Основные послеоперационные осложнения. Послеоперационный период Признаки гладкого течения послеоперационного периода

Важное значение в послеоперационном периоде после резекции желудка имеет питание больного. В первые сутки больной через рот ничего не получает, питание его производится за счет внутривенных вливаний, губы и язык смачивают. При гладком течении послеоперацонного периода на 2-е сутки можно дать пить сладковатый чай небольшими порциями до 400 мл.

С 3-го дня после операции больному назначают стол 1а. С этого дня он необходимое количество жидкости получает через рот. Дают ему бульон, кисель, натуральные фруктовые соки. На 4-й день к неполному столу 1а добавляют 50 г сливочного масла, 2 сырых или всмятку яйца. На 5—6-й день больной получает стол 1б, куда входят манная каша, кефир, протертые супы-пюре, белый хлеб, творог, мясные кнели — питание дробное, малыми порциями.

С 7—8-го дня назначают стол № 1 — обычная диета, предназначается для язвенных больных, калорийность которой 2800— 3500 калорий, при этом в суточный рацион больного входят белки—100—120 г, жиры —80—90 г, углеводы — 400—500 г и нормальное количество поваренной соли.

Раннее кормление больных после резекции желудка при благоприятном течении послеоперационного периода, проводимое в нашей клинике, дает хорошие результаты. Важное значение имеет и борьба с послеоперационными болями, которая должна начаться сразу. Наиболее эффективными в этом отношении являются морфин, пантопон и промедол.

С 4—5-го дня больному разрешают садиться, с 7—8-го дня — ходить, швы с операционной раны снимают на 10-й день. На 17-й день после операции производят контрольную рентгеноскопию с целью определения функции наложенного анастомоза и на 18-й день больного выписывают домой.

Однако в ведении больных в послеоперационном периоде не должно быть шаблона. Необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, характер оперативного вмешательства, трудности, встретившиеся во время операции, состояние послеоперационного рубца и пр.

В послеоперационном периоде у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и ушивания прободной язвы может быть целый ряд тяжелых осложнений как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем.

К осложнениям со стороны органов брюшной полости после ушивания прободной язвы относятся: разлитой и осумкованный перитонит (абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмаль-ный абсцесс), нагноение операционной раны и эвентрация органов, желудочно-дуоденальное кровотечение, острое расширение желудка, пилефлебит, паралитическая кишечная непроходимость.

Необходимо отметить более гладкое течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка. Главными осложнениями здесь являются: дуоденальный свищ, разлитой и ограниченный перитонит, нарушение эвакуаторной функции желудка.

Лекция 8

Операционный период

Как толъко больной пересекает границу операционного блока,

начинается время отсчета самого операционного периода, который состоит из следующих этапов::

Укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;

Введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

Подготовка операционного поля,

- выполнение оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);

Выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу оперционного блока, начинается послеоперационный период.

Послеоперационный период – период времени от момента окончания опе­рации до полного выздоровления больного. Длитель­ность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объе­ма оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.

Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.

В 30-х годах нашего столетия французский хирург R.Leriche предлагал для послеоперационного периода название «послеоперационная болезнь». Позже различные хирургические школы провели весьма разнооб­разную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зре­ния патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохими­ческих исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".

Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - "гладкий" и "осложненный". При "гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М.Богословский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".

Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место "готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следу­ет в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают раз­личные осложнения.

Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.

Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гор­мональной систем, вызывает различные изменение процессов крове­творения и обмена веществ.

Общая реакция организма на операционную травму проявляется прежде всего изменениями в системе кроветворения . Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных..

Послеоперационный период - время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления боль­ного. Различают три фазы послеоперационного периода: 1) ран­няя - 3 - 5 сут после операции; 2) поздняя - до 2 - 3 недель после операции; 3) отдаленная - до полного восстановления тру­доспособности. Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложне­ний; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тка­нях и органах; восстановление трудоспособности больного.

Подготовка палаты и постели для больного после операции. После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургиче­ского отделения, которые специально организованы для наблю­дения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппарату­ра и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппа­ратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анесте­зией, больного помещают в общую палату хирургического отде­ления.

Если больной перенес сложную операцию и предполагается тяжелое послеоперационное течение, его лучше поместить в спе­циально выделенную небольшую палату (максимум на 2 - 3 чел.). Старшая сестра отделения в таких случаях организует индивиду­альный пост медицинской сестры, реже - санитарки круглосу­точно или только на ночь.

Фельдшер должен заранее позаботиться о том, чтобы после­операционная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функ­циональную кровать, позволяющую придать больному необходи­мое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грел­ками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут кле­енку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кро­вати больного должны быть предусмотрены средства ухода (на­дувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, поло­тенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка больного из операционной. После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану больного перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, ук­рывают простыней, одеялом и транспортируют в послеопераци­онную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под мест­ной анестезией, транспортировку больного осуществляет меди­цинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дре­нажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Перекладывают больного очень осторожно во избежание уси­ления боли в области операционной раны, ортостатического сни­жения АД и венозного давления, ухудшения дыхания - так назы­ваемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и пе­рекладывают не менее 3 чел. по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конеч­ностей.

Положение больного на кровати. Фельдшер, обслуживающий послеоперационную палату, должен знать, в каком положении нужно уложить больного. В зависимости от характера операции оно может быть различным:

· положение на спине наиболее частое. В этом положении боль­ного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предот­вращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвот­ных масс в дыхательные пути;

· положение на боку допускается после стабилизации состоя­ния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способ­ствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

· полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явле­ния в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, спо­собствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

· положение на животе применяется после операций на позво­ночнике, а также после некоторых операций на головном мозге,

· причем под грудь подкладывают мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);

· положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Клар­ка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

· положение с приподнятым головным концом (положение Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

· положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера или Брауна.

Фельдшер должен уложить больного так, чтобы он не чувство­вал неудобств и не уставал от вынужденного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет по­ложение с приподнятым головным концом кровати и слегка со­гнутыми ногами.

Сразу после операции на область операционной раны для ге­мостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4-5 ч мешок с песком или резиновый пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой. При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сес­тра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.

Гладкое, нормальное течение послеоперационного периода наблюдают обычно после асептичных и малотравматичных операций. В первые 2-3 дня больного беспокоят боли в ране, аппетит отсутствует или снижен. Температура тела может повышаться значительно (особенно у детей), но чаще достигает только 37,5-38°, увеличивается количество лейкоцитов (до 10 000) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. После операций по поводу даже неосложненных форм аппендицита, грыжи, геморроя нередко развивается метеоризм, непродолжительное затруднение мочеиспускания.

В отличие от случайных ранений, операционные раны после асептичных операций практически стерильны и почти всегда могут быть зашиты наглухо. Лечение зашитой операционной раны ограничивается наложением стерильной повязки. Во избежание образования гематом иногда на область раны поверх повязки кладут мешочек с песком на несколько часов.

При заживлении операционной раны первичным натяжением температура с 3-го дня после операции начинает снижаться и еще через 2-3 дня приходит к норме; боли в области операционной раны значительно ослабевают к 4-5-му дню после операции. Заживление операционной раны при ее гладком течении, а следовательно, и момент снятия швов наступает через 7-9 дней после операции. У ослабленных больных кожные швы снимают позже, чем обычно: частично (через шов) на 10-й день и остальные на 12-й день; S-образные швы держат в течение 12 дней, швы на лице обычно снимают на 4-5-й день. При стойком, а тем более нарастающем повышении температуры и лейкоцитоза с изменениями лейкоцитарной формулы, ускорении РОЭ, возобновившихся болях в ране необходим контроль состояния последней.

При отечности (врезавшиеся швы), покраснении, болезненном инфильтрате вокруг раны или флюктуирующей припухлости по линии швов снимают 1-2 шва и раздвигают края раны на протяжении 1-2 см. Этого достаточно, если в полости раны имеется скопление крови или серозной жидкости. Их следует удалить и ввести в рану 50 тыс. ЕД пенициллина в 10 мл раствора новокаина, наложить сухую повязку, назначить на 1-2 суток холод на область раны. Обнаружив скопление гноя, а тем более признаки флегмоны, следует снять все швы, раскрыть рану на всем протяжении и проводить лечение, как при инфицированной ране в периоде распространения инфекции (см. Раны, ранения).

Частота нагноения ран после асептичных операций колеблется от 1 до 4%. Возможность нагноения раны определяется не только количеством и вирулентностью попавших в рану в процессе операции микробов, но и степенью сопротивляемости организма, наличием в ране мертвых тканей, гематомы. Наиболее легко инфицируется подкожная жировая клетчатка, особенно при операциях по поводу гнойного перитонита, резекции гангренозной петли кишки. В таких случаях иногда кожную рану оставляют незашитой, а на апоневроз накладывают съемные швы.

Уход за оперированными. Постель должна быть чистой, сухой. Неровности матраца и складки белья необходимо устранить, влажное белье менять. Кожу протирают ароматическим уксусом, одеколоном или разведенным спиртом. Мацерированные участки кожи (в паху, подмышечных областях) подсушивают, присыпая тальком.

Уход за кожей и предупреждение развития пролежней (см.) - одна из важных задач послеоперационного периода. Для этого надо менять положение больного в постели, дезинфицировать кожу, следить за тем, чтобы больной никогда не лежал непосредственно на не всасывающих влагу подстилках (клеенке, резиновых матрацах, кругах и т. д.).

Полость рта регулярно (3-4 раза в день) освежают полосканием, протирают зубы тампончиком со слабыми дезинфицирующими растворами (перманганат калия, перекись водорода), язык очищают спирт-глицерином. Для предупреждения паротита, что важно у ослабленных больных, активируют слюноотделение; с этой целью (при отсутствии противопоказаний) больным несколько раз в день дают жевать очищенное яблоко или морковь или сосать леденцы.

При затрудненном мочеиспускании кладут теплую грелку на область мочевого пузыря.

Часто помогает орошение наружного отверстия мочеиспускательного канала струйкой тепловатой воды (при положении на подкладном судне). Некоторые больные просто не умеют мочиться в положении лежа; если нет противопоказаний, можно помочь больному встать в постели на колени. При отсутствии эффекта мочу выводят мягким или металлическим катетером. Для устранения метеоризма в прямую кишку вводят смазанную вазелином газоотводную трубку; на 2-3-й день после операции назначают микроклизму из гипертонического раствора хлорида натрия. На 2-й день после не очень тяжелых операций больному разрешают поворачиваться в постели, затем садиться, а с 5-го дня вставать. Из снотворных в первые 2-3 дня дают внутрь барбитал-натрий (мединал) (0,3 г), фенобарбитал (люминал) (0,1 г) с димедролом (0,05 г).

В первые, а иногда и во вторые сутки после операции на ночь каждому оперированному взрослому больному необходимо ввести под кожу морфин (0,01 г) или омнопон (0,02 г), либо промедол (0,02 г). Снятие болей сохраняет силы больного, способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций нервной системы, особенно вегетативной. Нет никаких оснований воздерживаться от этого важного мероприятия; двукратная инъекция морфина или омнопона не вызывает привыкания и наркомании, а более длительное применение наркотиков может потребоваться лишь в особых случаях.

Питание в послеоперационном периоде обусловлено характером операции; пища должна быть калорийной и стимулировать секрецию пищеварительных желез. Питание индивидуализируют также в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта, наличия метеоризма, рвоты, упитанности больного. При метеоризме снижают содержание в пище углеводов, при поносах дают рисовый отвар, черничный кисель, при ахилии - клюквенный сок, слабый раствор соляной кислоты, при запорах - кефир, простоквашу. Истощенным больным дают повышенное количество белков и жиров.

Лечебную гимнастику рекомендуют больным всех групп. Ее основной задачей является предупреждение послеоперационных осложнений и в первую очередь легочных. Лечебная гимнастика помогает также в борьбе с метеоризмом, атонией кишок, укрепляет мышцы брюшного пресса. В первые часы или же на второй день после операции для предупреждения опасных легочных осложнений больному рекомендуют делать 3-4 углубленных вдоха и выдоха через каждые 30-40 мин. Дыхательные упражнения в постели проводят под контролем методиста ЛФК. Через 2-3 дня в комплекс включают упражнения для верхних и нижних конечностей, повороты на бок и приподнимание таза, на 5-11-е сутки - переход из положения лежа в положение сидя со спущенными ногами, а затем стоя. Комплекс упражнений в послеоперационном периоде видоизменяется применительно к особенностям больного и характеру перенесенной операции.

Хирургическая операция и наркоз вызывают опреде­ленные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеопе­рационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирур­гического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

При уходе за пациентом медицинская сестра должна знать:

В первое время действует правило «ничего внутрь»

физиологические показатели АД, ЧДД, ЧСС:

n Первый час измеряют каждые 15 мин

n Следующие 2 часа – 30 мин.

n Профилактика легочных осложнений: изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2-3 ч; спиротренажер - каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.

n Проводится профилактика застойных явлений.

n Выполняют назначения врача.

Возможные осложнения после операции, со стороны ор­ганов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия). Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынуж­денным положением пациента.

Основные ранние послеоперационные осложнения

Борьба с парезом