"врачебные ошибки" ценою в жизнь. Самые ужасные врачебные ошибки

Врачебные ошибки – это та категория оплошностей, результаты допущения которых люди воспринимают наиболее болезненно. Как можно оправдать ошибкой потерю человеческой жизни? Но именно потому, что все мы – живые люди, иногда такие случаи и происходят.

Врачебные ошибки только в Америке приводят ежегодно к более чем 250 тысячам смертей, что составляет около 9,5% от числа общей смертности.

1. Вспомнить все нельзя забыть – поставьте запятую

Самая распространенная врачебная ошибка – это забытые и зашитые внутри пациента хирургические принадлежности. Такая, невинная на первый взгляд, погрешность может привести к абсолютно плачевному исходу. Поэтому всегда в операционной поддерживается тотальный контроль за всем инвентарем, включая каждую нитку или салфетку. Но даже при таком контроле бывают случаи недосмотра и халатности медработников. Так, в Допрополье внутри пациента был забыт двадцатисантиметровый зажим во время операции по удалению аппендикса. До того как эта штуковина была обнаружена и удалена, человек прожил с ней 5 лет.

2. Пришили и забыли

Намного хуже получился результат у врачей из Москвы. К тонкому кишечнику случайно была пришита немаленькая салфетка, что привело к летальному исходу сразу после операции.

3. Перестарался эскулап

Много ошибок происходит по неопытности. Но как можно назвать неопытным заведующего хирургическим отделением из Новосибирской области. Делая простую операцию по удалению аппендикса, он умудрился перерезать подвздошную артерию, что сразу привело к смерти человека от обильного кровотечения.

4. Пойман, но не вор

Из австралийской психиатрической лечебницы сбежал буйный пациент. Полиция тут же бросилась на поиски. Пойманный больной был сразу в наручниках доставлен обратно в клинику. Там, переодев его в уже более привычную для таких мест смирительную рубашку, доктора от души подлечили беглеца психотропными препаратами. И только через некоторое время бедолаге удалось вынырнуть из наркотического состояния и объяснить своим мучителям, что поймали не того. Жертвой стал абсолютно здоровый и абсолютно посторонний мужчина. Все закончилось хорошо, если не учитывать тот факт, что «псих» еще некоторое время провел под очистительными капельницами.

5. Папа может все, что угодно

Папа даже может, по чьей-то ошибке, не стать папой. Именно так произошло в нью-йоркской клинике искусственного оплодотворения. Родители заподозрили что-то неладное сразу после рождения ребенка. Малышка была абсолютно не похожа на отца, а именно, в отличие от родителей, она была темнокожей. Как оказалось в результате проведенного в клинике расследования и теста ДНК, просто были перепутаны пробирки с биоматериалом. В результате отцом долгожданной дочери стал совсем чужой человек. Если не брать во внимание моральный и социальный аспект проблемы, можно сказать, что все также обошлось более или менее благополучно.

6. Врач-зубочистка

Невероятная история произошла с солдатом британской армии 25-летней Элисон Дайвер. Когда их часть находилась в Германии, Элисон сломала два передних зуба. По непонятным причинам, она обратилась не к военному стоматологу, а к незнакомому гражданскому лекарю. Так как местная анестезия на нее не действовала, она согласилась на общую. Каково же было удивление Элисон, когда после пробуждения она не обнаружила доктора, но нашла возле себя пакетик со всеми своими зубами. Так и остались неизвестными причины, побудившие нерадивого стоматолога на такой поступок. Молодой же девушке пришлось потратить немало времени и усилий на полное протезирование ротовой полости.

7. Влево – сено, вправо – солома

Наверное, неплохо было бы использовать это простенькое правило хирургу из города Тампа, штат Флорида. Подзабыв элементарные знания он умудрился перепутать и ампутировать 52-летнему пациенту Вилли Кингу вместо правой ноги – левую. Скандал не удалось замять, и клиника вместе с хирургом лишились более миллиона долларов, отдав деньги в качестве компенсации больному.

8. Доктору или за доктором был нужен глаз да глаз

Как и в предыдущем случае, речь пойдет об элементарной невнимательности. В 1892 году десятилетний мальчик Томас Стюарт, играя ножом, повредил себе один глаз, в результате чего утратил часть зрения. Полностью ослепнуть ему помог доктор. Посчитав, что поврежденный глаз нужно удалить, он по ошибке удалил мальчику абсолютно здоровый орган. Можем только догадываться, какое наказание несли врачи за свои ошибки более ста лет назад.

9. Облучение и лечение

На пациента, страдавшего раком языка, обрушилось еще большее несчастье. Джером Паркс – так звали больного – в течение нескольких дней ошибочно получал облучение, направленное на другие здоровые органы, в частности и на мозг. Следствием этого стала полная утрата слуха и зрения пациента. Невыносимые муки несчастного облегчила уже только смерть.

10. Продезинфицированный пациент

Также фатальным исходом закончилась ошибка медсестры Верджинии Мейсон. Она, невнимательно прочитав надпись на упаковке, сделала пациентке инъекцию дезинфицирующего раствора. 69-летняя Мэри МакКлинтон не пережила такой халатности.

11. Легкие вместо желудка

Как ни печально, но и этот случай относится к летальным. 79-летний пациент из Сан-Франциско Юджин Ригс страдал болезнью, которая не позволяла ему полноценно питаться через пищевод. Пищу ему планировали вводить через специальный зонд, который должен был проходить по пищеводу. Но зонд был ошибочно введен не в пищевод, а в трахею, то есть в легкие. Мало того что зонд уже мешал нормальному дыханию, так в легкие стала поступать еще и пища. Ошибка была обнаружена достаточно быстро. С удалением остатков инородной массы из легких Юджин и врачи пытались справиться еще несколько месяцев. Но эту борьбу за жизнь он все-таки проиграл.

12. Нервный врач хуже врачебной ошибки

36-летний Нел Радонеску из Румынии должен был перенести плановую операцию по исправлению патологии яичек. Но доктор Наум Чому внес свои коррективы в ход операции. Вспыльчивый характер врача сыграл с ним злую шутку. Случайно задев во время операции уретру, эскулап так разозлился, что отрезал пациенту половой орган. Угомониться доктор смог, только нарезав орган кусками. Предсказуемо, что этот хирург через суд был навсегда лишен врачебной лицензии и обязан оплатить операцию по восстановлению изуродованного органа. При этом часть кожи для операции была взята с руки неуравновешенного доктора.

13. Мальчик, девочка – не важно, главное, чтобы человек был хороший

И напоследок приведем самые безобидные врачебные ошибки. Их, наверное, может рассказать по несколько штук каждая мама. Это классические ошибки при определении на УЗИ пола будущего ребенка. Так, один доктор обещал мальчика, показывая на экране большой «половой бугорок» (определение, наверное, понятное только этому доктору). Другой, на 22-ой неделе беременности, опять же на мониторе компьютера, отчетливо видел мошонку и гордо демонстрировал ее родителям. Как вы сами можете догадаться, в обоих случаях родились девочки.Казалось бы, оплошность безобидная, но именно такая врачебная халатность чуть не стоила жизни двум китайским гражданам. Ксианлианг Шен, только-только став отцом нежелательной дочери, до полусмерти избил бедную жену и совершил вооруженное нападение на доктора, обещавшего сына.

Можно принять такие оправдания врачебных ошибок, как усталость, неопытность, случайное стечение обстоятельств, невнимательность и многие другие, присущие живому человеку, черты. Но ни одно оправдание не будет столь весомым, чтобы восполнить утрату здоровья или унять боль от потери близкого человека.

В прошлом году по врачебным делам в Беларуси проведено около 200 судебно-медицинских экспертиз. Чаще всего основанием для них становились претензии и обвинения в адрес медиков.

Статистика, пусть и частичная, утверждает: причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской ошибки - явление достаточно распространенное. Но, ни в Беларуси, ни у наших соседей вам никто точно не скажет, сколько людей стало инвалидами или умерло в результате неверных действий врачей. А вот, к примеру, США о своих медицинских трагедиях знают: в больницах этой страны каждый год из-за врачебных ошибок погибают от 44 тысяч до 98 тысяч человек, пишет газета "Рэспубліка".
Но все ли так просто, как это кажется со стороны?

Вилки, штепсели и жизнь

Пациентке Л. проводили плановую эндоскопию в одной из поликлиник Бобруйска. Тубус эндоскопа не проходил дальше средней трети пищевода из-за какого-то препятствия, которое врач не смог рассмотреть. Он попытался преодолеть его вслепую, силой, но у него ничего не получилось. Врач прервал исследование и направил пациентку своим ходом в онкологический диспансер.

Женщина пришла туда спустя пять часов после эндоскопии. Специалисты диспансера диагностировали повреждение воспалительно-измененного пищевода, трахеи и воспаление органов средостения. Несмотря на срочное лечение и госпитализацию, пациентка умерла.

Позже в судебно-медицинском заключении будет указано на грубую врачебную ошибку эндоскописта: не осмотрел больную перед исследованием, во время эндоскопии недостаточно тщательно освобождал пищевод и так далее.

К ЛОР-врачу одной из поликлиник Минска обратился пациент Л. с жалобами на боль в горле при глотании, сказав, что ему "в горло попала рыбья кость во время еды накануне". Врач осмотрел больного, но инородного тела не обнаружил и отпустил пациента домой.

Мужчина после этого ходил по разным больницам, ему ставили разные диагнозы, а смерть его на 20-й день после первого обращения спровоцировала та самая необнаруженная рыбья кость. Судмедэкспертиза отметила, что на всех этапах в нарушение протоколов больному не обследовали пищевод, не диагностировали там инородное тело, что в результате и привело к трагедии.

Подробности этих и многих других историй стали известны благодаря работе судебно-медицинских экспертных комиссий. Эти примеры - грубые дефекты в качестве оказания медицинской помощи. Может, и хотелось бы утешить и сказать, что такие случаи достаточно редки, но это было бы неправдой. Потому что с 2002-го по 2010 год в ходе 822 судебно-медицинских экспертиз зафиксировано 996 подобных грубых дефектов.

Печальная арифметика такова: за восемь лет 353 раза медики неправильно либо неточно выставляли диагноз, 247 раз грубо нарушали клинические протоколы диагностики и лечения, 59 раз тактически и технически неправильно выполняли сложные исследования и оперативные вмешательства. Нарушения при родовспоможении выявлены в 31 случае и 7 раз хирурги оставляли в полостях организма пациентов инородные тела.

За эти годы сотрудники нашей службы выполнили 1298 судебно-медицинских экспертиз, - рассказывает Юрий Гусаков, главный государственный судебно-медицинский эксперт Республики Беларусь. - И каждый раз основанием для них становились претензии и обвинения в адрес медиков. По материалам уголовных дел экспертизы проводились 174 раза. Вообще, за прошедшее десятилетие из года в год шел устойчивый рост количества экспертиз по так называемым врачебным делам: с 68 в 2000 году до 199 в прошлом.

С проверкой в медучреждение, где происходит нечто странное, сотрудники Государственной службы медицинских судебных экспертиз Республики Беларусь могут прийти и самостоятельно, предварительно поставив в известность Минздрав. И каждый раз на то есть достаточно веские основания. Иногда всплывают удивительные факты.

Отделение кардиологии одной из больниц Минского района, кстати, хорошо оснащенной, - вспоминает Юрий Гусаков. - Там один за другим начали умирать экстренно доставленные люди с фибрилляцией сердца. Из этого состояния человека успешно выводит всем отлично известный прибор под названием дефибриллятор. Один человек умер, второй… "Есть дефибриллятор?" - спрашиваем. "Есть", - говорят. И действительно стоят несколько новых отличных дефибрилляторов. "Когда куплены?" - "Два года назад". - "Почему не применяете?" - "Их вилочка не подходит к нашим розеткам". Вилка стоит три рубля, а в больницу вложены миллионы.

Виновен. В легкомыслии

Судьбы медиков, руководителей медицинских учреждений, в работе которых обнаружен дефект, могут сложиться по-разному. И ответственность на них может быть возложена разная: от дисциплинарных мер до административных взысканий и уголовного наказания. Хотя, как отмечает Алексей Кралько, специалист в области медицины и права, преподаватель Белорусской медицинской академии последипломного образования, уголовных дел по врачебным ошибкам намного меньше, чем гражданских.

Если проанализировать обзор судебной практики, то исков со стороны пациентов достаточно, но в большинстве случаев они заканчиваются в пользу ответчика. Почему? Несовершенство механизмов работы на медицинском правовом поле. Ведь даже сам термин "врачебная ошибка" достаточно противоречив.

В свое время академик Давыдовский именно так назвал добросовестное заблуждение врача, которое основано на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, нестандартности течения заболевания или недостаточной подготовленности врача. Но при одном условии: если при этом не обнаруживается элементов недобросовестности, небрежности, легкомыслия. То есть врачебная ошибка - это, по большому счету, невиновные действия врача. Но умышленное причинение вреда ошибкой не является, это становится преступлением. Вот почему термин "врачебная ошибка" юриспруденция на практике не применяет - он даже не определен нормативными документами. Это понятие больше уместно в среде самих медиков для отражения объективной неверности действий коллег.

С юридической точки зрения так называемая врачебная ошибка имеет все признаки правонарушения и в ней всегда можно усмотреть неосторожную вину в виде легкомыслия или небрежности. В таком случае неблагоприятный исход лечения возникает по субъективным причинам. А такой же результат, но обусловленный объективными причинами, юристы относят к несчастным случаям, которые никак не зависят от воли врача.

Например, человека слишком поздно госпитализировали в тяжелом состоянии или у него редкое заболевание, или болезнь с невыраженными симптомами, или в больнице нет возможности проведения специальных исследований либо, вообще, в медицинской науке мало сведений о сути и механизме патологического процесса. Но если сказать честно, то большинство правонарушений в медицине совершается по небрежности.

Количество дел, возбуждаемых против врачей, растет. В числе ответчиков и элитные клиники, и даже знаменитая ЦКБ, где лечится сам президент.

«В результате тяжелых последствий случившегося и необходимости лечения я не смогла продолжить образование, иметь семью, устроиться на работу, носить открытую одежду, ходить на пляж, в бассейн: мешает обезображенность тем ожогом. Ответчик разрушил мою жизнь». (Из искового заявления Светланы К. к Клинике лазерной косметологии и пластической хирургии.)

Всякий раз, когда Света смотрелась в большое зеркало, она начинала комплексовать из-за того, что у нее маленькая грудь. Недовольство своей фигурой постепенно переросло в стойкое желание стать если не Памелой Андерсон, то хотя бы Люськой из соседнего подъезда, с гордостью носящей свое женское достояние.

Операцию делали в рижской клинике. В молочные железы имплантировали 400 граммов свиного жира (!). Новая грудь сначала смотрелась неплохо, но потом начались какие-то странные процессы. Любое прикосновение причиняло боль, а самое страшное заключалось в том, что свиной жир медленно, но верно рассасывался, уродливо деформируя грудь.

Света впала в жестокую депрессию. Какие только мысли не лезли в голову, пока не блеснула надежда, что горе поправимо. Правда, в Клинику косметологии и пластической хирургии была огромная очередь, да и врачи, посмотрев на то, что натворили их рижские коллеги, не очень хотели браться за пациентку, но мольбы бедной девушки и ее мамы возымели результат.

Несчастья продолжали преследовать Свету. Во время операции у нее случился анафилактический шок (резкая аллергическая реакция, сопровождающаяся затруднением дыхания и падением кровяного давления). Девушка очнулась на термостабильном матрасе, сделала попытку встать и тут же услышала испуганный вскрик медсестры: «Боже мой, какие у тебя ожоги!» Обожжено было 30 процентов поверхности тела. Волдыри вскрывали, мазали йодом, боль была адская. Потом на месте ожогов образовались большие наросты – рубцы фиолетового цвета.

Клиника предложила Светлане провести курс лечения, в результате которого страшные следы бледнеют и становятся менее заметными. Правда, специалисты знают, что полностью избавиться от глубоких послеожоговых рубцов невозможно.

Администрация клиники упорно не желала признавать, что причиной ожогов послужила неисправность злополучного термоматраса и халатность персонала, который не удосужился проверить, как себя чувствует пациентка, перенесшая анафилактический шок. Врачи на голубом глазу пытались доказать, что Светины рубцы вовсе не результат ожогов, а последствия неудачной имплантации свиного жира, отсутствия квалифицированного медицинского наблюдения по месту жительства и несоблюдения правил личной гигиены... (Техническая экспертиза термоматраса была проведена лишь год спустя после трагедии.)

Комиссия судебно-медицинских экспертов пришла к другим выводам: «...возникшие у К. в раннем послеоперационном периоде изменения мягких тканей задней поверхности тела (области спины, ягодиц, нижних конечностей) имели ожоговое происхождение». Справедливость восторжествовала, Света с мамой получили с паршивой овцы хоть шерсти клок...

Если кто-то считает медицину точной наукой, то он глубоко заблуждается. Это только в анатомическом атласе все четко и непреложно, вены синие, артерии красные, сердце слева, легкие справа. Черное и белое. А в жизни почему-то преобладают оттенки. И врач, как это ни грустно, может ошибиться.

– В медицинской практике есть понятие врачебной ошибки, несчастного случая и правонарушения, – рассказывает доктор медицинских наук профессор Владимир Жаров, главный судебно-медицинский эксперт города Москвы. – За ошибку врач никакой ответственности не несет: ни дисциплинарной, ни административной, ни тем более уголовной. Это добросовестное заблуждение, никак не связанное с халатностью, небрежностью, профессиональным невежеством и тем более злым умыслом. Типичный случай – необоснованное увлечение многочисленными лекарственными средствами. Как правило, этим грешат молодые врачи, готовые из добрых побуждений назначить больному уйму медикаментов на все случаи жизни: от живота, от сердца, от головы, от бессонницы. А это небезобидно, потому что ведет к нарушению баланса обмена веществ. Человек чувствует себя хуже, жалуется на новый симптом и получает еще один препарат: «Попробуйте это, вдруг поможет». Потом опытный консультант перечеркивает все назначения, оставляя только аскорбиновую кислоту, и дело идет на поправку.

Такие врачебные ошибки хоть не приводят к тяжелым последствиям. Куда опаснее несчастный случай, иначе говоря, неблагоприятный исход, вплоть до смертельного, если он не мог быть предусмотрен и предотвращен. Например, вводят больному лекарственное средство, а он начинает бледнеть, синеть и задыхаться. Никто, включая самого пациента, такой реакции и предположить не мог.

Мой приятель, врач-реаниматолог, чуть не упустил больного, когда снимал у него запой. А всего-то и ввел бедолаге крошечную дозу седуксена, но для печени, напичканной всякой дрянью, которую пьяница добавлял в водку, и это количество оказалось непомерным. Спасло лишь мастерство врача, умеющего вытаскивать людей с того света.

С несчастными случаями чаще других врачей сталкиваются хирурги, когда в ходе операции вдруг выясняется, что у больного какая-то редкая патология. Это может случиться во время небольшого хирургического вмешательства, не сулящего обычно никаких сюрпризов.

– Семнадцатилетней девушке удаляли миндалины, – продолжает Владимир Жаров. – Рутинная операция, ничего особенного. Все было заготовлено по инструкции: и кровь, и кровезаменители, и время свертываемости было определено. Удалили одну миндалину, взялись за вторую, как вдруг алым фонтаном ударила кровь. Кровотечение остановить не удалось, и девушка умерла. Оказалось, у нее была редчайшая патология, один случай на пять миллионов человек: дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину... Кто виноват?

Но если врач удаляет аппендикс и повреждает при этом нормально расположенную подвздошную артерию, это уже не несчастный случай, а невежество. Однажды в одну районную больницу приехал инспектор из Минздрава с проверкой, встретил бывшего сокурсника, который работал хирургом. Попили чаю, повспоминали студенческую жизнь. «Надоела мне бумажная работа, – признался инспектор, – руки чешутся, так хочется оперировать!» «Пожалуйста! – легкомысленно согласился хирург. – Как раз больная поступила с аппендицитом, попробуй». Чиновник взялся за скальпель и перерезал подвздошную артерию. Женщину не спасли. А приятели сели на скамью подсудимых: один – за превышение должностных полномочий, другой – за злоупотребление ими. Правда, родным покойной от этого легче не стало.

Фрида Сиротинская, более двадцати лет возглавляющая отдел особо сложных комиссионных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы, отмечает, что в последнее время количество дел, возбуждаемых против врачей и лечебных учреждений, явно растет, как и суммы исков, требуемые в качестве компенсации за нанесенный ущерб. Судите сами: в 1996 году прошло 50 дел, из них 26 уголовных и 22 гражданских, в 97-м было 66 дел, из них 30 уголовных и 36 гражданских, в 98-м – уже 71 дело, но только 22 уголовных и, соответственно, 49 гражданских. Уже первые месяцы текущего года показывают, что тенденция сохраняется. Причем в числе ответчиков не только скромные больницы, но и известные элитные клиники, в том числе знаменитая Центральная клиническая больница, где лечится сам президент Борис Николаевич. Чтобы представить себе ситуацию по России, достаточно данные цифры умножить на пятнадцать.

И это совсем не значит, что три года назад врачи лечили лучше, это свидетельствует о растущей правовой грамотности населения. Выражение «моральный ущерб» знакомо каждому человеку. Пострадавший по вине эскулапа пациент пытается хотя бы слупить деньги и уже не стремится засадить доктора за решетку – зачем?

«Прошу взыскать с ответчиков три миллиона американских долларов за вред здоровью путем умышленного сокрытия моего диагноза, по их вине запущенного, подорвавшего мое здоровье, лишившего меня навсегда материнства, для дальнейшего лечения за границей»; «Прошу выплатить деньги в сумме восьми тысяч рублей на памятник моему мужу, умершему по вине больницы» – вот примерные образчики исковых заявлений.

Причем далеко не всегда правы пациенты или их родственники. Если клинико-экспертная комиссия не усматривает признаков халатности, небрежности, профессионального невежества или преступления, то прямой вины врача нет. В противном случае результаты экспертизы передаются в прокуратуру. По мнению Фриды Сиротинской, большинство исков, чуть ли не 80 процентов, необоснованны. Естественно, что в судах они удовлетворяются не часто и не полностью.

Вот дедушка под девяносто с целым букетом глазных заболеваний – от глаукомы до отслойки сетчатки – надеялся, что врачи вернут ему стопроцентное зрение. Чуда не произошло, и старичок принялся сутяжничать. Дама, недовольная качеством отечественных зубных протезов, нанесла визит американским стоматологам, а по возвращении домой вчинила иск почти на два с половиной миллиарда неденоминированных рублей, приложив к заявлению авиабилеты и счета пятизвездных отелей...

Если у нас судебно-медицинская и патологоанатомическая службы в какой-то степени выполняют функции отделов технического контроля, то в других странах эти ведомства являются чисто полицейским органом. Что скрывать, в печальных обстоятельствах последнее слово за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие. И попытки сэкономить на этой службе к хорошему, конечно, не приведут. У нас, к примеру, количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по злокачественным опухолям доходит до 30 процентов. Это много. В приличной больнице, с хорошим уровнем аппаратуры и соответствующей квалификацией персонала, эти «ножницы» в диагностике составляют около 20 процентов.

– Диагноз может не совпадать в силу разных причин, – говорит Иосиф Ласкавый, врач, много лет возглавлявший патологоанатомическое отделение Первой градской больницы. – Во-первых, его могли просто не успеть поставить, потому что больного привезли в агонии и времени на обследование не было. Во-вторых, пациентом как следует не занимались, считая, что он все равно обречен. Но бывает и по-другому, когда своевременно и правильно поставленный диагноз мог спасти человека. По крайней мере, был шанс, который упустили.

На Западе трупы вскрывают реже, чем у нас. Там большие возможности обследования: и специфические сыворотки, и УЗИ, и ядерно-магнитный резонанс, способный «увидеть» опухоль размером три миллиметра. Весь этот арсенал есть в каждой больнице «скорой помощи». Наши возможности скромнее.

Раньше труп считался собственностью Минздрава, а не родственников. Поэтому каждого умершего в стационаре вскрывали, равно как и скончавшегося дома, если у врача возникали сомнения в причине смерти. Сегодня понятие собственности размылось. Родственники кричат: «А мы не хотим, чтобы его резали!» и ссылаются при этом на религиозные соображения, хотя ни в Библии, ни в Коране ничего подобного нет. Если совсем отказаться от вскрытий, то и ошибок не будет. Их просто похоронят вместе с трупом. И никто не застрахован от того, что этот врач и впредь не повторит свой ляп.

К своим ошибкам, обнаруженным при вскрытии, врачи относятся по-разному. Одни тяжело переживают, другие сразу забывают о случившемся. Бывает, кто-то осторожно намекает патологоанатому, что не стоит выметать сор из угла, человека-то не воскресишь, а репутация врача пострадает, да и родственники умершего замучат. Правда, напрямую просить не принято. Да и ошибка ошибке рознь. Один врач приемного отделения просто выгнал больного, обозвав симулянтом, а на другой день этого человека привезли с крайне тяжелой пневмонией. Спасти не смогли. По этому факту было возбуждено уголовное дело.

Иногда причину смерти не может установить даже патологоанатом. Практически всегда есть зона сомнения. Например, когда у покойного имелся целый букет заболеваний, но ни одно из них не должно было привести к смерти. Бывает, и наоборот: никакой патологии, просто остановилось сердце от плохой вести. Но ее-то при вскрытии не увидишь. Зато порой взгляду открываются весьма неожиданные вещи.

Приходится сталкиваться с самыми невероятными ошибками. Пропускают кровоточащую язву в полжелудка, инфаркт миокарда, опухоли, воспаление легких. В свое время, когда на похороны Сталина приехал Клемент Готвальд и плохо себя почувствовал, у него нашли острую пневмонию. На самом деле у чехословацкого генсека был инфаркт миокарда, от которого он и умер. Бывает люди перехаживают по два инфаркта, ни разу не обратившись к врачу, и лишь рубцы на сердце, обнаруженные при вскрытии, выдают правду. Родные потом припоминают: «Да, вроде он жаловался на плохое самочувствие, но все прошло».

Хирург-золотые руки в поисках тромба ухитрился вместо легочной артерии вскрыть сердечную аорту. Слава Богу, все окончилось благополучно. Другой доктор отмочил такое, что стоило больному жизни. Производилась операция резекции кишечника, пораженного раковой опухолью. Концы кишки сразу не соединяют, так как они могут разъехаться. Обычно нижнюю часть наглухо ушивают, а верхнюю выводят наружу через брюшную стенку. Хирург сделал наоборот, и все, что бедный больной ел, никуда не выходило, а раздувало его кишки.

– Говорят, воинский устав написан кровью, – продолжает Иосиф Ласкавый. – Но медицинские правила тоже пишутся кровью. Известно, например, что все таблетки без подписи должны уничтожаться. Ни в коем случае нельзя пользоваться ампулами без этикеток. Простые истины, которыми иногда пренебрегают. Одному больному во время операции вместо новокаина вкатили хлористый кальций, весь живот нашпиговали. Медсестра перепутала, потому что кто-то переставил препараты с места на место. Мало того, что бедный пациент перенес операцию без наркоза, так еще уколы хлористого кальция причиняли дикую боль. «Как же ты терпел? – спросили его потом. – Надо было орать в голос!» «Терпел, – отвечал мужик, – я же понимаю, что операции без боли не бывает». Потом произошло омертвение тканей той стенки живота, которую от души обкололи. К счастью, бедняга отделался только шрамом...

В другой больнице вместо раствора для промывания кишки больному ввели нашатырный спирт. Результат плачевный – некроз кишки.

В лечении все играет роль. Назначая то или иное лекарство, далеко не всякий врач учитывает габариты пациента. Ведь крепышу весом в 120 килограммов явно требуется большая доза, чем хрупкой девушке. Препараты рассчитываются на килограмм веса, а не по количеству таблеток. Поэтому доктор Ласкавый сетует, что в секционной нет весов. Увы, невозможно установить, мало давали больному лекарств или слишком много. Даже время приема медикамента играет роль. Средневековые отравители это хорошо знали.

Впрочем, бывает, что ошибается патологоанатом. Известно, что в секционной не только вскрывают трупы, но и делают биопсию – исследуют образцы ткани. Небрежность может привести к тому, что пациенту отрежут здоровый орган. Были случаи ненужной резекции желудка или удаления матки. Часто виной тому спешка, запарка. К примеру, во время операции хирург обнаруживает подозрительное образование, и медсестра пулей летит к патологоанатомам с кусочком молочной железы. Пока хирург стоит с вымытыми руками, прикрытыми стерильной салфеткой, а сестра зажимом подает ему сигарету на затяжку, в секционной лихорадочно определяют судьбу человека.

Иногда врачей подводит техника. Блестяще проведенная операция летит насмарку, если отказывает аппаратура. Бракованные сердечные клапаны сводят на нет все усилия кардиохирургов. Часто не срабатывают фильтры, призванные улавливать легочные тромбы.

В одной из московских больниц под ножом хирурга умер раковый больной. Назначили вскрытие, и патологоанатом обратил внимание на то, что кожа умершего темно-синего цвета, а в плевре множество кровоизлияний. Хитрый доктор отправил на разведку санитаров выяснить, что произошло. Оказалось, во время операции отключился аппарат искусственного дыхания и больной получал только закись азота – веселящий газ. Он умер во сне.

Бывали случаи, когда в больнице отключался свет, а в это время шла сложная операция. Вместо бестеневой лампы зажигали свечки, а кислород нагнетали вручную, с помощью мешка. Такой напасти не удалось избежать даже в знаменитом Склифе.

Злейший враг хирургов – забывчивость. Каждый патологоанатом мог бы собрать личную коллекцию инструментов, забытых в брюшной полости, причем не только миниатюрных. Встречаются находки по 15–17 сантиметров длиной. Обычно это зажимы, салфетки, тампоны. Случается, человек носит в себе такой сувенир много лет. Организм борется с чужеродным предметом, стремясь заключить его в капсулу, изолировать. Увы, это не всегда удается. Салфетка, пропитанная кровью и гноем, может вызвать тяжелое осложнение. По правилам положено пересчитывать все инструменты. Бывает, что недостача обнаруживается уже после наложения швов. Что делать? Резать заново.

Хирург Института Склифосовского А. припоминает случай, когда доставили женщину с жалобами на боли в животе. Сделали рентген и чуть не упали: в брюшной полости лежала... подошва тридцать восьмого размера, которая на поверку оказалась хирургической лопаткой, подкладываемой при наложении большого шва. Больная три месяца носила в себе этот довольно тяжелый металлический предмет, оставленный во время операции в одном из московских госпиталей.

В крупнейшей московской больнице оперировали молодую женщину по поводу кисты. В ходе операции, как положено, перекрыли мочеточники. Все прошло удачно, брюшную полость аккуратно зашили. И доктор с чувством исполненного долга уехал на дачу. Была пятница. К ночи больной стало плохо. Подскочила температура, резко ухудшилось состояние. Дежурный врач не понимал, что происходит. Бедной женщине ставили капельницу, вводили различные препараты – все было тщетно. Она таяла на глазах. А на излете вторых суток отдыхающий на даче хирург вдруг вспомнил, что забыл снять зажимы с мочеточников. Кинулся в Москву, провел экстренную операцию, но время было упущено. Молодая женщина стала инвалидом.

Результаты работы хирургов более зримы. Те же терапевты ошибаются едва ли не чаще, но редко кому приходит в голову подать в суд на участкового врача, перепутавшего ОРЗ с гриппом, а воспаление легких с бронхитом. Да, выписали не те лекарства, затянули излечение, но ведь ничего не отхряпали!

Институт Склифосовского можно сравнить с передовыми частями в армии, которые способны немедленно решать неотложные задачи. Хоть и пытается «скорая помощь» как-то рассредоточить потоки, но есть категории больных, которых везут только в Склиф. С повреждениями грудной клетки, тяжелыми огнестрельными и ножевыми ранениями. Каждый случай – экстремальный.

– Если бы поток поступающих больных был отрегулирован, ошибок стало бы меньше, – признается хирург А. – Вечный цейтнот и усталость приводят к ошибкам. Врачи перегружены, но попробуйте найти в Москве хоть одну свободную ставку хирурга! Бригада распределяет ее между собой. На ставку выпадает семь-восемь дежурств в месяц, но есть доктора, у которых на тридцать дней тридцать одно дежурство... Полночи может быть более-менее спокойно, а под утро, в час Быка, начинается... Массовые поступления больных, как правило, необъяснимы. То ли полнолуние влияет, то ли еще какие-то странные факторы, но вдруг все происходит одновременно: аварии, ранения, отравления. Конечно, у нас не так, как в сериале «Скорая помощь», где в одном месте и роды принимают, и операцию на сердце делают, и наркомана откачивают, но все равно... Как и в любой клинике, всякое случается. Даже такая рутинная процедура, как переливание крови, способна преподнести сюрпризы. Если сразу заметить, что больному влили не ту кровь, последствия можно предотвратить. Но когда человек в наркозе или на аппаратном дыхании, дело хуже.

Все хирурги традиционно побаиваются больных двух категорий: своих коллег и рыжих. Еще встречаются люди, как ловушка притягивающие несчастья. Таких немало среди белокожих веснушчатых детей Солнца. Обычное хирургическое вмешательство вызывает у них осложнения. Интубирование (термин, знакомый всем любителям американского сериала) почему-то происходит не в трахею, а в пищевод, введение лекарств вызывает аллергическую реакцию, вплоть до выраженного анафилактического шока с остановкой дыхания. Предвидеть такой исход очень сложно.

Привезли как-то женщину с ужасной историей болезни. Некоторое время назад она отправилась навестить родственников в Германию. С тяжелым приступом ее сняли с поезда. Польские врачи обнаружили перфоративный рак желудка с подозрением на метастазы в печени и поджелудочной железе. Язву ушили. Больная начала потихоньку поправляться. Уже в Москве она легла в больницу, чтобы пройти курс восстановительной терапии, но во время очередного внутривенного вливания началась сильнейшая аллергическая реакция с остановкой сердца. А на вскрытии выяснилось, что эта женщина могла бы жить: у нее оказался не рак четвертой степени, а обычная хроническая язва желудка.

Старые хирурги учили: не старайся сделать лучше, делай как надо. Может быть, для данного больного это не оптимальный вариант, но в конечном счете количество выживших будет больше. Наверное, они были по-своему правы. Но жизнь порой преподносит такие фокусы, что все инструкции летят к черту. Действовать по правилам – значит упустить время и потерять больного, у которого был свой маленький шанс. Попытаться рискнуть? 109-ю статью УК еще никто не отменял. За неосторожное убийство больного во время лечения врачу грозит срок заключения до пяти лет.

Нет, наверное, на свете врача, который ни разу не ошибался. Даже общепризнанные светила имеют в своем послужном списке заблуждения и несчастные случаи. От этого не застрахован никто.

Один врач, специалист не из последних, заканчивал дежурство. Подошла медсестра: «Доктор, подпишите, пожалуйста, эпикриз. Больной Н. только что скончался». Вместо того чтобы лично констатировать смерть, врач подмахнул документ. Он знал, что Н. был очень плох. А утром, после конференции, доктор вышел во двор клиники и чуть не упал – из морга на каталке везли «покойника». Н. жив по сей день, ну а врач уже не спешит подписывать путевки на тот свет.

Ошибки свойственно совершать каждому человеку. Не ошибается только тот, кто ничего не делает. Но когда речь идет о врачах, то тут ошибка может стоить жизни человека. К сожалению, от этого никто не застрахован, особенно когда речь идет о серьезных хирургических вмешательствах. Но мы не будем касаться тяжелых случаев, а поговорим о самых частых ошибках врачей-отоларингологов. Будьте на чеку, ведь не исключено, что таких ошибок лор наделает и с вами.

Недостаточная диагностика

Хороший врач всегда должное внимание уделяет диагностике. Если на приеме вы заметили, что лор едва взглянул на горло, уже назначает вам лекарства, то, скорее всего, это недобросовестный специалист. В таких случаях врачи, как правило, опираются на самые частые случаи и назначают стандартные препараты. Это одна из самых частых ошибок врачей, итогом которой нередко становятся осложнения или затягивание патологического процесса.

Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач просто не знает некоторых форм заболевания, что автоматически приводит к ошибкам в назначении схемы лечения. Допускаются также ошибки и при сборе анамнеза, когда врач не учитывает важные особенности заболевания и состояния здоровья пациента.

Проколы гайморовых пазух, когда они не нужны

Антибиотики

Часто, когда пациенты обращаются к лору с гнойными ангинами, то врач без должно обследования назначает им антибиотики широкого спектра действия. Иногда это приводит к печальным последствиям, поскольку неверно назначенная схема антибактериальной терапии может привести к тому, что ангина плавно перетечет к хроническому тонзиллиту.

Перед тем, как назначить антибиотики, врач должен выявить патологического возбудителя и назначить тот антибиотик, который лучше всего справится с этим конкретным микробом.

Часто врачи назначают тогда, когда их совершенно не нужно назначать. В Европе и США с антибиотиками все строго, и каждый врач четко знает, в каких случаях ему нужно их назначать пациенту, а в каких – нет. У нас единых протоколов лечения, которым должен следовать каждый врач, пока не существует, и разные специалисты одну и ту же болезнь лечат «по-своему», что недопустимо согласно канонам современной доказательной медицины.

Аркадий Галанин

1. Врачебные ошибки:

Ø недостаточное обследование;

Ø запоздалая диагностика тяжелой ПЭ;

Ø запоздалая госпитализация и слишком запоздалое родоразрешение;

Ø клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о сочетанной тяжелой ПЭ, ЗРП III ст.

Женщина 22 года. Б-1. Беременность 34-35 нед. Головное предлежание.

Из анамнеза: лечилась по поводу уреаплазмоза, псориаза, хр. отита, артропатии коленного сустава. АД 120/80-135/85 мм рт.ст.

1 триместр – без осложнений.

С 23 нед – ухудшение самочувствия (слабость, усталость), иногда подъемы АД до 160/100 мм рт.ст., патологическая прибавка массы тела (за 7 дней до 900 г). Далее – отеки. Принимала мочегонные и антигипертензивные препараты (капотен, допегит). АД нормализовалось (120/80 – 130/75 мм рт.ст., однако отеки рецидивировали. Самочувствие ухудшилось. Однажды АД повысилось до цифр 190/110 мм рт.ст., в анализе мочи – протеинурия до 3 г/сут.

В 34-35 нед госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 35 нед. Гестоз средней тяжести. Заключение: провести обследование. «Угрожаема по утяжелению гестоза». Назначены: допегит при повышении АД, курантил 75 мг/сут, фенозепам, папаверин. При обследовании - ФПН (отставание показателей на 3 нед).

Через сутки – состояние резко ухудшилось. Появилась головная боль, вялость, сонливость. АД 180/120 мм рт.ст. Брадикардия 32-47 уд/мин. Протеинурия 12 г/сут. Креатинин 163 ммоль/л. Выраженная гипопротеинемия (общий белок крови 49 г/л), АСТ 591 ед/л, АЛТ 275 ед/л. Олигурия. Острая почечно-печеночная и церебральная недостаточность. Срочный консилиум.

Экстренное кесарево сечение, после которого через 6 часов состояние резко ухудшилось: потеря сознания. Судорожный синдром (эклампсия). Анурия. АД 230/130 мм рт.ст. Диагностировано кровоизлияние в мозг. Произведена декомпрессионная трепанация черепа. В первые сутки – смерть.

Патоморфологическое исследование: Тяжелая ПЭ. Внутримозговое кровоизлияние. HELLP-синдром. ДВС-синдром. Рядом с зоной кровоизлияния – обширные ишемические зоны в головном мозге. Нейроны в состоянии некробиоза и острого некроза. Перицеллюлярный, периваскулярный отек мозга. Множественные рассеянные микротромбы в сосудах мозга, печени, почек.

Заключительный диагноз: Беременность 35 нед. Головное предлежание. Эклампсия. Внутримозговое кровоизлияние с участками ишемии. HELLP-синдром. ДВС-синдром. Декомпрессионная трепанация черепа.

Совпадение клинического и патоморфологического диагнозов.

Основные ошибки:

1. Недостаточное обследование пациентки с факторами риска (молодая первобеременная). Не проводилось суточное мониторирование АД, не диагностирована гипертоническая болезнь.

2. Рано начавшаяся ПЭ (с 23 нед). Нормализация АД при назначении антигипертензивных препаратов не останавливает прогрессирование ПЭ, искажает клиническую картину, многократно ухудшает прогноз.

3. Ошибка в оценке степени тяжести. Имел место не легкий или среднетяжелый гестоз, а тяжелая ПЭ, по-видимому, сочетанная на фоне предсуществующей артериальной гипертензии неуточненного генеза.

4. Слишком запоздалая госпитализация (длительность течения ПЭ не мене 13 недель (!). Изменения, происходящие при такой длительности эндотелиальной дисфункции приводят к необратимым изменениям (вплоть до отслойки эндотелиоцитов сосудов мозга) и стремительному прогрессированию необратимых изменений в почках, печени, системе гемостаза – «жить не может» - переход в необратимую степень ПЭ/Э.

5. Слишком запоздалое родоразрешение, которое усугубило состояние и прогноз. Неадекватная медикаментозная терапия.

6. Раннее начало (23 нед), длительность течения 13 нед, высокая артериальная гипертензия, тяжелая протеинурия, гипопротеинемия, тромбоцитопения, гиперферментемия – это классические признаки тяжелого осложнения и необходимость раннего родоразрешения (в 23 нед, когда АД повышалось до 180/110-190/110 мм рт.ст., протеинурия 3 г/сут).

Смерть женщины предотвратима.

2. Врачебные ошибки:

Ø дважды переведена из одного стационара в другой и третий после приступов эклампсии в крайне тяжелом состоянии?!

Ø эклампсия в стационаре.

Пациентка 23 года. Б-1. В ЖК наблюдалась с 30 нед беременности.

В течение последнего времени (?) появилось ухудшение самочувствия, отеки, повышение АД (140/90-160/100 мм рт.ст.).

Госпитализирована в 35 нед в ЦРБ.

Отеки приняли общий характер; в каждом анализе протеинурия 0,66 – 1 г/л. В анализах крови – признаки гемоконцентрации, гипопротеинемии, ДВС-синдрома. АД повысилось до цифр 180/120 мм рт.ст., несмотря на антигипертензивную, спазмолитическую и «вазоактивную» терапию в течение 5 дней. «Неожиданно» (?!) в стационаре произошли 3 приступа эклампсии (подряд). Назначена магнезиальная терапия, диазепам, спазмолитики (?). Беременная осмотрена бригадой ДКЦ перинатального центра в условиях ЦРБ. При осмотре «оглушена», сознание спутанное. АД 140/90-150/100 мм рт.ст. В динамике отмечено прогрессивное снижение тромбоцитов, почасовой прирост высокого содержания АСТ, АЛТ, креатинина (140-180 ммоль/л). Состояние пациентки расценено как крайне тяжелое. Диагноз: Беременность 34-35 нед. Эклампсия. HELLP­-синдром. Полиорганная недостаточность.

Пациентка обсуждена консультативно. Заключение: Учитывая крайне тяжелое состояние пациентки, отсутствие возможности адекватной помощи в ЦРБ (?), принято решение о переводе в перинатальный центр. С целью обеспечения транспортировки пациентка переведена на ИВЛ.

Доставлена в перинатальный центр авиатранспортом (вертолет) в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ. Сатурация 98%. АД 180/110 мм рт.ст. Олигурия. Субиктеричность. Диагноз: Беременность 35 нед. Эклампсия во время беременности. HELLP-синдром. Острая печеночно-почечная недостаточность. ДВС-синдром. Острый фибринолиз. Отек головного мозга. ИВЛ.

Анализы: протеинурия 4,6 г/л, свободный Hb более 250 г/л, АСТ 316, АЛТ 124, прямой билирубин 64 мкмоль/л, креатинин 183 ммоль/л, тромбоцитопения < 100х10 9 /л, фибриноген 5 г/л, агрегация тромбоцитов 24%, ПТИ 86%.

В связи с отсутствием возможности экстренного родоразрешения через естественные родовые пути, пациентка родоразрешена путем кесарева сечения на фоне введения СЗП, тромбоконцентрата, глюкокортикоидов, ингибиторов фибринолиза. Кровопотеря 600 мл. В послеоперационном периоде продолженная ИВЛ, синдромальная терапия.

На 2-е сутки после кесарева сечения принято решение о переводе пациентки в ОАР № 4, учитывая необходимость применения эфферентных методов лечения (нарастание отека головного мозга, кома). Произведена мультиспиральная томография головного мозга, ЭЭГ. Обнаружена тотальная ишемия головного мозга, «картина стоп-контраст». Через неделю констатирована смерть головного мозга, биологическая смерть.

На аутопсии – картина тотального некроза головного мозга, который явился осложнением эклампсии во время беременности.

Смерть на фоне некроза головного мозга.

Основные ошибки:

1. Недооценка тяжелой ПЭ, попытка (в 35 нед) пролонгирования беременности, быстрое прогрессирование полиорганной недосаточности, запоздалое решение о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения привели к status eclampticus (4 судорожных приступа, кома) в родовспомогательном учреждении.

2. Дважды (?) переведена из ЦРБ в ОПЦ, из ОПЦ в ОАР. Заключение: «…учитывая крайне тяжелое состояние пациентки и отсутствие адекватной помощи в ЦРБ (?!)» принято решение о переводе по санавиации.

3. Родоразрешение с опозданием на фоне отека мозга, острой печеночно-почечной недостаточности (после перевода в ОПЦ).

4. В послеоперационном периоде (2-е сутки) пациентку, находящуюся в крайне тяжелом состоянии, вновь перевели из ОПЦ в ОАР (мотивация: необходимость применения эфферентных методов в связи с нарастанием отека головного мозга, тотальной ишемией по данным МСКТ. Через неделю – летальный исход.

5. Заключение: недостаточное обследование, недооценка истинной тяжести ПЭ, запоздалое родоразрешение, неправильная организация неотложной помощи. Отсутствие магнезиальной терапии для профилактики эклампсии, применение неадекватных лекарственных средств (но-шпа, кристаллоиды), плохое наблюдение (один из приступов эклампсии в отсутствии мед. персонала).

3. Врачебные ошибки:

Ø не диагностировано тяжелое заболевание почек;

Ø своевременно не госпитализирована в стационар;

Ø разрыв капсулы печени, эклампсия;

Ø запоздалое прерывание беременности.

Пациентка 16 лет. Б-1. Практически здорова.

На учете в ЖК с 10 нед беременности. Посетила 8 раз. С 26-27 нед беременности протеинурия (следы белка в моче), повышение АД 140/90 мм рт.ст. Поставлен диагноз: Нефропатия. Назначена спазмолитическая (но-шпа, папаверин) и антигипертензивная терапия.

В 33 нед без видимой причины АД повысилось до цифр 190/110 -200/120 мм рт.ст. Доставлена в роддом машиной скорой помощи.

При поступлении на фоне высокой гипертензии – судорожный приступ эклампсии. Осложнения: HELLP-синдром. Отек головного мозга. Отек легких. ДВС-синдром.

Экстренное кесарево сечение. Извлечен мертвый плод 1650 г, 41 см.

Через 3 часа после операции состояние ухудшилось. Признаки внутрибрюшного кровотечения. Острая анемия. Гипотония. Тахикардия.

Релапаротомия – ревизия органов брюшной полости. Обнаружен самопроизвольный разрыв печени. Гемостаз. Реанимация. ИВЛ. Гемотрансфузия.

Умерла на 4 сутки послеоперационного периода.

При патолого-анатомическом исследовании выявлено повреждение печеночной ткани (центролобулярные и перипортальные некрозы, геморрагии, плазматическое пропитывание тканей печени и почек). Вторично сморщенная почка. Признаки ДВС-синдрома. Отек головного мозга.

Основные ошибки:

1. Пациентка относилась к группе высокого риска по развитию ранней ПЭ (юный возраст первородящей, указания на заболевание почек в детстве).

2. Недостаточное обследование в ЖК. Не проводилось суточное мониторирование АД, динамическое определение протеинурии, протеинемии, состояния гемостаза, УЗИ почек (!). Не диагностирована вторично сморщенная почка. Осмотр терапевта неквалифицированный.

3. Отеки и артериальная гипертензия с 26-27 нед беременности расценили не как раннюю ПЭ, а как «Гипертензию беременных», «Отеки беременных».

4. Запоздалая госпитализация в 33 нед с признаками отека мозга (эклампсия при поступлении), несмотря на то, что за неделю до этого АД однократно повышалось до 190/110 – 200/120 мм рт.ст. Назначены не показанные спазмолитики (но-шпа, папаверин) и таблетированные гипотензивные препараты.

5. О тяжелейшей ПЭ на фоне заболевания почек свидетельствует разрыв печени, отек головного мозга.

4. Врачебные ошибки:

Ø несовпадение клинического и патоморфологического диагнозов;

Ø недооценка тяжести ПЭ;

Ø позднее родоразрешение.

Пациентка 29 лет. Б-2. Р-2. Срок беременности 31-32 нед. Двойня. Угроза преждевременных родов.

Анамнез: с 23-24 нед появились рецидивирующие отеки, АД 140/90 – 150/100 мм рт.ст., следы белка в моче. Страдает хроническим бронхитом, иногда возникают головные боли (мигрень?). После перенесенного ОРВИ - кашель, субфебрильная температура, боли за грудиной и внизу живота. В стационаре (МБУЗ ЦРБ) обследована. При измерении АД в течение дня 110/70 – 160/100 – 170/110 – 130/85 мм рт.ст. В отдельных пробах мочи протеинурия
3 г/л – 0,33 г/л – 1 г/л. Общий белок крови 53-47 г/л, снижение количества тромбоцитов (250-150 х 10 9 /л), анемия (Hb 97 г/л).

Самочувствие постепенно ухудшилось (бессоница, тошнота, потеря аппетита). Появилась одышка, тахикардия (пульс 100-120 уд/мин). Матка в состоянии повышенного тонуса.

P.V. – длина шейки матки 1,5 см, цервикальный канал открыт на 2 см. Предлежащая часть плода не определяется (первый плод – косо расположенный, второй – продольно, голова вверху).

Осмотр и наблюдение терапевта: подозрение на миокардиодистрофию, эндомиокардит. НЦД. Острая дыхательная недостаточность. Правосторонняя пневмония. Гестоз второй половины беременности. Лечение в течение 5 дней (антибиотики – амоксиклав, ингаляции, амброксол, беродуал, дибазол, папаверин). Состояние ухудшается: нарастает одышка, повторная рвота на фоне непрерывного кашля. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 120 уд/мин. В 3 часа ночи проведен консилиум. Поставлен диагноз: Беременность 32 нед. Двойня. Угроза преждевременных родов. Поперечное положение первого плода. Гестоз I-II (легкой – средней степени). Острый бронхит. Дыхательная недостаточность
0-1 ст. Миокардиодистрофия. Острая сердечная недостаточность. Анемия II ст.

В 5 утра больная консультирована по телефону в режиме по линии санавиации с инфекционистом, кардиологом, нефрологом, зав. акушерским отделением ОБ-2. По рекомендации специалистов следует провести дополнительное обследование: УЗИ сердца, смена антибактериальной терапии, перевод в реанимационное отделение. Посев крови на стерильность. Пульс-урежающая терапия. Повторить лабораторные обследования. УЗИ почек. ЭКГ, рентгенограмма ОГК повторно. Повторная консультация после обследования.

Женщина переведена в реанимационное отделение. Повторный консультативный осмотр. Диагноз: Острый миокардит вирусной этиологии (?) с дилатацией полостей сердца. Недостаточность кровообращения I. Легочная гипертензия. Острая сердечная недостаточность. Правосторонняя пневмония. ОДН II ст. ОПН. Гестоз второй половины беременности средней степени.

Произведена срочная лапаротомия. Кесарево сечение. Перевязка внутренних подвздошных артерий с двух сторон и восходящих ветвей маточных артерий (повышенная кровопотеря во время операции из-за гипотонии матки и кровоточивости тканей). Масса плодов 1000 г и 960 г. ЗРП – IIIст.

После операции состояние пациентки быстро ухудшилось. Умерла через 16 часов после операции, на 7 сутки от момента поступления в стационар.

Патолого-анатомические изменения с применением иммуногистохимических методов исследования свидетельствуют о тяжелой ПЭ, HELLP-синдроме, гепато-ренальной недостаточности, отеке легких, дистрессе во время родоразрешения, наличии сочетанного поражения митрального и трехстворчатого клапанов. Выявлены двухсторонний гидроторакс, ДВС-синдром. Массивный тромбоз сосудов микроциркуляции. Множественные кровоизлияния в слизистые желудка, брыжейки, кишечника. Кортикальные некрозы почек и надпочечников. Обширные некрозы печени. Правосторонняя пневмония.

Основные ошибки:

1. Имеют место:

Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов; расхождение диагноза по основному заболеванию, по осложнению, по сопутствующему заболеванию;

Запоздалая диагностика основного заболевания и степени его тяжести;

Запоздалая диагностика осложнений ПЭ;

Случай не разобран на патолого-анатомической конференции.

2. Врачи ЖК и стационара игнорируют основные клинико-лабораторные показатели тяжелой ПЭ: раннее начало (24-26 нед), повышение АД до 160/110 мм рт.ст. и выше, высокую протеинурию, выраженную гипопротеинемию, тромбоцитопению, анемию, развившиеся во второй половине беременности.

3. Внимание и терапия направлены на предупреждение преждевременных родов и соматические заболевания, которые усугубили течение тяжелой ПЭ.

4. Диагноз тяжелой ПЭ так и не поставлен. Вместо этого используется неопределенный термин «гестоз второй половины беременности» без оценки тяжести.

5. Клиническая картина ПЭ усугубилась сопутствующими соматическими заболеваниями (бронхит, ОРВИ), угрозой преждевременных родов, что требовало углубленного обследования, дифференциальной диагностики, квалифицированного осмотра акушера-гинеколога.

6. Не обосновано заключение терапевта о подозрении на эндомиокардит, миокардиодистрофию и наличие НЦД. При наличии тяжелой (не диагностированной) ПЭ курс антибиотикотерапии только ухудшил состояние пациентки. Консультативный осмотр терапевта вызывает сомнение в его компетентности.

7. Для уточнения диагноза следует вызвать более квалифицированного специалиста «на себя», т.к. множественные консультации с инфекционистом и т.д. без осмотра пациентки усугубили неясность диагноза.

8. Ошибка диагноза, недостаточная квалификация врачей, запоздалое родоразрешение, неадекватная терапия ассоциируются с недостаточными знаниями проблемы «преэклампсия», современных возможностей предупреждения тяжелых осложнений.