Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани (E05.3). Классификация доброкачественных опухолей яичников Гранулёзоклеточная опухоль яичника

Струма яичника - герминогенная опухоль. Считается разновидностью тератомы (особой опухоли периода внутриутробного развития). На ее долю приходится до 1,4% всех первичных тератогенных образований (согласно гистологии). Происхождение патологии до конца не выяснено, предполагается, что большую роль играет нарушение развития плода на эмбриональных стадиях.

Согласно гистологии, выделяют несколько клинических вариантов неоплазии: неинфильтративную и диффузно-узловую. При исследовании строения неоплазмы (морфологической оценке) обнаруживается, что ее структура соответствует высокодифференцированной зрелой тератоме или тератобластоме. В зависимости от степени дифференцировки клеток (определенности их функционального назначения, рак всегда низкодифференцированный) можно говорить о доброкачественности или злокачественности.

Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет. Рост новообразования медленный, стабильный, если речь идет о доброкачественном варианте.

Озлокачествление наблюдается в каждых 10-20 случаев (5-10% от общей массы), в некоторых клинических ситуациях патология сочетается с раком иных видов (карциномой, карциноидом и др.). Тератогенная неоплазма требует планового лечения и динамического наблюдения. Злокачественные формы - срочного лечения.

Строение

Для определения морфологических характеристик требуется гистология. Структура однородная, неоплазма имеет необычную форму, крепится к яичнику ножкой. Преимущественно неоплазия состоит из тиреоидной ткани (клеток щитовидной железы). Струма яичника и тиреотоксикоз идут рука об руку: фактически в организме начинает функционировать еще одна щитовидная железа. Но степень активности этого псевдооргана различна: только в 6% клинических случаев продуцируется достаточное для тиреотоксикоза количество гормонов.

На долю однородных тератом рассматриваемого вида приходится 50% всех неоплазий. Они называются монодермальными, то есть состоящими из одного типа ткани. В частности, тиреоидной. Возможны варианты, когда в новообразовании обнаруживается эпителий – это уже совсем другой вид опухоли.

Причины развития

Об этиологии процесса онкологи до сих пор знают недостаточно. Согласно основной теории, еще в период внутриутробного развития происходит патологическое распространение элементов щитовидной железы в яичник (т.н. гетеротропия).

На скорость и агрессивность развития болезни, выраженность тиреотоксикоза влияет целый ряд факторов:

• Генетическая предрасположенность. Если в роду была женщина с рассматриваемым диагнозом, вероятность повторения сценария у будущих поколений растет.
• Воспаление парных репродуктивных органов (аднексит). Может запустить патологический механизм, ускорить рост неоплазмы.
• . Патологическое разрастание клеток функционального слоя слизистой выстилки матки за пределы нормального анатомического положения.
• Раннее/позднее начало менструального цикла. Сопряжено с изменением баланса прогестерона и эстрогена в организме. Проблема назревает еще в период пубертата (полового развития организма).
• Различные нарушения циклических изменений.
• Гормональный дисбаланс с наступлением раннего или позднего .
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Гистология самого образования (чем больше степень атипии клеточных элементов, тем агрессивнее протекает заболевание).

Клиническая картина

Симптомы струмы яичника варьируются в широком диапазоне, все зависит от размеров новообразования, его типа. Следует обратить внимание на следующие проявления:

• Не связанные с менструальным циклом боли в нижней части живота давящего, тянущего характера, иррадиирующие в поясницу. Симптом обусловлен хорошей иннервацией органов, созданием масс-эффекта.
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Дискомфортные ощущения, чувство тяжести в животе и паховой области.
• Признаки тиреотоксикоза: повышение температуры тела, рост артериального давления, образование экзофтальма (выпучивание глаз), нарушение рельефа шеи, слабость, бессонница. Наличие в анамнезе тиреотоксикоза ухудшает общий прогноз и качество жизни. Симптомы купируются в рамках комплексного лечения.
• Изменения характера менструального цикла по разным типам. Встречаются: альгодисменорея (болезненные менструации), гиперполименорея (основной симптом: удлинение естественного цикла на несколько дней).

Симптомов заболевания может не быть. В таком случае говорят о латентном его течении, наиболее характерном для ранней стадии неоплазии. Позже клиническая картина расширяется, добавляются новые симптомы.

Злокачественная струма яичника проявляется ярче. Характерны проявления острого живота (сильные боли, вынужденное положение тела), связанные с нарушением локального кровообращения при перекруте ножки опухоли. Диффузно-узловая струма прорастает в стенки окружающих органов, что также объясняет болевой синдром. Встречаются и более редкие симптомы: повышенное кишечное газообразование, дизурия, маточные кровотечения, выделения из половых ходов ациклического характера. К счастью, доля злокачественных вариантов новообразования мала, малигнизация почти не встречается при своевременной терапии.

Диагностика

Диагностика диффузно-узловой струмы и доброкачественного образования одинакова. При сочетании симптомов нужно обращаться за медицинской помощью. Даже если подозрения беспочвенны. Профильный специалист - гинеколог или онкогинеколог.

В начале диагностики проводится устный опрос на предмет жалоб. Врач собирает анамнез. Пальпация позволяет оценить структуру и размер новообразования, гинекологический осмотр с помощью зеркал - характер роста неоплазии, степень прорастания в окружающие анатомические структуры.

Обязательно определение специфических онкомаркеров (АФП, ХГЧ, ЛДГ). Гормональную активность струмы выявляют с помощью анализа крови на Т3, Т4.

Проведение диагностики предполагает определение степени злокачественности неоплазмы: показаны биопсия и морфологическое исследование образца забранных тканей в лабораторных условиях (проведение гистологии). Возможно патоморфологическое получение биоматериала (в ходе операции).

В качестве вспомогательных методов диагностики назначают УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию.

Стадирование злокачественной струмы яичника проводится на основании клинических данных и гистологии. По показаниям врач может напаривать пациентку на КТ, МРТ с контрастным усилением гадолинием (для определения распространенности неопластического процесса), урографию, цистоскопию.

Информативный способ постановки диагноза - . Определяются типичные эхопризнаки. Также хорошим подспорьем станет сцинтиграфия яичников. Поскольку измененная ткань состоит из тиреоидных клеток, то и вести себя при накоплении радиоактивного изотопа она будет как щитовидная железа. Однако в любом случае без гистологии не обойтись: это основной способ определения микроскопического строения опухолевой структуры.

Объем диагностики определяется лечащим врачом. При наличии тиреотоксикоза понадобится консультация эндокринолога.

Терапия

Лечение струмы яичника проводится по индивидуальному плану. Все зависит от возраста пациентки, типа образования, его размеров. Терапия назначается сразу после обнаружения неоплазии, чтобы исключить малигнизацию.

При подтвержденной доброкачественности показана резекция яичника с тотальным иссечением патологических участков (как проводится операция, мы ). Оперативный характер лечения струмы щадящий: неоплазма хорошо отграничена, возможно ее полное удаление.

Схема резекции яичника с иссечением патологического участка

При диффузно-узловой струме, когда опухоль растет инфильтративно, требуется удаление всего пораженного органа. Это единственный вариант лечения. В тяжелых случаях необходимо тотальное иссечение матки с яичниками. Обычно столь калечащая процедура назначается пациенткам старшей возрастной группы, но порой другого выхода нет.

При определении тактики лечения струмы яичника у молодых женщин, врач стремится соблюдать баланс: максимально сохранить репродуктивную функцию, в то же время обеспечить оптимальный объем удаления измененных структур.

В лечении струмы яичника злокачественного характера применяются методы радио- и химиотерапии. Но с осторожностью: при неграмотно подобранной дозировке препарата или излучения клетки новообразования вырабатывают резистентность, переставая реагировать на губительное воздействие. В таком случае шансы на излечение снижаются, вероятен летальный исход.

Признаки тиреотоксикоза купируются посредством внутривенного или перорального введения препаратов йода: йодида натрия или йодида калия.

Прогноз

Для жизни - условно-благоприятный.

Для сохранения трудоспособности - благоприятный. При присоединении признаков тиреотоксикоза ухудшается.

С точки зрения сохранения репродуктивной функции - зависит от объема оперативного вмешательства и вида образования (диффузно-узловые имеют худший исход).

Злокачественная неоплазма имеет неблагоприятный прогноз развития в случае позднего обнаружения или раннего назначения химиопрепаратов.

Струма яичника . Термин «струма яичника» относится к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Струма встречается редко. Большинство их (60-70%) имеет вид четко отграниченного узла, расположенного в стенке или перегородке доброкачественной кистозной тератомы. Реже (в 10% случаев) локализуется в стенке муцинозной кистомы. Примерно 20-30% она состоит лишь из ткани щитовидной железы. «Чистая» струма почти всегда односторонняя, неправильной формы. На разрезе опухоль плотной, местами мягкой или мясистой консистенции, солидного и солидно-мелкокистозного строения.

Кисты разной величины , выполнены коричневым или желтовато-белым содержимым. Струма яичника содержит йод, но в меньшем количестве, чем нормальная щитовидная железа. В некоторых случаях отмечены признаки гипертиреоза. Морфологически етрума идентична строению ткани щитовидной железы, состоит из множества полостей, содержащих коллоид и выстланных кубическим эпителием. Малигнизированная сгрума яичника встречается редко.

Карциноид возникает в 8 10 раз реже струмы яичника, наиболее часто из аргентаффинных клеток кишечного эпителия зрелой тератомы, реже респираторного эпителия ее. Примерно в половине наблюдений у больных отмечают карщшоидный синдром. Большинство карциноидов имеет вид отграниченного узла, расположенною в стенке дермоидной кисты или муцинозной опухоли. На разрезе карциноид преимущественно желтого или оранжевого цвета. «Чистые» карциноиды (встречаются очень редко) обычно односторонние, того же цвета, что и в тератоме небольшого размера. Гистологически карциноид идентичен карциноидам желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Клетки карциноидных опухолей располагаются в виде тяжей, островков, столбиков. Островки клеток, обычно имеющие солидный характер, более свойственны карциноиду яичника. Клетки карциноида в опухолях из сочетания струмы и карциноида имеют преимущественно трабекулярный характер расположения. До сих пор не доказано, что эти опухоли являются клинически злокачественными.

Эпидермоидная киста яичника встречается очень редко, обычно небольшой величины, выстлана плоским многослойным эпителием с ясно выраженными слоями из шиповатых и зернистых клеток. Иногда обнаруживают тонкий роговой слой. Какие-либо другие ткани, в том числе придатки эпидермиса, в кистах отсутствуют.

Смешанные герминогенные опухоли встречаются относительно часто, состоят из одного или более приведенных выше типов опухолей, например эмбриональной карциномы, дисгерминомы. хорионэпителиомы и тератомы.

Гонадобластома яичников.

Гонадобластома (гоноцитома, дисгенетическая гопадома, опухоль дисгенетических юнад, опухоль Скалли) редкая опухоль, размером от 1 х 2 мм до 10 см. Двусторонняя локализация отмечается в 1/3 всех случаев. Опухоль обычно округлой формы, нлотноэластической, мягкой или очень твердой консистенции при ее обызвествлении. На разрезе она серо-розового цвета, иногда с участками желтоватого или оранжевого цвета. При обширном обызвествлении поверхность разреза ее имеет зернистый вид. При приготовлении срезов на месте очагов обызвествления оказываются пустоты. Гонадобласгома состоит из больших зародышевых клеток, сходных с клетками дисгерминомы, и более мелких клеток, напоминающих клетки гранулезы и сустеноциты, а также участков обызвествления и гиалиновых телец.

В некоторых наблюдениях гонадобластома представлена лишь небольшими фокусами в опухоли, имеющей характер дисгерминомы. Клетки гранулезы и сустеноциты могут быть расположены как вокруг округлых полостей, содержащих ШИК-положительный материал, напоминая микрофолликулярный вариант гранулезоклеточной опухоли, так и по периферии гнездных скоплений зародышевых клеток, иногда они окружают отдельные зародышевые клетки в виде венчика. Клеточные гнезда, имеющие толстую базальную мембрану, отграничены различным количеством стромы, имеющей сходство с овариальной сгромой, в которой более чем в половине наблюдений встречаются эозинофильиые клетки лютеинового шпа или гландулоциты. У больных старше 15 лет они встречаются в 2 раза чаще. В 34- 50% гонадобластома сочетается с дисгерминомой, редко - с опухолью эндодермального синуса, зрелыми и незрелыми солидными тератомами, хорионэнигелиомой.

При обнаружении в дисгерминоме очагов обызвествления необходимо исследовать дополнительно вырезанные кусочки ткани, а если новообразование небольших размеров, то и всю опухоль, так как наличие в ней петрификатов не позволяет в таких случаях исключить возможность сочетания дисгерминомы с гонадобластомой. Примерно в половине наблюдений гонадобластома возникает в половых железах, тип которых (яичник или семенник) определить невозможно из-за полного замещения их опухолью. У 1/3 больных гонадобластома возникает в «штрих-гонадах», а у остальных в незрелых атрофических или дисгенетических яичках. Возраст больных с гонадобластомой 6-28 лет.

Больные с женским фенотипом составляют примерно 85% всех гонадобластом. Больные с признаками вирилизма составляют более половины всех больных с женским фенотипом. Подавляющее большинство их в возрасте 15 лет и старше.

Больные с гонадобластомой и мужским фенотипом составляют около 15% всех гонадобластом. Гонадобластома обычно рассматривается как доброкачественная опухоль. Однако зародышевые клетки могут иногда иметь признаки злокачественности, что проявляется в митотической активности и/или локальной инвазии их.

При сочетании гонадобластомы с дисгерминомой прогноз для больного более благоприятный, чем при дисгерминоме в отсутствие гонадобластомы; в отличие от дисгерминомы метастазы опухоли при сочетании гонадобластомы и дисгерминомы появляются позднее и реже.

Кроме того, в яичниках встречают очень редко опухоли мягких тканей, более обычные для других органов и тканей, чем для яичника. Они возникают из тех его элементов (мышечные клетки, кровеносные или лимфатические сосуды и др.), которые не выполняют специфические функции этого органа (лейомиома, гемангиома, лейомиосаркома, гемангиоэндотелиома и ряд других доброкачественных и злокачественных опухолей). Макро- и микроскопическая характеристика этих опухолей отличается особенностями, свойственными им при локализации в других органах и тканях. Среди других опухолей следует упомянуть лимфангиому. Она описана менее чем у 10 больных с односторонней локализацией, размером до б см, редко более крупной. В дифференциально-диагностическом отношении следует принимать во внимание аденоматоидную опухоль яичника, которая, как правило, бывает мелкой, односторонней и бессимптомной.

Одной из актуальнейших проблем в современной гинекологии является лечение доброкачественных опухолей яичников.

В чем их опасность: появляются в любом возрасте, требуют лечения оперативным методом, причина снижения репродуктивной функции женщины, могут вызвать рак.

Яичники – парные органы, выполняющие значительную функцию в женской половой системе. В них вырабатываются и созревают яйцеклетки.

Среднестатистические размеры здоровых придатков:

• длина – 4,5 см;
• ширина – 3,5 см;
• толщина – 1 см.

Возможны отклонения от показателей, в зависимости от возраста.

Репродуктивный орган состоит из следующих частей:

• корковое вещество – верхний слой;
• соединительная ткань;
• мозговое вещество – внутренний слой, содержит в себе кровеносные, лимфатические сосуды;
• фолликулы – содержатся в корковой части, в них созревают яйцеклетки.

Зрелый фолликул называется граафовым пузырьком. В нем содержится пригодная для оплодотворения яйцеклетка. Чтобы она вышла, пузырек должен лопнуть.

Функции органа:

• генеративная – яйцеклетки могут созревать только в яичниках;
• вегетативная – парные органы влияют на процесс формирования женских первичных, вторичных половых признаков;
• гормональная – синтез половых женских гормонов:
  • эстроген – созревание яйцеклеток, правильная работа матки, полноценный минерально-углеводный обмен веществ в организме;
  • прогестерон – обеспечение правильно протекающей беременности с момента оплодотворения, сохраняет жизнеспособность эмбриона;
  • андрогены – нормальное развитие мышечной массы, физическая активность.

От правильной работоспособности яичников зависит репродуктивная система женской части населения. Нарушить этот баланс могут доброкачественные опухоли придатков.

Эпителиальные

• Серозные – поверхность гладкая, консистенция тугоэластичная. Содержимое представляет собой серозную жидкость. Проявляется ноющими болями, которые не связаны с менструацией.
• Эндометриоидные – часто вызывают боли, приводят к бесплодию. Формируются за счет скопившейся крови. Из-за темного цвета содержимого называется «шоколадной кистой». В зоне риска нерожавшие женщины в возрасте 25-40 лет.
• Светлоклеточные – встречаются редко. Являются односторонними, крупными. Могут перерасти в светлоклеточный рак.
• Доброкачественная опухоль Бреннера – размеры варьируют от узелков до тридцати сантиметровых новообразований. В разрезе может быть белой, волокнистой либо губчатого вида. Может перерасти в злокачественную патологию, вызвать асцит.
• Смешанные эпителиальные – состоят из нескольких видов эпителиальных образований.
• Муцинозные – в большинстве случаев многокамерные новообразования, в которых находится слизистое или желеобразное содержимое. Могут достигать внушительных размеров, например 50 см.

Муцинозная опухоль. А - фото. Б - схема

Стромы полового тяжа

• Текома – схожа с фибромой яичника. Ее клетки способны вырабатывать эстроген. Могут вызывать асцит.
• Фиброма – формируется на основе соединительной ткани, не вырабатывает гормонов. Развивается на одном из придатков, чаще у молодых женщин. Обычно не достигают больших размеров.
• Андробластома – выделяет мужские гормоны. Встречается в подростковом и репродуктивном возрасте. Имеет ряд отличительных признаков:
  • фигура лишается характерных женских черт;
  • грудь атрофируется;
  • избыток волосяного покрова;
  • увеличение клитора;
  • огрубение голоса.

Герминогенные

• Дермоидные кисты – уникальны тем, что внутри себя содержат большинство тканей организма, включая жир, ногти, волосы, кости, хрящи. Формируется будущая капсула внутриутробно. В среднем диаметр кисты 7 см.
• Струма яичника – содержит тиреоидную ткань, которая вырабатывает гормоны. Чаще всего односторонняя, быстрорастущая.

Подробная информация об этих редких опухолях в следующем видео:

Процессы

• Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела – образуются из фолликула и желтого тела. Полости заполнены жидкостью. Встречается патология часто, у каждой четвертой пациентки с доброкачественными новообразованиями. Могут исчезать самостоятельно. Не вырастают до крупных размеров и не перерождаются в злокачественные.
• Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники) – увеличиваются оба придатка, их капсулы утолщаются. Пациентка жалуется на бесплодие, избыточную массу тела. Повышается риск развития аденокарценомы эндометрия. Лечение проводится медикаментозно для восстановления плодовитости.
• Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела (текалютеиновые кисты) – являются тонкостенными многокамерными образованиями, заполнены светлой жидкостью. Разрастаются от 6 до 40 см в диаметре. Осложнения вызывают крайне редко.
• Эндометриоз – разрастается ткань за пределами матки, с возможным образованием кист. Патологический процесс в половине случаев приводит к бесплодию.
• Поверхностные эпителиальные кисты включения (герминальные кисты включения) – состоят из зародышевого эпителия, который покрывает придаток. Наблюдается патология у пожилых пациенток. Размеры не более 2-3 см.
• Воспалительные процессы – могут затронуть один или оба придатка. Провоцируются бактериями, переохлаждением, хирургическими манипуляциями, родами. При отсутствии своевременного лечения, приводят к спаиванию яичников с маточными трубами. Лечение проводится в стационаре медикаментозными методами.
• Параовариальные кисты – являются тонкостенными однокамерными образованиями, которые в среднем вырастают до 12 см. Наполнены они прозрачной жидкостью с небольшим количеством белка. Растут медленно.
• Лютеома беременности – возникает в третьем триместре беременности, обнаруживается случайно при кесаревом сечении. Не требует лечения, поскольку после родов регрессирует.
• Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз – симптомы схожи с поликистозом, окончательный диагноз ставиться после гистологического исследования.
• Массивный отек яичника – происходит из-за нарушения кровообращения при перекруте брыжейки придатков. Встречается у молодых женщин, проявляется резкой болью в животе и увеличением яичника до 10 см.
• Простые кисты – внутренняя поверхность не содержит эпителиальной выстилки. Диаметр не более 10 см.

Причины

Этимология доброкачественных опухолей яичников неизвестна. Дискуссии по этому вопросу продолжается.

Возможные причины:

• гормональные нарушения – иногда вызывается из-за неправильного назначения гормональных препаратов, может возникнуть на фоне стресса и разных заболеваний. Сопровождается нарушением в созревании фолликулов;
• гипотеза непрерывной овуляции – появление эпителиальных опухолей чаще прослеживается в местах постоянных овуляций;
• генетическая предрасположенность – риск появления патологии увеличивается, если у близких родственников наблюдались случаи опухолей органов репродуктивной системы;
• нарушение созревания фолликулов – чаще всего происходит из-за резкого колебания веса, в подростковом возрасте, в предклимактерическом периоде;
• беременность – возможная причина появления кисты желтого тела;
• прием прогестерона – увеличивает риск появления кисты;
• курение – вредную привычку часто относят к причинам появления новообразований.

Симптомы

Симптомы на ранней стадии:

• тянущие боли со стороны одного из придатков – они не связаны с менструальным циклом;
• метеоризм или поллакиурия – новообразование давит на кишечник или мочевой пузырь.

При неосложненных доброкачественных опухолях яичников специфической клинической картины не наблюдается.

Симптомы при росте опухоли:

• симптом острого живота – связано с образованием ножки у опухоли, которая состоит из артерий, нервов, лимфатических узлов. При ее перекручивании, сдавливаются сосуды, может наступить некроз;
• нарушение менструального цикла – яйцеклетка не созревает;
• асцит – называется брюшной водянкой, бывает при фибромах;
• бесплодие – зачастую у женщин, лечащихся от бесплодия, выявляют доброкачественные новообразования яичников.

Осложнения

Патология чаще всего требует лечения оперативным путем. Причиной этому многочисленные осложнения, которые она в себе несет.

Основные осложнения:

• Злокачественное перерождение – процесс часто происходит бессимптомно, на его начало не влияет размер новообразования.
• Перитонит – возникает, когда кистовидные опухоли яичников имплантируются в брюшине. Обширные спайки приводят к постоянным болям, созданию частичной непроходимости кишечника. Сращение может быть в виде легко разъединяемых нитей или же обладать кожистой консистенцией. Разделение плотных волокон может привести к травмам петель кишечника.

Перекручивание ножки новообразования – происходит из-за роста патологии и ее смещении из малого таза в большой. Случалось, когда ножка совершила 25 оборотов. Это приводит к внезапным сильным болям в животе, задержке газов, рвоте и так далее.

Перекручивание требует немедленного хирургического вмешательства. Иначе произойдет некроз, а далее перитонит. Иногда перекручивание ножки приводит к отрыву опухоли без последствий.

• Разрыв стенок новообразования – встречается крайне редко. Когда содержимое опухоли выливается в брюшину, это может привести к перитониту.
• Опухоль угрожает нормальному протеканию беременности – при увеличении новообразования до размеров в 7 см, его оперативно удаляют в не зависимости от срока беременности.

Диагностика

Начинается диагностика с анамнеза. Важно узнать были ли в семье пациентки случаи рака яичников.

Лабораторное и инструментальное исследование:

• Опухолеассоциированный антиген CA 125 – выявляет риск перехода патологии в злокачественную форму. Может дать положительно ложный результат при воспалительном процессе, беременности, эндометриозе.
• Секреторный белок HE4 – выявляет рак придатков на ранней стадии.
• УЗИ органов малого таза – оценивается размер, структура яичников. Во время проведения процедуры важно учесть возраст пациентки, фазу менструального цикла. В репродуктивном возрасте фолликулярные образования до 3 см в размере не трактуются как кисты.
• Влагалищное УЗИ – предоставляет более точную информацию, чем предыдущее обследование.

Лечение

Целью лечения является сохранение репродуктивной функции и комфортности жизни. Опыт показал, что медикаментозное лечение не дает объективных результатов. Доброкачественные новообразования яичников лечат только оперативным путем.

Методы оперативного лечения:

• Лапароскопия – здоровая ткань отделяется от больной с сохранением яичников. Уменьшается риск появления спаек, ускоряется процесс реабилитации (до 2 недель).
• Стандартное – удаление новообразования с придатками. Срок реабилитации составляет 6-8 недель.

При лечении доброкачественных опухолей яичников прогноз довольно благоприятный.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Герминогенные опухоли (герминомы) возникают из первичных зародышевых клеток, способных дифференцироваться в любые ткани. Из них может образоваться как зрелая,так и незрелая тератома. Если клетки опухоли находяться на стадии ранней эмбриональной дифференцировки, то образуется дисгерминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома или опухоль эндодермального синуса.

Среди термином наиболее низкодифференцированной (злокачественной) опухолью считают дисгерминому.

Дисгерминома (семинома) яичника - плотная, бугристая опухоль, расположенная в позадиматочном пространстве. Типичная дисгерминома представлена солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой. Опухоль может достигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника. Дисгерминома при небольших узлах имеет различную консистенцию. На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с розовым оттенком.

Жалобы больных неспецифические, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, дизурические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нарушения менструального цикла.

Дисгерминома, появившись в яичнике и срастаясь с маткой, маточной трубой и соседними органами, в дальнейшем может полностью его вытеснить. У трети больных с дисгерминомой отмечается поражение и второго яичника. Метастазирование обычно происходит лимфогенным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошной артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатических узлов. Гематогенные метастазы встречаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костях.

Из других дисгермином следует упомянуть хорионэпителиому. Это злокачественное новообразование, которое развивается из элементов хориона (синцития и ланггансова слоя). Для диагностики важно обнаружение в крови пациентки высокого титра термостабильного хорионического гонадотропина.

Незрелые тератомы (тератобластомы) - это низкодиф-ференцированные злокачественные быстрорастущие опухоли. Встречаются гораздо реже, чем зрелые. При микроскопическом исследовании определяются в сочетании производных всех трех зародышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы. Обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. Больные жалуются на боли внизу живота, слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Опухоль быстро растет, проростает капсулу, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. В крови определяется высокий уровень фетоглобулина.

Зрелые тератомы. Кистозная форма зрелой тератомы - дермоидная киста. Состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Опухоль является однокамерной кистой, всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, часто встречаются хорошо сформированные зубы. Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.

Объектом особо тщательного гистологического исследования является дермоидный бугорок с целью исключения малигнизации.

Дермоидная киста растет чрезвычайно медленно и, как правило, не вызывает никаких симптомов, обнаруживается случайно при онкопрофилактических осмотрах женщин. Иногда появляются ди-зурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном - тератобластома.

Зрелая солидная тератома - редкая опухоль яичников, встречается у детей и молодых женщин.

Солидные тератомы состоят из зрелых тканей, они доброкачественные и имеют благоприятный прогноз.

Струма яичника- опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу , относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке). Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.

Гонадобластома - доброкачественная опухоль, которая никогда не метастазирует, однако часто сочетается в одном и том же яичнике или в другом яичнике с дисгерминомой. Она возникает в дисгенетических гонадах у больных с женским фенотипом и мужским кариотипом, как правило, обнаруживается в обеих гонадах.

Лечение дисгермином только хирургическое с последующей лучевой терапией и химиотерапией. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии поражения (I стадия - опухоль не выходит за пределы яичника, II стадия - опухоль переходит на органы малого таза, III стадия - поражение органов за пределами малого таза, IV стадия - поражение печени и легких).

При поражении одного яичника (I стадия) показано одно-или двустороннее удаление гонад и обязательное исследование парааортальных лимфатических узлов и сальника. При II стадии заболевания производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки с придатками, резекция сальника. При III стадии - объем операции расширяется в зависимости от расположения метастазов и величины опухоли.

Следует подчеркнуть, что у больных с дисгенезией гонад (особенно при несоответствии кариотипа фенотипу) предпочитают удалять обе гонады (даже при очень малых размерах дис-герминомы), так как велика возможность развития опухоли во второй оставленной гонаде.

Лечение хорионэпителиомы заключается в экстирпации матки с придатками с последующей химиотерапией и гормонотерапией.

Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей гениталь-ной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток пери-менопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена. Лечение незрелых тератом хирургическое. Производят уда-ление матки с придатками и сальника с последующей химиотерапией.

Лечение струмы яичника заключается в удалении кистомы вместе с яичником; гонадобластомы - удаление придатков с обеих сторон и оментэктомия. При сочетании с дисгермино-мой - последующая химиотерапия.

Синдром тиреотоксикоза при трофобластических опухолях, струма яичника (struma ovarii), пузырный занос, хориокарцинома (хорионэпителиома), Т4- и Т3-секретирующая тератома яичника, яичниковая струма

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани (E05.3)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

В данной подрубрике описывается синдром тиреотоксикоза, развивающийся в некоторых случаях у больных с трофобластическими опухолями (пузырный занос и хорионэпителиома) и струмой яичников. После удаления опухоли клинические проявления тиреотоксикоза полностью проходят.

Пузырный занос и хорионэпителиома секретируют большие количества хорионического гонадотропинаХорионический гонадотропин - продуцируемый плацентой гормон, стимулирующий выработку прогестерона; в медицине выявление хорионического гонадотропина является одним из основных методов раннего установления беременности
(ХГ). Этот гормон - слабый стимулятор ТТГ на тиреоцитах. Когда концентрация ХГ превышает 300 000 ЕД/л (что в несколько раз больше концентрации ХГ при нормальной беременности), может возникнуть тиреотоксикоз.

Различают две формы трофобластической болезни - пузырный занос и хорионэпителиому.

Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос), гиперплазиейГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
трофобласта . При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона; при частичном пузырном заносе в матке выявляются измененные ворсины и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития.

Хорионэпителиома (син. хориокарцинома) - исходящая из клеток трофобластаТрофобласт - наружный слой клеток у зародышей млекопитающих, возникающий на стадии бластоцисты; обеспечивает контакт зародыша с материнским организмом; участвует в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты
злокачественная опухоль. Чаще она локализуется в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобластаТрофобласт - наружный слой клеток у зародышей млекопитающих, возникающий на стадии бластоцисты; обеспечивает контакт зародыша с материнским организмом; участвует в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты
, оставшихся в матке после аборта или родов; источником развития опухоли могут быть также клетки тератомыТератома - опухолеподобное образование, возникающее в результате нарушения формирования тканей в эмбриональном периоде развития; состоит из одной или нескольких зрелых тканей; может расти и развиваться параллельно с ростом организма
. Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.

Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом, по периферии которого определяется ободок синтицияСинцитий - сетевидная структура, состоящая из клеток, контактирующих друг с другом цитоплазматическими отростками
с обширными геморрагическими участками. При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать в брюшину. Клетки опухоли обладают способностью лизировать (разрушать) окружающие ткани, кровеносные сосуды. Характерно раннее, преимущественно гематогенное, метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости.

Струма яичника - опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу, относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке).

Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2000 г.)

1. Пузырный занос:

Полный пузырный занос;

Частичный пузырный занос.

2. Инвазивный пузырный занос.

3. Хориокарцинома.

4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение.

Этиология и патогенез

Трофобластическая болезнь (ТБ) возникает вследствие нарушений развития и роста трофобласта.
Предположительно может развиваться в результате следующих причин:
- особые свойства яйцеклетки;
- вирус, влияющий на трофобласт;
- повышение активности гиалуронидазы;
- иммунологические особенности половых партнеров;
- хромосомные аберрации.

Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос), гиперплазией трофобласта.
При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона, напоминающими гроздь винограда (диаметр пузырей от 1 мм до 1 см и более).
При частичном пузырном заносе наряду с измененными ворсинами в матке обнаруживается и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития.
В некоторых случаях измененные ворсины проникают в толщу миометрия и развивается инвазивный (деструирующий) пузырный занос или деструирующая хориоаденома.
В отечных разрастающихся ворсинах хориона микроскопически часто выявляют крупные округлые клетки с пенистой цитоплазмой (клетки Кащенко-Гофбауэра). Почти у половины больных с пузырным заносом в яичниках развиваются текалютеиновые кисты , что связывают с гиперстимуляцией клеток желтого тела яичника хорионическим гонадотропином, продуцируемым пролиферирующими клетками трофобласта.

Хорионэпителиома (син. - хориокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из клеток трофобласта и наиболее часто локализующаяся в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже - из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов. Источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы.
Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.
Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками.
При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли способны лизировать окружающие ткани и кровеносные сосуды. Характерно раннее (преимущественно гематогенное) метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости.

Струма яичника - герминогенная опухоль яичника, относящаяся к редким разновидностям тератом яичника. Состоит из тканей щитовидной железы, развивается на почве различных пороков эмбрионального развития, в результате чего возникает гетеротопияГетеротопия - возникновение в процессе эмбриогенеза той или иной структуры (органа, ткани) на необычном месте
элементов щитовидной железы в яичнике.
Подавляющее большинство этих опухолей находится в состоянии законченной дифференцировки и состоит из различных зрелых тканей. В редких случаях тератома яичника может быть представлена только тканью щитовидной железы - коллоидная струма яичника.
Таким образом, струма яичника не имеет отношения к эмбриогенезу щитовидной железы.

Эпидемиология

Распространенность трофобластомы:
- в странах Европы - 0,6-1,1 случаев на 1000 беременностей;
- в США - 1:1200 беременностей;
- в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей;
- в Японии - 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни, по данным одного из самых крупных трофобластических центров (Межрегиональный центр - Шеффилд, Великобритания):
- полный пузырный занос - 72,2%;
- частичный пузырный занос - 5%;
- хориокарцинома - 17,5%;
- другие формы - 5,3%.

Струма яичника в основном встречается у женщин в возрасте 40-60 лет хотя и составляет всего 1,4% от общего числа кистозных тератом.
Струму яичника относят к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Однако в 20-30 % случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы.
Только 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидный гормон в количестве, достаточном для развития гипертиреоза.
Приблизительно 5-10% струм яичника могут трансформироваться в карциному.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина тиреотоксикоза при трофобластических опухолях и струме яичника имеет значительную вариабельность. Как правило, это тиреотоксикоз легкой или средней степени тяжести, причем степень его выраженности зависит от уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) связано с тем, что трофобластические опухоли секретируют значительное количество хорионического гонадотропина, который имеет общую с ТТГ альфа-субъединицу, а структура бета-субъединицы имеет большую гомологию с соответствующей субъеденицей ТТГ.
Известно, что тиреотропый эффект хорионического гонадотропина (ХГ) незначителен по сравнению с ТТГ. Трофобластические опухоли секретируют молекулярные варианты ХГ, и некоторые из них обладают достаточно высокой активностью по сравнению с ХГ, который секретируется плацентой при нормальной беременности.

У большинства женщин с трофобластическими опухолями отсутствуют клинические проявления тиреотоксикоза, несмотря на умеренное повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.

У остальных больных тиреотоксикоз протекает типично с наличием следующих признаков:
- снижение массы тела;
- тахикардияТахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
;
- потливость;
- быстрая утомляемость, мышечная слабость;
- плохая переносимость тепла;
- раздражительность;
- тремор.

ЩЖ, как правило, умеренно увеличена или имеет нормальные размеры.
ОфтальмопатияОфтальмопатия эндокринная - 1) Общее название патологических процессов невоспалительного характера в глазу, обусловленных нарушениями функций эндокринной системы; 2) Генетически детерминированное самостоятельное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс глаза и всех тканей орбиты и проявляющееся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени
, дермопатия, акропатия отсутствуют.

Пузырный занос

Наиболее характерные клинические признаки пузырного заноса:
- более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструаций);
- схваткообразные боли внизу живота;
- маточное кровотечение(в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона);
- токсикозы беременных (часто);
- инвазинный пузырный занос может метастазировать в наружные половые органы, влагалище, а также в легкие, головной мозг.

Хорионэпителиома

Клинические проявления хорионэпителиомы матки:
- кровянистые выделения из половых путей, возникающие после перенесенного пузырного заноса или аборта, реже - после родов (иногда через несколько лет);
- увеличением матки;
- текалютеиновые кистыКиста текалютеиновая - киста яичника, образующаяся в результате гиперстимуляции фолликулов хорионическим гонадотропином, например, при пузырном заносе, хорионэпителиоме
яичников, анемия (50% случаев);
- возможно внутрибрюшное кровотечение при прорастании опухолью серозной оболочки матки.

При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:
- метастазы во влагалище имеют вид темно-красных узлов и выявляются при осмотре; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища;
- при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;
- при метастазах в головной мозг отмечаются головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы;
- при метастазах в кости - боли в пораженной области.

При локализации хорионэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

Струма яичника проявляется болями внизу живота и в пояснице, нарушением менструального цикла (чаще по типу гиперполименореиГиперполименорея - нарушение менструального цикла с обильными и длительными (свыше 6-7 дней) менструациями
и альгодисменореиАльгодисменорея - нарушение менструаций, выражающееся в резких схваткообразных или ноющих болях внизу живота, в поясничной и крестцовой областях, сопровождающееся общим недомоганием
).

Во всех вышеописанных случаях на фоне характерной клинической картины присоединяются симптомы тиреотоксикоза.

Хорионэпителиома может встречаться у мужчин и локализуется при этом в яичке. В данном случае клинические проявления тиреотоксикоза аналогичны тем, которые встречаются у женщин. Нередко развивается гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
(возможна также и при диффузном токсическом зобе).

Диагностика

Пузырный занос
Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований мочи и УЗ-сканирования матки.
При УЗИ выявляют типичный ячеистый рисунок матки.
Более редко применяются рентгенография матки (после введения в нее рентгеноконтрастных веществ) и трансабдоминальная биопсия плаценты.

Хорионэпителиома

Диагноз устанавливают на основании:
- анамнеза;
- клинических проявлений;
- данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки;
- выявления (в том числе с помощью рентгенографии) метастазов в других органах.

Для ранней диагностики заболевания важное значение имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина.

Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме.
Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии.

При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.

Струма яичника
Диагноз устанавливается, как правило, на основании анамнеза, данных УЗИ малого таза.

Эхографические признаки:
- струма яичника на сканограммах изображается как различных размеров образование мелкогубчатого строения преимущественно средней эхогенности (губчатый компонент является одной из составных частей зрелой тератомы или муцинозной цистаденомы);
- размеры губчатого компонента колеблются в пределах от 3,1x2,8x2,5 см до 2,1x4,0x11,2 см;
-внутренняя структура губчатого компонента неоднородна - в нем определяются единичные небольшие (диаметром около 4 мм) гиперэхогенные включения либо микрокальцификаты, оставляющие за собой акустический эффект усиления ("хвост кометы").

В процессе диагностики также исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и яичниками, проводят сцинтиграфию яичников с 123I и компьютерную томографию яичников.

Результат гистологического исследования - основополагающий показатель в постановке диагноза.
Струма яичника, как правило, является односторонней опухолью, хотя иногда сочетается с дермоидной кистой в противоположном яичнике. Макроскопически наружная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая. Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоидом кисты.
Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной железы, а также зоны, имеющие строение зоба. Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки.
Нередки кровоизлияния, ксантоматозКсантоматоз - патологическое состояние, характеризующееся отложением холестерина и (или) триглицеридов в коже или других органах и тканях, обусловленным нарушением жирового обмена; обычно проявляется образованием ксантом и ксантелазм
, склероз, отложения солей кальция, очаги остеогенезаОстеогенез - процесс образования костной ткани
.
Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака.

Лабораторная диагностика

Пузырный занос
Основной маркер - повышенная концентрация хорионического гонадотропина (ХГ).
Результат анализов мочи (даже при разведении в 50 или 100 раз), дает положительную реакцию на ХГ.
Обнаружение или нарастание титра ХГ после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы.

Хорионэпителиома
Важное знание имеет определение ХГ в моче и крови. У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна качественная положительная реакция мочи на ХГ.
Диагноз хорионэпителиомы подтверждает обнаружение в сыворотке крови трофобластического β-глобулина, особенно у больных с низкими показателями ХГ (например, при выраженном некрозе опухоли).

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму