Ассоциация микроволновой радиотермометрии. Доброкачественные поражения молочной железы Что такое структурный субстрат молочной железы

Eurolab

Здраствуйте Татьяна. Вам необходимо обратится к врачу, судя по вопросу у Вас мастит пр мж. С уважением, онколог-маммолог Ковалева Л.Ю.

Eurolab

Здравствуйте, Ольга. Сформулируйте, пожалуйста вопрос. Best Regards, Dr. Taras Matsiyevskyi Chief Radiologyst

Eurolab

Здравствуйте, Alina. Единичные клетки эпителия молочной железы и бесструктурные массы - это не раковые клетки. Best Regards, Dr. Taras Matsiyevskyi Chief Radiologyst

Eurolab

Здравствуйте Валентина. По данным, приведеным в письме можно однозначно сказать что это не злокачественная опухоль, однако клинический диагноз "цистаденома" является предопухолевым состоянием. Маме необходимо лечится, возможно потребуется операция в объеме секторальной резекции. С уважением онколог-маммолог Ковалева Л.Ю. Здравствуйте, Валентина. Это не раковые клетки. Однако не всегда цитологический анализ может быть точным, предпочтение нужно отдать гистологическому исследованию С уважением, доктор маммолог, КМН Божок Е.Н.

Eurolab

Шановна Тетяна! На жаль на Ваші питання ми не можемо дати вичерпної відповіді, так як медична установа Київська областна лікарня до нас не належить. Вам потрібно звертатися до адміністрації цієї установи, та в письмовому вигляді дати запит на можливість передачі Вам гістологічного матеріалу (якщо йдеться про альтернативну другу думку в інших установах, в т.ч. зарубіжних клініках). Best Regards, Dr. Taras Matsiyevskyi Chief Radiologyst Здравствуйте Татьяна. Конечно же вы имеете полное право забрать свой материал (блоки, стекла) для альтернативного гистологического исследования в том лечебном учреждении, которому доверяете. Если речь идет о подозрении на злокачественный процесс в молочной железе, рекомендую обратится в патогистологическое отделение специализированных онкологических учреждений или в нашу клинику для исследования в патогистологии Любой гистологический материал хранится в архиве не менее 25 лет. С уважением, онколог - маммолог Ковалева Л.Ю.

Eurolab

Здравствуйте, Alona. Подобные состояния, как правило, не требуют каких-либо лечебных мероприятий, а естественное изменение гормонального фона во время беременности действительно иногда приводит к исцелению. С уважением, доктор маммолог, КМН Божок Е.Н.

Мастопатия — это доброкачественное заболевание, при котором возникают значительные изменения в молочных железах в виде гиперплазии и пролиферации.

Основными факторами, способствующими появлению данного недуга, являются:

• Наследственная предрасположенность.
• Болезни желчных путей и печени.
• Эндокринные нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет.
• Гинекологические болезни.
• Аборты.
• Стрессовые ситуации.

Выделяют фиброзную, узловую, дольковую и кистозную формы мастопатии.

Симптомы мастопатии

Для мастопатии самыми характерными признаками болезни становятся:

• присутствие незначительных выделений из сосков;
• увеличение лимфоузлов;
• ощущение нагрубания желез;
• выраженная болезненность.

Виды опухолей и их диагностика

При осмотре врач-маммолог оценивает состояние желез, отмечает форму и размер уплотнений.Проводится поверхностная пальпация лимфоузлов и желез.

Основными методами объективного анализа за состоянием молочной железы считаются маммография и УЗИ.

При выявлении узловых образований проводят биопсию молочной железы. Полученные клетки тканей железы передаются в лабораторию для цитологического исследования.Обследованию подлежат также и выделения из сосков.

В соответствии с классификацией, разработанной Проблемной комиссией по морфологии опухолей АМН СССР, учитывая также гистологическую классификацию опухолей молочной железы, предлагаемую ВОЗ (1968-1969 гг.), дисгормональные гиперплазии и доброкачественные опухоли молочной железы можно распределить следующим образом:

А. Доброкачественные дисплазии (дисгормональные гиперплазии, мастопатия, фиброаденоматоз, гинекомастия у мужчин):
а) непролиферативная (дольковая, протоковая, фиброзная, кистозная);
б) пролиферативная: эпителиальная (солидная, сосочковая, криброзная); фиброэпителиальная (цистоаденопапилломатоз); миоэпителиальная (аденоз, склерозирующий аденоз).
Б. Доброкачественные опухоли :
1. Фиброаденома:
а)периканаликулярная;
б)интраканаликулярная;
в)листовидная (клеточная интраканаликулярная фиброаденома).

3. Аденома молочной железы.
4. Внутрипротоковая папиллома (папиллома главных протоков).
5. Доброкачественные опухоли мягких тканей.

Цитологическое исследование с учетом морфологии эпителиальных клеток и структур, которые они образуют, позволяет судить о степени пролиферации эпителия (умеренная, резко выраженная, предраковая) и о характере метаплазии (уплощенный, апокринный эпителий). Однако дифференциальная цитологическая диагностика дольковой (железистой) мастопатии, фиброаденом и аденом, особенно при умеренной пролиферации эпителия, часто весьма затруднительна или невозможна из-за сходства цитограмм при этих процессах.

Появление в мазках уплощенного, апокринного эпителия, сосочковых разрастаний на фоне, характерном для сформированной в органе полости, или признаков резкой секреторной функции клеток позволяет цитологически дифференцировать кистозную мастопатию и внутрипротоковую папиллому от фиброаденомы и аденомы.

Систематизация цитологических картин при мастопатии и фиброаденомах показывает возможности цитологического метода в установлении диагноза.

Таблица систематизации цитологических картин при мастопатии, фиброаденомах и саркомах молочной железы

Подробно о разновидностях опухолей молочной железы

Мастопатии и фиброаденомы с умеренной пролиферацией эпителия

Железистая (дольковая) мастопатия и фиброаденомы (периканаликулярная, интраканаликулярная и смешанная). В препаратах видны эпителиальные клетки относительно небольшого размера (диаметр 10-20 мкм), по строению сходные с клетками эпителия альвеол и железистых трубок неизмененной молочной железы. Они могут располагаться разрозненно, группами, обширными скоплениями, иногда многослойными микроскопически малыми тканевыми клочками и многоклеточными округлыми структурами без просвета.
Признаком пролиферации могут служить либо изменения морфологических свойств клеток, либо появление необычных для неизмененного органа многоклеточных эпителиальных структур.

К клеточным критериям пролиферации следует отнести увеличение размеров клеток и их ядер. Преобладают округлые или слегка овальные, как бы набухшие ядра с четко определяемым нежнопетлистым интенсивно окрашенным хроматином. В отдельных ядрах могут обнаруживаться единичные, относительно небольшие, ярко окрашенные ядрышки. Цитоплазма большинства клеток окрашена в интенсивные голубьте тона, иногда в сиреневатые или синие. Клеточные комплексы, характеризующие пролиферацию, имеют вид округлых образований, сходных с первичными железистыми пузырьками (ацинусами), но лишенными просвета. Встречаются также сосочкоподобные комплексы с плотным расположением клеток и многослойные пласты.

Если в патологическом очаге преобладает фиброз (фиброзная мастопатия и фиброаденомы), то в препаратах выявляется очень небольшое число мелких, мономорфных гиперхромных клеток с однородными округлыми гиперхромными ядрами и едва заметным узким ободком интенсивно окрашенной цитоплазмы. От элементов скиррозного рака эти клетки отличаются именно мономорфностью ядер.

Кистозная мастопатия

Кистозная (железисто-кистозная, кистозно-фиброзная) мастопатия распознается благодаря появлению в цитограммах уплощенных эпителиальных клеток стенок кистозных полостей.

Это крупные клетки, часто полигональные, характеризуются центрально расположенным небольшим обычно округлым ядром и обильной гомогенной или мелкозернистой цитоплазмой, окрашенной неодинаково интенсивно.

Число таких клеток в мазках различно; типично расположение их в виде пластов. При пролиферации они могут приобретать причудливую форму, а пласты становятся многослойными.

Дистрофические изменения в клетках выстилки кисты часто сопровождаются разрежением хроматина, что создает впечатление грубой его тяжистости и значительного увеличения размеров ядрышек. Фон цитограмм обычно представлен бесструктурными массами, среди которых в разном числе присутствуют фагоциты, гистиоциты, элементы измененной крови. Иногда наряду с уплощенными клетками обнаруживаются кубические и призматические элементы, как разрозненные, так и в виде скоплений, сосочковых и округлых комплексов, тканевых клочков.

При кистозной мастопатии с апокринизацией эпителия в пунктате или выделениях из соска могут находиться клетки в состоянии апокриновой секреции, которые на общем фоне препарата выделяются крупными размерами и своеобразным строением цитоплазмы. Они могут быть различной формы, однако преобладают высокие призматические и неправильно-округлые клетки. Ядра их округлые, с четким мелкопетлистым рисунком хроматина, иногда с увеличенными ядрышками.

Цитоплазма всех клеток обильная и, как правило, неравномерно окрашенная с выявлением двух зон (базальной и апикальной). Апикальная часть клетки нередко содержит пылевидные гранулы секрета, а иногда зернистость выявляется и в базальной зоне. Если клеток в препарате много, удается проследить различные этапы апокриновой секреции вплоть до отрыва апикальной части клетки. Фон препарата составляют фрагменты цитоплазмы.

Мастопатии и фиброаденомы с предраковой пролиферацией эпителия

Для цитологического диагноза предраковой пролиферации эпителия на фоне мастопатии или фиброаденомы необходимо присутствие в препарате отдельных, резко укрупненных эпителиальных клеток с признаками агипичности и их интимная связь с описанными выше клетками пролиферирующего эпителия. Размеры крупных атипичных клеток могут быть весьма значительными (до 20,3+ 2,8 мкм кубических и призматических клеток и до 44,2 ± 6,7 мкм уплощенных и апокриновых клеток). Такие клетки выделяются интенсивностью окраски ядер и цитоплазмы. В то же время контуры ядер остаются ровными, четкими, иногда волнистыми, с небольшими бухтообразными вдавлениями. Хроматин ядер равномерный мелкоглыбчатый или петлистый, компактный, интенсивно окрашенный. Частым признаком атипичности описанных клеток является значительное увеличение показателя ядерноцитоплазматического отношения.

Предраковая пролиферация эпителия стенки кистозной полости может сопровождаться появлением настолько атипических клеточных форм, что возникает необходимость дифференцировать подобные цитограммы с цитограммами рака. Отсутствие глыбчатости хроматина, неровности контуров ядер и резкого увеличения ядрышек в уплощенных клетках свидетельствует о предраке. Интимная связь крупных клеток с общей массой пролиферирующего эпителия без признаков атипии также указывает на предраковую патологию.

Для предраковой пролиферации эпителия свойственно появление многоклеточных структур в виде массивных округлых комплексов или папиллярных структур с беспорядочным расположением клеток кубического и призматического эпителия, многослойных пластов уплощенного эпителия с обилием двухъядерных клеток.

Аденомы соска и аденомы молочной железы

Для аденомы характерен клеточный состав из кубических, призматических или цилиндрических клеток, которые располагаются разрозненно, группами, скоплениями или железистоподобными структурами. Обычно отмечается различная интенсивность окраски ядер и значительное увеличение их размеров в отдельных клетках.

Дифференциальный диагноз по цитограммам в панхромной окраске обычно невозможен из-за сходства их с цитограммами железистой мастопатии и фиброаденом.

В препаратах выделений из соска присутствуют измененные и неизмененные эритроциты, макрофаги с гемосидерином в цитоплазме, различное число гистиоцитарных элементов и пролиферирующий кубический эпителий в виде округлых и папиллярных комплексов, нередко ветвящихся и причудливых. Клетки таких комплексов подвергаются жировой и вакуольной дегенерации. Иногда обнаруживаются клетки типа молозивных телец и элементы уплощенного эпителия.

В мазках можно видеть разрозненно расположенные еще более округлые эпителиальные клетки, различно окрашенные с признаками дистрофии.

Иногда в выделениях из соска при внутрипротоковой папилломе эпителиальных клеток очень мало и они с трудом обнаруживаются при просмотре многих препаратов. В редких случаях они отсутствуют вовсе и тогда в препарате видны лишь измененные эритроциты, фагоциты и гистиоциты. Такие препараты позволяют предположить возможность внутрипротоковой папилломы.

Предраковая пролиферация при внутрипротоковой папилломе сопровождается появлением в цитограмме крупных клеток с признаками атипии. которые находятся в интимной связи с основной массой клеток пролиферирующего эпителия и образуют сосочки или округлые комплексы.

Лечение

Консервативное лечение заключается в применении оральных контрацептивов, витаминотерапии, седативных и противовоспалительных препаратов. Назначаются гомеопатические средства. Широко используется для лечения мастопатии фитотерапия. Хороший эффект получают при применении препаратов йода. Для укрепления иммунитета назначают элеутерококк и настойку лимонника.

При узловых формах, в основном, применяют оперативное вмешательство. Секторальная резекция железы заключается в полном иссечении патологического очага болезни.

Из физиотерапевтических процедур используют электрофорез и лазерное воздействие.

Профилактика

• При любой форме мастопатии рекомендуется исключить посещение бани. Противопоказан искусственный загар;
• Периодическое наблюдение у врача-маммолога считается одним из важных моментов предотвращения болезни;
• Самостоятельное обследование желез также должно стать обязательной профилактической процедурой;
• Полезно постоянно использовать прием натуральных антиоксидантов: селена, цинка, бета-каротина, витаминов C и E;
• Необходимо контролировать вес, не допускать стрессовых перегрузок и эмоциональных срывов;
• Целесообразно изменить рацион и включать в меню морские продукты, с увеличенным содержанием йода;
• Следует отказаться от прерывания беременности;
• Отказ от пагубных привычек (курения и алкоголя) тоже служит хорошей профилактикой для предотвращения развития мастопатии.

Владельцы патента RU 2639804:

Изобретение относится к медицине, к гинекологии, конкретно к кистозным изменениям в тканях молочной железы, и предназначено для диагностики различных форм фиброзно-кистозной болезни ультразвуковым методом.

Молочная железа является гормонозависимым органом. Любые дисгормональные нарушения в организме приводят к изменению функции тканей. Увеличение и появление патологической секреции, не связанной с периодами беременности и лактации, может привести к появлению кистозных образований, а усиление пролиферативных процессов - к патологическим структурам. Любые изменения тканей молочной железы увеличивают риски к появлению онкологических процессов. Применяемые в клинической практике классификации патологических (кистозных) образований молочной железы не позволяют систематизировать и распределить группы по онкологическим рискам.

Согласно международной классификации онкологических болезней (Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей молочной железы (ВОЗ, 1981 г.) кистозные заболевания молочной железы рассматриваются как опухоли. Кистозное образование можно отнести к разделу V. Дисплазия молочной железы как фиброзно-кистозное заболевание и к разделу VI. Опухолеподобные процессы, к подразделу А. - эктазия протока. В обобщенном виде, основные источники возникновения кистозных образований молочной железы следующие: 1. киста, как результат гормональных нарушений с локализацией в дольковой системе; 2. киста из протоков, как последствия ограниченной дуктэктазии; 3. посттравматический лизис жировой ткани (масляные кисты); 4. скопление свободной жидкости на фоне отека и после травмы, 5. последствия лактостаза.

Известны следующие классификации кистозных образований молочной железы:

Классификация, предложенная А.З. Гусейновым, с разделением кист на 3 группы:

1. типичная (простая, не осложненная); 2. атипичная: хроническая киста, осложненная (отягощенная). 3. молочная киста (галактоцеле). (А.З. Гусейнов. Кистозные образования молочных желез // Клиническая медицина и фармакология, т. 4, №4, 2015 г.).

Классификация Н.И. Рожковой по маммографическому исследованию, согласно которой выявленную патологию распределяют в зависимости от преобладания компонентов железы (фиброзного; кистозного; железистого компонента и смешанные формы мастопатии; склерозирующий аденоз и узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии (Рожкова Н.И., Власов П.В. Тактика комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочной железе // Методические рекомендации. 1985 г.)

Классификация BIRADS на основании лучевых методов диагностики, которая позволяет распределить пациентов по выявленной патологии и стандартизировать лечебно-диагностические алгоритмы (Rao A.A. et al. A Pictorial Review of Changes in the BI-RADS Fifth Edition // RadioGraphics. - 2016. т. 36, №.3, с. 623-639).

Классификация, основанная на ультразвуковом исследовании молочных желез, предложенная Заболотской Н.В., согласно которой кистозные образования распределены по следующим группам: типичные и атипичные кистозные образования, делятация протоков (Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез // SonoAceInternational (русская версия). 2000, т. 6, с. 86-9).

УЗИ классификация кистозных образований по Бергу (Berg W.A., Campassi С.I., Ioffe О.В. Cystic lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation 1 // Radiology. - 2003. т. 227, №.1, с. 183-191), которая отражена в Таблице 1.

Эта классификация выбрана нами за прототип.

Задачей изобретения является разработка классификации кистозных образований молочной железы для определения оптимальной врачебной тактики и составления плана ведения больной.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является разработка критериев классификации кистозных образований молочной железы.

По результатам ультразвукового метода исследования кистозных образований молочной железы нами разработаны диагностические симптомы и предложена классификация кистозных образований молочной железы. Ранее, лечение выявленных узловых форм в молочной железе проводилось методом секторальных резекций, но в настоящее время в связи с возможностью более углубленной инструментальной диагностики мировым стандартом является проведение лечебно-диагностических тонкоигольных пункций и core биопсии под контролем УЗИ, для получения цитологического и гистологического материала для дальнейшего лабораторного его исследования .

Сущность предлагаемого способа заключается в разработке расширенной классификации кистозных образований молочной железы по результатам УЗИ с учетом риска озлокачествления и тактикой дообследования и ведения, которую мы назвали C-D классификация (cyst - duct). При проведении ультразвукового исследования, учитывают возраст пациентки, локализацию патологического процесса, размеры и форма образования, наличие капсулы и четких контуров образования, анализируют толщину перегородок и капсулы, наличие структурных изменений внутриполостного образования, или неоднородность внутренней структуры с кистозными включениями, в режиме ЦДК наличие кровотока. В зависимости от симптомов и данных анамнеза, кистозное образование молочной железы классифицируют согласно предложенной C-D классификации и выбирают тактику динамического наблюдения, консервативного лечения, тонкоигольной пункции, core биопсии и при необходимости оперативное лечение. C-D классификация позволяет определить необходимость проведения дальнейшего дообследования и распределить пациентов по группам дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения.

C-D классификация кистозных образований молочной железы представлена в Таблице 2.

В маммологическом отделении ФГАУ «ННПЦЗД» МЗ РФ за 7 лет обследовано 22381 пациенток в возрасте от 8 до 72 лет. Осмотр состоял из: сбора анамнеза, жалоб, физикального осмотра молочных желез и ультразвукового исследования молочных желез (GELogiqBook ХР, Voluson 730, датчик 7,5 МГц), маммография проводилась в группе старше 35 лет (в соответствии с приказом №572N (на аппарате Siemensmammomatinspiration), из дополнительных методов диагностики использовались: тонкоигольная и толстоигольная биопсия, цитология и гистология полученного после пункции материала, биохимический и микробиологические методы исследования жидкостного содержимого кист, при необходимости МРТ с контрастом (GE Signa 1.5Т). По результатам ультразвукового исследования кистозные образования молочной железы выявлены в группе от 8 до 17 лет: 741 пациентка из общего числа обследованных детей и подростков 6126 (12.1%). В группе с 18 до 72 лет кистозные изменения выявлены у 7965 пациенток (49%) из общего числа осмотренных 16255. Из группы с кистозными включениями детей и подростков (8-17 лет) тонкоигольная пункция проведена у 608 пациентки детской группы (82% от выявленных кистозных образований n-741). В группе 18-72 года тонкоигольная пункция проведена у 1680 женщин, что составило 21,1% из выявленных кистозных изменений от общего числа женщин с кистами n-7965. По литературным данным ФКМ у пациенток старше 18 лет встречается у 50-60%. Чаще это возрастной период 30-50 лет, и значительно реже выявляются у женщин в постменопаузальном периоде. Детский и подростковый период связан с гормональной перестройкой. Это обуславливает повышения секреторной активности и несоответствие резорбционной активности эпителия, что приводит к образованию кистозных расширений протоков под сосково-ареолярным комплексом. При физикальном осмотре подростков кистозные образования выявляются 3,1%, тогда как при добавлении ультразвукового исследования выявляемость анэхогенных образований доходит до 12,1%-19,3% в зависимости от возрастной группы подростков.

Согласно предложенной C-D классификации, к редко встречаемым формам кистозных образований, выявленных при ультразвуковом исследовании, относят апокриновые кисты - тип С1. Особенностей при УЗИ данный тип кист не имеет, однако при проведении тонкоигольной биопсии характерно получение абсолютно бесцветной, прозрачной жидкости. При проведении биохимического исследования характерно выявление обратного соотношения Na и K - 3:1. При кистах из железистого эпителия соотношения Na и K - 1:3. Учитывая высокую онкологическую настороженность, при выявлении апокриновой кисты рекомендуется проведение МРТ исследования с контрастом. Также в категории кист С1 при дообследовании могут быть выявлены инфицированные кисты, серомы, галактоцеле, масленные кисты. При кистозных образованиях типа С2 особое внимание следует уделять единичному кластерному включению в молочной железе слабого наполнения с единичными гиперэхогенными включениями. Требуется проведение маммографического исследования и при совпадении локализации с участком микрокальцинатов - обязательное тонкоигольная и/или core биопсия. Данные проявления могут быть обусловлены некрозом альвеолярных структур и экссудативным отеком ткани. В кистозных образованиях типа С3, как и в С1, могут встречаться инфицированные кисты, серомы, галактоцеле, масленные кисты. Кисты типа С4 с плотным вязким содержимым. Типичные, организовавшиеся кисты этого типа имеют густое зеленоватое содержимое, а при проведении цитологии обнаруживают бесструктурные массы, могут встречаться инфизированные, кисты, шоколадные кисты, гелеомы, олегогранулемы. При обнаружении кист, классифицированных как тип С5, обязательно проведение core биопсии под контролем УЗИ, для исключения злокачественных разрастаний. Уплотнение капсулы кисты, или внутрикистозное включение может быть обусловлено также воспалительным процессом или высоко белковым содержимым жидкости и отложением «осадка». Тип кисты С6 требует обязательной цитологической или гистологической верификации с фиброаденомой, узловой ФКМ, аденомой, абсцессом. Группы С5 и С6 имеют высокий риск онкологической настороженности по данным Берга до 35% ( С.J. et al. Breast US in Children and Adolescents 1 // Radiographics. - 2000. - T. 20. - №.6. - C. 1605-1612). Кистозные образования типа D1 являются физиологическим процессом в период беременности и лактации и патологическим в другие периоды молочной железы. Визуализация протоков говорит о наличие секрета, что обусловлено дисгормональным состоянием организма. Кистозные образования типа D2 чаще встречаются в детском и подростковом возрасте, что обусловлено особенностями развития протоковой системы железы. Характерна локализация в центральной зоне, под соском. Проявляется появлением синюшности на ареоле (Травина М.Л., Попов А.Г. Клиническая маммология - есть ли проблемы в педиатрии // Фарматека. 2016, т. 8, №.321, с. 72-75). При размерах более 1 см требует обязательной аспирации кисты, из-за высокого риска инфицирования. В период лактации или в раннем постлактационном периоде при обнаружении анэхогенного образования и проведении пункции обнаружение жидкости белого цвета диагностируется как галактоцеле. С учетом патогенеза процесса лактации, образование галактацеле обусловлено затруднением или отсутствием эвакуации молока из протока, что приводит к его расширению. К кистозным образованиям типа D3 относят патологические расширения протоков в связи с внутрипротоковыми разрастаниями или утолщением стенок протока. Требует углубленного дообследования.

Клинические примеры использования C-D классификации кистозных образований молочной железы по результатам УЗИ.

Пример 1. Пациентка 45 лет, обратилась с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. При проведении УЗИ обнаружена единичное анэхогенное образование с четкими контурами 2,3×1,5 см. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты С1. Фиг. 1. Предложено проведение лечебно-диагностической тонкоигольной пункции, откачано 4 мл соломенного цвета жидкости. Цитология: клетки выстилки кисты. Прогноз: риск низкий.

Пример 2. Пациентка 41 год, жалобы на плотность молочных желез и нагрубание перед менструацией. При проведении УЗИ обнаружена участок с множественными мелкими кистами. Кисты до 0,4×0,5 см, но общий размер участка с патологическими анэхогенными включениями до 2,3×1,1 см. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты С2. Фиг. 2. Предложена лечебно-диагностическая тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. Откачано до 2 мл мутно-соломенного цвета жидкость. Цитология: клетки выстилки кисты. Прогноз: риск низкий. Динамическое наблюдение УЗИ через 3 месяца.

Пример 3. Пациентка 46 лет, жалобы на уплотненность в молочной железе и местную болезненность. При проведении УЗИ выявлено анэхогенное образование с четкими контурами с наличием внутренних перегородок. Многокамерная киста. Размер 1,4×0,9 см. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты С3. Фиг. 3. Предложена лечебно-диагностическая тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. Откачано до 2,5 мл светло-зеленого цвета жидкости. Цитология: клетки выстилки кисты. Прогноз: риск низкий. Динамическое наблюдение УЗИ через 3 месяца.

Пример 4. Пациентка 56 лет, жалоб нет. При проведении УЗИ выявлено образование с четкими контурами с наличием вертикально расположенных участков с анэхогенным содержимым. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты С4. Фиг. 4. Предложена лечебно-диагностическая тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. Откачано в шприц до 0,5 мл густого содержимого. Полость промыта под контролем УЗИ, до полной санации. Цитология: бесструктурные массы. Прогноз: риск средний. Динамическое наблюдение УЗИ через 3 месяца.

Пример 5. Пациентка 38 лет, жалобы на плотность и болезненность в локальном месте. При проведении УЗИ выявлено образование с четкими контурами с неоднородной внутренней структурой, представленной шипоэхогенным компонентом и анэхогенным. Размер 2,3×1,3 см. Утолщение стенки до 0,9 см. На режиме ЦДК усиленный кровоток в гипоэхогенной части. Тип кисты С5. Фиг. 5. Тактика: Лечебно-диагностическая тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. В шприц получено до 1,5 мл бурой крови. Цитология: на фоне крови скопление клеток кубического эпителия с пролиферацией. Проведена CORE-биопсия под контролем УЗИ плотного участка. Цитология: цитограмма рака. Прогноз: риск высокий. Направлена в специализированный онкологический центр.

Пример 6. Пациентка 28 лет, жалобы на плотность в правой молочной железе. При проведении УЗИ выявлено образование, капсула визуализируется частично. Внутренняя структура не однородна с анэхогенным включением неправильной формы. На режиме ЦДК усиленный кровоток в гипоэхогенной части. Тип кисты С6. Фиг. 6. Тактика: Лечебно-диагностическая тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. В шприц получено до 0,5 мл жидкости зеленого цвета. Цитология: клетки выстилки кисты. Проведена CORE-биопсия под контролем УЗИ плотного участка. Цитология: клетки кубического эпителия с атипией. Прогноз: риск высокий. Рекомендовано хирургическое лечение.

Пример 7. Пациентка 29 лет. Отечность тканей молочной железы. При проведении УЗИ - железистая ткань. Визуализируются протоки. Один из протоков расширен до 0,5 см на протяжении 1,0 см. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты D1. Фиг. 7. Тактика: Цитологическое исследование отделяемого из соска. При наличие патологических структур и эритроцитов - дуктография, при отсутствии выделений - динамическое наблюдение. Прогноз: риск низкий.

Пример 8. Пациентка 14 лет, жалоб нет. При проведении УЗИ под ареолярной зоной определяются анэхогенные включения со связью с протоком. Размер кист 0,9×0,6 см и 0,8×0,5 см. На режиме ЦДК кровоток не выявлен. Тип кисты D2. Фиг. 8. Тактика: Динамическое наблюдение и консервативное лечение. При увеличении размера - диагностическая пункция. Прогноз: риск низкий.

Пример 9. Пациентка 42 года, жалобы на дискомфорт в молочной железе. При проведении УЗИ выявлено расширение протока с заполнением его гипоэхогенными массами, с нечеткими контурами в некоторых участках. На режиме ЦДК усиленный пристеночный кровоток. Тип кисты D3. Фиг. 9. Тактика: проведена Core биопсия под контролем УЗИ. Цитология: цитограмма рака. Прогноз: риск высокий. Направлена в онкологический стационар.

Представленная классификация дает возможность целевого распределения пациентов в связи с особенностями, выявленными при ультразвуковом исследовании кистозных включений в молочной железе. С учетом основного метода верификации на этапе первичной диагностики кистозных образований - УЗИ, целесообразно, систематизировав симптомы и признаки патологических изменений, распределять пациентов по группам C-D классификации, для определения дальнейшей тактики дообследования и ведения пациентов.

Способ классификации кистозных образований молочной железы, включающий ультразвуковое исследование молочной железы, отличающийся тем, что при обнаружении анэхогенного образования в тонкой капсуле с усилением дорзальной тени, кистозное образование классифицируют как кисту простую, тип С1, при обнаружении множественных анэхогенных образований, кистозное образование классифицируют как кластерные мини-кисты, тип С2; при обнаружении анэхогенных образований с тонкими внутриполостными перегородкам, без усиления кровотока на режиме цветового доплеровского картирования, кистозное образование классифицируют как кисты с тонкими перегородками, тип С3; при обнаружении образований с четкими контурами и густым содержимым, без усиления кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как сложные кисты с густым однородным содержимым, тип С4; при обнаружении анэхогенного образования с утолщенной, неравномерной капсулой или перегородкой или внутриполостными разрастаниями, при одновременном усилении кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как кисты с толстой капсулой или с толстыми неровными внутрикистозными перегородками и внутрикистозными разрастаниями, тип С5; при обнаружении гипоэхогенного образования с несимметричными жидкостными включениями и усилением кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как кисты со смешанным тканевым и жидкостным содержимым, тип С6; при обнаружении расширения протоков более 0,4 см, без визуализации стенок протока, кистозное образование классифицируют как эктазию протоков, тип D1; при обнаружении анэхогенного образования в тонкой капсуле со связью с протоком, кистозное образование классифицируют как псевдокисты или кистозные расширения протоков, тип D2; при обнаружении утолщения стенок протока или внутрипротоковых разрастаний, кистозное образование классифицируют как внутрипротоковые разрастания со снижением тонуса в протоке, тип D3.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики образований молочной железы и мягких тканей. Ультразвуковое исследование проводят с внутривенным контрастным усилением с использованием режима высокого разрешения Resolution, режима трассировки микропузырьков MTI, значения механического индекса MI, равным 0,06, с установкой фокуса под образованием.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к медицинским диагностическим ультразвуковым системам. Система ультразвуковой диагностической визуализации содержит ультразвуковой зонд, который формирует эхо-сигналы в трех измерениях области, сигнальный процессор, который формирует набор данных трехмерного изображения области, первое средство воспроизведения объема, соединенное для приема набора данных трехмерного изображения и формирования первого трехмерного вида области с первого направления наблюдения, первое пользовательское средство управления, которое обеспечивает выбор первого направления наблюдения, дисплей, второе средство воспроизведения объема, соединенное для приема набора данных трехмерного изображения и формирования второго трехмерного вида области со второго направления наблюдения, которое выполнено с возможностью одновременной работы с первым средством воспроизведения объема, причем первое пользовательское средство управления обеспечивает выбор второго направления наблюдения, а дисплей дополнительно реагирует на второе средство воспроизведения объема и одновременно отображает два трехмерных вида.

Использование: для оценки стеноза кровеносного сосуда. Сущность изобретения заключается в том, что ультразвуковую систему с зондом с матричным массивом, способным работать в двухплоскостном режиме, применяют для оценки стеноза кровеносного сосуда посредством одновременного отображения двух изображений сосуда в двухплоскостном цветном доплеровском режиме, одно из которых представляет продольное сечение и другое представляет поперечное сечение.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам радиотерапии с ультразвуковым контролем. Система для радиационного лечения пораженных областей кожи содержит малогабаритный подвижный основной модуль, содержащий по меньшей мере один процессор для осуществления операций по сбору и обработке данных, используемых при планировании и проведении радиационного лечения, высокочастотное ультразвуковое устройство формирования изображений, соединенное проводом с основным модулем, которое выполнено с возможностью сканирования и сбора данных изображений, относящихся к анатомии и топологии кожи пациента, и сообщения данных изображений по меньшей мере одному процессору, причем высокочастотное ультразвуковое устройство выполнено с возможностью работы на ультразвуковой частоте в диапазоне от 20 до 70 МГц для получения изображений пораженной области, присутствующей внутри по меньшей одного из множества слоев кожи, выбранных из группы, состоящей из эпидермиса, дермы и подкожных слоев.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам ультразвуковой визуализации для направления введения иглы. Система содержит зонд для ультразвуковой 3D визуализации различных плоскостей объемной области, направляющую иглы с размерами, обеспечивающими возможность быть присоединенной к зонду для визуализации в предварительно определенной ориентации, при этом направляющая иглы имеет множество положений введения иглы для осуществления контроля её направления и формирует сигнал идентификации плоскости введения иглы в объемную область, и содержит ультразвуковую систему, соединенную с зондом и реагирующую на сигнал идентификации плоскости и управляющую 3D ультразвуковым зондом визуализации для формирования 2D изображения идентифицированной плоскости.

Изобретение относится к медицине и, в частности, к акушерству и позволяет определить прогноз родоразрешения беременных с рубцом на матке. Осуществляют прогноз родоразрешения беременных с рубцом на матке по формуле p=1/(1+2,718-582,96+1,216×1000×ИР-44,07×TCMP), где р - искомая величина; ИР - индекс резистентности; ТСМР - толщина стенки матки в области рубца.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии. После выполнения трансфеморального доступа во внутреннюю сонную артерию устанавливают сначала систему проксимальной защиты МоМа, затем проводят коронарный проводник за стеноз. По проводнику проводят баллон диаметром 1,5×20 мм и выполняют предилатацию под давлением 8 атм. Затем удаляют баллон и проводник. Выполняют активную аспирацию через просвет системы МоМа. Проводят за стеноз систему дистальной защиты - фильтр FilterWire и устанавливают в проекции угла нижней челюсти, в проекции внутренней сонной артерии на шее устанавливают ультразвуковой датчик и выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) кровотока под контролем значения линейной скорости кровотока (ЛСК). Под контролем УДС выполняют постепенное сдувание проксимального баллона системы защиты МоМа таким образом, чтобы показатели ЛСК не превышали Vps<70 см/сек. Затем баллон повторно раздувают и в области стеноза выполняют повторную предилатацию баллоном большего диаметра 3,0×20 мм под номинальным давлением в течение 30 с. После удаления баллона проводят повторную аспирацию через систему МоМа. Затем под контролем УДС повторяют процедуру сдувания проксимального баллона системы МоМа и баллонную ангиопластику до достижения остаточного стеноза артерии не более 15% и показателя ЛСК не более Vps<70 см/с, затем выполняют имплантацию стента. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для классификации кистозных образований молочной железы. Осуществляют ультразвуковое исследование молочной железы. При обнаружении анэхогенного образования в тонкой капсуле с усилением дорзальной тени, кистозное образование классифицируют как кисту простую, тип С1. При обнаружении множественных анэхогенных образований, кистозное образование классифицируют как кластерные мини-кисты, тип С2. При обнаружении анэхогенных образований с тонкими внутриполостными перегородкам, без усиления кровотока на режиме цветового доплеровского картирования, кистозное образование классифицируют как кисты с тонкими перегородками, тип С3. При обнаружении образований с четкими контурами и густым содержимым, без усиления кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как сложные кисты с густым однородным содержимым, тип С4. При обнаружении анэхогенного образования с утолщенной, неравномерной капсулой или перегородкой или внутриполостными разрастаниями, при одновременном усилении кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как кисты с толстой капсулой или с толстыми неровными внутрикистозными перегородками и внутрикистозными разрастаниями, тип С5. При обнаружении гипоэхогенного образования с несимметричными жидкостными включениями и усилением кровотока на режиме ЦДК, кистозное образование классифицируют как кисты со смешанным тканевым и жидкостным содержимым, тип С6. При обнаружении расширения протоков более 0,4 см, без визуализации стенок протока, кистозное образование классифицируют как эктазию протоков, тип D1. При обнаружении анэхогенного образования в тонкой капсуле со связью с протоком, кистозное образование классифицируют как псевдокисты или кистозные расширения протоков, тип D2. При обнаружении утолщения стенок протока или внутрипротоковых разрастаний, кистозное образование классифицируют как внутрипротоковые разрастания со снижением тонуса в протоке, тип D3. Способ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики кистозных образований молочной железы. 9 ил., 2 табл., 9 пр.

Для выявления различных патологий молочной железы используется множество методов. Рассмотрим методику проведения цитологического исследования, которая основана на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, получаемого из очага патологии. Данный анализ относится к онкоморфологии, но он не должен противопоставляться гистологическому.

Преимущества диагностики:

• Безвредность.
• Быстрота.
• Доступность и простота.
• Возможность многократного исследования.
• Использование небольшого количества материала для микроскопического изучени

Основная цель – это постановка правильного диагноза, что позволит избежать оперативного вмешательства при выполнении биопсии и даст возможность составить эффективный план лечения.

Материалом для исследования может выступать:

• Соскоб с ткани молочной железы или опухоли, удаленной при операции.
• Пунктат молочных желез.
• Материал из эрозивных поверхностей.
• Выделения из соска.
• Отпечатки с биоптата.

Крайне важно получение полноценного материала. Он должен быть взят из очага поражения, а не окружающих тканей.

1. Пункция

Проводится в клинической лаборатории или процедурном кабинете. Выполняется под рентгенологическим контролем, аппаратом УЗИ или КТ. Это необходимо для контроля над положением иглы. Перед проведением пункции используемый участок хорошо пальпируется для определения подвижности, связи с окружающими тканями и выбора оптимальной фиксации. Ткани фиксируют пальцами и водят аспирационную иглу. По достижению очага патологии, с помощью шприца делают пару резких всасывающих движений для забора материал.

Содержимое иглы выдувают на предметное стекло или в контейнер с раствором. Если при проколе появляется жидкость, то под иглу ставят пробирку и собирают ее. После удаления жидкости, ткани железы тщательно пальпируются для исключения остаточных масс, которые могут быть кистозным содержимым.

1. Биопсия

Препараты для цитологии разрешается делать из тканей, полученных с помощью данного метода. Отпечаток выполняют путем перемещения биоптата иглой по стеклу, при этом необходимо избегать травмирования взятых тканей.

1. Операционный материал

С помощью скальпеля проводится разрез лимфатического узла, опухоли или уплотнения. Материал получают, прикладывая стеклышко к разрезу. Если консистенция ткани плотная, что не дает возможности сделать отпечаток, то делают соскоб с поверхности разреза опухоли.

1. Отделяемое из молочной железы

Каплю отделяемого наносят на стекло и готовят мазок. Если отделяемого мало, то для получения мазка с помощью сцеживающих движений надавливают на область околососковой зоны.

1. Мазки-отпечатки с эрозированных поверхностей

К очагу поражения прикладываю стекла, на котором остаются клеточные элементы отделяемого. Также можно использовать ватный тампон. Весь полученный материал отправляют в лабораторию сразу после забора.

Расшифровка цитологии молочной железы

Диагностическое исследование имеет важное значение в постановке диагноза и составлении плана лечения. Его эффективность во многом зависит от методики проведения и расшифровки. Цитология молочной железы относится к одним из самых популярных и правдивых методов выявления патологий. Получив результаты, пациенты должны понимать, что окончательное заключение может выносить только врач, который оперирует симптомами, результатами анализов, снимками и другими данными.

Интерпретация результатов цитологии – это сложный процесс. Рассмотрим основные расшифровки анализа:

1. Неполный результат – данное заключение указывает на необходимость дополнительного проведения исследований. Скорее всего, сложности возникли из-за малого объема клеточного материала. При таком заключении, врач рекомендует пройти повторную процедуру.
2. Норма – ткани, взятые для анализа, содержат клетки, не имеющие патологических признаков. Дополнительные тела или включения не обнаружены.
3. Доброкачественные клетки – отсутствуют признаки, характерные для раковых клеток.
4. Нераковые клетки – в исследуемых тканях были обнаружены аномальные скопления нетипичных клеток и соединений. Но они имеют неопухолевое происхождение. Такие результаты могут указывать на кисты, мастит или другие варианты воспалительного процесса.
5. Злокачественные новообразования – подтверждают наличие раковой опухоли в молочной железе. В расшифровке должна содержаться дополнительная информация о стадии, границах и локализации опухоли. Опухолевые признаки являются очевидными, присутствуют характерные скопления.

Полностью полагаться на полученную информацию не рекомендуется, так как даже в цитологическом заключении ошибки вполне вероятны. Если у врача появились сомнения в правдивости результатов, то провидится еще один забор образцов для изучения.

Жидкостная цитология молочной железы

Одним из ведущих методов в определении патологических процессов в организме является морфологический. В его основе лежит изучение цитологического и гистологического материала. Жидкостная цитология молочной железы считается лучшим способом обработки тканевого материала. Препараты, подготовленные на цитоцентрифуге, имеют однослойную структуру и равномерно распределены на определенной поверхности. Это позволяет сэкономить дорогостоящие реактивы при проведении иммуноцитохимических исследований. А результаты такой диагностики удобно интерпретировать.

Цитолог исследует материал, учитывая клинические и анамнестические данные, результаты УЗИ, КТ и маммографии. Для изучения подходят пунктаты опухолевых образований, выделения из сосков, отпечатки очагов патологии. Кроме жидкостной цитологии, используется фиксация и окрашивание материалов.

Цитология при кисте молочной железы

Одно из самых распространенных заболеваний молочной железы – это киста. Чаще всего патология появляется у пациенток 35-50 лет. Причиной недуга выступают гормональные нарушения. Кисты могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными. К диагностике прибегают при соответствующих клинических проявлениях. Ткани желез уплотняются и нагрубают, появляются боли, выделения из сосков. При пальпации определяется небольшое образование плотноэластической консистенции.

Цитология при кисте молочной железы проводится при соответствующих показаниях, которые получают с помощью маммографии, УЗИ и КТ. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с раком и фиброаденомой. Для забора материала используется пункция. Это объясняется тем, что киста представляет собой заполненный жидкостью мешочек. Во время исследования он прокалывается специальной тонкой иглой, а жидкое содержимое отправляется на цитологическое исследование.

Основная задача анализа – выявление атипичных, то есть раковых клеток. Если отсутствуют условия для безопасного забора материала, проведение манипуляции может сказаться на дальнейшем лечении или другие диагностические процедуры установили наличие метастаза, то пункционная цитология не проводится.

Цитология при фиброаденоме молочной железы

Одна из разновидностей опухолевого поражения молочной железы – это фиброаденома. Данное новообразование относится к листовидным опухолям. Мазки, используемые для цитологии при фиброаденоме молочной железы, представлены кубическим эпителием и соединительнотканными элементами стромы. Фиброаденома встречается довольно часто, а вот листовидные опухоли не превышают 2% от всех фиброаденом.

Такая опухоль имеет потенциальную возможность трансформироваться в саркому за счет изменений злокачественного характера в строме. А наличие эпителиального компонента может указывать на развитие карциномы. Чаще всего новообразование локализуется в верхних и центральных квадратах железы. При этом не наблюдается выделений из сосков или метастазов в лимфатических узлах.

Выделяют такие варианты листовидной опухоли по цитологии:

• С присутствием эпителиальных и соединительнотканных клеточных элементов.
• С преобладанием эпителиальных компонентов и скудным количеством соединительнотканного компонента.
• С преобладанием клеточных элементов, схожих по содержанию с кистозной полостью.
• Со скудным эпителиальным или стромальным компонентом.

Точный цитологический результат фиброаденомы, то есть доброкачественной формы листовидной опухоли, возможет только при первом варианте.

Цитология при раке молочной железы

Раковое поражение молочной железы характеризуется клеточным и ядерным полиморфизмом, что делает цитологический диагноз достоверным на 90%. Рассмотрим особенности цитологии при раке молочной железы и разновидности ракового поражения:

1. Коллоидный рак – имеет плотно расположенные клетки в скоплениях и продукцию слизи в цитоплазме или в виде безофильно окрашенных масс, то есть внеклеточно.
2. Папиллярный рак – имеет выраженный полиморфизм клеточных элементов, грубые с неровными контурами и гиперхромные ядра.
3. Рак с низкой степенью диффернцировки – цитология характеризуется мономорфной картиной. Клетки имеют округлую форму, а ядра занимают центральную часть клетки. Иногда картина схожа с цитограммой злокачественной лимфомы.
4. Рак Педжета – большинство клеток не отличается от низкодиффернцированной или умереннодифференцированой формы рака. Присутствуют крупные светлые клетки.
5. Рак с плосколеточной метаплазией – присутствуют полиморфные клетки, которые расположены разрозненно с обильной гомогенной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Для исследования используют пунктаты опухолевых образований, пунктаты регионарных лимфоузлов, выделения и соскобы из соска и эрозивных поверхностей, содержимое кистозных полостей, отпечатки опухоли или лимфоузлов.

Основными принципами цитологической диагностики выступают:

• Разница клеточного состава при патологии и норме.
• Оценка совокупности клеток.
• Применение патологоанатомического базиса.

Каждое исследование должно завершаться формулировкой развернутого заключения. Диагностические критерии основываются на морфологии ядра и клетки, рассмотрим их детальнее:

• Клетка

Имеет увеличенные или гигантские размеры, что существенно затрудняет цитологию. Подобное наблюдается при дольковом, маститоподобном и тубулярном раке. Есть изменение полиморфизм и формы элементов клетки. Состояние ядра и цитоплазмы нарушены.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из описания морфологической картины и собственно формулирования диагноза, по возможности с указанием природы процесса (добро- или злокачественного) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, по возможности гистологической формы и степени ее дифференцировки. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, но не дают возможности определить тип опухолевых клеток. Однако даже такой диагноз оказывается ценным для правильного ведения больного.

Критерии цитологической диагностики
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. На основании известных критериев цитологической диагностики анализируют клеточный и неклеточный состав: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров.

По степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. При этом учитывают фон препарата - элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и др.

Количество клеток в мазке определено прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав характерен для низкодифференцированных опухолей и рака, гемато- и лимфосаркомы, опухоли Юинга. Скудный материал и даже единичные клетки встречают при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, скиррозном и дольковом раке молочной железы.

Расположение клеток . Клетки в мазке могут располагаться разрозненно или в виде структур. Для доброкачественных поражений характерны правильное, упорядоченное расположение клеток, одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру. Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называют комплексами.

Комплексы встречают при раке (опухоли из эпителиальной ткани) или саркоме (опухоли из неэпителиальной ткани - соединительной, мышечной, нервной), часто в виде пучков.

Размеры клеток и ядер . Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным - примерно 7 мкм). Если размер ядра меньше эритроцита, его считают мелким, если в 1-2 раза больше эритроцита - средним, в 3-6 - крупным, в 7 и более раз - гигантским. Соотношение размеров ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при его оценке учитывают степень отклонения этого параметра от нормальной клетки того же типа.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождаемого опухолевым процессом, клеточный детрит, межуточное вещество.

Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (аденокарцинома со слизеобразованием).

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
При реактивном и фоновом поражениях чаще всего увеличены количество клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и наблюдается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменены размер клеток и особенности окрашивания цитоплазмы.

При пограничном процессе (поражении, близком к злокачественной опухоли) размер ядер увеличен значительно, ядро деформировано, контуры его неровные, ядерная мембрана неравномерно утолщена. Хроматин распределен неравномерно, мелкие и крупные участки уплотнения чередуются. Образуются множественные мелкие ядрышки или они могут увеличиться в размере, встречаются многоядерные клетки. Однако в отличие от злокачественной опухоли в разных клетках изменения оценивают как мономорфные (однотипные).

Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли.
Клеточный и ядерный полиморфизм - различие характеристик разных клеток.
Образование комплексов из клеток - структур, отличающихся от нормальных.
Изменение фона препарата: для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез - реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). При этом определяют зернистые массы, лейкоциты, эритроциты, что создает вид «грязного» фона.

Если имеется достаточное количество материала и клетки сохранены, хорошо приготовлен и окрашен препарат, часто без характеристики микроскопической картины формулируют цитологический диагноз с указанием гистологической формы опухоли и степени дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак, остеогенная саркома). При недостаточно убедительном материале и неяркой цитологической картине приводят описание мазка и отдельных клеточных элементов.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЕГО ТРАКТОВКА
При формулировании цитологического диагноза рекомендуют использовать принятые международные термины, хотя допустимо в качестве дополнительного замечания применять привычные в данном учреждении названия опухолей и других поражений.

Утвердительный и предположительный цитологические диагнозы должны соответствовать МКБ-10,
Международным гистологическим классификациям опухолей ВОЗ.
Картина воспаления - элементы воспаления (нейтрофильные и эозино-фильные лейкоциты, лимфоидные и плазматические элементы, гистиоциты, макрофаги, клетки инородных тел).
Пролиферация (гиперплазия) эпителия. 
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли без указания гистологической формы.
Диагноз доброкачественного поражения или опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологической классификацией (цитологическая картина саркоидоза, цитограмма хондромы и др.).
Клетки с признаками атипии (неясного происхождения) - такое заключение не несет определенной диагностической информации и требует дальнейшего обследования и повторного получения материала для цитологического исследования. Это могут быть доброкачественные элементы с признаками атипии, обусловленные усиленной гиперплазией и воспалением. В этом случае необходимо повторить исследование, лечить воспаление или доброкачественный процесс, повторно обследовать после лечения. Однако клетки с признаками атипии могут относиться и к злокачественной опухоли.
Предположение о злокачественной опухоли - клетки с выраженными признаками атипии, дистрофическими изменениями; в этом случае необходимы обязательное повторное исследование, наблюдение. Чаще всего при таком диагнозе есть серьезные основания предположить злокачественную опухоль. Цитологический диагноз в предположительной форме рассматривают как информацию, которая диктует необходимость и направленность дополнительных исследований. Он также не имеет юридической значимости. Однако опыт показывает, что предположительный диагноз, в свою очередь, дает определенную диагностическую информацию. Например, предположительный цитологический диагноз злокачественной опухоли легкого в последующем, при продолжении диагностического исследования, подтверждается у 60-75% пациентов. Выявленная тяжелая атипия эпителиальных клеток в мазке и предположение об опухоли в материале аспирационной пункции тонкой иглой предстательной железы в последующем подтверждаются примерно у 50% пациентов. Особое значение предположительный цитологический диагноз опухоли имеет на первых этапах проведения скрининга. Также предполагают наличие злокачественной опухоли при получении небольшого количества клеток с атипией или дистрофических изменениях. Диагноз злокачественной опухоли без указания гистологической формы - заключение, когда цитологическая картина не позволяет установить гистологическую форму опухоли.
Диагноз злокачественной опухоли с указанием гистологической формы в соответствии с гистологическими классификациями (плоскоклеточный рак с ороговением, лимфогранулематоз, остеогенная саркома и др.). Цитологическое исследование - эффективный метод диагностики злокачественных опухолей различных органов, а цитологический диагноз опухоли в утвердительной форме все чаще рассматривают как эквивалент патогистологического исследования, т. е. имеет юридическую значимость и может вносить изменения в предположительный клинический, эндоскопический, рентгенологический диагноз. Установленный квалифицированным специалистом утвердительный цитологический диагноз, учитывающий возможности и пределы метода, при совпадении с данными клинико-лабораторно-инструментальных исследований - юридически значимый, служит основанием для начала радикального лечения. Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза.
Описательный ответ может быть, если имеется недостаточное количество материала или он представлен в основном элементами воспаления и периферической крови, отдельными клеточными элементами с выраженными дистрофическими изменениями, затрудняющими идентификацию клеток. В тексте можно указать, что послужило причиной отсутствия диагноза (недостаточное количество материала, трудность трактовки обнаруженных клеточных элементов и всей цитологической картины). В противоположность распространенному мнению, можно утверждать, что и «неудовлетворительные», и «неинформативные» результаты цитологического исследования иногда дают лечащему врачу косвенную диагностическую информацию.
Отрицательный ответ - клетки злокачественной опухоли (или другого заболевания, предполагаемого лечащим врачом) не обнаружены.

В таких случаях можно указать, какие элементы обнаружены (периферическая кровь, элементы воспаления и др.). Отрицательный результат цитологического исследования обычно не содержит информации о заболевании и формально не опровергает клинического предположения о патологическом процессе, его рассматривают как указание на необходимость продолжения диагностических исследований.

ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Определенные трудности диагностики возникают в ситуации, когда вместо предполагаемой по клиническим данным патологии в утвердительном цитологическом диагнозе установлено другое заболевание. Уровень информации, содержащейся в утвердительном цитологическом диагнозе, связанный с определением природы поражения, может быть различным. Утвердительный диагноз злокачественной опухоли представляет пример первого (базового) уровня диагностической точности, часто достаточного для лечебных целей. Фактически во многих случаях при любой биопсии реально ожидают прежде всего вывод о добро- или злокачественном поражении.

Цитологическая верификация гистологической формы опухоли отражает второй уровень информации. Например, выявленные в мазке клетки злокачественной опухоли с признаками железистой дифференцировки позволяют диагностировать аденокарциному, установив при этом степень ее дифференцировки (высокую, умеренную, низкую). Следующий уровень диагностической информации при цитологическом исследовании - определение первичной или метастатической природы опухоли, а при исследовании метастаза - предположение о наиболее вероятной первичной локализации опухоли.

Цель исследования вносит определенные коррекции в цитологический диагноз. В частности, цель скрининга - профилактика и раннее выявление опухоли. Устанавливая цитологической диагноз во время скрининга, соблюдают принцип, позволяющий при сомнении в трактовке микроскопических данных или при дифференциальной диагностике пограничных случаев и опухоли, выказывая онкологическую настороженность, «завышать» цитологический диагноз. Это оправдано тем, что при скрининге специфичность метода - менее критический параметр, так как результаты всегда проверяют на последующих этапах уточняющей диагности¬ки и комплексного обследования больного.

На этапе уточняющей диагностики в специализированном отделении роль высокой достоверности цитологического диагноза возрастает. Именно поэтому в сомнительном случае пограничного поражения цитологический диагноз лучше не «завышать». Например, при невозможности проведения достоверной дифференциальной диагностики между тяжелой дисплазией эпителия и злокачественной опухолью шейки матки в условиях скрининга целесообразно высказать предположение о раке, а во время уточняющей диагностики по тому же мазку в условиях онкологического диспансера необходимо установить диагноз тяжелой дисплазии эпителия, тем самым избежать неправомерных лечебных воздействий. Тем не менее следует провести дополнительные исследования для установления точного диагноза.

ОГРАНИЧЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Цитологическая диагностика имеет ограничения:
неполноценный материал и недостаточная клиническая информация;
субъективизм и малый практический опыт цитолога;
недостаточное использование в практической работе объективных современных методов.

Несмотря на достижения цитологической диагностики, ошибки неизбежны. По некоторым данным, цитологические ошибки составляют 8,35% при раке и нераковых заболеваниях с локализацией в легких, средостении, пищеводе, желудке, молочной железе, шейке и теле матки, 14,6% - при патологических процессах в коже, мягких тканях, костях. Ошибки разделены на три группы: объективные, субъективные и технические.

Причины объективных ошибок:
отсутствие патогномоничных цитологических признаков злокачественности;
недостаточная изученность некоторых цитограмм;
многообразие цитологических картин злокачественных и доброкачественных процессов;
отсутствие гарантии того, что исследуемый материал из патологического очага, а не из окружающей ткани.

Причины субъективных ошибок:
недостаточная профессиональная подготовка врача, выполняющего цитологическое исследование;
игнорирование сведений о клинических проявлениях болезни, клинических данных и результатов исследования другими диагностическими методами;
недостаточная онкологическая подготовка врача-клинициста, получающего материал для цитологического исследования;
неправильная трактовка врачом-клиницистом результатов цитологического исследования.

Даже при соблюдении стандартных условий получения, приготовления и окрашивания мазков могут возникать трудности, связанные с различной интерпретацией клеточного состава разными специалистами. В клинической цитологии, помимо широкого спектра стандартных методов окрашивания препарата, используют дополнительные методики, позволяющие определять различные компоненты клеток (ДНК, РНК, гемосидерин, меланин, слизь, гликоген, липиды, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, кислую и щелочную фосфатазу и др.). Активно применяют молекулярные и молекулярно-генетические методы диагностики: иммуноцитохимические, молекулярно-генетические (гибридизация in situ-FISH, CISH) и др.

Существуют различные возможности организации работы цитолога: в составе клинико-диагностической лаборатории, отдела патологической анатомии, цитологической лаборатории онкологического диспансера и научно-исследовательского института, централизованной цитологической лаборатории. Поскольку цитопатолог и патологоанатом в одном учреждении, как правило, - разные специалисты, а результаты цитологической диагностики постоянно сопоставляются с патогисто-логическими данными, у врачей-цитологов есть мощный стимул к развитию профессионализма. Значительный вклад в развитие цитологической службы России вносит Ассоциация клинических цитологов, которая прилагает значительные усилия по улучшению результатов цитологического исследования.

Повышению качества цитологической диагностики способствуют:
совершенствование профессионального обучения, тестирования, обеспечения и контроля качества цитологических исследований;
консультации по сложному диагностическому материалу. В большой лаборатории консультирование обычно проходит в пределах коллектива, однако при некоторых сложных случаях даже опытным специалистам необходимо посоветоваться с коллегами с опытом диагностики редких и сложных опухолей в других учреждениях. В связи с этим существует практика консультаций лично или по почте, обсуждения на заседаниях «круглого стола». В последнее время эту проблему помогает решить телемедицина;
объективизация цитологической диагностики с помощью автоматизированных систем, морфометрии, иммуноцитохимических и молекулярно-генетических реакций, методов определения различных компонентов ядра и цитоплазмы (ДНК, РНК, гемосидерина, меланина, слизи, гликогена, липидов, кислой и щелочной фосфатазы и др.).

Эти методы еще недостаточно используют в клинической практике.