Временная пломба с лекарством. Важные для эндодонтии фармакологические свойства вещества. Примеры материалов каждой группы

Качественное эндодонтическое лечение предполагает не только удаление пульпы и дезинфекцию каналов, но и их герметизацию. Существуют различные пломбировочные материалы для корневых каналов; от правильности выбора зависит качество лечения пульпита.

Пломбировка каналов преследует несколько целей:

• предотвращение проникновения внутрь инфекции;
• ликвидация воспаления в тканях;
• исключение попадания тканевой жидкости.

Материалы для пломбирования корневых каналов зубов должны соответствовать ряду требований :

Применяемые материалы делятся на несколько групп:

1. По физическим свойствам: пластичные (пасты), твердые (штифты).
2. По выполняемым функциям: для герметизации (силеры), для заполнения (филеры).
3. По продолжительности установки – для постоянного или временного пломбирования.

Пластичные пасты

Пластичные материалы бывают нетвердеющими либо твердеющими.

Нетвердеющие средства

Такой материал для пломбирования корневых каналов обладает лечебным действием. Предполагается, что при достижении нужного результата он будет удален. Средство вводится, закрывается стерильным ватным шариком и временной пломбой.

Виды составов:

Пасты, в состав которых входит гидроксид кальция, используются также для обработки каналов благодаря их стерилизующему эффекту. По данным исследований, метод позволяет добиться стерильности на уровне 97 % (например, при обработке физиологическим раствором она достигает 20 %). Рекомендуется заполнять каналы такими пастами после их инструментальной обработки, а через 3 дня ставить постоянную пломбу.

Твердеющие пасты

Материалы, использующиеся для установки постоянных пломб, отвердевают. К ним относятся:

1. Цинкофосфатные цементы, применяющиеся для установки пломб в зубах, имеющих один корень с широким каналом. Не меняют цвет зуба, не рассасываются, но твердеют очень быстро, поэтому используются ограниченно.
2. Составы с цинком и эвгенолом способны оказывать противовоспалительное действие, отличаются оптимальным временем отвердевания, но могут вызывать аллергию и рассасываться.
3. Пасты на основе триокиси кальция оказывают остеотропное действие, но оно длится до момента отвердевания.
4. Средства с эпоксидными смолами отличаются термостойкостью, способностью сохранять стабильность. Отрицательные свойства – подверженность усадке, нарушение герметизации при недостаточном высушивании пространства внутри корня.
5. Резоцин-формалиновые материалы обладают антисептическим действием, но способны окрашивать коронку и раздражать периодонт.
6. Стеклоиономерные цементы. Для этих паст характерны хорошая адгезивность, биологическая совместимость, высокая стабильность. Они трудно выводятся при необходимости, поэтому используются вместе со штифтами.

Выбор пломбировочного материала зависит от многих факторов.

Одна из перспективных разработок, находящаяся на стадии внедрения, — средство, состоящее из двух соединений кальция. Для него характерна хорошая биологическая совместимость, плотное прилегание к стенкам, низкая растворимость.

Штифты

Называемые первично твердыми материалами, используются вместе с силерами – средствами, заполняющими пространство до стенок и обеспечивающими герметичность. Самые популярные виды – гуттаперчевые изделия. Этот материал хорошо заполняет каналы, быстро удаляется при необходимости, отличается устойчивостью, не раздражает ткани, рентгеноконтрастен.

Сложности могут возникнуть из-за его мягкости, поэтому устанавливать такие штифты должен только квалифицированный зубной врач. Применяются и другие разновидности штифтов:

Непроходимые каналы

Перечисленные средства могут быть использованы не всегда. Если обнаруживается, что каналы непроходимы, применяются иные методики. Такая ситуация возникает вследствие возрастной облитерации или из-за кривизны, воспалительных процессов, а также по другим причинам. Практикуются следующие методики лечения:

Особенности выбора

Делая выбор пасты или штифта, стоматолог ориентируется на несколько критериев :

1. 1. Является зуб молочным или постоянным, в каком состоянии находятся его корни. В период смены временных единиц их корни рассасываются, поэтому материал должен обладать такой же способностью.
   2. Форма каналов и их проходимость. Металлические, стекловолоконные штифты используются, если каналы широкие, прямые и отсутствует риск повреждения корня. В искривленных каналах не рекомендуется устанавливать такие модели, отдавая предпочтение гуттаперчевым изделиям.
   3. Степень сохранности коронки. При сильном разрушении используются металлические или стекловолоконные штифты.
   4. Финансовые возможности. Самое бюджетное решение – заполнение канала цементной пастой, но оно не всегда приемлемо с точки зрения качества и долговечности лечения.

– одно из важнейших направлений в стоматологии, поскольку его главная задача – устранение заболеваний основы зуба, корней. При неправильном выборе материала неизбежны осложнения – развитие аллергических реакций, воспалительных процессов, в том числе в костной ткани.

Источники:

1. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. Москва, 2003.
2. Лукиных А.М. Пульпит. Учебное пособие. Нижний Новгород, 2005.
3. Пропедевтическая стоматология, учебник. Под ред. Э.А. Базикян. Москва, 2008.

Обращаясь в стоматологическую клинику, пациент предполагает, что имеющиеся у него повреждения зубных тканей будут до конца излечены.

Врач-стоматолог всесторонне обследует полость рта и применяет соответствующие методы лечения для полного восстановления функциональности и анатомии зубов.

Зачем ставят временную пломбу?

В процессе лечения кариеса ещё до постановки окончательной пломбы и финишной отделки зуба часто наступает необходимость в установке временной пломбы.

Временные пломбы устанавливают в следующих случаях:

В случае проведения дополнительной диагностики, если с помощью других методов врачу не удаётся принять обоснованное решение об удалении зубного нерва, то иногда на очищенную от кариеса полость накладывается временная пломба.

Если болевых ощущений у пациента нет, это означает, что нерв сохранен, не был задет воспалительным процессом и можно без опасений устанавливать постоянную пломбу.

При лечении иногда возникает потребность оставить лекарство в пораженном участке на несколько часов или суток. При этом нужно исключить попадание частиц пищи и слюны в полость. Тогда врач применяет постановку временной пломбы, изолируя полость.

Устанавливая временную пломбу в очищенные каналы, врач предварительно просушивает их, размещает необходимое лекарство и пломбирующее вещество на срок от 2 дней до трёх недель, чаще время лечения составляет 3-4 дня.

Иногда постановка временного материала необходима при отбеливании зубов, в случаях, когда активное отбеливающее вещество должно некоторое время находиться в зубе.

Что такое пломба и зачем она нужна расскажет врач стоматолог:

Используемые составы

Временные пломбы состоят из экологически чистых и неопасных для организма человека препаратов. Они пластичны, обладают свойством быстро сохнуть, их легко устанавливать и распределять по полости. В соответствии с назначением пломбы используются разные составы:

Для временной пломбы иногда используют быстрозатвердевающий поликарбоксилатный цемент, а для длительного пользования на срок до полугода устанавливают Виноксол. В любом случае, в конце лечения временную пломбу нужно заменить на постоянную.

Сколько можно с ней ходить?

В зависимости от цели и состава, временные пломбы устанавливаются на срок от 1 дня до 6 месяцев (Виноксол). Дольше полугода временная пломба не держится, поэтому планируйте визиты к стоматологу до длительных командировок.

Постановка постоянной пломбы требует от врача-стоматолога решения вопроса о её составе в соответствии с состоянием зуба больного.

Выпала пломба - как поступить?

Если пломба самопроизвольно выпала до срока, который был назначен врачом, следует незамедлительно обратиться к стоматологу за консультацией. Варианта два:

В любом случае, ходить с открытой полостью в зубе чревато осложнениями. До визита к стоматологу, полощите рот после приема пищи и тщательно следите за гигиеной полости рта.

Сколько стоит удовольствие?

Ориентировочная цена для стоматологических клиник Москвы на временные пломбы составляет от 300 до 600 рублей, даже на самоотверждаемые длительного пользования.

Зачем ставят временную пломбу

• Зачем ставят временную пломбу
• Как снять пломбу
• Как лечить зубной нерв

Из чего состоит временная пломба

Материал, из которого изготавливается временная пломба, состоит из смеси оксида цинка и эвгенола. Эвгенол – это активное вещество, известное своими седативными свойствами. Оно встречается в природе в качестве масла и обладает характерным запахом и вкусом, как у гвоздики. Порошок оксида цинка ведет себя по-разному в зависимости от тех ингредиентов, с которыми его смешивают. Во временных пломбах его используют для того, чтобы придать твердость эвгенолу. Когда эти вещества смешивают, они сначала образуют мягкий и липкий раствор, который затем становится более твердым и хрупким.

Поэтому временные пломбы быстро изнашиваются, со временем крошатся и выпадают.

Кроме этого, существуют так называемые амальгамы – временные пломбы, в которых присутствует ртуть. Хотя ртуть является токсичным веществом, в пломбах ее используют в сплаве с другим металлами: оловом, цинком, медью и серебром, что делает ее безопасной. Такие временные пломбы используются в практике лечения зубов уже около 100 лет и безвредны.

Зачем врачи ставят временную пломбу

Когда зубной врач удаляет из зуба кариес, он старается не повредить здоровую ткань зуба и нерв. Но иногда зуб бывает настолько поврежден, что врачу приходится подходить очень близко к нерву. Если кариес добрался до нерва, то последний приходится удалять из корневого канала зуба. В случае, если кариес находится очень близко от нерва, врач может поставить временную пломбу. Есть вероятность того, что зуб окажется чувствительным и потребуется удалять нерв, чтобы спасти зуб. В этом случае временная пломба нужна для того, чтобы пронаблюдать за больным зубом.

Что происходит с зубом, в котором стоит временная пломба

В течение нескольких дней или недель после удаления кариеса врач и пациент ждут и наблюдают за симптомами. Эвгенол выделяется из временной пломбы, успокаивая нерв. Иногда пульпа зуба начинает выстраивать барьер – дентин, что помогает изолировать зуб от внешнего воздействия. Это также помогает избежать зубной боли в будущем.

Когда удаляют временную пломбу

Если в течение некоторого времени больной зуб не беспокоит пациента, то временную пломбу можно удалить и поставить на ее место постоянную пломбу. Обычно этот срок составляет от нескольких дней до нескольких недель. Это не гарантирует того, что в будущем зуб не заболит, но отсутствие зубной боли в этот небольшой период – хороший знак.

Если зуб начинает беспокоить, тогда врач удаляет нерв из зуба.

Временная пломба – это полезный для зубных врачей инструмент для лечения больного зуба. Лекарство из эвгенола во временной пломбе помогает успокоить нерв и позволяет зубу залечиться после удаления кариеса.

Сколько времени можно ходить с временными пломбами: как долго держатся, для чего их ставят и почему болит зуб?

Многим пациентам на первичном приеме стоматолог ставит временную пломбу. Не всем известно, зачем нужна эта процедура и как она влияет на зуб. Тем не менее, этот этап, несмотря на то, что обычно не занимает больше нескольких дней, очень важен для всего процесса лечения. Кроме того, он является показателем качества стоматологических услуг.

Для чего ставят временные пломбы?

В ходе лечения глубокого кариеса врач старается оказать как можно меньше влияния на здоровую зубную ткань и нерв, но иногда заболевание настолько запущено, что проходится подходить к нерву очень близко. Тогда стоматолог использует временную пломбу.

Внутрь зуба ставится лечебная прокладка, которая успокоит нерв и позволит проводить дальнейшее лечение. Также она дает время, чтобы понаблюдать за зубом, оградив его на этот период от внешних воздействий. Если в течение этого времени зубная боль не прекращается, нужно проводить более глубокое лечение. Для предотвращения разрушения эмали зубов на этом этапе его могут обрабатывать фреоном или его заменителями.

Только после чистки и пломбировки каналов, удаления нерва (по необходимости), временная пломба заменяется постоянной. Процедура абсолютно безопасна, за исключением тех случаев, когда у человека есть индивидуальная непереносимость на какие-либо медицинские препараты.

Посещать стоматолога нужно начинать с самого детства, иначе проблемы молочных зубов могут привести к осложнениям с коренными. Тем более нельзя откладывать визит к врачу при появлении следующих признаков:

Причины, по которым детям ставят временные пломбы, те же, что и у взрослых. На первом приеме зубные каналы промоют и почистят антисептиками. Когда заложили лекарство, зуб запечатают цветным герметиком, который препятствует проникновению внутрь пищи и микробов (на фото вы можете увидеть, как он выглядит). Через несколько дней его удалят.

Виды: из чего состоит и как выглядит?

Виды временной пломбы различаются по материалам, какие используются при их изготовлении. Все они пластичны и не растворяются в воде. В не застывшем состоянии временная пломба по консистенции напоминает вязкую пасту. Учитывая состояние зуба и цели установки, могут применяться:

Сколько времени можно ходить?

В некоторых сложных случаях для заполнения пустот могут использоваться смеси со сроком службы до полугода. Через сколько дней нужно прийти на прием, должен сказать лечащий врач. Из-за того, что вещества, входящие в состав смесей по-разному действуют на зубы, важно приходить на прием вовремя. Отсрочка визита может повлечь за собой потерю зуба или даже отравление всего организма.

Когда врач поставил временную пломбу, возникает другой вопрос: через сколько часов можно кушать и что делать, чтобы она не выпала и не раскрошилась? Так как после застывания пломбировочная паста становится хрупкой, а положили ее не на день и не на два, следует соблюдать некоторые правила:

Почему при надавливании болит зуб?

Нередко при закладке временной пломбы начинает болеть зуб, который лечили. Причин может быть несколько. Если он болит только при надавливании, скорее всего, дают о себе знать остатки воспаленной пульпы, которые должны раствориться под действием мышьяка. По этому поводу не стоит беспокоиться, так как после окончания действия лекарства боль пройдет.

Важно понять, почему она возникла. Зуб может «ныть» из-за аллергии. При этом ощущается раздражение, болит голова и т.п. Такую пломбу опасно долго держать в зубе. В течение кратчайшего времени ее удаляют. Если под временной пломбой болит зуб настолько сильно, что мешает обычному образу жизни, консультация с врачом необходима как можно скорее.

Действия при выпадении

Распространенным способом домашней замены пломбы является ватный тампон. Этот метод не безопасен, так как может стать причиной занесения инфекции.

Процесс удаления временной пломбы

Независимо от того, какой материал был использован, снятие пломбы – обязательная процедура. Снимать временную пломбу необходимо уже после удаления нерва, поэтому больно быть не должно. Дискомфорт может возникать, например, если лекарство проникнет в околозубные ткани, но это состояние длится несколько минут. После снятия пломбы врач тщательно прочистит корневые каналы и обработает антисептиком. Тогда зуб будет готов к установке постоянной пломбы.

действительно, если пломба выпала или раскрошилась, нужно срочно бежать к врачу. Я один раз так «дотянулась», что в результате пришла только через несколько недель после того как она выпала. В итоге лечение пришлось начинать заново. Так что теперь приемы к стоматологу не пропускаю.

А мне так хотелось есть после пломбирования, что я наплевала на все запреты врача и советы из интернета и скушала мороженое с кофе. Никаких последствий. Думаю, дело не только в везении. Я ставила самую дорогую пломбу, представленную в прайсе.

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.

Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время, данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и «медикаментозных» периодонтитов.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид, чаще - дексаметазон - применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «Septodont» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.

Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, избежав образования антибиотикорезистентных штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгено-контрастный наполнитель позволяет в случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала.

Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина форте». При положительной динамике патологическою процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом, например, «Эндометазоном».

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА

Мегронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает кагаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.

Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.

Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.

Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае пасга выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

Паста «Темпофор» («Tempophore») фирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.

«Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» пломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

Большие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН - около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остсо-, дентино- и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст па основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутри канального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и ради кулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем - один раз в два месяца до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

В настоящее время наметилась еще одна область применения в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция - антисептическая обработка корневых каналов. По данным научных исследований, стерилизующий эффект различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается (Bistrom et al., 1985). Механическая обработка с последующей ирригацией каналов физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев. Механическая обработка с последующей ирригацией 5% раствором гипохлорита натрия — в 50%. А механическая обработка канала и ирригация его 5% раствором гипохлорита натрия с последующим однократным временным пломбированием гидроксидом кальция повысило частоту стерильности каналов до 97% (рис. 479).

В связи с этим, для обеззараживания корневых каналов рекомендуется после инструментальной и медикаментозной обработки заполнить их суспензией гидроксида кальция, закрыть повязкой, а постоянное пломбирование провести через 2-3 суток.

Фирма «Septodont» выпускает препарат «Эндокаль» («Endocal»), который представляет собой 52% пасту гидроксида кальция с наполнителем на основе метил целлюлозы, помещенную в герметичный шприц. Следует помнить, что гидроксид кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц должен быть герметично закрыт специальной пробкой (рис. 480). Необходимое количество «Эндокаля» извлекают из шприца непосредственно перед употреблением.

Методика клинического применения «Эндокаля» состоит в следующем. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал при помощи каналонаполнителя заполняется «Эндокалем». При наличии деструктивных изменений в периапикальной области рекомендуется вывести небольшое количество препарата за верхушку корня. Следует иметь в виду, что гидроксид кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и дентин, поэтому, когда канал заполнен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее — каждый раз, когда на контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование проводится каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал пломбируется твердеющей пастой.

Применение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканального препарата при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.

Как уже отмечалось, традиционная методика консервативного лечения хронических периодонтитов предусматривает временное пломбирование каналов нетвердеющими лечебными пастами с выведением этих паст за верхушку корня.

Однако, как показывают научные исследования, выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи может привести к повреждению периапикаль- ных тканей и развитию в них патологических процессов, которые с морфологической точки зрения являются хроническим гранулематозом по типу «неиммунных гранулем инородных тел». Поэтому в настоящее время пересматриваются подходы к применению в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция.

Недавно компания «Pierre Rolland» представила на стоматологический рынок препарат на основе гидроксида кальция нового поколения - «НУ-CAL» («Хай-Кел») (рис. 481). Он представляет собой 65% водную суспензию гидроксида кальция, расфасованную в одноразовые аппликаторы, содержащие 110 мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5- 13).

Методика применения «Хай-Кела» отличается от традиционной. Последние научные данные и накопленный клинический опыт показывают, что для получения терапевтического эффекта достаточно создать в корневом канале сильнощелочную среду, а непосредственного контакта тканей с гидроксидом кальция не требуется.

Поэтому препараты на основе гидродсида кальция нового поколения, к которым относиться и «Хай-Кел», предусматривают следующую технологию применения:

1. Производится инструментальная обработка корневых каналов.

2. Каналы промываются раствором гипохлорита натрия, а затем - дистиллированной водой.

3. Ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток воды. Каналы при этом не высушиваются, они остаются заполненными водой.

4. На дно полости и устья каналов слоем толщиной не менее 1 мм наносится «Хай-Кел» и закрывается герметичной повязкой (рис. 482). Нельзя использовать в качестве повязки цементы, так как из-за остаточной кислотности они могут вызвать нейтрализацию гидроксида кальция. Для наложения повязки можно использовать безэвгенольные временные цементы, например, «CIMAVIT» (Pierre Rolland) или «Cimpat» (Septodont).

5. «Хай-Кел» накладывается на срок от 1 суток до 3 недель.

6. Удаляется препарат из каналов ультразвуковым файлом.

7. После окончания лечения каналы пломбируются обычным способом с использованием гуттаперчи и твердеющего эндогерметика.

Как показали научные исследования, при такой технике наложения «Хай-Кел» не менее 3 недель поддерживает в корневых каналах терапевтический уровень рН (12,5-13), обеспечивающий бактерицидный эффект и стимуляцию репаративных процессов в верхушечном периодонге. Таким образом, длительное (3 недели) терапевтическое воздействие«Хай-Кела» сочетается с минимальным риском повреждающего действия на периапикальные ткани. Доказана эффективность «Хай- Кела» при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

В настоящее время широкой популярностью у стоматологов пользуются нетвердеющие пасты, представляющие собой комбинацию гидроксида кальция и йодоформа. Гидроксид кальция при применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное антисептическое действие. Примерами таких препаратов являются «Vitapex» (Morita) и «Metapex» (Me to Biomed Co., Ltd). Хотим обратить внимание на то, что они являются нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного материала для пломбирования каналов мы не рекомендуем.

Материалы для временного пломбирования корневых каналов выпускают многие фирмы, однако ассортимент препаратов этой группы, предлагаемый фирмой «Septodont», является наиболее полным (табл. 65).

Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах занимает до 35 % рабочего времени врача терапевта-стоматолога, требуя качественной механической и медикаментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложнения составляют от 5 до 20 % всех случаев эндодонтического лечения.

Значительно снижает периапикальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, которая представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, в водном растворе имеет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы.

Антимикробная активность обеспечивается следующими механизмами.

Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксильные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компонентов клеточной мембраны.

Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гидроксидом кальция приводит к разрушению ионных соединений, поддерживающих третичные связи белков, потере биологической активности фермента и нарушению клеточного метаболизма.

Разрушение генных структур: гидроксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к нарушению их пространственного строения. В результате подавляется репликация ДНК и нарушается клеточная активность.

Противомикробное действие гидроксида кальция наиболее значимо сразу после внесения препарата в корневой канал.

Концентрация гидроксильных ионов снижается в результате действия буферных систем (бикарбонатной и фосфатной).

Параллельно падает антибактериальная активность.

Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного некроза, вызывает слабое раздражение нижележащих тканей, образование соединительнотканной прослойки, которая в дальнейшем подвергается минерализации. Щелочной уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компоненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей.

Практическое применение препаратов гидроокиси кальция призвано решать следующие задачи:

• уменьшение количества внутриканальных микроорганизмов;
• удаление максимального количества некротической ткани;
• снижение концентрации бактериальных эндотоксинов.

Механическая обработка в сочетании с ирригацией медикаментозных средств не обеспечивают полной дезинфекции канала и удаления некротической ткани. Эффективно уменьшает количество бактериальной флоры, а также растворяет живую и некротизированную органическую ткань временное пломбирование гидроксидом кальция. Последний также обеспечивает уменьшение количества бактериальных эндотоксинов.

Материалы для временного пломбирования каналов

Существуют разноречивые мнения о необходимости замены в канале пасты из гидроксида кальция новыми порциями. H.S.Chawla предполагает, что достаточно однократного внесения. A.Chosack et al. считают, что необходимы повторные введения гидроксида кальция через 1-3 недели. Сторонники однократных пломбирований указывают на тот факт, что гидроксид необходим только для инициирования репаративной реакции, поэтому не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повторно вносить в канал пасту с гидроксидом кальция только при усилении симптоматики.

Результаты исследования показали, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтожения микробов, например E.faecalis, С.albicans. Более действенной оказалась паста гидроокиси кальция с йодоформом, проникающая в канальцы на глубину более 300 мкм.

Паста гидроксида кальция с парамонохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E.faecalis, за 24 часа применения. Гидроксид кальция в сочетании с 2 %-ным гелем хлоргексидина обладает повышенной антимикробной активностью против резистентных микроорганизмов.

Остается спорным вопрос о сроках пребывания гидроксида в канале.

В соответствии с рекомендациями большинства фирм, длительность нахождения средств в зубе составляет до 14 дней, что создает некоторые неудобства в работе, а именно, часть пациентов не завершают лечение, забывая о необходимости повторного посещения стоматолога. С другой стороны, результаты исследований показали, что паста уже через 1 день использования создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12-72 часов (Stuart et al., Estrela et al.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида на 100 % ингибирует рост E.faecalis после 1-2 дней контакта.

Названные результаты подтверждены собственными микробиологическими исследованиями содержимого корневого канала после каждого из трех этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина в течение 2-3 минут; временного пломбирования гидроксидом кальция или гидроокисью в сочетании с йодоформом на 48 часов. С этой целью проводили соскоб со стенок корневых каналов Н -файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспортной системой (2 мл триптиказо -соевого бульона). Последнюю доставляли в термоконтейнерах в микробиологическую лабораторию (40 образцов).

На чашку с кровяным агаром засеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термостат. Культивирование проводили при 35-37 0С в течение 48 часов. При появлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой идентификации микроорганизмов.
В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной механической и медикаментозной обработки количество микроорганизмов составило 100 КОЕ/мл. Временное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция позволило снизить количество микроорганизмов до уровня 0 КОЕ/мл.

При исходно высокой степени контаминации обсемененность каналов значимо снижалось на каждом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1 400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина - 200 КОЕ, после временного пломбирования (на 48 часов) - 0КОЕ.

Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломбирования позволяет до минимума снизить количество микроорганизмов в корневом канале.

Предварительные клинические испытания показали, что сокращение сроков пребывания гидроокиси кальция в канале под временной пломбой до 48 часов снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8-11 %, а сочетанное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5-25 %.

Показания к временному пломбированию корневых каналов

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.

Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назначается рентгенологическое исследование на этапах измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки.

Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необходимой формы корневого канала, проводится методом «Step Back», «Crown Down» или смешанной методикой.

После механической обработки образуется воронкообразной формы канал с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется медикаментозная обработка, стенки корневого канала просушиваются при помощи бумажных штифтов.

При лечении пульпита без явлений апикального периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция. При пульпите с явлениями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом периодонтите (после снятия острых явлений) корневые каналы дополнительно обрабатываются 2 %-ным раствором хлоргексидина (экспозиция 2 минуты), после чего временно пломбируются пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

Методика временного пломбирования корневых каналов

Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирования. При помощи ограничителя фиксируют рабочую длину канала на К-файле, К-римере или на специальной канюле - насадке на шприц. На кончике инструмента в коневой канал до верхушки вносят небольшое количество пасты. Конденсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала.

Конденсируют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов.

Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя. Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100-120 об./мин.) на 2-3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине.

Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно.

Если апикальное отверстие широкое или оно было расширено в процессе инструментальной обработки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» способом и лишь затем применяют каналонаполнитель.

Во второе посещение из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки временного силера. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала антисептическим раствором при помощи эндодонтического шприца с иглой до полного извлечения временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется с использованием силера и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе которых содержится гидроксид кальция с йодоформом, цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент.

Оценка качества эндодонтического лечения проводится непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (через 6, 12 месяцев). Критериями клинического благополучия считаются: отсутствие жалоб; безболезненная перкуссия; нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба; положительная динамика или отсутствие патологических изменений в тканях апикального периодонта на рентгенограмме.

Эффективность временного пломбирования корневых каналов

Аспирантом кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО О. В. Федоринчик проведена оценка ближайших результатов эндодонтического лечения в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и II (с явлениями апикального периодонтита).

После проведенного лечения жалобы отсутствовали в 75,0 % случаев в контроле (без использования гидроокиси кальция), после временного пломбирования этот показатель достигал 95,2 %. В течение 1-2 дней жалобы на болезненность при накусывании предъявлялись в контроле в 11 случаях (17,2 %), в основной группе регистрировались лишь в трех зубах (4,8 %).

На 3-5 -й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (7,8 %), в то время как в основной группе отсутствовала.

В группе II жалобы на болезненность после проведенного эндодонтического лечения отсутствовали в контроле в 50,8 % случаев, в основной - в 85,7 %. Болезненность при накусывании через 1-2 дня после лечения в контроле отмечали 22 пациента (36,1 %), в основной - 6 (10,7 %).

На 3-5 -й день болезненность в контрольной группе составила 13,1 %, т. е. 8 случаев, и лишь 2 (3,6 %) - в основной. Таким образом, при использовании временного пломбирования корневых каналов болезненность существенно снижается.

Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев представлены в таблице № 1. В основной группе в 100 % случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контроле жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае. При рентгенологическом обследовании в контроле выявлено расширение периодонтальной щели в тканях апикального периодонта у пяти зубов (7,8 %), в основной группе этот показатель был зарегистрирован в одном случае (1,6 %).

При использовании для временного пломбирования пасты с йодоформом жалобы на боли отсутствовали у 98,2 % пациентов, а периодическая болезненность наблюдалась в лишь одном зубе (1,8 %). В то же время в контроле жалобы отсутствовали в 72,1 %, а периодическая болезненность в области пролеченного зуба беспокоила в 17 случаях (27,9 %).

На рентгенограмме в контрольной группе изменения в периодонте отсутствовали в 55,7 % случаев, в основной - у 80,4 % пролеченных зубов.

При контрольном осмотре через 12 месяцев в группе I (пульпиты) жалобы на боли отсутствовали в контроле в 95,3 %,
в основной группе жалоб не было в 100 % случаев. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба регистрировалась в контрольной группе в 3 случаях, 4,7 %. На рентгенограмме через 12 месяцев зафиксировано отсутствие изменений в тканях апикального периодонта у 85,9 % зубов контрольной группы, в основной группе этот показатель достигал 98,4 %. В апикальной области 9 зубов (14,1 %) контрольной группы отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, в то время как в основной группе эти изменения зафиксированы лишь в одном случае (1,6 %).

В основной группе II (апикальные периодонтиты) жалобы отсутствовали в 100 % случаев, в контроле не было жалоб в 93,4 %.

При рентгенологическом исследовании отсутствие изменений в тканях апикального периодонта отмечено в 73,8 % случаев в контрольной группе. В основной группе этот показатель достигал 92,9 %. Расширение периодонтальной щели в области апикального периодонта сохранилось в 12 зубах контрольной группы 19,7 %. В основной - в 4 случаях (7,1 %).

Заключение

Проведенные исследования показали, что временное пломбирование корневых каналов позволяет статистически значимо снизить частоту осложнений как при пульпите, так и периодонтите. Через 6 месяцев после проведенного лечения пульпита количество осложнений было минимальным.

Жалобы на болезненность и рентгенологические изменения в области пролеченного зуба значительно реже встречались в основной группе. Через 12 месяцев положительная рентгенологическая динамика чаще наблюдалась в основной группе, где использовалась паста на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антанян А. А. // Эндодонтия today . - 2007. - № 1. - С. 59 - 69.
2. Казеко Л. А., Федорова И. Н. Гидроксид кальция в эндодонтии: вчера, сегодня, завтра // Современная стоматология, 2009. - № 2. - С. 4 - 9.
3. Лопатин О. А., Федоринчик О. В. Применение препаратов гидроокиси кальция при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология, 2007. - № 3. - С. 33 - 37.
4. Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. - Ростов -на-Дону: Феникс, 2008. - 202 с.
5. Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. - М.: Медицинская литература, 2007. - 384 с.
6. Луцкая И. К., Чухрай И. Г., Новак Н. В. Эндодонтия: Практическое руководство. - Москва: Медицинская литература, 2009. - 191 с.
7. Bartlett D. A difference in perspective - the North American and European interpretation of tooth wear / D.Bartlett, K.Phillips, B.Smith // Int. J. Prosthodont. - 1999. - Vol. 12, № 5. - P. 401 - 408.
8. Basrani B., Santos J. M. et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pothalogy Oral Radiology & Endodontics. - 2002. - Aug; 94 (2). - P. 240-245/
9. Cwikla S., Belanger M., Giguere S., Vertucci F. // J. Endod. - 2005. - V.31, № 1. - Р. 50-52.
10. Gomes B., Souza S., Ferraz C. // Intern. Endod. J. - 2003. - V. 36. - P. 267-275.
11. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. - Baltimore$ Philadelphia et al. , 1994. - P. 230-241.
12. Katebzadth N., Hupp J., Trope M. Гистологические признаки периапикального воспаления после обтурации инфицированных корневых каналов зубов у собак // Journal of Endodontics 25, 1999: 364 -8.

Полный список литературы находится в редакции.

В то время как инструментальная обработка играет наиболее важную роль на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения, внутриканальное применение различных медикаментов является необходимым дополнением для эффективной дезинфекции каналов.

При правильном применении данных препаратов возможно сократить количество микроорганизмов до уровня .

Перед пломбированием канала для снижения количества микроорганизмов и оптимизации результата используют внутриканальные медицинские препараты. Такие медицинские препараты можно разделить на ирригационные растворы и средства для использования между сеансами терапии.

Препараты для ирригации корневых каналов

В настоящее время наиболее популярным средством для промывания каналов является гипохлорит натрия, который обладает антимикробной активностью и способен разрушать ткани, что удобно при лечении зубов с витальной пульпой. 5,25%-ный гипохлорит натрия и считается достаточно эффективным для эндодонтического лечения. Было предложено большое количество вариантов использования гипохлорита натрия от различных концентраций (от 0,5 до 5,25%), температуры и длительности нахождения в канале. Однако ни один из них не продемонстрировал значительного превосходства над другими. Антимикробное действие гипохлорита натрия непродолжительно, поэтому его нужно обновлять как только в этом возникает необходимость. Таким образом, применение 0,5% раствора гипохлорита натрия, который обновляют после каждого использованного файла, как было описано в статье , более эффективно, чем нагревание 5,25% раствора до 60°С и введение его в канал на 30 минут. Гипохлорит натрия безопасен, если раствор «пассивно» промывает канал. Никогда нельзя вводить раствор гипохлорита под давлением, поскольку он крайне токсичен и при попадании в периапикальные ткани приводит к их некрозу. Поэтому очень важно, чтобы игла шприца, из которого вводят гипохлорит натрия, не вклинивалась в канал, а располагалась в нем свободно.

Этилендиаминтетраацетатная кислота (17%-ная ЭДТА) является эффективным хелатным средством, которое часто используют в сочетании с гипохлоритом натрия для удаления смазанного слоя после инструментальной обработки. Сама по себе ЭДТА не обладает антимикробными свойствами, однако, удаляя смазанный слой, она эффективно элиминирует находящиеся в нем микроорганизмы. Более того, устранение смазанного слоя повышает эффективность других противомикробных препаратов в просвете дентинных канальцев. ЭДТА вводят также как и гипохлорит натрия, причем часто эти материалы используют попеременно.

Водный раствор хлоргексидина (2%) является еще одним эффективным антимикробным препаратом для внутриканального применения. Преимущество данного средства заключается в его способности к адгезии к стенкам канала, что продлевает воздействие препарата на дни или даже недели. Однако хлоргексидин в отличие отгипохлорита натрия не растворяет ткани и используется в комбинации с ЭДТА.

Лекарственные средства для временного пломбирования корневых каналов

Гидроксид кальция [Са(ОН)2] помещают внутрь канала на период между сеансами лечения для снижения количества микроорганизмов до уровня, гарантирующего высокую вероятность успеха эндодонтического лечения. Данный материал рекомендуется рутинно применять при наличии невитальной инфицированной пульпы, а также при терапии витальных зубов, когда депульпирование и пломбирование не могут быть выполнены в течение одного визита. Порошок гидроксида кальция смешивают со стерильным физиологическим раствором или с 2%-ным водным раствором хлоргексидина до получения пастообразной консистенции. После этого подготовленную пасту с помощью каналонаполнителя вводят в канал, на 2 мм не доходя до рабочей длины. На рынке доступны и готовые формы гидроксида кальция для дезинфекции каналов(Calasept,Metapaste и др.).