Поясничная симпатэктомия слева. Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия. Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Симпатэктомия – это операция по клипирования или пересечению определенного участка симпатической нервной системы. Данная операция применяется при различных заболеваниях, в том числе и при гипергидрозе, то есть чрезмерном потоотделении.

Гипергидроз – повышенное потоотделение

Общие сведения о симпатэктомии

Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон. Это возможно благодаря варианту клипирования или рассечения симпатического нервного ствола. Данная методика применяется не только с целью устранения гипергидроза. В 1921 году поясничная симпатэктомия была выполнена в лечении артериальной сосудистой недостаточности нижних конечностей. С 1950-х годов хирургическое рассечение ствола нерва применяется для лечения гипергидроза самой разной локализации.

ВАЖНО: Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон.

Суть симпатэктомии

Потовые железы, имеющиеся в теле, начинают активную выработку биологической жидкости только после получения определенного сигнала из симпатического отдела нервной системы. В момент прерывания пути передачи этого сигнала отмечается прекращение потоотделения.

Для достижения подобного эффекта можно рассматривать два варианта:

1. Инъекционное введение ботулинического токсина для лечения гипергидроза, при котором выполняется химическое блокирование передачи сигнала
2. Оперативная симпатэктомия, при которой выполняется рассечение нервных стволов хирургическим путем, либо осуществляется их хирургическая блокировка

Виды симпатэктомии

В прошлом среди медицинских услуг классическая симпатэктомия имела высокий спрос, в ходе ее доступ к стволам нервов осуществлялся открытым способом с помощью крупных разрезов кожи. В настоящий момент симпатэктомия такого рода практически не применяется, так как современная медицина располагает менее инвазивными вариантами лечения различных недугов.

В наши дни оптимальным вариантом радикального устранения гипергидроза является эндоскопическая симпатэктомия , делающая возможным доступ к нервным стволам через малые разрезы. Все манипуляции хирурга выполняются под визуальным контролем при помощи эндоскопа. Преимуществами данной методики является малоинвазивность и щадящий режим. Другой момент, о котором должен знать любой человек – это варианты прерывания передачи нервного импульса:

1. Полное пересечение ствола нерва, или электрическая деструкция – разрушение при помощи влияния электрического тока. Преимуществом данного варианта является предсказуемость необходимого эффекта, а недостатком является то, что при выраженности побочных эффектов восстановить рабочую конфигурацию невозможно
2. Клипирование, или пережимание ствола нерва. Блокировка нервного сигнала достигается благодаря компрессии ствола нерва с помощью наложения специальных клипс

По эффективности методика ничем не уступает разрушению нервов, но в дальнейшем оставляет хирургу определенное маневренное пространство, оказывающееся полезным при появлении непредвиденных последствий для восстановления проводимости нервов.

ВАЖНО: Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза. К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони.

Показания и противопоказания к проведению

Симпатэктомия показана в следующих случаях:

• Гипергидроз ладоней или подмышек
• Блашинг-синдром, или стрессовое покраснение лица. В случае если лицо краснеет из-за приема определенных медикаментов, менопаузы или по другим причинам, то симпатэктомия не поможет
• Болезнь Рейно
• Рефлекторная симпатическая дистрофия верхних конечностей

Также у симпатэктомии, как у любого серьезного хирургического вмешательства, есть ряд противопоказаний:

Осложнения после симпатэктомии

Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза . К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони. В 95% случаев данное осложнение постепенно проходит без вмешательства врача, однако длительность компенсаторного гипергидроза предсказать невозможно. Очень редко компенсаторный гипергидроз сохраняется насовсем. Его можно будет устранить, только если во время операции проводилось клипирование. Достаточно снять клипсу – и компенсаторный гипергидроз исчезнет, однако вернется первоначальное состояние, ради которого и проводилось лечение.

Кроме компенсаторного гипергидроза для периода после симпатэктомии характерны и другие осложнения:

• Возможные кровотечения
• Попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс)
• Попадание крови в плевральную полость (гемотракс)
• Опущение века и сужение зрачков (синдром Горнера)
• Синдром Арлекина

Пневмотракс и кровотечения – это достаточно редкие осложнения, особенно если за процедурой вы обращались к настоящему профессионалу. Синдром Горнера чаще всего возникает, если операция проводилась открытым способом – при эндоскопическом методе он почти не возникает. Синдром Арлекина развивается, если процедура проведена не полностью, и проявляется в виде односторонней потливости или покраснения лица.

Еще одно редкое осложнение после процедуры – это густаторный гипергидроз , или пищевое потоотделение. В этом случае при приеме острой пищи у человека начинает потеть все лицо или его определенный участок.

Потоотделение при гипергидрозе

Симпатэктомия - хирургическая операция по удалению симпати­ческого ганглия или ствола; отно­сится к паллиативным методам лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов ко­нечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболева­ний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой попу­лярностью, как операция на симпа­тическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние сим­патической нервной системы на пе­риферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем Jaboulay (1898) сообщил об успеш­ном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10-15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной ар­терии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пе­ресечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2-3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффек­тивность операции пытались объяс­нить сегментарным типом симпати­ческой иннервации. Появились мо­дификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплете­ния адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпати­ческую денервацию у мужчины с од­носторонним спастическим парали­чом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику пояснич-

ной симпатэктомии иссечением ган­глиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же приме­нил ее при самопроизвольной ганг­рене. Впоследствии (1931) он сооб­щил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с пораже­нием сосудов конечностей. Незави­симо от него A.Adson и G.Brown в 1925 г. произвели двустороннее уда­ление нижних 2-4 поясничных сим­патических ганглиев и периартери­альную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирую­щих заболеваний включали симпа­тэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудын-ская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Ко­тельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Ус­пенский, А.А.Фокин и др. Выполне­ние операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эф­фективности поясничной симпатэк­томии (А.А.Вишневский, С.С.Несте­ров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием ре­конструктивной хирургии и приме­нением восстановительных опера­ций с использованием шунтирова­ния, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значи­тельно снизился. Однако накоплен­ный опыт, разочарование в ближай­ших и особенно отдаленных резуль­татах применения искусственных материалов для пластики сосудов на­вели на мысль о возможном сочета­нии реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В пос­ледние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как

средству, способствующему ликви­дации спазма сосудов, улучшающему коллатеральный кровоток и обмен­ные процессы в тканях. Продолжает­ся изучение влияния операции на микроциркуляцию в коже, мышцах, костной ткани и возможности при­менения симпатэктомии на разных стадиях заболевания, в зависимости от локализации и протяженности атеросклеротических стенозов и ок­клюзии. Разрабатываются малотрав­матичные доступы с применением современной видеотехники и инс­трументов.

С чем связан клинический эффект поясничной симпатэктомии?

При удалении симпатического ган­глия происходит перерыв белых со­единительных ветвей, идущих в со­ставе передних корешков из спинно­го мозга (которые в симпатическом узле переключаются на постганглио-нарный нейрон), серых соединитель­ных ветвей (которые из симпатичес­кого узла возвращаются в спинно­мозговой нерв). Прерывается сим­патическая связь с поясничным и крестцовым сплетениями, и соот­ветственно устраняется симпатичес­кое влияние на сосуды кожи и мыш­цы конечностей. Однако полного прекращения симпатической ин­нервации не происходит из-за зна­чительного количества поперечных связей и перекрестного симпатичес­кого влияния. Соответственно про­исходящие патофизиологические процессы вследствие удаления пояс­ничного симпатического узла выра­жены неодинаково в каждом конк­ретном случае. В силу сегментарно­го строения симпатического ствола удаление поясничных ганглиев ока­зывает влияние главным образом на дистальные отделы нижних конеч­ностей.

Просвет сосуда зависит от соотно­шения постоянной тонической сим­патической импульсации и собс­твенного базального тонуса гладких мышц сосудов. Повышение или сни­жение этого уровня приводит соот-

ветственно к сужению или расшире­нию сосудов.

При устранении симпатической импульсации наступает расширение сосудов кожи, выраженное тем боль­ше, чем ниже собственный базаль-ный миогенный тонус.

В связи с тем что активный сосу­дорасширяющий механизм, прояв­ляющийся гиперемией, вызван осво­бождением брадикинина, вазодила-тация при симпатэктомии будет тем сильнее, чем больше выражены ише­мия тканей и концентрация местных метаболитов. В покое и при отсутс­твии выраженных нарушений ткане­вого метаболизма исходное сосудо­суживающее влияние незначитель­но, и при иссечении симпатического ганглия кровоток в коже увеличива­ется приблизительно вдвое. Базаль-ный миогенный тонус артериовеноз-ных анастомозов относительно неве­лик. Поэтому устранение доминиру­ющего неврогенного контроля при­водит к их максимальному расшире­нию и значительному увеличению кровотока. Несмотря на то что арте-риовенозные анастомозы непосредс­твенно не участвуют в процессах тка­невого обмена, падение общего пе­риферического сопротивления дис-тального сосудистого русла приводит к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном рус­ле, в том числе в капиллярах и вену-лах, непосредственно участвующих в метаболических процессах. На уси­ление капиллярного кровотока в пер­вую очередь оказывает влияние рез­кое уменьшение посткапиллярного сопротивления, так как посткапил­лярные сосуды в меньшей степени зависят от местной среды и тонус их поддерживается в основном невро-генными влияниями.

С целью прогнозирования эффек­та поясничной симпатэктомии при­меняют различные пробы. А.Н.Ша­банов (1971), М.ИЛыткин (1980), Н.Д.Косачев (1987) применяли ново-каиновую блокаду симпатических

ганглиев с последующим измерени­ем температуры кожи нижних конеч­ностей. П.П.Слабакий (1973) внут­римышечно вводил бензогексоний и считал поясничную симпатэктомию показанной при повышении темпе­ратуры пораженной конечности не менее чем на 2-3° от исходной. Ю.М.Полоус (1991) предлагает ис­пользовать полярографический тест при лекарственной ганглиэктомии. Проба с нитроглицерином, по мне­нию Ф.Е.Лурье (1991), информатив­на только у больных с начальными стадиями заболевания без трофичес­ких нарушений на коже конечнос­тей. Вместе с тем М.Д.Князев и соавт. (1985) отрицательную нитроглице -риновую пробу не считали противо­показанием к выполнению пояснич­ной симпатэктомии.

В.М.Ситенко (1979) считал, что эффективность поясничной симпа­тэктомии зависит от двух условий: степени недостаточности перифери­ческого кровообращения поражен­ной конечности и уровня окклюзии магистральных артерий. О степени недостаточности периферического кровообращения можно судить по изменению цвета кожных покровов, который зависит от кровенаполне­ния капилляров. При ишемии из-за задержки выведения продуктов об­мена веществ капилляры расширя­ются и превращаются в пассивные мешотчатые образования, а цвет ко­жи на пальцах и стопе становится си­нюшным. По мнению В.М.Ситенко, если этот признак выражен, он свиде­тельствует о значительной недоста­точности периферического кровооб­ращения, и тогда поясничная симпа-тэктомия малоэффективна. Пояс­ничная симпатэктомия может быть эффективна при любом уровне ок­клюзии артерий, в том числе и брюшной аорты, однако чем выше этот уровень, тем менее значительно улучшение периферического крово­обращения после поясничной сим­патэктомии.

Для определения предварительной

реакции коллатералей Э.Р.Гессе (1930), А.П.Филатов (1934) применя­ли пирогенную протеиновую пробу, В.М.Ситенко (1948) - общее согре­вание в электрической ванне, Р.В.Бо­гословский (1949) производил высо­кую спинномозговую или эпидураль-ную анестезию. I.Verhelst и др. (1985) использовали пробу с реактивной гиперемией. В.М.Быков, В.И.Фуст (1989) у всех больных перед операци­ей также проводили пробу с новока­иновой блокадой поясничных сим­патических ганглиев (20 мл 2 % ново­каина). Степень снижения ортостати-ческого спазма артерий конечностей после блокады поясничных ганглиев использовалась этими авторами в ка­честве объективного критерия для пред- и послеоперационной оценки эффективности оперативного вме­шательства, а также в прогностичес­ких целях. W.W.Dzwierzynski (1994) также рекомендует выполнение но­вокаиновой блокады симпатических узлов с изучением клинического эф­фекта при определении показаний к хирургической десимпатизации.

Для прогнозирования эффекта дан­ной операции Ш.И.Каримов и соавт. (1992, 1994) использовали определе­ние парциального напряжения кис­лорода на тыле стопы. С целью оценки спастического компонента проводили нитроглицериновую пробу. Больные были разделены на две группы: па­циенты с полным отсутствием реак­ции на нитроглицерин или повыше­нием ТсР0 2 на 3-5 мм рт.ст. и па­циенты с положительной реакцией, когда прирост ТсР0 2 был не менее 10 мм рт.ст. Во второй группе ре­зультаты симпатэктомии были поло­жительные, в первой - операция оказалась неэффективной. Увеличе­ние показателей Р0 2 на 50 % по срав­нению с исходными (положительная нитропроба) считают критерием эф­фективности поясничной симпатэк­томии в течение 1-2 лет.

Набли Мухаммед (1987) отметил высокую прогностическую ценность реографической пробы с нитрогли-

церином: у IS % пациентов при по­ложительной пробе получен хоро­ший клинический эффект пояснич­ной симпатэктомии.

Нами для предварительной оцен­ки реакции периферического сосу­дистого русла применялся тест с компламином. Компламин (ксанти-нолникотинат) сочетает свойства ве­ществ группы теофиллина и никоти­новой кислоты и усиливает кровоток в капиллярах, в результате чего улуч­шается снабжение тканей кислоро­дом и ускоряются процессы обмена веществ. Компламин уменьшает пе­риферическое сопротивление сосу­дистого русла, увеличивает минутный объем сердца, что отражается на улучшении наполнения перифери­ческих артерий, ускорении кровото­ка и активации коллатерального кро­вообращения, снижает уровень фиб­риногена в крови, одновременно уменьшая ее вязкость и улучшая цир­куляцию. Препарат вводили внутри­венно из расчета 5 мг/кг. Изменение пульсового кровенаполнения на уров­не стопы и голени регистрировали реографически. Запись реовазограм-мы производили до введения ком-пламина и в течение 5-10 мин после окончания инфузии. Побочных ре­акций не было. У больных с началь­ными стадиями облитерирующих за­болеваний артерий нижних конеч­ностей положительная проба (увели­чение кровотока) с компламином отмечена в 82 % случаев. Сопостав­ляя данные исследования с результа­тами поясничной симпатэктомии, мы пришли к заключению, что дан­ный тест может с успехом использо­ваться для прогнозирования эффекта операции. Однако у части пациентов при отсутствии выраженного увели­чения кровенаполнения отмечен хо­роший клинический эффект десим-патизации.

С целью прогнозирования резуль­тата поясничной симпатэктомии на­ми использовался неинвазивный ме­тод лазерной допплеровской флоу-метрии. Для прогнозирования эф-

фекта десимпатизации целесообраз­но изучение динамики кровотока в коже тыльной поверхности стопы. Данное исследование неинвазивно и вместе с тем позволяет оценить кро­воток в зоне с небольшим количест­вом артериоловенулярных анастомо­зов, т.е. динамику истинной "пита­тельной" капиллярной гемодинамики.

Оценивали динамику тканевого кровотока при выполнении пробы Вальсальвы и после приема нифеди-пина. Проба Вальсальвы, или за­держка дыхания на высоте глубокого вдоха в течение 15 с, вызывает акти­вацию симпатической нервной сис­темы - ее сосудосуживающих воло­кон. Нифедипин прежде всего влияет на клетки гладких мышц коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием расслабления гладкой мускулатуры под действием препара­та является расширение артериаль­ных сосудов. Максимальные кон­центрации препарата при перораль-ном приеме наблюдаются через 15- 75 мин. Исследования проводили че­рез 30 мин после приема 0,01 г пре­парата (одной таблетки).

Исследование тканевой микро­циркуляции кожи с использованием пробы с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволило выявить три следующих типа реак­ции капиллярного кровотока:

▲ незначительное снижение кро­вотока при пробе с симпатической стимуляцией (на 10-15 % исходного уровня) в сочетании с выраженным усилением микроциркуляции при приеме нифедипина (на 90-110 % исходного уровня);

▲ выраженное снижение кровото­ка на высоте пробы с симпатической стимуляцией (на 20-25 % исходного уровня), увеличение микроциркуля­ции после приема нифедипина (на 75-100 % исходного уровня);

▲ отсутствие выраженной динами­ки микроциркуляции при пробе с симпатической стимуляцией (на 10 % и менее) и после приема нифе­дипина (на 10 % и менее).

Высокий исходный симпатичес­кий тонус у больных первой группы обусловливает незначительную ди­намику кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Однако спазмо­литический эффект нифедипина вы­зывает выраженное усиление микро­циркуляции. Выполнение пояснич­ной симпатэктомии у данной кате­гории пациентов является патогене­тически обоснованным вмешательст­вом. В 92 % случаев после пояснич­ной симпатэктомии у больных, относящихся к этой группе, отмече­ны хорошие клинические результа­ты, у 8 % пациентов - удовлетвори­тельные.

Отсутствие заметной микроцирку-ляторной динамики при усилении симпатической стимуляции может быть обусловлено не только высоким исходным симпатическим тонусом, но и рядом других факторов: исход­ной паралитической вазодилатацией вследствие гуморального воздействия (недоокисленные продукты тканево­го обмена) при тяжелых степенях ишемии; распространенным окклю-зионным поражением тканевого со­судистого русла; нарушением симпа­тической иннервации (диабетичес­кая невропатия, ранее выполненная симпатэктомия). Проведение диффе-ренцировки первой и третьей групп пациентов возможно с помощью пробы с нифедипином. Прием пре­парата устраняет избыточный спазм, резко увеличивает микроциркуляцию у больных первой группы и не ока­зывает заметного влияния на микро-циркуляторное русло у пациентов третьей группы. Во второй группе хо­рошие результаты операции отмече­ны в 75,5 % и удовлетворительные - в 20,3 % случаев. Третья группа боль­ных характеризуется значительно бо­лее худшими результатами: у 36,4 % из них отмечены удовлетворитель­ные результаты и у 43,4 % - отсутст­вие эффекта.

Анализируя литературные данные, можно считать, что ни одна из пред­ложенных проб не позволяет с полной

достоверностью говорить об ожидае­мом эффекте поясничной симпатэк­томии, особенно у лиц с хронической критической ишемией, и что отрица­тельная проба не дает оснований воз­держаться от операции.

Накопленный клинический опыт применения поясничной симпатэк­томии позволяет характеризовать это вмешательство как операцию, кото­рая при минимальной травматичнос-ти и летальности значительно улуч­шает результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Эффективность поясничной сим­патэктомии зависит от стадии забо­левания и распространенности ате-росклеротического процесса и не за­висит от возраста больного. При наличии II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних ко­нечностей, когда выполнение ре­конструктивных операций на сосу­дах по ряду причин неосуществимо, поясничная симпатэктомия является операцией выбора.

После поясничной симпатэкто­мии отмечены достоверное увеличе­ние суммарного кровообращения ко­нечности, регионарного систоличес­кого давления, усиление линейной и объемной скорости кровотока, хо­тя выраженность их зависит от рас­пространенности атеросклеротичес-ких поражений и степени ишемии. Позитивные изменения магистраль­ного кровотока уменьшаются у боль­ных с атеросклеротическими окклю-зиями аорты и подвздошно-бедренно-го сегмента, особенно при вовлече­нии в процесс глубокой артерии бедра. Непосредственные хорошие результаты операции при II стадии заболевания получены у 88,3 % боль­ных. Положительный эффект опера­ции не выявлен у 2,8 % больных, что может быть связано и с технически­ми трудностями операции, во время которой не был обнаружен и удален симпатический ганглий.

Показания к поясничной симпат­эктомии при критической ишемии у

больных с III и IV стадиями заболе­вания являются спорными и неод­нозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффектив­ность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от ис­ходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминаль­ных стадиях заболевания пояснич­ная симпатэктомия может быть вы­полнена как операция "последней надежды". Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низ­ком уровне, т.е. с сохранением ко­ленного сустава. Противопоказания­ми к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с вы­раженной интоксикацией, а также общие противопоказания к опера­ции и наркозу.

С целью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и про­филактики тромбозов мы, как пра­вило, сопровождаем все реконструк­тивные операции на аорте и магист­ральных артериях поясничной сим-патэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффек­том. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве слу­чаев при реконструктивных опера­циях на бедренно-подколенном сег­менте начинаем вмешательство с вы­полнения поясничной симпатэкто­мии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к миниму­му вазоспастическую реакцию дис-тального сосудистого русла при не­посредственном контакте с реконс­труируемой артерией и снизить про­цент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих

больных протекает с меньшей агрес­сивностью.

Сравнивая эффективность пояс­ничной симпатэктомии при облите-рирующем атеросклерозе и тромбан-гиите, следует отметить большую час­тоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую мик­роциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологи­чески изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших резуль­татов, особенно у больных с началь­ными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магис­тральной артерии независимо от вы­звавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой явля­ется спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения ма­гистрального кровообращения пол­ностью зависит от состояния оста­точного кровотока, который является выражением состоятельности колла­терального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэкто-мию после перевязки бедренной ар­терии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Ве­ликой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную сим-патэктомию использовали у ранен­ных, перенесших лигирование ма­гистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955; Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпат­эктомии при лечении острой ише­мии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ам­путаций.

После перевязки крупных магист­ральных сосудов следует немедленно прибегнуть к симпатэктомии, ибо только она может спасти ишемизи-рованную конечность .

В последние годы все чаще прибе­гают к поясничной симпатэктомии при лечении больных с трофически­ми нарушениями на почве варикоз­ной или посттромбофлебитической болезни. В данном случае тромбоф­лебит рассматривается как патологи­ческий процесс, который служит ис­точником рефлекторного раздраже­ния центров головного мозга. Пояс­ничная симпатэктомия разрывает патологический круг, снимает боль, улучшает микроциркуляцию и тро­фику тканей, устраняет ишемичес-кий симптомокомплекс. Примене­ние поясничной симпатэктомии у больных с распространенным ок-клюзионно-стенотическим пораже­нием глубоких вен и наличием трофи­ческих нарушений значительно улуч­шает результаты лечения [Рябов Г.А., 1979; Кохан Е.П., 1989; Фокин А.А., 1990; NashT.P., 1991].

Применяют большое количество разнообразных доступов к пояснич­ному отделу симпатического ствола, которые можно объединить в две группы: экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Наиболее ши­рокое распространение получили раз­личные модификации забрюшинных доступов по Leriche (1928), Takats (1940) и трансперитонеальный по Diez (1924).

При выполнении операции по Leriche больного укладывают на спи­ну. Под поясничный отдел позво­ночника подкладывают средних раз­меров валик. Начинают разрез кожи на переднебоковой поверхности жи­вота от реберной дуги, отступая на 2-3 пальца кнаружи от наружного края влагалища m.rectus abdominis. Слегка дугообразной формы, он сво­ей выпуклостью обращен кнаружи и заканчивается на уровне передней стенки пахового канала. Рассекают

апоневроз по всей линии разреза и тупо на достаточном протяжении (до 15 см) расслаивают волокна m.obli-quus externus abdominis (иногда ее рассекают). После разведения мыш­цы тупыми крючками по отдельнос­ти расслаивают волокна m.obliquus intenus abdominis и m.transversus abdominis.

Тупо или острым путем разделяют fascia transversalis. Затем, следуя по наружному краю образовавшейся полости, заводят руку в открытое предбрюшинное пространство. Идут в глубину и к средней линии (к поз­воночнику), отделяя таким образом кверху и книзу брюшину с ее содер­жимым по линии разреза. Заводят три глубинных широких крючка. Ас­систенты максимально разводят глу­бокую и узкую рану к середине, квер­ху и книзу. В нижненаружном углу косо располагается m.psoas major, на которой виднеется ствол n.genito-femoralis. С внутренней стороны под крючком располагаются брюшина, мочеточник. На дне раны при опера­циях слева находится брюшная аор­та, а справа - нижняя полая вена. Эти сосуды располагаются в рыхлой предпозвоночной клетчатке.

Для обнажения пограничного сим­патического ствола необходимо тупо разъединить предпозвоночную клет­чатку по всему протяжению разреза и отвести брюшную аорту (операция слева) или нижнюю полую вену (операция справа) к средней линии.

При выполнении операции по Takats положение больного на боку, противоположном стороне опера­ции, под углом 45°. Под поясничную область подкладывают валик. Вы­полняют линейный поперечный раз­рез на уровне пупка или на 1-2 см выше его от края m.rectus abdominis до средней подмышечной линии. Волокна m.obliquus externus abdomi­nis в средней трети раны тупо рассла­ивают и обнажают m.obliquus internus abdominis. Далее тупым путем разде­ляют волокна m.obliquus internus ab­dominis. M.transversus abdominis pac-

слаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Боль­шим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боко­вой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутренне­го края m.psoas major и на передне-боковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа - нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в поло­жении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Ки­шечник отодвигают вниз увлажнен­ным полотенцем. Задний листок па­риетальной брюшины рассекают меж­ду телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осто­рожно тупо отслаивают от крестцо­вой кости. Между боковым отростком V поясничного позвонка и крест-цово-подвздошным сочленением об­нажают пограничный симпатичес­кий ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасполо­женными ганглиями. При правосто­ронней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя по­лая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпа-тэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также ото­двигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпа­тэктомии использован трансбрю­шинный доступ, в 34 случаях - пара-ректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифициро­ванный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения

операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противопо­ложную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уров­не пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3-4 см. На всем протяжении раны рассекают апонев­роз m.obliquus externus, в наружном уг­лу раны мышечные волокна m.obli­quus externus тупо разводят крючка­ми. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По хо­ду волокон разводят m.obliquus inter-nus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdo­minis и у медиального края раны - fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой нахо­дится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие за­жимы и производят препаровку ма­леньким марлевым тупфером брю­шины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем про­тяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно уши­вают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к ми­нимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, пок­рытое брюшиной, отводят в меди­альном и краниальном направлении. Основной ориентир - m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшин­ный мешок параллельно позвоноч­нику к головному концу, другой - в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахожде­ния симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой по­верхности позвоночника между аор­той (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточ­но легко определяется в виде плот­ного округлого слабоподвижного об-

разования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и ви­зуализируют симпатический ганг­лий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Пояснич­ная цепочка располагается несколь­ко косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолго­ватой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Погранич­ный ствол с каждой стороны распо­лагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой по­верхности позвоночника, он интим­но прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Сим­патические узлы связаны между со­бой соединительными ветвями раз­ной толщины. Справа почти вся по­ясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько мень­ше) - брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равно­мерно прикрываются подвздошны­ми сосудами. Необходимо также ща­дить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в по­перечном направлении легко рвущи­еся тонкостенные вены. В тех случа­ях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен не­обходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как прави­ло, не удается. Возникшие кровотече­ния останавливают электрокоагуля­цией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной вет-

ви с образованием дефекта непосредс­твенно в нижней полой вене. Возни­кающее интенсивное венозное крово­течение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении ниж­ней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5-6-е сутки после операции. В.А.Долинин и со-авт. (1978) в случаях тяжелых крово­течений после поясничной симпат-эктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяже­лым кровотечением из поврежден­ной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный со­судистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внут­ренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщатель­ный визуальный контроль за нахож­дением ствола n.genitofemoralis. Слу­чайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тя­желейший болевой синдром в после­операционном периоде.

Забрюшинное пространство дре­нируют силиконовой трубкой, кото­рую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24-48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии исполь­зуют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (ко­сой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от ин­дивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажа­ют забрюшинное пространство. Ана-томичность и деликатность манипу­лирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об

особенностях анатомии забрюшин-ного пространства, о крупных жиз­ненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серь­езными осложнениями. Сравнитель­но небольшая по объему операция может привести вследствие техни­ческих осложнений даже к летально­му исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность пос­ле поясничной симпатэктомии со­ставляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ по­ясничной симпатэктомии имеет сле­дующие недостатки:

значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического мас­сива передней брюшной стенки на протяжении 20-25 см и более;

обширная мобилизация парие­тальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в за-брюшинном пространстве;

послеоперационный парез ки­шечника различной степени выра­женности, требующий медикамен­тозного, а иногда и хирургического лечения.

Поясничную симпатэктомии) с ви­ деоэндоскопической поддержкой осу­ществляют следующим образом: в положении больного на боку, про­тивоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу деся­того межреберья, от передней под­мышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кож­ный разрез длиной 3,5-4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают на­ружную и внутреннюю косые, попе­речную мышцы на протяжении кож­ного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирурги­ческого зеркала шириной 3 см содер­жимое брюшной полости с парие­тальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном на­правлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность по-

яснично-подвздошной мышцы. Да­лее под видеотелевизионным конт­ролем видеоэндоскопическим мани­пулятором проводят дополнитель­ную локальную мобилизацию парие­тальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпати­ческого узла. Рану передней брюш­ной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2-3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчат­ку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позво­ляет:

▲ значительно уменьшить травма-тичность операции, сократить про­должительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲ снизить частоту послеопераци­онных осложнений:

избежать послеоперационно­го пареза кишечника;

ограничить рубцовый про­цесс в забрюшинном про­странстве вследствие перене­сенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности ока­зания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитериру-ющими заболеваниями. Таким мето­дом является поясничная симпатэк-томия с использованием видеоэндос­копического оборудования [Шапо-вальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи­ ческой поясничной симпатэктомии используют набор видеоэндоскопи­ческих инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диа­метром 10 мм, видеокамеру, источ­ник света, инсуффлятор, видеомо­нитор. Положение больного - на боку, противоположном оператив­ному вмешательству. Под пояснич­ную область помещают валик, что способствует увеличению операци­онного поля между гребнем под­вздошной кости и XII ребром. Боко­вая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в

результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрю-шинном пространстве. Через 3 не­больших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэн­доскопической оптикой и инстру­ментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства исполь­зуют точку, предложенную А.В.Виш­невским для выполнения паранеф-ральных блокад, - место пересече­ния края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введе­ния иглы ориентировано по отноше­нию к пупку не строго перпендику­лярно к поверхности кожи. При про­движении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и по­верхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плот­ный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз попереч­ной мышцы живота с f.endoabdomi-nalis, рыхлый слой textus cellulosus re-troperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью ин-суффлятора вводят 0,6-0,8 л угле­кислого газа, создавая ретроперито-неум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространс­тво вводят 10-миллиметровый троа­кар. Тупо расслаивают маятникооб-разными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выпол­няют на расстоянии 5-7 мм от пер­воначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кос­ти. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают бо­ковую поверхность позвоночника, ви­зуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L 2 -L 4 резецируют ганглии при помощи эндоскопических нож­ниц с электрокоагуляцией. После

контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из за­брюшинного пространства под кон­тролем зрения, одновременно лик­видируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндо­скопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочис­ленных методов лечения облитери-рующих заболеваний, хотя ее влия­ние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэк­ томия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция - удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия - вызвала в свое время большой инте­рес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндос­копически. Особенно хорошие ре­зультаты после грудной симпатэкто­мии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофо-неврозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию боль­ным, страдающим самопроизволь­ной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических ар­терий при этом заболевании усилен­ной продукцией адреналина надпо­чечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартери-ите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпо-

чечников, гистологические и гисто­химические исследования показали, что повышенная функция надпочеч­ников является физиологической за­щитой против болезни. Вопрос о це­лесообразности хирургического вме­шательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях пос­тепенно утратил практическое значе­ние. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологичес­ки активных препаратов коры над­почечников, позволяющих в случае необходимости производить замес­тительную терапию.

Успех лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Литература

Гудынская Ц.Я. Роль симпатэктомии в пре­дупреждении тромбообразования при об-литерирующем эндартериите//Профилак-тика осложнений в хирургии. - М., 1983. - С. 19-22.

Козмарев В. Г. Влияние поясничной гангли-эктомии на перемежающуюся хромо-ту//Вестн. хир. - 1969. - № 12. - С. 41-45.

Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Пояс­ничная симпатэктомия в лечении заболева­ний сосудов. - М., 1997.

Лыткин М.И., Баринов B.C. Противопока­зания к поясничной симпатэктомии у боль­ных с облитерирующим поражением арте­рий нижних конечностей//Вестн. хир. - 1987. - Т. 139, № 9. - С. 15-19.

Шаповальянц С.Г., Абрамов КС Видеоэндос­копическая симпатэктомия/Друдн. и серд.-сосуд. хирургия. - 1996. - № 6. - С. 248.

Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

• крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
• при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
• при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
• в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
• может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
• при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

Операция поясничная симпатэктомия выполняется редко, при этом используется либо чрескожное химическое воздействие (аблация), либо эндоскопическая техника. Симпатэктомия выполняется с целью избавления пациента от хронической боли при неврологических и сосудистых нарушениях. Такой метод показан, если больному нельзя выполнить шунтирование сосудов конечности. Результаты вмешательства непредсказуемы; поэтому в настоящее время поясничная симпатэктомия остается резервным вариантом для ограниченного числа больных, безуспешно леченных другими методами, или не являющихся кандидатами для хирургического лечения.

Ожидаемый эффект поясничной симпатэктомии – активация кровоснабжения нижних конечностей, что улучшает заживление и уменьшает выраженность боли при . Воздействие осуществляется на симпатические скопления в нижней части спины, которые представляют собой группу узлов, отвечающих, в том числе, и за тонус сосудов.

Основное показание к поясничной симпатэктомии - значительно нарушенное кровоснабжение тканей нижних конечностей.

У многих больных с сосудистыми заболеваниями выполнить шунтирование сосудов невозможно. Однако они не являются неизлечимыми, и врачи могут использовать дополнительные возможности для облегчения боли. Один из вариантов лечения – поясничная симпатэктомия.

Показания к операции:

• облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно II стадии;
• диабетическая макроангиопатия, или смешанного (нейроишемического) происхождения;
• синдром Рейно;
• перевязка крупных артерий вследствие их травмы (это помогает избежать ампутации конечности из-за развивающейся ишемии);

Клинические эффекты

Такое вмешательство использовалось хирургами еще в начале XX века, однако в связи с низкой эффективностью и травматичностью поясничная симпатэктомия постепенно уходила в прошлое. Позднее появились новые инструменты, позволяющие минимально травмировать ткани, и об операции вновь заговорили как о паллиативном (снимающем симптомы) лечении у больных с тяжелыми болезнями артерий нижних конечностей.

Удаление симпатического узла приводит к перерыву путей, идущих от кожи и сосудов нижних конечностей в спинной мозг, и обратно. Все эти нервы переплетаются, и поэтому удаление узла у каждого человека сопровождается по-разному выраженным эффектом.

При устранении импульсов из симпатического отдела нервной системы кровеносные сосуды кожи расширяются. Причем это выражено тем сильнее, чем больше исходная ишемия тканей, в которой накапливается множество биологически активных веществ.

Расширяются не только артериальные, но и венозные сосуды, а также капиллярная сеть. Улучшается кровоснабжение конечностей.

Чем ниже уровень окклюзии артерии при ее заболевании, тем лучше выражен эффект симпатэктомии.

Для прогнозирования влияния поясничной симпатэктомии используются различные пробы:

• реография с применением нитроглицерина, компламина;
• лазерная доплеровская флоуметрия;
• (парасимпатическая стимуляция) и другие.

Ни одна из проб не позволяет точно спрогнозировать исход операции. Отрицательный результат не должен являться причиной отказа в симпатэктомии.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Необходимо сообщить врачу о возможной беременности, приеме (варфарин, клопидогрел), аллергических реакциях, а также о наличии сахарного диабета.

Рекомендуется вечером перед операцией съесть легкий ужин, а с полуночи не принимать пищу и воду. Если с утра врач назначит выпить таблетки, их можно запить небольшим глотком воды. Все принимаемые лекарства следует взять с собой в стационар.

Обычно процедура проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара, реже пациент остается в больнице еще на одну ночь. В любом случае, следует договориться с родственниками о сопровождении из клиники.

Проведение

Поясничная симпатэктомия занимает около 30 минут. Перед ней может быть введено успокаивающее лекарство и приготовлена кислородная маска, однако пациент остается в сознании. В локтевую вену устанавливается катетер.

Анестетик местного действия с помощью инъекции вводится под кожу на уровне талии. Затем игла под контролем рентгеновского аппарата вводится глубже, приближаясь к поясничным нервным симпатическим узлам. Через нее вводится лекарственный препарат, действующий на нервные сплетения. При необходимости процедура повторяется с другой стороны.

Возможна поясничная эндоскопическая симпатэктомия. При этом вместо иглы с химическим средством в мягкие ткани забрюшинного пространства вводится эндоскопическое оборудование, с помощью которых нервные узлы отсекают. Такое вмешательство выполняется под общим наркозом, эндоскоп вводят в передне-боковой отдел брюшной стенки и проводят вглубь до позвоночника.

Длительность вмешательства составляет около получаса. После него контролируется артериальное давление, пульс, частота дыхания. У некоторых пациентов после поясничной симпатэктомии боль не исчезает и может даже усилиться. В течение суток после симптаэктомии пациента беспокоит слабость, поэтому в это время рекомендуется отдых. В течение первых суток нельзя водить машину, управлять каким-либо оборудованием, не рекомендуется подписывать важные юридические документы или употреблять алкоголь.

Лекарства следует принимать как обычно, на следующий день разрешается принять душ и снять повязку. Необходимо обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

• покраснение или отек кожи в месте процедуры;
• повышение температуры более 38˚С;
• другие признаки, вызывающие беспокойство.

Симпатэктомия может быть выполнена и открытым способом под общим обезболиванием. В этом случае больному придают положение на боку, делают разрез кожи и мышц в области поясницы, обнажают передне-боковую поверхность позвонка. В этом районе обнаруживают поясничный симпатический узел, захватывают его и удаляют. Рану ушивают. Восстановительный период в этом случае длится дольше – до полугода, пока не заживут рассеченные мышцы.

Период реабилитации

В период восстановления, который длится около 2 месяцев, необходимо принимать назначенные врачом лекарства, в том числе обезболивающие.

• поддерживать уровень физической активности, который не вызывает боль;
• расширять физические нагрузки постепенно, в течение нескольких недель;
• выполнять комплекс лечебной физкультуры, рекомендованный при выписке.

Возможные последствия и побочные эффекты

Поясничная симпатэктомия может сопровождаться развитием следующих состояний:

• в первые сутки после операции;
• боль в спине, с иррадиацией в паховую область, длительностью до 1,5 месяцев;
• инфекционные осложнения в месте введения иглы или другого инструмента, наблюдаются крайне редко.

Зарегистрированы единичные случаи таких осложнений поясничной симпатэктомии:

• повреждение периферического нерва;
• развитие постоянной диареи;
• нарушение эрекции у мужчин (при поясничной симпатэктомии у мужчин с обеих сторон).

Если процедура выполняется опытным врачом, она практически безопасна.

К какому врачу обратиться

Симпатэктомию выполняют абдоминальные или сосудистые хирурги. Перед таким вмешательством следует проконсультироваться у кардиолога, ангиолога, эндокринолога, оценить возможность других, более эффективных лечебных методов.

Идея симпатэктомии при вегетативных сосудистых расстройствах принадлежит Жабулею (Gabouley), который предложил симпатэктомию сначала для лечения функциональных расстройств мочевого пузыря (1898), а затем для снятия сосудистых спазмов при облитерирующем эндартериите (1899).

Периартериальная симпатэктомия

Техника периартериальной симпатэктомии на бедренной артерии, детально разработанная Леришем, несложна.

Линейным разрезом параллельно продольной оси магистральной артерии обнажают и выделяют из ложа кровеносный сосуд. Затем глазным осторожно рассекают наружную оболочку артерии и снимают ее на намеченном участке.

В результате вмешательства сосуд расширяется, что отражается на кровообращении. Вскоре после кожа приобретает розовый цвет и становится более теплой. К сожалению, эта реакция длится недолго, всего 2-3 дня, после чего окраска конечности опять становится прежней.

У нас впервые эту операцию выполнил В. Н. Шамов (1919). В. И. Разумовский рекомендовал не удалять адвентициальную оболочку, а только смазывать ее спиртом. П. И. Страдынь с этой же целью вводил спирт в паравазальную клетчатку. Периартериальная симпатэктомия современными почти полностью оставлена ввиду малой эффективности.

Поясничная симпатэктомия

Значительно большее число сторонников приобрела люмбальная симпатэктомия, которую некоторые хирурги охотно применяют и сейчас. После люмбосакральной симпатэктомии местная температура может повыситься на 8 градусов.

Существуют три способа люмбальной симпатэктомии. Наиболее доступным и простым является подвздошный внебрюшной способ, разработанный Сталем-Вертхеймером и Боннио.

Операцию производят под ингаляционным потенцированным наркозом, спинномозговой анестезией. Больной лежит на спине или на боку. Кожный разрез проводят на 2 поперечных пальца ниже XI ребра по направлению к передней ости подвздошной кости, поворачивая его на 3 см выше последней, к середине под тупым, закругленным углом, чтобы он проходил на 3 см выше пупартовой связки в направлении прямой мышцы живота, заходя за боковой ее край на 1 см. На протяжении этого разреза расслаивают и частично пересекают наружную, внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. Необходимо сохранить неповрежденными 11 и 12 межреберные нервы, для чего вверху раны манипулировать следует с большой осторожностью. После расслоения и пересечения мышц тупо расслаивают поперечную фасцию, а затем отодвигают кнутри париетальный листок брюшины с покрывающей его рыхлой предбрюшинной клетчаткой.

При отслаивании на протяжении разреза брюшинного листка, что удается сделать очень легко, в подвздошной области быстро обнажаются магистральные сосуды таза. Листок брюшины вместе с кишечником ассистент отодвигает кнутри и кверху, и хирург продолжает отслойку брюшины слева - от бокового края аорты, справа - от нижней полой вены. Постепенно обнажается переднебоковая поверхность III и II поясничных позвонков. Облегчает ориентацию в этом месте промежностнобедренный нерв, который обнаруживается на уровне III поясничного позвонка и проходит по m. psoas major; нерв должен быть отслоен от брюшины. М. psoas major отодвигают, при этом лимфатические узлы вместе с паравазальной клетчаткой отходят к сосудам. Таким образом доходят до тел позвонков, на которых, плотно прилегая к ним, располагается пограничный ствол симпатического нерва с ганглиями. Его следует искать по ганглиям.

Под освобожденный ганглий подводят лигатуру, после чего, натягивая ее, легко обнаружить межганглионарные веточки, которые отсепаровывают и отсекают на протяжении от II до IV поясничного позвонка. Для выделения ганглиев от V поясничного до III крестцового позвонка надо отслаивать брюшину книзу и к середине от передней поверхности крестца. Пограничные узлы симпатического нерва располагаются за сосудами, причем ганглий на уровне V поясничного позвонка оказывается толще других и нередко бывает двойным.

Операции на сакральном отделе симпатического нерва происходят на большой глубине и требуют для их выполнения специального освещения. Таз больного должен быть слегка приподнят. Четкому выполнению операции препятствуют мелкие кровеносные сосуды. При повреждении их часто приходится пользоваться тампонами, так как лигировать или коагулировать сосуды технически очень трудно.

Задняя внебрюшинная люмбальная симпатэктомия разработана Леришем и Вертхеймером. Операция технически сложна, при выполнении ее необходимо удалять поперечные отростки позвонков и часть подвздошной кости. Хирургу приходится манипулировать на большой глубине при недостаточно хорошей экспозиции. Не менее сложен и способ Ройля.

Способ Ройля заключается в следующем: больной лежит на противоположном боку с приподнятым тазом. Продольным разрезом от XII ребра к верхнему краю подвздошной кости рассекают послойно мягкие ткани, после чего разрез продолжают кпереди до передней ости подвздошной кости. Все мышцы до поперечной фасции пересекают. После рассечения поперечной фасции хирург погружает руку в пространство между четырехугольной поясничной и большой поясничной (m. psoas major) мышцами, при этом брюшную стенку нужно отодвигать кпереди тупыми крючками. Доступ к симпатическим ганглиям оказывается очень травматичным и кровавым. При нем приходится пересекать большие массивы мышц.

Большинство современных хирургов предпочитает внебрюшинный способ симпатэктомии, выполняя ее одновременно с обеих сторон через два отдельных разреза. Многие хирурги рекомендуют удалять второй и третий, реже, четвертый поясничный ганглий. Попытки еще больше расширить десимпатизацию в случаях, окончившихся неудачей после люмбальной симпатэктомии, оказались безуспешными.

Блокада симпатических ганглиев путем введения в паранефральную клетчатку 80-100 мл 0,25% новокаина является простым доступным методом, который позволяет через 2-3-недельный промежуток времени повторить лечение. Рекомендуется производить введение новокаина в сочетании со спиртом, но только в определенные участки симпатического ствола. Такая временная десимпатизация позволяет через некоторое время, как и при паранефральной блокаде, повторять ее; этот метод, однако, требует хорошей техники и точного выполнения.

Для хирургической десимпатизации большинство хирургов считает наиболее показанной операцию в первой и второй стадиях облитерирующего .

В топографо-анатомическом и функциональном отношении различают преганглиозные, ганглиозные и постганглиозные вмешательства на симпатической нервной системе. Считается нужным удалять два поясничных ганглия, что приводит к перерыву максимального количества преганглионарных волокон при сохранении постганглионарных клеток и волокон. По его мнению, преганглионарная поясничная симпатэктомия прерывает дугу патологического рефлекса и устраняет спазм периферических сосудов, вследствие чего после операции происходит расширение коллатералей.

Постганглионарная симпатэктомия с удалением 2-4 поясничных симпатических ганглиев может ухудшить состояние больных. После того как в руководимой им отказались от массивных симпатэктомий, результаты лечения стали лучше.

Следует помнить, что число симпатических ганглиев может не соответствовать количеству поясничных позвонков и не всегда ганглий может быть расположен точно на уровне одноименного позвонка. Описаны случаи слияний ганглиев в три, два и даже в один общий узел.