Система органов дыхания выполняет жизненно важную функцию- насыщение крови, протекающей через легкие, кислородом и удаление из неё избытка углекислого газа. Этот процесс складывается из лёгочной (альвеолярной) вентиляции, т.е. непрерывного обновления воздуха в альвеолах, и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При заболеваниях органов дыхания могут поражаться бронхи, лёгочная альвеолярная ткань, кровеносные сосуды, плевра, что сопровождается появлением различных симптомов и нередко приводит к нарушению функции лёгких.

Заболевания дыхательной системы являются одними из наиболее частых, нередко протекают тяжело и являются причиной инвалидизации и смерти больных. Эффективность лечения таких больных во многом зависит от тщательного ухода за ними. Особенности ухода за больными с заболеваниями органов дыхания в основном обусловлены их главными симптомами.

Кашель является одним из наиболее частых симптомов при заболеваниях органов дыхания. Это защитный рефлекс, направленный на эвакуацию патологического содержимого бронхов - мокроты, а также инородных тел. Реже кашель возникает при воспалении плевры или раздражении рецепторов бронхов при сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами. В таких случаях кашель по характеру сухой и защитно-приспособительного значения не имеет.

При отделении мокроты необходимо учитывать её количество и характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая, гнилостная). Сплёвывать мокроту больной должен в специальную плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой или чистую баночку. После осмотра мокроты плевательница для обеззараживания заливается на 1 час раствором антисептика (3% хлорамин), а затем содержимое сливается в канализацию, плевательница тщательно промывается и подвергается кипячению в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут.

Для исследования в лабораторию направляют утреннюю мокроту, а при скудном её отделении – всё суточное количество. Перед сбором мокроты больной должен почистить зубы и прополоскать рот, чтобы исключить загрязнения мокроты содержимым полости рта.

Недопустимо сплёвывание мокроты на пол, в платок, полотенце, так как это может привести к заражению окружающих предметов и воздуха патогенной микрофлорой, а также появлению неприятного запаха в палате. Лишь в некоторых случаях, когда тяжелобольной не может сплёвывать мокроту в плевательницу, медсестра может дать ему чистую салфетку или марлю, которую своевременно должна заменять, протирая загрязнённую кожу лица. При отделении мокроты со зловонным запахом в плевательницу рекомендуется добавить небольшое количество раствора перманганата калия.

Для обеспечения чистоты воздуха в палате ежедневно должны проводиться: влажная уборка (3 раза в день), облучение палаты 30-40 минут кварцевой лампой. Палата должна своевременно проветриваться.

С целью разжижения мокроты и облегчения её отделения больным, если нет противопоказаний, назначается обильное тёплое питьё. При некоторых заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого) мокрота лучше отходит в определённом положении больного, оттекая в крупные бронхи под действием силы тяжести. Медсестра должна помочь больному 2-3 раза в день на короткое время принять такое положение. Обычно это положение на здоровом боку, если же имеется двусторонний процесс, то положение больного меняется с одной стороны на другую и затем голова опускается ниже уровня ног, при этом она свисает с кровати на 10-15 и более минут в зависимости от состояния больного. Это носит название дренаж положением (постуральный дренаж).

При сухом непродуктивном кашле по назначению врача могут назначаться обезболивающие или противокашлевые средства, а также отвлекающие процедуры- горчичники, банки.

Одышка – частый симптом болезней органов дыхания, она может быть лишь субъективным ощущением недостатка воздуха, затруднённого дыхания или регистрироваться объективно по учащению дыхания. По характеру различают одышку инспираторную, экспираторную (соответственно ощущению затруднения вдоха и выдоха) и смешанную. Причинами одышки могут быть нарушение движения воздуха по бронхам, выключение из дыхания части легочной ткани (воспалительный процесс, развитие соединительной ткани).

Глубокому дыханию препятствуют боли в грудной клетке, возникающие при сухом плеврите. Крайнюю степень одышки представляет удушье при бронхиальной астме, возникающее обычно приступообразно. Появление одышки, как правило, указывает на наличие дыхательной недостаточности, поэтому медсестра, заметив появление или усиление у больного одышки, должна сообщить об этом врачу.

Тяжесть одышки можно оценить по частоте дыхания. У взрослого частота дыхания в покое не превышает 20 в одну минуту. Подсчитывать частоту дыхания следует так, чтобы больной не заметил этого, например, при исследовании пульса или положив руку на грудную клетку больного. Кроме частоты дыхания, медсестра должна следить за ритмичностью дыхательных движений, так как при расстройствах дыхания может нарушаться его ритмичность.

При выраженной одышке или удушье тяжёлому больному необходимо помочь принять в постели полусидячее или сидячее положение, освободить его от тяжёлого одеяла, стесняющей одежды. При возможности следует открыть форточку или окно, но надо следить за тем, чтобы больной при этом не охладился и не простудился.

Действенной мерой борьбы с дыхательной недостаточностью является оксигенотерапия (лечение кислородом). Наиболее распространённым является способ подачи кислорода через носовой резиновый или пластиковый (№10) катетер, укреплённый лейкопластырем у носового отверстия больного. Кислород подводится по централизованной системе или из индивидуального баллона со скоростью 2-3 л в минуту. Предварительно для увлажнения его пропускают через аппарат Боброва с водой или, лучше, - через ультразвуковой распылитель. При тяжёлой дыхательной недостаточности для повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 40-50% используют подачу кислорода через кислородные маски. Во время транспортировки больных при отсутствии портативных дыхательных аппаратов могут использоваться кислородные подушки.

Длительное вдыхание обогащённой кислородом смеси в ряде случаев приводит к нежелательному урежению и уменьшению глубины дыхания вследствие угнетения дыхательного центра. При этом в крови накапливается избыток углекислого газа. Для профилактики этого явления по назначению врача делаются перерывы между ингаляциями кислородно-воздушной смеси.

Кровохарканье - выделение с кашлем чистой крови (до 50 мл в сутки) или мокроты с примесью крови. Этот симптом требует серьёзного внимания, так как кровохарканье может перейти в угрожающее жизни лёгочное кровотечение. Источником кровотечения являются бронхиальные артерии (бронхоэктатическая болезнь) или лёгочные артерии (туберкулёз, абсцесс, рак лёгкого, инфаркт, пневмония). При значительной кровопотере наблюдаются бледность кожи, холодный пот, частый пульс, снижение артериального давления. При обнаружении кровохарканья медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу. Назначается строгий постельный режим или ограничение двигательного режима. При лёгочном кровотечении больному запрещается разговаривать. Рекомендуется положение в постели с приподнятым головным концом. Отменяются отхаркивающие средства, банки, горчичники. При сильном кашле назначаются противокашлевые средства. Еда и питьё должны быть холодными, пища - полужидкой. Медсестра должна проводить тщательное наблюдение за общим состоянием больного, контролировать пульс и артериальное давление. Все врачебные назначения должны выполняться пунктуально. Необходимо иметь наготове стерильные шприцы и иглы, системы для инфузионной терапии, переливания крови.

Боли в грудной клетке. Лёгочная ткань и бронхи лишены болевых рецепторов, поэтому боли при заболеваниях органов дыхания появляются при поражении плевры. Они имеют колющий характер, усиливаются при дыхании, кашле. Медсестра должна помочь больному найти положение, в котором дыхательные экскурсии грудной клетки на больной стороне минимальны, например, лёжа на больном боку, хорошо укрыть его. При сильных болях назначаются обезболивающие средства.

Повышение температуры тела. При воспалительных заболеваниях органов дыхания часто наблюдаются лихорадка. Повышение температуры сопровождается ознобом. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной был тепло укрыт. Можно обложить его тёплыми грелками, дать горячее питьё. В помещении должно быть тепло. Это следует учитывать при проветривании в холодное время года. На фоне снижения температуры нередко наблюдается сильное потоотделение. Такие больные нуждаются в частой смене белья. Потеря жидкости с потом должна компенсироваться обильным питьём (чай, клюквенный морс, соки).

У некоторых больных острой пневмонией, особенно злоупотребляющих алкоголем, на фоне выраженной интоксикации, лихорадки могут развиваться острые психозы. У них наблюдается неадекватное поведение, зрительные и слуховые галлюцинации, выраженное двигательное возбуждение. Такие больные нуждаются в тщательном наблюдении. Иногда организуется индивидуальный сестринский пост. При двигательном возбуждении, агрессивных действиях, суицидных попытках больных следует фиксировать в кровати специальными ремнями. Медсестра должна следить, чтобы, фиксирующие ремни не вызывали расстройства кровообращения в конечностях.

4.3 Бронхиты.

Воспалительные заболевания бронхов

Стандарты сестринской деятельности при бронхитах

I. Возможные нарушения потребностей:

1) Физиологические:

Дышать (боли по ходу трахеи, одышка)

Спать (кашель, одышка, удушье).

Двигаться (одышка, удушье).

Поддерживать температуру (лихорадка).

Есть (отсутствие аппетита).

Пить (необходимость обильного приёма жидкости: соки, морсы).

2) Психо-социальные:

Общаться (усиление кашля, одышки при разговоре).

Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности).

Работать (ограничение трудоспособности в связи с наличием факторов риска: переохлаждение, задымлённость, запыленность на работе).

Материальные трудности.

II. Проблемы пациента:

1) Физиологические:

Лихорадка.

Дискомфорт носоглотки.

Кашель сухой.

Кашель с мокротой.

Тяжесть за грудиной.

Затруднённое дыхание.

Интоксикация.

2) Психологические:

Отсутствие знаний о болезни.

Неадекватное отношение к болезни.

Страх перед развитием осложнений.

3) Социальные:

Снижение трудоспособности.

Материальные трудности.

Инвалидизация.

Социальная изоляция.

4) Потенциальные проблемы:

Риск развития осложнений.

Риск развития лёгочно-сердечной недостаточности.

Проблема пациента: Сухой кашель.

Цель: Кашель исчезнет в течение недели.

1. Успокоить пациента.

3. По назначению врача дать противокашлевые средства.

4. Обучать пациента правильному дыханию.

5. Осуществлять отвлекающие процедуры (горчичники на грудную клетку) при отсутствии лихорадки.

6. Обеспечить проведение ингаляции с использованием раствора натрия гидрокарбоната, горячего пара.

Проблема: Дефицит знаний о болезни.

Цели: Краткосрочная: Пациент будет знать о причинах развития и течении своего заболевания.

Долгосрочная: Пациент будет настроен на положительном исходе заболевания.

План сестринского вмешательства:

1. Рассказать пациенту о причинах развития и течении болезни.

2. Ознакомить пациента с возможными осложнениями данного заболевания.

3. Успокоить пациента, акцентировать его внимание на положительной динамике в течении болезни.

4. Привести пример пациента, у которого был положительный исход данного заболевания.

5. Привлечь к беседе пациента, у которого при поступлении в стационар или при обращении к врачу была такая же проблема.

6. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Риск развития бронхиальной обструкции.

Цель: У пациента не разовьётся бронхиальная обструкция.

План сестринского вмешательства:

2. Убедить отказаться от курения или резко уменьшить количество сигарет, выкуриваемых за сутки.

3. Контролировать соблюдение режима питания, рекомендовать обильное питьё (морсы, соки).

4. Обучить пациента методике дыхательной гимнастики для стимуляции кашля и улучшения очищения бронхов, контролировать выполнение дыхательной гимнастики.

5. Проводить пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.

6. Наблюдать за состоянием дыхания, подсчитывать ЧДД за 1 минуту периодически (на амбулаторном приеме, на дому).

7. Контролировать приём лекарственных препаратов, назначенных врачом.

8. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Одышка в покое.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится одышка.

Долгосрочная: Пациент не будет испытывать затруднения дыхания.

План сестринского вмешательства:

1. Обеспечить пребывание пациента в удобном положении в кресле, в кровати (приподнят головной конец до 40° - 60°).

2. Кормить в соответствии с диетой №10, ограничить жидкость до 1 л в сутки.

3. Проветривать палату в течение дня и перед сном (температура воздуха в палате +18°C).

4. По назначению врача подавать увлажнённый кислород.

5. По назначению врача медикаментозная терапия под контролем ЧД и пульса.

6. Научить родственников правилам ухода за больным и навыкам контроля за его состоянием.

Проблема: Одышка при физической нагрузке и при движении.

Цель: Пациент не будет испытывать одышки при физической нагрузке и при движении.

План сестринского вмешательства:

1. Объяснить пациенту необходимость ограничения физической нагрузки (смена профессии, места работы, ограничение физической нагрузки дома).

2. Обучить подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

3. Обучить лечебной физкультуре (по назначению врача).

4. Обучить приёмам дыхательной гимнастики.

5. Разработать диету с ограничениями соли и жидкости.

6. По назначению врача научить правильно применять лекарства и контролировать их приём пациентом.

7. Объяснить пациенту необходимость отказа от курения.

4.4 Бронхиальная астма.

Клиника Жалобы: - повторяющиеся приступы экспираторного удушья I – период предвестников: м.б. – раздражительность, приступообразный кашель, сухость во рту, носу, чихание, першение в горле, зуд кожи, одышка, учащенное мочеиспускание, ощущение особой «легкости», тошнота. II. - период разгара: - экспираторное удушье, дистанционные хрипы, непродуктивный кашель, головная боль Объективно: 1. Ортопноэ с фиксированным плечевым поясом. 2. Возбуждение. 3. Диффузный цианоз. 4. Холодный пот. 5.Бочкообразная гр.кл. (о. эмфизема легких). 6. ЧД>20 в мин 7.ЧСС>80 в мин. 8. АД повышено, м.б. ногти - «часовые» стекла, пальцы - «барабанные пал.» Пальпация: - голосовое дрожание ослаблено Перкуссия: - коробочный ПЗ, топографическая: опущена нижняя гр. лег., высота стояния верхушек, широкие п.Кренига, ↓экскурсия нижнего края легких. Аускультация: - ОВД, сухие свистящие и жужжащие хрипы, м.б. ВД с удлин. выдохом III. – период обратного развития: - отхождение «бронхиальной» пробки, внезапное прекращение удушья

Стандарты сестринской деятельности при бронхиальной астме.

I. Возможные нарушения потребностей пациента.

1) Физиологические:

Есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов).

Дышать (удушье, одышка).

Спать (приступы удушья по ночам, утром).

Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).

2) Психо-социальные:

Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов).

Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации).

Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

Экспираторная одышка.

Кашель с трудноотделяемой мокротой.

Неэффективность очищения дыхательных путей.

Сердцебиение

Головная боль.

Дискомфорт в носоглотке.

Бледность.

Слабость

Снижение физической активности.

Дыхательная недостаточность.

Сердечная недостаточность.

2) Психологические:

Депрессия из-за приобретенного заболевания.

Страх неустойчивости жизнедеятельности.

Недооценка тяжести состояния.

Дефицит знаний о болезни.

Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

Дефицит самообслуживания.

Уход в болезнь.

Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни.

Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.

3) Социальные:

Утрата трудоспособности, ивалидизация.

Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.

Социальная изоляция.

Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент.

Невозможность смены жительства.

Проблема: Удушье.

Цели: Краткосрочная: Облегчить состояние пациента, купировать приступ;

Долгосрочная: Научить пациента справляться с начальными признаками удушья, предотвращая его развитие.

Сестринские вмешательства:

1. Исключить контакт с аллергеном.

2. Успокоить пациента.

3. Придать удобное положение (сидя с упором на руки).

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

5. Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох).

6. Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание помещения 2-3 раза в день, оксигенотерапия) по 15-20 минут.

7. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима.

8. Использовать отвлекающие средства (горчичники на грудную клетку, перцовый пластырь, ножные горчичные ванны)! При отсутствии аллергии на горчицу.

9. Дать горячий чай.

10. Использовать карманные ингаляторы (сальбутамол, беротек) по назначению врача, научить больных пользоваться ими:

Снять колпачок;

Встряхнуть;

Выдохнуть, не форсируя дыхание;

Мундштук плотно захватить губами, дно ингалятора вверху;

Синхронно с нажатием, вдохнуть;

Задержать дыхание на несколько секунд;

Выдохнуть через нос;

При использовании спейсера лекарственное вещество впрыскивается в него, а затем делается глубокий вдох, задержка дыхания, выдох через нос.

11. При отсутствии эффекта по назначению врача ввести медикаменты парентерально (эуфиллин, адреналин, преднизолон - под контролем АД.)

12. Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД.

Проблема: Кашель с трудноотделяемой (вязкой) мокротой.

Цель: Проведение мероприятий, способствующих разжижению и отхождению мокроты.

План сестринского вмешательства:

1. Успокоить пациента.

2. Объяснить причину данного состояния и его преходящий характер.

3. По назначению врача дать отхаркивающие, бронхолитические, муколитические средства.

4. Обеспечить проведение ингаляции с использованием лекарственных сборов (мать-и-мачеха, морошка, подорожник, эвкалипт, хвоя) и прием их настоев.

При отсутствии аллергии на них.

5. Обучать пациента правильному дыханию, провести массаж грудной клетки, отвлекающие процедуры (горчичники).

6. При отхождении мокроты: обучить гигиене кашля, обеспечив индивидуальной плевательницей.

7. Проводить осмотр мокроты и её дезинфекцию 3% раствором хлорамина.

8. Разъяснить пациенту правила сбора мокроты на исследования (общий анализ, бактериологическое исследование, БК) для исключения сопутствующей патологии.

Проблема: Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

Цель: Краткосрочная: Успокоить пациента, научить правильному поведению при первых признаках удушья.

Долгосрочная: Пациент научится контролировать дыхание и предотвращать возможные приступы удушья.

План сестринского вмешательства:

1. Убедить пациента в необходимости обучения в «Астма – школе».

2. Ежедневно по 15 - 20 мин. проводить беседы о важности выполнения всех рекомендаций врача.

3. Разъяснить необходимость отказа от курения, важность занятия физ. культурой (плавание, лыжи, теннис), прогулки на свежем воздухе.

4. Рассказать пациенту о необходимости исключения контакта с аллергенами:

Гипоаллергенная диета (исключить яйца, мёд, рыбу, шоколад, спиртные напитки, цитрусовые, орехи и т.д.).

Влажная уборка в помещении, где живёт больной в его отсутствии ежедневно.

Замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух. Смена белья 1 раз в неделю.

Отказ от домашних животных.

5. Рассказать пациенту о вреде самолечения.

6. Разъяснить необходимость санации очагов инфекции (стоматолог, лор - врач - 1 раз в год)

7. Обучить пациента контролировать функцию дыхания, используя пикфлоуметр:

Вставьте конец («соску») в прибор, если он еще не вставлен. Убедитесь, что указатель установлен на нуле (позиция «L/ min»);

Держите PFM так, чтобы ваши пальцы не перекрывали отверстия и шкалу. Не перекрывайте отверстие на конце PFM;

Встаньте, если можете. Сделайте глубокий вдох, поместите PFM в рот и держите горизонтально, обхватив конец губами, затем дуньте со всей силой;

Отметьте число на шкале, указываемое указателем;

Верните указатель на «ноль» (позиция «L/min») и повторите процедуру еще два раза, чтобы получить три результата. Отметьте высший в таблице.

8. Объяснить необходимость проведения базисной терапии (кромоглин, интал) с целью профилактики обострений.

9. Обучить пользованию карманным ингалятором, объяснив необходимость его применения перед возможной физической и эмоциональной нагрузкой.

10. Познакомить пациента с человеком, страдающим бронхиальной астмой, соблюдающим все рекомендации и сохраняющим высокую работоспособность и эмоциональный статус.

Проблема: Риск утраты жизнедеятельности в результате удушья.

План сестринского вмешательства:

1. Срочный вызов врача

2. Купировать приступ удушья:

а) придать вынужденное положение;

б) расстегнуть стесняющую одежду, проветрить помещение, ингаляции увлажненного О 2 ;

в) отвлекающие мероприятия (горчичники, ножные ванны, горячий чай);

г) применение карманного ингалятора;

д) по назначению врача медикаментозная терапия.

3. Постоянное наблюдение за пациентом: состояние, сознание, цвет кожи и слизистых Ps ,АД, ЧД – каждые 15 мин.

4. Подготовить растворы, систему для в/в вливания и по назначению врача провести его.

5. При отсутствии эффекта перевод в ИТАР.

6. Подготовить все необходимое для интубации и катетеризации подключичной вены.

7. Помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий.

Крупозная пневмония

(плевропневмония).

Пневмония – острое экссудативное воспаление паренхимы легкого крупозная очаговая сливная пневмония пневмония пневмония

Наблюдение и уход за дыхательной системой

Наблюдение и уход за дыхательной системой направлены на обеспечение активной вентиляции легких и профилактики осложнений: пневмонии, ателœектазов легких (спадание участков легкого вследствие выключения из дыхания), отека легких и других. Это достигается удалением из верхних дыхательных путей мокроты, повышением вентиляции легких путем глубоких дыхательных движений и предупреждением застоя крови в легких.

Удаление мокроты из дыхательных путей производят, в основном, путем ее отхаркивания. Поскольку отхаркивание мокроты вызывает боль в ране, не обходи мо спустя 20-ЗО мин, после инъекции обезболивающих средств, придерживая рану рукой, легкими порывами воздуха из легких при закрытом рте произносить слог,М-Г-У,. Таким образом удается отхаркивать мокроту. С целью разжижения мокроты накануне следует сделать ингаляцию с содой или изадрином, или применить средства, расширяющие бронхи (зуфиллин и др.). Содовые ингаляции показаны больным с посттравматическим ларингитом, вызванным введением интубационной трубки для наркоза (у больных отмечается першение в горле, сиплый голос). Особенно крайне важно разжижать и отхаркивать мокроту курильщикам и лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатической болезнью и др.), поскольку у них нарушена дренажная система легких.

Улучшение вентиляционной функции легких достигается применением дыхательной гимнастики и ранней активацией больных. В качестве дыхательной гимнастики больные должны делать несколько раз в день по 20 глубоких вдохов и выдохов. для более глубокого вдоха крайне важно одновременно разводить руки в стороны, а во время вдоха, скрещивая их спереди, касаясь боковых поверхностей грудной клетки противоположной стороны (как бы обнимая самого себя). Иногда больным дают надувать резиновые шары, камеры и т.п. С целью ранней активации больным разрешают через 1-З суток (в зависимости от тяжести операции) си деть, вставать, ходить, с первых суток назначают лечебную гимнастику.

Студент обязан заниматься с больными дыхательной гимнастикой и лечеб ной физкультурой. Вместе с тем, для предупреждения застоя крови в легких он должен: а - по разрешению врача создавать возвышенное положение туловища больного на кровати под углом 30-35 гр. (оно достигается подъемом спинки функциональной кровати или постельными принадлежностями: подушками, матрацем и т.п.); б - поворачивать больных попеременно на левый и правый бок, а также осуществлять раннюю активацию больных (помогать садиться, стоять, ходить); в - применять отвлекающую терапию: горчичники, банки, массаж мышц спины.

Когда больные станут более активными, начнут самостоятельно ходить, крайне важность в ряде профилактических мер отпадет. При этом, основная часть из них (отхаркивание мокроты, дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, попеременное лежание в постели на левом и правом боку) больные должны выполнить обязательно. При возникновении осложнений со стороны дыхательной системы (пневмонии и др.) перечисленный комплекс мер должен выполняться продолжительно, до исчезновения клинических признаков осложнения. диагностика и лечение пневмонии, ателœектазов легких и отека легких входит в компетенцию врача. При этом студент и палатная медсестра обязаны информировать врача об изменениях в состоянии больного, частоте и характере дыхания, о повышении температуры тела. Вместе с тем, по назначению врача они должны проводить больным антибиотикотерапию, давать сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, контролировать проведение физиотерапевтических процедур.

Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение углекислого газа. Процесс газообмена между атмосферой и клеткой складывается из внешнего (легочного) и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание включает в себя три физиологических процесса: вентиляцию, перфузию (кровообращение в лёгочной паренхиме) и диффузию (транспорт газов через альвеолярно-капиллярный барьер).
Изучением заболеваний органов дыхания, их профилактики и лечения занимается пульмонология (pulmonis - лёгкое, logos - наука).
Уход за больными с патологией органов дыхания включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при патологии других органов. Так, например, при уходе за больным с пневмонией необходимо строго выполнять все правила ухода за лихорадящим. Вместе с тем, уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает выполнение целого ряда специфических мероприятий, связанных с основными симптомами лёгочных заболеваний. Это одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка.

20.1. Одышка

Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Она может сопровождаться как резким учащением дыхания (та-хипноэ), так и его урежением (брадипноэ), вплоть до полной остановки (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затруднённой, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышк у (характеризуется затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную .
Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина её возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом PH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменением частоты и глубины дыхания.

20.2. Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - состояние, при которой система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе лёгких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.
Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отёка их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы .
В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме , иногда переходящей в отёк лёгких.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и лёгких частота дыхания может достигать 30-40 и более в минуту. Полученные результаты подсчёта частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, в результате чего получается графическая кривая частоты дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счёт регулярного проветривания.

20.3. Оксигенотерапия

При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию . Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.).
Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувстве жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60-70% гелия и 30-40% кислорода. При отёке лёгких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространённым способом кислородотера-пии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 минут несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнён. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

20.4. Кашель

Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели.
Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и мышцы брюшной стенки напрягаются и давление воздуха в лёгких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким нёбом.
По характеру кашель может быть сухой (без отхождения мокроты) и влажный (с отделением мокроты). Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает сад-нение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.
Мокрота - патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в лёгких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать, в первую очередь, её количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно следует сообщить врачу. При наличии полости в лёгких у больного выделяется много мокроты.
Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного - так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной это делал регулярно.
Сплёвывать мокроту больной должен в плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в тёмном прохладном месте.
Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их тёплой водой и кипятить в течение 30 минут в 2%-ном растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5%-ный раствор карболовой кислоты, 2%-ный раствор перманганата калия или 3%-ный раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветлённым раствором хлорной извести, а затем содержимое выливают в канализацию.
В противотуберкулёзных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.
Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо всё суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приёма пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3-5 мл.

20.5. Кровохарканье и лёгочное кровотечение

Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на лёгочное кровотечение. Эти симптомы чаще всего встречаются при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях лёгкого, а также при митральных пороках сердца. Лёгочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свёртывающейся.
Кровохарканье и особенно лёгочное кровотечение являются весьма серьёзными симптомами, требующими срочного установления их причины - проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопии, бронхографии, иногда - ангиографии.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции лёгких в результате попадания крови в дыхательные пути.
Больному назначают полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

20.6. Основные принципы ухода за больным с болями в грудной клетке

При болях медсестра старается придать больному удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.

20.7. Основные принципы ухода за больным при ознобе и лихорадке

Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. В этом случае необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить бельё. Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении состояния больного срочно вызвать врача.

Тестовые задания:

1. Дополнить:
Резкое учащение дыхания называется______________________(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2. Дополнить:
Полная остановка дыхания называется_____________________(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
3. Основным истогником кровотегения при лёгогных кровотегениях являются:
a. Сосуды малого круга кровообращения.
b. Сосуды большого круга кровообращения.
4. Что характеризует повреждение лёгкого при травме груди?
a. Пневмоторакс.
b. Гемоторакс.
c. Кровохарканье.
d. Всё перечисленное.
5. Дополнить:
Выделение крови из дыхательных путей -__________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
6. Что свидетельствует о возможном ранении сердца?
a. Локализация раны.
b. Резкое снижение артериального давления, тахикардия.
c. Внешний вид больного.
d. Повышение венозного давления.
e. Всё перечисленное.
7. Апноэ - это:
a. Полная остановка дыхания.
b. Урежение дыхания.
c. Незначительное учащение дыхания.
8. Помощь больным при кашле вклюгает:
a. Тёплое щелочное питьё.
b. Отхаркивающие средства.
c. Препараты, влияющие на кашлевой центр.
d. Дренажное положение.
9. Наиболее опасен пневмоторакс:
a. Открытый.
b. Закрытый.
c. Клапанный.
10. Помощь при кровохарканье:
a. Полусидячее положение с наклоном в здоровую сторону.
b. Полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого.
c. Пузырь со льдом на больную сторону.
d. Глотание маленьких кусочков льда.
e. Введение препаратов, повышающих свёртываемость крови.
11. Дополнить:
Одышка с затруднением вдоха называется_____________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
12. Скопление жидкости в плевральной полости:
a. Гидроторакс.
b. Акваторакс.
c. Пневмоторакс.
13. Возможные осложнения оксигенотерапии:
a. Артериальная гипотензия.
b. Остановка дыхания.
c. Ингаляционное отравление.
14. В каких слугаях используют дыхательные смеси, содержащие 95% кислорода:
a. Отёк лёгких.
b. Отравления угарным газом.
c. Дыхательная недостаточность.

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания

К органам дыхания относятся легкие и дыхательные пути: носовая и ротовая полости, гортань, трахея, бронхи, легкие (левое и правое), которые делятся на доли и сегменты. В правом легком различают 3 доли и 10 сегментов (3 в верхней доле, 2 в средней, 5 в нижней доле). В левом легком имеется 2 доли и 8 сегментов (4 в верхней доле и 4 в нижней). Дыхательные пути разделяются на верхние (нос, носоглотка, верхняя часть гортани) и нижние (нижняя часть гортани, трахея, бронхи).

Основной функцией органов дыхания является обеспечение организма кислородом, который необходим для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем. В легких постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Дыхание регулируется дыхательным центром и корой головного мозга. Раздражение дыхательного центра и усиление интенсивности дыхания возможны при повышении в крови концентрации углекислого газа и уменьшении концентрации в крови кислорода. Это наблюдается при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, при различных заболеваниях органов дыхания.

Наблюдая за дыханием, следует определить частоту дыхания. ритм дыхания, глубину и тип дыхания. В норме дыхательные движения ритмичные. Частота дыхательных движений у взрослого в покое составляет 16... 20 в 1 мин. У спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться до 6...8 в 1 мин.

Поверхностное дыхание чаще наблюдается в покое, а при физической нагрузке дыхание становится более глубоким.

Типы дыхания различаются в зависимости от преимущественного участия в дыхательных движениях грудной клетки или живота. Соответственно различают грудной тип дыхания (чаще у женщин), брюшной (чаще у мужчин) и смешанный.

Чтобы определить частоту дыхательных движений, нужно взять больного за руку как при исследовании пульса (чтобы отвлечь внимание больного, так как больной может произвольно изменить частоту, ритм и глубину дыхания), а другую руку положить на грудь или верхнюю часть живота (в зависимости от типа дыхания больного) и подсчитать число вдохов за 1 мин.

При заболеваниях органов дыхания больные могут жаловаться на кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, одышку, удушье, боль в грудной клетке (как правило, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании).

Кашель - сложный рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов мокроты или инородных тел. Мокрота образуется в результате воспалительных процессов в бронхах или легких. По своему характеру мокрота может быть слизистой, гнойной, с кровью. Выделение крови или мокроты с кровью во время кашля называется кровохарканьем. Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, сгустков или равномерно окрашивать мокроту. Иногда может выделяться алая пенистая кровь, что свидетельствует о легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение сопутствуют таким серьезным заболеваниям, как туберкулез легких, рак легких, абсцесс легких и т. д. Легочное кровотечение является состоянием, угрожающим жизни, и требует неотложной помощи. Больного необходимо усадить, немедленно вызвать врача (скорую помощь), положить на грудь пузырь со льдом, дать выпить стакан холодной соленой воды.

Одышка - увеличение частоты дыхания и изменение продолжительности вдоха и выдоха (при заболеваниях органов дыхания чаще всего затруднен именно выдох). Затрудненный вдох чаще наблюдается при наличии инородных тел в дыхательных путях.

Удушье - затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. Внезапно развившийся приступ удушья называется астмой. Различают астму бронхиальную и сердечную. Приступ астмы любого происхождения требует оказания неотложной помощи. Во время приступа бронхиальной астмы больной отмечает затруднение выдоха. Обычно в процессе приступа бронхиальной астмы больной принимает вынужденное положение: сидит на кровати, наклонившись вперед и опираясь руками о край кровати. Дыхание больного свистящее, слышное на расстоянии, глубокое, редкое.

При приступе бронхиальной астмы необходимо вызвать врача (скорую помощь). Если больной пользуется ингалятором для купирования приступа удушья, то следует помочь ему воспользоваться ингалятором:

снять с баллончика защитный колпачок и повернуть баллончик вверх дном;

встряхнуть баллончик с аэрозолем;

на вдохе больного нажать на дно баллончика (больной должен охватить губами мундштук баллончика);

после вдыхания содержимого баллончика больной должен задержать дыхание на несколько секунд.

Количество доз аэрозоля определяется врачом.

При заболеваниях органов дыхания часто назначается общий анализ мокроты. Мокроту собирают утром, натощак. Предварительно больному необходимо прополоскать рот водой. Мокроту для общего анализа собирают в чистую посуду (лучше всего в стеклянную, с достаточно широким горлом).

При назначении бактериологического анализа мокроты больному выдается стерильная плевательница. Мокроту для этого исследования собирают также чаще натощак, причем при сборе мокроты больной не должен касаться краев плевательницы руками и ртом, а после откашливания следует сразу же закрыть плевательницу крышкой.

При заболеваниях органов дыхания часто больному назначается вдыхание кислородно-воздушной смеси, чтобы уменьшить кислородное голодание. Лечение кислородом называется оксигенотерапией. В стационаре для оксигенотерапии используется сжатый кислород, хранящийся в металлических баллонах. В крупных лечебных учреждениях используется централизованная подача кислорода, когда кислородные баллоны находятся в специальном изолированном помещении, откуда кислород поступает к дозиметрам, где он увлажняется и подается больному через узкую резиновую трубку (катетер). Если в лечебном учреждении нет централизованной подачи кислорода, то оксигенотерапия проводится непосредственно из баштана через катетер, а увлажняется кислород при этом в аппарате Боброва. В домашних условиях кислород подается больному из кислородной подушки, также обязательно увлажненным. Для увлажнения кислорода из подушки необходимо обернуть мундштук 2... 3 слоями влажной марлевой салфетки. Затем мундштук прижимают ко рту больного и открывают кран подушки. Вдох больной делает ртом, а выдох носом.

Дыхательная система новорожденного ребенка очень сильно отличается от той, которая есть у взрослого человека, а поэтому уход за ней должен быть очень тщательным. В первые недели своей жизни ребенок дышит благодаря тому, что мышцы диафрагмы могут нормально сокращаться. Взрослый же человек дышит за счет мышц брюшного пресса. Это и есть самым большим и главным отличием. Стоит отметить, что если у ребенка будут проблемы с пищеварением, то это сразу же отразится на состоянии дыхания. Это значит, что нужно следить, чтобы у ребенка не возникало запоров, газообразования и так далее. Все это влияет на дыхание и крохе становится дышать труднее из-за сильной нагрузки на диафрагму.

Что делать, чтобы ребенок не болел

Из-за того, что органы дыхательной системы очень нежные, то в первые месяцы жизни малыша нужно сильно беспокоиться о профилактике заболеваний дыхательной системы. Стоит отметить, что они находятся на первом месте в списке болезней новорожденных детей. Что же надо сделать, чтобы ребенок не подхватил бронхит, ларингит, простуду или же вирусный ринит?

В первую очередь нужно побеспокоиться о здоровом микроклимате в помещении, где ребенок больше всего проводит времени. Температура должна быть в среднем 22-24 градуса. Также не забывайте о влажности воздуха, особенно зимой, когда отопление делает воздух очень сухим. Если в комнате будет высокая температура и сухой воздух, то это крайне отрицательно скажется на состоянии слизистой оболочки носоглотки. Из-за того, что она будет выделять мало секрета, туда могут легко попасть вирусы и спровоцировать то или иное заболевание. Контролируйте температуру в помещении и влажность: тогда риск заболевания дыхательной системы у малыша значительно снизится.

Также многие мамы делают одну и ту же ошибку, когда закутывают ребенку лицо во время прогулки на свежем воздухе. Не стоит этого делать, ведь тогда ребенок привыкает к «тепличным условиям» и когда попадает на свежий воздух без укутывания, то очень быстро начинает болеть. Даже небольшое количество холодного воздуха в дыхательных путях может вызвать серьезное простудное заболевание с осложнениями.

Как уже повторялось неоднократно, что носовые ходы у малыша очень узкие. В первые несколько месяцев жизни нужно обязательно проверять их на наличие корочек и если они есть, то удалять их. Не стоит использовать для этой цели ватные палочки, ведь вы можете повредить слизистую оболочку носа. Лучше сделайте небольшой жгутик из ваты или марли и очистите носик им, предварительно увлажнив носовые ходы.

Если у ребенка наблюдается насморк, то не забывайте убирать слизь, ведь малыш не умеет дышать ртом и может просто задыхаться от того, что его носик будет забитым. Для того, чтобы убрать слизь можно использовать специальное приспособление или же, если есть необходимость, то по назначению врача используйте сосудосуживающие капли. Они также способны решить данную проблему.

Когда наступает период повышенной заболеваемости гриппом и ОРВИ, то не стоит забывать о профилактике данных заболеваний, но не только у ребенка, а и у всех членов семьи. Для этого нужно посоветоваться с врачом и он подскажет, какое именно средство подойдет в данном случае. Также отличной профилактикой есть грудное вскармливание ребенка и тщательный уход за ним.

Желательно также постепенно закаливать ребенка. В дальнейшем это поможет избежать ему многих заболеваний и осложнений со стороны дыхательной системы. Также будет положительное влияние на развитие мышц и в целом на весь организм. Не забывайте о прогулках на свежем воздухе, которые также могут стать частью закаливания крохи.