Дифференциальный диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Диагностика: лабораторные и инструментальные обследования. Обнаружение язвенного дефекта

Исследования

Диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если возникают сомнения, то необходимо исследовать ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Эзофагогастродуоденоскопия является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, дает возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, надежно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная, края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы слизистой оболочки отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой оболочки и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой.

При язвенной болезни желудка являются обязательными множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины заболевания (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, соответствующих предшествующему обострению язвенной болезни поджелудочной кишки, подтвержденной эндоскопическим исследованием, лечение можно провести без эндоскопии. А при последующих обострениях или при наличии постоянной бол и показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин изъязвления. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия с прицельной биопсией (с гистологическими цитологическим исследованиями) проводится после остановки кровотечения.

При язвенной болезни желудка эндоскопическое исследование с биопсией проводится в процессе лечения (не ранее чем через 3-4 недели, чаще через 5-6 недель) и после его окончания, даже если язва зарубцевалась. Если язва не зарубцевалась, то повторные эндоскопические исследования (с биопсией, гистологией и цитологией) проводятся до тех пор, пока не наступит рубцевание язвы.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает шелевидную или овальную форму; уменьшается ее глубина. Вокруг язвы уменьшается зона гиперемии и отека. Заживление язвы нередко сопровождается отторжением фиброзного налета, при этом обнаруживается грануляционная ткань.

При определении ремиссии язвенной болезни необходимо оценить не только состояние рубца, но и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обязательным исследованием для больных язвенной болезнью является определение helicobacter pylori в биоптате из антрального отдела и тела желудка, а иногда из двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновское исследование в диагностике язвенной болезни, особенно язвенной болезни желудка. имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то все равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований.

Другие исследования проводятся по особым показаниям в зависимости от выраженности симптомных проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

Самая частая локализации язв желудка - малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже - задняя стенка, субкардиальный и кардиальный отделы. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в её луковице. Хронические язвы в большинстве случаев бывают одиночными, реже - двойными или множественными. Изредка язвы локализуются одновременно в желудок и двенадцатиперстной кишке (в 6% случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические признаки (не являются дифференциально-диагностически признаками без результатов эндоскопического исследования)	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Возраст	До 40 лег	Старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Рвота	Редко	Часто
Аппетит	Сохранен	Отсутствует
Вес	Стабильный	Падение
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза и после 40 лет	Исключают рак и повторяют после 5-6 недель лечения
Биопсия	Не нужна или проводится с целью выявления helicobacter pylori	Множественная биопсия. щеточная цитология и гистология
Эффект от лечения	На 2-3-й день	На 2-3-й неделе
Продолжительность курсового лечения	6-8 недель	12-14 Недель

Контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания язвы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке обычно проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при локализации язвы в желудке сроки повторного эндоскопического исследования определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 недели от начала лечения, а при отсутствии ее через 6-8 недель).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возможно развитие язвенной болезни желудка, что связано с распространением helicobacter-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляется язва желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой. Но этот процесс носит медленный характер.

Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв: они характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями (кровотечение, стенозирование). Ведущий симптом - боль, обычно поздняя, "голодная", ночная, с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой. Часто при этом отмечается падение массы тела, выявляются поздний «плеск», локальная пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Для подтверждения диагноза рентгенологического исследования обычно недостаточно, так как привратник мал (длина до 2 см), пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, а отёчно-воспалительные и спастические процессы затрудняют заполнение язвенного кратера контрастным веществом. К тому же язвы пилорического каната сопровождаются выраженным периульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка (асимметричное расположение привратннка, различные искривления и деформации пилорического канала).

При гастродуоденоскопии язвы пилорического канала выявляют почти в 100% случаев, но иногда требуется исследовать больного повторно на фоне лечения с интервалом 5-7 дней. Язвы и эрозии чаще всего располагаются на малой кривизне, реже - на задней и передней стенках. Если изъязвление распространяется на весь канал и переходит па дуоденум, то необходимо исключить лимфому. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях подтверждают наличие геликобактер-положительного хронического активного антрального гастрита и проксимального дуоденита. Показатели желудочной секреции у этих больных чаше всего приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язвы верхнего отдела желудка чаше всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия). Иногда боль локализуется в эпигастральной области, в левом и правом подреберье. Боль довольно быстро исчезает при щадящем режиме питания и терапии антацидными средствами. Иногда у больных с такой локализацией язв имеют место изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту. При подозрении на язву верхнего отдела желудка необходимо эндоскопическое исследование.

Внелуковичные язвы встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки. Их возникновение также чаше всего связано с контактом слизистой оболочки с HCl и с колонизацией helicobacter pylori в местах желудочной метаплазии. При этом не исключена роль в возникновении рецидивирующей язвы и других факторов (курение, стресс, прием НПВП и др.). Чаще болеют молодые мужчины.

Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная. Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью исчезает. Боль купируется только под влиянием курсового лечения. Обычно она сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой, рвота и потеря массы тела при язвах данной локализации бывают редко. Последние симптомы присоединяются при дуоденостазе.

Характерный признак постбульбарных язв - острое и рецидивирующее язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, "рябью в глазах", сухостью во рту, сердцебиением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко при пальпации определяются мышечное напряжение в эпигастрии правее срединной линии, локальная болезненность и положительный симптом

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, панкреатита и почечной колики.

Одним из признаков внелуковичной язвы может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами.

Наиболее достоверным методом диагностики постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки является эндоскопия с биопсией. Диаметр язв редко превышает 0,6-0,8 см, они имеют округлую или полуовальную форму. Края язв четкие, ровные, приподнятые. Вокруг язв наблюдается периульцерозная зона воспаления (гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния), их дно гладкое, покрыто желто-зеленым или беловатым налетом. Прилегающая к язве слизистая оболочка обычно также вовлекается в воспалительный процесс. Для исключения синдрома Золлингера - Эллисона необходимо определить уровень гастрина натощак. На основании гистологического исследования биоптатов исключаются болезнь Крона, лимфома. туберкулез и эктопическая поджелудочная железа.

Рентгеновский метод диагностики постбульбарных язв имеет вспомогательное значение.

Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следующие вопросы.

• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
• Что стало его источником?
• Продолжается ли кровотечение?
• Каковы темпы кровотечения?
• Какова тяжесть кровопотери?

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого - признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта - наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят - в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания - пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы.

Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия - достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 80-85% случаев.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё имеет достаточно ограниченное использование. Его применяют в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложностью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследования. Разумеется, диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии.

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организму для восстановления внутрисосудистого объёма крови.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием меченых эритроцитов. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём циркулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.

Дифференциальная диагностика

У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище- водно-желудочного перехода {синдром Мэллори-Вейса) следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходимо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом.

Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких , когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная окраска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препаратов железа, викалина, карболена и др.).

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

Принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. К развитию болезни предрасполагает наследственность, свидетельством этому служат заболевания у близких родственников, конкордантность возникновения и идентичность локализации язвенной болезни у монозиготных близнецов.

К доказательным генетическим факторам относят показатели максимальной секреции соляной кислоты, содержание пепсиногена-I в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина в ответ на еду. В ряду генетически обусловленных факторов язвенной болезни существенное место отводится групповой специфичности крови, ее резус-принадлежности, способности секретировать антигены, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи и др. Важную роль могут также играть генетические особенности психического статуса.

В последние годы наиболее частой причиной развития язвенной болезни принято считать инфекцию Helicobacter pylori. Эти бактерии обнаруживаются преимущественно в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке Helicobacter pylori находят только в участках желудочной метаплазии. Считаются доказанными несколько механизмов повреждающего действия этих бактерий на слизистую оболочку – непосредственное прилипание микроорганизмов к клеткам эпителия, аммиак, выделяемый под действием фермента уреазы и бактериальные цитотоксины.

В то же время роль хеликобактера в этиологии язвенной болезни остается спорной. В пользу хеликобактерной теории свидетельствуют: частое обнаружение этих микроорганизмов при язвенной болезни; связь рецидива гастроду-оденальных язв с сохранением инфекции. Против нее: в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву; язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции; спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением хеликобактера; с возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв снижается.

Неясно также, почему язва локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсеменение хеликобактером всегда более выражено. Хеликобактерная теория не может объяснить сезонные обострения язвенной болезни. Наконец, вызывает тревогу тот факт, что со времени возникновения хеликобактерной теории язвенной болезни и широкого внедрения эрадикационной терапии отмечен значительный рост числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и связанных с ней осложнений, а также учащение случаев язвенного кровотечения и прободения язв. Таким образом, всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции Helicobacter pylori. По-видимому, вызванный этими микроорганизмами антральный гастрит способствует развитию язвенной болезни у лиц, генетически предрасположенных к этому заболеванию.

В возникновении заболевания могут играть роль нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), курение и злоупотребление алкоголем, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (в первую очередь, нестероидных противовоспалительных средств).

Развитию язвенной болезни способствуют некоторые заболевания внутренних органов – обструктивные болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, сопровождающиеся функциональной недостаточностью этих органов и систем. Важную роль в образовании язв может играть гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме.
Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи, этанол, никотин, нестероидные противовоспалительные средства, инфекция Helicobacter pylori и др.) и защитными факторами (желудочная и дуоденальная слизь с растворенными в ней гидрокарбонатами, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока и др.).

Симптомы и течение Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, возникающая чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боль может быть ноющей, режущей, схваткообразной, тупой или интенсивной. Она обычно четко связана с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка боль возникает, как правило, через 30-60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки – через 2-3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»), нередко ночью.

Боль купируется антацидами, спазмолитиками, тепловыми процедурами на эпигастральную область, поздние и «голодные» боли прекращаются после приема пищи, особенно молочной. Нередко наблюдается рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящая облегчение. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами. Несмотря на хороший аппетит может отмечаться похудание в связи с тем, что больные ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления боли.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Следует учитывать, что при язвах кардиального отдела желудка боль нередко локализуется в области мечевидного отростка грудины, что порой неправильно расценивается как проявление заболевания сердца.

При внелуковичных язвах боль может локализоваться в области правого подреберья, симулируя обострение хронического холецистита. В ряде случаев болевой синдром вообще отсутствует, его эквивалентом выступают различные диспептические расстройства, наиример изжога, возникающая с той же периодичностью, что и боли.

Встречаются бессимптомные формы язвенной болезни, у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения.

Диагноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки – повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа изъязвления).

При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60-80%) выявляется ограниченное затекание взвеси сульфата бария за контур слизистой оболочки – язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке – в луковице. Редко встречаются и трудно диагностируются язвы привратника, вне луковичные язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка).

Для диагностики инфекции Helicobacter pylori используют следующие методы: бактериологический (посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду, наиболее доказательный, но трудоемкий метод, применяется редко), гистологический (окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка), цитологический (окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов, применяется редко), дыхательный уреазный тест (определение в выдыхаемом воздухе изотопов углерода, выделяемых в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием бактериальной уреазы), уреазный тест (определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка), серологический тест (выявление антител к антигенам бактерий).

Дифференциальный диагноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Дифференциальную диагностику проводят с изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористоводородной кислоты в желудочном соке при исследовании. Течение обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр.).

Осложнения Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак.

Прогноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда возникают осложнения. Трудоспособность сохранена, однако не показаны все виды работ, связанные с нерегулярным питанием, большими эмоциональными и физическими перегрузками.

Лечение Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В период обострения может проводиться в стационаре, чаще осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях. В первые 2-3 нед. режим постельный, затем палатный. Питание дробное и частое (4~6 раз в сутки), диета полноценная, сбалансированная, химически и механически щадящая (№ 1а, 16, затем № 1).

Современные принципы медикаментозной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не различаются. Основой противорецидивного лечения признана антихеликобактерная терапия, включающая применение антисекреторных и противомикробных средств.

1. Семидневная тройная схема лечения: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пилорид (ранитидин/висмут цитрат) 400 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки, или тетрациклин 0,5 г 4 раза в сутки либо по 1,0 г 2 раза в сутки, или амоксициллин 0,5 г 4 раза в сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки+метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки или фуразалидон 0,2 г 2 раза в сутки.

2. Семи-десятидневная четвертная эрадикацион-ная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сукти, или ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки + де-нол или вентрисол 120 мг 2 раза в сутки + тетрациклин 250 мг 5 раз в сутки, или амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки, либо азитромицин 0,5 г 2 раза в сутки + метронидазол 200 мг 5 раз в сутки или фуразалидон 0,1 г 3 раза в сутки.

Применение эффективных комбинаций лекарственных средств делает необязательным контроль эрадикации в случае неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвенной боленью желудка, осложненным течением язвенной болезни контроль эффективности эрадикационной терапии проводится не ранее, чем через 4-6 нед. после ее окончания по меньшей мере двумя диагностическими методами (обычно гистологическим и уреазным).
При сохранении инфицирования хеликобактером в связи с вероятной резистентностыо микроорганизмов к одному из компонентов проведенного лечения повторный курс эрадикационной терапии проводится по новой схеме.

После окончания эрадикационной терапии с целью окончательного купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвы проводится лечение антисекреторным средством (омепразол 20 мг 1 раз в сутки, или лансопразол 30 мг 1 раз в сутки, или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки, или фамотидин 40 мг 1 раз в сутки, или пилорид 400 мг 1 раз в сутки) еще в течение 5-7 недель.

Антацидные средства (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.) используются главным образом в качестве вспомогательных средств для быстрого купирования боли, диспепсии. Применение антацидов и селективных холинолитических средств (гастроцепина) в качестве базисной противоязвенной терапии возможно, по-видимому, при легком течении заболевания, редких обострениях, умеренном повышении кислотности желудочного сока, отсутствии осложнений.

При язвенной болезни, не ассоциированной с инфицированием Helicobacter pylori, лечение включает применение антисекреторных средств (ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки) в комбинации с антацидными средствами (маалокс и т. п.), или применение сукральфата (вентера) в дозе 4 г в сутки.

Контроль результатов рубцевания язв обычно проводят через 4 и 6 нед. лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и через 6 и 8 нед. при язвенной болезни желудка. Если язва не рубцуется в течение 12 нед., целесообразно увеличить исходную дозу ингибитора протонного насоса вдвое либо перевести пациента на терапию ингибиторами протонного насоса (если он до того получал лечение блокатором Н2-гистаминовых рецепторов).

Поддерживающая терапия считается необходимой в тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с инфицированием хеликобактером, когда две попытки антихеликобактерной терапии не увенчались успехом, в случае осложненного течения язвенной болезни (при наличии в анамнезе перфорации язв, кровотечений), а также при наличии сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Рекомендуется ежедневный прием антисекреторных средств (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 1 раз в сутки на ночь).

Терапия «по требованию» подразумевает использование антисекреторных препаратов при появлении бели или дискомфорта в эпигастрии после успешной эрадикации Helicobacter pylori; применяют ранитидин, или фамотидин, или омепразол в течение 2-3 дней в полной суточной дозе и далее в течение 2 нед. в половинной дозе. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить лишь в стадии стойкой ремиссии (Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.).

Профилактика Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания, воздержание от курения и систематического употребления алкоголя, отказ (по возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств).

Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни. Обследование проводится при каждом обострении и в плановом порядке – 1 раз в год при язвенной болезни желудка и 1 раз в 2 года при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз, многообразие клини­ческих проявлений язвенной болезни, анатомо-топографические соот­ношения органов пищеварения, общность нервной регуляции, функ­циональные их связи создают закономерные предпосылки для возникновения сходных клинических симптомокомплексов при забо­левании различных органов брюшной полости и определенных труд­ностях при дифференциальной диагностике.

В практической деятельности язвенную болезнь чаще приходится дифференцировать от других заболеваний желудка и две­надцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.

Хронический гастрит

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери­зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на­блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От­мечаются монотонность течения, короткие периоды обострения с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течение заболевания. Общее состояние больных особенно не на­рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало­бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи­ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут­ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

Хронический гастроэнтерит

Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь , мо­жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо­лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол­ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли­зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2-3 часа) слепой кишки.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли­нику язвенной болезни . В отличие от последней для них характерно:

1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю­щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов не язвенной этиологии. Обычно они являются след­ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом с клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша­ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не­ язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер­тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от­рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло­гических признаков язвенной болезни.

Рак желудка

Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен­ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо­гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре­ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото­рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на­поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек­реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре­деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют­ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве­личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов и отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо­вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут имитировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре­чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени­ем. У них отсутствуют периодичность обострения и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак­тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом - разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко­лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни - неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин­тенсивности.

Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на­блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не­которое увеличение билирубина, в моче - уробилина. Часто отме­чается снижение желудочной секреции.

Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю­даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче­ский холецистит.

В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару­шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша­ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на­блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи­щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа­тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави­ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат­ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен­ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели­чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро­нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио­графией.

Хронический аппендицит

Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не­которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек­торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче­ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле­выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез­ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд­ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо­вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки часто про­текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти­кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче­ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо­стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами, например, с приёмом НПВС.

Симптоматические, особенно лекарственные, язвы чаще всего развиваются остро, проявляясь иногда желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются крайне тяжёлым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных выявляется резко повышенный уровень желудочной секреции (особенно базальной), содержание гастрина в сыворотке крови в 3-4 раза превышает норму. В диагностике синдрома Золлингера-Эллисона важное значение имеют провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Для гастродуоденальных язв у больных гиперпаратиреозом, помимо тяжёлого течения с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия. Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, наличия гипертиреоидной остеодистрофии, характерных признаков поражения почек и неврологических расстройств.

Туберкулез желудка

Туберкулез желудка - одна из редких локализаций туберку­лезного процесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та­кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы­зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже­ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора­жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче­ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва­ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате­риала позволяет поставить правильный диагноз.

Лимфогранулематоз желудка

Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо­вания в стенке желудка характеризуются формированием опухолевидных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз­венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по­вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле­матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме­нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик­роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз - это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель­ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу­дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши­рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро­градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

Диафрагмальные грыжи

При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо­лезни, больные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю­даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа­лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно­го гастрита.

В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо­ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост­ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ­на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади - в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже­ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре­шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева­ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы­вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой­ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры­жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра­ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

Дискинезия кишечника

При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен­ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче­ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо­рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия кишечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие признаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии говорит в пользу дискинезий.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Острая без кровотечения или прободения (K25.3), Острая без кровотечения или прободения (K26.3), Острая без кровотечения или прободения (K27.3), Острая без кровотечения или прободения (K28.3)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения

Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:

К25 Язва желудка

К25.3 Острая без кровотечения или прободения

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

К26.3 Острая без кровотечения или прободения

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К27.3 Острая без кровотечения или прободения

К28 Гастроеюнальная язва

К28.3 Острая без кровотечения или прободения

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибитор протонной помпы

СОЖ и ДПК - слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

УДТ - углеродный дыхательный тест

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЯБ - язвенная болезнь

ESPGHAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Европейское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

NASPGHAN - North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Северо-Американское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

IgG - иммуноглобулин G

НР - Нelicobacter pylori

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Классификация

Клиническая классификация

По локализации:

Желудок: медиогастральная; пилороантральная.

Двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная.

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По этиологии:

Ассоциированная с Helicobacter pylori.

Не ассоциированная с Helicobacter pylori.

Клиническая фаза и эндоскопическая стадия:

Обострение:

Свежая язва;

Начало эпителизации.

Стихание обострения:

Заживление язвы без рубца;

Рубцово-язвенная деформация.

Ремиссия.

По тяжести:

Легкая;

Средней тяжести;

Тяжелая.

Осложнения:

Кровотечение;

Пенетрация;

Перфорация;

Стеноз;

Перивисцерит.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет диагностика Нelicobacter pylori инфекции. Правила диагностики и лечения НР-инфекции у детей рекомендованы ESPGHAN/NASPGHAN в 2011 году .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК (6 параметров);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР;

Гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК;

Биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, билирубина, АЛТ, АСТ, альфа-амилазы);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ);

Исследование кала на гельминты и простейшие;

Исследование перианального соскоба.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (определение сывороточного железа);

Неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест);

Определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом;

УЗИ органов брюшной полости;

Обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом;

Исследование кала (копрограмма).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, билирубина, АЛТ, АСТ, альфа-амилазы);

Обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР

Гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК);

Суточная pH-метрия эндоскопическим методом;

Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;

Бактериологическое определение Helicobacter pylori, выявление его чувствительности к лекарствам и антибиотикорезистентности

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

Жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, чаще натощак;

Облегчение боли после приема пищи;

Диспепсический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.).

Анамнез:

Отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии;

Характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков, сухоедение);

Прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики);

Выявление стрессовых факторов в окружении ребенка;

Физикальное обследование:

Ведущий клинический симптом: боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, нередко иррадируют в спину, поясницу, правое плечо, лопатку, эпигастральную область.

Боли по характеру: приступообразные, колющие, режущие.

Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка).

При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), боли натощак. Часто отмечаются ночные боли. «Мойнингановский» ритм болей: голод - боль - прием пищи - облегчение.

Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

Диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый симптом), отрыжка, тошнота, запоры.

Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая - затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Симптомы хронической интоксикации и астено-вегетативные нарушения.

Лабораторные исследования

ОАК: анемия, лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений - лейкоцитоз;

Биохимический анализ крови (снижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, изменения уровня холестерина, билирубина, трансаминаз - чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).

Копрограмма : синдром вторичной мальабсорбции;

Кал на скрытую кровь - положительный результат;

Инструментальные исследования

ФЭГДС : обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/или малигнизации; получение биоптата для морфологического исследования и определения НР инфекции.

Показания для консультации специалистов:

Консультация стоматолога с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;

Консультация отоларинголога с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;

Консультация невропатолога - при выраженных психосоматических расстройствах;

Консультация психолога/психотерапевта - психологическая поддержка ребенка и родителей, нормализация психологического микроклимата среды проживания ребенка;

Консультация физиотерапевта - для назначения физиотерапии в составе комплексного лечения;

Консультация хирурга - при выраженном болевом синдроме в животе.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 . Дифференциальная диагностика ЯБЖ и ДПК

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Купирование активного воспаления в СОЖ и ДПК;

Купирование болевого и диспепсического синдромов;

Эрадикация Н.pylori.

Снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока;

Ускорение процессов репарации и заживление язвенного дефекта;

Предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Диета:

Диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли.

Диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты - сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве.

Диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения.

Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют, возможны чередования стола №1 с расширением диеты, можно использовать и стол №5.

При приеме препаратов висмута назначают безмолочную диету (диета №4). Исключаются острые приправы, маринованные и копчёные продукты. Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

Оптимизация режима дня и нагрузок.

Медикаментозное лечение :

Препараты для эрадикационной терапии первой линии:

ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол);

ИПП+амоксициллин+кларитромицин;

Соли висмута+амоксициллин+имидазол.

Продолжительность трехкомпонентной терапии - 10 дней.

ИПП:

Омепразол - новорожденные 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости после 7-14 дней до 1,4 мг/кг. От 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. При Язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori детям от1-12 лет 1-2мг/кг (макс 40мг) 1 раз в день. Дети от 12-18 лет по 40 мг 1 раз в день.

Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола.

Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

Трехкомпонентная терапия

Омепразол по 20 мг (или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг);

Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться.

Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат):

4-8 мг/кг (max120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь. Детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 4-8 недель, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс - через 8 недель.

Включение цитопротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков.

Прокинетики (с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей):

Домперидон 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.

Блокатор М-холинорецепторов (с целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез):

Гиосцин бутилбромид 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома.

При недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, 11-14 лет 0,01 мл/кг или

Дротаверин 2% - детям в возрасте до 6 лет в разовой дозе 10-20 мг, (максимальная суточная доза 120 мг); 6-12 лет разовая - 20 мг, (максимальная суточная доза 200 мг); кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции:

Антациды

Алюминия гидроксид+магния гидроксид: детям с 2-5 лет 5 мл, 3 р. в день, 5-12 лет 5-10 мл, 3-4 раза в день, 12-18 лет 5-10 мл, 4 р. в день (после еды и перед сном);

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина - 10 дней

Ранитидин внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки),

Фамотидин внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки.

Вегетотропные препараты: микстура Павлова, настой корня валерианы. Продолжительность лечения - не менее 4 недель.

Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Омепразол 20 мг, таблетки;

Кларитромицин 250 мг, 500 мг,таблетки;

Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, таблетки; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/ 5 мл пероральная суспензия;

Висмута трикалия дицитрат 120 мг, таблетки.

Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20 мг/мл раствор для инъекций; 10 мг свечи;

Платифиллин 2 мл, 0,2% раствор для инъекций;

Павлова микстура, 200 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Омепразол 20 мг, таблетки;

Лансопразол 15 мг, 30 мг, капсулы;

Эзомепразол 20 мг, 40 мг, таблетки;

Кларитромицин 250 мг, 500 мг, таблетки;

Метронидазол 250 мг, таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100 мл во флаконе;

Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, таблетки; 250 мг, 500 мг, капсула; 250 мг/ 5 мл, пероральная суспензия;

Домперидон 10 мг, 20 мг, таблетки;

Ранитидин 150 мг, 300 мг, таблетки;

Фамотидин 20 мг, 40 мг, таблетки;

Висмута трикалия дицитрат 120 мг, таблетки;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20 мг/мл, раствор для инъекций; 10 мг, свечи;

Платифиллин 2 мл, 0,2%, раствор для инъекций;

Павлова микстура, 200 мл;

Панкреатин 10000, 25000 ЕД капсулы;

Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, 33000 МЕ раствор в масле;

Токоферол ацетат, 100 мг капсулы;

Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1 мл;

Тиамина бромид 5%, ампула 1 мл;

Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40 мг, 80 мг;

Фолиевая кислота 1 мг таблетки;

Алюминия гидроксид+Магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет - 15 мл); флакон 250 мл;

Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: в данном КП не предусмотрено.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика предусматривает активное раннее выявление и лечение больных, угрожаемых в отношении язвенной болезни, устранение этиологических факторов.

Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта.

Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией язвенной болезни желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, оздоровление обстановки, благотворно влияющая на психику.

Дальнейшее ведение

Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки подлежат диспансерному наблюдению.

Осмотр педиатра/ВОП - 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии - 2 раза в год.

Осмотр гастроэнтеролога - 2 раза в год в осенне-весенний период и противорецидивное лечение «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания.

Осмотры отоларинголога, стоматолога - 2 раза в год.

ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) - 2 раза в год.

ФЭГДС с биопсией - 2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год.

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости - при наличии медицинских показаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Исчезновение болевого и диспепсического синдромов

Эрадикация Helicobacter Pylori инфекции

Заживление язвенного дефекта

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)

Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)

Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)

Домперидон (Domperidone)

Дротаверин (Drotaverinum)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Лансопразол (Lansoprazole)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Метронидазол (Metronidazole)

Омепразол (Omeprazole)

Панкреатин (Pancreatin)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Платифиллин (Platifillin)

Ранитидин (Ranitidine)

Ретинол (Retinol)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Фамотидин (Famotidine)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспепсические расстройства.

Показания для плановой госпитализации:

Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с Helicobacter pylori, не поддающаяся эрадикации;

Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения малигнизации;

Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children //JPGN. – 2011.-vol. 53, №2.-р. 230-243. 2) Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN //Лечащий врач.-2011.-№6.-с. 5-15. 3) Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и проф. А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М., Медпрактика-М., 2010. 4) Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Дроздовская Н.С. Медикаментозная терапия язвенной болезни у детей //Лечащий врач.-2006.-№1.-с.26-29. 5) Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe //Gut.2006; 55 (12):1711-1716. 6) Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report //Gut. 2007.–Jun; 56 (6):772-781. 7) Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни //В кн. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта /Под ред. акад. В.Т. Ивашкина. М.:Медпресс-информ. – 2013. – с.75-78. 8) Корниенко Е.А. Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей: лекция для врачей-педиатров //Санкт-Петербург, 2009. – с.39. 9) Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы: учебно-методическое пособие //Санкт-Петербург, 2011– с.26-36. 10)Drumm B., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: A consensus statement // J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30:207-213. 11) Gold B., Colletti R. B., Abbott M., Czinn S., Elitsur Y., Hassall E. et al. Medical Position Paper: The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment //J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 490–497.

Информация

Приложение

Правила диагностики и лечения НР-инфекции у детей рекомендованы ESPGHAN/NASPGHAN 2011 году

1. Для диагностики НР во время фиброгастродуоденоскопии рекомендуется биопсия желудка (антральный отдел и тело) для гистологического исследования.

2. Начальная диагностика НР инфекции должна базироваться на результатах позитивного гистопатологического исследования в сочетании с положительным экспресс уреазным тестом или позитивным бак.посевом.

3. Радиоизотопный углеродный дыхательный тест (УДТ) как надежный неинвазивный может применяться для оценки эрадикационной терапии.

4. Результаты неинвазивного теста ИФА для детекции НР в стуле могут использоваться для контроля эрадикации НР. Более надежный тест.

5. Тесты, основанные на обнаружении антител (IgG, IgА) против НР в крови, моче, слюне не являются надежными для использования в клинических условиях. Серологические тесты не могут быть использованы самостоятельно для диагностики НР инфекции или контролировать эффект терапии, поскольку чувствительность и специфичность для выявления антител (IgG или IgA) к НР у детей колеблется в широких пределах. Специфичные IgG могут оставаться положительными в течение нескольких месяцев или даже лет после заражения. Поэтому они не были рекомендованы для надежной диагностики в клинической педиатрической практике.

6. Инвазивные (исследования, основанные на биопсии) и неинвазивные тесты (УДТ, исследование кала) для определения Нelicobacter pylori рекомендуются выполнять через две недели после отмены ингибиторов протонной помпы и через четыре недели после окончания антибактериальной терапии.

7. При подтверждении НР-позитивной язвенной болезни необходимо начать эрадикационную терапию.

Неинвазивное исследование для определения эффективности эрадикации НР рекомендуется проводить через 4-8 недель после завершения терапии.

В случае неэффективности проводимой эрадикационной терапии рекомендуются следующие три действия:

1. ФЭГДС с биопсией, гистологическое исследование и определение чувствительности, включая альтернативные антибиотики (если не выполнялось перед началом терапии). Определять чувствительность штамма Н. pylori не только к кларитромицину, но и ко всему спектру используемых антибиотиков.

[email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.