Рентгенологическое исследование печени. Рентген печени и желчных путей. Аппендицит на рентгене брюшной полости

Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).

При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).

В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.

При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.

Последовательность действий

• за 2 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету;
• за 12-14 ч до исследования он получает внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела);

Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.

• вечером и за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак.

На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.

В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.

При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.

Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!

При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.

При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.

Последовательность действий:

• за 1-2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к препарату: ввести внутривенно 1-2 мл билигноста;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак;
• за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении пациента по назначению врача медленно ввести внутривенно 30 - 40 мл 20-процентного раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37°С.

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография и портография, артериография, венография).

На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность печени, ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей печени и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины печени, в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности.

Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях печени можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы печени и селезенки.

Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря.

Имеется много различных методик вазографии печени. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в печени, скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения.

В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20-25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7-10 мл 50-70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии печени позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях печени.

При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины печени и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину печени и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях.

Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.

Рис. 34. Сифилис печени; дольчатая печень (пневмоперитонеум).

При очаговой форме гуммозного отмечаются увеличение и деформация печени или ее части. Отдельные гуммы приводят к неровности поверхности печени и сращениям вокруг нее. При склерогуммозном сифилисе печени обезображена (рис. 34). Она уплотнена, деформирована и состоит из отдельных «долек», разделенных глубокими перетяжками (дольчатая печень). Картину дополняет увеличение селезенки.

Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение печени. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел печени резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в печени, содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы - ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого.

Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации печени.

Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли печени приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов.

При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени печени светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в печени инородного тела. Ранения печени могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища.

Этот орган – самая крупная железа организма, обезвреживающая токсины, выделяющая желчь для пищеварения, участвующая в усвоении глюкозы, регулирующая белковый обмен. В печеночной ткани хранится запас крови и витаминов. Поэтому своевременное выявление болезней печени и их лечение жизненно необходимы.

Печень имеет рыхлую структуру, поэтому плохо отражает УЗ-лучи и на экране смотрится темно-серой. Края здорового органа ровные и четкие.

Печень состоит из двух долей – левой и правой – и имеет следующие размеры:

• передне-задний левой доли – 7 см;
• переднее-задний правой доли – 12,5 см;
• диаметр желчного протока – 7-8 мм;
• диаметр портальной вены – 13 мм.

Размер органа увеличивается при гепатите и других воспалительных процессах и уменьшается при циррозе.

Кроме классического УЗИ, проводится исследование с доплером (УЗДГ), позволяющее оценить состояние печёночных сосудов. По цветному изображению можно разглядеть силу и направление кровотока.

Обследование выявляет атеросклероз или сужение печеночной артерии, воротной вены и брюшной части аорты. Доплер также обнаруживает аневризмы – мешотчатые расширения сосудов.

Подготовка

Перед УЗ-диагностикой за 2-3 дня надо отказаться от продуктов, провоцирующих газообразование – бобовых, сырых фруктов и овощей, жирных и жареных блюд, газировки, черного хлеба и алкоголя.

Последний прием пищи должен быть за 8 часов до обследования. Непосредственно перед процедурой нельзя пить воду, курить и жевать жвачку. Печень обследуется строго натощак.

УЗИ проводится в положении лежа на спине. На переднюю поверхность живота наносится гель, облегчающий соприкосновение с кожей. Обследование безопасно, поэтому проводится даже в период беременности.

В нашей клинике в Москве можно пройти УЗИ печени и УЗДГ печеночных сосудов на современном аппарате, позволяющем хорошо разглядеть ткани органа и поставить правильный диагноз.

Цена на УЗИ печени

Стоимость обследования совсем низкая. При сопутствующем обследовании соседних органов – желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д. – его цена увеличивается, но все-равно вполне доступная любой семье. УЗДГ тоже обойдется чуть дороже.

Узнать точно, сколько стоит ультразвуковое обследование в нашей клинике в Москве, можно, позвонив по указанным телефонам.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

1.4. Методы УЗИ.

Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия.

Гепатобилисцинтиrpафия.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различнойэхогенности и увеличения эхогенностиперипортальныхзоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

От функционирования печени и желчного пузыря зависит здоровье человека. При неполадках с печенью страдает обмен веществ, нарушаются процессы пищеварения и кровообращения. Желчный пузырь отвечает за хранение желчи, которая производится печенью, и принимает участие в пищеварительном процессе. Для контроля за функционированием этих органов и для проверки их строения применяется метод рентгена с контрастирующим веществом. Что показывает рентген? Это видно на фото.

Рентген печени назначают в следующих случаях:

• Подозрение на наличие множественных кист;
• Сбои в системе кровообращения;
• Подозрение на инфаркт печени;
• Увеличение размеров печени по неясным причинам;
• Перерождение клеток печени в жировые ткани;
• Опухоли различного вида;
• Подозрение на цирроз;
• Туберкулез;
• Гнойные воспаления;
• Гепатит;
• Образование тромбов в сосудах;
• Травмы органа.

Рентген желчного пузыря назначают при холецистите, опухолевых образованиях в органе или при подозрении на наличие камней. Также его проводят при нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказания к проведению исследования

Относительным противопоказанием служит острое состояние при гепатите, циррозе печени, воспалении желчевыводящих путей. При улучшении самочувствия больного рентген печени и желчного пузыря проводят.

Рентген печени с контрастом не назначают при:

• Сердечно-сосудистых проблемах;
• Печеночной недостаточности;
• Острых патологиях печени;
• Непереносимости пациентом йодсодержащих веществ.

Способы введения контраста

Для наиболее четкого изображения на снимке изменений в органах делают рентген печени и желчевыводящих путей с контрастным веществом. При этом контраст вводят в организм пациента одним из способов:

1. За полсуток до исследования пациент выпивает контрастное вещество. Когда он приходит на рентген, контраст достигает печени и желчных протоков.
2. За полтора часа до исследования больному вводят контраст внутривенно. К началу исследования вещество достигнет контролируемых органов. Затем пациент должен съесть завтрак с желчегонными продуктами. После этого на рентгене можно наблюдать, как желчный пузырь справляется с поставкой желчи.
3. Капельное введение контраста. Оно применяется при заболеваниях печени, поскольку поставляемое в организм вещество действует медленно и не провоцирует негативную реакцию со стороны печени.
4. Чрезкожный метод означает введение нужного вещества в печень и желчные ходы путем пункции. Применяется редко, поскольку велика вероятность осложнений.

Подготовка к процедуре

Подготовка пациента к рентгену желчного пузыря и печени включает в себя:

1. Отказ от шлаковых продуктов (картофеля, капусты, хлеба из муки грубого помола) за 3 суток до исследования.
2. Рентген проводят натощак. Накануне вечером допускается прием легкой пищи.
3. Вечером накануне похода в поликлинику и утром перед обследованием ставят клизму.
4. Вечером пациент должен выпить контрастное вещества. После этого рекомендуется спать на правом боку для улучшения прохождения препарата.

Врач должен предварительно, не позднее, чем за день до рентгена, проверить, как пациент переносит йодсодержащий препарат. Специалист должен уведомить больного,что после приема контраста может появиться легкая тошнота и слабая диарея.

Проведение процедуры

Обследование проходит обычным способом. Делаются снимки в положении стоя. Затем больной ложится на живот, и рентгенолог делает дополнительные снимки. Процедура не вызывает каких-либо отрицательных эмоций у пациента. Ее ход можно посмотреть на видео.

Что можно увидеть на снимке?

Здоровая печень выглядит однородным треугольником со сглаженными углами. Ее контуры четкие и ровные. Норма определяется по следующим признакам:

• Однородность структуры;
• Плотность больше, чем у поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки и почек;
• Меньшая плотность в области сосудов печени;
• Невидимость глазу артерии печени и желчевыводящих протоков органа;
• Возможность выявить на снимке желчевыводяший и общий печеночный канал.

Что показывает рентген печени? На снимке можно выявить наличие доброкачественных и злокачественных опухолевых образований, нарушение функционирования протоков крови, плохую проводимость желчи. Здоровая печень изображена на фото.

Рентген желчного пузыря позволяет определить присутствие камней, воспалительные процессы в слизистых оболочках, способность пузыря своевременно подавать желчь в кишку, наличие спаек и рубцов. Здоровый желчный пузырь на снимке выглядитгрушевидно, имеет четкие края и тонкие стенки.