Что такое сублингвальный прием таблеток. Сублингвальный путь введения. Конкретный способ, как будет происходить прием лекарственного средства, значения не имеет, так как таблетку можно

Сублингвальный путь введения - применение лекарственных веществ под язык (sub1iпgua).

При данном пути введения лекарственные вещества хорошо всасываются через слизистую оболочку в подъязычной области и довольно быстро (через несколько минут) попадают в кровь, минуя печень и не разрушаясь пищеварительными ферментами.

Но этим путем пользуются сравнительно редко, так как всасывающая поверхность подъязычной области мала и под язык можно назначить только очень активные вещества, применяемые в малых количествах (например, нитроглицерин по 0,0005г, валидол 0,06г).

Выписывание лекарственных веществ для лечебного отделения

Врач, ежедневно проводя осмотр больных в отделении, записывает в историю болезни или лист назначений необходимые данному пациенту лекарственные средства, их дозы, кратность введения и пути введения.

Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений, переписывая назначенные препараты в «Тетрадь назначений». Сведения об инъекциях передаются процедурной медсестре, которая их выполняет.

Перечень назначенных препаратов, которых нет на посту или в процедурном кабинете, подается старшей медсестре отделения.

Старшая медсестра (при необходимости) выписывает по определенной форме накладную (требование) на получение лекарственных средств из аптеки в 2-х экземплярах на латинском языке, которую подписывает зав. отделением. В отделении должен находиться 3-х дневный запас необходимых лекарственных средств.

Требования на ядовитые (например, на строфантин, атропин, прозерин и др.) и наркотические препараты (например, на промедол, омнопон, морфин и др.), а также на этиловый спирт выписываются на отдельных бланках. На этих требованиях ставится печать и подпись главного врача ЛПУ или его заместителя по лечебной части.

В требованиях на остродефицитные и дорогостоящие меди­каменты указывают Ф.И.О. пациента, номер истории болезни, диаг­ноз.

Получая лекарственные средства из аптеки, старшая медсест­ра проверяет их соответствие заказу.

На лекарственных формах, изготовленных в аптеке, должны быть определенного цвета этикетки:

для наружного употребления - желтые

для внутреннего употребления- белые

для парентерального введения - голубые

(на флаконах со стерильными растворами).

На этикетках должны быть четкие названия препаратов, обозначения концентрации, дозы, даты изготовления и подпись фармацевта, изготовившего данные лекарственные формы.

Некоторые лекарственные вещества,

входящие в список А

(ядовитые лекарственные средства)

Атропин

Кокаин

Дикаин

Морфин

Омнопон

Промедол

Прозерин

Стрихнин

Строфантин

Резерпин

Совкаин

Платифиллин

Некоторые лекарственные вещества,

входящие в список Б

(сильнодействующие лекарственные вещества)

1 . Никотиновая кислота

2. Адонизид

3 . Амилнитрит

4. Анальгин

5. Адреналин

6. Барбамил

7. Барбитал

8. Аминазин

9. Хлоралгидрат

10. Кодеин

11. Кофеин

12. Кордиамин

13. Цититон

14. Эфедрин

15. Лобелин

16. Люминал

17. Нитроглицерин в р-ре

18. Норсульфазол

19. Новокаин

20. Фтивазид

21. Папаверин

22. Питуитрин

23. Сульфодимезин

24. Инсулин

25. Левомицетин

26. Мезатон

27. Фталазол

28. Преднизолон

29. Бициллин

30. Эуфиллин

31. Стрептомицин

32. Пенициллин

33. Дибазол

34. Димедрол

35. Викасол

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ХРАНЕНИЮ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОТДЕЛЕНИИ

Для хранения медикаментов на посту медсестры имеются шкафы, которые должны запираться на ключ.

В шкафу лекарственные вещества располагают по группам (стерильные, внутренние, наружные) на отдельных полках или в отдельных шкафах. На каждой полке должно быть соответствующее указание (“Для наружного применения”, “Для внутреннего применения” и др.).

Лекарственные вещества для парентерального и энтерального введения целесообразно на полках располагать по назначению (антибиотики, витамины, гипотензивные средства и т.д.).

Сзади ставят более крупную посуду и упаковки, а спереди - поменьше. Это дает возможность прочесть любую этикетку и быстро взять нужное лекарство.

Лекарственные вещества, входящие в список А, а также дорогостоящие и остродефицитные препараты хранятся в сейфе.

7. Препараты, разлагающиеся на свету (поэтому их выпускают в темных флаконах), хранят в защищенном от света месте.

Сильнопахнущие лекарственные средства (йодоформ, мазь Вишневского и др.) хранят отдельно, чтобы запах не распространял­ся на другие лекарственные средства.

Скоропортящиеся препараты (настои, отвары, микстуры), а также мази, вакцины, сыворотки, ректальные суппозитории и др. препараты хранят в холодильнике.

Спиртовые экстракты, настойки хранят во флаконах с плот­но притертыми пробками, так как вследствие испарения спирта они со временем могут стать более концентрированными и вызвать пе­редозировку.

Срок хранения стерильных растворов, изготовленных в ап­теке, указан на флаконе. Если за это время они не реализованы, их необходимо вылить, даже при отсутствии признаков непригодности.

Признаками непригодности являются:

у стерильных растворов - изменение цвета, прозрачности, на­личие хлопьев;

у настоев, отваров - помутнение, изменение цвета, появление неприятного запаха;

у мазей - изменение цвета, расслаивание, прогорклый запах;

у порошков, таблеток - изменение цвета.

13. Медсестра не имеет права:

менять форму лекарственных средств и их упаковку;

одинаковые лекарственные средства из разных упаковок со­единять в одну;

заменять и исправлять этикетки на лекарственных средствах;

хранить лекарственные вещества без этикеток.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта барьер, существенно ограничивающий поступление лекарств. Через эпителий не проходят заряженные нелипофильные препараты (миорелаксанты, отдельные антибиотики, гепарин и др.), многие вещества всасы­ваются не полностью. После всасывания многие из них могут под­вергаться метаболизму и частично инактивироваться в печени (эф­фект “первого прохождения”). Лекарственные вещества с высокополярными молекулами могут секретироваться гепатоцитами, с желчью вновь возвращаться в кишечник, а затем вновь всасываться и т.д. (“кишечно-печеночный кругооборот лекарств” или “гепато-энтеральная циркуляция”).

Таким образом, всасываемость лекарств зависит от их свойств, состояния слизистой оболочки, двигательной активности желудка и кишечника, особенностей приема и характера пищи. На общую биодоступность препарата влияет характер первичного метаболизма при поступлении в печень.

Пероральный пу­ть введения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Прием лекарств через рот (внутрь) называется пероральным пу­тем введения. К преимуществам его относятся: простота использования, наличие естественных барьеров, делающих введение ле­карств более безопасным, а также удобство для местного использования невсасывающихся лекарств (пассаж вместе с пищей).

Недостатками перорального пути являются : неприменимость в ряде ситуаций (нарушение глотания, упорная рвота, бессознатель­ное состояние, невсасывающиеся или разрушающиеся в ЖКТ лекарства): значительная вариабельность всасывания и биодоступности лекарств, медленное начало (через 15-40 мни после приема) и мень­шая сила действия вводимых лекарств, что ограничивает использо­вание этого пути в неотложной помощи.

Особенности перорального использования лекарств:

• простые лекаре таенные формы (растворы, суспензии, эмуль­сии. порошки) всасываются лучше, чем готовые (таблетки, капсулы, драже), но менее удобны в использовании;
• слабо щелочные препараты быстрее всасываются при снижен­ной кислотности желудочного сока (ахилия, прием нейтрализующих средств соды, молока), слабокислые препараты наоборот (из-за увеличения степени ионизации);
• прием пищи замедляет всасывание большинства лекарств (задержка опорожнения желудка), но увеличивает всасываемость жирораство­римых препаратов (жирорастворимые витамины, антикоагулянты) и биодоступность ряда лекарств за счет конкурентного ослабления их метабо­лизма в печени при “первом прохождении” (анаприлин, апрессин, верапамил, морфин, нитраты и пр).), их лучше принимать сразу после еды;
• лекарства с раздражающим действием на слизистую оболочку желудка (нестероидные противовоспалительные средства, кортико-стероиды, резерпин, доксициклин, калий и др.) рекомендуется при­нимать после еды;
• сахаропонижающне пероральные средства принимают непосредственно перед едой или во время еды;
• твердые лекарства (таблетки, капсулы) для профилактики изъязвлений пищевода запивают 150 мл воды (3-4 больших глотка) в положении стоя, менее желательно — сидя.

Сублингвальный (подъязычный) путь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Преимущества сублингвального пути следующие: пригодность благодаря быстроте всасывания для неотложной помощи (нитроглицерин: нифедипин, пропраполол), отсутствие эффекта “первого про­хождения” (лекарства при всасывании минуют печень). Для плано­вой терапии он используется при введении стероидных гормонов и их производных, значительно разрушающихся в печени.

Недостатками сублингвального приема препаратов являются не­применимость для средств с раздражающим действием или неприят­ным вкусом и плохая всасываемость многих лекарств.

Ректальный путь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Преимущества : возможность использования при недоступности перорального пути (рвота, нарушение глотания), быстрое всасывание при минимальном разрушении пищеварительными соками и пе­ченью (всасывание и обход печени обусловливает силу действия при­мерно на треть выше, чем пpи пероральном приеме).

Недостатки : неудобство применения, попадание части лекарства в портальный кровоток (при смещении свечи вверх), ограничение объема лечебной клизмы до 50-100 мл.

Инъекционные пути

text_fields

text_fields

arrow_upward

Преимущества : наиболее сильный и быстрый эффект (незаменим в неотложной помощи), высокая биодоступность, хороший контроль вводимой дозы, позволяет вводить невсасывающиеся лекарства.

Недостатки : болезненность при введении, травматичность, риск интоксикации и тяжелых системных реакций, риск инфицирования, необходимость специальной подготовки растворов и их высокая сто­имость, трудности длительною лечения.

1. Внутривенный путь

особенности использования:

• должен осуществляться под наблюдением врача;
• скорость наступления эффекта максимальна (иногда “на кон­чике иглы”);
• сила действия в 5-10 раз больше, чем при пероральном приеме той же дозы;
• длительность действия меньшая, чем при других путях введения;
• при введении раздражающих средств желательно “промыва­ние” вены теплым физиологическим раствором;
• существуют струйный и более медленный капельный путь введения, струйное введение с максимальной скоростью называют болюсом.

2. Внутримышечный путь

особенности использования:

• скорость наступления эффекта 10-15 мин (водные растворы);
• сила действия в 2-3 раза больше, чем при пероральном приеме;
• длительность действия меньше, чем при пероральном приеме;
• при введении нерастворимых веществ (масляные растворы, взвеси) необходимо убедиться, что игла не попала в сосуд;
• удобен для введения депо-препаратов, обеспечивающих стабильную концентрацию лекарства в течение многих дней;
• лучшие места для инъекций ягодичная и дельтовидная мышцы;
• всасывание можно ускорить с помощью грелки или замедлить наложением пузыря со льдом.

3. Подкожный путь

особенности использования:

• скорость, сила и длительность эффекта близки к внутримышечному пути;
• значительная болезненность при введении;
• нельзя вводить раздражающие, гипо- и гиперосмолярные растворы;
• используется для введения пролонгированных форм лекарств:
• места для инъекции (конечности и живот) наиболее доступны, что удобно для само- и взаимопомощи (шприц-тюбики).

Неинъекционные пути (без нарушения покровов тела)

text_fields

text_fields

arrow_upward

1. Ингаляционный путь

особенности использования:

• глубина проникновения лекарств в воздухопроводящие пути зависит от размера частиц аэрозоля или мелкодисперсного порош­ка, наилучшим проникновением обладают газы, которые через альвеоло-капиллярный барьер очень быстро попадают в систем­ный кровоток;
• используется для местного воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей (бронхолитики, кортикостероиды) и в расчете на си­стемный эффект при всасывании (газы — кислород, общие анестетики);
• для введения препаратов используются специальные устрой­ства- ингаляторы, стационарные и портативные;
• даже при методически правильной ингаляции аэрозоля значительная его часть (до 90%) остается в полости рта и носоглотки, что может привести к нежелательным местным эффектам (после ин­галяции, например, кортикостероидов, следует прополаскивать рот щелочными растворами);
• при выраженном нарушении бронхиальной проходимости (эмфизема легких, тяжелый бронхоспазм) эффективность ингаляцион­ных средств снижается.

2. Aппликационный путь

Aппликационный путь — в клинике внутренних болезней может при­меняться трансдермальный. Его преимуществами являются нетравматичпость и отсутствие эффекта первичного прохождения через пе­чень. Для чрескожного введения используются специальные пласты­ри с пролонгированным равномерным выделением лекарства, напри­мер “питродерм” — система для высвобождения нитроглицерина.

Сублингвально - это как? Данный вопрос особенно интересует тех, кому был назначен медицинский препарат, который необходимо принимать именно таким образом. В связи с этим предлагаем вашему вниманию определение представленного термина и описание принципа приема лекарственных средств.

Сублингвально - это как?

Этот фармакологический термин образовался от двух латинских слов «sub» и «lingua», буквально означающих «под» и «язык» соответственно. Другими словами, сублингвальный прием медицинских препаратов осуществляется путем их размещения под языком. При таком лечении лекарственное средство попадает в кровоток через его непосредственное всасывание при помощи подъязычной области. Стоит отметить, что сегодня существует огромное количество препаратов, которые производятся для сублингвального приема. К ним можно отнести барбитураты, стероиды, средства для сердечно-сосудистой системы, а также некоторые энзимы и определенные минералы, витамины.

Принцип приема и действия препарата

Сублингвально - это как? Выяснив определение данного фармакологического термина, возникает следующий вопрос о том, как именно осуществляется такой прием медицинских средств. Стоит заметить, что принимать те или иные лекарственные препараты сублингвальным путем довольно легко и просто. Для этого таблетку требуется просто поместить в подъязычную область и рассасывать до тех пор, пока она не растворится. Кстати, именно в процессе такого приема лекарство вступает в контакт со слизистой рта, и химическое вещество проникает в эпителий, который находится внизу языка. В этом месте ротовой полости располагается большое количество кровеносных сосудов, в результате чего сублингвальный путь введения медицинских препаратов довольно быстро и эффективно воздействует на больной орган. Объясняется это тем, что химические соединения лекарств моментально вводятся в венозное кровообращение, которое, в свою очередь, возвращается к сердечной мышце, а затем через артерии распространяется по всему организму.

Преимущества такого приема

Как показывает медицинская практика, сублингвальный способ имеет ряд преимуществ перед оральным приемом препаратов. Ведь данный путь намного быстрей, а также он гарантирует, что лекарственное вещество вступит в кровоток, но перед этим неизбежно будет контактировать с ферментами в слюне. Что касается орального метода, то в данном случае высокий процент препарата будет разрушен кислотами в ЖКТ, что значительно снижает его эффективность.

Сублингвально или трансбуккально: какой способ приема лучше?

Наряду с сублингвальным методом существует и такой способ приема лекарственных средств, как трансбуккальный. Это слово образовалось от латинского «buccalis», означающий «щечный». Другими словами, данный прием таблеток предполагает их размещение между десной и верхней губой или же просто в полости рта. При этом химическое вещество попадает в кровоток через слизистую оболочку ротовой полости.

Стоит отметить, что два представленных способа практически не отличаются друг от друга. Но в подъязычной области находится большее количество кровеносных сосудов. В связи с этим врачи чаще рекомендуют располагать лекарство именно там.

Сублингвально - это как? Теперь вам известен ответ на данный вопрос, и вы можете смело принимать все лекарственные препараты, которые предназначаются для рассасывания.

Энтеральные пути

Пероральный (per os - через рот; внутрь) - самый безопасный, самый путь. Для полной безопасности следует соблюдать определенные правила:

Твердые лекарственные формы лучше глотать стоя и запивать жидкостью до 100 мл;

Таблетки с энтеросолюбильным покрытием нельзя раздавливать, а также давать с молоком или антацидами (они разрушают покрытие таблеток)

Детям и пациентам пожилого возраста, которым трудно глотать таблетки, лучше давать препараты в жидком состоянии;

Принимать препараты в определенное время, в соответствии с приема пищи.

Всасывания лекарств при пероральном пути введения происходит в основном в тонкой кишке; через печеночный кровоток поступает в печень, а затем в кровь (через 30-60 мин). На скорость всасывания влияет много факторов: это и время приема лекарства, и состояние пищеварительной системы, и состав пищи. Пероральный путь введения не применяют, если лекарства кислотонестийки, разрушаются в пищеварительном канале, проявляют ульцерогенное действие (вызывают язву желудка), а также из-за состояния пациента (заболевания органов пищеварения, состояние обморока, рвота, нарушение акта глотания).

Сублингвальный (sub lingua - под язык) - это такой способ ввода, при котором таблетку, капсулу или несколько капель раствора лекарств, нанесенных на кусочек сахара, держат под языком до полного рассасывания, слюну при этом задерживают во рту. Эффект наступает быстро (через 1-3 мин), поскольку из ротовой полости лекарства хорошо всасываются через капилляры и поступают в большой круг кровообращения, желудочные ферменты не влияют на препарат. Так назначают средства неотложной помощи (нитроглицерин при приступе стенокардии, клофелин и нифедипин - при гипертонический криз и т.п.). Кроме того, есть еще способы приема препаратов за щеку (суббукально) или на десны в виде пленки.

Суббукальний (subbuccalis) - это один из способов приема лекарственных средств через рот. Применяют лекарства в виде полимерных пленок (тринитролонг), которые прижимают к десне или слизистой оболочки щеки языком. Под действием слюны постепенно высвобождается фармакологически активных веществ и создает в системном кровотоке терапевтическую концентрацию препарата в течение определенного времени.

Ректальным (per rectum - через прямую кишку) путем вводят лекарственные вещества в форме суппозиториев и микроклизм (50-100 мл). Всасывание происходит быстро (через 5-7 мин), лекарства попадают в большой круг кровообращения, минуя печень.

Сила действия препарата при таком способе введения выше, чем при употреблении его через рот, поэтому дозы лекарств снижают. Через прямую кишку лекарства вводят маленьким детям, в случае обморока больного, при рвоте, при наличии патологии желудка, кишечника. Но при этом пути введения лекарств невозможно предсказать интенсивность абсорбции.

Парентеральные пути

Ингаляционно (через дыхательные пути) вводят газообразные вещества, жидкости и аэрозоли. При этом пути введения происходит быстрое всасывание, поскольку адсорбивна поверхность легких составляет 100 м2. Этот метод используют как для местного действия (бронхорасширяющие средства, антибиотики), так и для резорбтивного (средства для ингаляционного наркоза).

Для ингаляционного введения используют специальные системы доставки:

Дозирующий аэрозольный ингалятор, содержащий газ-пропилен;

Ингалятор для введения сухой порошкообразного вещества, которое активируется в процессе дыхания (турбухалер и спейсер)

Небулайзер.

В случае применения большинства аэрозольных ингаляторов в дыхательную систему попадает не более 20-30% общей дозы лекарственного средства, а другая часть препарата задерживается в полости рта и глотке.

Применение порошковых ингаляторов способствует усвоению до 30-50% препарата. Кроме этого, их преимущество заключается в отсутствии газа-пропилена, который оказывает негативное влияние на окружающую среду.

Ингаляторы, активируются в процессе дыхания (турбухалер), облегчают поступление лекарственных средств в дыхательные пути, поскольку для их применения не требуется в координированном вдоха и нажатии на баллончик ингалятора.

Спейсеры применяют вместе с дозированными ингаляторами. Они способствуют увеличению расстояния между последними и полостью рта больного, вследствие чего снижается риск возникновения рефлекторного кашля.

Небулайзеры - это устройства, которые функционируют благодаря пропуску мощной струи воздуха или кислорода под давлением через раствор препарата или за счет ультразвуковой вибрации последнего. Доза препарата доставляется в течение 10-15 мин.

Трансдермально назначают лекарства, хорошо всасываются через неповрежденную кожу (например, нитроглицерин в форме мази для предотвращения приступа стенокардии). Некоторые препараты (антибиотики, кортикостероиды) при использовании в форме мазей для лечения кожных заболеваний могут частично всасываться и проявлять побочное действие на весь организм. Особенно это следует учитывать при назначении их детям.

Для достижения скорой резорбтивного действия лекарств применяют инъекционные пути введения.

Для них характерны:

Точность дозирования;

Быстрое действие;

Соблюдение стерильности;

Большие затраты;

Угроза передозировки (особенно при введении препаратов с малым спектром терапевтического действия)

Опасность повреждения седалищного нерва при введении препарата в ягодичную мышцу.

Подкожно вводят стерильные водные и масляные растворы (в этом случае после инъекции следует согреть или помассировать место введения, чтобы не было инфильтратов). Начало действия препарата при таком пути введения наступает через 5-15 мин. Под кожу подшивают некоторые депо-препараты. Не вводят гипертонические растворы, раздражающие лекарственные вещества и лекарства в форме суспензий. Следует учитывать, что в случае резкого снижения артериального давления (при шоковых, коллаптоидных состояниях) введение лекарств под кожу малоэффективно, поскольку резко замедляется процесс всасывания.

Введение лекарств внутримышечно обеспечивает быстрое их поступления в большой круг кровообращения (через 10-15 мин). Вводят внутримышечно стерильные водные, масляные растворы, суспензии. Объем одной инъекции - 10 мл. Нельзя внутримышечно вводить лекарственные вещества, которые могут вызвать некроз или раздражение тканей (кальция хлорид, норадреналин), гипертонические растворы.

Внутривенно препараты вводят в ургентных случаях. При этом пути введения лекарства сразу поступают в кровь, поэтому очень важна скорость ввода. Введение лекарств внутривенно может быть болюсным (струйным), медленным или инфузионных (капельным). Вводят только стерильные водные растворы . Нельзя внутривенно вводить масляные растворы и суспензии, чтобы не возникла эмболия сосудов жизненно важных органов.

Готовя лекарственное средство для внутривенного введения, медсестра должна знать:

Можно препарат растворять в определенном растворителе;

До какой концентрации разбавлять препарат;

Интенсивность введения препарата;

Насколько устойчивый препарат после смешивания;

Совместим лекарственное средство с другими препаратами и растворителями.

Масляный раствор перед парентеральным введением подогреть до температуры тела (36-37 ° С).

К энтеральным (от греч. ento - внутри и enteron - кишка) путям введения от­носятся:

Сублингвальный (под язык);

Трансбуккальный (за щеку);

Пероральный (внутрь, per os)\

Ректальный (через прямую кишку, per rectum).

Сублингвальное и трансбуккальное введение. При сублингвальном и трансбук-кальном путях введения через слизистую оболочку ротовой полости хорошо вса­сываются липофильные неполярные вещества (всасывание происходит путем пассивной диффузии) и относительно плохо - гидрофильные полярные.

Сублингвальный и трансбуккальный пути введения имеют ряд положитель­ных черт:

Они просты и удобны для больного;

Вещества, введенные сублингвально или трансбуккально, не подвергаются воздействию хлористоводородной кислоты;

Вещества попадают в общий кровоток, минуя печень, что предотвращает их преждевременное разрушение и выделение с желчью, т. е. устраняется так назы­ваемый эффект первого прохождения через печень (см. стр. 32);

Вследствие хорошего кровоснабжения слизистой оболочки полости рта вса­сывание Л В происходит довольно быстро, что обеспечивает быстрое развитие эф­фекта. Это позволяет использовать такие пути введения при неотложных состоя­ниях.

Однако из-за небольшой всасывающей поверхности слизистой оболочки по­лости рта сублингвально или трансбуккально можно вводить только высокоак­тивные вещества, применяемые в небольших дозах, такие как нитроглицерин, некоторые стероидные гормоны. Так, для устранения приступа стенокардии суб­лингвально применяют таблетки, содержащие 0,5 мг нитроглицерина - эффект наступает через 1-2 мин.

Пероральное введение. При введении лекарственных средств внутрь основным механизмом всасывания ЛВ является пассивная диффузия - таким образом лег­ко всасываются неполярные вещества. Всасывание гидрофильных полярных ве­ществ ограничено из-за небольшой величины межклеточных промежутков в эпи­телии ЖКТ. Немногие гидрофильные Л В (леводопа, производное пиримидина - фторурацил) всасываются в кишечнике путем активного транспорта.

Всасывание слабокислых соединений (ацетилсалициловой кислоты, барбиту­ратов и др.) начинается уже в желудке, в кислой среде которого большая часть вещества неионизирована. Но в основном всасывание всех ЛВ, включая слабые кислоты, происходит в кишечнике. Этому способствует большая всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника (200 м 2) и ее интенсивное крово­снабжение. Слабые основания всасываются в кишечнике лучше, чем слабые кислоты, так как в щелочной среде кишечника слабые основания в основном на­ходятся в неионизированной форме, что облегчает их проникновение через мем­браны эпителиальных клеток.

На всасывание лекарственных веществ оказывает также влияние их способ­ность растворяться в воде (для достижения места всасывания вещества должны растворяться в содержимом кишечника), размер частиц вещества и лекарствен­ная форма, в которой его назначают. При применении твердых лекарственных форм (таблеток, капсул) большое значение имеет скорость, с которой они распа­даются в кишечнике. Быстрая распадаемость таблеток (или капсул) способствует достижению более высокой концентрации вещества в месте всасывания. Для за­медления всасывания и создания более постоянной концентрации ЛВ использу­ют лекарственные формы с замедленным (контролируемым) высвобождением Л В. Таким образом можно получить препараты так называемого пролонгированного действия, которые в отличие от обычных препаратов действуют гораздо дольше

(блокатор кальциевых каналов нифедипин в обычных лекарственных формах на­значают 3 раза в сутки, а его пролонгированные формы 1-2 раза в сутки).

Принятые внутрь лекарственные вещества подвергаются воздействию хлори­стоводородной кислоты и пищеварительных ферментов желудочно-кишечного тракта. Так, например, бензилпенициллин разрушается хлористоводородной кис­лотой желудочного сока, а инсулин и другие вещества полипептидной структу­ры - протеолитическими ферментами. Чтобы избежать разрушения некоторых веществ под действием хлористоводородной кислоты желудочного сока, их на­значают в специальных лекарственных формах, а именно в виде таблеток или капсул с кислоторезистентным покрытием. Такие лекарственные формы без из­менения проходят через желудок и распадаются только в тонком кишечнике (ки-шечнорастворимые лекарственные формы).

На всасывание Л В в ЖКТ могут оказывать влияние и другие факторы. В част­ности, оно зависит от моторики ЖКТ. Так, всасывание многих ЛВ, в особенности слабых оснований (пропранолола, кодеина и др.), которые в щелочной среде ки­шечника находятся преимущественно в неионизированной форме, происходит более интенсивно при ускорении опорожнения желудка (например, при приме­нении гастрокинетика метоклопрамида). Обратный эффект наблюдается при вве­дении веществ, задерживающих опорожнение желудка, таких как М-холинобло-каторы (например, атропин). В то же время усиление моторики кишечника и, следовательно, ускорение продвижения содержимого по кишечнику может нару­шить всасывание медленно всасывающихся веществ.

Количество и качественный состав содержимого кишечника также влияют на всасывание ЛВ в ЖКТ. Составные компоненты пищи могут нарушать всасыва­ние лекарственных веществ. Так, кальций, содержащийся в большом количестве в молочных продуктах, образует с тетрациклиновыми антибиотиками плохо вса­сывающиеся комплексы. Таннин, содержащийся в чае, образует с препаратами железа нерастворимые таннаты. Некоторые лекарственные средства существен­но влияют на всасывание других ЛВ, назначаемых одновременно. Так, колес-тирамин (применяется при атеросклерозе для снижения уровня атерогенных липопротеинов) связывает в кишечнике желчные кислоты и таким образом пре­пятствует всасыванию жирорастворимых соединений, в частности витаминов К, А, Е, D. Кроме того, он препятствует всасыванию тироксина, варфарина и не­которых других ЛВ.

Из тонкого кишечника вещества всасываются в воротную (портальную) вену и с током крови сначала попадают в печень и только потом в системный крово­ток (рис. 1.4). В печени большинство ЛВ частично биотрансформируется (и при этом инактивируется) и/или выделяется с желчью, поэтому в системный крово­ток поступает только часть всосавшегося вещества. Этот процесс называется эф­фектом первого прохождения через печень или элиминацией при первом про­хождении через печень (элиминация включает биотрансформацию и выведение).

В связи с тем, что лекарственные вещества оказывают резорбтивное действие только после того как они достигли системного кровотока (и затем распредели­лись по органам и тканям), вводится понятие биодоступность.

Биодоступность - часть введенной дозы лекарственного вещества , которая в неизмененном виде достигла системного кровотока. Биодоступность обычно выражают в процентах. Биодоступность вещества при внутривенном введении принимается равной 100%. При введении внутрь биодоступность, как правило, меньше. В справочной литературе обычно приводят значения биодоступности лекарственных веществ для введения внутрь.

При введении внутрь биодоступность лекарственных веществ может быть сни­жена по разным причинам. Некоторые вещества частично разрушаются под вли­янием хлористоводородной кислоты и/или пищеварительных ферментов желу­дочно-кишечного тракта. Некоторые ЛВ недостаточно хорошо всасываются в кишечнике (например, гидрофильные полярные соединения) или неполностью высвобождаются из таблетированных лекарственных форм, что также может быть причиной их низкой биодоступности. Известны вещества, которые метаболизи-руются в стенке кишечника.

Кроме того, многие вещества, перед тем как попасть в системный кровоток, подвергаются весьма интенсивной элиминации при первом прохождении через печень и по этой причине имеют низкую биодоступность. Соответственно, дозы таких Л В при введении внутрь обычно превышают дозы, необходимые для дости­жения того же эффекта при парентеральном или сублингвальном введении. Так, нитроглицерин, который практически полностью всасывается из кишечника, но при первом прохождении через печень элиминируется более чем на 90%, назна­чают сублингвально в дозе 0,5 мг, а внутрь в дозе - 6,4 мг.

Для сравнительной характеристики препаратов, в частности, препаратов, про­изводимых различными фармацевтическими предприятиями и содержащих одно и то же вещество в одинаковой дозе, используют понятие «биоэквивалентность». Два препарата считаются биоэквивалентными, если они обладают одинаковой

биодоступностью и константой скорости всасывания (характеризует скорость по­ступления ЛВ в системный кровоток из места введения). При этом биоэквива­лентные препараты должны обеспечивать одинаковую скорость достижения мак­симальной концентрации вещества в крови.

Пероральный путь введения, так же как сублингвальный, имеет некоторые пре­имущества перед парентеральными путями введения, а именно является наибо­лее простым и удобным для больного, не требует стерильности препаратов и спе­циально обученного персонала. Однако внутрь можно вводить только те вещества, которые не разрушаются в ЖКТ, кроме того, на степень всасывания оказывает влияние относительная липофильность ЛВ. К недостаткам этого пути введения можно также отнести зависимость всасывания лекарственных веществ от состоя­ния слизистой оболочки и моторики кишечника от рН среды и состава содержи­мого кишечника, в частности от взаимодействия с компонентами пищи и други­ми Л В. Значительным недостатком является также то, что многие Л В частично разрушаются при первом прохождении через печень.

Кроме того, сами ЛВ могут оказывать влияние на процесс пищеварения и вса­сывание пищевых веществ, в том числе на усвоение витаминов. Так, например, осмотические слабительные средства затрудняют всасывание пищевых веществ из кишечника, а антацидные средства, нейтрализуя хлористоводородную кисло­ту желудочного сока, нарушают процесс переваривания белков.

Использование перорального пути введения иногда просто недоступно у не­которых больных (при отказе больного принимать лекарства, при нарушении акта глотания, упорной рвоте, в бессознательном состоянии, в раннем детском возра­сте). В этих случаях лекарственные средства можно вводить по тонкому желудоч­ному зонду через носовые ходы или через рот в желудок и/или двенадцатиперст­ную кишку.

Ректальное введение. Введение лекарственных средств в прямую кишку (рек­тально) используется в тех случаях, когда невозможен пероральный путь введе­ния (например, при рвоте) или лекарственное вещество обладает неприятным вку­сом и запахом и разрушается в желудке и верхних отделах кишечника. Очень часто ректальный путь введения используется в педиатрической практике.

Ректально лекарственные вещества назначаются в форме суппозиториев или в лекарственных клизмах объемом 50 мл. При введении таким путем веществ, раз­дражающих слизистую оболочку прямой кишки, их предварительно смешивают со слизями и подогревают до температуры тела для лучшего всасывания.

Из прямой кишки лекарственные вещества быстро всасываются и поступают в общий кровоток, на 50% минуя печень. Ректальный путь не используется для введения высокомолекулярных лекарственных веществ белковой, жировой и по-лисахаридной структуры, поскольку из толстого кишечника эти вещества не вса­сываются. Некоторые вещества вводят ректально для местного воздействия на слизистую оболочку прямой кишки, например, свечи с бензокаином (анестезином).

Энтеральный путь введения лекарственных веществ является наиболее распространенным. Он используется как для местной терапии органов пищеварительного тракта, так и для системного введения препаратов. Все рассматриваемые ниже закономерности относятся к последнему случаю.
С одной стороны, энтеральное введение обычно не требует участия медицинского персонала и наиболее комфортно для пациента. Как правило, при энтеральном пути введения вероятность возникновения побочных эффектов лекарственной терапии наименьшая. С другой стороны, при энтеральном назначении препаратов их фармакокинетика (а следовательно, и терапевтический эффект) подвержена наибольшим изменениям. Это связано как с особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта (скорость эвакуации химуса и процессов всасывания из него, интенсивность местного кровотока, сопутствующие заболевания и т. д.), так и с возможностью разрушения большого количества лекарственных веществ. В желудочно-кишечном тракте ЛВ могут разрушаться или инактивироваться под влиянием:

• пристеночных ферментов и энзимов желудочно-кишечных соков;
• ферментов печени (см. гл. 3);
• желчных кислот и пигментов;
• слизи;
• нормальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности;
• компонентов химуса.

Основные достоинства и недостатки энтерального введения лекарственных веществ суммированы в табл. 1.10.
Преимущества и недостатки энтерального пути введения лекарственных веществ
Сублингвальное и суббукальное введение
Сублингвальное (под язык) и суббукальное (защечное) введение лекарственных веществ основано на том факте, что слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, особенно в области языка и его корня. Такое введение лекарственных препаратов обычно обеспечивает их быстрое поступление в системный кровоток (минуя печень) с высокой

степенью биодоступности и, соответственно, быстрое развитие терапевтических эффектов.
ПРИМЕР. При сублингвальном введении нитратов их максимальная концентрация в крови достигается в течение 1-2 мин40. При сублингвальном применении пропранолола его биодоступность в 3 раза выше, чем при пероральном41. Сублингвально вводят нифедипин, клонидин для купирования гипертонического криза, глицин - для нормализации мозгового кровотока. Большинство гомеопатических препаратов применяется сублингвально или суббукально.
Основные препараты для сублингвального и суббукального применения указаны в табл. 1.11. Как следует из таблицы, эти препараты относятся к разным фармакологическим группам и имеют различные спектры терапевтического действия.
При сублингвальном или суббукальном введении препаратов важно равномерно и полностью рассасывать соответствующую лекарственную форму, иначе уменьшается поступление лекарственного препарата в кровь и снижается эффективность терапии.

Таблица 1.11.	Основные препараты с системным действием для сублингвального и суббукального применения
Препарат
Сублингвальные препараты
Биолайн Артрис		Ревматоидный артрит
Биклотимол		Инфекционно-воспалительные заболевания слизистых оболочек рта
Биотредин		Алкогольный синдром, психостимуляция
Глицин		Нарушения кровообращения головного мозга, стрессы
Клофелин		Гипертонический криз
Ликопид		Комплексная терапия тяжелых воспалительных заболеваний
Милилайф		Астения
Молсидомин		Приступ стенокардии
Нитроглицерин		Приступ стенокардии
Нифедипин		Гипертонический криз
Полиоксидоний		Иммунодефицит
Суббукальные препараты
Нитроглицерин		Приступ стенокардии
Просидол		Болевой синдром
Ибуклин		Болевой синдром

К сожалению, не все препараты для энтерального введения всасываются в ротовой полости. Обычно при сублингвальном введении в системный кровоток поступают неорганические соли, моносахара, аминокислоты и другие низкомолекулярные органические соединения.
Сублингвальный и суббукальный пути введения имеют ограничения при наличии любых воспалительных заболеваний ротовой полости. Кроме того, при длительном применении некоторые препараты могут сами индуцировать раздражение слизистой оболочки ротовой полости.

• Итак -

1. При сублингвальном и суббукальном применении ЛВ не подвергаются воздействию желудочного сока и пресистем- ного метаболизма (см. гл. 3), быстро поступают в системный кровоток, минуя печень.
2. Сублингвальный и суббукальный пути введения используются для ограниченного количества ЛВ. Небольшая всасывающая поверхность слизистой оболочки ротовой полости позволяет назначать только высокоактивные ЛВ, эффективные в небольших концентрациях. Кроме того, этот путь введения непригоден для введения раздражающих веществ и веществ, обладающих неприятным вкусом.

Ректальное введение
Прямая кишка имеет богатое кровоснабжение и развитую капиллярную сеть. Причем через нижние ректальные вены кровь от прямой кишки попадает в нижнюю полую вену, минуя портальную вену печени (v. portae). При ректальном введении лекарственных веществ отсутствует эффект первого прохождения через печень (см. гл. 3), приводящий к модификации и инактивации большого количества лекарственных препаратов. Часто ректально вводят ЛВ, инактивирующиеся печенью*. Кроме того, ректальное введение позволяет избежать механического раздражения лекарственной формой слизистых оболочек желудка. Ректальное введение также можно использовать при затруднении или невозможности перорального приема, например, при сужении пищевода или же у детей.
Благодаря богатому кровоснабжению слизистой оболочки прямой кишки, при ректальном введении лекарственные вещества быстро поступают в системный кровоток. Отсутствие процесса инактивации поступивших веществ в печени обеспечивает их высокую концентрацию, что приводит к быстрому развитию терапевтического эффекта.
ПРИМЕР. Так, при ректальном введении парацетамола его биодоступность выше и максимальная концентрация препарата в крови достигается быстрее, а анальгетический эффект сохраняется дольше, чем при пероральном применении 42. Ректальное введение парацетамола приводит к более длительному сохранению его эффекта у детей, чем перо- ральное43. При ректальном введении морфина животным фармакокинетические параметры оказались сравнимы с таковыми при внутримышечном применении препарата44.
Лекарственные препараты для ректального введения достаточно распространены (табл. 1.12). Видно, что ректально применяются ЛВ, относящиеся к различным фармакологическим группам. Ректальное введение нестероидных противовоспалительных средств и ряда других лекарственных веществ позволяет избежать раздражающего действия на слизистые оболочки желудка.
К недостаткам ректального введения лекарственных средств можно отнести: неудобство применения, индивидуальную вариабельность фармакокинетических параметров (а значит, терапевтических эффектов), возможность раздражения слизистой оболочки прямой кишки.

• Также ректально применяют препараты, имеющие местное действие , но их рассмотрение выходит за рамки настоящей книги.

-Ф-

Таблица 1.12. Примеры лекарственных препаратов для ректального введения, имеющие системное действие
Препарат	Основные показания к применению
Амброксол	Бронхит, пневмония
Аминитрозол	Антибактериальная терапия
Аминофиллин	Хронический обструктивный бронхит
Ацикловир	Лечение и профилактика вирусных инфекций
Диклофенак	Ревматоидный артрит
Индометацин
Напроксен	Воспалительные заболевания суставов
Парацетамол	Лихорадка
Постеризан	Иммуномодуляция
Терпон	Затруднение отхождения мокроты
Трамадол	Выраженный болевой синдром
Тыквеол	Жировая дистрофия печени, цирроз
Цитабарин	Лейкоз, лимфома
Эритромицин	Антибактериальная терапия

• Итак -

1. Ректальное введение обеспечивает быстрое поступление лекарственных веществ в системный кровоток и развитие терапевтического эффекта.
2. При ректальном введении наблюдается большая индивидуальная вариабельность фармакокинетических параметров.

Пероральное введение
Пероральное введение лекарственных веществ - пожалуй, наиболее распространенный путь поступления препаратов в организм, наиболее комфортный для пациента. Перорально применяются препараты, имеющие местное и системное действие. Последние мы рассмотрим подробнее.
При пероральном применении ЛВ подвергаются целому ряду последовательных превращений, что обуславливает значительную вариабельность их фармакокинетических параметров и, следовательно, терапевтических эффектов. Вариабельность фармакокинетических параметров связана со скоростью высвобождения лекарственного вещества из лекарственной формы , влиянием рН желудочных соков (см. ниже), взаимодействием с компонентами пищи (см. гл. 5), особенностями кровоснабжения кишечника, биотрансформацией ЛВ в печени и другими факторами (рис. 1.14, табл. 1.13).
Многие лекарственные препараты обладают прямым или опосредованным раздражающим действием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Так, нестероидные противовоспалительные средства первого поколения угнетают простаг- ландин-Н-синтазу (циклооксигеназу), что уменьшает биосинтез простагландинов в желудке. В тяжелых случаях при применении нестероидных противовоспалительных средств наблюдается изъязвление слизистых оболочек желудка.

Таблица 1.13. Процессы в ЖКТ, нарушающие всасывание ЛВ
Лекарственное вещество	Процессы в ЖКТ, нарушающие всасываемость ЛВ	Влияние на всасывание ЛВ
Тетрациклин	Образование комплексов	Образование нерастворимых комплексов с ионами Ca2+, Al3+, Fe3+. Потеря активности
Изопротеренол	Конъюгация с сульфогруппой	Потеря активности
Салициламид	Конъюгация с глюкуроновой кислотой	Потеря активности
Леводопа	Декарбоксилирование	Потеря активности
Бензилпенициллин, эритромицин, дигоксин	Кислотный гидролиз	Потеря активности
Ацетилсалициловая кислота	Кислотный гидролиз	Образование активного метаболита - салициловой кислоты
Пивампициллин	Ферментативный гидролиз	Пролекарство, образование ампициллина
Инсулин	Ферментативный гидролиз	Потеря активности
Циклоспорин	Окисление	Потеря активности
Сульфасалазин	Влияние микрофлоры	Пролекарство, образуется 5-аминосалициловая кислота
Дигоксин	Адсорбция	Связывание (адсорбция) с холестирамином, образовавшийся комплекс не всасывается
- 40 -

-О-

Преимущества и недостатки перорального введения лекарственных препаратов приведены в табл. 1.14.
Таблица 1.14. Преимущества и недостатки перорального применения лекарственных препаратов

Рассмотрим некоторые факторы, влияющие на биодоступность лекарственных препаратов при пероральном введении, подробнее.
Желудочный сок содержит пепсин, приводящий к деградации белков, пептидов и некоторых других препаратов, например, пенициллинов. В его состав входит также соляная кислота, которая снижает рН в просвете желудка.
Натощак продукция соляной кислоты незначительна, рН желудка имеет слабокислое значение. Прием пищи приводит к стимуляции продукции соляной кислоты, причем если человек питается регулярно, то усиленная продукция соляной кислоты наблюдается за некоторое время (10-20 мин) до приема пищи. Компоненты пищи (особенно молоко, мясо, яйца) постепенно нейтрализуют соляную кислоту, однако при постепенной эвакуации химуса из просвета желудка в двенадцати- перстую кишку кислотность желудочного сока возрастает, достигая максимального значения примерно через 2 ч после приема пищи. Только через 3-4 ч после приема пищи рН желудка достигает натощакового значения (рис. 1.15)45. Поэтому пища различным образом влияет на биодоступность лекарственных препаратов (табл. 1.15).

пищи

Рис. 1.15. Схема изменения рН желудочного сока в зависимости от приема пищи -Ф-

Таблица 1.15. Влияние приема пищи на всасывание и биодоступность лекарственных средств
Лекарственные средства , одновременный прием которых с пищей приводит к:
снижению биодоступности		повышению биодоступности	замедлению всасывания
Амоксициллин		Алафосфин	Амоксициллин
Ампициллин		Гетациллин	Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота		Гидралазин	Ацетоаминофен
Диметилхлортетрациклин		Г идрохлортиазид	Дигоксин
Доксициклин		Гризеофульвин	Метронидазол
Изониазид		Дикумарол	Нитрофурантоин
Каптоприл		Метопролол	Препараты калия
Леводопа		Пропоксифен	Сульфален
Нафциллин		Пропранолол	Сульфаметопиридазин
Окситетрациклин		Фенитоин	Сульфадимезин
Пивампициллин			Хинидин
Рифампицин			Цефаклор
Сульфадиметоксин			Цефалексин
Сульфален			Цефрадин
Тетрациклин			Эритромицин
Фенацетин
Феноксиметилпенициллин
Фуросемид
Цефалексин
Эритромицин
	Влияние рН желудочного сока на фармакокинетические параметры большого количества препаратов основано на том факте, что многие лекарственные вещества являются или слабыми основаниями, или слабыми кислотами (табл. 1.16), т.е. имеет место обратимая диссоциация молекулы, описываемая схемой:
		HA ^ H++ A- , (1.5)
	где HA - недиссоциированная молекула ЛВ, H+- основание, A+ - кислота. Можно показать, что доля диссоциированных молекул для схемы (1.5) описывается уравнением Хендерсона-Хассельбаха:
для кислот		pH = pK | g диссоциированные молекулы (1 g. недиссоциированные молекулы
.. , недиссоциированные молекулы для основании pH = pK + lg ^ , (16’) диссоциированные молекулы где pK - логарифм равновесной константы диссоциации (если pH = pK, то диссоциировано 50% молекул лекарственного вещества).

Таблица 1.16. Константы ионизации некоторых препаратов 46

Слабые кислоты	рК	Слабые основания	рК	Слабые основания	рК
Ампициллин	2,5	Аминазин	9,3	Пиндолол	8,8
Аспирин	3,5	Бунивакаин	8,1	Прокаин	9
		Гидралазин	7,1
Варфарин	5	Гуанетидин	11,4	Прокаинамид Промазин	9,2 9,4
		Дезипрамин	10,2
Ибупрофен	4,4	Дигидрокодеин	8,8	Прометазин	9,1
Кромолин натрия	2	Дидрокодеин	9	Псевдоэфедрин	9,8
Леводопа	2,3	Дифенгидрамин	9	Скополамин	8,1
Метилдопа	2,2	Дифеноксилат	7,1	Стрихнин	8
Метотрексат	4,8	Изопротеренол	8,6	Тербуталин	10,1
Пеницилламин	1,8	Имипрамин	9,5	Тиоридазин	9,5
		Канамицин	7,2	Фенилефрин	9,8
		Клонидин	8,3	Физостигмин	7,9
Салициловая кислота	3	Кодеин	8,2	Флюфеназин	8
Сульфадиазин	6,5	Кокаин	8,5	Хинидин	8,5
		Лидокаин	7,9
Толбутамид	5,3	Метадон	8,4	Хлорохин	10,8
		Метамфетамин	10	Хлорфенирамин	9,2
Фуросемид	3,9	Метараминол	8,6	Циклизин	8,2
Хлоротиазид	6,8	Метилдопа	10,6
Хлоропропамид	5
Этакриновая кислота	3,5	Метопролол	9,8
		Морфин	7,9

Для слабых кислот рК меньше 7, поэтому при уменьшении рН число диссоциированных молекул уменьшается (рис. 1.16а), что приводит к повышению липофильности лекарственного вещества и улучшению его всасывания. Аналогичным образом изменяется биодоступность щелочных соединений при повышении рН (рис. 1.16б).
Исходя из приведенных выше рассуждений, казалось бы, что для повышения биодоступности лекарственные вещества, являющиеся слабыми кислотами, нужно вводить в начале еды или через 2 ч после еды, а лекарственные вещества, являющиеся слабыми основаниями, - натощак или сразу же после еды.
Однако некоторые препараты, например, макролидные антибиотики, сульфаниламиды, каптоприл, препараты железа и т.д. могут химически взаимодействовать с компонентами пищи еще в просвете желудка47.
Кроме того, после приема пищи могут наблюдаться и иные взаимодействия лекарств и компонентов диеты (см. гл. 5). Другие препараты (например, миотропные спазмолитики) хоть и не взаимодействуют с химусом, но могут отрицательно сказаться на процессах пищеварения (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Изменение числа ионизированных молекул для слабых кислот (а) и оснований (б) рК: 1 - 2, 2 - 5, 3 - 9, 4 - 12
Поэтому, если это не оговорено иначе, лекарственные препараты принимают натощак. Такой прием позволяет свести к минимуму взаимодействие лекарственных препаратов и компонентов пищи. Натощаковым приемом считают применение лекарственных препаратов не менее чем за 30 мин до еды (при регулярном питании) или через 4 ч после приема пищи.
Стимуляторы желудочной секреции назначают за 10- 15 мин до еды.
Во время еды принимают препараты, устойчивые к действию кислот, а также пищеварительные ферменты.
После еды принимают лекарственные вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка.
Следует отметить, что на биодоступность лекарственных препаратов может оказать влияние жидкость, использованная для их запивания (табл. 1.17).

Рис. 1.17. Влияние рН на всасывание лекарственных препаратов

водой	молоком	кофе	чаем	соком
Алендронат	Аммифурин	Индинавир	Амброксол	Геделикс
Бетагистин	Аскофен		Бронхикум	Димефосфон
Верапамил	Ацетилсалицилат		Ге дел икс	Колестирамин
Гидроксикарбамид	лизина		Нагифен	Нагифен
Глибенкламид	Ацитретин		Остеопан	Целлюлоза
Глимеперид	Индинавир
Глюкозамин	Кальция хлорид
Витаминные препараты	Лития карбонат
Дипиридамол	Остеопан
Железа препараты
Калия йодид
Макролидные антибиотики
Миансерин
НПВС
Офлоксацин
Пирензепин
Римантадин
Сибутрамин
Тиоктовая кислота
Фелодипин
Фенилпропраноламид

ПРИМЕР. Вода не оказывает влияния на продукцию соляной кислоты, молоко нейтрализует ее и обладает слабым обволакивающим действием, т.е. защищает слизистые оболочки желудка от раздражающего действия препарата. Соки и кофе стимулируют повышенную продукцию ионов водорода48 и могут сами раздражать слизистые оболочки желудка.
Поэтому целесообразно запивать слабые кислоты молоком, а слабые основания - соками, если слизистые оболочки желудка при этом не раздражаются.
Следует иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты, например, тетрациклины, препараты железа и т.д., могут химически взаимодействовать с молоком, поэтому их вместе не принимают. Кроме того, некоторые препараты, например, антациды, сами могут воздействовать на кислотность желудочного сока50, тем самым влияя на биодоступность других лекарственных веществ (см. также гл. 5)5".
В тонкой кишке наблюдается сложная совокупность различных физико-химических процессов (рис. 1.18)52, 53, 54

• Распределение ЛВ между химусом и просветом кишечника. Прием жирной пищи увеличивает поступление липофиль- ных веществ в химус.
• Взаимодействие ЛВ с тонкокишечным соком, соком поджелудочной железы и желчью. Эти желудочно-кишечные соки имеют щелочное значение рН, т.е. могут влиять на биодоступность лекарственных препаратов (см. рис. 1.14) или химически взаимодействовать с ними.
• Межклеточный транспорт, протекающий через поры между эндотелиальными клетками. Таким образом, по градиенту

концентрации без затрат энергии преимущественно поступают вода и неорганические ионы.
Внутриклеточный транспорт55.


Внутриклеточный Сопряженный
Межклеточный

Экзоцитоз

Эндоцитоз

Пассивный

Активный

Рис. 1.18. Схема транспорта лекарственных веществ в тонкой кишке

Важно отметить, что в отличие от пассивного активный транспорт является насыщаемым, т.е. при увеличении концентрации ЛВ в просвете кишечника его всасывание может быть увеличено лишь до определенных величин, а дальнейшее повышение поступления ЛВ в просвет кишечника не приводит к увеличению процессов всасывания (рис. 1.19).
После всасывания ЛВ в кишечнике в эпителиальных клетках может наблюдаться метаболизм.
яа
св
от
гс
ее
шщ
ве
§ о
8 ° он ве
с
р
а
к
е
л
Количество поступившего лекарственного вещества
Рис. 1.19. Зависимость количества всосавшегося лекарственного вещества от поступившего -О-

Основными параметрами, определяющими количество всосавшегося вещества в тонкой кишке, являются его растворимость в воде и проницаемость через стенку тонкого кишечника (рис. 1.20). Разработаны математические модели, предсказывающие количество всосавшегося ЛВ57. Общий вид зависимости между эффективной проницаемостью и долей всосавшегося вещества представлен на рис. 1.21 (при этом растворимость вещества предполагалась неограниченной). Из приведенных данных можно сделать вывод, что при величине эффективной проницаемости меньше 2 всасывание ЛВ в тонкой кишке будет неполным, а при величине этого показателя более 2 можно ожидать полного всасывания58.
Молекулярный вес, г/моль

Логарифм коэффициента распределения в системе октанол/ввода
Рис. 1.20. Проницаемость эпителиального барьера путем диффузии как функция молекулярного веса и липофильности лекарственных веществ 56


с
е
ще
е

Эффективная

Рис. 1.21. Связь между абсорбцией лекарственного вещества в тонкой кишке и его эффективной проницаемостью59

Особый интерес представляют вещества с низкой растворимостью, так как для них максимальная величина всасывания равна произведению растворимости на проницаемость60. Несмотря на то что процесс поступления любого ЛВ можно описать схемой:
твердая лекарственное
растворение w
лекарственная > вещество
в организм форма в растворе
для медленно растворимых веществ процесс растворения является лимитирующим (рис. 1.22).

Для плохорастворимых препаратов скорость растворения лимитирует поступление лекарственного вещества в организм, увеличение дозы ЛС может привести к уменьшению его биодоступности. На рис. 1.23 приведены зависимости концентрации в крови плохорастворимого вещества (гризеофульви- на) для двух доз - 250 и 500 мг. При пероральном применении 250 мг препарата его растворяется больше, чем при приеме 500 мг. Поэтому меньшей дозе препарата соответствует бoльшая системная биодоступность.
Предварительное растворение или разжевывание ускоряет процесс растворения, что обычно способствует более быстрому всасыванию ЛВ. Однако при этом повышается вероятность взаимодействия ЛВ с компонентами пищи, увеличивается площадь взаимодействия ЛВ с желудочно-кишечными соками. Поэтому одни препараты перед употреблением рекомендуется разжевывать или растворять, а другие, в частности, капсулы и таблетки с энтерорастворимой оболочкой, которые защищают активное вещество от воздействия соляной кислоты в желудке, разжевывать нельзя. -Q-

Рис. 1.23. Зависимость концентрации гризеофульвина

Некоторые виды лекарственных препаратов рекомендуется применять посредством помещения под язык. Такой способ употребления используется преимущественно в отношении таблеток - твердых прессованных лекарственных форм. Однако в некоторых случаях его назначают и при приеме других видов лекарственных препаратов, например, порошков, жидкостей или аэрозольных форм.

Подъязычные таблетки

Таблетки, предназначенные для употребления посредством помещения в подъязычную область, в медицинской практике обыкновенно носят название сублингвальных. Происхождение этого термина связано с его латинскими корнями: в его основу положены слова «lingua», которое переводится как «язык», и "sub", которое применялось для обозначения предлога «под». Таким образом, буквальный медицинского термина «сублингвальные таблетки» - «подъязычные таблетки».

Порядок применения сублингвальных таблеток различных видов обыкновенно схож между собой. Так, для применения лекарственного препарата необходимо поместить его в подъязычную область и держать там до полного растворения, не проглатывая. При этом промежуток времени, который потребуется для полного рассасывания таблетки, может различаться, в зависимости от ее состава и свойств.

Применение подъязычных таблеток

Назначение сублингвальной формы приема лекарственных препаратов обыкновенно основывается на необходимости обеспечения наиболее эффективного попадания действующего вещества данного лекарства в кровь. Дело в том, что на обратной стороне и в подъязычной области содержится большое количество кровеносных сосудов, которые имеют высокую абсорбционную способность, то есть хорошо всасывают вещества, попадающие в эту область.

Таким образом, лекарства, размещенные под языком, всасываются непосредственно в кровь принимающего их пациента, не попадая в ходе этого процесса в пищеварительный тракт, где они обыкновенно теряют некоторую часть своих свойств. Кроме того, данный препаратов ценен еще и тем, что значительно снижает вероятность возникновения аллергических реакций, что может быть особенно актуально для пациентов, склонных к ним.

Тем не менее, сублингвальный метод приема лекарств имеет и свои ограничения. Так, следует тщательно контролировать дозу принимаемого препарата, поскольку количество действующего вещества, попадающего в кровь при этом способе приема выше, чем при обыкновенном проглатывании таблеток. Кроме того, при частом использовании этого способа происходит нарушение целостности зубной эмали.