегментах, а также в других суставах с возможной их кинезотерапевтической или мануальной (мягкие техники) коррекцией.
Используются методы нейропсихологической диагностики болезни для подбора соответствующей терапии и методов воздействия.

Четко оценить влияние диеты с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот и ограничением насыщенных животных жиров на течение РС весьма сложно. Но учитывая положительное влияние такой диеты на многие функции организма, а также ввиду частого нарушения липидного обмена у страдающих РС ее можно им рекомендовать.
Следует больше есть рыбы, особенно морской (дополнительное возмещение дефицита йода), вместо мяса и увеличить в рационе прием растительной пищи.
Была отмечена связь между РС и предпочтением в детстве мясной, а не растительной пищи. Есть данные о нехватке в организме больных РС карбогидратов, антиоксидантов, эссенциальных жирных кислот и многих микроэлементов. Дефицит витамина О достигает 60%, витамина Е - 27%, фолиевой кислоты - 31% и 24% у мужчин и женщин соответственно, цинка - 22% и 27%.

Цель назначения диетотерапии при РС - коррекция возникающего при данном заболевании метаболического синдрома

Способ может быть использован в области медицины, в частности в клинической неврологии. Методом ИФА определяют уровень цитокинов ФНО- и ИЛ-4 в сыворотке крови больного в конце восстановительного периода. И при уровне цитокинов ФНО- выше 16,8 пкг/мл, а цитокина ИЛ-4 ниже 97,88 пкг/мл диагностируют прогредиентное течение травматической болезни головного мозга (ТБГМ). Способ обеспечивает диагностику прогредиентного течения ТБГМ на ранних этапах развития заболевания, обеспечивает своевременное и рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической неврологии. Оно может быть использовано в клинике для диагностики прогредиентности течения травматической болезни головного мозга /ТБГМ/. Известен способ диагностики прогредиентности ТБГМ по динамичной оценке состояния иммунной системы больных, перенесших черепно-мозговую травму /ЧМТ/, при помощи иммунологических тестов I уровня (определение количества лейкоцитов и лимфоцитов, иммуноглобулинов М, A, G, фагоцитарного индекса и показателя фагоцитоза), реже - II (определение Т-супрессоров, Т-хелперов, NK-лимфоцитов, антител к антигенам и циркулирующих иммунных комплексов) [В. И. Горбунов и И.В. Ганнушкина (Клиническое руководство. Часть I. "Черепно-мозговая травмам. - М.: "АНТИДОР", 1998 год, 550 с.]. Ни один из используемых тестов не дает возможности оценить степень выраженности воспалительного процесса, с его воспалительным и противовоспалительным компонентами. Недостатками используемых методов диагностики является то, что ни один из используемых тестов не дает возможности оценить многоуровневый иммунный воспалительный процесс, с его воспалительным и противовоспалительным компонентами. А также необходимость проведения исследований в динамике, что увеличивает сроки постановки диагноза и проведения терапии. Сущность предложенного способа диагностики состоит в том, что у больного в конце восстановительного периода ЧМТ методом иммуноферментного анализа /ИФА/ определяют в сыворотке крови уровень цитокинов: фактора некроза опухоли- и интерлейкина-4 /ФНО- и ИЛ-4/, и при уровне провоспалительного цитокина ФНО- выше 16,8 пкг/мл, а противовоспалительного цитокина ИЛ-4 ниже 97,88 пкг/мл у больных диагностируется прогредиентное течение ТБГМ. ФНО- является маркером воспалительного процесса, а ИЛ-4 - противовоспалительного. В oпpеделенных условиях, у ряда пациентов иммунные реакции приобретают патогенный характер (высокий уровень провоспалительного цитокина и низкий - противовоспалительного сохраняется длительное время), что усугубляет течение ТБГМ, способствуя тем самым прогредиентности ее течения и ухудшению исходов ЧМТ. Высокий уровень провоспалительного цитокина в сыворотке крови больных с обострением посткоммоционного синдрома указывает на наличие неспецифического воспалительного процесса в центральной нервной системе /ЦНС/. А низкий уровень противовоспалительного цитокина - на несостоятельность защитных иммунологических реакций. Способ диагностики прогредиентности течения ТБГМ осуществляют посредством определения уровней цитокинов: ФНО- и ИЛ-4 в сыворотке крови методом ИФА. У больного в конце восстановительного периода ЧМТ (по окончании 2 месяцев от начала заболевания), утром, натощак производится забор 5 мл крови из кубитальной вены, затем из крови, путем центрифугирования получают сыворотку, которую используют в ИФА для определения уровней ФНО- и ИЛ-4. Методика определения уровня ФНО-: концентрацию ФНО- в сыворотке крови определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. На поверхность пластиковых планшетов с иммобилизированными антителами вносят по 100 мкл раствора в каждую лунку (буфера С, стандартов ФНО-, исследуемые образцы). Сорбция антител осуществляется путем инкубирования планшета в течение 1 ч при 37 o С, сопровождается непрерывным встряхиванием. Несорбированные антитела удаляются из лунок троекратным промыванием отмывочным буфером и однократным - дистиллированной водой. Затем аспирируется оставшаяся жидкость. После этого в каждую лунку вносят по 100 мкл раствора вторых антител и плату инкубируют 2 ч при 18-20 o С при непрерывном встряхивании. Затем удаляют жидкость троекратным промыванием буфера и однократным - дистиллированной водой. Оставшееся содержимое полностью аспирируют. В последующем в лунки вносят конъюгат, меченный пероксидазой хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину, разбавленный буфером (100 мкл). Затем инкубируют планшеты 30 мин при 18-20 o С при постоянном встряхивании. Удаляют жидкость из ячеек, троекратно промывают буфером, аспирируют оставшуюся жидкость. Затем двукратно промывают планшеты дистиллированной водой. После чего планшет обсушивают. Затем в лунки вносят окрашивающий раствор ортофенилендиамина (5 мг на планшету) и 1 каплю 30%-ного пергидроля. Платы инкубируют в течение 10-20 мин при комнатной температуре в защищенном от прямых солнечных лучей месте, после чего останавливают реакцию, добавляя в каждую лунку 50 мкл раствора серной кислоты. Строят калибровочную кривую "оптическая плотность/концентрация", пользуясь известными данными о количестве внесенного стандарта. По полученной кривой подсчитывают концентрацию ФНО- в образцах. Методика определения уровня ИЛ-4 в сыворотке крови аналогична методике определения ФНО-, за исключением используемых антител. Установлено, что уровень провоспалительного цитокина ФНО- у здоровых доноров колеблется от 8,9 до 16,8 пкг/мл, а у больных с прогредиентным течением ТБГМ от 72,6 до 287,3 пкг/мл. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у здоровых доноров колеблется от 97,88 до 504,5 пкг/мл, а у больных с прогредиентным течением ТБГМ содержание этого цитокина от 10,98 до 170,2 пкг/мл. Пример. Больной П. С. В. (и/б 1264), 30 лет, поступил 14.01.99. Жалобы при поступлении на приступообразную, диффузную, интенсивную головную боль в утренние часы, выраженное головокружение несистемного характера, тошноту, трижды рвоту на высоте головной боли. Отмечал 5 приступов утраты сознания (за последние 4 месяца) с выраженной общей слабостью и сонливостью по выходе из них; 2 месяца тому назад - генерализованный судорожный припадок. Кроме того пациент отмечал снижение работоспособности, расстройства сна, снижение памяти. Из анамнеза заболевания: год назад перенес ЧМТ, которая нейрохирургом была расценена как СГМ, больной в течение 2-х недель получал стационарное лечение. Вышеперечисленные жалобы появились через 3 месяца после выписки из стационара, по поводу чего обращался за медицинской помощью амбулаторно, когда ему и было проведено иммунологическое исследование, включавшее определение уровня цитокинов: ФНО- и ИЛ-4. До травмы головного мозга хроническими заболеваниями не страдал, приступов утраты сознания не отмечалось. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, видимые слизистые - розового цвета. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств: АдD 120/60 мм рт.ст., АдS 110/60 мм рт.ст., ЧДД 16 в минуту. Неврологический статус: глазные щели симметричны, D=S; зрачки обычной формы и размеров, D=S; фотореакция сохранена; горизонтальный установочный нистагм в обе стороны, ярче влево. Корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в стороны в полном объеме. Конвергенция не нарушена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Живой нижнечелюстной рефлекс. Выявляется недостаточность левой носогубной складки, S