Перитонит у детей: возможные причины, симптомы и лечение. Как определить и лечить детский перитонит Гнойный перитонит у детей

У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей. Такие распространенные причины его возникновения у взрослых, как холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у детей встречаются крайне редко. У новорожденных почти в 80% случаев перитонит обусловлен перфорацией стенки желудочно-кишечного тракта (главным образом толстой кишки) при некротическом энтероколите или пороках развития кишечника, значительно реже - гематогенным, лимфогенным или контактным (при периартериите и перифлебите пупочных сосудов и воспалении органов забрюшинного пространства) инфицированием брюшины. Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости, осложняющихся перитонитом, у детей, как и у взрослых, первое место по частоте занимает острый аппендицит. Значительно реже его возникновение может быть связано с перфорацией дивертикула Меккеля.

В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Возникновение разлитых форм перитонита обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5-7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).

Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна). Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации - потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела.

В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики.

Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный (первичный) перитонит и перитонит новорожденных.

Аппендикулярный перитонит. При осмотре ребенка отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно имеется одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Живот вздут, при пальпации определяется разлитое мышечное напряжение, болезненность и положительный симптом Блюмберга-Щеткина, особенно выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние вначале может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, в результате чего состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните часто бывает жидкий стул, иногда зеленого цвета, со слизью.

Криптогенный (первичный) перитонит возникает чаще у девочек, преимущественно в возрасте 3-6 лет. Он обусловлен проникновением возбудителей инфекции в брюшную полость из влагалища. В более старшем возрасте во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые создают кислую среду, препятствующую размножению микрофлоры.

Лечение. При подозрении на перитонит ребенка необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. На догоспитальном этапе и во время транспортирования проводят следующие мероприятия: при гипертермии с целью снижения температуру тела до 38° назначают антипиретики, обтирание тела спиртом, холодные компрессы; проводят инфузионную терапию (капельно вводят 5-10% раствор глюкозы, гемодез, солевые растворы); по показаниям осуществляют оксигенотерапию, применяют сердечно-сосудистые средства. На госпитальном этапе проводят обследование и предоперационную подготовку. Характер оперативного вмешательства зависит от формы перитонита, тяжести заболевания и возраста больного.

В большинстве случаев перитонит развивается вторич­но, т. е. является следствием своевременно не диагностированных и не оперированных острых заболеваний брюшной полости. Наблюдается не­сколько видов перитонитов , характерных лишь для детского возраста (мекониальный, перитонит при пупочном сепсисе, диплококковый пери­тонит) .

Различают общий (разлитой) и ограниченный (местный) перитонит. Благодаря анатомо-физиологическим особенностям брюшной полости (малые размеры, анатомическое и функциональное недоразвитие сальни­ка, пониженная сопротивляемость инфекции брюшины и ее невысокие пластические свойства) у детей процесс протекает чаще по типу общего разлитого перитонита.

Симптоматология и клиника перитонита у детей

В развитии перитонита у детей можно выделить три стадии:

• начальную (ранних симптомов),
• компенсации и
• декомпенсации.

Для начальной стадии характерны изме­нение поведения больного, вялость, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Отмечается повторная рвота. Ребенок жалуется на боли в животе или их нарастание, если перитониту предшествует другое заболевание. Маленькие дети реагируют беспокойством или плачем на пальпацию живота. Живот напряжен, выражены симптомы раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга, болезненная перкуссия). Перистальтика снижена. За редким исключением не удается отметить метеоризма, выпота или свободного газа в брюшной полости. Язык суховат, слегка обложен. Температура тела в пределах 38-38,5°. Как правило, наблю­дается расхождение пульса с температурой. В крови умеренный лейко­цитоз, часто со сдвигом формулы влево.

Со 2-3-х суток начинается стадия компенсации. Ребенок как бы адап­тируется к возникшим условиям, состояние его внешне стабилизируется. Постепенно нарастает метеоризм, но стул бывает ежедневно, оформленный. У грудных детей чаще развивается понос. Живот вздут, при обследовании брюшной полости находят свободный выпот. В случаях, когда перитонит обусловлен перфорацией полого органа, отмечается исчезновение пече­ночной тупости, а при рентгенологическом исследовании определяют газ под диафрагмой. Упорно нарастают явления токсикоза и эксикоза.

На 4-8-е сутки развивается стадия декомпенсации. У ребенка появ­ляются выраженная интоксикация, адинамия. Выражение лица страдаль­ческое. Кожные покровы сухи и слегка желтушны. Иногда наблюдается геморрагический септический синдром. Паралич желудочно-кишечного тракта в отличие от взрослых развивается редко. Живот вздут, мышцы не напряжены. Упорная рвота кишечным содержимым, иногда с примесью крови.

Диагностика перитонита у детей

Диагностические трудности при перитоните у детей связаны со сходством клинической картины перитонита с клиникой тяжелых форм парентеральной диспепсии, токсической дизентерии, ряда соматических и инфекционных заболеваний. Характерно доминирование общих симптомов над местными, что ярко выражено у детей младшей возрастной группы. Для детского возраста характерно, кроме того, несоответствие тяжести общего состояния больного морфологическим изменениям в брюшной полости. Состояние детей, особенно в начальной стадии, расценивают обычно лучше, чем имеет место в действительности. Особое влияние на клинику перитонита оказывает предшествующее ле­чение ребенка антибиотиками. Заболевание при этом протекает со стер­тыми симптомами, что существенно затрудняет установление правильного диагноза.

Лечение перитонита у детей

При общем удовлетворительном состоянии производят операцию в экстренном порядке. Однако надо учитывать, что поспешное вмешательство может оказаться непереносимым вследствие лабильности физиологических функций у ребенка, а внешние признаки их субкомпенсации или декомпенсации выявляются позднее, чем у взрослых. Поэтому операции должна предшествовать соответствующая подготовка. Чем тя­желее состояние больного, чем больший срок прошел от начала заболева­ния, тем длительнее проводят подготовку и больше возрастает объем назначений. Требуется 2-4, а в крайне тяжелых случаях до 6 часов под­готовки. Проводят антибактериальную терапию, пассивную иммунизацию (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина), десенсибилиза­цию (внутримышечная инъекция 1% раствора пирамидона, внутривен­ное вливание 0,25% раствора пирамидона, 10% раствора хлористого кальция, аскорбиновой кислоты). С токсикозом борются путем внутри­венного капельного вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера или физиологического раствора поваренной соли. Показаны антигистаминные препараты (супрастин). Обращают внимание на борьбу с пнев­монией (дегидратационная терапия, оксигенотерапия, горчичники) и болью (наркотики). Большое значение имеет предупреждение рвоты путем введения постоянного желудочного зонда, а также снижение температу­ры (холод к магистральным сосудам, промывание желудка охлажден­ным физиологическим раствором).

После операции, целью которой является устранение причины пери­тонита и санация брюшной полости, продолжается борьба с инфекцией и интоксикацией, которые подобны предоперационному лечению. К этому добавляют внутрибрюшинные инъекции антибиотиков или капельное их введение через дренаж в 1% растворе новокаина (150-300 мл), что спо­собствует раннему появлению перистальтики. При сравнительно гладком течении внутрибрюшинные инъекции антибиотиков повторяют 4-5 дней, при тяжелом течении их - дольше, в зависимости от конкретных условий. Если выздоровление больного затягивается, антибиотики меняют один раз в 5-7 дней. Систематически, не реже одного раза в 3 дня, переливают кровь, плазму и их заменители. При парезе кишок проводят комплексное лечение: пресакральную новокаиновую блокаду, гипертонические клизмы, внутривенное вливание гипертонических растворов, внутримышечное троекратное введение раствора прозерина с интервалом в 1 час. При на­растающем парезе накладывают кишечный свищ.

Перитонит мекониевый относится к асептическим перитонитам. На­блюдается у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью или панкреофиброзом. Клинически характеризуется упорной рвотой с первых дней жизни и отсутствием стула. Живот вздут, с расширенной венозной сетью. Пальпаторно иногда определяются опухолевидные мас­сы. На рентгенограмме брюшной полости нередко видны газ под диафраг­мой, вздутые кишечные петли с уровнями жидкости; на фоне отдельных петель иногда видны кальцификаты.

Операция заключается в восстановлении проходимости кишечной трубки. После операции детям с панкреофиброзом назначают внутрь пан­креатин в 5-10% растворе по одной чайной ложке 3 раза в день. Дли­тельность такого лечения определяется индивидуально.

Перитонит острый септический при пупочном сепсисе возникает на фоне септического состояния, иногда без видимых воспалительных явле­ний в области пупочной ямки. В клинической картине доминируют при­знаки сепсиса: токсикоз, рвота, парез кишок, диспепсия. На этом фоне при развитии перитонита отмечается прогрессирующее ухудшение со­стояния ребенка. Кожа живота становится отечной, лоснящейся, с рас­ширенными венами. У мальчиков иногда (при незаращении влагалищ­ного отростка брюшины) становится отечной мошонка.

Лечение перитонита при пупочном сепсисе может быть консерватив­ным и оперативным. Предпочтительнее консервативная терапия по общим правилам (антибиотики, стимулирующее лечение, дезинтоксикационная терапия). Оперативное вмешательство ограничивается введением дре­нажной трубки для повторных интраперитонеальных инъекций анти­биотиков.

Воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%.

Причины перитонита

Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечней непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств.

Первичный перитонит

Первичный перитонит - воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Возбудитель, как правило, - определённый вид микроорганизмов.

Разновидности первичного перитонита:

• Спонтанный перитонит у детей.
• Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
• Туберкулёзный перитонит.

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит - наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

• Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
• Послеоперационный перитонит.
• Посттравматический перитонит при закрытой травме живота, при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит

Третичный перитонит - воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит). Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма.

Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

Симптомы перитонита

Перитонит, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита.

При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Живот - как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой. В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови. Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита.

Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.

Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др.

Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Профилактика перитонита

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Перитонит у детей

Чаще всего перитонит у детей бывает следствием воспаления аппендикса. Кроме этого, у детей перитонит вызывает и инфекционный энтероколит, спровоцированный стафилококком или возбудителем брюшного тифа. У деток первого года жизни около восьмидесяти процентов случаев перитонита связаны именно с нарушением стенки желудка при энтероколите. Возможны также и врожденные пороки стенки органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают перитонит. Иногда, очень редко, у детей перитонит случается при воспалении яичников или желчного пузыря.

Симптомы перитонита у детей

Течение заболевания очень сильно варьирует у детей разного возраста. К тому же и причина перитонита также влияет на симптоматику и тяжесть перитонита. Но тяжелее всего это заболевание проходит у самых маленьких пациентов.

Связано это с тем, что внутренние органы малыша еще не развиты и их строение до семилетнего возраста способствует распространению инфекции. Да и иммунитет у детей еще далек от совершенства.

Температура тела малыша увеличивается до тридцати восьми - тридцати девяти градусов. Малыша может рвать, у него болит животик. Малыш либо не может найти себе места, либо наоборот слишком пассивен.

Если перитонит развивается, может нарушиться сердечный ритм. А если взять в этот момент анализ крови, то в ней будет сильно повышен уровень лейкоцитов.

У самых маленьких при перитоните чаще жидкий и частый стул, а вот у деток постарше наоборот запор. Чем дальше развивается процесс, тем хуже состояние ребенка. Он все время хочет пить, кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок.

Слизистые оболочки пересушены, практически не происходит выделение мочи. Именно нарушение соотношения воды и соли в организме маленького пациента представляет наибольшую опасность.

Если перитонит вызван воспалением аппендикса (аппендикулярный перитонит), то в начале заболевания Вы можете даже не заметить ухудшения состояния малыша. Сначала может измениться дыхание, а затем уже появляются и все остальные симптомы.

Другая форма перитонита – криптогенный более характерен для маленьких девочек от трех - до шестилетнего возраста. При такой форме перитонита инфекция попадает через влагалище во внутренние органы.

Через некоторое количество лет микрофлора влагалища установится и будет препятствовать попаданию в организм патогенных микробов. Вот эта форма перитонита сразу дает о себе знать острой болью в животе и высокой температурой.

Что делать при перитоните у детей

Тут нет никаких других вариантов, как только срочно вызывать скорую помощь. До того, как приедет скорая, Вы можете дать малышу препарат для снижения температуры тела на основе парацетамола или ибупрофена.

Можно обработать спиртом кожу малыша, чтобы немного его охладить. На подмышечные впадины, затылок и лоб можно сделать холодные примочки. Больше ничего без профессионалов делать нельзя.

Врачи же, обязательно поставят малышу капельницу для того, чтобы поддержать водно-солевой баланс в организме. При помощи капельницы вводят глюкозу, солевые жидкости, гемодез.

Если необходимо, ребенку могут дать кислородную маску или ввести препараты, облегчающие работу сердца и сосудов. При перитоните обязательно хирургическое вмешательство, но какие органы оно будет затрагивать – зависит от того, в какой форме проходит перитонит, насколько тяжело состояние малыша и сколько ему лет.

Вопросы и ответы по теме "Перитонит"

Вопрос: Здраствуйте. Моего сына прооперировали и поставили диагноз-начальный перитонит. Гной в брюшной полости. ПРИЧИНА НЕ НАЙДЕНА. Я переживаю за то, что может быть повторная ситуация. Что делать и как предотвратить подобный случай? В больнице провели обследование - ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, но причину не установили!

Ответ: В обязательном порядке делают анализ крови и мочи. У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4–5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Вопрос: Здраствуйте, подскажите может ли увеличиваться селезенка при перитоните?

Ответ: Перитонит может стать осложнением патологий селезенки, одним из симптомов которых является ее увеличение.

Вопрос: Мне 34 года. Плохо зарастает рана после полостной операции, после перитонита. Прошло 12 дней после повторного наложения шва, а из раны периодически подтекает. Поставили какую-то резинку, но пока бесполезно. Может что-то нужно принимать? Спасибо.

Ответ: Если Вам повторно установили дренаж, то заживление раны невозможно, пока его не удалят. Попробуйте использовать заживляющие мази типа Солкосерил.

Вопрос: Как часто наблюдается перитонит после кесарева сечения?

Ответ: Перитонит является достаточно редким осложнением кесарева сечения. Как правило, он развивается в тех случаях, когда в брюшную полость попала инфекция. Путь ее проникновения может быть самым разным – из очагов хронического воспаления, из половых органов, из внешней среды и т.д. Именно поэтому одним из противопоказаний к плановому кесареву сечению является наличие острых инфекций в любом органе, будь то легкие, кишечник или мочеполовая система.

Вопрос: Здравствуйте, у моего сына (11 лет) был перитонит, после операции прошло 3 месяца. На шве появились бугорки, хирург сказал, что не надо беспокоиться и ничего не прикладывать, не смазывать. Он говорит, что это выходят нитки внутреннего шва, которые не растворились, из-за особенностей организма. Такое бывает? или он зашил не теми нитками? Надо-ли обрабатывать шов и чем? Испортится шов после удаления всех этих ниток?

Ответ: Такие случай не редкость. При проведении хирургического лечения ушивание раны происходит послойно (т.е слой за слоем). Ушивание апоневроза происходит стандартными нитками (на основе капрона). В зависимости от восстановительных особенностей каждого организма происходит заживление раны. Данные особенности закладываются генетически при рождении. Формирование " бугорков " в проекции послеоперационного шва - называются гранулемами. Организм не принял нитку (как инородное тело). Переварить и переработать полностью - от нитку не может и поэтому " ограждает" инородное тело, как инфекционный агент, от организма, путем формирования капсулы (гранулемы). Гранулемы представляют плотные округлые, безболезненные образования. Втирание мазей и обрабатывание этих образований не приведет к их рассасыванию. Иногда они остаются на всю жизнь, иногда происходит их рассасывание. Удалять нитки искусственным путем не стоит, т.к они в настоящее время держат брюшную стенку. При удалении этих ниток может произойти расхождение апоневроза, что не желательно и сопряжено с более серьезными проблемами.

Вопрос: Здравствуйте! У моей дочери 5 лет вечером заболел живот и началась рвота. Мы немедленно отвезли ее в больницу. Ей сделали операцию - диагноз был таков: Первичный перетонит, вторичный апендицит. 2 недели после операции ребенок простудился - сильный кашель. Вопрос: швы не разойдуться? И насколько это страшное заболевание, может ли оно повториться? Спасибо.

Ответ: Вероятнее всего что это пельвиоперитонит. К сожалению такая патология периодически встречается у детей (особенно девочек). Через 2 недели происходит восстановление и заживление всех швов. Расхождения послеоперационных швов в данные сроки не должно случиться. Пельвиоперитонит (первичный перитонит) является заболеванием при котором происходит накопление жидкости в брюшной полости. В норме брюшная полость выделяет жидкость (для того чтобы "органы на слиплись") при определенных ситуациях (воспалительные, переохлаждения, вирусные инфекции, и др.) способны вызвать большее выведение жидкости в брюшную полость, что приводит в её воспалению. Возможно данный случай единственный, но иногда они способны повторяться, предугадать это невозможно.

У детей наиболее часто встречаются перитониты аппендику­лярного и криптогенного характера, кроме этого, особо выделяют перитонит новорожденных. Перитониты у детей, возникшие вслед­ствие воспалительных процессов желчного пузыря и перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, встречаются крайне редко и по клинической картине заболевания ничем не отличаются от перито­нитов у взрослых (как и посттравматические).

Аппендикулярный перитонит. Перитонит является самым тяже­лым осложнением острого аппендицита в детском возрасте, встре­чается в 6,2-25% случаев острого аппендицита, причем у детей до 3-11-летнего возраста в 4-5 раз чаще, чем у детей старшего

возраста.

Это объясняется поздней диагностикой острого аппендицита в связи со стертостью клинической картины, преобладанием общих симптомов над местными, недостаточностью опыта поликлини­ческих врачей, широким назначением антибиотиков, изменяющих клиническую картину аппендицита, но не предотвращающих про-грессирование воспалительного процесса в брюшной полости. В любом случае выход воспалительного процесса за пределы пра­вого бокового кармана следует считать разлитым перитонитом.

Анатом о-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем мень­ше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластичные свойства брюшины, функциональное недоразвитие большого саль­ника. Быстрее нарастает интоксикация, развиваются обменные

нарушения.

Необходимо, однако, отметить, что у детей до 3-летнего воз­раста защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.

В реактивной фазе заболевания организм ребенка теряет с оли, белки и воду, однако это не отражается на клеточном мета­болизме, ферментные системы функционируют нормально, поэтому в этой стадии у ребенка местная симптоматика преобладает над °бщей. Ребенок беспокоен, не спит, отказывается от еды, просит

Пить. Появляется рвота. Живот имеет обычную форму, выявляете активное и пассивное мышечное напряжение, симптом Щеткина -J! Блюмберга становится положительным. При сравнительной паль пации живота эти симптомы наиболее выражены в правой под вздошной области. Стул, как правило, нормальный.

В токсической фазе возникают нарушения клеточного метабо лизма. Помимо дефицита воды, соли и белков, отмечают наруше­ние функции ферментной системы, клеточная масса теряет анионы и катионы. Клиническая симптоматика обусловлена выступаю­щими на первый план признаками интоксикации. Ребенок про­должает беспокоиться, временами наступает адинамия, черты лица заостряются, Рвота частая, зеленью. Слизистые оболочки полости рта и язык становятся сухими. Выражена тахикардия. Живот не­сколько меняет конфигурацию, становится вздутым. Возникает болезненность, активная и пассивная мышечная защита более выражена во всех отделах живота. Симптом Щеткина - Блюм­берга резко положительный. Стул у маленьких детей нередко бы­вает жидким со слизью и зеленью.

Терминальная фаза характеризуется более глубокими наруше­ниями функции организма и воздействием токсинов на все орга­ны и системы, включая центральную нервную систему. В этот период наблюдаются тяжелые нарушения гемодинамики, кислот­но-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.

Основными симптомами являются нарушение периферической микроциркуляции: бледность кожи и слизистых оболочек, мра­морный рисунок кожи, симптом «бледного пятна». Кожа холодная, влажная, с серым оттенком. Отмечается одышка, дыхание по­верхностное. В поведении ребенка также наступают изменения: появляются вялость, адинамия, заторможенность, особенно при гипертермии, бред. Гипертермия - характерный для перитонита симптом, достигающая высоких цифр (39-40°С), плохо поддается лекарственной терапии.

Нарушение гемодинамики выражается в тахикардии, сниже­нии артериального и центрального венозного давления, объясня­ется гиповолемией.

При осмотре живота у детей старшего возраста обнаружи­вается выраженное распространенное мышечное напряжение («доскообразный» живот). У детей младшего возраста рано раз­вивающийся парез кишечника сравнительно легко преодолевает сопротивление мышц брюшного пресса, живот выглядит вздутым. Перистальтические шумы не выслушиваются. Ярко выражены симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании больного отмечаются нависание свода и резкая болезненность. Дифференциальный диагноз перитонита особенно труден у де-тей младшего возраста, так как его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной плевропневмонии, тяжелых форм диспепсии, дизентерии и ряда других соматических и инфекцион­ных заболеваний. При этом необходимо учитывать начальные проявления заболевания. Если у больного перитонит аппендику-

парного характера, то вначале заболевания над всей симптома­тикой превалируют боли в животе, затем уже появляются и другие симптомы. Основным симптомом перитонита, снимающим все со­мнения, является, конечно, пассивное мышечное напряжение мыши живота, которое остается, даже если вызвать у ребенка ме­дикаментозный сон; для этого после очистительной клизмы в пря­мую кишку вводят 3% раствор хлоралгидрата. Дозы препарата в зависимости от возраста следующие: до 1 года- 10-15 мл; от 1 года до 2 лет - 15-20 мл; от 2 до 3 лет - 20-25 мл. Ребенок че­рез 15-20 мин засыпает, исчезает двигательное возбуждение, сни­маются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мыши живота. Исследование ребенка во время сна позволяет не только отдифференцировать активный деффанс от пассивного, но и получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, а также облегчает осмотр ребенка и проведение аускультации живота и грудной клетки.

Если диагноз не удалось уточнить, то рекомендуется оператив­ное вмешательство, однако целесообразнее предварительно выпол­нить лапароскопию и установить точный диагноз. У детей, нахо­дящихся в тяжелом состоянии, а также младшего возраста лапа­роскопия должна проводиться под интубационным наркозом.

В план обследования больного перитонитом для определения тяжести состояния и фазы течения заболевания обязательно дол­жен быть включен ряд лабораторных и функциональных методов исследования: определение показателей гемоглобина, гематокри-та, содержания электролитов. Тахикардия, снижение артериаль­ного и повышение центрального венозного давления, изменения реограммы свидетельствуют о нарушении центральной и перифе­рической гемодинамики. Появление алкалоза, связанное, как пра­вило, со значительной гипокалиемией, считается прогностическим неблагоприятным показателем.

Лечение перитонита состоит из трех основных фрагментов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.

В основе предоперационной подготовки лежит борьба с гипово-лемией, дегидратацией. Для инфузионной терапии используют растворы гемодинамического и дезинтоксикационого действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рин-гера, плазма крови).

Обязательно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Зондирование и промывание желудка являются манипуляциями, направленными на уменьшение интоксикации, Улучшение дыхания, профилактику аспирации.

Важным фактором подготовки больного к операции и наркозу является борьба с гипертермией, проводимая как физическими методами (охлаждение), так и лекарственными средствами. По­казан интубационный комбинированный наркоз.

Оперативное лечение предусматривает две задачи: устранение источника перитонита и санацию брюшной полости.

"4 Пепнтпни! 209

Общепризнанным доступом для взрослых больных с распрост раненным перитонитом считается срединная лапаротомия. В дет­ской хирургии- доступ диктуется стадией перитонита и возрастом ребенка. В реактивной стадии (первые 24 ч), особенно у детей до 3 лет, используется доступ Волковича - Дьяконова [Исэ ков Ю. Ф. и др., 1980; Дрейер К. Л. и др., 1982].Этот доступ пр и относительно небольших размерах брюшной полости у детей не препятствует выполнению основной задачи оперативного вмеша­тельства - санации брюшной полости. При диагностированном перитоните большой давности (более 3 сут) показана срединная лапаротомия.

Следующими последовательными этапами операции являются эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита, туалет брюшной полости и ушивание брюшной полости.

Удаление экссудата производится с помощью электроотсоса. Аппендэктомия выполняется с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. Туалет брюшной полости осу­ществляется промыванием. Основу промывной среды составляют изотонические или слабые гипертонические солевые растворы, раствор фурацилина в разведении 1:5000, в которые большинство хирургов включают антибиотики (аминогликозиды) из расчета 1 г/л. Общий объем жидкости для промывания 2-3 л. Промыва­ние проводится как окончательная манипуляция после завершения аппендэктомии.

Заключительный этап операции вызывает самые большие раз­ногласия как среди взрослых, так и среди детских хирургов. Вопрос о том, ушивать брюшную полость наглухо, оставлять дре­нажи и тампоны, окончательно не решен. Сторонники глухого шва применяют при этом микроирригаторы для введения антибиоти­ков.

Дренирование брюшной полости осуществляется с помощью специальных дренажей из силиконовой резины, полоской из пер­чаточной резины, но в особо тяжелых случаях распространен­ного перитонита в терминальной фазе его можно не ушивать сре­динную лапаротомную рану. После тщательной санации брюшной полости проводится дренирование силиконовой трубкой малого таза. Кишечник прикрывается полиэтиленовой пленкой с множе­ственными вырезанными ромбовидными отверстиями диаметром до 5 мм, а сверху укладываются пропитанные вазелиновым мас­лом салфетки. Над ними отдельными швами без натяжения сбли­жается кожа с апоневрозом, прикрывающая лишь края салфетки. Отсутствие компрессии на кишечник и возможность свободного вы­хода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции кишечника, восста­новлению перистальтики и купированию воспалительного процес­са. Через 2-3 сут проводится повторная операция: удаляются салфетки и пленка, рана брюшной стенки ушивается наглухо через все слои. Края раны отделяются от кишечника настолько, чтобы при их сшивании не деформировались петли кишки.

Перитонеальный диализ, к сожалению, не гарантирует от таких осложнений, как возникновение остаточных гнойников в брюшной полости, инфильтратов, эвентрации, формирования сви-шей. Перитонеальный диализ в детской практике применяется по строгим показаниям - при распространенном перитоните и в тер­минальной его фазе.

Во всех остальных случаях операция должна заканчиваться тщательной санацией брюшной полости, введением микроиррига­торов для антибактериальной терапии в послеоперационном перио­де. Успех лечения перитонита во многом решает правильное ве­дение больного после операции с обязательным учетом следую­щих положений: 1) массивная антибактериальная терапия, кор­рекция метаболических нарушений и борьба с интоксикацией; 2) борьба за восстановление моторно-эвакуаторной функции пи­щеварительного тракта.

Перитонит является в большинстве случаев полимикробным заболеванием, при котором высеваются ассоциации микроорга­низмов, чаще с явным преобладанием кишечной флоры, а также протея и синегнойной палочки; анаэробы составляют в среднем 30%, а в просвете гангренозно-измененного отростка в 100% обнаружена неспорообразующая анаэробная флора [Кузин М. И., 1983; Рой В. П., 1983], чаще всего выделяются бактероиды. В про­цессе лечения микрофлора может значительно измениться в сторо­ну преобладания грамотрицательной. Наибольшей активностью у детей в отношении ассоциированной перитонеальной флоры из современных антибиотиков обладают аминогликозиды (канами-цин, гентамицин), цефалоспорины, полусинтетические пеницил-лины (ампициллин, карбенициллин), нитрофураны. Учитывая роль анаэробной флоры, при перитоните показано назначение метро-нидазола. Необходимо помнить о влиянии антибиотиков на биоце­ноз организма и развитие дисбактериоза, что в свою очередь может служить причиной аутореинфицирования больного в после­операционном периоде.

Общеприняты внутривенное и внутрибрюшинное введение ан­тибиотиков в их сочетании, а также внутримышечные инъекции. В последние годы в литературе появились работы по внутриар-териальному и эндолимфатическому путям введения антибиотиков при перитоните.

Объем инфузионной терапии складывается из суточной воз­растной потребности, рассчитанной по таблице Абердина, дефици­та объема циркулирующей крови и патологических потерь при гипертермии путем перспирации, пропотевании жидкости в просвет кишечника при парезе. Расчет осуществляется из 10 мл/(кг-сут) на каждый градус выше 37°С, 10 мг/(кг-сут) на каждые 10 дыха­ний больше нормы, 20 мл/(кг-сут) при парезе II степени, 40 мл/ (кг-сут) при парезе III степени.

Качественный состав вводимых растворов определяется по­требностями организма в белках, углеводах, электролитах, необхо­димостью связывания и выведения токсинов.

Назначают низкомолекулярные плазмозаменители: гемодез из расчета 10 мл/(кг-сут), реополиглюкин 15 мл/кг, консервирован­ную кровь, плазму или белковые плазмозаменители из расчета 1-2,5 г белка/(кг-сут). Остальной объем жидкости восполняется 10% раствором глюкозы с инсулином и калием.

При восстановлении ОЦК показатели гемоглобина должны быть не ниже 100 г/л, гематокрита - не ниже 30%, общего бел­ка- 60 г/л, коэффициент А/Г -- 1 -1,2, содержание калия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Энергетические затраты восполняются благодаря переливанию 10-20% раствора глюкозы, 6-8 мл 96° спирта на 100 мл 10% глюкозы (1 г глюкозы-4 калории; 1 г спирта - 7,5 калорий).

При затяжном тяжелом течении перитонита и невозможности питания через рот назначают парентеральное питание с приме­нением аминокислот и жировых эмульсий. Восстановление мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является одной из главных задач интенсивной терапии больных перитони­том в послеоперационном периоде.

Так как в патогенезе пареза кишечника интоксикация и ухуд­шение регионарного кровотока играют основную роль, то лечение его обязательно предусматривает дезинтоксикационную терапию и улучшение гемодинамики. В комплекс борьбы с парезом желу­дочно-кишечного тракта также входят декомпрессия его (зонди­рование желудка, интубация кишечника в далеко зашедших ста­диях) , назначение гипертонических и сифонных клизм, стимуляция перистальтики 0,05% раствором прозерина или димекаина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), применение новокаиновых бло­кад и перидуральной анестезии. По данным Г. А. Баирова, нали­чие аппендикулярного перитонита является показанием для приме­нения перидуральной анестезии. При катетеризации перидураль-ного пространства кончик катетера должен находиться на уров­не IV-V грудных позвонков (обязательно рентгенологический контроль), продолжительность анестезии 4-5 сут, интервалы, между введением тримекаина 3 ч. В программе инфузионной те­рапии должно быть предусмотрено восполнение потребности ор­ганизма в калии. Хороший эффект для предотвращения пареза оказывает введение сорбитола.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о вы­сокой эффективности гипербарической оксигенации при перито­ните [Гороховский В. И., 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1981]. Улуч­шение оксигенации тканей, стимуляция регенеративных процессов, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови и кле­точных механизмов иммунитета объясняют терапевтический эф­фект этого метода.

С детоксикационной целью в литературе последних лет отме­чено применение гемо- и лимфосорбции. Однако большого опыта в детской хирургической практике по применению этих методов лечения не имеется.

Криптогенный перитонит. В клинической практике у детей крип-

тогенный перитонит встречается сравнительно редко. Он известен

в литературе под различными названиями: первичный, гематоген­ный, пневмококковый, диплококковый и др. Ни одно из названий не является абсолютно точным, так как пути инфицирования брюш­ной полости не выяснены, характер микрофлоры перитонеального экссудата разнообразен, возможно и отсутствие роста микро­флоры.

Чаще болеют криптогенным перитонитом девочки. Так, из 127 больных криптогенным перитонитом, описанных Н. Л. Кушем (1973), 122 были девочки. Это свидетельствует о связи этого за­болевания с состоянием гениталий. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 8 лет. Снижение заболеваемости у девочек старшего возра­ста связано с изменением влагалищной среды в кислую сторону, которая не благоприятна для размножения пневмококка.

Выделяют три формы течения криптогенного перитонита: ток­сическую, септикопиемическую, локализованную. За последние годы чаще отмечается более легкое, часто абортивное течение за­болевания.

Для тяжелых форм характерно острое начало заболевания, бурно прогрессирующее течение (2-5 ч) с нарастанием интокси­кации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределен­ной локализации, но иногда локализующиеся внизу живота или в первой его половине. Отмечаются высокая температура тела (до 39° и даже 40°С), гиперлейкоцитоз.

При осмотре отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании наблюдается нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонеальный экссудат - жидкий, клейкий, мутный, без за­паха, без фибрина. Количество выпота различно и зависит от тя­жести заболевания. Отмечаются гиперемия петель кишечника, труб, бахромок труб, иногда субсерозные кровоизлияния. При ги­стологическом исследовании червеобразного отростка констати­руются признаки периаппендицита.

О возбудителе криптогенного перитонита в литературе имеют­ся довольно однородные сообщения, свидетельствующие о дипло-кокковой инфекции (пневмококк) с большим процентом стериль­ных посевов. Лишь тщательное бактериологическое исследование с посевом экссудата на различные питательные среды и динами­ческим наблюдением за ростом микробов в течение 10 дней по­зволяет выявить микробы у 90% больных гематогенным перитони­том [Поляк М. С, Жигулин В. П., 1970]. У половины больных выделенные бактерии относятся к монокультуре, у других - к ас­социациям, принадлежащим к видам, вегетирующим в кишечнике: бактерии группы кишечной палочки, энтерококки, клостридии, стафилококк. Особенность этих микробов - склонность к анаэро­биозу. Причем у детей от 1 года до 4 лет преобладают кокковые ба­ктерии: стафилококк, энтерококк, пневмококк. Грамотрицательные

Палочки наряду с кокковой флорой выделяются у детей старше 4 лет. При тяжелых формах перитонита чаще выделяются пневмо­кокк, бета-гемолитический стрептококк, кишечная палочка с гемо­литической активностью.

Большинство авторов считают, что при криптогенном перито­ните целесообразно оперативное вмешательство в основном из-за трудностей дифференциальной диагностики с острым аппендици­том. Лапароскопия позволяет поставить правильный диагноз и при наличии криптогенного перитонита ввести в брюшную полость антибиотики.

Наиболее целесообразно назначение антибиотиков группы аминогликозидов, левомицетина, ампициллина.

Оперативное вмешательство заканчивается удалением экссуда­та, аппендэктомией и введением антибиотиков. В послеоперацион­ном периоде продолжаются дезинтоксикационная и антибакте­риальная терапия.

Перитонит у новорожденных. Перитонит у новорожденных яв­ляется серьезным осложнением целого ряда различных заболева­ний и пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Почти до 40-х годов нашего столетия диагноз перитонита у новорожденных ставился лишь на вскрытии. Основной причиной перитонита считались пороки развития и «спонтанные перфора­ции».

Дальнейшее развитие науки, морфологические и эксперимен­тальные исследования позволили установить, что в генезе многих «спонтанных» перфораций лежит ишемия кишечной стенки - заболевание, получившее в мировой литературе с 60-х годов на­шего столетия название «некротический энтероколит». Первое успешное оперативное вмешательство по поводу перитонита у но­ворожденного было выполнено в 1943 г.

Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологи­ческое и, как показали многочисленные исследования, причина­ми его могут служить: 1) пороки развития желудочно-кишечного тракта; 2) некротический энтероколит; 3) ятрогенные перфорации кишечника; 4) бактериальное инфицирование брюшины контакт­ным, гематогенным или лимфогенным путем при сепсисе.

По нашим данным, в 85% случаев причиной перитонита слу­жит перфорация стенки желудочно-кишечного тракта.

Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках разви­тия кишечника) приводят к асептическому, адгезивному перитони­ту, постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развиваю­щийся внутриутробно при гематогенном и лимфогенном, транс­плацентарном инфицировании и при восходящей инфекции родо­вых путей, встречается редко. В постнатальном периоде инфи­цирование брюшины чаще наблюдается контактным путем при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцес-

сах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки, гнойном омфалите.

Рабочую классификацию перитонита у новорожденных мы предлагаем в следующем виде.

I. По этиологическим и патогенетическим признакам. А. Перфоративный перитонит:

1) при энтероколите некротическом:

а) постгипоксическом,

б) септическом;

2) при пороках развития желудочно-кишечного тракта:

а) сегментарных пороках стенки палого органа,

б) пороках развития, вызывающих механическую непроходимость желу­
дочно-кишечного тракта;

1) при гематогенном, лимфогенном инфицировании брюшины;

2) при контактном инфицировании боюшины.
II. По времени возникновения перитонита:

1) пренатальный,

2) постнатальный.

III. По степени распространения процесса в брюшной полости:

1) разлитой,

2) ограниченный.

IV. По характеру выпота в брюшной полости:

1) фиброадгезивный,

2) фибринозно-гнойный,

3) фибринозно-гнойный, каловый.

Клиника и дагностика перитонита во многом определяются его этиологией.

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния больного, проявляющееся симптомами перитонеального шока, вялостью, адинамией, иногда беспокойством. Кожные покро­вы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, по­верхностное, стонущее, сердечные тоны глухие, тахикардия. Рез­кое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не опре­деляется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. При рентгенографии в вертикальном положе­нии определяется свободный воздух под куполом диафрагмы. Ма­лые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым на­рушениям гомеостаза и смерти ребенка через 12-24 ч.

Клиническая картина разлитого неперфоративного перитонита характеризуется более постепенным нарастанием симптомов ин­токсикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями гемограммы (нейтрофилез, увеличение СОЭ и др.). Как правило, более выражена реакция со стороны передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширен­ная венозная сеть, отек наружных половых органов. Значитель­но выражена гепатоспленомегалия. Рентгенологически отмечается гидроперитонеум.

Яркая клиническая картина перитонита в разгаре заболева­ния, как правило, не вызывает диагностических трудностей.

Причинами перфорации желудочно-кишечного тракта могут быть следующие пороки развития: 1) пороки, вызывающие меха­ническую непроходимость кишечника: а) с явлениями обтурацион-ной непроходимости (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гирщ. прунга); б) с явлениями странгуляции (заворот кишок, ущемлен­ная внутренняя грыжа); 2) сегментарные пороки стенки желудоч­но-кишечного тракта (дефект мышечного слоя изолированного участка стенки полого органа, ангиоматоз стенки кишки).

Пороки, вызывающие механическую непроходимость желу­дочно-кишечного тракта, в 50% случаев приводят к внутриутроб­ной перфорации кишки и адгезивному перитониту. К моменту рож­дения ребенка перфорация, как правило, закрывается, а изливший­ся меконий кальцинируется. Выделяют два типа внутриутробного перитонита: 1) фиброадгезивный (значительный спаечный процесс в брюшной полости); 2) кистозный (формирование кистозной по­лости с фиброзными стенками в свободной брюшной полости, сообщающейся с просветом кишки через перфорационное отвер­стие) .

Постнатальные перфорации желудочно-кишечного тракта при пороках развития всегда сопровождаются фибринозно-гнойным, каловым перитонитом.

Поставить диагноз внутриутробного адгезивного перитонита до операции трудно. Заподозрить его помогают умеренная болез­ненность и напряжение мышц живота на фоне симптомов атре­зии тонкой кишки и выявляемые рентгенологически кальцификаты в свободной брюшной полости. При кистозном перитоните рент­генологически определяется кистозная полость в свободной брюш­ной полости, чаще прилежащая к передней стенке. Стенки кисты утолщены, кальцифицированы, в ее просвете определяется боль­шой уровень жидкости.

Сегментарные пороки развития желудочно-кишечного тракта в первые дни жизни детей не имеют симптомов, предвещающих катастрофу. Перфорация всегда развивается остро, среди полного-благополучия, на 3-6-е сутки жизни проявляется картиной пери-тонеального шока. Клинически и рентгенологически у этой группы больных отмечается большое количество свободного газа в брюш­ной полости, что приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Особенностью перфоративного перитонита при некротическом энтероколите является большая площадь поражения кишечника и выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной по­лости. Пневмоперитонеум умеренный.

Более благоприятной формой перитонеальных осложнений не­кротического энтероколита у новорожденных является ограни­ченный перитонит, наблюдающийся в "/з случаев. В этих случаях на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости появляется плотный инфильтрат с четкими контурами, умеренно болезнен­ный, чаще локализующийся в правой подвздошной области. При вскрытии просвета кишки и абсцедировании инфильтрата отме-

чается увеличение его размеров, нарастает беспокойство ребенка, особенно при пальпации живота. Выявляется напряжение мышц брюшной стенки, ухудшается обшее состояние. Нередко эти симп­томы уловить трудно, так как они появляются на фоне тяжелого, как правило, септического состояния.

Ограниченный перитонит на стадии инфильтрации подлежит консервативному лечению, которое в 38% случаев приводит к купи­рованию воспалительного процесса. Мы отдаем предпочтение сле­дующим антибиотикам: группе цефалоспоринов, оксациллину, ген-тамицину. Показана селективная деконтаминация кишечника, а в наиболее тяжелых случаях - полная деконтаминация в условиях гнотобиологического изолятора.

Селективную деконтаминацию назначают с момента энтераль-ного кормления введением антибиотиков, не всасывающихся слизистой оболочкой кишечника. Чаще всего назначают гента-мицин в дозе 10 мг/(кг-сут), канамицин по 10-20 мг/(кГ"Сут), невиграмон по 0,1 мг/(кг-сут) -сроком на 7-10 дней с после­дующим назначением бифидум-бактерина по 2,5-5 доз 3-4 раза в день сроком на 2-4 нед под контролем анализа кала на дисбак-териоз. Кроме того, наряду с заместительной рекомендуются стимулирующая терапия {антистафилококковые препараты, анти-колиплазма), препараты, купирующие иммунный блок (левамизол, тималин, продигиозан), десенсибилизирующие средства. Витами­ны и ферментные препараты назначают по общим принципам.

Оперативное лечение некротического энтероколита показано: 1) на стадии разлитого перфоративного перитонита; 2) при остром инфаркте кишечника; 3) на стадии предперфорации при неэффективности интенсивной консервативной терапии в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов; 4) при абсцедировании инфильтрата брюшной полости.

Чаще применяется трансректальный доступ. При разлитом пе­ритоните операцией выбора является резекция некротизирован-ного отдела кишки с выведением двойной кишечной стомы. После одномоментцого промывания брюшной полости растворами анти­септиков и антибиотиков последняя ушивается с оставлением катетера для введения антисептиков (диоксидин). При тотальном поражении толстой кишки рекомендуем операцию выключения путем наложения противоестественного заднего прохода на терми­нальный отдел подвздошной кишки (илеостома).

В случаях абсцедирования инфильтрата брюшной полости не­обходима абсцессотомия. Через небольшой разрез передней брюшной стенки максимально щадяще осуществляется дренирова­ние полости абсцесса, не нарушающее отграничивающей капсулы. Как правило, формируется низкий кишечный свищ. Особенностью кишечных свищей у новорожденных является их самостоятельное закрытие при купировании основного заболевания.

Оперативный доступ. Целесообразно использовать трансрек­тальный или поперечный разрез.

У больных с внутриутробным адгезивным перитонитом необ-

ходимо провести разделение спаек, резекцию атрезированного отдела кишки с последующим наложением анастомоза конец в ко­нец или бок в бок. Мы применяем однорядный П-образный шел­ковый серозно-мышечный шов.

При сегментарных пороках толстой кишки операцией выбора является выделение зоны перфорации на брюшную стенку в ви­де колостомы. Перфорации желудка ушиваются двухрядными швами. Брюшная полость промывается растворами антисептиков и антибиотиков и ушивается наглухо. Реконструктивное закрытие колостомы проводится через 3-4 мес.

Ятрогенный перитонит. К ятрогенным перфорациям относятся перфорации желудочно-кишечного тракта, возникающие при на­рушении техники зондирования, инструментальных методов обсле­дования, при очистительных клизмах . Механическая травма является основной причиной ятрогеннои перфорации стенки полого органа, главным образом прямой кишки, области ректосигмовидной зоны.

Во всех случаях перфорация прямой кишки была проникающей в брюшную полость, локализовалась на передней стенке в зоне переходной складки брюшины, сопровождалась разлитым гемор­рагически-гнойным каловым перитонитом.

Резкое ухудшение состояния ребенка, сопровождающееся сим­птомами перитонеального шока, обычно наступает сразу же после проведения манипуляции. Очень быстро развивается типичная клиника разлитого перитонита.

Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением проксималь­ной сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам.

Неперфоративный перитонит. Неперфоративный или септиче­ский перитонит развивается у новорожденных при внутриутроб­ном или постнатальном инфицировании. По нашим данным, он встречается в 16% случаев.

При внутриутробном инфицировании чаще гематогенно и лим-фогенно развивается тяжелый септический процесс с серозно-гнойным перитонитом, плевритом, перикардитом и менингитом, вызванный как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

В постнатальном периоде перитонит возникает при контакт­ном переходе гнойной инфекции с пупочных сосудов или с забрю-шинного пространства.

Неперфоративный постнатальный перитонит примерно в 50% случаев носит ограниченный характер.

У новорожденных в случае внутриутробного инфицирования симптомы перитонита появляются в 1-е сутки жизни. Клинические симптомы носят общий и местный характер: тяжелый токсикоз, рвота желчью, вздутие и болезненность живота, задержка стула. Брюшная стенка утолщена, напряжена, лоснится, появляется ги­перемия.

Рентгенологически выявляется значительный гидроперитонеум, затемняющий брюшную полость и приводящий к нечеткости конту->ов кишечных петель. Наблюдается затемнение верхнего этажа брюшной полости за счет гепатоспленомегалии.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается как бы исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Отмечаются постепенное ухудшение состояния и нарастание токсикоза, появ­ляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта: рвота, вздутие живота, задержка стула, затем нарастает напряжение мышц брюшной стенки и отмечается ее отечность, которая распро­страняется на наружные половые органы. При ограниченном пе­ритоните инфильтрат брюшной полости переходит на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов.

Рентгенологически обнаруживают гидроперитонеум, парез ки­шечника; кишечные стенки не утолщены. Утолщение передней брюшной стенки. В случае инфильтрата появляется затемнение в брюшной полости, оттесняющее кишечные петли.

Лечебная тактика при неперфоративном перитоните склады­вается вначале из консервативной антибактериальной и инфузион-ной терапии для купирования как первичного очага инфекции, так и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в тече­ние 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов рекомендуется операция. Одномоментно промывают брюшную по­лость растворами антисептиков и антибиотиков с обязательным дренированием очага гнойной инфекции.

Н. С. Токаренко (1981) предлагает для лечения септического перитонита проведение лапароцентеза с катетеризацией брюшной полости и фракционным промыванием растворами антибиотиков.

При ограниченном перитоните на стадии абсцедирования пока­заны абсцессотомия и дренирование полости абсцесса.

Перитонит у детей – острое воспаление брюшной полости, которое представляет опасность для здоровья ребенка и может привести к летальному исходу. Развивается, как правило, на фоне другого воспалительного процесса, травмы живота, инфекционного поражения или нарушения целостности внутренних органов и др. Проявляется резким ухудшением самочувствия, признаками интоксикации и другими негативными симптомами. В качестве лечения применяется медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство.

Причины перитонита у ребенка

В детском возрасте возможно развитие вторичной и первичной формы перитонита. Первый вид встречается гораздо чаще и может быть обусловлен следующими факторами:

• Наличие .
• Острое воспаление брюшины, спровоцированное различными патологическими процессами в организме.
• Обострение аппендицита – аппендикулярный перитонит.
• Пупочный сепсис.
• Попадание патогенных организмов или частички пищи в брюшную полость.

Первичная форма диагностируется достаточно редко и может быть спровоцирована тупой или острой травмой живота, разрывами внутренних органов, непроходимостью кишечника, кровоизлиянием в брюшную полость. Причиной патологии может выступать попадание мекония (кала новорожденных) в брюшину малыша, а также диплококковая инфекция.

Перитонит развивается постепенно. Прежде всего ухудшается самочувствие ребенка, он испытывает слабость, отсутствие аппетита и нарушение сна. Ухудшается психоэмоциональное состояние, малыш становится капризным, беспокойным и раздражительным. Он часто плачет, отказывается от игр и других развлечений.

Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела до 38-38,5⁰С, тошнота и рвота. Беспокоят диспепсические расстройства: понос или диарея, боли в животе, которые не имеют четкой локализации, и чрезмерное напряжение брюшины. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок. Исход болезни зависит от того, насколько быстро и качественно будет оказана медицинская помощь.

Различают несколько форм перитонита:

Диплококковый развивается у детей школьного возраста, преимущественно женского пола. Патогенные (пневмококковые) микроорганизмы попадают в брюшную полость через женские половые органы из-за сниженного иммунитета влагалища. Проявляется недуг очень остро: резкое и значительное повышение температуры тела, сильная диарея, боль в животе и развитие абсцесса.

Туберкулезный перитонит развивается на фоне туберкулеза и проявляется нарушением стула, слабостью и истощением, болезненными ощущениями в области брюшной полости, повышением температуры до фебрильных показателей.

Экссудативный перитонит характеризуется скоплением серозной жидкости. Сопровождается недуг увеличением живота, натяжением кожи, проблемами с кровообращением и развитием дыхательной недостаточности.

При появлении тревожных признаков следует обратиться к хирургу. Врач проведет визуальный осмотр и пальпацию живота. Для подтверждения диагноза назначаются лабораторные тесты (ОАК и ОАМ), рентгенографическое исследование и УЗИ органов брюшной полости. В случае подтверждения диагноза «перитонит» ребенок незамедлительно госпитализируется и в условиях стационара ему оказывается квалифицированная медицинская помощь.

Для лечения перитонита у детей применяется оперативное вмешательство – лапаротомия. В брюшной полости делается надрез и проводится исследование состояния брюшины, устраняется причина патологии, и выполняется санация полости антисептическими или антибактериальным раствором. В разрез вставляется дренаж, через который проводится промывание брюшины и откачка экссудата.

Для поддержания самочувствия, облегчения состояния ребенка и профилактики рецидива после операции назначаются медикаментозные препараты:

• Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
• Применение жаропонижающих препаратов (Нурофен, Панадол, Парацетамол). Форма и дозировка зависит от возраста и веса маленького пациента.
• Проведение инфузионной терапии.
• Применение препаратов, нормализующих циркуляцию крови и оказывающих дезинтоксикационное действие.

Своевременное оказание квалифицированной помощи и выполнение всех предписаний доктора в постоперационный период позволит избежать осложнений и ускорит выздоровление.

Перитонит в любом виде и форме крайне опасен для ребенка, поэтому при появлении первых симптомов недуга следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу и пройти необходимое обследование. Для скорейшего выздоровления и профилактики рецидива недуга следует четко выполнять все рекомендации специалиста, придерживаться диеты и пройти реабилитацию.