Причины спонтанного пневмоторакса легких – как оказать первую помощь. Причины спонтанного пневмоторакса легких – как оказать первую помощь Диагностика: обследование пациента и тесты

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

– частичное или полное спадение легкого, обусловленное попаданием воздуха в плевральную полость; при этом плевральная полость не сообщается с внешней средой, а количество газа при дыхании не увеличивается. Проявляется болью в груди на стороне поражения, чувством нехватки воздуха, бледностью и цианозом кожных покровов, стремлением больного занять вынужденное положение, наличием подкожной эмфиземы. Диагноз закрытого пневмоторакса подтверждается аускультативно и рентгенологически. Лечебная помощь включает обезболивание, кислородотерапию, проведение плевральной пункции или дренирования.

Общие сведения

К развитию патологии предрасполагают: недоношенность (недоразвитие плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхо-альвеолярных путей), пристрастие к курению, соединительнотканные дисплазии , отягощенная наследственность.

При закрытом пневмотораксе воздух входит в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого . При отсутствии клапанного механизма дефект в легочной ткани быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, флотация средостения отсутствует.

Напряженный пневмоторакс, являющийся осложнением клапанного пневмоторакса, по своему механизму может рассматриваться как закрытый. Вначале происходит поступательное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения количества воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что знаменует собой развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается дислокация структур средостения, сдавление ВПВ, жизнеугрожающие расстройства дыхания и кровообращения.

Симптомы закрытого пневмоторакса

Клиника закрытого пневмоторакса определяется болевыми явлениями, дыхательной недостаточностью и нарушением кровообращения, выраженность которых зависит от объема воздуха в плевральной полости. Заболевание чаще всего манифестирует внезапно, неожиданно для больного, однако в 20% случаев отмечается атипичное, стертое начало. При наличии небольшого количества воздуха клиническая симптоматика не развивается, а ограниченный пневмоторакс выявляется при плановом прохождении флюорографии .

В случае среднего или тотального закрытого пневмоторакса появляются резкие колющие боли в груди, иррадиирующие в шею и руку. Возникает одышка , сухой кашель, ощущение нехватки воздуха , тахикардия, цианоз губ, артериальная гипотония . Больной сидит, опираясь руками на кровать, лицо покрыто холодным потом. По мягким тканям лица, шеи, туловища распространяются подкожная эмфизема, обусловленная попаданием воздуха в подкожную клетчатку.

При напряженном пневмотораксе состояние пациента тяжелое или крайне тяжелое. Больной беспокоен, испытывает чувство страха из-за чувства удушья, жадно ловит ртом воздух. Увеличивается ЧСС, кожные покровы приобретают синюшную окраску, может развиваться коллаптоидное состояние. Описываемая симптоматика связана с полным коллапсом легкого и смещением средостения в здоровую сторону. При отсутствии неотложной помощи напряженный пневмоторакс может привести к асфиксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности .

Диагностика закрытого пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс может быть заподозрен пульмонологом на основании клинической картины и аускультативных данных, а окончательно подтвержден результатами рентгендиагностики. При осмотре определяется сглаживание межреберных промежутков, отставание половины грудной клетки на стороне поражения при дыхании; при аскультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов; при перкуссии – тимпанит; при пальпации мягких тканей с явлениями подкожной эмфиземы - характерный хруст.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать закрытый пневмоторакс следует от:

• неосложненных кист легкого

Последующее лечение закрытого пневмоторакса может производиться условно консервативным или оперативным методом. Первый метод предполагает проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

В случае неэффективности пункционно-дренажного метода или неоднократных рецидивах закрытого пневмоторакса производится тораксокоспическое или открытое вмешательство, преследующее цель ликвидации первопричины патологии. Для недопущения повторных случаев заболевания осуществляется плевродез , приводящий к образованию сращений между листками плевры и облитерации плевральной щели.

Прогноз закрытого пневмоторакса

Прогноз закрытого пневмоторакса тесно связан с его первопричиной. Замечено, что идиопатический пневмоторакс протекает благоприятнее, чем симптоматический. Наиболее опасными являются напряженный и двусторонний пневмоторакс, приводящие к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

К числу состояний, осложняющих закрытый пневмоторакс, относятся рецидив заболевания, плеврит , эмпиема плевры , внутриплевральное кровотечение, формирование так называемого ригидного легкого. При невыясненной или известной, но неустраненной причине закрытого пневмоторакса рецидивы на протяжении 3-х лет наблюдаются в половине случаев, после ликвидации причины – лишь в 5%.

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, связанное с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

Классификация пневмоторакса.

I. По распространенности процесса:

1. Односторонний.

2. Двусторонний.

II. По степени коллапса легкого:

1. Частичный (коллапс легкого до 1/3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2/3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого более 2/3 объема).

III. По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Основным клиническим проявлением посттравматического пневмоторакса, которое связано с коллапсом легкого, является одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Этот симптом возникает в связи со спадением легкого и выключением его из дыхания. На фоне коллабированного легкого вентилируются только главные, долевые бронхи и плевральная полость.

Боль в грудной клетке является наиболее характерным проявлением травмы с повреждением ребер, однако коллапс легкого также может сопровождаться болевым синдромом. Тем не менее к нему больные быстро адаптируются и одышка остается основным клиническим проявлением такого осложнения.

При перкуссии отмечаются коробочный звук, легочный звук с коробочным оттенком или тимпанит. При аускультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда - амфоричное дыхание. Выраженность клинической картины зависит от степени коллапса легкого.

Закрытый пневмоторакс - это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и обусловливает спадание (коллапс) легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных обломком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе - наружу.

Клапанный или напряженный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, приводящий к полному коллапсу легкого, смещению средостения и компрессии больших сосудов. Состояние больных прогрессивно ухудшается вследствие не только быстрого выключения дыхательной поверхности, но и выра­женных расстройств кровообращения. Эти больные нуждаются в срочных манипуляциях.

Основной метод диагностики рентгенологический (см. п. 2.3 Повреждение костей грудной клетки).

Лечение . При травме грудной клетки, осложненной пневмотораксом, при частичном коллапсе легкого (до 1/3 объема) целесообразно провести аспирацию воздуха пункционным методом. В случаях, когда разрежение в плевральной полости не создается, а также при субтотальном и тотальном пневмотораксе необходимо закрытое дренирование плевральной полости.

После местной анестезии раствором новокаина во II межреберье по среднеключичной линии с помощью троакара выполняют прокол грудной стенки. Кожу предварительно рассекают скальпелем. Через гильзу троакара в плевральную полость вводят полихлорвиниловую трубку, которую фиксируют к коже капроновой нитью. Дренаж подсоединяют к аспирационной системе или по Бюлау. У большинства больных пневмоторакс удается ликвидировать в течение нескольких часов или на протяжении 1-2 дней.

При напряженном пневмотораксе - немедленный перевод его в открытый пневмоторакс путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо или тонкого катетера, фиксированного к коже, во II межреберье по средней ключич­ной линии.

Отсутствие эффекта (недорасправление легкого) при активной аспирации воздуха является показанием к оперативному вмешательству.

Подкожная эмфизема . Причиной возникновения данного осложнения закрытой травмы грудной клетки является повреждение обломком ребра париетального и висцерального листков плевры со следующим поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость и через поврежденную грудную стенку (разрыв межреберных мышц) в подкожную клетчатку.

В подавляющем большинстве случаев подкожная эмфизема является следствием клапанного пневмоторакса и пневмоторакса при облитерированной плевральной полости. Подкожную эмфизему разделяют на ограниченную, распространенную, тотальную.

При осмотре определяют припухлость грудной стенки в месте травматического повреждения. При пальпации над этой зоной наблюдается подкожная крепитация по типу "хруста снега". При перкуссии - коробочный звук или тимпанит. Аускультация легких над зоной подкожной эмфиземы затруднена.

Распространенная итотальная подкожные эмфиземы представляют собой серьезную моральную проблему для пациента. В связи с распространением воздуха на обе половины грудной клетки, брюшную стенку, шею (распространенная эмфизема), а также на лицо, руки и ноги (тотальная эмфизема), больные приобретают специфический вид: одутловатость лица, утолщение шеи, увеличение в объеме грудной клетки, рук, ног. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает расстройств в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Лечение . При распространенной и тотальной подкожной эмфиземе производят дренирование подкожной клетчатки ПХВ трубками в под- и надключичных областях, а также в зоне наиболее выраженной эмфиземы. Параллельно, как правило, выполняют дренирование плевральной полости.

Рассасывается подкожная эмфизема (в зависимости от ее распространенности) в сроки от нескольких дней до 2 – 3,5 недель.

Медиастинальная эмфизема - это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.

Причиной медиастинальной эмфиземы являются частичные или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев - напряженный пневмоторакс.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное - полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации - наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.

Лечение . В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.

Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.

Классификация гемоторакса (Е. А. Вагнер, 1981г.)

I. По распространенности процесса:

1.Односторонний.

2.Двусторонний.

II. По величине кровопотери:

1.Малый (потеря до 10 % объема циркулирующей крови(ДЦК))

2.Средний (потеря до 10 – 20 % ДЦК)

3.Большой (потеря до 20 – 40 % ДЦК)

4.Тотальный (более 40% ДЦК)

III. По продолжению кровотечения:

1. С кровотечением, которое продолжается.

2. С остановившимся кровотечением.

IV. По наличию сгустков в плевральной полости.

1.Свернувшийся.

2.Несвернувшийся.

V. По наличию инфекционных осложнений:

1.Неинфицированный.

2.Инфицированный.

Свернувшийся гемоторакс . При позднем обращении больного за медпомощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образовываются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, излившаяся в плевральную полость, образовывает большой единый сгусток.

Нагноившийся пневмоторакс. Свернутые гемотораксы в подавляющем большинстве случаев инфицируются, что приводит к возникновению эмпиемы плевры плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в метод. рекомендациях «Эмпиема плевры»).

Клиника и диагностика гемоторакса см. Травматическое повреждение легкого.

Лечение . При малом гемотораксе выполняют пункцию или дренирование плевральной полости и удаление крови. Манипуляция выполняется в VI-VII межреберье по задне-подмышечной или лопаточной линиях (по вышеописанной методике).

При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением необходима торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

7. Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при травме грудной клетки.

Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки. Травматический пневмоторакс может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым. Наружный пневмоторакс называют открытым, если воздух при вдохе всасывается через рану в полость плевры, а при выдохе выходит обратно. При закрытом П. количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается затем стабильным. Наконец, если воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость, но при выдохе из нее не выходит, то П. называют клапанным. Такой П. обычно бывает при внутреннем П., но встречается и при наружном.
Всякое проникающее ранение грудной клетки сопровождается поступлением в
плевральную полость какого-то количества воздуха. Однако закрытый П. не всегда распознается клинически, и окончательный диагноз устанавливают лишь при раннем рентгенологическом исследовании. Открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый, если рана грудной стенки прикрылась тканями и поступление воздуха в полость плевры прекратилось. Если же воздух через рану грудной стенки или бронх поступает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе рана прикрывается тканями наподобие клапана, то давление в полости плевры постепенно нарастает, что ведет к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения. Открытый П. может быть двойным, если в одной плевральной полости имеются две раны (В. И. Колесов). Двусторонний П. может возникнуть как в результате ранения обеих плевральных полостей, так и вследствие одновременного повреждения одной половины грудной клетки и средостения.
Патологическая физиология травматического пневмоторакса зависит от степени и характера повреждения. При открытом П., если величина раневого отверстия больше диаметра главного бронха, развивается так называемый широко открытый П., при котором наступает коллапс легкого, смещение средостения в сторону неповрежденной плевральной полости, что приводит к грубым нарушениям механизма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При широко открытом П. давление в плевральной полости приближается к атмосферному (по В. Б. Дмитриеву, норма - от 30 до 45 см вод. ст.).
Помимо ряда рефлекторных воздействий, связанных с охлаждением плевральной полости, перегибом и ротацией крупных сосудов сердца, нарушением достаточного оттока в системе полых вен (особенно при правостороннем П.) и др., уменьшается общая дыхательная поверхность легких. Средостение не только смещается в неповрежденную сторону, но и возникают колебания его (флотация), резко снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает до 200 мл (М. Н. Аничков). Все это приводит к выраженному нарушению газообмена.
Патофизиологические изменения при закрытом пневмотораксе выражены менее резко и зависят главным образом от количества проникшего в плевральную полость воздуха и степени спадения легкого. При этом возникает снижение легочной вентиляции, не приводящее, как правило, к тяжелым нарушениям дыхания.
Наиболее тяжелым видом травматического П. является клапанный, при котором наступают глубокие нарушения механизма дыхания.
Клиническая картина травматического пневмоторакса зависит от характера повреждения. При закрытом П. развиваются умеренно выраженная одышка (см.), цианоз (см.), тахикардия (см.). При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, а при аускультации - ослабленное дыхание.
Клиническая картина открытого П. характеризуется тяжелым состоянием, сопровождающимся циркуляторными расстройствами и резко выраженными нарушениями дыхания. Тяжесть состояния зависит от развития шока (см.), который получил название плевропульмонального из-за отличия его по патогенезу от шока при травмах других локализаций. В основе плевропульмонального шока лежит раздражение многочисленных рецепторов париетальной и висцеральной плевры.
При осмотре больного с открытым пневмотораксом в области раны грудной стенки (если раневой канал узкий) при вдохе может быть слышен «сосущий» звук, связанный с проникновением воздуха в плевральную полость. При выдохе и кашле, наоборот, воздух выталкивается из плевральной полости, часто с пенистой кровью, так как в результате ранения, почти как правило, развивается и гемоторакс (см.). В случае большого дефекта грудной стенки воздух проникает в плевральную полость без шума. При небольшой кожной ране (огнестрельное ранение, повреждение грудной стенки колющим орудием или отломком ребра и т. п.) необходимо произвести тщательную пальпацию для выявления перелома ребер, подкожной эмфиземы (см.). Пальпация в области большой грудной мышцы и лопатки представляет значительные трудности, и определить перелом ребер бывает очень трудно. Подкожная эмфизема является очень важным симптомом, указывающим на необходимость хирургического вмешательства при прекратившемся присасывании воздуха. Нарастание подкожной эмфиземы свидетельствует о повреждении легкого, а особенно быстро нарастающая и распространяющаяся эмфизема характерна для клапанного пневмоторакса (С. Л. Либов). Установить степень повреждения легкого до операции очень трудно. Основными симптомами повреждения легкого служат кровохарканье, значительная эмфизема и гемоторакс. Однако эмфизема и гемоторакс могут наблюдаться и при открытом пневмотораксе без повреждения легкого.
При огнестрельных ранениях грудной клетки может развиться вторичный П., который возникает через несколько дней после ранения и является следствием инфекционных осложнений огнестрельной раны груди. При этом в результате гнойного расплавления мягких тканей или кровяных сгустков, закупоривших раневой канал в момент ранения, из плевральной полости изливается накопившийся экссудат, воздух проникает в плевральную полость и развивается картина открытого П. Вторично наступающий П. следует отличать от вторично открывшегося П., который развивается в результате расхождения раны после ликвидации открытого П. (зашивание раны грудной клетки). Причинами вторично открывшегося П. могут быть раневая инфекция или технические погрешности во время первичной хирургической обработки раны.
Клиническая картина клапанного пневмоторакса характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией. При перкуссии определяется коробочный звук на стороне поражения, границы сердечной тупости значительно смещены в сторону неповрежденной плевральной полости. Один из ведущих симптомов клапанного П.- быстро прогрессирующая подкожная эмфизема, которая за короткий промежуток времени может достичь крайних степеней. Если в ближайшие часы после травмы не оказана хирургическая помощь, то подкожная эмфизема может распространиться по всему телу. Лицо пострадавшего приобретает вид раздутого воздухом шара; глаза, рот, ноздри превращаются в узкие щели.
Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый П. с небольшим количеством воздуха в плевральной полости специального лечения не требует, так как обычные консервативные мероприятия (покой, медикаментозное лечение) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха из плевральной полости.
В случае развития полного коллапса легкого необходима пункция плевральной полости с максимальным отсасыванием воздуха до полного расправления легкого. Пункцию следует производить в VI-VIII межреберье по задней подмышечной линии под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствор новокаина). Для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость во время пункции следует пользоваться иглой с насаженной резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Для откачивания может быть использован аппарат для наложения искусственного П. или шприц Жане.
При открытом пневмотораксе необходимы срочные мероприятия. Первая помощь заключается в предупреждении дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость, что может быть осуществлено наложением так называемой окклюзионной повязки из полос липкого пластыря или непроницаемой ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета). Необходимо ввести обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку (1500 АЕ), а при очень загрязненных ранах - и противогангренозную. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение лучше в полусидячем положении и с ингаляцией кислорода. При первой врачебной помощи необходимо произвести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая).

Хирургическое лечение заключается в первичной обработке раны и ушивании раны грудной стенки. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания. Общее обезболивание рациональнее, так как эндотрахеальный наркоз обеспечивает полноценную вентиляцию легких, что имеет особо важное значение при повреждениях легкого; кроме того, при этом наркозе можно отсасывать кровь и слизь из бронхов. После иссечения краев раны, включая мышцы, накладывают двух-, трехрядный узловой кетгутовый шов на плевру, мышцы (рис. 1) и фасцию. Кожу оставляют незашитой или же накладывают редкие шелковые швы. При симптомах повреждения легкого необходима ревизия плевральной полости, для чего производят широкую торакотомию (см.). Характер разреза зависит от локализации раны и направления раневого канала. При небольших ранах легкого производят ушивание легкого, при более обширных повреждениях - сегментэктомию, лобэктомию (см. Легкие, хирургия). Операцию заканчивают введением постоянного дренажа в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж соединяют с аппаратом для постоянной аспирации под небольшим отрицательным давлением или налаживают подводный клапанный дренаж по Н. Н. Петрову (см. Дренирование). В случае больших дефектов грудной стенки могут быть применены пластика лоскутом мышцы на ножке, надкостницей ребра, лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 2), пневмопексия - пришивание легкого или к грудной стенке, или к медиальной плевре.
При клапанном пневмотораксе необходимы экстренные мероприятия, так как резкое повышение внутриплеврального давления может в очень короткие сроки привести к тяжелым нарушениям дыхания и смерти. Первая помощь, помимо общих мероприятий, включает пункцию плевры. При обширной подкожной эмфиземе необходима также пункция подкожной клетчатки несколькими толстыми иглами, в том числе в области шеи (медиастинальная эмфизема). Хирургическое лечение наружного клапанного П. заключается в иссечении раны грудной стенки и наложении на нее глухого шва. При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны торакотомия и ушивание раны легкого. Если тяжелое состояние больного не позволяет выполнить торакотомию, то в качестве паллиативного мероприятия может быть предпринято дренирование плевральной полости и постоянная активная аспирация в течение 5-7 суток. При двустороннем клапанном П. необходимо дренирование обеих плевральных полостей также с постоянной активной аспирацией на протяжении 7-8 суток. При невозможности наладить активную аспирацию применяют подводный клапанный дренаж. В послеоперационном периоде для борьбы с гипоксией необходимы ингаляция увлажненным кислородом (через носовые катетеры или маску), а также назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.

Рис. 1. Операция ушивания раны при открытом пневмотораксе: 1 - первый ряд швов на плевру с мышцами; 2 - второй ряд швов на мышцы.
Рис. 2. Закрытие дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе при помощи лоскута диафрагмы.