Спинномозговая жидкость. Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе Нелинейный метод наименьших квадратов. Метод Койка

К. Панди - венгерский психиатр и невропатолог, исследовавший спинно-мозговую жидкость. Он выявил что при контакте раствора карболовой кислоты и ликвора образуется помутнение, степень которого зависит от количества глобулинов в ликворе, что и сделало его автором реакции Панди.

Реакция Панди — это

неспецифическая проба для ориентировочного определения уровня всех белков (альбуминов и глобулинов) в ликворе.

В отличие от реакции Нонне-Апельта преакция Панди оценивает количество всех белков в ликворе, а не только глобулинов.

Реакция Панди заключается в реакции белков ликвора с насыщенным ра­створом карболовой кислоты, в результате белки денаруруют (сворачиваются в большие комочки) и выпадают в осадок, что можно оценить невооруженным глазом. На часовое стекло, положенное на черную бумагу, наливают 1 мл реактива и по краю наносят 1-2 капли ликвора.

В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с используемым ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть.

Расшифровка

Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов:

1. слабая - +

2. заметная опалесценция - ++

3. умеренное помутнение -+++

4. значительное помутнение -++++

Заболевания с положительной реакцией Панди:

• гнойный менингит
• после операций на головном и спинном мозге
• опухоли
• травмы мозга с кровоизлиянием
• сифилитическое поражение центральной нервной системы
• туберкулезный менингит
• прогрессивный паралич
• рассеянный склероз

Спинномозговая жидкость (синоним цереброспинальная жидкость) - это жидкая среда нервной системы, циркулирующая в субарахноидальном пространстве головного и и в желудочках головного мозга. В образовании спинномозговой жидкости принимают участие главным образом сосудистые сплетения головного мозга (см.). Спинномозговая жидкость непрерывно вырабатывается и всасывается, обновление ее происходит в течение одних - нескольких суток. Большая часть спинномозговой жидкости циркулирует в боковых, третьем и четвертом желудочках мозга, меньшая часть - в субарахноидальном пространстве. Нормальная циркуляция спинномозговой жидкости обеспечивается движениями головы, туловища, конечностей, дыхательными движениями, пульсацией мозга.

Спинномозговая жидкость из боковых желудочков поступает через межжелудочковые (монроевы) отверстия в третий желудочек, который посредством мозгового (сильвиева) водопровода сообщается с четвертым желудочком. Из последнего через среднее отверстие (Мажанди) и боковое отверстие (Лушки) спинномозговая жидкость проходит в заднюю цистерну, откуда распространяется по цистернам основания и выпуклой поверхности головного мозга, а также субарахноидальному пространству спинного мозга.

В норме спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. Количество ее колеблется от 15 до 20 мл у и 100- 150 мл у взрослых. Удельный вес спинномозговой жидкости составляет 1006-1012, реакция слабощелочная (рН равна 7,4- 7,6). Спинномозговая жидкость состоит из водной части и сухого остатка, в который входят органические и неорганические вещества. Количество белка в спинномозговой жидкости колеблется от 12 до 43 мг%. Белок состоит из альбуминов и глобулинов. Общий азот 16-22 мг%, остаточный азот 12-28 мг%; у детей 17- 26 мг%. Сахар составляет 40-70 мг%. Хлориды 680-720 мг%. Обнаруживается незначительное количество липидов, аминокислот, микроэлементов и некоторых других веществ. В спинномозговой жидкости в небольшом количестве содержатся клетки (лимфоциты, встречаются плазматические клетки, моноциты). У взрослых в 1 мм 3 спинномозговой жидкости имеется 1-5 клеток; у новорожденных - 20-25 клеток в 1 мм 3 , к одному году количество клеток уменьшается до 12-15 клеток в 1 мм 3 .

Давление спинномозговой жидкости у человека в норме при (см.) в горизонтальном положении составляет 100-150 мм вод. ст. и увеличивается в вертикальном положении до 200-250 мм вод. ст. Давление, под которым находится в полости черепа спинномозговая жидкость и головной мозг, определяет внутричерепное давление. Повышение внутричерепного давления, происходящее вследствие увеличения продукции спинномозговой жидкости или нарушения ее оттока, приводит к гипертензионному синдрому, основными признаками которого являются головная боль, головокружение, застойные соски зрительных нервов, изменение краниограммы.

При различных патологических процессах (опухоли, воспалительные очаги) может наблюдаться нарушение проходимости субарахноидального пространства. Для изучения проходимости субарахноидального пространства используются ликвородинамические пробы Квеккенштедта и Стукея. При пробе Квеккенштедта во время пункции в течение нескольких секунд надавливают на яремные вены, давление спинномозговой жидкости заметно повышается - проба отрицательна. При нарушении проходимости выше места пункции давление не повышается - проба положительна. Проба Стукея: во время пункции сдавливают в течение нескольких секунд брюшные вены - давление спинномозговой жидкости повышается приблизительно в 2 раза - проба отрицательна. Если имеется блокада субарахноидального пространства в нижнегрудном, поясничном отделах спинного мозга, давление не повышается - проба положительна.

Внутричерепное давление повышается при воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга и его оболочек, а также при объемных процессах. При различных заболеваниях нервной системы меняется состав и свойства спинномозговой жидкости. В ряде случаев может отмечаться преимущественное увеличение количества клеток или белка. Клеточно-белковая диссоциация - значительное увеличение количества клеток при неизменном или умеренно повышенном содержании белка - встречается при гнойных и серозных менингитах; для гнойных менингитов характерен нейтрофильный плеоцитоз, для серозных - лимфоцитарный или смешанный с преобладанием числа лимфоцитов. Белково-клеточная диссоциация - увеличение содержания белка при нормальном или несколько увеличенном количестве клеток - встречается при опухолях мозга, абсцессах, кистозных арахноидитах.

При исследовании спинномозговой жидкости используются качественные реакции на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ: реакция Нонне - Апельта и реакция Панди. Реакцию Нонне - Апельта проводят следующим образом: 0,5 мл спинномозговой жидкости смешивают с 0,5 мл полунасыщенного раствора сернокислого аммония и при этом в зависимости от содержания в спинномозговой жидкости глобулинов меняется прозрачность жидкости. При проведении реакции Панди на часовое стекло наливают 10% раствор карболовой кислоты из него капают одну или несколько капель спинномозговой жидкости. В результате жидкость мутнеет. В зависимости от помутнения эти реакции оцениваются как слабоположителъная (+), положительная (+ +), ясно положительная (+ + +) и резко положительная (+ + + +). При некоторых инфекционных заболеваниях в спинномозговой жидкости определяются антитела при помощи специфических реакций, например реакций Вассермана и Кана (при сифилисе), (при бруцеллезе) и др. Чрезвычайно важное значение имеет бактериологическое и вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью выявления различных микробов, туберкулезной палочки, вирусов.

Геморрагическая билирубинархия (ксантохромия ) вызвана попаданием в ликворные простран­ства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый, затем в оранжевый, желтоватый, желтый, насыщенно-желтый цвет. Кроме того, ликвор может быть кофейно-желтым, бурым и коричневым. Эти варианты окраски ликвора обусловле­ны продуктами распада гемоглобина эритроци­тов и разными формами гемоглобина. Ксантохромная окраска появляется при желтухе; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорождённых такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придаёт ликвору неизменённая кровь, которая может появиться в результате травмы, кровоизлияния.

Тёмно -вишневый или тёмно -бурый цвет возможен при гематомах и попадании ликвор жидкости из кист.

Помутнение ликвора зависит от существен­ного увеличения количества клеточных элемен­тов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточ­ных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка. Описывают в бланке ликвор: полностью прозрачный, опалесцируюший, слегка мутноватый, мутный, резко мут­ный ликвор.

Фибриновая пленка В норме в ликворе практически не содержит­ся фибриногена. Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболевани­ями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ. Обра­зование фибринозной пленки вызвано in vitro пе­реходом фибриногена в фибрин. Фибринозная пленка образуется в ликворе при очень большом содержании фибриногена и имеет вид нежной пленки на стенках пробирки, мешочка, содержащего ликвор с клеточными элементами.

Увеличение белка в ликворе может быть при туберкулёзном, гнойном, серозном менингитах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией. При остром воспалении повышаются α-глобулины, при хронических - β- и γ-глобулинов. Повышение белка в спинно­мозговой жидкости при разных патологических процессах зависит от нарушения гемодинамики в сосудах мозга, при­водящего к увеличению проницаемости их стенок и поступлению белковых молекул плазмы крови в ликвор. Определяют белок реакцией с 3% сульфосалициловой кислотой.

Положительные реакции Панди и Нонне−Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз. Примесь к ликвору крови всегда даёт положительные глобулиновые реакции.

Концентрация глюкозы в ликворе при различных заболеваниях отражена в табл. 3-13. Причи­ной гипогликоархии яв­ляется усиленный гликолиз, нарушение переноса через гематоэнцефалический барьер, повышенное использование глюкозы клетками, особенно лейкоцитами.

Плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе. Незначительный плеоцитоз возможен при сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях. Массивный плеоцитоз наблюдают при острых гнойных менингитах, абсцессе. Результаты исследования ликвора при различных типах менингитов приведённы в табл. 3-15.

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдают в послеоперационный период при нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулёзный менингит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите. Умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен при локализации патологического процесса в глубине мозговой ткани.

Неизменённые нейтрофилы наблюдают при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, при остром воспалении; изменённые нейтрофилы - при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизменённых и изменённых нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза возможно при прорыве абсцесса в ликворные пространства. При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы выявляют при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулёзных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулёзном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги выявляют при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в ликворе можно обнаружить при её санации в послеоперационный период. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях.

Эпителиальные клетки определяют при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки - при нейролейкозе.

Эритроциты появляются в ликворе при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).

Исследование ликвора, спинномозговой жидкости – один из самых распространенных анализов, который с успехом применяют для выявления наличия разнообразных неврологических заболеваний.

Реакция Панди – метод исследования ликвора, который впервые применил венгерский невропатолог и специалист по психическим заболеваниям Кальман Панди в 1910 году. С тех пор он стал широко применяться в медицине, так как позволяет точно и достоверно выявить наличие патологических процессов в спинном или головном мозге.

Особенности методики

Реакция Панди – метод исследования, который позволяет определить повышенный уровень глобулинов (белков) в спинномозговой жидкости.

В качестве химического реактива используется карболовая кислота. При контакте карболовой кислоты и ликвора образуются участки помутнения, при этом интенсивность помутнения напрямую зависит от количества белков, присутствующих в спинномозговой жидкости.

В норме человеческий ликвор прозрачен. Помутнение спинномозговой жидкости возникает при увеличении в нем концентрации лейкоцитов, глобулинов, эритроцитов, наличии различных микроорганизмов. Повышенная концентрация этих элементов свидетельствует о воспалительных процессах, патологиях головного или спинного мозга, сосудистых нарушениях.

Проведение исследования и интерпретация результатов

В результате люмбальной пункции производится забор спинномозговой жидкости, служащей исходном материалом для проведения реакции.

Для исследования используют вогнутое стекло, под которое подкладывают черную бумагу. В качестве реактива применяют раствор карболовой кислоты, приготовленный в следующей пропорции: 1 часть кристаллизованной карболовой кислоты к 15 частям дистиллированной воды.

В центральную часть предметного стекла капают 1 мл. концентрированной карболовой кислоты, в центр или по краям реактива наносят каплю ликвора. Возможно нанесение 2 капель ликвора, но при этом важно соблюдать пропорцию 1 капля спинномозговой жидкости: 1 мл. раствора.

Если реакция Панди в ликворе положительная, то в местах соприкосновения двух жидкостей образуется участок помутнения, интенсивность которого зависит от количества белков в спинномозговой жидкости.

Степень выраженности реакции интерпретируется с помощью крестов. Так, один крест «1+» означает слабую опалесценцию и является либо вариантом нормы, либо свидетельствует о незначительном содержании глобулинов в ликворе (немного более 0,2 г/л).

Результат «2+» — заметная опалесценция, а «3+» — умеренное помутнение. «4+» означает сильное помутнение, что свидетельствует о значительном повышении количества глобулинов в спинномозговой жидкости.

Проба Панди сродни реакции Нонне-Апельта, с той лишь разницей, что для проведения реакции Панди необходимо меньшее количество ликвора.

О чем свидетельствует положительный отклик

Повышенный уровень глобулинов в ликворе может являться следствием гнойного, туберкулезного либо , свидетельствовать о недавно проведенных операциях на мозге, абсцессе или . При этом чем больше «крестов» наблюдается по результатам пробы, тем изменения, нарушения в спинном или головном мозге более выражены.

При наличии в ликворе примесей крови проба Панди всегда будет положительной. Именно поэтому положительная реакция наблюдается при , нарушениях гемодинамики в сосудистой системе.

Нарушение гемодинамики приводит к тому, что стенки сосудов становятся легко проницаемыми и плазма крови с белковой составляющей поступает в ликвор. Наблюдается положительная проба Панди.

Реакция Панди – качественная проба, которая свидетельствует о наличии повышенной концентрации белка в ликворе. Для уточнения диагноза и более четкого определения количества глобулинов в крови используют другие более информативные и современные методы исследования.