Урогенитальными инфекциями или инфекциями мочевыводящих путей принято обозначать группу бактериальных, грибковых и вирусных заболеваний, приводящих к воспалению органов мочевыводящих путей и вызывающих широкий спектр воспалительных состояний. Инфекции мочевыводящих путей широко распространены во всем мире.

С этой проблемой каждый год к врачам обращаются десятки миллионов пациентов. Следует отметить, что наряду с инфекциями, передающихся половым путем, в данную группу заболеваний входит большое количество условно-патогенных инфекций. В совокупности урологических патологий именно условно-патогенные инфекции встречаются значительно чаще.

Достаточно часто урогенитальные инфекции рецидивируют, приобретают хроническое течение и приводят к тяжелым осложнениям. У женщин урогенитальные инфекции встречаются чаще, чем у мужчин, что обусловлено особенностями строения женской мочеполовой системы. В зависимости от вида инфекции, приводящей к развитию воспаления, нередко значительную роль в появлении заболеваний имеют: переохлаждение, простуды, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание. Обычно пик урологических заболеваний увеличивается в холодное время года и нередко совпадает с эпидемией ОРВИ и гриппа.

Выделено три основных группы путей, при которых возможно заражение урогенитальными или мочеполовыми инфекциями:

– сексуальный контакт любого типа (вагинальный, оральный, анальный) без использования барьерных контрацептивов (презерватив),

– восходящая инфекция (попадание микробов с кожи в уретру или влагалище, и подъем до почек или яичников) в результате пренебрежения правилами гигиены,

– перенос с током крови и лимфы из других органов, в которых имеются различные заболевания воспалительного генеза (кариес, воспаление легких, грипп, колит, энтерит, ангина и т. д.).

Заболевания урогенитального тракта, обусловленные инфекциями мочевыводящих путей

К мочеполовым инфекциям относят целый ряд заболеваний, при которых поражаются различные отделы, как мочевыделительной, так и половой систем. При этом возбудители могут относиться к разным по патогенности группам. К заболеваниям, передающимся половым путем, относят группу, которая имеет соответствующий путь распространения, но может поражать многие органы, причем разделение инфекций определяется согласно типу возбудителя. Мочеполовые инфекции могут вызываться огромным количеством микроорганизмов, среди которых есть чисто патогенные и условно-патогенные. Патогенные микробы всегда вызывают инфекционное заболевание, и никогда не находятся в составе нормальной микрофлоры человека. Условно-патогенные микроорганизмы в норме являются частью микрофлоры, могут вызвать инфекционно-воспалительный процесс при превышении нормальных показателей и (или) изменении своих свойств. Так, при наступлении каких-либо предрасполагающих факторов (снижение иммунитета, тяжелые соматические заболевания и др.) условно-патогенные микроорганизмы становятся патогенными, и приводят к инфекционно-воспалительному процессу.

Чаще всего мочеполовые инфекции вызываются следующими микроорганизмами:

Гонококк;
уреаплазма;
хламидия;
трихомонада;
стафилококки, стрептококки;
кишечная палочка;
грибки (кандидоз);
клебсиеллы, листерии и протей;
вирусы (герпес, цитомегаловирус, папилломавирус и т. д.).

Все вышеперечисленные инфекции в свою очередь делятся на специфические и неспецифические. Их деление основано на типе воспалительной реакции, развитие которой провоцирует микроорганизм-возбудитель. Так, ряд микробов формируют воспаление с отличительными чертами, присущими только этому возбудителю и этой инфекции, поэтому ее называют специфической. Если микроорганизм вызывает воспаление без каких-либо специфических симптомов и особенностей течения, то речь идет о неспецифической инфекции. Таким образом, речь идет о классификациях по разным признакам.

Согласно существующей классификации, под мочеполовыми инфекциями понимать следующие заболевания:

Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала);
цистит (воспаление мочевого пузыря);
пиелонефрит или гломерулонефрит (воспаление почек);
аднексит (воспаление яичников);
сальпингит (воспаление маточных труб);
эндометрит (воспаление слизистой матки);
баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена);
простатит (воспаление предстательной железы);
везикулит (воспаление семенных пузырьков);
эпидидимит (воспаление придатка яичка).

Клинические проявления мочеполовых инфекций

Любая мочеполовая инфекция сопровождается развитием следующих симптомов:
переход на другую страницу

Урогенитальные инфекционные заболевания: современное состояние проблемы

Список сокращений
БВ – бактериальный вагиноз
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
МОМР – моноклональные антитела к основному белку наружной мембраны
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция

Введение
К настоящему времени насчитывается более 20 инфекционных агентов, передаваемых половым путем, что нашло отражение в таблице возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработанной Институтом Альфреда Фурнье (Франция) (табл. 1). В то же время в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), введенной в России в 1999 г., к числу инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, отнесены лишь 9 заболеваний: сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема (болезнь Дюрана–Никола–Фавре), урогенитальный хламидиоз, шанкроид, паховая гранулема (донованоз), урогенитальный трихомониаз, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, аногенитальные (венерические) бородавки. Перечисленные инфекции подлежат обязательной статистической регистрации, что предусматривает проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий для прерывания их распространения. К числу наиболее распространенных ИППП, имеющих не только медицинское, но и важное социальное значение, относятся гонорейная и хламидийная инфекции.

Таблица 1. Возбудители ИППП (Институт Альфреда Фурнье, 1997 г., Франция)

Гонорейная инфекция
В России наиболее высокой отметки уровень заболеваемости гонореей достиг в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), после чего стал постепенно снижаться. Совершенно очевидно, что данное снижение не является истинным, на что, в частности, указывает имеющееся соотношение больных гонореей и сифилисом – 1:2,4 (вместо обычного 6:1 – 8:1). Среди взрослого населения мужчин, больных гонореей, регистрируется почти в 2,2 раза больше, чем женщин, так как инфицирование мужчин N.gonorrhoeae чаще приводит к появлению субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться за медицинской помощью. У женщин гонококковая инфекция часто протекает мало- или бессимптомно и выявляется при различных профилактических обследованиях, в том числе в качестве половых партнеров, и при развитии осложнений. По-видимому, данным обстоятельством можно объяснить меньшую самостоятельную обращаемость за медицинской помощью женщин.
В передаче инфекции мужчины играют более важную эпидемиологическую роль. Оценка риска передачи гонореи в зависимости от типа сексуального контакта (на 1 контакт) составляет: из уретры в шейку матки, прямую кишку – 70%; из шейки матки в уретру – 20%; из прямой кишки в уретру – 20%; из уретры в глотку – 20–30%; из глотки в уретру – менее 3%; из шейки матки в глотку – менее 2%; из глотки в глотку – редко .
В настоящее время наряду с генитальной локализацией гонококковая инфекция часто выявляется в экстрагенитальных органах: прямой кишке, глотке, конъюнктиве глаза, печени .
Аноректальная гонорея встречается у 5% женщин, болеющих гонореей, у мужчин встречается исключительно у гомосексуалистов .
При гетеросексуальных орогенитальных контактах у 10–20% женщин с урогенитальной гонореей N.gonorrhoeae обнаруживаются также и в глотке, а изолированное поражение глотки N.gonorrhoeae встречается у менее 5% женщин, больных гонореей. Феллацио считается высоким фактором риска для заражения фарингеальной гонореей .

Таблица 2. Классификация гонореи (МКБ-10)

А54.0 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез
А54.1 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез
А54.2 – Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
А54.3 – Гонококковая инфекция глаз
А54.4 – Гонококковая инфекция костно-мышечной системы
А54.5 – Гонококковый фарингит
А54.6 – Гонококковая инфекция аноректальной области
А54.8 – Другие гонококковые инфекции
А54.9 – Гонококковая инфекция неуточненная

В последние годы появление урогенитальных инфекций «второго» поколения (хламидийной, микоплазменной, вирусных) как бы отодвинуло гонорею на задний план. Однако клинические данные свидетельствуют о преждевременности подобного отношения к данному заболеванию. Косвенным показателем истинного положения дел с заболеваемостью гонореей является увеличение числа женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).
ВЗОМТ – распространение инфекционно-воспалительного процесса выше цервикального канала с поражением эндометрия, фаллопиевых труб и других смежных органов малого таза. По данным разных авторов, оно встречается при гонорее от 30 до 80% случаев .
Осложнением ВЗОМТ является перигепатит (синдром Фитц-Хью–Кертиса), при котором образуются многочисленные спайки, соединяющие печеночную капсулу с париетальной брюшиной и петлями кишечника. Несмотря на то что ведущую роль в этиологии этого синдрома играют C.trachomatis и другие патогенные микроорганизмы, гонококки выделяются у таких больных до 10% наблюдений.
Пристальное внимание клиницистов к проблеме ВЗОМТ обусловлено тяжелыми последствиями заболевания для репродуктивного здоровья женщин: бесплодие развивается у 13, 36 и 75% пациенток, перенесших 1, 2, 3 и более эпизодов ВЗОМТ соответственно.
В настоящее время в соответствии с МКБ-10 различают следующие формы гонорейной инфекции (табл. 2).

Таблица 3. Классификация хламидийной инфекции (МКБ-10)

А56.0 – Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы
А56.1 – Хламидийная инфекция органов малого таза и других мочеполовых органов
А56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области
А56.4 – Хламидийный фарингит
А56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Клиническое течение большинства заболеваний со временем претерпевает значительные изменения, что можно обозначить термином «патоморфоз» (от греческого pathos – страдание, болезнь и morphe – вид, форма). Понятие патоморфоз подразумевает изменение клинических и морфологических проявлений заболевания под воздействием различных экзогенных факторов и/или в связи с изменением свойств микроорганизма. В полной мере термин «патоморфоз» применим в отношении гонорейной инфекции, что, в частности, связано с началом эры антибактериальной терапии: удлинился инкубационный период гонореи, уменьшилось число больных с острым течением заболевания, увеличилось количество субъективно асимптомных форм гонорейной инфекции, отмечается более высокая заболеваемость среди лиц старше 50 лет и др. .
В связи с изменением клинического течения гонореи важное значение приобретает лабораторная диагностика заболевания. С этой целью используются бактериоскопический и культуральный методы, регламентированные соответствующими нормативными документами. Большинство исследователей считают, что бактериологический метод в 2–3 раза повышает выявляемость гонококка .
До открытия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов лечение гонореи с помощью местного применения антисептических препаратов было затяжным, малоуспешным и нередко приводило к развитию осложнений, в том числе стриктурам уретры, которые встречались у 3–4% больных .
С началом применения антибиотиков произошли качественные изменения в сроках и исходе терапии гонореи. В то же время широкое и не всегда обоснованное применение антимикробных препаратов привело к возникновению и росту устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе N.gonorrhoeae. В настоящее время во всем мире наблюдается значительное повышение устойчивости N.gonorrhoeae к пенициллину, вызванное образованием у возбудителей как хромосомной, так и обусловленной плазмидными b-лактамазами .
Интересно проанализировать временную динамику увеличения дозы пенициллина при лечении гонореи. Если в первые годы его применения курсовые дозы составляли 150–200 тыс. ЕД, то в последующем эти дозы увеличились в 10–15 раз при неосложненной гонорее, а при осложненной – в 20–30 раз .
В России до последнего времени не проводилось целенаправленного мониторинга чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам, что, в частности, связано со сложностью и высокой стоимостью методик определения чувствительности. В 1999 г. Л.С.Страчунским опубликованы результаты исследований, установивших общий уровень резистентности к пенициллину штаммов N.gonorrhoeae, выделенных от больных гонореей на территории Смоленской области, – 78%, что значительно превышает таковой показатель в США (15,6%) и сопоставим с развивающимися странами Юго-Восточной Азии: в Малайзии – 74%, во Вьетнаме – 98% (ВОЗ, 1997). Наименее активными из исследованных авторами препаратов в отношении N.gonorrhoeae оказались тетрациклины: устойчивыми к ним были 96% исследованных клинических штаммов возбудителя, что сравнимо с Южной Кореей, где уровень резистентности составляет 100% . В связи с изложенным важным представляется выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции на основе современных данных о чувствительности N.gonorrhoeae.
Учитывая полученные результаты, не следует использовать для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae, пенициллин, так как резистентность к нему многократно превышает предельно допустимый 3% уровень, а также ампициллин, амоксициллин, ампиокс, бициллин в связи с перекрестной устойчивостью к ним гонококков, устойчивых к пенициллину. Также не могут быть рекомендованы тетрациклин и доксициклин в связи с наличием высокого уровня резистентности N.gonorrhoeae к тетрациклину (96%). По данным ВОЗ, препаратами выбора при терапии гонорейной инфекции являются всего 4 антибиотика: цефтриаксон, ципрофлоксацин, офлоксацин и спектиномицин.
Ципрофлоксацин и офлоксацин относятся к фторхинолонам, которые обоснованно рассматриваются как важнейшая самостоятельная группа высокоэффективных препаратов – ингибиторов ДНК-гиразы. Фармакокинетика фторхинолонов (независимо от формы и методов введения) позволяет применять их при любой локализации инфекционного процесса. Они отличаются хорошим проникновением в различные органы и ткани, низким свертыванием белками плазмы, медленным выведением из организма при отсутствии кумуляционного эффекта .
Офлоксацин, начиная с 1985 г., успешно применяется в мировой клинической практике для лечения различных заболеваний бактериальной этиологии и некоторых других инфекций. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении практически всех аэробных грамотрицательных бактерий. Около 40 различных микроорганизмов характеризуются высокой чувствительностью к офлоксацину . Важным достоинством офлоксацина в отличие от ципрофлоксацина является высокая активность препарата в отношении возбудителя урогенитального хламидиоза – C.trachomatis , что позволяет назначать его при ассоциированной гонорейно-хламидийной инфекции.
При лечении острого сальпингита, вызванного N.gonorrhoeae и C.trachomatis , офлоксацином (внутрь по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней) клиническое излечение достигается у 94,6%, этиологическое – у 100% женщин .
Лечение больных хламидийным уретритом офлоксацином (300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) и доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) приводит к бактериологическому излечению 100 и 88% больных соответственно .
Применение офлоксацина (внутривенно по 400 мг 2 раза в день не менее 3 дней, а затем внутрь в той же дозе в течение 10–14 дней) у женщин с лапароскопическим подтверждением ВЗОМТ (в 69% выделяли N.gonorrhoeae , в 17% – C.trachomatis ) привело к выздоровлению пациенток: элиминация гонококков констатирована у всех пациенток, только у 1 больной персистировали C.trachomatis .
ВОЗ рекомендует назначать офлоксацин при неосложненной гонорее нижних отделов мочеполовой системы (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит) и аноректальной гонорее в однократной пероральной дозе 400 мг. Сочетание офлоксацина (400 мг внутрь) и азитромицина (1 г внутрь) однократно является одной из наиболее эффективных методик при гонорейном поражении гортани. Лечение осложненной и диссеминированной гонореи (ВЗОМТ, эпидидимит, орхит, простатит, поражения костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и др.) целесообразно проводить в условиях стационара. На 1−м этапе назначают парентеральные формы антимикробных препаратов, активных в отношении N.gonorrhoeae; терапия продолжается не менее 24–48 ч после разрешения клинической симптоматики. На 2−м этапе в течение 7 дней применяют пероральные формы, в частности, офлоксацин – по 400 мг каждые 12 ч, ципрофлоксацин – по 500 мг каждые 12 ч. Беременным, кормящим и детям фторхинолоны не назначаются.

Урогенитальный хламидиоз
Возбудителем заболевания является C.trachomatis (серовары D, E, F, G, H, J, K).
Инфицирование урогенитальным хламидиозом происходит при сексуальных контактах (как генитальных, так и экстрагенитальных). Возможно антенатальное инфицирование плода при прохождении новорожденного через родовые пути женщины, больной хламидиозом. Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет от 10 до 30 дней (у большинства – 10–20 дней).
Чаще хламидиоз протекает субъективно асимптомно, и больные, не знающие о своем заболевании, продолжают вести обычный образ жизни и являться источником распространения инфекции. Инфекция шейки матки, обусловленная C.trachomatis , может оставаться нераспознанной в течение ряда лет .
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов. Первоначальным очагом инфекции наиболее часто является слизистая оболочка уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин .
При дальнейшем развитии хламидийной инфекции в патологический процесс могут быть вовлечены различные органы мочеполовой, желудочно-кишечной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, что следует расценивать как осложнения хламидиоза, наиболее серьезным из которых является развитие воспалительных процессов органов малого таза, приводящее к нарушению репродуктивной функции. У больных могут наблюдаться бартолинит, вульвовагинит, пельвиоперитонит, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит, везикулит, эпидидимит, простатит, конъюнктивит. Имеются сообщения о проктитах, вызванных C.trachomatis , протекающих атипично и ассоциированных с рубцовыми изменениями и стенозами анальной области .
Инфицирование хламидиозом при генитально-оральном сексуальном контакте может привести к развитию хламидийного фарингита, иногда – к поражению слизистой оболочки полости рта.
Клиника последствий урогенитального хламидиоза включает в себя также хронические артриты, болезнь Рейтера и другие проявления, способные приводить к длительному нарушению трудоспособности и инвалидности. Болезнь Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), описанная в 1916 г. H.Reiter (Германия) и N.Fissinger и E.Leroy (Франция), встречается у 2–4% больных с урогенитальным хламидиозом. Наличие связи заболевания с генотипом HLA – В27 установлено у 85–95% больных болезнью Рейтера, в развитии которой различают 2 стадии: первая – инфекционная, характеризующаяся наличием инфекционного агента в мочеполовых органах, вторая – иммунопатологическая (поражение синовиальной оболочки суставов и слизистой оболочки конъюнктивы .
Традиционным методом диагностики хламидиоза, обладающим наивысшей специфичностью, является выделение возбудителя заболевания в культуре клеток. К сожалению, его использование в практическом здравоохранении ограничено высокой стоимостью и трудоемкостью.
В последние годы для идентификации C.trachomatis используют молекулярно-биологические методы, в частности полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Несмотря на высокую чувствительность данного теста, существует опасность гипердиагностики хламидиоза при внедрении ПЦР в практику здравоохранения. Возможности применения ПЦР в качестве рутинной диагностики хламидийной инфекции нуждаются в дальнейшем изучении.
В настоящее время во всем мире основным методом выделения C.trachomatis является прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) с использованием моноклональных антител к основному белку наружной мембраны (МОМР) возбудителя. С помощью ПИФ выявляется наличие антигена хламидий в клиническом образце.
Выбор антимикробного препарата для лечения хламидийной инфекции обусловлен клинической формой заболевания. В соответствии с МКБ-10 различают следующие формы (табл. 3).
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза являются тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин) и единственный препарат из класса фторхинолонов – офлоксацин. Последний назначают при неосложненном хламидиозе по 300 мг 2 раза в день в течение 7 сут (при осложненном – 14 дней).
Повторное обследование для установления излеченности хламидийной инфекции проводят через 3–4 нед (при гонорее – через 7–10 дней) после завершения терапии. Обнаружение в указанные сроки возбудителей ИППП требует назначения повторного курса антибактериальными препаратами других групп.

Бактериальный вагиноз
На фоне высокого уровня заболеваемости ИППП широкое распространение получил бактериальный вагиноз (БВ), частота регистрации которого, в зависимости от контингента обследованных женщин, колеблется от 12 до 80% . История БВ начинается с 1955 г., когда H.Gardner и C.Dukes описали новый микроорганизм, который, по их мнению, являлся причиной неспецифического вагинита.
Современное название синдрома БВ принято в 1984 г. на 1−й Международной конференции по вагинитам в Швеции.
По современным представлениям, БВ – невоспалительный синдром полимикробной этиологии, характеризующийся резким увеличением в вагинальном биотопе облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и снижением или исчезновением лактобактерий, особенно Н 2 О 2 −продуцирующих .
В настоящее время вопрос о передаче БВ половым путем остается дискутабельным. Ряд авторов на основании определенных фактов (одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин с БВ и их сексуальных партнеров; случаи развития БВ у здоровых женщин после полового контакта с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis) пришли к заключению о половом пути передачи БВ; другие исследователи не выявили статистической достоверности половой передачи БВ .
Клинически БВ проявляется длительными обильными вагинальными выделениями, 25–30% пациенток предъявляют жалобы на жжение, зуд в области наружных половых органов, дизурию. Более чем у половины всех пациенток с БВ субъективные признаки вообще отсутствуют.
Сам по себе БВ не представляет угрозы жизни, однако длительные и обильные вагинальные выделения сопровождаются значительным снижением качества жизни женщины (нарушается половая функция, снижается работоспособность и т.п.).
В то же время наличие БВ у женщин является фактором риска в развитии осложнений беременности ВЗОМТ. По данным ряда авторов, риск возникновения преждевременных родов при БВ увеличивается в 2,3 раза .
Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel и соавт. , является «золотым диагностическим стандартом»:
— патологический характер вагинальных выделений;
— рН вагинального отделяемого более 4,5;
— положительный аминотест (с 10% КОН);
— выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании.
Терапия БВ представляет сложную задачу: во-первых, необходимо добиться эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов; во-вторых, предотвратить суперинфекцию (рост других условно-патогенных микроорганизмов, грибов).
С момента появления антибиотиков их стали широко применять у пациенток с БВ. Дальнейшие исследования показали, что эффективность тетрациклина, ампициллина, эритромицина при лечении БВ не превышает 43–54%.
В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин. Учитывая развитие нежелательных побочных реакций при использовании препаратов общего действия, следует отдавать предпочтение интравагинальному пути их введения в виде 2% клиндамицин-фосфата и 0,75% метронидазол-геля, что позволяет избежать системного воздействия на организм. Клиническая эффективность местно применяемых клиндамицина и метронидазола достигает 85–99% .
Особую проблему представляет терапия БВ у пациенток с ИППП, в том числе гонорейной и хламидийной, для лечения которых требуется назначение антибактериальных препаратов, способных усугубить дисбиотические процессы вагинального биотопа, в связи с чем использование коротких (однократных) методов терапии ИППП (при неосложненных формах) имеет важное значение.
В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава РФ № 347 от 22.12.98 группа экспертов разрабатывает федеральные отраслевые стандарты «Протокол ведения больных ИППП» с использованием подходов медицины, основанной на доказательствах и результатах фармакоэкономических исследований, а также на международном и отечественном опыте. Целью внедрения стандартов в работу практического здравоохранения является улучшение качества лечебно-диагностических мероприятий и повышение экономической эффективности при ведении больных урогенитальными инфекциями.

Литература
1. Hiroyuki K., Takai K. Decrease of gonorrhea and increase of the ratio of the gonorrhea infected by oral sex during AIDS campaign in Japan//Inf.Conf.STD. Abst.Book.-Yokohama, Yapan 1994; 2: 291.
2. Ku L., Sonenstein F.L., Tumer C.F., Aral S.O., Black C.M. The promise of integrated representative suveys about sexually transmitted diseases and behavior//Urban Inst., Washington, DC 20037, USA. Sex Transm Dis 1997; 24 (5): 299–309.
3. Edwards S., Came C. Oral sex and the transmission of viral STIs//Sex Transm Inf 1998; 74: 6−10.
4. Tapsall J. Annual report of the Australian Gonococcal Surveillance Programme 1996//Dept. of Microbiol., Prince of Wales Hosp., Randwick, New South Wales. Commun Dis Intell 1997; 21 (14): 189–92.
5. Weisner P.J., Tronca E. et al. Clinical spectrum of pharyngeal gonococcal infection//N Engl J Med 1973; 228: 181–5.
6. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье беременных//Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. Рабочее совещание дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. М., 1999; 22–5.
7. Workowski, Kimberly A. Pelvic inflammatory diseases treatment gudelines//Inf. Congr. STD 1997; 73.
8. Чеботарев В.В., Громов В.В., Земцов М.А. Современное течение гонореи у мужчин и эффективность лечения//Вестн. дерматол. 1994; 5: 33–5.
9. Дмитриев Г.А. Смешанные бактериальные и вирусные инфекции урогенитального тракта//Вестн. дерматол 1990; 6: 29−31.
10. Шинделькройт Б.И. К вопросу о гонорройных стриктурах уретры//Урол. ОГИЗ Биомедгиз. 1936; 13 (2): 186.
11. Страчунский Л.С., Сехин С.В., Борисенко К.К., Мариновичев И.А., Евстафьев В.В., Стецюк О.У., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И. Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор препаратов при гонококковой инфекции//ИППП 1999; 2: 26–9.
12. Nissinen A., Jarvinen H., Liimatainen O. et al. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in Finland, 1976 to 1995//Sex Transm Dis 1997; 24 (10): 576–81.
13. Навашин С.М. Отечественному пенициллину 50 лет: История и прогнозы//Антибиотики и химиотерапия 1994; 39 (1): 3–10.
14. Lee K., Chong Y., Erdenechemeg L. Incidence, epidemiology and evolution of reduced susceptibility to ciprofloxacin in Neisseria gonorrhoeae in Koreachin Microbiol Infect 1998; 4: 627–33.
15. Яковлев В.П. Фармакокинетика фторхинолонов. Обзор//Антибиотики и химиотерапия 1993; 6: 66–78.
16. Яковлев В.П., Яковлев С.В.//Клин. фармакол. и терапия 1994; 2: 53–8.
17. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. – М., Биоинформ 1995; 208.
18. Wendel G.D., Cox S., Theriot S.K. et al.//Rev Inf Dis 1989; 11 (Suppl.5): 1314–5.
19. Блатун Л.А., Яковлев В.П., Елагина Л.В.//Антибиотики и химиотерапия 1994; 1: 33–7.
20. Cates W.Jr., Wasserheit J.H. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae//Am J Obstet Gynecol 1991; 104: 1771–81.
21. Gariand S.M., Malatt A., Tabrisi S. et al. Chlamydia trachomatis conjunetivitis//Vic Med J 1995; 162 (7): 363–6.
22. Kirchner J.T., Family S. Reiter’s syndrome. A possibility in patients with reactive arthritis//Postgrad Med 1995; 97 (3): 111–2, 115–7, 121–2.
23. Hiller S.L., Hjlmes K.K. Bacterial vaginosis, in Sexually Transmitted Diseases (Holmes K.K., Mardh P.A., Sparling P.E. et al., eds.), McGraw-Hill, New York 1990; 547–60.
24. Rosenstein I.S. et al. Vaginal microbiological flora of pregnant women with bacterial vaginosis and its relationship to H2O2−producing strains of Lactobacillus spp.//INT J AIDS 1997; 8 (Suppl.1): 8–9.
25. Barbove F.J., Austin H., Louv W.C. et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis//Amer J Obstet Gynecol 1990; 163 (2): 510–4.
26. Hay P.E., Morgan D.J., Ison C.A. Vaginosis: The Third International Symposium on Vaginitis. Madaira 1994; 33–42.
27. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations//Amer J Med 1983; 74 (1): 14–22.
28. Ahmed-Justicef I.H., Shahmanesh M., Arya O.P. The tretment of bacterial vaginosis: with a 3−day course of 2% clindamycin crem: results of a multicenter, double-blind, placebo controlled trial//Genitourin Med 1995; 71: 254–6.

Урогенитальные инфекции – это объединенная группа воспалительных заболеваний, которые передаются половым путем (ЗППП). Как правило, это те патологии, которые проникают в организм женщин и мужчин при незащищенном (вагинальном, анальном, а чаще оральном) сексе с инфицированным партнером. В редких случаях такие инфекции, как хламидиоз и сифилис могут передаваться бытовым путем, во время переливания крови, использования нестерильных шприцев, а также при естественных родах, во время прохождения плода по родовым путям. В данной статье подробно остановимся на видах урогенитальных инфекций, а также расскажем о диагностике этих заболеваний и их лечении.

Виды урогенитальных инфекций

Рассматриваемые инфекционные заболевания различаются в зависимости от микроорганизмов, которые их вызывают. Это могут быть энтерококки и стафилококки, микоплазмы и уреаплазмы, гарднереллы или хламидии, вирус герпеса или грибок рода Candida. В результате их проникновения в организм развиваются такие заболевания, как:

• микоплазмоз;
• уреаплазмоз;
• трихомониаз;
• хламидиоз;
• цитомегаловирус;
• гарднереллез (бактериальный вагиноз);
• папилломавирусная инфекция;
• кандидоз (молочница).

Рассмотрим причины возникновения и признаки каждой урогенитальной инфекции.

1. Микоплазмоз
Это инфекция, которая вызывается внутриклеточным микробом – микоплазмой. Как правило, он оккупирует уретру, шейку матки и влагалище женщины, а также крайнюю плоть у мужчины. Тем не менее, чаще от микоплазмы страдают женщины, которые ведут беспорядочную половую жизнь.

Существует 14 видов микоплазм, которые могут провоцировать: пиелонефрит и простатит, уретрит и послеродовый эндометрит, аднексит и сальпингит, сальпингоофорит, а также патологии беременности и плода.

Коварство микоплазмоза в том, что эта инфекция практически никак не проявляется. Правда, при определенных условиях мужчины могут ощущать нехарактерные выделения по утрам и тянущую боль в паху. А женщины, страдающие от микоплазмоза, могут ощущать обильные выделения между месячными и боль во время полового акта.

Особенно опасен микоплазмоз для беременных женщин, у которых эта инфекция может вызывать:

• угрозу прерывания беременности;
• аномальное прикрепление плаценты;
• осложненную беременность;
• многоводие;
• преждевременное отхождение околоплодных вод;
• поздний токсикоз;
• преждевременные роды.

Без адекватного лечения микоплазмоз может вызвать бесплодие, нарушая способность яйцеклетки к продвижению.

2. Уреаплазмоз
Это заболевание нередко рассматривают вместе с микоплазмозом, так как его возбудитель – уреаплазма, как и микоплазма, относится к внутриклеточным микробам (промежуточному виду между вирусами и бактериями).

Факторами риска, при которых имеется наибольшая вероятность заражения, являются:

• беспорядочные половые связи;
• раннее начало половой жизни (ранее 18 лет);
• перенесенные ЗППП и гинекологические патологии;
• возраст от 14 до 29 лет.

Наибольшую опасность такая инфекция представляет для беременных, у которых она вызывает серьезные осложнения и может провоцировать преждевременные роды.

3. Трихомониаз
Такое заболевание мочеполовой системы вызывает простейшее одноклеточное – трихомонада. С каждым годом больных трихомониазом становится все больше, причем в группе риска находятся девушки и женщины 16–35 лет. В одних лишь Соединенных Штатах ежегодно появляется 3 млн. инфицированных представительниц слабого пола.

Из патогенных факторов, способствующих развитию этого недуга, можно выделить:

• нарушение pH влагалищного секрета;
• ухудшение состояния эпителия;
• наличие венерических заболеваний;
• частая смена половых партнеров.

Чаще всего недуг передается от инфицированного человека во время сексуального контакта. В редких случаях заражение происходит бытовым, орально-фекальным способом, через продукты питания или при посещении медицинского учреждения. Передается инфекция и от животных.

Болезнь длительное время не проявляет себя. У мужчин патология обнаруживается раньше, так как начинает проявлять себя резями во время мочеиспускания. У женщин трихомониаз проявляется пенистыми выделениями, зудом и жжением, а также возникновением эрозии шейки матки. Без лечения он может спровоцировать бесплодие. Если же от этой инфекции страдает будущая мама, трихомониаз может спровоцировать преждевременные роды или даже гибель плода.

4. Хламидиоз
Эта инфекция может развиться на любой слизистой оболочке, которая покрыта цилиндрическим эпителием. При этом долгое время размножающиеся в организме хламидии не вызывают совершенно никаких симптомов. Чаще всего об этом недуге женщина узнает в тот момент, когда хламидиоз провоцирует развитие другого инфекционного заболевания, к примеру, такого как: цервицит и бартолинит, сальпингит, уретрит или сальпингоофорит.

В зависимости от вызванного недуга разнятся и симптомы инфекции. К примеру, сальпингит проявляет себя болью внизу живота, нехарактерными выделениями и субфебрильной температурой, сальпингоофорит – болями в крестце и кровотечениями между месячными, уретрит – учащенными позывами к мочеиспусканию и зудом в мочеиспускательном канале, а бартолинит – воспалением бартолиновой железы и появлением инфильтрата. Однако чаще всего хламидиоз провоцирует развитие цервицита, который проявляет себя кровотечениями в межменструальный период и слизисто-гнойными выделениями из влагалища.

Развитие хламидиоза у беременных чрезвычайно опасно, так как может становиться причиной:

• неразвивающейся беременности;
• внематочной беременности;
• слабой родовой деятельности;
• преждевременной отслойки плаценты;
• гестоза;
• многоводия;
• внутриутробной гипоксии плода.

Хламидиоз у мужчин также долго остается невыявленным, проявляя себя только в случае развития других инфекций, таких как: уретрит и эпидидимит, простатит и проктит.

Обычно мужчин одолевает уретрит, проявляющий себя болями и резями во время мочеиспускания, а также частыми позывами. Осложнением этого воспалительного процесса нередко становится простатит. В этом случае к уже появившимся симптомам добавляются боли в паху, в мошонке и крестце, а также кровяные выделения во время мочеиспускания и дефекации. Если мужчину поразил хламидийный эпидидимит, у него может наблюдаться боль в яичке, которая отдает в крестец или поясницу, а если проктит, это будут слабые боли в прямой кишке, а также слизистые выделения.

5. Гарднереллез
Вызываемый гарднереллами бактериальный вагиноз (гарднереллез), чаще всего поражает женщин детородного возраста. По статистике, от этой инфекции страдает 20% женщин во всем мире. Нередко врачи обнаруживают ее у пациенток с гнойным или хламидийным цервицитом.

Характерными симптомами бактериального вагиноза являются пенистые выделения белого или серого цвета, а также характерный гнилостный (рыбный) запах из влагалища. Причем симптомы недуга усиливаются перед менструацией, а также во время полового акта. Из других симптомов гарднереллеза можно выделить зуд во влагалище, ощущение жжения и частые позывы к мочеиспусканию.

Осложнением этого недуга может стать воспаление органов малого таза, бартолинит, уретральный синдром и бесплодие. А если гарднереллезом заразится беременная женщина, инфекция может поразить развивающийся в утробе плод.

Что же касается мужчин, то они, зачастую, являются лишь переносчиками гарднерелл, хотя в редких случаях и у них может развиться хроническая инфекция, например, хронический простатит.

6. Папилломавирусная инфекция
У вируса папилломы человека (ВПЧ) имеется более 40 штаммов, каждый из которых может поразить слизистые оболочки и кожу. Как и другие урогенитальные инфекции ВПЧ чаще передается посредством сексуальных контактов, хотя может попасть в организм даже после прикосновения к переносчику инфекции. В этом случае после прохождения инкубационного периода на половых органах человека появляются узелковые новообразования (остроконечные кондиломы).

Эти новообразования возвышаются над поверхностью кожи, провоцируя проблемы эстетического характера у больного, а также вызывая болевые ощущения во время секса. Кроме того они могу врастать в кожу, вызывая болевые ощущения. Наконец, не исключено перерождение образовавшихся папиллом в рак.

7. Кандидоз (молочница)
Это инфекционное заболевание вызывает дрожжеподобный грибок Candida, который проникает в организм при ослаблении иммунной системы и изменении кислотно-щелочной среды влагалища.

Чаще всего это заболевание появляется у женщин, которые жалуются врачу на зуд в промежности, а также на появление творожных выделений беловатого цвета, из-за которых заболевание называют молочницей. Более того, инфекция довольно быстро распространяется по всему организму, провоцируя возникновение очагов на слизистой желудка и даже во рту человека.

При этом не стоит думать, будто молочница – исключительно «женское» заболевание. Кандидоз может развиться и у мужчин на половых органах и других слизистых оболочках.

8. Генитальный герпес
По статистике, среди инфекций, передающихся половым путем, урогенитальный герпес занимает 3 место. Передается он во время интимной близости от человека, являющегося переносчиком вируса. Причем болезнь фактически не имеет острого течения, а потому после длительного периода инкубации развивается хроническое течение недуга с периодическими обострениями.

Имеет генитальный герпес и характерную симптоматику. В периоды обострения у больного появляется зуд в половых органах, а на коже возникают везикулы, которые лопаются, превращаясь в болезненные язвочки. Если такое заболевание не лечить, оно будет постепенно угнетать иммунитет, а в будущем может грозить мужчинам импотенцией, а женщинам – невозможностью зачать ребенка или частыми выкидышами.

9. Цитомегаловирус
Это условно патогенная микрофлора, которая мирно «проживает» в организме 75% взрослого населения планеты. Кроме полового контакта, данная инфекция передается воздушно-капельным путем, например при поцелуе. Как и в случае с генитальным герпесом, болезнь чаще принимает хроническую форму.

Особенно опасна цитомегаловирусная инфекция для представительниц слабого пола. Беременным женщинам такое инфицирование грозит осложнениями вынашивания плода и высокой вероятностью выкидыша. А во время родоразрешения инфекция может передаться младенцу, спровоцировав у него поражение мочеполовой и нервной систем.

Диагностика заболеваний

Выявить имеющуюся урогенитальную инфекцию можно тремя распространенными способами, которые вам предложат в клинике. Это:

1. Сдача бакпосева (бактериологического посева). Как правило, материалом для исследования становится кровь, моча или кал. Для подготовки к этому анализу желательно отказаться от сексуальных контактов за 3 суток до сдачи анализов, а также воздержаться от мочеиспускания и гигиены половых органов утром перед сдачей анализов.

2. Иммуноферментный анализ. По сравнению с бакпосевом это более точный анализ, посредством которого можно выявить инфекционного агента на любой стадии развития (даже в инкубационном периоде). Для этого пациент сдает венозную кровь, а значит, за неделю до проведения процедуры следует отказаться от приема лекарственных средств, а сам анализ следует сдавать натощак.

3. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Это наиболее точный метод выявления инфекций в человеческом организме, который позволяет получить результат буквально за несколько дней. Исследуемым материалом здесь также выступает кровь, моча или кал, а значит условия подготовки к сдаче анализа аналогичные.

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, д.м.н. И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва

Урогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями как в амбулаторной, так и в стационарной акушерско-гинекологической практике. Возбудителями этих инфекций является широкий круг различных микроорганизмов , причем имеются существенные различия в этиологии в зависимости от вовлечения различных отделов мочеполовой системы. В частности, в этиологии цистита и пиелонефрита преобладают типичные бактерии: кишечная палочка и другие энтеробактерии, стафилококки, энтерококки. В то же время при инфекции влагалища и цервикального канала возрастает роль атипичных микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией, которые, как правило, передаются половым путем: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum . Определенное значение также имеет Neisseria gonorrhoeae .

Урогенитальные инфекции известны человеку с незапамятных времен. По крайней мере, о заболевании, очень напоминающем гонорею, Гиппократ писал еще в V веке до н. э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболевания и ввел термин «гонорея». Специальными рентгенопалеонтологическими исследованиями был установлен сифилитический характер повреждений костей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н. э. Эпидемия сифилиса в Европе в XV-XVI веках унесла десятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей, но и просвещенной общественности. В России сифилис появился в начале XVI века и хотя не имел столь широкого распространения, как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекции, возможность передачи потомству привлекли внимание к этой проблеме корифеев отечественной науки - Н.И. Пирогова, С.П. Боткина и др.

Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат сальварсан, синтезированный Эрлихом в 1909 г. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.

В 30-е годы XX века были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна.

Однако наиболее действенными в борьбе с урогенитальными инфекциями оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальных животных.

Из всех возбудителей урогенитальных инфекций наибольшую приспособляемость к антибиотикам, в особенности к пенициллину, продемонстрировал гонококк. Если в 1950 г. для лечения острой гонореи было достаточно однократного введения 300000 ЕД пенициллина, то в 1970 г. для лечения той же формы заболевания было необходимо уже 3000000 ЕД.

Устойчивость микрофлоры по отношению к различным антибиотикам регистрируется повсеместно, но отношение к конкретным антибиотикам зависит от географических регионов, так как назначение определенного спектра тех или иных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний женских мочеполовых путей, так же, как и других препаратов, весьма отличается в различных странах и регионах, а следовательно, механизмы и степень развития резистентности будут в значительной степени иметь «географический» характер.

Принципы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин:

1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:

Высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;

Способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно-вагинальном секрете;

Наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;

Отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);

Хорошей переносимости;

Отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;

Доступности приобретения и использования.

2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.

4 . При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера .

Основные причины роста резистентности микрофлоры к антибиотикам:

Нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;

Неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;

Длительное нахождение пациенток в условиях стационара;

Частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.

В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b-лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58-100% клебсиелл, 10-20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b-лактамазы.

Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:

Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;

Нарастание частоты «проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;

Рост аллергической патологии;

Нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Отличительной чертой современных методов лечения урогенитальных инфекций является использование однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения острой гонореи является цефтриаксон, который обладает выраженным антибактериальным действием, практически не дает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксим и фторхинолоны - офлоксацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить, что фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 лет, беременным и кормящим женщинам.

Нередко для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу азитромицина, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка и т.

д.). Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считается восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.) внутрь в течение недели.

Лечение беременных проводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами из групп макролидов (азитромицин) и цефалоспоринов. Гонококковый конъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечится цефтриаксоном из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела, но не более 125 мг внутримышечно однократно.

Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз . Ежегодно в мире официально регистрируется около 80 миллионов случаев различных форм хламидиоза. Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis . В принципе этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженные хламидиями родовые пути матери). Наиболее часто все же С. trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций. По некоторым данным, на долю С. trachomatis приходится до 70% инфекций, передаваемых половым путем.

Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать, как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро- и микроорганизма.

Опасностью данной инфекции является малосимптомный характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий.

По-видимому, это хламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.

При этом обострение процесса может быть связано с инфицированием гонококком, трихомонадами и другими патогенами, а также гормональными нарушениями, иммунодефицитом, инструментальными вмешательствами и другими провоцирующими факторами. Длительно протекающий урогенитальный хламидиоз приводит к серьезным осложнениям - сальпингоофориту, эндометриту. Урогенитальный хламидиоз у беременных способствует инфицированию плода, преждевременным родам, мертворождению.

Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это, скорее, свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной, как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.

Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препараты тетрациклинового ряда явились первыми лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции. Однако следует помнить, что все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных инфекций у детей до 8-9 лет. К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты (наиболее частыми являются тошнота и рвота). Важное побочное действие тетрациклинов - фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни. Преимуществом всех тетрациклинов перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности, эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7-14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения - джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.

Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает единственный известный на сегодня представитель азалидов - азитромицин (Азитромицин-Акос , ОАО «Синтез» г. Курган), который является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Благодаря этой структурной перегруппировке азитромицин был выделен в отдельную группу, получившую название «азалиды». Его противомикробная активность не уступает современным макролидам и включает грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, Bordetella pertussis , виды Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes . Важной особенностью азитромицина является активность в отношении бактероидов и энтеробактерий, хотя она и выражена в слабой степени. Азитромицин сходен по спектру антибактериального действия с эритромицином, однако он более активен против следующих грамположительных и грамотрицательных штаммов микроорганизмов: Haemophilus influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), H. parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Pneumocytis catarrhalis, Listeria, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae , эритромицин- и пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae и метициллинрезистентных штаммов S. aureus . Устойчивы к азитромицину вирусы, нокардии, бруцеллы.

Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики - продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин (Азитромицин-Акос) является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза . Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7-10-дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.

Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности азитромицина при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.

На сегодняшний день азитромицин (Азитромицин-Акос ) - единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения.

Это удобно и врачу, и больной, особенно когда соблюдение пациенткой сложного режима лечения находится под вопросом.

К альтернативным препаратам следует отнести ломефлоксацин, офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за женщиной устанавливают наблюдение в течение 2-3 мес. (все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течение этого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя из организма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора (полиоксидония) с антибиотиком.

В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациентки без каких-либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровых женщин и мужчин. При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5-6 дней, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней и другие антибиотики широкого спектра. Беременным назначают эритромицин (начиная со II триместра).

Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr. vaginalis и в настоящее время является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Трихомониаз характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. У женщин наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Больные предъявляют жалобы на обильные пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Помимо выраженного дискомфорта, трихомониаз может приводить к развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениям репродуктивной функции и осложнениям беременности. При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения проявляются незначительно.

Основными препаратами для лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые его производные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относится к препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 г однократно (желательно перед сном).

Орнидазол также можно назначить по однократной схеме - 1,5 г внутрь на ночь. Следует знать, что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемом алкоголя, о чем необходимо предупреждать больных (орнидазол не обладает этим недостатком). При неудачах лечения дозу препарата можно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней. При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от 1 года до 6 лет - 1/3 таблетки внутрь 2-3 раза в сутки; 6-10 лет - 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11-15 лет - 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела назначают в 1 прием на ночь. Лечение беременных проводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначают орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь 2 г однократно на ночь.

Анатомо-физиологические особенности организма женщин обусловливают более частое по сравнению с мужчинами развитие пиелонефрита и инфекций мочевых путей . Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.

Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными (амоксициллин), а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. Амоксициллин (Амосин ® , ОАО «Синтез» г. Курган) относится к группе полусинтетических аминопенициллинов. Он характеризуется широким спектром противомикробного действия, активностью в отношении не только кокковой флоры, на которую действуют природные пенициллины, но и грамотрицательных бактерий, главным образом, кишечной группы - кишечной палочки, которая является наиболее частой причиной острых инфекций мочевыделительной системы. Поэтому Амосин ® может широко использоваться для лечения неосложненных инфекций мочевого пузыря и мочевыделительных путей.

В результате целевого лечения частота развития пиелонефрита, а также преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела у таких пациенток достоверно снижается.

У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора, снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации b-лактамных антибиотиков с ингибиторами b-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения.

После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая может быть снижена, особенно у беременных. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных. Если масса тела больной значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить:

Д= (Д 70 х М) / 70 ,

где Д70 - суточная доза препарата для пациента с массой тела 70 кг (из таблицы), М - масса тела больной.

При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов. Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов. Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48-72 ч лечения.

Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

· ранние (48-72 ч): положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3-4 дня лечения;

· поздние (14-30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии - нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов; отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед. после окончания антибактериальной терапии; отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя;

· окончательные (1-3 мес.): отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2-12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.

Послеоперационные раневые инфекции у акушерских и гинекологических больных ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных нагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определенных ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5%.

В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при акушерских и гинекологических операциях не вызывает сомнения, в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой именно антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической обоснованности.

Согласно определению комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции профилактическим применением антибиотиков является их назначение больной до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Другими словами, антибиотикопрофилактика в отличие от антибиотикотерапии подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии активного процесса и высоком риске развития инфекции в целях ее предупреждения.

В механизме развития воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения большое значение имеет степень и характер колонизации микроорганизмами мочеполовых путей, нарушение естественных взаимоотношений во влагалищном микроценозе, изменение гормонального статуса, снижение общего и местного иммунитета. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы особенно активно происходит во время оперативного вмешательства. Широкое и не всегда оправданное применение в акушерской практике цефалоспоринов и аминогликозидов привело к резкому увеличению этиологического значения условнопатогенных микроорганизмов, не чувствительных к этим антибиотикам. Поэтому в последние годы получила распространение антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения . Доказано, что традиционный пролонгированный внутримышечный курс (от 3 до 5 суток) антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений позволяет в несколько раз снизить частоту послеродового эндометрита после кесарева сечения. Однако эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего - статистически достоверное по сравнению с короткими курсами увеличение частоты аллергических реакций. Кроме того, следует отметить, что длительное профилактическое введение антибиотиков в терапевтических дозировках способствует появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также резкому изменению клинической картины послеродового эндометрита (поздняя клиническая манифестация, стертые формы заболевания), что значительно затрудняет его диагностику и лечение.

Короткий внутривенный курс антибиотикопрофилактики послеродового эндометрита цефалоспоринами практически лишен перечисленных недостатков. Но существенного снижения частоты инфекционных осложнений по сравнению с пролонгированным курсом при его использовании не отмечено, что, очевидно, связано с низкой активностью цефалоспоринов в отношении энтерококков и бактероидов - основных возбудителей послеродового эндометрита в настоящее время.

Наиболее эффективным, по нашим данным, является короткий внутривенный профилактический курс амоксициллин/клавуланатом , препаратом, активным в отношении как факультативных, так и облигатных анаэробов. В нашем Центре принята следующая методика: амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г вводится внутривенно женщине после извлечения плода и пережатия пуповины, а затем через 12 и 24 часа. Применение амоксициллин/клавуланата позволило до минимума сократить общую частоту инфекционных осложнений после операции кесарева сечения. Следует также подчеркнуть, что, помимо обеспечения выраженного клинического эффекта и превосходной толерантности, применение этого препарата весьма выгодно и в экономическом отношении, так как затраты на антибиотики уменьшаются в 4-5 раз.

Таким образом, основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Эффективность антибиотиков снижается со временем, потому что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что в конечном итоге ведет к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.

После эйфории 70-80-х годов прошлого века, когда казалось, что победа над инфекциями достигнута, стало очевидно, что имеющиеся антибиотики быстро теряют свою эффективность. Поэтому последние годы характеризуются усилением работ в области создания новых антибактериальных препаратов. Перспективы антибактериальной терапии связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк, и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приема и т.п. Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и ее механизмов с предоставлением рекомендаций практикующим врачам, акушерам-гинекологам.

Необходим и запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, прекращение приема антибиотиков при вирусных инфекциях. Имеет смысл сократить использование ко-тримоксазола, ампициллина, оксациллина, фторхинолонов, гентамицина с увеличением удельной доли пенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), макролидов (кларитромицин, азитромицин), оральных цефалоспоринов. В акушерско-гинекологических стационарах необходимо иметь локальный паспорт антибиотикорезистентности и разработанный на его основе, с учетом фармакоэкономических показателей, формуляр антибиотиков. Следует также более активно применять оральный путь введения антибиотиков, внедрять ступенчатую (парентерально - оральную) терапию.

В конечном итоге на перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин можно смотреть достаточно оптимистично, и уролог и акушер-гинеколог не останутся безоружными перед инфекциями. Своевременно диагностированная инфекция, адекватная терапия не только больной, но и ее партнеров обеспечивают этиологическую санацию почти в 95-97% случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам, наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и других обстоятельств. Однако в любом случае врач никогда не будет абсолютным победителем в этой борьбе. Поэтому мы должны как можно более обоснованно и эффективно использовать тот арсенал антибиотиков, который сейчас имеется, и с большой ответственностью разумно подходить к применению новых препаратов.

Мочеполовой хламидиоз является одной из самых распространенных половых инфекций. Ежегодно во всем мире регистрируется около 80 миллионов новых случаев данного заболевания.

В России официальный учет случаев инфекции ведется с 1993 года. Примечательно, что уже в 1994 году урогенитальный хламидиоз включен в группу широко распространенных инфекций с половым путем передачи.

По официальным данным Росстата, за период с 1995 по 2005 г заболеваемость выросла более, чем на 40% и составила 95,6 человек на 100 тысяч населения. С 2005 года распространенность заболевания несколько снижается, к 2014 году она составила 46,1 на 100 тысяч населения (данные Росстата).

Мочеполовая инфекция, обусловленная хламидиями трахоматис, одинаково широко распространена среди мужчин и женщин и встречается примерно в 3 раза чаще гонореи и в 7,6 раз чаще сифилиса (Давыдов А.И., Лебедев В.А, 2002 г).

Показать всё

1. Причины широкого распространения хламидийной инфекции

Среди причин, приведших к широкому распространению хламидийной инфекции во всем мире, можно выделить:

1. 1 Увеличение числа персистирующих форм хламидий, устойчивых к антибиотикам, возникших в результате бесконтрольного самолечения;
2. 2 Отсутствие санитарного просвещения населения, рост числа одиноких лиц;
3. 3 Ранний средний возраст вступления в интимные отношения;
4. 4 Низкий уровень информированности населения о половых инфекциях;
5. 5 Длительное бессимптомное течение хламидиоза, позднее появление симптомов заболевания наряду с ранним развитием осложнений;
6. 6 Большой процент бессимптомного носительства инфекции среди мужчин;
7. 7 Отсутствие естественного иммунитета к хламидиям, нестойкий приобретенный иммунитет;
8. 8 Нарушение иммунной реактивности организма в результате длительного персистирования возбудителя.

Отдельно следует выделить частое отсутствие комплексного лечения заболевания у половых партнеров, что приводит к постоянной реинфекции и более широкому распространению бактерий.

Даже бессимптомное носительство хламидиоза ничуть не снижает его контагиозности и требует незамедлительной терапии.

2. Нормативные документы, используемые в терапии хламидиоза

Хламидиоз относится к группе инфекций, поражающих многие органы и ткани, поэтому его можно рассматривать как системное заболевание. Данный подход позволяет грамотно подойти к этиотропной (направленной на возбудителя) и патогенетической (направленной на коррекцию возникших нарушений) терапии.

Лечение хламидиоза представляет собой достаточно тяжелую задачу, которая под силу лишь грамотным специалистам и медицинским учреждениям, оснащенным солидной лабораторией. Задачей терапии является не только удаление возбудителя из организма, но и устранение всех нарушений, обусловленных жизнедеятельностью хламидий трахоматис.

В настоящее время все действия врача по лечению хламидиоза четко алгоритмированы, что позволяет не допускать ошибок в выборе препаратов и увеличивает эффективность мероприятий.

В большинстве стран мира лечение урогенитального хламидиоза регламентируется специальными нормативными документами, издаваемыми государственными органами здравоохранения.

Наиболее часто в разработке национальных стандартов используются рекомендации ВОЗ, Европейского Союза или США, так как предлагаемые ими гайды основаны на большом количестве клинических испытаний и обладают достаточной доказательной базой.

Для оказания специализированной помощи больным с урогенитальным хламидиозом в России разработан собственный стандарт, в качестве базы для которого используются:

1. 1 Рекомендации ВОЗ;
2. 2 Рекомендации CDC (США);
3. 3 Европейские рекомендации (AGUM, MSSVD)

3. Проблемы эффективности медикаментозной терапии

Несмотря на разработанные и утвержденные схемы терапии хламидиоза, длительное лечение зачастую не приводит к полному выздоровлению. После прохождения курса частота рецидивов инфекции является достаточно высокой (от 10% до 50 %).

Хламидии имеют уникальный в своем роде цикл внутриклеточного развития, в котором можно выделить две совершенно разные формы возбудителя:

1. 1 Элементарные тельца - формы, адаптированные к существованию вне клетки и достаточно устойчивые к агрессивным факторам окружающей среды, что делает их нечувствительными к воздействию антибиотиков.
2. 2 Ретикулярные тельца - внутриклеточная форма диаметром от 0,6 до 1,2 мкм, метаболически активная и живущая исключительно за счет организма хозяина. Данная форма не выживает вне клетки.

При неправильном и нерациональном выборе антибактериальных препаратов хламидии могут переходить в L-форму. Такая ситуация происходит, в частности, при приеме антибиотиков из группы пенициллинов, а также при дробном и непостоянном лечении.

4. Устойчивость к антибиотикам

Сегодня на фармацевтическом рынке представлено большое количество антибиотиков, обладающих доказанным антихламидийным эффектом. Выбор того или иного антибактериального препарата производится в соответствии с международными и российскими стандартами терапии и действующими схемами лечения.

Вместе с тем, терапия больных с мочеполовым хламидиозом отличается сложностью и часто низкой эффективностью. Даже при пошаговом соблюдении предложенной схемы устранение возбудителя из организма не всегда гарантировано.

Большую роль в формировании данного феномена играет постепенное появление у хламидий резистентности к антибиотикам. Первые сообщения об устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам начали появляться в 1980 году, в частности были зарегистрированы единичные случаи невосприимчивости хламидий к тетрациклину, эритромицину, клиндамицину или доксициклину.

Позднее такие случаи стали регистрироваться все чаще, а в настоящий момент появились данные о множественной резистентности хламидий трахоматис к трем основным группам антибактериальных препаратов.

Формирование устойчивости хламидий происходит по двум направлениям. Первое – мутация в генах, кодирующих выработку определенных ферментов на поверхности бактериальной клетки, в результате чего активность препаратов теряется.

Второй механизм связан со снижением проницаемости внешней клеточной мембраны хламидии, в результате чего замедляется проникновение лекарственного препарата в клетку. Несмотря на описанные механизмы, устойчивость к макролидам до настоящего времени не изучена в полной мере.

Еще одним фактором, влияющим на конечный результат терапии, является способность хламидий к персистенции. Персистенция - это длительно текущая ассоциация хламидий в тканях организма.

При этом возбудитель обитает внутри инфицированной клетки, но преобразование ретикулярных телец в элементарные временно блокировано. Способность к восстановлению адекватного цикла развития реализуется при наступлении благоприятных условий.

Это означает, что при неблагоприятных условиях хламидии приостанавливают свое деление, несколько изменяют антигенные свойства и входят в состояние полного «равновесия» с зараженным организмом. В этот период хламидии метаболически не активны.

5. Этиотропная терапия урогенитального хламидиоза

Терапия урогенитального хламидиоза для каждого пациента подбирается индивидуально.

1. 1 Эффективность препарата должна составлять не менее 95 %;
2. 2 Препарат должен быть доступен по цене;
3. 3 Лекарственное средство должно хорошо переноситься и обладать низкой токсичностью;
4. 4 Возможность однократного приема внутрь является преимуществом;
5. 5 Развитие устойчивости возбудителя к данному конкретному лекарственному средству должно быть медленным;
6. 6 Препарат должен быть безопасен для применения в период беременности и лактации.

5.1. Группы антибактериальных средств

По уровню/способности проникновения внутрь клетки все антибиотики можно условно поделить на три группы:

1. 1 Слабо проникающие: пенициллины, цефалоспорины, нитроимидазолы;
2. 2 Средней степени: тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны;
3. 3 Проникающие внутрь клетки: макролиды.

Исходя из вышесказанного, на сегодняшний момент основными препаратами для лечения мочеполового хламидиоза являются антибиотики группы тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов.

Тетрациклины – одни из первых антибактериальных препаратов, открытые еще в середине прошлого столетия. Они взаимодействуют с 30 S субъединицей рибосом на поверхности бактериальной клетки, что приводит к нарушению процесса синтеза белка.

Макролиды – продукты естественного метаболизма актиномицетов, в основе их строения лежит лактонное макроциклическое кольцо. Самый первый представитель данной группы, эритромицин, впервые был выделен в 50-х годах ХХ века. Макролиды тормозят процесс синтеза белка за счет связывания с 50 S субъединицами рибосом на поверхности бактерий.

Рассматриваемая группа насчитывает более десятка разных препаратов, в терапии хламидиоза у беременных и детей именно эти антибиотики рассматриваются в первую очередь. Даже однократный пероральный прием азитромицина в дозе 1 грамм достаточно эффективен при неосложненной инфекции.

Особое место в национальных рекомендациях занимают антибиотики группы фторхинолонов – высоко эффективные средства широкого спектра противомикробной активности. Их особенностями являются низкий процент связывания с плазматическими белками, широкий объем распределения по организму, долгий период полувыведения и высокая биологическая доступность. Фторхинолоны одинаково высоко эффективны как при парентеральном, так и при пероральном применении.

В основе их механизма действия лежит торможение синтеза бактериальной ДНК. Для лечения хламидиоза руководствами (Европейскими и США) рекомендуются офлоксацин и левофлоксацин.

Продолжительность лечения хламидиоза верхних отделов мочеполовой системы (органов малого таза, экстрагенитальной локализации) определяется выраженностью клинической симптоматики, результатами лабораторных тестов и составляет от 14 до 21 дня в зависимости от тяжести течения инфекции.

В настоящее время ожидается внедрение на фармацевтический рынок новой группы антибактериальных средств – кетолидов, что позволит повысить эффективность антимикробной терапии.

Хламидийная инфекция может поражать как нижние, так и верхние отделы мочеполовой системы. В зависимости от локализации инфекции терапия хламидиоза может отличаться.

Российские протоколы и европейские схемы терапии хламидиоза нижних отделов мочеполового тракта предлагают использование (один из указанных препаратов):

1. Макролидов:
   

   Азитромицин (Сумамед, Зитролид, Хемомицин) 1,0 гр однократно; Джозамицин (Вильпрафен) 500 мкг 3 р/с - курс 1 неделя.

2. Тетрациклинов:
   

   Доксициклин (Юнидокс Солютаб) 200 мг первый прием, затем по 100 мг 2 р/с - курс 1 неделя.

К альтернативным схемам лечения можно отнести (один из указанных препаратов):

1. Макролиды:
   

   Эритромицин 500 мг 4 р/с - курс 1 неделя; рокситромицин 150 мг 2 р/с - курс 1 неделя; кларитромицин 250 мг 2 р/с - курс 1 неделя.

2. 2 Фторхинолоны: офлоксацин 400 мг 2 р/с - курс 1 неделя.

Лечение антибактериальными средствами должно прерывать не менее 4-6 циклов развития хламидий, один из которых длится около 72 часов.

Лечение хламидиоза с поражением верхних отделов мочеполовой системы также регламентировано, длительность терапии, как правило, несколько выше, чем при неосложненной инфекции.

Общая продолжительность курса определяется выраженностью клинической картины, результатами лабораторных тестов и составляет 14-21 день в зависимости от тяжести инфекции. Препаратами выбора являются:

1. 1 Доксициклин (Юнидокс Солютаб) 100 мг 2 р/с;
2. 2 Джозамицин (Вильпрафен) 500 мг 3 р/с.

К альтернативным антимикробным препаратам можно отнести:

1. 1 Левофлоксацин 500 мг 1 р/с;
2. 2 Офлоксацин 400 мг 2 р/c.

В подавляющем большинстве случаев представленные схемы лекарственной этиотропной терапии дополняются симптоматическими и патогенетическими средствами – иммуномодуляторы, противовоспалительные средства, ферменты, спазмолитики, стимуляторы кровообращения. Не все из них имеют достаточную доказательную базу.

5.3. Тактика ведения беременных

Заражение хламидиями в период беременности может приводить к следующим последствиям:

1. 1 Преждевременные роды;
2. 2 Самопроизвольный аборт, выкидыш;
3. 3 Замершая беременность;
4. 4 Внутриутробное инфицирование плода;
5. 5 Пневмония и конъюнктивит новорожденного.

Выбор препаратов для лечения хламидиоза у беременных сложнее, всегда учитывается возможное негативное влияние на плод. Антибиотики, применяемые в схемах, не должны обладать тератогенным, эмбриотоксическим и фетотоксическим действием.

1. 1 Азитромицин 1,0 однократно;
2. 2 Амоксициллин 500 мг 3 р/c - курс 1 неделя.

Среди альтернативных препаратов:

1. 1 Эритромицин 500 мг 4 р/c - курс 1 неделя;
2. 2 Эритромицин 250 мг 4 р/c - курс 2 недели.

Ранее в стандарты лечения хламидиоза при беременности входил и джозамицин.

6. Коррекция иммунологического статуса

Лечение хламидиоза в полном объеме невозможно без полноценной коррекции возникших иммунных нарушений. Для этого антибактериальную терапию следует сочетать с приемом иммуномодулирующих препаратов, таких как циклоферон, виферон или неовир.

Обязательны мероприятия, направленные на повышение общих иммунореактивных возможностей организма. С помощью современных методов диагностики (ультраструктурный анализ) было доказано, что дополнение антибактериальной терапии иммуномодуляторами, превращает незавершенный процесс фагоцитоза, характерный для хламидий, в завершенный.

Некоторые авторы (Глазкова, Полканов) предпочитают ступенчатую схему эрадикации хламидий. Они рекомендуют на первом этапе повышать общий неспецифический иммунитет организма с помощью иммуномодуляторов, а затем на втором (основном) этапе проводить эрадикационную терапию антибиотиками.

Заключительным этапом, по их мнению, является этап восстановления организма с использованием системных адаптогенов, курсов антиоксидантов.

Ряд российских исследователей утверждают, что добавление в схему лечения интерферонов не только повышает процент успешности терапии, но и значительно сокращает ее длительность.

Наибольшая эффективность лечения (до 95%) была достигнута при комплексной терапии хламидиоза антибиотиками, энзимами и препаратами интерферонов (экзогенными или индукторами синтеза). Наиболее безопасными сегодня считаются иммуномодуляторы в лекарственных формах для местного применения.

6.1. Иммуномодуляторы: группы, оценка эффективности

Все иммуномодуляторы условно можно поделить на две большие группы:

1. 1 Экзогенные (вводимые извне) интерфероны;
2. 2 Стимуляторы (индукторы) синтеза собственного интерферона.

В комплексном лечении хламидиоза чаще используются препараты искусственного экзогенного интерферона, индукторы синтеза собственных интерферонов являются лишь перспективными средствами.

Индукторы синтеза представляют собой большое, разнообразное семейство природных и синтетических соединений. В отличие от экзогенных интерферонов индукторы не обладают антигенными свойствами, а их синтез полностью контролируется человеческим организмом.

Наиболее изученным препаратом этой группы является циклоферон. Он представляет собой водорастворимый синтетический аналог натурального природного алкалоида. В лимфоидных тканях препарат стимулирует выработку интерферона.

Препарат обладает высокой биологической активностью и не имеет канцерогенного, мутагенного и эмбриотоксического воздействия.

Выводится почками через сутки в неизмененном виде, не накапливается в организме и не имеет токсического воздействия на печень (250 миллиграмм внутримышечно через день в течение 20 суток).

Вспомогательной терапией также считается энзимотерапия. В РФ лечение мочеполового хламидиоза часто дополняют системными ферментными препаратами (вобэнзим, флогэнзим). Совместное применение энзимов и антибиотиков увеличивает концентрацию последних в воспалительном очаге. Препараты не имеют доказательной базы, их применение не обосновано на международном уровне.

7. Критерии излеченности

Основными критериями успешности терапии являются эрадикация (устранение) возбудителя и купирование симптомов инфекции. Лабораторный контроль эффективности лечения следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц после завершения курса антибактериальных препаратов (при использовании ПЦР).

Низкая эффективность лечения может быть связана с:

1. 1 Реинфекцией, отсутствием лечения полового партнера.
2. 2 Антибиотикорезистентностью.
3. 3 Длительной персистенцией возбудителя.

При неэффективности первого курса можно продолжить лечение с помощью антибиотиков другой группы.