Наиболее характерным симптомом для желудочного кровотечения является. Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочное кровотечение – патологическое состояние, при котором происходит повреждение кровеносных сосудов стенок желудка и кровь истекает в его полость. Так как по данным статистики летальность при таком состоянии составляет 5-20%, необходимо знать признаки желудочного кровотечения, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Стенки желудка имеют хорошо разветвленную сеть сосудов, которые расположены в слизистой, подслизистом, мышечном слое. Они отходят от крупных сосудов и анастомозируют друг с другом, поэтому кровотечение в желудке самостоятельно сложно остановить. Образованию и плотному закреплению тромба также препятствует воздействие желудочного сока, комки пищи.

В конце прошлого века большинство кровотечений из желудка возникало на фоне язвенной болезни. Но сейчас после разработки успешных методов лечения язвы, сокращения числа случаев не происходит. Причиной этого служит повышение количества неязвенных поражений слизистой желудка (эрозий).

Основные причины их возникновения:

• прием лекарственных препаратов (НВПС);
• стрессы;
• синдром Мелори-Вейса;
• почечная недостаточность;
• ишемия слизистой на фоне заболеваний сердечно сосудистой системы;
• цирроз печени;
• опухоли;
• травмы и др.

Симптомы внутреннего кровотечения в желудке иногда появляются при черепно-мозговых травмах, шоковых состояниях, прохождении курса химиотерапии. Также причиной бывают аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), склеродермия, патологии крови.

Кровотечение бывает явным, проявляющимся специфической симптоматикой, или скрытым хроническим. Тогда больной долгое время не знает о своем состоянии. Такие пациенты обращаются к врачу с жалобами на головокружения слабость, быструю утомляемость, что является признаками анемии.

Обильное желудочное кровотечение вызывает развитие геморрагического шока, острую почечную недостаточность. Хроническая потеря эритроцитов также способна привести к выраженной анемии и полиорганной недостаточности. Своевременное выявление позволяет начать лечение и избежать этих осложнений.

Симптомы

При развитии желудочного кровотечения, симптомы могут появиться очень быстро. Их выраженность зависит от объема кровопотери. При остром кровотечении первыми проявляются общие признаки потери крови, которые встречаются и при других видах внутренних геморрагий:

• общая слабость;
• головокружение;
• неустойчивость походки;
• бледность кожных покровов;
• губы и ногтевые пластинки имеют синий оттенок;
• холодный липкий пот;
• потеря сознания.

Пульс у больного становится слабым, частым, (тахикардия), давление снижается. Это признаки геморрагического шока и больному требуется неотложная помощь. Из специфических признаков отмечается тошнота и рвота с кровью. В рвотных массах обнаруживаются темные частички похожие на кофейную гущу. Такой цвет им придает окисленный желудочным содержимым гемоглобин.

Необходимо срочно вызвать скорую. В качестве доврачебной помощи следует уложить и постараться успокоить больного. На живот надо положить холодную грелку. Если человек потерял сознание надо повернуть его голову на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

Такое происходит, если поражен крупный сосуд. Если же кровоточат более мелкие, клиническая картина другая. Больной жалуется на общую слабость, усталость. Возможно появление шума в ушах, мелькания мушек перед глазами, жажда. Изменения пульса и давления менее выражены. Такие пациенты обычно обращаются к врачу при появлении рвоты или изменении стула. Рвотные массы в виде кофейной гущи, иногда содержат прожилки крови, которая не успела окислиться.

Нарушения стула возникают не у всех больных. Излившаяся кровь поступает в кишечник и нарушает процесс пищеварения, что вызывает диарею. У пациентов через 2–3 часа после начала желудочного кровотечения или позже появляется понос, причем каловые массы имеют специфический, темный, почти черный цвет. Такой стул называют дегтеобразным или меленой.

У другой части пациентов каловые массы бывают нормальной консистенции, но имеют темную окраску. Такой стул появляется на 2–3 день, даже если желудочное кровотечение уже остановлено. Когда в кале обнаруживаются прожилки крови, это указывает, что поражены нижние отделы кишечника.

Рвота в виде кофейной гущи и темный стул возникают и после носовых, легочных кровотечений. Когда пациент заглатывает кровь, гемоглобин эритроцитов также подвергается окислению, поэтому надо проводить дифференциальную диагностику.

Особую опасность представляет скрытое, хроническое желудочное кровотечение. Пациент теряет кровь небольшими порциями, что не сказывается на гемодинамике, то есть пульт и давление остаются в норме, возможна незначительная гипотония. Цвет каловых масс также может быть нормальным. Тошнота, рвота, обычно отсутствуют, если не связаны с основным заболеванием. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых, легкий синюшный оттенок, ногтей.

Пациенты отмечают, что быстро устают, не способны выполнять привычную для них работу, сосредоточится на поставленной задаче, возможны проблемы со слухом и зрением (шум в ушах, потемнение в глазах, «мушки перед глазами»), сонливость. Это признаки развития анемии. Диагноз подтверждается путем лабораторного обследования.

Боль при кровотечении обычно является симптомом основного заболевания, она бывает не всегда. Поступление кровянистых масс в кишечник нарушает пищеварительные процессы. Это приводит к повышенному газообразованию, вздутию. Но такие симптомы встречаются не у всех.

Полезное видео

Как проявляется желудочное кровотечение можно узнать в этом видео.

Как диагностируют желудочное кровотечение

Желудочное кровотечение нужно дифференцировать с другими заболеваниями. Например, симптомы кровотечения желудочно-кишечного тракта, бывают схожи и точно установить, где расположен кровоточащий сосуд можно лишь при инструментальном обследовании. Следует исключить другие источники (носовое, кровохарканье), в этом поможет анамнез и осмотр врача.

Пациенту назначают следующие анализы:

Также понадобится биохимическое исследование, для исключения патологии печени и определения азотистых соединений, который повышается вследствие всасывания продуктов распада кровяных клеток в кишечнике.

Наиболее эффективным из инструментальных методов обследования является ФГДС, его назначают как с диагностической, так и с лечебной целью. Во время фиброгастродуоденоскопии врач обнаружит источник и прижжет его электрокоагулятором или клипирует.

Желудочное кровотечение бывает однократным или повториться вновь. Поэтому следует выяснить причину патологии и начать лечение.

Для выявления причины также назначают:

• рентген желудка с контрастированием ;
• магнитно-резонансную или компьютерную томографию ;
• ангиографию сосудов желудка ;
• сцинтиографию .

Лечение при кровоточащих эрозиях консервативное. Чтобы уменьшить приток крови и сузить сосуды промывают желудок холодной водой. Больному вводят кровоостанавливающие растворы через назогастральный зонд. В случае сильного снижения гемоглобина требуется переливание донорской плазмы и эритроцитарной массы. При неэффективности показана ФГДС или операция. Решение принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от причины заболевания.

Рвота кофейной гущей и мелена основные признаки кровотечения в желудке, но они появляются не сразу. Поэтому очень важно обращать внимание на неспецифические симптомы, посетить врача и сдать кровь и кал на исследование.

Вытекание крови из сосудов, которые поражены эрозией либо патологией – очень опасное явление. Кровь вытекает к органам пищеварения. Учитывая тяжесть ситуации, расположения кровоточащего источника, могут проявляться весьма неутешительные симптомы: обморок, тахикардия, мелена, рвота, окраска которой напоминает кофейную гущу, бледность кожи и головокружение. Определить локализацию внутреннего кровоизлияния поможет диагностика: колоноскопия, лапаротомия, ФГДС, энтероскопия и ректороманоскопия. Остановить кровь можно двумя основными методами: оперативным, консервативным. Если больному не оказать своевременную помощь, это может привести к летальному исходу.

В настоящее время различается около 100 разнообразных патологий, которые могут вызвать ЖКК. При возникновении внутреннего кровотечения желудочно-кишечного тракта больному требуется неотложная помощь профессионалов.

Геморрагии подразделяют на 4 типа:

• болезни ЖКТ;
• патологии крови;
• гипертензия портальная;
• сосудистые повреждения.

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть при следующих заболеваниях: сдавливание вены, цирроз, гепатит хронический, перикардит конструктивный.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся из-за повреждения сосудов, относится с таким патологическими процессами, как: красная системная волчанка, ревматизм, болезнь Ранндю-Ослера, нехватка витамина С, узелковый периартериит, септический эндокардит и склеродермия.

ЖКК может стать следствием некоторых недугов крови: хронический и острый лейкоз, гемофилия, диатез геморрагический, гипопротромбинемия.

Спровоцировать синдром желудочно-кишечного кровотечения способны такие ситуации, как: интоксикация алкоголем, физическое напряжение, химикаты, прием ПНВС, аспирина и кортикостероидов.

Разновидности ЖКК

Прежде чем лечить кровоизлияние, важно узнать классификацию желудочно-кишечных кровотечений. Учитывая отдел пищеварительной системы, который служит источником, различают кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (дуоденальное, пищеводное, желудочное), а также из нижних отделов (толстокишечное и тонкокишечное, геморроидальное).

При желудочно-кишечных кровотечениях классификация учитывает язвенную, неязвенную природу. Различают острое и хроническое ЖКК. По выраженности состояние может быть скрытым или явным. Что касается численности эпизодов, различают рецидивирующее, однократное ЖКК.

Учитывая тяжесть потери крови, имеется 3 степени ЖКК. Для легкой степени характерно ЧСС – 80, систолическое АД – не ниже 110, удовлетворительное состояние и наличие сознания, головокружение, диурез в норме. Показатели средней степени острого желудочно-кишечного кровотечения: ЧСС – 100 ударов в минуту, систолическое АД – 100-110 миллиметров рт. ст., сохраняется сознание и бледность кожи, холодный пот, снижается диурез. При подобных признаках необходимо вызывать врачей скорой помощи.

Желудочно-кишечное кровотечение тяжелой степени проявляется следующим образом: ЧСС – более 100 ударов, артериальное давление систолическое – менее 100, адинамия и заторможенность, анурия либо олигурия. Значительно меняется состав крови.

Клиническая картина

Признаки внутреннего кровотечения могут быть такими:

• рвота, тошнота;
• слабость;
• недомогание, потемнение в глазах;
• сознание спутанное;
• обморок и головокружение;
• бледность кожных покровов;
• тахикардия и шум в ушах;
• гипотония артериальная.

ЖКК верхних отделов сопровождается обильной кровавой рвотой, которая напоминает кофейную гущу. Это можно пояснить тем, что соляная кислота контактирует с кровью. Профузное внутреннее кровоизлияние характеризуется алыми либо интенсивно-красными рвотными массами, дёгтеобразным стулом (меленой). В дефекациях присутствуют сгустки, прожилки крови алого цвета, что указывает на кровотечение из анального канала, прямой или ободочной кишки.

Клиническая картина протекает на фоне симптомов основного недуга, который спровоцировал опасное осложнение. Могут наблюдаться болезненные ощущения в разных отделах ЖКТ, тошнота и отрыжка, интоксикация, дисфагия. Особую опасность таит скрытое ЖКК, так как его может выявить только диагностика.

В качестве осложнений можно назвать такие патологические состояния: острая анемия, геморрагический шок, почечная и полиорганная недостаточность, смертельный исход.

Чтобы избежать подобных осложнений, потребуется грамотная своевременная тактика лечения. Она возможна после полного и глубокого обследования пациента.

Методы диагностирования

Что касается дифференциальной диагностики желудочно-кишечного кровотечения, то она предлагает полное обследование, которое начинают с определения анамнеза, оценивания испражнений и рвотной массы, выполнения ректального пальцевого исследования. Обязательно учитывается цвет кожного покрова. Аккуратно проводится пальпация области живота, чтобы избежать усиления ЖКК. Необходимо выполнить обзор коагулограммы, определить уровень мочевины и креатина, почечной пробы.

Пригодятся рентгенологические способы:

• ирригоскопия;
• целиакография;
• рентген и ангиография.

Самый эффективный и точный способ диагностирования – эндоскопия (ФГДС, гастроскопия и колоноскопия, а также эзофагоскопия). Данные анализы помогут установить наличие поверхностного дефекта на слизистой, а также источник ЖКК.

Оказание первой помощи и лечебная терапия

При обнаружении опасных проявлений важно вовремя оказать правильную помощь. До приезда неотложки нужно выполнить следующее:

• постарайтесь выполнить укладку пострадавшего на спину, приподняв ему ноги, предоставить покой;
• запрещается кушать, пить, так как это стимулирует ЖКК;
• приложить на предполагаемый источник сухой лед, холодный предмет, это поможет сузить сосуды. Желательно делать это в течение двадцати минут с перерывом в 3 минуты, чтобы избежать обморожения;
• дайте больному выпить две или три таблетки Дицинона (измельченные).

Строго запрещено промывать желудок, ставить клизму. В случае потери сознания нужно воспользоваться нашатырным спиртом, следить за дыханием и пульсом.

Во время желудочно-кишечных кровотечений лечение подразумевает неотложную помощь медиков. Показана срочная госпитализация в хирургию, где будет определена лечебная тактика. В случае массивной потери крови больному проводят терапию: инфузионную, гемотрансфузионную, гемостатическую.

Кровотечение может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасным и часто встречающимся является кровотечение из желудка. Кишечное кровотечение обнаруживается значительно реже (около 10% случаев) и в большинстве случаев оно останавливается самостоятельно. Острые кровотечения могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют срочного лечения, которое может быть консервативным или оперативным.

Причины

Кровотечение в кишечнике или желудке может быть спровоцировано:

• патологиями желудочно-кишечного тракта (язвами, новообразованиями, дивертикулами, болезнью Крона, язвенным или бактериальным колитом, гельминтами, геморроем, травмами, инородными предметами);
• портальной гипертензией (гепатитом и циррозом печени, тромбозом воротной или печеночной вены, сдавливанием или кавернозной трансформацией воротной вены, опухолями, инфильтратами);
• повреждением кровеносных сосудов (склеродермией, волчанкой, ревматизмом, авитаминозом С, атеросклерозом, тромбозом или эмболией мезентеральных сосудов);
• болезнями крови (тромбастенией, апластической анемией, лейкозом, гемофилией, нехваткой витамина К, гипопротромбинемией).

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть осложнениями различных болезней и синдромов (описано более 100 патологий, которые могут спровоцировать кровотечение в ЖКТ). Источник крови чаще всего обнаруживается в верхнем отделе пищеварительной трубки (пищеводе, желудке, 12-перстной кишке).

Острые кровотечения чаще всего развиваются из-за язвы, синдрома портальной гипертензии, геморрагического эрозивного гастрита, опухоли, синдрома Мэллори-Вейса. В 15-20% случаев хроническая язва верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) осложняется кровотечением. Кровь из стенки желудка также может пойти при гипертонической болезни, атеросклерозе, пищеводной грыже, болезни Рандю-Ослера, заболеваниях крови, лейомиоме, липоме, туберкулезе, сифилисе, травме или ожоге желудка, остром панкреатите и других патологиях.

Кровь из стенки двенадцатиперстной кишки может пойти при дивертикуле, разрыве аневризмы аорты, онкологии поджелудочной железы, истерии, гемобилии. Редко причиной геморрагии может быть аденома поджелудочной, заворот кишок, воспаление аппендикса, сепсис, авитаминоз, пищевое отравление, лучевая болезнь, аллергия, уремия, оперативное вмешательство, язва, образовавшаяся на фоне приема медикаментов.

Кровотечения из сегментов, расположенных ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, как правило, возникают из-за доброкачественных и злокачественных образований ободочной и прямой кишки. Острые толстокишечные кровотечения появляются при раке, колите, дизентерии, полипозе, холере, инвагинации, тромбозе брыжейки, туберкулезе кишечника и сифилисе.

Кровоточить слизистая прямой кишки или анальное отверстие может при геморрое, анальных трещинах, повреждениях, выпадении кишки, специфических язвах и НЯК (неспецифический язвенный колит), проктите, паропрактите, после забора материала для гистологии. В пищеварительном трубке кровь может оказаться в результате разрыва аневризмы аорты, артерий желудка, кишечника или селезенки, гемобилии после травмы печени, абсцессах печени, гнойного панкреатита, а также из-за заболеваний кровеносной и других систем организма.

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте в 75% случаев имеет язвенную этиологию

Провоцирующим фактором геморрагии может выступать прием кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, алкогольная интоксикация, профессиональные вредности. У детей причина геморрагии чаще в травмировании стенки кишечника инородным телом.

Симптомы

В зависимости от скорости потери крови, кровотечения принято делить на явные и скрытые, определение вторых возможно только во время анализа кала на скрытую кровь. Явные острые проявляются кровавой рвотой и меленой, а скрытые геморрагии вызывают проявления анемии. Ранними признаками кишечного кровоизлияния считаются слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, что связано с возникновением анемии.

Если геморрагия сильная, то может возникнуть кровавая рвота (из-за переполнения желудка кровью) или мелена (черный полужидкий стул с неприятным запахом, который образуется из крови и кишечного содержимого). При небольшой кровопотери кровавой рвоты не будет, поскольку кровь успевает эвакуироваться из желудка в кишечный тракт.

В рвотных массах появляется кровь, в случае если кровоточащая язва находится в двенадцатиперстной кишке и происходит заброс дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота и мелена возникает при массивном кровотечении. Если рвота частая, то это говорит о продолжающемся кровотечении в высоких отделах ЖКТ, а если промежутки между позывами длительные, то, скорее всего, кровотечение возобновляется.

Если же кровотечение не массивное или хроническое, то мелена и рвота могут возникнуть только через несколько дней после начала выделения крови из стенки слизистой. Кишечное кровотечение чаще проявляется не рвотой, а наличием крови в стуле. Его также можно определить во время пальцевого ректального обследования, причем, чем краснее кровь, тем ближе к анальному отверстию местонахождение повреждения.

Если кровопотеря более 100 мл, то, на фоне ускоренного пассажа каловых масс, стул будет содержать жидкую кровь темного цвета, а если кишечное содержимое продвигалось более 6 часов, то появляется дегтеобразный стул (мелена). Определить силу излияния можно по консистенции каловых масс. При поражении тонкой кишки кал жидкий, черный, зловонный.

Если кровотечение открылось выше ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь успевает перемешиваться с каловыми массами. При выделении крови в неизменном виде и несмешанной с калом подозревают геморроидальное кровотечение или поражение перианальной области.

Наиболее частая причина кишечного кровотечения – дивертикулез кишечника

Часто перед острым кровотечением больные говорят об усилении боли в эпигастральной области, а, как только язва начинает кровоточить, боль становится менее интенсивной или исчезает вовсе. Это объясняется тем, что кровь разбавляет соляную кислоту, содержащуюся в желудке. Кожа при желудочно-кишечном кровотечении становится бледной, цианотичной, холодной, влажной. Пульс учащен, а АД (артериальное давление) в норме или понижено.

Кишечное кровотечение редко бывает острым, в большинстве случаев больные говорят только о появлении крови в стуле. Если крови изливается много, то она раздражает стенки кишки и приводит к ускорению пассажа каловых масс по пищеварительной трубке. Отсюда жидкий, черный, зловонный стул.

Острая кровопотеря (больше 0,5 литра крови) приводит к появлению следующих симптомов:

• слабости;
• головокружению;
• шуму и звону в ушах;
• тахикардии;
• одышке;
• потемнению в глазах;
• боли в сердце;
• бледности;
• сильному потоотделению;
• сонливости;
• конечности холодеют;
• спутанному сознанию;
• слабому пульсу;
• низкому АД.

У молодых больных чаще бывают кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки, а у больных после 40 лет чаще патология локализуется в желудке.

Признаки хронической геморрагии:

• бледность кожи и слизистой;
• глоссит, стоматит;
• снижение работоспособности;
• головокружение;
• анемия;
• редко бывает дегтеобразный стул.

Воспалительные патологии кишечника вызывают боль внизу живота, диарею, тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации). Кровь обычно смешана со стулом, поскольку источник находится выше ректосигмоидального отдела. Воспаление толстой кишки, которое спровоцировано бактериальной инфекцией, также может вызывать кровавую диарею, но кровопотеря несущественна.

Брюшной тиф, например, проявляется кишечным кровотечением, лихорадкой, нарастающей интоксикацией, высыпаниями, которые бледнеют при надавливании, кашлем. Диагноз подтверждается сигмоскопией с биопсией и анализом кала. При ишемии толстой кишки появляется коликообразная боль в животе, чаще с его левой стороны. Кровавая диарея наблюдается в течение суток.

Кровопотеря, как правило, минимальная, но может быть и массивной. Диагноз устанавливается после рентгенологического исследования и колоноскопии с биопсией. Если геморрагия возникла на фоне длительно протекающего субфебрилитета, потери веса, хронической диареи и симптомов интоксикации, то можно предположить туберкулез кишечника. Если излияние крови в кишечник сочетается с системными поражениями кожи, суставов, глаз и прочих органов, то велика вероятность неспецифического колита.

Диагностические мероприятия

Предположить причину кишечного кровотечения можно по сопутствующей симптоматике. Дивертикулярное кровотечение возникает обычно остро, оно безболезненное и проявляется в виде выделения ярко-красной крови со стулом, хотя, может возникнуть и мелена, если дивертикул находится в тонкой кишке.

При внутреннем геморрое часто болевой синдром отсутствует, а кровь больной замечает на туалетной бумаге, вокруг кала. При анальных трещинах кровь также не смешивается со стулом, но присутствует болевой синдром. Такая же клиника возникает при ректальных полипах и карциноме прямой кишки. При опухолевых процессах на ранней стадии редко возникает острая геморрагия, чаще они вызывают хронические скрытые кровотечения и железодефицит.

Скрытая кровопотеря, как правило, сопутствует и язвенному колиту, болезни Крона, поскольку при этих болезнях крупные сосуды не повреждаются

Эзофагогастродуоденоскопия – наиболее информативный метод диагностики. С помощью обследования удается не только диагностировать болезнь, но и дать прогноз на успешность лечения консервативными методами. В заключении эндоскопист указывает, продолжается ли кровотечение или уже завершилось, если продолжается, то оно струйное или капельное, а если состоялось, то образовался ли тромб или тромбированные сосуды только на дне язвы (классификация кровотечения по Forrest).

Последний показатель важен для оценки риска рецидива, поскольку если тромб не сформировался, то высока вероятность повторного открытия язвы.

Во время проведения эндоскопии могут осуществляться лечебные мероприятия, которые остановят кровотечение (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка гемостатическими или сосудосуживающими лекарствами, использование пленкообразующих аэрозольных средств или биологического клея).

Чтобы определить степень кровопотери необходимо расспросить, сколько крови потерял больной, оценить цвет кожи и слизистой, частоту дыхания, пульс, АД. Лабораторные анализы покажут отклонения от нормы в количестве эритроцитов, уровне гемоглобина, величине цветного показателя, размере удельного веса крови и плазмы.

Если кровотечение неязвенной этиологии, то может потребоваться проведение следующих обследований:

• фиброгастродуоденоскопия;
• рентгеноскопия;
• ангиография;
• радиоизотопное сканирование;
• колоноскопия;
• ректороманоскопия;
• аноскопия;
• компьютерная томография.

Если хроническое или неинтенсивное кишечное кровотечение, то важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови позволяет определить уровень гемоглобина, форменных элементов крови, СОЭ (скорость оседания эритроцитов), объем циркулирующей крови. При выраженном кровотечении эти показатели в первые часы изменяются несущественно, поэтому они не могут дать объективную оценку кровопотери.

Коагулограмма при острых геморрагиях показывает повышение активности свертываемости крови. Всегда при ЖКК повышается уровень мочевины, а концентрация креатинина остается в пределах нормы. Выявить это можно сдав кровь на биохимию.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена) позволяет выявить даже наличие скрытой крови в кале, однако, положительный результат может быть получен при кровоточивости десен, заражении власоглавом, после употребления яблок, орехов, слив, бананов, ананасов, жареного мяса, колбас, ветчины, помидоров, некоторых лекарств, в составе которых железо или висмут.

Дифференциальная диагностика проводится между желудочно-кишечным, носоглоточным и легочным кровотечением. Диагноз подтверждается после изучения анамнеза, перкуссии и аускультации (простукивания и прослушивания) легких, показателей температуры, результатов рентгеноскопии грудной клетки.

Лечение при остром и скрытом кишечном кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ предполагает положить больного на спину, голову повернуть набок и на живот положить холод. Дальнейшие действия, такие как контроль гемодинамики, температуры и частоты дыхательных движений, кислородотерапия, внутривенные вливания физрастора, гидроксиэтилкрахмала и других лекарств возможны только медицинскими работниками.

Укладка для оказания первой помощи должна включать стерильные перчатки, лед, кровоостанавливающие препараты. Перевозить пациентов с острой геморрогией можно только в лежачем положении. Как только диагностирована патология, необходимо начинать инфузию кровезаменителей. В хирургическом отделении одновременно с диагностическими мероприятиями проводится коррекция волемических нарушений и гемостаза.

При поступлении проводится сбор анамнеза, что может помочь в определении причины кишечного кровотечения. Также определяются гемодинамические и гемотологические показатели, такие как пульс, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, электролитов, определяется группа крови и резус-фактор, кислотно-щелочное состояние.

Больного с острым гастродуоденальным кровотечением должны лечить в хирургии

При выраженном гастродуоденальном кровотечении немедленно должны проводиться следующие мероприятия:

• катетеризация подключичной вены, восстановление объема циркулирующей крови;
• зондирование желудка, промывание желудка холодной водой, чтобы определить локализацию эрозий и остановить кровопотерю;
• экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
• определение выраженности кровопотери;
• кислородотерапия;
• катетеризация мочевого пузыря.

Кишечные кровотечения менее опасны по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и в большинстве случаев они останавливаются самопроизвольно. Только если геморрагия обильна и не прекращается самостоятельно, то назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулярном или ангиодиспластическом кровотечении назначается внутриартериальное введение вазопрессина, чрезкатетерная эмболизация кишечных артерий, эндоскопические методы коагуляции, склеротерапия. При геморрое рекомендуется сосудосуживающая терапия, пероральный прием 10% раствора хлорида кальция, а если кровопотеря значительна, то применяется тампонада прямой кишки.

Низкоинтенсивные кишечные геморрагии не требуют госпитализации больного, в отделение интенсивной терапии направляются только пациенты с симптомами геморрагического шока. Лечение кровотечения, возникшего на фоне ишемии, предполагает восстановление кровотока. Если развился инфаркт кишечника, перитонит, то необходимо удаление пораженного участка. Геморроидальное кровотечение останавливается склерозированием или перевязкой.

Больному обязательно назначается щадящая диета, которая исключает термическое, химическое и механическое травмирование пищеварительного тракта. Из рациона нужно исключить любые острые, жареные, маринованные, жирные блюда. Температура пищи должна быть 15-60 о С. Рекомендации по питанию будут учитывать диагноз и сопутствующую симтоматику.

Если не начать вовремя терапию заболевания, вызвавшего кишечное кровотечение, то, как осложнение, могут возникнуть перфорация кишки и перитонит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. При развитии таких серьезных осложнений резко снижается шанс на благоприятный исход заболевания, поэтому, как только были замечены симптомы кишечного кровотечения, нужно обращаться за медицинской помощью.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца). Так, в США ежегодное количество госпитализаций по поводу кровотечения из указанного отдела ЖКТ составляет от 36 до 102 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ обнаруживается вдвое чаще у мужчин . Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20-25% до 1-3% , а по данным других авторов, до 5-10% . Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям . Процент смертности от кровотечений в верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5—7% в США до l4% в Великобритании , а частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% .

Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной.

В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления. В первую очередь страдает функция печени, в которой могут возникать очаги некроза .

В развитии любого кровотечения различают два периода: латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери, как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение, падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов и объема кровотечения и колеблется от нескольких минут до суток.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Выявлено, что 44% от всех госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пациентов старше 60 лет , причем показатели летальности у пожилых людей также значительно выше. Однако следует отметить, что приблизительно 80% эпизодов кровотечений из верхних отделов ЖКТ проходят самостоятельно или требуют немассивной терапии .

Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показывает, что более высокие показатели смертности (от 50 до 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка . В целом же, именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее опасны. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы (гигантские язвы), сопутствующая патология (почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания).

В целом же на первом месте по причинам кровотечений (см. таблицу 1) находится эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцати-перстной кишки. И это несмотря на несомненные успехи в лечении язвенной болезни, достигнутые за последние годы. По-видимому, причин несколько, и основные из них — бессимптомное течение язвы и неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), включая аспирин, алкоголь, а также сочетание этих факторов. Так, именно прием НПВП у больных язвенной болезнью может давать стертую картину заболевания, с одной стороны, и фатальное кровотечение с другой. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного кровотечения его рецидивов у пациентов с язвенной болезнью имеет инфицирование больных Helicobacter pylori (НР), особенно в случаях неполноценной эрадикации НР, а также кислотно-пептический фактор.

Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.

Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться и брадикардия, связанная с вагусным влиянием. Критическая гемодинамическая ситуация возникает при потере крови на уровне 40% от полного объема циркулирующей крови. В данный период наличие кровотечения как синдрома не представляет сомнений, однако значительно труднее бывает определить его конкретный источник.

Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭГДС; другие методы (назогастральный зонд, уровень остаточного азота крови) — вспомогательные. Как правило, эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности. Иначе обстоит дело с гастропатиями, как источниками геморрагических осложнений. Эндоскопически гастропатии определяются наличием большого количества подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий. Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не распространяется на ее мышечную пластинку. Фактически большинство эндоскопистов определяют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре. Гастропатии часто бывают индуцированы приемом НПВП, алкоголя и возникают в результате стрессовых воздействий.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще отмечается из больших узлов или распространенных варикозно-измененных вен. Оценивая ситуацию, эндоскописты часто ориентируются на цвет узлов. Красный и синий цвет одного узла считается фактором риска для кровотечения. Белое пятно на варикозном узле может быть фибриновой пробкой и рассматриваться как диагностический фактор предыдущего кровотечения, но при этом не указывает на возможность повторного кровотечения . Изолированный желудочный варикоз в фундальном отделе может быть результатом тромбоза селезеночной вены, выявляющегося при помощи ангиографии. Варикоз в ДПК кровоточит редко.

При синдроме Мэллори-Вейса источник кровотечения — разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, вызываемый интенсивной рвотой, которая сопровождает пролапс оболочки желудка. У пациентов с данным синдромом прослеживается связь с хроническим употреблением алкоголя и портальной гипертензией.

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ, чаще связанных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК, осуществляется в три этапа .

• Неотложные мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его остановку и коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
• Лечение, направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом этиологии и патогенеза основного заболевания.
• Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда), а также внутривенного доступа, определение группы крови, резус-фактора и биологической совместимости. Кроме того, у больного берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы; проводят функциональные пробы печени; осуществляют мониторинг газов артериальной крови. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно . Особенно эффективны современные ИПП, характеризующиеся быстрым воздействием. Обычно пациентам внутривенно вводят 40 мг омепразола (лосек) или 50 мг ранитидина (зантак и др.). Хороший эффект дает и применение фамотидина (квамател в дозе 20 мг от двух до четырех раз в сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности эндоскопических изменений . Одновременно с блокаторами кислотной продукции целесообразно назначение цитопротективных средств: сукральфата (вентер), лучше в виде эмульсии по 2,0 г через каждые 4 ч, препаратов висмута (де-нол, вентрисол и др.).

Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ . По имеющимся данным, при кровотечениях, вызванных эрозиями, хороший эффект (80—90%) дает интраартериальная инфузия вазопрессина во время ангиографии и катетеризации, меньше выражен эффект после внутривенных вливаний вазопрессина . При язвенных кровотечениях действие вазопрессина малозаметно, возможно, из-за большего калибра кровоточащих сосудов . В остальном лечение кровотечений при гастропатиях не отличается от вышеописанного.

Что касается кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, то здесь препаратом выбора является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин. Октреотид (сандостатин) вводят в дозе 25—50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение пяти дней. Дает эффект также комбинированное применение метоклопрамида и внутривенных инфузий нитроглицерина . Основные же формы лечения данного вида кровотечения — это срочная склеротерапия или наложение лигатур .

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, в связи с чем лечебная эндоскопия требуется редко, а ангиодисплазии лечатся в основном с помощью лазерной эндоскопической коагулирующей терапии .

Следует отметить, что для полноценной терапии больного с кровотечением из верхних отделов ЖКТ недостаточно остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента, необходимо назначить рациональное лечение основного заболевания, вызвавшего кровопотерю. Так, для лечения эрозивно-язвенных процессов, ассоциированных с НР, совершенно очевидна необходимость назначения полноценной эрадикационной терапии, учитывающей не только резистентность НР к метронидазолу, но и полирезистентность к другим антибактериальным средствам. По результатам наших исследований, речь может идти о недельной тройной терапии коллоидным субцитратом висмута (240 мг два раза в день), тетрациклином (750 мг два раза в день) и фуразолидоном (200 мг два раза в день). Возможна и недельная, а при устойчивости к метронидазолу — 14-дневная квадротерапия: омепразол (20 мг два раза в день), коллоидный субцитрат висмута (240 мг два раза в день), тетрациклин (500 мг четыре раза в день) и метронидазол (500 мг два раза в день). Эрадикация НР при данном лечении достигает 85,7—92% .

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с НР, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, следует проводить подобную эрадикационную терапию с обязательным включением в схему ИПП (лосек, париет) по 20 мг два раза в день, с переводом в дальнейшем на поддерживающий курс ИПП в половинной суточной дозе. Возможен прием мизопростола (200 мкг четыре раза в день). Мизопростол также эффективен для предотвращения стрессовых эрозий, хотя и вызывает у ряда пациентов диарею.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. А. Шептулину (2000) являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.

Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. В последние несколько десятилетий показатели смертности от острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ несколько снизились, что связывают, в первую очередь, с совершенствованием диагностики кровотечений, благодаря применению колоноскопии и ангиографии, которые позволяют подобрать оптимальный алгоритм хирургического или ангиографического лечения.

Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации.

Из всех вышеперечисленных причин кровотечений из нижних отделов ЖТК наиболее распространены (30%) геморрагии из кавернозных гемангиом и ангиодисплазий слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации I, II и III типов). На втором месте — дивертикулез (17%), а в 5—10% случаев у больных при кровотечении из нижних отделов ЖКТ причину кровотечения установить не удается .

При дивертикулезе кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки . Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и травматизации кровеносных сосудов. Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных мероприятий.

Дивертикулярное кровотечение часто манифестирует как острое, безболезненное и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови (гематохезии) в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке. Причем чем светлее кровь, тем дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии. При неопластических процессах клиника кровотечения, как правило, представлена слабыми, интермиттирующими кровотечениями и стулом с положительной реакцией на скрытую кровь. При внутреннем геморрое болевой синдром чаще всего отсутствует, а кровотечение может быть в виде струйки алой крови либо проявляться наличием на туалетной бумаге или вокруг стула крови, но не смешанной с калом, который сохраняет свой обычный цвет. В целом, когда при наличии признаков кровотечения содержимое кишечника сохраняет свой обычный цвет, это свидетельствует о низком расположении источника кровотечения (в ректосигмоидном секторе). Кровотечение при геморрое часто отмечается при натуживании или при прохождении твердых каловых масс. Подобная картина характерна и для пациентов с кровотечением из анальных трещин, однако в этом случае оно часто сопровождаются резким болевым синдромом. Кроме того, те же симптомы могут сопровождать ректальные полипы и карциному прямой кишки. В этой связи пациентам с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и ректороманоскопия.

Кровотечения, источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в детском возрасте. Это безболезненные кровотечения, которые могут быть представлены меленой или яркой алой кровью, классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на основании радиоизотопных исследований, которые, однако, нередко дают как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты .

Воспалительные заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Одновременно обнаружены и другие признаки заболевания, такие, как диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако в этом случае существенная кровопотеря отмечается редко. Диагноз в данном случае ставится на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

Если поражение кишки носит ишемический характер, наблюдается коликообразная боль в брюшной полости, чаще слева, сопровождаемая в дальнейшем (в пределах суток) кровавой диареей. Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря, реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика обычно проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и обьективном обследовании больного. Существенную роль играет отягощенная наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (онкологические заболевания у пациента и родственников, в том числе семейный поллипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и работы, контакт с животными и проч.

Осмотр больного часто позволяет сделать целый ряд выводов, например, наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях прогрессирующей кровопотери пациентам показана ангиография.

Однако несмотря на то, что в настоящее время существует богатый арсенал технических средств, не стоит забывать также и о простых, но достаточно информативных методах исследования, доступных в любых условиях, — пальцевом ректальном исследовании, которое может дать ответ на многие вопросы, особенно при патологии прямой кишки. Не случайно в списке диагностических мероприятий при кровотечении из нижних отделов ЖКТ данная процедура стоит на первом месте. Кроме вышеназванных мероприятий (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ангиография) не следует забывать и о необходимости исследования кала на скрытую кровь с бензидином (после тщательной подготовки больного). В ряде случаев в постановке правильного диагноза помогают радиоизотопные исследования, компьютерная томография и ЯМР-диагностика.

В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; чрескатетерная эмболизация кишечных артерий; эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия. При геморрое могут применяться такие методы, как местная (в свечах) сосудосуживающая терапия; внутрь назначают 10-процентный раствор хлорида кальция (по одной столовой ложке четыре-пять раз в день). При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами. Большое значение в профилактике геморроидальных повторных кровотечений придается лечению у данных больных хронического обстипационного синдрома.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ, значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железодефицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию. Наличие у большинства пациентов с хронической кровопотерей сочетанной патологии органов ЖКТ (хронический атрофический гастрит, дисбактериоз кишечника), неполноценного питания с дефицитом витаминов, а в ряде случаев и злоупотребления алкоголем, создает необходимость назначения комплексной терапии, которую предпочтительнее проводить с помощью комбинированных лекарственных средств. В данном случае, препаратом выбора является препарат Ферро-Фольгамма(, в состав которого входит 100 мг железа сульфата безводного или 37 мг железа, фолиевая кислота (5 мг), цианокобаламин (10 мкг) и аскорбиновая кислота (100 мг). Удачное сочетание указанных ингредиентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Кроме того, присутствие в препарате рапсового масла, как носителя, защищает слизистую желудка от раздражающего действия железа, что имеет большое значение при его сопутствующем поражении.

Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально по лабораторным и клиническим показателям. Обычно препарат назначают по 1 капсуле два-три раза в день.

В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов , доктор медицинских наук
Г. А. Бусарова , кандидат медицинских наук
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва

Желудок - резервуар для временного хранения пищи, поступившей из пищевода. Он синтезирует все необходимые ферменты и биологически активные вещества, направляет пищевой комок дальше по ходу желудочно-кишечного тракта. В данной статье будет рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.

Особенности кровоснабжения

Артериальные сосуды огибают этот полый орган вдоль большой и малой кривизны. В области перехода пищевода в желудок расположено венозное сплетение, которое может послужить развитию массивного кровотечения в случае заболевания вен, а также при чрезмерном повышении нагрузки.

Классификация кровотечений

Желудочное кровотечение (по МКБ-10 его код K92.2) - это очень опасное состояние, которое в случае отсутствия своевременного лечения может привести к смерти.

По этиологии:

• Язвенные (при и двенадцатиперстной кишки).
• Неязвенные, возникшие по другим причинам.

По длительности кровотечения:

• Острые - быстрое, достаточно выраженное излитие крови в течение небольшого промежутка времени.
• Хронические - длительные, менее интенсивные.

В зависимости от выраженности признаков желудочные кровотечения могут быть:

• Явные . При их наличии, несомненно, можно говорить о кровоизлиянии, постановка диагноза не составляет никакого труда.
• Скрытые . Ярко выраженные симптомы отсутствуют, требуется проведение других диагностических исследований для определения причины бледности кожных покровов.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении будет описана ниже.

Причины

Причины, затрагивающие изменения со стороны желудка, перечислены ниже:

• Язвенная болезнь. Эта патология более чем в 20% случаев имеет тенденцию к осложнению в виде кровотечения, возникает при агрессивном воздействии желудочного сока.
• Тромбоз сосудов, следовательно, повышения давления, что приводит к истончению стенки и излиянию содержимого в полость органа.
• Злокачественные новообразования. Рак в данном случае возникает либо первично (то есть, нет никаких патологических процессов, предрасполагающих к его развитию) либо является осложнением, например, той же самой язвенной болезни. Первая помощь при желудочном кровотечении должна быть оказана своевременно.
• Дивертикул - наличие выпячивания стенки либо всех его слоев. Это будет истинным дивертикулом. Либо без вовлечения какого-либо слоя - ложным. Диагностика не составляет никаких трудностей: при рассмотрении рентгенологической картины виден симптом "пальца".

• Диафрагмальная грыжа, при которой через имеющееся физиологическое отверстие в диафрагме, сообщающее грудную и брюшную прости, проходит желудок. Это наблюдается при следующих патологиях: изъязвлении под влиянием агрессивного желудочного сока и при сочетании с язвенным поражением.
• Полипы - разновидность доброкачественно протекающей опухоли. Причина кровотечений при их наличии состоит в травмировании активными составляющими желудочного сока и нарушении "питания" полипа, например, при ущемлении или перекруте ножки. Лечение желудочного кровотечения во многом будет зависеть от причины его возникновения.
• Синдром Маллори-Вейсса. Возникает при образовании трещины в области перехода слизистой пищевода в слизистую желудка. Это может быть спровоцировано приемом алкогольных напитков в сочетании с большим количеством пищи либо при наличии уже возникшей у больного диафрагмальной грыжи.
• При данной разновидности гастрита на поверхности верхней стенки возникают язвенные изменения, вначале представленные в виде эрозий, с возможностью перехода в огромные (более 3 сантиметров) язвы.
• Возникают от какого-либо сильно выраженного стресса, в ходе которого защитная реакция нашего организма становится "декомпенсированной", в результате чего наблюдается резкий выброс гормонов надпочечников. Это приводит к повышению кислотности сока и, соответственно, формированию поверхностных дефектов, таких как эрозии или язвы. Какие еще причины желудочного кровотечения бывают?

К кровотечению может привести заболевание сосудов. Варикозное расширение венозного сплетения нижнего отдела пищевода и верхнего участка желудка, наблюдаются при:

• циррозе печени;
• новообразованиях;
• тромбозе воротной вены, сдавлении различной этиологии;
• хроническом лимфолейкозе.

Опасны такие как узелковый периартериит и пурпура Шенлейна-Геноха. Это аутоиммунные заболевания, протекающие с поражением стенок кровеносных сосудов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия также могут вызвать кровотечение в желудке. При данной категории патологии возможен риск в виде перенапряжения сосудистой стенки и последующем разрыве, сопровождающемся желудочным кровотечением.

Нарушение свертываемости крови вызывает опасное состояние в желудке:

• Гемофилия-сниженная свертываемости крови. Это наследственное заболевание.
• Лейкозы острые и хронические, в частности, при нарушении образования тромбоцитов.
• Геморрагические диатезы. Сочетают в себе нарушения как со стороны свертывания крови, так и со стороны повышенной кровоточивости.
• Нехватка витамина группы К. Приводит к кровоизлияниям в различные группы органов, в том числе и жизненно важные, например, головной мозг.

Признаки желудочного кровотечения

Общая симптоматика:

• Чувство слабости, вялость.
• Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
• Холодный пот.
• Снижение значения артериального давления.
• Частые слабые пульсовые колебания.
• Головокружение и чувство заложенности в ушах.
• Проявления заторможенности, спутанности сознания вплоть до его потери.

Соответственно, чем массивнее кровопотеря, тем быстрее и ярче проявляется клиническая картина. Если в сложившейся ситуации не была выполнена первая помощь при желудочном кровотечении, то риск летального исхода очень высок.

Отличительным признаком является характер рвотных масс, которые напоминают "кофейную гущу" по цвету.

Окрашивание в такой цвет обеспечивается воздействием соляной кислоты. Если же кровь в рвоте имеет неизмененный цвет, то можно предположить, что это кровотечение из вышерасположенных отделов (например, пищевода) или массивное кровотечение, при котором кровь просто не успевает взаимодействовать с кислотой.

Специфическим признаком также является наличие черного дегтеобразного стула - мелена.

Степени тяжести

• Легкая - незначительная кровопотеря. Состояние больного удовлетворительное, пульс не выше 80 ударов в минуту, а систолическое артериальное давление не падает ниже 110 мм. рт. ст. Больной находится в сознании.
• Средняя степень - учащение сердцебиения до 90 -100 ударов в минуту, снижение АД до 100-110 мм. рт. ст. Кожные покровы и слизистая бледные, покрыты липким холодным потом, пациент испытывает сильное головокружение.
• Тяжелая степень - сильная заторможенность, а в некоторых случаях и бессознательное состояние с отсутствием реакции на сильные раздражители. Пульс чаще 110 ударов, артериальное давление, соответственно, значительно меньше 110 мм. рт. ст.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении

В чем состоит экстренная помощь при кровотечении из желудка? Все необходимые действия перечислены ниже:

• Обеспечение постельного режима, что способствует уменьшению скорости кровотечения.
• Постановка холодного компресса (алгоритм рассмотрим ниже).
• Промывание желудка ледяной водой, суть заключается в спазмировании кровоточащих сосудов и последующей остановке или замедлению тока крови.
• Назначение препаратов адреналина или норадреналина посредством Данная группа гормонов относится к факторам стресса, вызывающим компенсаторное сужение просвета сосудов.
• Восполнение запасов общего путем введения кровоостанавливающих растворов внутривенно-капельным способом.
• Использование в качестве замены потерянной крови донорской, кровезаменителей и замороженной плазмы.

Другая терапия проводится при наличии показаний.

Холодный компресс

С пациентом должны быть установлены доверительные отношения. Ему необходимо понимать цель и ход постановки холодного компресса. Алгоритм действий, производимых с его согласия, следующий:

Эндоскопический способ лечения

Данный метод лечения проводится:

• Путем обкалывания язвенного дефекта растворами адреналина и норадреналина для достижения спазмирования сосудов.
• Прижигание - электрокоагуляция слизистой.
• Лазерная коагуляция.
• Установка клипс и прошивание сосудистого аппарата.

Использование специального медицинского клеящего средства.

Показания к хирургическому методу лечения

Острые желудочные кровотечения являются показанием к операции при:

• отсутствие положительных результатов от проведенных ранее консервативных и эндоскопических мероприятий;
• нестабильном состоянии больного либо тяжелом, которое может в ближайшее время осложниться (например, ишемическая болезнь или инсульт);
• повторных кровотечениях.

Виды вмешательств

Проводятся следующие типы оперативных вмешательств:

• Ушивание дефекта.
• Резекция части желудка.
• Осуществление пластики в области границ пищевода и желудка.
• Эндоваскулярные вмешательства.

Реабилитационные мероприятия после операции

• День первый - можно двигать руками и ногами.
• День второй - начало введения упражнений дыхательной гимнастики.
• День третий - можно попробовать становиться на ноги.
• День восьмой - снимаются послеоперационные швы.
• День четырнадцатый - выписка из отделения с рекомендациями ограничения физических нагрузок в течение месяца и необходимостью выполнения комплекса упражнений лечебной физкультуры.

Диета после операции

В отношении диеты применяются следующие правила:

• День первый - нельзя пить и кушать, только осушать поверхность губ.
• День второй - разрешено пить воду по полстакана чайной ложкой.
• День третий - возможно увеличение количества потребляемой жидкости (воды, бульона, сока) до полулитра.
• День четвертый - разрешено употребление до четырех стаканов жидкости при учете разделения этого количества на 8-12 приемов. Можно кушать слизистые супы.

Начиная с пятого дня, в рацион добавляется творог, манная каша, а с седьмого - вареное мясо. Переход на обычное питание небольшими порциями разрешен с девятого дня.

Итак, нами была рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.