Повреждения грудной клетки травматология. Лечение травмы грудной клетки

– травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

S20-S29

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
• Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких , гемоторакс и пневомоторакс , переломы грудины , ребер и грудных позвонков .
• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии , при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

• Непроникающие.
• Проникающие.
• Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
• Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
• Без открытого гемоторакса или с его наличием.
• Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер . Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины . Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания . Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады . Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки . Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция .

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный . При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости . При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия , цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Травмы грудной клетки – серьезные повреждения, требующие немедленного обращения к хирургу или травматологу. Повреждения затрагивают костную структуру – ребра, грудину, внутренние органы. Внутри груди природа расположила легкие и сердце, что делает травмы опасными. При получении повреждений такого рода надо немедленно обращаться к врачу. Если раненый не может сам вызвать скорую, находится без сознания, помощь случайного прохожего спасает раненому жизнь.

Распространенные причины повреждений груди — это автомобильные аварии, драки, падения с высоты, землетрясения и другие явления природы катастрофического характера. На войне причины травм — нанесение ран оружием – колото-резаные раны, огнестрельные. При бомбардировках, разрушениях зданий пострадавшего придавливает каменным обломком, возникает сдавливание груди.

По статистике, в невоенное время от описываемых повреждений страдают ребра и легкие. Сердце, позвоночник травмируют только 4% пострадавших.

Симптомы травмирования:

• боль на месте повреждения, вокруг него;
• отек грудной клетки;
• кровотечение при открытых травмах;
• гематома при закрытых травмированиях;
• головокружение, потеря сознания при большой потере крови;

Если повреждены органы дыхания, появляются дополнительные признаки:

• Воздух, попадая под кожу, создает эмфизему.
• Кровь проникает внутрь полости плевры.
• Туда же проникает воздух. Травмированному становится трудно дышать.

Вторую группу симптомов определяет только специалист. Проявления патологии такого типа угрожают жизни. Обследования в поликлинике или стационаре требуют все травмы грудного отдела организма. Врач сделает вывод о серьезности повреждения, решит вопрос о необходимости оперативного лечения. Если травма несложная, внутренние органы не задеты, раненому пропишут постельный режим до полного срастания костей. Операция не нужна. При открытой ране необходимо быстро остановить кровотечение, промыть рану, чтобы избежать инфекций, заражения крови.

Классификация

Все травмы грудной клетки относят к одной из двух групп – закрытые и открытые. При получении закрытых травм кожа и ткани, обволакивающие грудную клетку, не страдают, не нанесена открытая рана.

Закрытая травма груди бывает нескольких видов:

1. Сотрясение грудной клетки. Вызывает травматический шок, требует врачебного вмешательства.
2. Ушиб – это значительная закрытая травма грудной клетки.
3. Сдавливание груди тяжелыми тупыми предметами. Эта травма опасна осложнением — асфиксией, пострадавшему становится трудно дышать.

Травмы груди разделяются на подгруппы:

• если пострадали ребра, ткани снаружи;
• ушиблены ребра, сердце;
• пострадали сосуды;
• задето или разорвано легкое;
• произошел перелом грудины;
• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• сломаны ребра, грудные позвонки

Открытые травмы бывают следующих типов:

• непроникающие поражения;
• проникающие поражения;
• раны, не затрагивающие органы внутри груди;
• поражения органов внутри груди;
• с попутным повреждением костной системы – ребер, костей грудины или позвоночника;
• с появившимся пневмотораксом;
• без пневмоторакса;
• с появившимся гемотораксом;
• без гемоторакса;
• тяжелые травмы, когда повреждены органы внутри груди, внешняя оболочка, кости, диафрагма, органы брюшины.

Открытые травмы грудной клетки опасны кровопотерей, заражением крови. Скорость медицинского вмешательства имеет решающее значение. Виды травм важны для назначения лечения пострадавшего.

Переломы

Переломы костной основы груди – грудины, ребер – чаще происходят у взрослых. У ребенка косточки не сформированы, эластичны. При ушибах ребрышки малыша только немного прогибаются.

Диагностику переломов совершают рентгенографией, которая дает исчерпывающий ответ, к какому типу отнести травму. Признаками внутреннего кровотечения при переломах являются:

• побледнение кожи;
• упадок сил;
• сухость во рту;
• падение артериального давления;
• «звездочки» перед глазами;
• тахикардия;
• холодный пот;
• головокружение.

Для определения наличия кровотечения измеряют давление, пульс. При сложных повреждениях грудной клетки врач направляет на бронхоскопию.

Переломы по характеру нанесенных повреждений подразделяют на прямые, непрямые и отрывные. Если пострадавшему больно дышать, смеяться, боль присутствует при надавливании на грудь перпендикулярно к телу, врач предполагает, у него сломано ребро или несколько ребер. Травмированному больно лежать, сидеть легче.

Если не задет ни один внутренний орган, сломано только одно ребро, травмированного оставляют дома под наблюдением травматолога. Раненому прописывают внутримышечные уколы обезболивающих средств, процедуры физиотерапии. Если сломано несколько ребер, предлагают стационар. Травмированный находится на кровати полусидя, так удобнее при описываемых травмах. Специалист назначает дыхательную гимнастику под руководством врача ЛФК. Если сломано много ребер, требуется операция. Оперативное вмешательство предполагает фиксацию ребер различными приспособлениями, которые после срастания костей удаляют при повторной операции.

Если перелом отрывной, опасность представляют собой осколки ребра. Части ребра прорывают легкое, плевру, представляют угрозу для целостности сосудов. Если порван сосуд, раненому грозит внутреннее кровотечение. При вытекании крови внутри полости плевры образуется гемоторакс. Если осколок или обломанная часть кости прорывают легкое, внутрь плевральной полости поступает воздух непосредственно из окружающей среды, это ведет к пневмотораксу.

Реже люди получают переломы грудины. Повреждения характеризуются существенной болью при смехе, кашле, глубоких вдохах. Боль вызывает осмотр травматолога при помощи пальпации. Диагностируются рентгенографией — боковой проекцией. Если перелом грудины не вызвал смещения травмированной кости, врач назначит постельный режим. Если произошло смещение, кости совмещают на щите.

Сотрясения, ушибы и сдавливания

Сотрясение – опасная травма. Физиологических изменений у травмированного не происходит, а состояние тяжелое. У пострадавшего холодеют конечности, дыхание становится поверхностным и приносит болевые ощущения, пульс неравномерный, еле уловимый. Скорая помощь предложит раненому стационар. По дороге травмированному наладят вдыхание кислорода с помощью кислородной подушки или баллона. Врач стационара продолжит процедуры принудительного вдыхания кислорода под давлением. Раненому пропишут строгий постельный режим и покой.

Ушиб бывает слабым, травмированного беспокоит несильная боль, на месте повреждения или около него возникает гематома. Состояние не требует лечения, проходит само. Врач по просьбе пострадавшего выпишет больничный лист для нескольких дней покоя. Если при ушибе повреждены жизненно важные органы, возникло кровотечение внутри груди — необходима немедленная помощь хирурга. При разрыве органов травмированному грозит смерть. Пострадавшего помещают в больницу, проводят оперативные мероприятия по остановке кровотечения, оперируют поврежденные органы с временным подключением к системе внешнего жизнеобеспечения. После операции требуется долгий реабилитационный период.

Сдавливание грудной клетки характеризуется нарушением дыхательного процесса. Происходит отток крови от верхней части тела, развивается удушье. Пострадавший часто теряет сознание. Кожа приобретает характерный синеватый оттенок, во рту на слизистой появляются экхимозы (точечные кровоизлияния).

На шее, груди при сдавливании появляется отек, эта область холодеет. Травмированный на время лишается слуха и зрения. Это объясняется внутренним кровотечением внутрь области среднего уха, глазного яблока, сетчатки. Пострадавшего отвозят в больницу. Там делают обезболивающие инъекции, проводят санацию органов дыхания. Проводят искусственную вентиляцию легких. Когда врач не считает процедуру необходимой, ограничиваются принудительным дыханием кислородом, поданным под давлением.

Открытые травмы

Если на войне нанесена рана, затрагивающая только стенку груди, а плевра, внутренние органы целы, открытая травма определяется непроникающей. Иначе – травма проникающая.

При непроникающих случаях помощь ограничивается обработкой раны антисептиками, перевязкой стерильными материалами. Рана постепенно, при периодических перевязках заживает сама.

Если боец получил проникающую рану, сопровождающуюся гемопневмотораксом, повреждением внутренних органов, состояние раненого определяется как тяжелое. Врач госпиталя делает раненому сложную операцию, которая планируется исходя из конкретных повреждений.

Гемопневмотораксом называют патологическое состояние, образующееся у раненого с попаданием внутрь полости плевры крови, воздуха из окружающей среды. Это происходит, когда рана задела органы дыхания, сосуды. Состояние больного определяется тем, какие попутные ранения груди нанесены.

Повреждение легкого определяется кровохарканьем. У раненого наблюдаются эмфизема и гемоторакс. Больному проводят рентгенографию, после уточнения деталей на снимке оперативным способом ушивают рану. Операция требует реабилитационного периода.

Гемоторакс

Плевральная полость имеет щелевидную форму. В здоровом состоянии жидкости внутри нет. Давление внутри отрицательно относительно атмосферного.

Гемоторакс — накопление крови внутри полости. Такая ситуация получается, когда повреждены сосуды в груди. Гемоторакс разделяют по типу на одно- и двухсторонний. По количеству скопившейся жидкости гемоторакс бывает малым, когда объем крови не доходит до 500 мл, достигает уровня не выше окончания лопатки, средним, когда количество крови внутри полости доходит до объема 1000 мл, большим — когда объем налившейся в полость крови превышает 1000 мл и заполняет полость целиком.

При несильном гемотораксе больной чувствует себя удовлетворительно, поэтому синдром трудно диагностировать без рентгенографии. Большой гемоторакс дает те же симптомы, как при любом другом внутреннем кровотечении. Если синдром односторонний, наблюдается отставание пораженного легкого от здорового при дыхании.

Диагностика заключается в рентгенографии. Иногда врач назначает плевральную пункцию (забор части жидкости), проводящуюся промеж шестого и седьмого ребер. Пункция делается, чтобы определить, остановлено ли кровотечение. Если кровь из полости сворачивается, кровотечение не прекратилось.

Лечение предполагает откачивание жидкости путем пункций с введением антибиотиков для исключения плеврита. Одновременно больному назначают гемостатические (останавливающие кровотечение) препараты, прием витаминных и железосодержащих средств для восстановления содержания полезных веществ в организме.

Больной наблюдается врачом стационара. Если пункции указывают, что кровь течет внутрь плевральной полости, применяют оперативное лечение – торакотомию. Это операция предполагает вскрытие грудной полости, выявление кровотечения, остановку поступления крови. Операция делается при любом самочувствии травмированного, поскольку поступление крови в плевральную полость грозит смертью.

Пневмоторакс

Пневмоторакс определяется заполнением плевральной полости нестерильным воздухом из окружающей среды из-за повреждения грудной клетки. Этот синдром появляется при открытых и закрытых ранениях груди. Для состояния больного характерно, что воздух гуляет внутрь плевры и обратно. Легкое не работает, находится в сжатом состоянии. Наступают патология дыхания, нарушение работы сердца, плевропульмональный шок. Кожа бледнеет, губы приобретают синий оттенок, дыхание затрудняется, раненого мучают кашель, одышка. Руки и ноги холодеют, пульс замедляется, прощупывается с трудом.

• Клапанный

Тяжелый вид пневмоторакса. По типу синдром делят на открытый, закрытый, клапанный. Клапанный случается, когда легкое и окружающие ткани тела порваны лоскутными кусками. Травмированные ткани исполняют функцию клапана, который позволяет воздуху проникнуть внутрь, но не выпускает обратно. Объем воздуха внутри полости растет, вызывая некомпенсированное давление. Случай называют напряженным пневмотораксом.

Некомпенсированный синдром вызывает распространение воздуха в подкожную клетчатку. Увеличивается давление в области груди, шеи на органы дыхания, на кровеносные сосуды, на нервы. Кровь постепенно прекращает поступать к сердцу. Возможна остановка сердца от нехватки кислорода. Легкие недополучают кислорода.

Диагностику проводят путем рентгенографии. На снимке видно, что форма легкого не заполняет предназначенного объема. Симптомом синдрома является видимое нарушение синхронности работы легких – больное отстает от здорового. Нарастание симптоматики дает возможность сделать вывод о заболевании.

• Открытый и закрытый

Все виды синдрома сопровождаются одышкой, затруднением дыхательной функции, учащением пульса, посинением кожи лица. Лечение назначают согласно виду пневмоторакса. Закрытый синдром не требует медицинского вмешательства. Если работа сердца и органов дыхания не нарушены, поступающий воздух разрушается плеврой. При нарушениях сердечной функции, дыхательной деятельности раненому делают пункцию с активным отсасыванием воздуха из пространства полости.

Открытый пневмоторакс требует оперативного вмешательства. На операции обрабатывают рану, зашивают ее, проводят откачку лишнего воздуха из полости. Если послеоперационная диагностика через 4 дня показывает, что проведенные мероприятия не дали должного результата, проводят торакотомию. На операции легкое зашивают.

Клапанный синдром преобразуют в открытый, затем лечение проводится по той же схеме. Подкожная эмфизема рассасывается без лечения. После операции больному назначают обезболивающие инъекции, препараты для восстановления кислотно-щелочного баланса, капельницы, препараты, препятствующие свертыванию крови. Раненого кладут на постель, на возвышение, полусидя.

Первая помощь

Важно! При получении человеком травмы груди необходимо до приезда врача оказать раненому первую помощь. Доврачебная помощь спасет жизнь пострадавшего.

Оказание первой помощи включает в себя:

1. Прием травмированным обезболивающих средств. Если больной не в состоянии съесть таблетку, надо ее раздробить и порошок высыпать пострадавшему в рот.
2. Под голову раненого надо положить какой-либо предмет, спортивную сумку или свернутый пуховик, чтобы было легче дышать.
3. Если рядом есть аптека, купите кислородную подушку и попросите фармацевта помочь установить ее больному для дыхания.
4. Возьмите (надо, чтобы средство всегда лежало в вашем кармане) сердечное средство и дайте лекарство пострадавшему. Подойдет нитроглицерин.

Внимание! Помните, наркотические обезболивающие лекарства давать нельзя, этот тип препаратов угнетает и так затрудненное дыхание.

Надо незамедлительно вызвать скорую помощь. Промедление может стоить больному жизни, если возник клапанный пневмоторакс. Приехавший врач по дороге до больницы должен постараться превратить клапанный пневмоторакс в открытый. Если не получается, между ребрами раненой стороны надо воткнуть несколько пункционных игл, чтобы дать возможность воздуху выходить наружу. Если врач сумеет установить больному отсасывающее воздух из плевральной полости оборудование, шанс на выживание вырастет.

Реабилитация после операции

На 3-4 день после операции по поводу травм груди к больному приходит инструктор по ЛФК. Первая гимнастика состоит из движений стопами внутрь и наружу, сгиба и выпрямления ног в коленях, движения кистями рук, диафрагмального дыхания, при котором специалист по ЛФК на выдохе надавливает на живот больного.

По мере улучшения состояния усложняются упражнения ЛФК. Больному дают воздушные шарики, которые нужно надувать. Пациент садится в постели с помощью врача, специалист поглаживает и поколачивает спину выздоравливающего. Ногами раненный имитирует ходьбу по постели в положении лежа.

На 5 день прооперированный с помощью специалиста встает на ноги, делает первые шаги по палате. На 6-7 день больному рекомендуют ходить по палате, присаживаясь отдохнуть. Реабилитация продолжается после выписки из стационара. Больной занимается гимнастикой дома. После относительного восстановления выздоравливающему рекомендуют лечебное плавание.

Для укрепления костей рекомендуется правильное питание, содержащее полезные для укрепления костей вещества. Нужные вещества имеются в кисломолочных продуктах, мясе, рыбе, зелени, орехах. Перенесшим операцию людям стоит постоянно делать дыхательные упражнения.

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с , так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются . При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы . Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - , пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия ( , аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из .

Симптомы . Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение . Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый . Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение . При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться , и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау .

Техника выполнения . На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы . Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. Наиболее типичным механизмом при травматических повреждениях грудной клетки является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Классификация травм грудной клетки

1) открытые (проникающие, непроникающие) 2) закрытые

односторонние

двусторонние

с повреждением костного скелета

без повреждения костного скелета

с повреждением внутренних органов грудной клетки

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза существенную роль играют данные функционально – симптоматического характера. В первую очередь это относится к так называемым достоверным симптомам грудных повреждений – пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса . Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке. Проникая в плевральную полость, атмосферный воздух воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. При этом отмечается большее или меньшее спадение легкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса – дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц). Расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение артериального давления), общее беспокойство больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая мокрота.

Закрытый пневмоторакс возникает, когда в момент травмы воздух проникает в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит и не входит в нее. Воздух в плевральную полость может попадать снаружи или из раны легкого. Чаще встречается при закрытой травме груди. Симптоматика при нем выражена нестоль ярко, как при открытом пневмотораксе. Воздух из плевральной полости в таких случаях рассасывается в течение 5 – 7 дней.

Сравнительно редко наблюдаемый клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному, или вдыхательному типу. Он может быть наружным или внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается.

Признаками напряженного пневмоторакса являются: прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука. При аускультации – ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломом ребер или проникающему ранению. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. Причем при закрытом пневмотораксе подкожная эмфизема встречается почти в три раза чаще, чем при открытом.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна. Она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не вызывает.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца и легочных вен. Это в свою очередь ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правым отделам сердца – к уменьшению наполнения и легочных артерий.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

По количеству крови находящейся в плевральной полости гемотораксы подразделяют на три группы. 1. Малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (жидкость находится в синусах). 2. Средние – достигающие середины лопатки. 3. Большие – поднимающиеся выше середины лопатки.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения и явления шока). Но их отягощает гиповолемия и анемия которые в отдельных случаях играют решающую роль в судьбе больного.

Кровохарканье – четвертый достоверный признак травмы груди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целостности легочной ткани. Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Диагностика и первая помощь.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить, обычно не удается. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. Сразу же обращают внимание на положение ребенка, изменение окраски кожного покрова, губ слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западению или выпячиванию грудины и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целостности костного каркаса грудной клетки.

При рентгенографии подтверждаются переломы ребер, ключицы, грудины.

При пневмотораксе грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перкуторно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Рентгенологический можно обнаружить газ в плевральной полости, спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону.

Первая помощь . Наружный клапанный пневмоторакс нужно перевести в закрытый путем наложения герметичной повязки на рану грудной клетки. При внутреннем клапанном пневмотораксе показано проведение мероприятий, направленных на превращение клапанного пневмоторакса в открытый. Для этого нужно сделать пункцию плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного. Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью может быть применен клапанный дренаж по Н.Н. Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

При гемотораксе у пациентов наблюдается кашель, одышка, некоторое отставание пораженной стороны груди при дыхании и ослабление его. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Рентгенологическое исследование обнаруживает интенсивное затемнение на стороне поражения, а при сочетании гемоторакса с пневмотораксом – горизонтальный уровень.

Небольшой гемоторакс может клинический ничем не проявить себя, а рентгенологически скопление жидкости менее 200 мл. иногда не определяются.

Постановке диагноза в таких случаях помогает пункция плевральной полости. Которая производится в седьмом – восьмом межреберье по задней подмышечной линии во избежании прокола диафрагмы.

При больших особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей.

При диагностике эмфиземы трудностей обычно не возникает. Отчетливо видна характерная припухлость, распространяющаяся по подкожной клетчатке на шее, контуры яремной ямки сглаживаются. Здесь же определяется крепитация. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо – одутловатым, веки – резко отечными. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется не только по подкожной клетчатке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. Одним из наиболее ранних признаков эмфиземы средостения является появление гнусавости вследствие изменения резонанса носоглотки.

В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из средостения приходится прибегать к оперативному вмешательству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной вырезкой, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхности грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку средостения. Положительный результат такого вмешательства не заставит себя долго ждать.

66.Закрытая травма живота – повреждение селезенки. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения селезенки. Частота составляет 20-30% от всех травм живота, а по некоторым авторам - до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из фактора резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. По мнению Н.Н.Березниговского удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезенку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют вышеназванные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные или двухмоментные разрывы селезенки. При полных разрывается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последующем могут прорваться в брюшную полость. По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки по Г.А.Баирову: 1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, одышка, затрудненный вдох. Положение вынужденное, на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпигастральной области непосредственно после травмы. Через некоторое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать надплечье и левую лопатку(симптом Кера). В анамнезе - "первичный обмарок" после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека-Лежара). Вздутие, вероятно, носит рефлекторный характер и имет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского положительные. Иногда определяется симптом Куленкампфа - резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса-Беленса: при перкуссии притупление в левом боковом канале, на правом боку - в првом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри. При осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подреберьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки(симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы все более становятся выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение АД, жажда, слабость, тахикардия, тахипное, поверхностное дыхание и др.).

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.

В детском хирургическом центре г.Минска показания к операции не ставятся при разрывах селезенки последние 5 лет. При поступлении больного уточняют диагноз с помощью УЗИ и определяют этим исследованием количество крови в брюшной полости. Если количество крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь и сгустки и реинфузизируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят денажную трубку для контроля. На 50 поступивших больных только у одного выполнена спенэктомия при множественных разрывах с фрагментацией органа и продолжающемся кровотечении. Заживление селезеники присходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и контролируется сонографией и КТ.

67.Закрытая травма живота – повреждение печени. Клиника, диагностика, лечение.

С появлением в клинической практике УЗИ и КТ стала чаще выявляться травма печени и сейчас по частоте она приравнивается к травме селезенки. Это исключительно тяжелая патология. Ашкрафт отмечает, что 40% детей с тяжелой травмой печени умирают еще до поступления в стационар.

Непосредственной причиной разрыва или растрескивания печени является удар, который приходится не только по правой половине живота, но и в область спины. Наиболее частой причиной разрыва считается транспортная травма, падение с высоты и спортивная травма.

В большинстве случаев повреждается правая доля печени, значительно реже левая. Такое соотношение повреждений можно обьяснить формой органа, весом, топографическим расположением и особенно тем, что правая доля имеет более обширный связочный аппарат и таким образом наиболее фиксирована.

Повреждения печени могут быть ограниченными и распространенными. В результате травмы можно наблюдать различной степени разрывы капсулы, подкапсулярные гематомы, внутрипеченочные кровоизлияния, растрескивания печени, одиночные и множественные разрывы, размозжения, расчленения на ряд фрагментов, отрывы отдельных фрагментов от органа.

Локализация повреждений чаще всего на выпуклой поверхности печени, реже на вогнутой. Из множества классификаций повреждений печени выделяется простотой и информативностью Г.Ф.Николаева(1955):

А. Повреждения печени без нарушения целостности капсулы

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные или сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и трещины печени, сопрвождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков.

В соответствии с характером повреждения печеночной ткани формируется и клиническая картина. При образовании подкапсульных гематом или незначительных поверхностных трещин клиническая картина характеризуется больше ушибом живота. Диагноз в современных условиях легко ставят УЗИ. Несравненно тяжелым состоянием характеризуются разрывы, размозжения и отрывы печени. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Состояние больных чрезвычайно тяжелое: кожный покров и слизистые бледные, дыхание частое и поверхностное, АД сниженное. Жалуются на боль по всему животу, иногда иррадиирующую в правое плечо. Живот при пальпации болезненный, напряжен. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При постепенном надавливании на пупок отмечается резкая боль в животе - симптом "пупка" Шапкиной, надавливание на мечевидный отросток и н/3 грудины сопровождается резкой болезненностью - симптом Недри. Кровь накапливается под печенью, затем в отлогих местах живота. Выявляется она в виде тупости при перкуссии. На рентгенограмме отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы. Наиболее ценную информацию получают при УЗИ -локализация и размеры ран печени, количество крови в брюшной полости, сопутствующие повреждения. Через 7-8 часов, как было отмечено, развивается картина перитонита.

При ухудшении зрения необходимо смотреть глазное дно. Описаны наблюдения эмболий печеночными клетками центральных артерий сетчатки глаз.

Лечение. При стабильной гемодинамике показано консервативное лечение. Оно успешно от 40 до 90% детей (Ашкрафт, 1997). Оперативное лечение показано при наличии тяжелых гемодинамических расстройств, указывающих на продолжающееся кровотечение. Основная цель операции - остановка кровотечения. Она достигается прошиванием и перевязкой сосуда в ране, ушиванием раны печени с помощью матрацных швов, тампонирования раны сальником, марлевым тампоном, различными гемостатическими губками. К осложнениям травм печени относятся печеночная недостаточность, абсцессы, посттравматическая гемобилия, перитонит. При повреждении желчного пузыря - холецистэктомия, холедоха - ушивание и дренирование.