Повреждения плевры и легких. Повреждения плевры и легких Участие в дыхании

Основные термины и понятия, проверяемые в экзаменационной работе : альвеолы, легких, альвеолярный воздух, вдох, выдох, диафрагма, газообмен в легких и тканях, диффузия, дыхание, дыхательные движения, дыхательный центр, плевральная полость, регуляция дыхания.

Дыхательная система

выполняет функцию газообмена, доставки в организм кислорода и выведении из него углекислого газа. Воздухоносными путями служат полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, бронхиолы и легкие. В верхних дыхательных путях воздух согревается, очищается от различных частиц и увлажняется. В альвеолах легких происходит газообмен. В полости носа, которая выстлана слизистой оболочкой и покрыта ресничным эпителием, выделяется слизь. Она увлажняет вдыхаемый воздух, обволакивает твердые частички. Слизистая оболочка согревает воздух, т.к. она обильно снабжается кровеносными сосудами. Воздух через носовые ходы поступает в носоглотку и затем в гортань.

Гортань выполняет две функции – дыхательную и образование голоса. Сложность ее строения связана с образованием голоса. В гортани находятся голосовые связки , состоящие из эластических волокон соединительной ткани. Звук возникает в результате колебания голосовых связок. Гортань принимает участие только в образовании звука. В членораздельной речи принимают участие губы, язык, мягкое нёбо, околоносовые пазухи. Гортань изменяется с возрастом. Ее рост и функция связаны с развитием половых желез. Размеры гортани у мальчиков в период полового созревания увеличиваются. Голос меняется (мутирует). Из гортани воздух поступает в трахею .

Трахея – трубка, длиной 10—11 см, состоящая из 16– 20 хрящевых, незамкнутых сзади, колец. Кольца соединены связками. Задняя стенка трахеи образована плотной волокнистой соединительной тканью. Пищевой комок, проходящий по пищеводу, прилегающему к задней стенке трахеи, не испытывает сопротивления с ее стороны.

Трахея делится на два упругих главных бронха . Главные бронхи ветвятся на более мелкие бронхи – бронхиолы. Бронхи и брохиолы выстланы реснитчатым эпителием. Бронхиолы ведут в легкие.

Легкие – парные органы, расположенные в грудной полости. Легкие состоят из легочных пузырьков – альвеол.

Стенка альвеолы образована однослойным эпителием и оплетена сетью капилляров, в которые поступает атмосферный воздух. Между наружным слоем легкого и грудной клеткой есть плевральная полость , заполненная небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение при движении легких. Она образована двумя листками плевры, один из которых покрывает легкое, а другой выстилает грудную клетку изнутри. Давление в плевральной полости меньше атмосферного и составляет около 751 мм рт. ст. При вдохе грудная полость расширяется, диафрагма опускается, легкие растягиваются. При выдохе объем грудной полости уменьшается, диафрагма расслабляется и поднимается. В дыхательных движениях участвуют наружные межреберные мышцы, мышцы диафрагмы, внутренние межреберные мышцы. При усиленном дыхании участвуют все мышцы груди, поднимающие ребра и грудину, мышцы брюшной стенки.

Дыхательные движения контролируются дыхательным центром продолговатого мозга. Центр имеет отделы вдоха и выдоха . От центра вдоха импульсы поступают к дыхательным мышцам. Происходит вдох. От дыхательных мышц импульсы поступают в дыхательный центр по блуждающему нерву и тормозят центр вдоха. Происходит выдох. На деятельность дыхательного центра влияют уровень артериального давления, температурные, болевые и другие раздражители. Гуморальная регуляция происходит при изменении концентрации углекислого газа в крови. Ее увеличение возбуждает дыхательный центр и вызывает учащение и углубление дыхания. Возможность произвольно задержать дыхание на некоторое время объясняется контролирующим влиянием на процесс дыхания коры головного мозга.

Газообмен в легких и тканях происходит путем диффузии газов из одной среды в другую. Давление кислорода в атмосферном воздухе выше, чем альвеолярном, и он диффундирует в альвеолы. Из альвеол по тем же причинам кислород проникает в венозную кровь, насыщая ее, а из крови – в ткани.

Давление углекислого газа в тканях выше, чем в крови, а в альвеолярном воздухе выше, чем в атмосферном. Поэтому он диффундирует из тканей в кровь, затем в альвеолы и в атмосферу.

Кислород транспортируется к тканям в составе оксиге– миоглобина. От тканей к легким небольшая часть углекислого газа переносится карбогемоглобином. Большая же часть образует с водой углекислоту, которая в свою очередь образует бикарбонаты калия и натрия. В их составе углекислый газ переносится к легким.

ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ

Часть А

А1. Газообмен между кровью и атмосферным воздухом

происходит в

1) альвеолах легких 3) тканях

2) бронхиолах 4) плевральной полости

А2. Дыхание – это процесс:

1) получения энергии из органических соединений при участии кислорода

2) поглощения энергии при синтезе органических соединений

3) образования кислорода в ходе химических реакций

4) одновременного синтеза и распада органических соединений.

А3. Органом дыхания не является:

1) гортань

3) ротовая полость

А4. Одной из функций носовой полости является:

1) задержка микроорганизмов

2) обогащение крови кислородом

3) охлаждение воздуха

4) осушение воздуха

А5. Гортань от попадания в нее пищи защищает(ют):

1) черпаловидный хрящ 3) надгортанник

А6. Дыхательную поверхность легких увеличивают

1) бронхи 3) реснички

2) бронхиолы 4) альвеолы

А7. Кислород поступает в альвеолы и из них в кровь путем

1) диффузии из области с меньшей концентрацией газа в область с большей концентрацией

2) диффузии из области с большей концентрацией газа в область с меньшей концентрацией

3) диффузии из тканей организма

4) под влиянием нервной регуляции

А8. Ранение, нарушившее герметичность плевральной полости приведет к

1) торможению дыхательного центра

2) ограничению движения легких

3) избытку кислорода в крови

4) избыточной подвижности легких

А9. Причиной тканевого газообмена служит

1) разница в количестве гемоглобина в крови и тканях

2) разность концентраций кислорода и углекислого газа в крови и тканях

3) разная скорость перехода молекул кислорода и углекислого газа из одной среды в другую

4) разность давлений воздуха в легких и плевральной полости

Часть В

В1. Выберите процессы, происходящие при газообмене в легких

1) диффузия кислорода из крови в ткани

2) образование карбоксигемоглобина

3) образование оксигемоглобина

Дыхание человека

Бланк ответов на задания части А.Человек и его здоровье.

4.3. Дыхание.

Задание

А1

А2

А3

А4

А5

А6

А7

А8

А9

А10

А11

А12

А13

А14

А15

А16

А17

А18

Ответ

Ответ

А1. Дыхание - это процесс:

1) получения энергии из органических соединений при уча­стии кислорода

2) поглощения энергии при синтезе органических соеди­нений

3) образования кислорода в ходе химических реакций

4) одновременного синтеза и распада органических соеди­нений

А2. Органом дыхания не является:

1) гортань 2) трахея

3) грудная полость 4) бронхи

АЗ. Одной из функций носовой полости является:

1) задержка микроорганизмов

2) обогащение крови кислородом

3) охлаждение воздуха

4) осушение воздуха

А4. Вход в гортань защищен:

1) черпаловидным хрящом

3) надгортанником

4) щитовидным хрящом

А5. Дыхательную поверхность легких увеличивают:

1) бронхи

2) бронхиолы

3) реснички

4) альвеолы

А6. Жизненная емкость легких - это:

1) количество вдыхаемого воздуха в состоянии покоя

2) количество выдыхаемого воздуха в состоянии покоя

3) максимальное количество выдыхаемого воздуха после са­мого глубокого вдоха

4) количество выдыхаемого воздуха после максимального выдоха

А7. Кислород поступает в альвеолы и из них в кровь путем:

1) диффузии из области с меньшей концентрацией газа в область с большей концентрацией

2) диффузии из области с большей концентрацией газа в область с меньшей концентрацией

3) диффузии из тканей организма

4) под влиянием нервной регуляции

А8. Ранение, нарушившее герметичность плевральной полости, приведет к:

1) торможению дыхательного центра

2) ограничению движения легких

3) избытку кислорода в крови

4) избыточной подвижности легких

А9. Причиной тканевого газообмена служит:

1) разница в количестве гемоглобина в крови и тканях

2) разность концентраций кислорода и углекислого газа в крови и тканях

3) разная скорость перехода молекул кислорода и углекис­лого газа из одной среды в другую

4) разность давлений воздуха в легких и плевральной по­лости

А10. Углекислый газ переходит из тканей в кровь:

1) в газообразном состоянии

2) в виде непрочных, растворимых в плазме соединений

3) в виде газа и непрочных соединений

4) в виде жидкости

А11. Выдох у человека происходит в следствие

1) сокращения наружных межреберных мышц

2) сокращения диафрагмы

3) увеличения объема грудной полости

4) расслабления диафрагмы

А12 . Какой орган дыхания человека имеет многократное ана­томическое ветвление?

1) носоглотка 3) трахея

2) бронх 4)гортань

А13. При выдохе диафрагма

1) расслабляется и прогибается в сторону грудной полости

2) сокращается и становится более плоской

3) прогибается в сторону брюшной полости

4) не изменяет своего положения

А14. В альвеолах легких у человека происходит

1) окисление органических веществ

2) синтез органических веществ

3) диффузия кислорода в кровь

4) очищение воздуха от пыли

1) трахеи 3) пищевода

2)гортани 4)глотки

А16. Увеличение объема легких при вдохе обеспечивается

1) наличием легочной плевры

2) работой легочных мышц

3) сокращением диафрагмы и межреберных мышц

4) увеличением жизненной емкости легких

А17. Увлажнение поступающего в организм человека возду­ха начинается в

1) трахеи 3)гортани

3) бронхах 4) носовой полости

А18. Основой гортани являются

1) мышцы образованные поперечнополосатыми волокнами

2) разнообразные по форме хрящи

3) эпителиальные клетки, образующие множество слоев

4) мелкие косточки

В1. Установите соответствие между процессом жизнедеятельности и участвующей в нём системой органов человека

Процесс жизнедеятельности

Система органов

согревание воздуха

поступление воздуха в лёгкие

поступление кислорода в клетки тела

транспорт углекислого газа от клеток к лёгким

удаление углекислого газа из лёгких в окружающую среду

А) дыхательная

Б) кровеносная

С1. Используя знания анатомии и физиологии, объясните следующее гигиеническое правило: при кашле и чихании следует закрывать рот и нос платком.

Ответы на задания части А.Человек и его здоровье.

4.3.Дыхание.

Задание

А1

А2

А3

А4

А5

А6

А7

А8

А9

А10

А11

А12

А13

А14

А15

Ответ

Задание

А16

А17

А18

А19

А20

А21

А22

Ответ

Задания со свободным ответом. Часть С1.

С1. Используя знания анатомии и физиологии, объясните следующее гигиеническое правило: при кашле и чихании следует закрывать рот и нос платком.

(допускаются иные формулировки ответа, не искажающие его смысл)

Правильный ответ должен содержать следующие элементы:

1) Чихание и кашель представляют собой два защитных рефлекса, возникающих вследствие раздражения рецепторов воздухоносных путей. Они часто сопровождают протекание инфекционных заболеваний органов дыхания.

2) В результате кашля или чихания вместе с раздражающими частицами в воздух поступает большое число болезнетворных микроорганизмов, которые легко могут попасть на другого человека или окружающие предметы, что может стать причиной заражения. Чтобы избежать этого, следует пользоваться носовым платком.

Задания со свободным ответом

С2. Чем опасно для дыхания глотание крупных кусков пищи?

Ответ: С2. Крупные куски могут вызвать спазм пищевода и перекрыть дыхательные пути.

С3. Почему дыхательные поверхности должны быть влаж­ными?

Ответ С3. Кислород диффундирует в легкие, растворяясь во влаге, ко­торой они смочены

Пневмоторакс – патологическое состояние, когда между двумя листками плевры в грудной полости скапливается воздух. Увеличение его объема приводит к ателектазу (спадению) легкого на стороне поражения. Возникают серьезные нарушения дыхания, работы сердечно-сосудистой системы. Промедление в оказании медицинской помощи пациенту может стать причиной шокового состояния и смерти. Плевральная пункция при пневмотораксе помогает нормализовать самочувствие больного.

Обычно полость между плевральными листками герметично закрыта, не имеет сообщения с другими органами и окружающим пространством. Скопление воздуха в межплевральной области, между висцеральной, покрывающей поверхность легочной ткани, и париетальной фасцией, выстилающей грудную клетку изнутри, происходит в результате нарушения их целостности. В полость он может поступать либо извне, либо из самой легочной ткани. Поэтому выделяют две основные причины такого состояния:

• Травма и механические повреждения грудной клетки: закрытые или открытые, проникающие ранения, нарушения герметичности этой области, возникающие после выполненных хирургических, лечебный манипуляций. Итогом является скопление воздуха из внешней среды в плевральной полости в результате существующего физиологического ингредиента разницы давления.
• Болезни легких, сопровождающиеся изменениями структуры ткани: буллезная трансформация, характерная для ХОБЛ, эмфиземы, на фоне абсцедирующего воспаления, при нарушении целостности стенки пищевода. При указанных состояниях возникают ситуации, когда воздух устремляется за пределы легких и заполняет пространство между обеими фасциальными листками.

Существуют состояния, когда пневмоторакс вызывают специально, чтобы выполнить операцию на легком – во время торакоскопии, или при особенной методике терапии туберкулезного поражения органов дыхания.

Есть понятие спонтанного пневмоторакса. Чаще он обусловлен несовершенством структуры пульмональной ткани, париетальной плевры. В подобных ситуациях сильный смех, кашель, чихание, физическая нагрузка могут способствовать разрыву паренхимы легкого.

По клиническим проявлениям, с учетом распространенности повреждений, выделяют пневмоторакс: одно- или двусторонний, открытый, закрытый, клапанный, осложненный и неосложненный.

Что такое торакоцентез?

Это инвазивная хирургическая манипуляция, направленная на удаление воздуха из плевральной полости при пневмотораксе либо патологического жидкого выпота между листками плевры при плевритах. Задачи, которые должен решить плевроцентез:

• Эвакуировать воздух или жидкость из пространства между тканью легкого и грудной стенкой.
• Восстановить отрицательное давление между плевральными листками.

Результатом выполнения манипуляции является восстановление объема, расправление спавшегося легкого, нормализация функции дыхания.

Как выполняется?

Пункция плевральной полости при пневмотораксе выполняется в асептических условиях под местной анестезией.

Место пункционного прокола – условная точка, расположенная на уровне второго межреберного промежутка по линии, проходящей через середину ключицы на передней грудной стенке по верхнему краю ребра на стороне, где случился пневмоторакс.

Технически манипуляция представляет собой несколько последовательных этапов:

1. Анестезия. Применяют инфильтрационный способ введения анестетика. С целью обезболивания применяется 0,25% или 0,5% раствор новокаина или 2% раствор лидокаина.
2. Пункция. Производителями медицинской техники выпускаются специальные комплекты для выполнения торакоцентеза. Они состоят из иглы, имеющей канал, через который в плевральную полость вводится дренажная трубочка. Она плотно фиксируется к коже шовным материалом во избежание ее выпадения.


3. Аспирация содержимого. Второй свободный конец дренажа, установленного между листками плевры, может присоединяться к специальному аппарату, позволяющему аспирировать собравшийся воздух активно или к пассивному дренажному устройству, который собирают согласно методике по Бюлау или по Боброву.
4. Удаление дренажа. Перед тем как удалить трубку из плевральной полости, рекомендуется ее пережать на 1–2 часа. Затем выполняют контрольное рентгенологическое исследование. Если признаков наличия воздуха не отмечается, трубку можно извлечь, отверстие ушивается.

Установленная подобным образом трубка в плевральной полости помогает перевести состояние закрытого пневмоторакса в открытый, нормализовать давление при напряженном (клапанном). Дренаж оставляют до полного расправления пульмональной ткани.

В этот период чрезвычайно важен процесс адекватного обезболивания пациента. Процесс расправления легочной ткани может сопровождаться выраженными болевыми ощущениями.

Осложнения

Любое инвазивное вмешательство несет риск возможных осложнений, и плевральная пункция не является исключением. Они могут возникать в результате нарушения техники манипуляции, анатомических особенностей пациента. Самыми частыми являются:

• Кровотечение, обусловленное ранением межреберных сосудов во время выполнения манипуляции.
• Повреждение межреберных нервных стволов с развитием стойкого болевого синдрома.
• Инфицирование полости при длительном стоянии дренажа, эмпиема плевры.
• Травмирование органов, расположенных в плевральной полости. При выполнении прокола слишком низко можно травмировать печень, желудок, селезенку, повредить диафрагму.

Тактика лечения пациента при возникновении осложнения определяется индивидуально. Она зависит от характера и степени выраженности патологических явлений, состояния больного.

Пневмоторакс – неотложное состояние, которое требует срочного оказания медицинской помощи, госпитализации пациента.

13460 0

Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсеместно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализированных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения.

Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%.

Кроме того, имеется значительная по численности группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.

Сегодняшние представления об анатомии и физиологии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, повторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости.

Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плевры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.

Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать активность фильтрации в 20 раз.

Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).

Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения, а также наличием субатмосферного давления в самой плевральной полости.

Что касается механизмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тканей внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).

Другая особенность плевральной полости заключается в ее участии по реализации биофизических механизмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, работой дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки.

Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.

Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накопленный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требующие их опорожнения, а субплевральные кровоизлияния встречаются каждый раз при переломах ребер.

Следовательно, у большинства пострадавших при травмах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что справедливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диагностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.

Главная проблема, стоящая перед хирургом при травме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов средостения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений.

Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по материалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмо- или гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «динамического» наблюдения до срочной торакотомии.

Показания к срочной торакотомии давно определены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:

1. Гемостатические показания: 1) прогрессирующее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

2. Аэростатические показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

3. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.

Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения с формированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.

В отношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры и необходимые для обоснования лечебной тактики сведения могут быть представлены следующей схемой.

Клинические признаки поражения плевры и вопросы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения :

. Гемоторакс:
— величина;
— источники кровотечения;
— наличие сгустков;
— возможная трансформация скоплений крови и сгустков.

. Пневмоторакс:
— степень коллапса легкого;
— источник поступления воздуха в плевральную полость;
— перспективы герметизации плевры.

Величина гемоторакса давно определена терминами: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отдельные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм.

Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика бывает малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой.

Оценивая возможности рентгенографического метода в выявлении малого гемоторакса и особенно в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клиники за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пневмоторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не определялись другими методами.

Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.

Что касается проблемы определения источника кровотечения , то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени, прошедшего после травмы.

При дренированной плевральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопотери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения. При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.

Отношение к так называемому свернувшемуся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности самопроизвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой.

Не случайно, в материалах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворения» сгустков крови в плевральной полости.

В специальном исследовании, выполненном сотрудником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэробной, так и анаэробной флорой.

Кроме того, уже спустя 10 суток после травмы имеются признаки выраженного продуктивного воспаления плевры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.

Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота возникновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003).

Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное поражение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.

Источником накопления воздуха может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или крупного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плевры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан).

Наличие клапанного механизма может приводить к формированию напряженного пневмоторакса, частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз возникает 2 вопроса: где источник поступления воздуха и каковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффективности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации.

При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регенерации. Это действительно так, особенно у молодых лиц и детей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный синдром».

В последнем случае «выдох» через рану легкого осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметичности легочной ткани удлиняются. При этом стремительно нарастает опасность инфицирования плевральной полости.

Суммарный эффект функциональных и анатомических поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам:

а) нарушение рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накопления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения;

б) нарушение герметизма плевральной полости;

в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгустков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы;

г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.

Современные диагностические возможности позволяют достоверно регистрировать каждое из перечисленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколько недель после травмы, уже ничего изменить не может.

Однако накопленный опыт позволяет определить подходы к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.

В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пострадавшего лежит рентгенологическое исследование , включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рентгеноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного.

Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впрочем, среди госпитализированных составляют от 70 до 83%. В результате этого комплекса исследований удается установить наличие пневмоторакса, выявить признаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев. Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл.

Установить факт наличия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихорадкой и изменениями в анализах крови иногда ошибочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.

Рентгенологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оценить плевральные поражения.

Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации , все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости, однако характер и объем травматических изменений плевры и осложнений остается неизвестным.

Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы.

При пневмотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.

Среди инвазивных методов диагностики хотя и остается пункция плевры , но она имеет одно предназначение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости в полости плевры). В остром периоде, применительно к травме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет?

Если в крови, полученной при пункции, образуется сгусток, кровотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара). В условиях, где нет других технических возможностей, и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений париетальной и висцеральной плевры на основании результатов пункции не представляется возможным.

Выход из положения в последние годы решается в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной грудной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы подтвердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики.

Сегодняшняя эндоскопическая хирургия располагает куда более совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцеральной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «герметичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре.

Именно поэтому в клиническую практику внедряется понятие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитализации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изменений при травме груди.

Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использовалась и ранее, однако перемещение этого этапа в первый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.

Выполнение торакоскопии целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия.

В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложнений травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% пострадавших.

Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставался неясным у 82% госпитализированных.

Особенности неотложной торакоскопии при травме груди. Общеклиническое обследование гocпитализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов.

Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отделах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевральных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции.

Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.

Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опубликованные материалы, касающиеся подготовки и выполнения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троакара.

Определенные сложности возникают при отсутствии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инструментов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем.

При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компьютерной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закрытой травме груди. Клиника к настоящему времени располагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного.

Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови.

Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов, имевших проникающие ранения груди, свидетельствуют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лоскутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52).

Двум больным одновременно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плевральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры.

Так же устанавливается и передне-верхний дренаж для эвакуации воздуха и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.

Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% раненых. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось традиционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.

При закрытой травме груди изолированных плевральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждениями париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием субплевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость.

Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плевры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосудов грудной стенки, выполняются вдвое реже.

Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стенки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.

Таким образом, основные составляющие плевральных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при повреждении легкого, повреждение диафрагмы, должны и могут быть установлены в ближайшие сутки после госпитализации больного. Используемые для этого рентгенологическое исследование и пункция плевры не могут дать исчерпывающей информации.

Особенное беспокойство и активность необходимы при обоснованных подозрениях на наличие свернувшегося гемоторакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови путем малотравматичных вмешательств стремительно уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает. Параллельно возрастает опасность развития фиброторакса или эмпиемы плевры, которые потребуют значительно больших усилий.

Что касается восстановления герметичности легкого, то здесь прослеживается также определенная закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы лиц молодого возраста даже значительные повреждения легкого при налаженной эвакуации воздуха из плевральной полости достаточно быстро становятся герметичными. В клинике это легко контролируется простой пробой: «продувание» по дренажам при дыхании (1), при разговоре (2), при кашле (3).

Если с первых дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все основания ожидать полной герметизации в ближайшие дни. Задержка на каком-то уровне или «динамика наоборот» являются показанием к временной окклюзии бронха пораженной стороны, поскольку длительная негерметичность плевры также создает опасность эмпиемы.

Среди лечебных манипуляций при торакоскопии многие хирурги указывают на «туалет» и направленное дренирование плевральной полости. Смысл этой процедуры вытекает из понимания особенностей реципкуляции жидкости в плевре. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в области межреберий и тканей грудной стенки повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры.

Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в остром периоде после травмы должен быть смоделирован, пока, как показывает опыт, количество оттекающей по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее миллилитров.

Опыт показал, что использование торакоскопических методик санации плевральных повреждений при травме позволяет сократить продолжительность госпитального этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная тактика выявления и лечения повреждений плевры при травме груди с использованием малотравматичных эндохирургических технологий становится стандартом оказания медицинской помощи.

Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.

Показать всё

Строение плевральной полости

Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:

1. 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
2. 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.

Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.

Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.

В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.

Основные свойства плевры и плевральной полости

Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.

Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.

Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.



Участие в дыхании

Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.

При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.





Плевральные синусы

Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.

Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.

В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:

1. 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
2. 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
3. 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
4. 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.

Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.

Участие в кровообращении

Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.

Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.

Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.



Нарушение герметичности плевральной полости

Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:

1. 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
2. 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
3. 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.

Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.

Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.

Роль жидкости в полости плевры

Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.


Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.

Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.

Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:

1. 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
2. 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
3. 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
4. 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.

Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.

Исследования при патологии

Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
• исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ и УЗИ сердца;
• исследование на туберкулез;
• пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
• КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.

С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.