Уход за больным с трахеостомой. Open Library - открытая библиотека учебной информации Уход за эндотрахеальной трубкой

Интубация трахеи - наиболее надежный способ обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Показания:

Обеспечение проходимости дыхательных путей;

Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

Предотвращение аспирации;

Снижение сопротивления верхних дыхательных путей.

При выполнении интубации у детей необходимо помнить об ана­томических особенностях. Вход в гортань у новорожденного находит­ся на уровне С3-С4, т.е. на 2-3 позвонка выше, чем у взрослого, поэто­му предпочтительнее использовать ларингоскопы с прямым клинком. I олова ребенка во время ларингоскопии и интубации должна находить­ся в нейтральном положении. При переразгибании головы гортань смещается кпереди, что затрудняет визуализацию голосовой щели. Учитывая, что слизистые оболочки дыхательных путей у детей рых­лые, хорошо васкуляризованы и склонны к отеку, обычно используют ждотрахеальные трубки без манжетки, подбирая их размер таким об­разом, чтобы при давлении выше 20-25 см вод. ст. происходила утечка газа. В этом случае уменьшается вероятность развития постинтубаци­онного отека и стеноза. Примерные размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 2.2.

Если интубация трахеи выполняется в стационаре, необходимо заранее подготовить рабочее место и оборудование. Для проведения эндотрахеальной интубации необходимы:

Источник кислорода, лицевая маска, мешок для вентиляции;

Электроотсос, катетеры для отсасывания;

Ларингоскоп, набор интубационных трубок, проводник;

Фонендоскоп;

Щипцы Мейджила;

Ножницы, лента для фиксации трубки;

Лекарственные препараты (анестетики, миорелаксанты, аналептики и др.).

Желательно также подключить пульсоксиметр и кардиомони­тор.

Методика. Алгоритм выполнения эндотрахеальной интубации за­висит от клинической ситуации и состояния больного. При сердеч­но-легочной реанимации (СЛР) интубация трахеи выполняется эк­стренно, без всякой подготовки. Напротив, плановое проведении интубации при анестезии или в ОРИТ требует соблюдения ряда ус­ловий, обеспечивающих защиту пациента и уменьшающих риск раз­вития осложнений. Определенные особенности имеет интубация у больных с «полным желудком». В некоторых случаях, например при остром эпиглоттите, может возникнуть необходимость в выполнении назотрахеальной интубации вслепую - в положении больного сидя. При трудной интубации может потребоваться применение волокон­ной оптики.

Стандартная техника оротрахеальной интубации. Больно­го укладывают в горизонтальное положение на спине. Для пре­дотвращения регургитации же­лудочного содержимого можно использовать прием Селлика: надавливанием на перстневид­ный хрящ пережимают фарин­геальный конец пищевода.

Ларингоскоп обычно держат левой рукой. Рот больного ши­роко раскрывают и вводят кли­нок ларингоскопа по правой сто­роне ротоглотки, отодвигая язык влево и вверх, чтобы увидеть пер­вый ориентир - язычок мягкого нёба (рис. 2.1). Продвигая клинок глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнаруживают голосовую

Рис. 2.1. Ориентиры при эндотрахеаль­ной интубации.

а - язычок мягкого нёба; б - надгор­танник; в - голосовые связки.

щель. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через голосовую щель. Правильность выполнения интубации оценивают пу­тем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими лег­кими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю в ро­тоглотку и с помощью щипцов Мейджила под ларингоскопическим контролем направляют в голосовую щель.

Оротрахеальная интубация обычно выполняется в экстренных си­туациях, при проведении анестезии, у пациентов с повреждениями носа и лица, при переломах основания черепа, у больных с синуси­том и геморрагическими синдромами. Основными ее недостатками являются постоянное раздражение рефлексогенных зон и большая ве­роятность возникновения рвоты и аспирации, а также ненадежная фиксация трубки.

Назотрахеальную интубацию обычно применяют в ОРИТ при не­обходимости длительного использования трубки. Интубация через нос имеет явные преимущества у пациентов с заболеваниями и по­вреждениями позвоночника и нижней челюсти. При назотрахеаль­ной интубации лучше фиксация трубки, меньше давление на заднюю стенку гортани, легче проводить санацию ротоглотки. Однако доволь­но часто возникает некроз слизистой оболочки носа, возможно раз­витие нагноения и синусита.

Седативные средства. Интубация трахеи - весьма болезненная и травматичная манипуляция и должна выполняться только под нар­козом. При недостаточном уровне седации, миорелаксации и гипо­рефлексии резко повышается вероятность развития осложнений. Анестезиологическая защита пациента может быть обеспечена при­менением как ингаляционной (фторотан), так и внутривенной анес­тезии (табл. 2.3).

При выборе анестетиков учитываются особенности их действия.

Таблица 2.3. Дозы препаратов для интубации трахеи

Барбитураты ультракороткого действия обеспечивают быстрое вык­лючение сознания и приемлемый для интубации уровень анестезии, но сохраняются глоточные и гортанные рефлексы. Эти препараты, особен­но у больных с гиповолемией, могут вызвать угнетение гемодинамики, проявляющееся снижением СВ и артериальной гипотензией. Возмож­но развитие аллергических реакций. Барбитураты уменьшают мозговой кровоток и скорость метаболизма в головном мозге, поэтому примене­ние этих препаратов показано пациентам с внутричерепной гипертен­зией.

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, сопровождающу­юся повышением реактивности подкорковых структур. Анестетик стимулирует симпатическую систему, повышая ЧСС, АД и СВ.

Уси­ливаются саливация и бронхиальная секреция. Кетамин повышает уровень метаболизма в тканях головного мозга, повышает церебраль­ный кровоток и внутричерепное давление (ВЧД), способен вызвать судорожную готовность. Многие нежелательные эффекты кетамина можно нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или барбитуратами.

Пропофол обладает мощным гипнотическим эффектом, практичес­ки полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы. Уменьша­ет ВЧД и перфузию мозга с параллельным снижением потребления кислорода. Умеренно снижает АД и СВ. Оказывает антиконвульсивное действие и поэтому применяется у пациентов с судорожной го­товностью.

Мышечные релаксанты. Применение мышечных релаксантов со­здает условия для нетравматичной и безболезненной ларингоско­пии и интубации, а также позволяет лучше контролировать венти­ляцию легких. Дозы миорелаксантов, применяемые для интубации трахеи, представлены в табл. 2.4. При выборе конкретных препаратов необходимо учитывать особенности их действия и побочные эффекты.

Сукцинилхолин вызывает выраженные мышечные фибрилляции, особенно у детей с хорошо развитой мускулатурой. Этот эффект мо­жет быть устранен предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта (1/10 дозы, необходимой для интубации). Обладая м- холиномиметической активностью, сукцинилхолин может провоци­ровать брадикардию и снижение СВ, особенно у детей с гиповолеми­ей. Возникающая транзиторная гиперкалиемия опасна у больных с ожогами и почечной недостаточностью. Кроме того, препарат повы­шает внутриглазное давление и ВЧД.

Панкурониум - препарат длительного действия, обладает ваголитическим эффектом, проявляющимся увеличением ЧСС и повышением АД. При повторных введениях возможна его кумуляция в организме.

Если после интубации не предполагается проведение длительной контролируемой вентиляции, предпочтительнее использовать неде­поляризующие миорелаксанты короткого (атракуриум) или ультра­короткого (мивакуриум) действия. При введении этих препаратов не наблюдается повышенного высвобождения гистамина; они практи­чески не влияют на гемодинамику.

Плановая эндотрахеальная интубация

Алгоритм плановой эндотрахеальной интубации:

Проверка оборудования и подготовка рабочего места;

Премедикация;

Вентиляция через маску 100% кислородом;

Ларингоскопия и интубация.

Премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуж­дающего нерва. Чаще всего для этой цели используют атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг. Чтобы обеспечить кислородный резерв, необходимо не менее чем за 4-5 мин до введения миорелаксантов и интубации на­чать ингаляцию 100% кислорода. Ларингоскопия и интубация не дол­жны продолжаться более 30 с. Если интубация не удалась, вновь начи­нают вентиляцию легких и через 1-2 мин попытку повторяют.

Эндотрахеальная интубация у больных с «полным желудком»

В клинической практике нередки ситуации, когда эндотрахеальную интубацию приходится выполнять у пациентов с «полным желудком». Это относится к больным, поступившим с травмой, кишечной непро­ходимостью, перитонитом, шоком и т.п. Алгоритм эндотрахеальной интубации у пациентов с «полным желудком»:

Подготовка рабочего места и оборудования, включая катетеры большого диаметра для отсасывания;

Премедикация;

Преоксигенация 100% кислородом;

Внутривенная седация или ингаляционный наркоз;

Надавливание на перстневидный хрящ вплоть до окончания интубации;

Введение мышечных релаксантов;

Ларингоскопия и интубация.

Таким образом, у пациентов с «полным желудком» преоксигенацию проводят только на фоне спонтанного дыхания и принудительную ИВЛ не используют. Давление на перстевидный хрящ оказывают с момента утраты сознания и до введения трубки в трахею и раздувания манжетки. Седативные средства и миорелаксанты вводят быстро, одно за другим.

Назотрахеальная интубация вслепую

В некоторых случаях (у пациентов с резким ограничением подвиж­ности нижней челюсти или шеи, с острым эпиглоттитом и др.) возника­ет необходимость в проведении интубации вслепую. В качестве премедикации больному назначают мидазолам (0,025 мг/кг) в сочетании с фентанилом (2,0 мкг/кг). Препараты вводят внутривенно медленно, что­бы не произошло угнетения дыхания. Препаратом выбора для местной анестезии носа считается кокаин. Пациент находится в положении сидя, со слегка выдвинутой вперед головой. Назотрахеальную трубку осторож­но вводят до уровня голосовых связок, ориентируясь на шум движения воздуха в трубке. Во время вдоха трубку продвигают в голосовую щель.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.

Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

· извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

· очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

· введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

· очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

· под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

31. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

32. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

33. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

34. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

35. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

36. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

37. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

2) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, артериальное давление, масса тела, диурез, данные лабораторных исследований

3) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, диурез, данные лабораторных исследований

4) цифровые значения температуры тела за сутки

38. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки

Трахеостомию проводят пациентам, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких. Для этого разрезают переднюю стенку трахеи и вставляют трахеостомическую трубку, чтобы обеспечить доступ воздуха в верхние дыхательные пути. Процедура может быть выполнена хирургическим путем в операционной или чрескожно у постели больного.

В этой статье мы обсудим показания, преимущества, возможные осложнения и уход, связанные с трахеостомой, а также вопросы, где купить трахеостому.

Когда человеку накладывают трахеостому?

• При долгосрочной механической вентиляции легких.
• При тяжелой травме лица и шеи или проведении обширной операции.
• При врожденных аномалиях или обструкции верхних дыхательных путей.

Преимущества трахеостомии по сравнению с интубационной трубкой

С трахеостомой возможна гигиены полости рта. Это комфортно для пациента, обеспечивает большую безопасность дыхательных путей и снижает риск некроза трахеи.

Некоторые врачи считают, что трахеостомия сокращает пребывание в реанимации, снижает смертность и помогает быстрее отлучиться от ИВЛ, но эти преимущества не доказаны. Несмотря на многие преимущества трахеостомии, есть также осложнения, связанные с ней.

Возможные осложнения после трахеостомии

Осложнения после трахеостомии могут произойти сразу после процедуры или намного позже.

Сразу после процедуры может возникнуть небольшое кровотечение. Если кровь не останавливается, пациент нуждается в помощи. Пульсирующее кровотечение может указывать на свищи. Чтобы оказать первую помощь, можно пережать артерию трахеостомической манжетой. Но потому пациенту нужна хирургическая помощь, чтобы избежать обескровливания. Медсестра должна ощупывать перистомальную область для обнаружения подкожной эмфиземы, которая может указывать на неправильно установленную трахеостомическую трубку.

Обструкция дыхательных путей - осложнение, которое может произойти в любое время после размещения трубки. Обычно оно вызвано слизистой пробкой. Чтобы помочь пациенту, нужно удалить и очистить внутреннюю канюлю или отсасать слизь.

Cо временем в области трехеостомы может образоваться гранулема, из-за которой бывает сужение трахеостомы с признаками ишемии. Снизить риск осложнения помогут регулярная очистка и соблюдение оптимального давления манжеты.

Могут возникнуть трахеопищеводные свищи и стеноз трахеи, вызванные высоким давлением манжеты или травмой во время размещения трубки.

Некоторые осложнения могут быть не очевидны до удаления трахеостомической трубки, например, проблемы с глотанием и речью.

Уход за больным с трахеостомой

Медсестер обучают трахеостомии в медицинских училищах. При уходе за пациентом с трахеостомой, сестринский уход включает отсасывание слизи, очистку кожи вокруг стомы, гигиену полости рта, а также оценку возможных осложнений.

1. Функции верхних дыхательных путей

У пациентов с трахеостомой нарушены функции верхних дыхательных путей: обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха. Из-за этого выделяется секрет и появляются слизистые пробки. Для уменьшения количества секрета и предотвращения слизистых пробок требуется подача увлажненного воздуха или кислорода через Т-образный или trache воротник вместе с соответствующим потреблением жидкости.

2. Аспирация слизи

Поскольку трахеостомическая трубка является инородным телом, вокруг неё появляются выделения, поэтому перистомальную область нужно поддерживать чистой и сухой.

Слизь отсасывают по мере необходимости для предотвращения гипоксемии и связанных с ней рисков. Для отсасывания используют катетер размером не более половины внутреннего диаметра трубы. Катетер вставляют в трахеостому, взявшись за конец трубки.

3. Уход за стомой и перистомальной областью

Перистомальную область обрабатывают каждые 8 часов, но можно менять повязку по мере необходимости. Смочите ватный или марлевый тампон со стерильным физиологическим раствором для очистки стомы, внешней канюли и лицевой панели. Очистите окружающие ткани полукруглыми движениями. После убедитесь, что на окружающих тканях нет признаков инфекции или раздражения. Замените мокрые или грязные трахеостомические фиксаторы. Для этого попросите кого-нибудь помочь вам. Один человек держит трубку, а другой меняет держатели трахеостомической трубки. Закрепите трахеостомические фиксаторы так, чтобы только один палец проходил между шеей пациента и фиксатором.

4. Хранение предметов под рукой

Предметы первой необходимости должны быть всегда доступны у постели пациента и вместе с пациентом, когда он выходит из комнаты. Это защитит от осложнений, связанных со случайным удалением или смещением трубки. Аварийный комплект включает трахеостомическую трубку такого же типа и размера, трахеостомическую трубку на один размер меньше, вакуумный отсос, перчатки, фиксаторы для закрепления трахеостомической трубки.

5. Альтернативные способы общения с пациентом

Пациенты с трахеостомой беспокоятся, что не могут разговаривать. Чтобы помочь, найдите альтернативный способ общения:

• задавание простых вопросов с односложными ответами да/нет;
• использование голосообразующего аппарата;
• общение с помощью карандаша и бумаги.

Пытайтесь разговаривать с пациентом и занимайтесь дыхательной терапией.

Ухаживать за пациентом с трахеостомой лучше всего с помощью командного подхода. Медсестры должны вовлекать членов семьи в заботу о трахеостомии. Ухаживающие должны приобрести аварийный комплект для дома и ознакомиться с его использованием. Все должны работать вместе, чтобы сохранить трахеостому чистой и сухой посредством обычной смены повязок и PRN санации.

Трахеостомические трубы

Трубки бывают:

• разной длины, диаметра и кривизны. У разных производителей трубки разного размера, поэтому при замене используйте трубки одного производителя;
• с манжетой, без манжеты или с механическим вентилятором;
• из металла или пластика;
• с внутренними или съемными канюлями.

Некоторые трубки имеют манжету, которая раздувается, чтобы обеспечить закрытую систему для защиты дыхательных путей и вентиляции. Рекомендуемое давление манжеты 20-25. Более высокое давление может вызвать раздражение и повреждение трахеи, в том числе язвы и некроз. Контролируйте давление с помощью манометра, чтобы уменьшить риск развития осложнений.

Уход за пациентом с трахеостомой осуществляется в условиях стационара после переведения больного из реанимационного отделения. Чаще всего трахеостома налагается на проводящие воздух пути при необходимости в искусственной вентиляции легких.

Показания к проведению процедуры

Выполнение трахеостомии в наиболее подходящих стационарных условиях предполагает подбор оптимального способа препарирования трахеи и тщательный гомеостаз. Зачастую для проведения операции используют эндотрахеальный наркоз или местно применяют раствор новокаина.

Необходимость в проведении операции по трахеостомии дыхательных путей возникает:

• в случае продолжительной искусственной вентиляции легких;
• при наличии бульбарных нарушений;
• при отсутствии возможности для обеспечения свободной проходимости проводящих воздух путей другим способом;
• при низкой эффективности туалета дыхательных путей;

Техника выполнения трахеостомии

Операция по трахеостомии дыхательных путей требует наличия нескольких типов скальпелей - для рассечения внешних слоев кожи и разреза трахеи. Также во время процедуры применяются: раздвижные крючки, расширители кожи и мышц, зажимы, стерильные тампоны и салфетки.

Больной укладывается в положение на спину с запрокинутой головой. Кожа на поверхности трахеи обеззараживается спиртом, йода и тщательно протирается стерильными салфетками.

Во время процедуры применятся вертикальный разрез начиная от до верхнего края грудины. Далее в горизонтальном направлении рассекается фасция, после чего при помощи вышеупомянутого набора мединструментов происходит раздвижение мышц и высвобождение трахеи. Рассекается трахея проколом скальпеля и удалением небольшого лоскута ткани, достаточного для размещения дыхательной трубки.

Свободные края трахеи в местах отсечения лоскута подшиваются к коже, что способствует смене трахеостомических трубок. Несмотря на достаточно сложную технику выполнения трахеотомии, процедура существенно облегчается при предварительном интубировании пациента.

Выбор трубки

Надежный, тщательный уход за трахеостомой в реанимации нуждается в подборе подходящей трубки, выбор которой зависит от ряда обстоятельств. В настоящее время широкое распространение приобрели металлические двойные трубки с манжеткой. Также возможно применение пластиковых трубок, давление в которых стабилизируется при помощи специальных баллонов.

Правильный подбор качественной трубки обеспечивает простой уход за трахеостомой в реанимации без причинения лишних неудобств пациенту. При подборе неподходящей трубки нередко возникают осложнения в виде закупорки просвета густой, засохшей слизью. Поэтому ее выбор следует доверить специалисту.

Обслуживание трахеотомических трубок

В случае применения металлических канюлей требуется извлечение внутренней трубки как минимум несколько раз в сутки для прочистки и обработки антисептическими препаратами. Вместе с тем наружные части канюль меняются крайне редко, не чаще раза в неделю.

Манжета канюли для трахеотомии не должна постоянно находиться в раздутом состоянии. Из нее периодически удаляют лишний воздух и держат спавшейся около 10 минут, после чего возвращают на место. Прежде чем приступать к профилактическому извлечению манжеты, необходимо тщательно удалить постороннее скопившееся содержимое из ротоглотки.

Особенности ухода за стомой

Периодический уход за трахеостомой осуществляется при помощи стерильных марлевых и ватных тампонов. Окружающие ткани очищаются полукруглыми движениями по направлению наружу. Далее ткани оцениваются на наличие осложнений и инфекционных поражений.

Уход за трахеостомой требует замены фиксаторов в случае их чрезмерного увлажнения или скопления серьезных загрязнений. Проводить процедуру замены следует при наличии посторонней помощи. Один человек удерживает трубку в стабильном положении, а его помощник производит замену держателей трубки.

В первые дни после операции желательно осуществлять уход за трахеостомой и перистомальной зоной с периодичностью в 6-8 часов. В то же время можно регулярно производить замену по мере возникновения такой необходимости. Средства, инструменты и препараты для ухода должны всегда находиться под рукой.

Уход за трахеостомой: алгоритм

Впервые замену трубки производят по истечении нескольких суток после проведения операции. Причем процедура должна выполняться опытным специалистом, так как этого времени недостаточно для формирования плотной стомы.

• пациент укладывается на спину и откидывает голову;
• выполняется полное очищение трахеобронхиального отверстия;
• для удаления мокрот у пациента искусственно вызывают кашель;
• в полость трубки внедряется гибкий катетер, после чего извлекается трахеостомическая канюля;
• производится замена трубки, удаляется проводник;
• новая трубка закрепляется и фиксируется в стабильном положении;

Подключение пациентов с трахеостомой к аппарату искусственной вентиляции легких

Нередко уход за больным с трахеостомой требует подключения дыхательных путей к Подключают аппарат посредством ранее установленной канюли при наличии вспомогательных соединений.

С целью стабильного подсоединения больного к аппарату ИВЛ стандартная канюля может заменяться специально сконструированной трубкой или обычной интубационной конструкцией с надувной манжетой. Непосредственно сам аппарат для искусственной вентиляции присоединяется к окончанию трубки стандартными, предусмотренными устройствами.

Возможные осложнения

Уход за трахеостомой зачастую заставляет бороться с определенными осложнениями, которые могут проявляться как сразу же по завершении операции, так и намного позже, даже при стабильном состоянии больного.

Наиболее распространенным осложнением является возникновение кровотечения, особенно если трахеостомия выполняется при помощи подручных средств в срочном порядке, непосредственно у постели больного. Устранить обильное пульсирующее кровотечение можно путем сжатия артерии манжетой. Однако во избежание чрезмерной потери крови пациенту должна быть предоставлена неотложная помощь специалиста.

Правила ухода за трахеостомой требуют периодического осмотра пациента с целью обнаружения довольно тяжелого осложнения в виде Причиной возникновения последней может стать неправильная установка трахеотомической трубки.

Другое достаточно распространенное осложнение - обструкция дыхательных путей, может происходить спонтанно, в любой период реабилитации пациента. Чаще всего причиной появления симптомов обструкции становится образование плотной пробки, сформированной из густой слизи. Если трахеотомия производилась с использованием внутренней канюли, то устранить проблему можно с помощью ее очистки. Облегчить состояние пациента при обструкции также позволяет выполнение вакуумной аспирации проводящих путей.

Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:
- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;
- обширных операциях в челюстно-лицевой области;
- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;
- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.
Цель . Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.
Показания . Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.
Оснащение . Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.

Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.

Техника выполнения ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания . Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.