Терапия пропедевтика. Пропедевтика вн. болезней, курс лекций

Осенний семестр

1. Пневмония
2. Бронхиальная астма
3. ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда
4. Артериальная гипертензия
5. Митральные и аортальные пороки
6. Гастриты
7. Язвенная болезнь
8. Хронические гепатиты и циррозы печени
9. Пиелонефрит. Гломерулонефрит
10. Анемии. Лейкозы

Весенний семестр

1. Методы обследования больного с патологией дыхательной системы
2. Методы обследования больных с патологией дыхательной системы
3. Аускультация легких.
4. Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
5. Аускультация сердца
6. Методы обследования больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
7. Методы обследования больных с патологией печени.
8. Методы обследования больных с патологией почек.

Темы занятий

Осенний семестр

Весенний семестр

Тестовые задания для студентов 2-4 курсов

• (PDF)
• Тестовые задания для проверки базового уровня знаний студентов (MS Word)

Тема 1. Клиническая и академическая история болезни. Структура истории болезни

1. Клиническая и академическая история болезни

История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую историю болезни. Написание их имеет различные цели.

Клиническая история болезни

Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы обследования клинического, инструментального и лабораторного, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного, как положительную, так и отрицательную динамику. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.

Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.

Академическая история болезни

Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократные обследования и беседы с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.

Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни. При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному. Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.

2. Структура истории болезни

Паспортная часть

Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.

Жалобы больного

Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).

История настоящего заболевания

Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания данной истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.

Анамнез жизни

Включает общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.

Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.

Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи. Обязательно указывают данные аллергологического анамнеза, эпидемиологического анамнеза, у женщин – гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.

Общий статус больного

Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества покровов кожи и ее дериватов (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.

Исследование систем органов

Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, системе крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.

Постановка окончательного диагноза

В этом разделе истории болезни формулируется полный окончательный диагноз и дается его обоснование.

Тема 2. Диагностика и клиническое мышление

1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике

Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависит характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.

Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов, ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания и тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах. Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени («голова медузы»), а увеличенный живот позволяет предположить асцит. Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза. Этот метод имеет главный недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.

Год выпуска: 2001

Жанр: Внутренние болезни

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Настоящий учебник «Пропедевтика внутренних болезней» предназначен студентам медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших курсов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.
В учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» освещаются также теоретически важные вопросы, знание которых необходимо будущему врачу: определение понятия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представлений о внутренних болезнях, общая методология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики.
Первое издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» было подготовлено коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В. X. Василенко и профессора А. Л. Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В. С. Голочевская и М. Д. Заикин, ассистенты И. А. Кикодзе, Н. Г. Плетнева, Н. Д. Михайлова, профессор К. И. Широкова, В. С. Яковлева. Учебник получил высокую оценку преподавателей медицинских вузов, студентов, практических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.
В дальнейшем учебник «Пропедевтика внутренних болезней» неоднократно переиздавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание детально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в области диагностики внутренних болезней за прошедший период.
За 20 лет, прошедших с момента выхода первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педагоги - академик В. X. Василенко, профессор К. И. Широкова, доцент М. Д. Заикин, ассистент И. А. Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совершенствование учебника неоценим.
В настоящее, в общей сложности восьмое и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие изменения. Заново написаны раздел «Частная патология» системы дыхания, разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» системы пищеварения, «Система желез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены дополнения и исправления, отражающие современное состояние медицины.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» подготовлено профессором А. Л. Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: доцентом В. С. Голочевской, доктором мед. наук доцентом А. А. Шептулиным, ассистентом Н. Г. Плетневой.

Некоторые разделы, имеющие неоценимое значение для теории и практики внутренней медицины, методологии диагноза, прогноза и не потерявшие своей значимости и в настоящее время, которые принадлежали академику В. X. Василенко - знаменитому терапевту, педагогу и ученому, также включены в данное издание учебника (с небольшими изменениями А. Л. Гребенева). Ряд разделов по лабораторной диагностике (исследование мокроты и плевральной жидкости, ко-прологическое исследование) был написан в свое время Н. Д. Михайловой. Они отражают классические подходы к этим исследованиям, которые не претерпели существенных изменений за последние годы. В настоящем издании учебника эти разделы публикуются с некоторыми изменениями.
В четвертое издание учебника включены в качестве приложений новые таблицы нормальных значений основных лабораторных показателей, подготовленные профессором Т. Д. Большаковой1 (с некоторыми изменениями). Отдельные приведенные лабораторные показатели несколько отличаются от опубликованных в предыдущих изданиях учебника, так как являются более современными.
Большинство иллюстраций и схем в учебнике - оригинальные. Фотографии, рентгенограммы представлены зав. рентгенологическим отделением клиники Р. Н. Гурвичем, фотографии результатов ультразвуковых исследований выполнены также сотрудниками клиники, специалистами по ультразвуковой диагностике. Некоторые рисунки взяты из Большой и Малой медицинских энциклопедий, монографии Р. Хегглина «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» (М., 1993), А. А. Шелагурова «Методы исследования в клинике внутренних болезней» (М., 1964) и некоторых других изданий.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней», которое выходит спустя более 20 лет после первого, авторы посвящают светлой памяти нашего дорогого учителя академика В. X. Василенко (1897 - 1987), под чьим непосредственным руководством начиналась и проходила подготовка 1-го и 2-го изданий «Пропедевтики внутренних болезней».
Следует иметь в виду, что, хотя учебник является основной книгой по изучению пропедевтики внутренних болезней, для более глубокого усвоения предмета студенты должны также использовать и дополнительную литературу - монографии по методам исследования и диагностике, систематически читать основные медицинские журналы («Клиническая медицина», «Терапевтический архив» и др.), посещать заседания научных терапевтических обществ.

Поздравляем Вас с началом учебного года. На 3 курсе для Вас начинается долгий и интересный путь, направленный на освоение новой для Вас дисциплины - внутренние болезни.

На нашей кафедре - пропедевтики внутренних болезней - Вы начинаете делать первые шаги на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать достойными врачами.

Вам необходимо будет овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, научиться проводить расспрос, осмотр, правильно провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), грамотно назначить и в дальнейшем интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что в последующем поможет Вам обосновать не медикаментозную и медикаментозную терапию Вашему пациенту. Все это имеет только одно направление, цель которого - выздоровление больного.

Основные требования к студентам на кафедре:

• - на практические занятия и лекции приходить в халате и сменной обуви;
• - отключать на период занятий и лекций мобильные телефоны;
• - иметь при себе фонендоскоп, тетрадь и ручку;
• - не опаздывать и не пропускать занятия и лекции;
• - пропущенные контрольные занятия будут вынесены в качестве дополнительных вопросов на экзамен.

План изучения дисциплины - пропедевтики внутренних болезней складывается их двух больших частей:

• - общая часть, где Вы получите общие представления о внутренних болезнях и задачах клинической медицины;
• - освоите методы клинического обследования больного и общую симптоматологию заболеваний внутренних органов;
• - специальная часть, где будут подробно изложены все методы клинического обследования больного по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, крови, костно-мышечная система, желез внутренней секреции и обмена веществ).

Уровни изучения дисциплины.

Пропедевтика внутренних болезней (от греческого «propaideueo» - предварительно обучаю) - это подготовительный вводный курс во внутренние болезни, систематически изложенный в сжатой и логичной форме.

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней - предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.

Важным разделом дисциплины является семиотика - учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Одной из важных задач пропедевтики внутренних болезней является воспитание у будущего врача высоких морально-нравственных качеств, его готовности всегда прийти на помощь больному человеку.

Наука о взаимоотношении врача и больного, о профессиональном долге носит название - медицинской деонтологии (от греч. deon, deontos - долг, должное + logos - учение). Многие принципы медицинской деонтологии (в частности, сохранение врачебной тайны) студенты должны соблюдать при общении с больным уже в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней.

Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача невозможно переоценить. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезни, методы их выявления, студент овладевает логикой построения диагноза. Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и врачи всех других специальностей.

Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.

Пропедевтика внутренних болезней предполагает обучение основным и наиболее значимым основным и дополнительным методам обследования больного.

Основными клиническими методами исследования больного являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание). Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае.

Дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования), позволяющие уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней.

Симптом (греч. symptom - совпадение) - представляет собой характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния.

Виды симптомов:

• - субъективные;
• - объективные;
• - специфические;
• - неспецифические;
• - патогномоничные;
• - ранние;
• - поздние.

Субъективные - основаны на описании больным своих ощущений, например боли.

Объективные - основаны на данных полученных при обследовании больного врачом.

Специфические - это симптомы характерные для конкретного заболевания

Неспецифические - это симптомы, встречающиеся при целом ряде заболеваний.

Патогномоничные - это симптомы, однозначно описывающие определенную болезнь, что в значительной степени помогает врачу в постановке диагноза.

Ранние симптомы - это симптомы, появляющиеся в начале болезни.

Поздние симптомы - симптомы, появляющиеся на поздних стадиях течения болезни.

Методы выявления симптомов разделяются на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования).

Представляет собой устойчиво воспроизводящуюся от одного клинического наблюдения к другому группу (совокупность) симптомов, объединенных общим патогенезом.

Синдром выступает или как важное звено патогенеза болезни, или как ее существенное проявление, или как осложнение болезни.

Синдром отражает способность организма реагировать относительно ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Поэтому диагностика синдрома служит важнейшей ступенью к диагнозу болезни, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.

В настоящее время известно более 1500 синдромов.

Различают 2 виды синдромов - анатомические и функциональные.

Анатомические синдромы - это сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов.

Функциональные синдромы - это сочетание функциональных симптомов.

Различают простые и сложные (или большие) синдромы. Большой синдром - представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенетических причин.

Необходимо помнить, что понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы.

Понятие болезни.

Здоровье и болезнь - это различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной.

Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Первым существенным признаком болезни - является повреждение организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.

Вторым существенным признаком болезни - является реакция организма на различные повреждения.

Повреждение и реакция на него - признаки, необходимые и в то же время достаточные для основного определения болезни, т. е., болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение.

Понятие об этиологии.

Этиология («aetia» - причина + «logos» - учение) - наука о причинах возникновения болезней.

К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относят:

• - физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
• - химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
• - биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
• - социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем и т. д.).

Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Другими словами - возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» - противодействие) организма.

Понятие о патогенезе.

Патогенез («pathos» - страдание + «genesis» - зарождение) - учение о механизмах развития болезней и патологических процессов на различных уровнях организма - от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах. Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях - и решающим фактором на протяжении всего заболевания.

Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.

Отношение врача и больного в значительной мере определяется диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному.

Диагноз добывается в процессе диагностики (греч. diagnosticos - способный распознавать).

Диагностика представляет собой первостепенный раздел клинической медицины.

Диагностика как деятельность врача включает в себя:

• - целенаправленное медицинское обследование;
• - истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;
• - обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.

Следовательно, содержательной частью диагноза выступают три раздела:

• - семиотика (процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний);
• - диагностическая техника (методы диагностического обследования больного);
• - теория и методы диагностики (методология диагностики).

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться, в каждом конкретном случае, рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения, исходя при этом из общих установок:

• 1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции;
• 2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем, а также личности больного;
• 3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного - внешняя среда, включая социальные факторы;
• 4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.

Современные требования к врачебному диагнозу. При оформлении диагноза обязательно требуется выделить:

• 1. Основное заболевание, по поводу которого больной лечиться или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни;
• 2. Конкурирующее или фоновое заболевание (если оно имеется);
• 3. Осложнения основного заболевания;
• 4. Сопутствующие заболевания.

Принципы диагностического мышления. Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения:

• 1. Диагноз прямой или по аналогии (диагноз по аналогии является наиболее простым и элементарным. При этом признаки заболевания, выявляемые у больного, сравниваются с симптомами известных врачу болезней. При сходстве признаков, выявленных у больного, с проявлениями какого-нибудь заболевания считается, что больной страдает идентичным заболеванием. Сходство признаков при первичном осмотре может быть кажущимся, поверхностным. Поэтому метод построения диагноза по аналогии должен применяться только лишь в исключительных случаях, когда время для размышлений у врача ограничено и нет возможности для более глубоко обследовать больного);
• 2. Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его - диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);
• 3. Синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbid et aegroti) (Синтетический, или патогенетический, диагноз, опирающийся на синтез и установление патогенетической связи явлений, служит для конкретного определения заболевания у больного с его индивидуальными морфо-функциональными проявлениями. Метод построения синтетического диагноза основывается на разграничении болезней среди групп патологических состояний и болезней, которые проявляются единым ведущим симптомокомплексом - синдромом. Синдромы значительно отличаются друг от друга, их количество сравнительно невелико. Это облегчает диагностику заболеваний и суживает круг поиска конкретных нозологических форм. Установление синтетического диагноза часто определяется как решение научно-познавательной логической задачи. При этом диагноз - есть логическая формула, в которой отражается суть болезни в понятиях современной медицинской науки и лексики. Процесс построения диагноза обычно проходит в 2 этапа: 1 - аналитический, 2 - синтетический. Анализ и синтез как логические приемы диагностического исследования являются альфой и омегой врачебной деятельности, без которых клиническое мышление невозможно);
• 4. Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione);
• 5. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus);

По времени выявления заболевания:

• 1. Ранний диагноз;
• 2. Поздний диагноз;
• 3. Ретроспективный диагноз;
• 4. Посмертный диагноз.

По степени обоснованности:

• 1. Диагноз предварительный, т. е., гипотетический;
• 2. Диагноз окончательный, или обоснованный;
• 3. Диагноз под вопросом - при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

Методы диагностического мышления:

• - диагностирование по сходству (сравнение симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней);
• - индуктивное диагностирование (основан на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни, основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. Характерной чертой индуктивного метода является предположение или гипотеза);
• - дифференциальный диагноз (основан на исключении возможности какого-либо другого заболевания и основан на поисках различий между данным, конкретным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших проверки).

Дифференциальный диагноз имеет пять фаз:

• 1 фаза - выделение наиболее специфичного симптома или симптомокомплекса;
• 2 фаза - привлечение всех возможных для данного случая симптомов;
• 3 фаза - сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний;
• 4 фаза - первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании трех основных принципов дифференцирования:
  • - 1 принцип - существенного различия;
  • - 2 принцип - исключение через противоположность (присутствует симптом противоречащий диагнозу);
  • - 3 принцип - несовпадение признаков.
• 5 фаза - на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз. В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода:
  • - нозологический;
  • - синдромальный;
  • - диагностический алгоритм.

На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы. При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза.

Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного.

Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза.

Существует определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе:

• - диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов);
• - диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов;
• - диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу;
• - предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм;
• - из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирают тот, который проще. пропедевтика врач патогенез

Основные положения этики и деонтологии.

С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой - выздоровление больного. Это не только наука, но и талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных фраз и правил, поскольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.

Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos - должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, неухоженные или плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекциях студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами и устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курить, а сам в это время курит, то его совет не будет принят всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере его заболевания и лечении врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинить ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты - будущие врачи.

Заключение

Таким образом, современный врач должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания, способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре симптомы и синдромы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, грамотно сформулировать диагноз и назначить необходимое лечение.

Михаил Александрович Лис, Юлий Тимофеевич Солоненко, Константин Николаевич Соколов

Пропедевтика внутренних болезней

Список принятых сокращений

АВ – блокада атриовентрикулярная блокада

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АСЛО – антистрептолизин О

БА – бронхиальная астма

ВЛГ – вторичная легочная гипертензия

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГВ – геморрагический васкулит

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДКТ – длительная кислородотерапия

ДН – дыхательная недостаточность

ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертензии

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ЖЕЛ – жизненная емкость легкого

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВР – искусственный водитель ритма

ИМ – инфаркт миокарда

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТК – кардиологическое топографическое картирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛФК – лечебная физкультура

МВЛ – максимальная вентиляция легких

МЖП – межжелудочковая перегородка

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МОАГ – Международное общество по артериальной гипертензии

МРТ – магниторезонансная томография

МРСТ – магниторезонансная спиральная томография

НГШ – нижняя полая вена

НС – нефротический синдром

ОА – остеоартроз

ОГН – острый гломерулонефрит

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОЛ – острый лейкоз

ОПН – острая почечная недостаточность

OПCC – общее периферическое сопротивление

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

ПЖ – поджелудочная железа

ПЛГ – первичная легочная гипертензия

ПСВ пиковая скорость выдоха

ПТ – пароксизмальная тахикардия

РА – ревматоидный артрит

РВГ – реовазграфия

PГГ – реогепатография

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

PПГ – реопульмонография

РЭГ – реоэнцефалография

СА – синусовая аритмия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СП – систолический показатель

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТМПД – трансмембранный потенциал действия

ТМПП – трансмембранный потенциал покоя

ТЭЛА – тромбэмболия легочной артерии

УВЧ – токи ультравысокой частоты

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПСС – удельное периферическое сопротивление

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФВД – функции внешнего дыхания

ФК – функциональный класс

ФКГ – фонокардиография

ХДН – хроническая дыхательная недостаточность

ХК – хронический колит

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЦГД – центральная гемодинамика

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭАГ – эссенциальная артериальная гипертензия

ЭДС – электрическая движущая сила

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭС – экстрасистолия

ЭФЖЕЛ – экспираторная форсированная жизненная емкость легких

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ – эхокардиография

Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины

Внутренние болезни (терапия) – это основная отрасль клинической медицины. В своем историческом прошлом клиническая медицина разделялась на общую (или внутреннюю) медицину и хирургию. Позднее, по мере дальнейшего развития и углубления знаний внутренней медицины, от нее ответвились новые отрасли – детские, нервные, кожные, инфекционные, душевные и другие болезни. Под внутренними болезнями разумеется группа заболеваний внутренних органов – легких, сердца, желудка, кишечника, печени, почек и т.д., которые лечатся преимущественно так называемыми консервативными, нехирургическими методами. Однако следует сказать, что строго разграничить внутренние болезни от других заболеваний нельзя, т.к. существует целый ряд пограничных заболеваний, которые с равным правом можно отнести как к группе внутренних, так и к группе хирургических и других болезней. Например, при таких заболеваниях внутренних органов, как язвенная болезнь, холецистит, желчнокаменная болезнь и др. нередко применяется и хирургическое лечение. А некоторые хирургические (переломы костей), кожные, глазные, гинекологические и др. заболевания могут лечиться и консервативными методами. Эта нечеткость границ группы внутренних болезней обусловлена тем, что организм человека – единое функциональное целое, в котором деятельность разных частей тела взаимосвязана, взаимообусловлена благодаря координирующей роли центральной нервной системы. Поэтому разделение практической медицины на различные отрасли произошло не столько вследствие глубоких, принципиальных различий в причинах, характере и лечении заболеваний, сколько из-за практических потребностей вследствие чрезвычайного, глубокого развития медицинской науки и невозможности для одного врача охватить все накопленные фактические данные.

Заболевания важнейших внутренних органов, несомненно, глубоко сказываются на функции всех без исключения остальных систем и органов организма человека, что также определяет их тесную взаимосвязь и взаимозависимость. Кроме того, методы исследования (диагностики) внутренних болезней имеют универсальное значение и крайне необходимы для распознавания и хирургических, и гинекологических, и др. заболеваний. Поэтому ни один врач, в какой бы отрасли практической медицины он ни специализировался, не может обходиться без достаточного знания основ внутренней медицины, без знакомства с методами исследования, применяемыми при распознавании, прежде всего, внутренних болезней.

Для назначения больному правильной адекватной лечебной помощи важнейшим является, прежде всего, распознавание, диагностика болезни. В основе диагностики болезней лежит всестороннее исследование больного. Оно состоит из двух частей:

1. Расспроса, при котором больной представляет в распоряжение врача различные сведения, используемые в диагностических целях.

2. Объективного исследования больного с применением основных физических и дополнительных (лабораторных, инструментальных и т.п.) методов исследования.

Все проявления болезни, о которых врач узнал и при расспросе, и при объективном исследовании больного, составляют признаки (симптомы) заболевания. Оценивая диагностическое значение каждого из них, группируя их по общности, обуславливающей причины, в совокупность симптомов (синдромов заболевания), сопоставляя их взаимную связь, последовательность возникновения, формируется заключение в виде врачебного диагноза заболевания. Диагноз – это краткое, четкое медицинское заключение об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней.

Основы медицинской деонтологии

Деонтология (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Оформление медицинской деонтологии (м.д.) в виде особого учения в составе медицины как науки и практики лечения обусловлено ее гуманистическим содержанием. Цели медицины органически включают в себя нормативные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений медика и больного, но и потому, что соблюдение деонтологических норм медиками само по себе оказывает лечебный эффект.