Мозжечковая артерия. Нарушение кровообращения в мозжечке. Эфферентные пути мозжечка

Одним из главных органов человека является мозг. Он состоит из нескольких отделов, в которые входит мозжечок.

Данная статья расскажет о его структуре, назначении, а также опишет проблемы, возникающие при наличии в нем неполадок.

Также мозжечок имеет другое название – «малый мозг», так как он схож с большим мозгом не только визуально, но и важностью выполняемых функций.

Общие сведения об органе

Задний отдел мозга занимает мозжечок. Он расположился в основании затылочной и над продолговатым мозгом и мостом. Основной мозг и мозжечок разделяет глубокая щель, где расположен небольшой вырост конечного мозга, называемый наметом.

С наружной стороны мозжечок имеет складки и глубокие извилистые борозды. По виду он имеет схожесть с кочаном капусты: посередине находится белая кочерыжка, а от нее отходят листья.

Объем мозжечка 130 – 190 г., что составляет 10% от общего объема мозга. В его составе содержится более 50% всех нейронов. Поперечная длина – 9-10 см, спереди и сзади – 3-4 см.

Он является мозговым центром, основной задачей которого является поддержание равновесия и активности мышц, а также сохранение согласования движений и удержание определенного положения тела. Он управляет условными рефлексами и участвует в работе органов чувств.

Анатомия мозжечка

В состав мозжечка входят два полушария, которые разделяет червь. Ниже рассмотрены основные части этого органа:

Червь

Является маленькой узенькой полоской между двумя полушариями. Его относят к древней части «малого мозга». С его края проходит небольшой элемент, называемый миндалиной. Она участвует в сохранении взаимосвязанности движений и поддержании баланса. Сравнивая его с полушариями, он имеет меньшую длину. На нем выделяют две части: нижнюю и верхнюю. С его боковых сторон расположены бороздки, которые спереди более маленькие, а сзади более большие. Они разделяют червь и полушария.

Наружный слой червя представлен серым веществом, а внутренний слой — белым. В его работу входит контроль за позой корпуса тела, сохранение активности мускулатуры и удержание равновесного состояния. Проблемы в его функционировании влекут расстройство хождения и невозможность нормального стояния на ногах.

Дольки

Дольки данного органа сгруппированы в отдельные участки извилин и разделены большими бороздами. Они беспрерывно покрывают полушария и червь. Одна долька червя соприкасается с дольками полушарий с обеих сторон. В совокупности они являются частями маленького мозга, разделяющиеся на несколько видов: верхнюю, заднюю и нижнюю. Дольки червя и полушарий соприкасаются между собой и лежат наравне. В них включаются: язычок, долька в центре, верхушка, скат, лист, бугор, пирамида, втулочка, узелок.

Данный орган имеет другое подразделение на части:

• передняя, включающая язычок, дольку по центру, верхушку;
• задняя: к ней относят скат, лист, бугор, втулочку;
• клочково-узелковая вмещает узелок на черве и зону на полушарии.

По строению данный орган подразделяют на три вида:

1. Старый (архицеребеллум), включающий узелок и втулочку на черве. Эти части осуществляют управление над дыхательными мускулами и мускулатурой паховой области. Втулочка задействована в процессе управления мышцами тела.
2. Древний (палерецебеллум) включает язычок, центральную дольку, верхушку и скат червя. С их помощью перемещается голова, глазные яблоки, язык, глотка, мышцы жевания и лицевые мускулы имеют хорошую координацию. Скат отвечает за передвижения шейных мышц.
3. Новый (неоцеребеллум), включающий лист, бугор и пирамиду червя. Лист и бугор отвечают за движения конечностей с обеих сторон. Верхние и нижние полулунные дольки контролируют, чтобы конечности сверху и снизу двигались не синхронно. Для контроля за движениями рук очаги управления расположились в верхней полулунной дольке, а для ног — в нижней дольке.

Каждая часть малого мозга отвечает за определенные двигательные функции. Сбои в их работе проявляются в следующем:

• человек не способен удержать равновесия при проблемах в старом мозжечке;
• проблемы движений мышц шеи и туловища говорят о дисфункциях древнего мозжечка;
• если возникают проблемы с мышцами рук или ног, то возможно есть неполадки в новом мозжечке.

Ядра

Внутри данного органа располагаются несколько типов ядер. Их состав представлен серым веществом. Благодаря их работе, к телу поступают сигналы и мозга. Выделяют следующие их разновидности:

• пробковидное ядро: находится в самом глубоком месте органа. С его помощью человек может делать точные движения. Образовано из клиновидной структуры серого вещества. Его клетки достигают красных ядер среднего мозга и нескольких ядер таламуса, которые воздействуют на определенные части мозга. Сигнал к ним приходит от нервных импульсов мозжечка из его промежуточной зоны;
• зубчатое ядро: занимает нижнюю часть белого вещества. Является самым крупным. Имеет волнообразную форму. Благодаря его функционированию человек способен к планированию и контролированию своих действий. С его помощью происходит передвижение мышц скелета, человек ощущает пространство и способен к мышлению. Сигналы ему передают нервные импульсы мозжечка и полушария, которые находятся по бокам;
• ядро шатра: его состав представлен серым веществом. Нервные импульсы из мозжечка посылают ему команды. Оно включает две зоны: ростральную и каудальную. Ростральная имеет взаимосвязь с управлением вестибулярным аппаратом, а каудальная – отвечает за передвижения глазных яблок.
• шаровидное ядро: расположено в глубинной зоне мозжечка. Оно состоит из маленьких и больших нейронов.

Ядра расположились в той зоне коры, откуда приходят к ним сигналы. Ядра шатра расположены посередине. Они берут информацию от червя. Сбоку расположились шаровидные и пробковидные ядра. К ним сигнал поступает от боковой части промежуточной зоны. Зубчатое ядро расположилось в самой боковой части. К нему данные поступают от левого или правого полушария. Также нижняя олива продолговатого мозга предает им информацию.

Мозжечок снабжают кровью несколько артерий:

• передняя нижняя: кровь получает передняя зона нижней части органа;
• верхняя: питает верхнюю область органа. В верхней зоне она разделяется в мягкую мозговую оболочку, которая имеет связь с передней и задней нижней артерией.
• задняя нижняя: разделяется на среднюю и боковую части на подходе к нижней артерии. Медиальная ветвь идет в обратную сторону до углубления посередине полушарий. Ветвь, расположенная сбоку, обеспечивает кровью нижнюю область, где взаимодействует спереди с нижней и верхней артерией.

Функции малого мозга

Малый мозг контактирует только с нервной системой. Он имеет связь с путями, которые несут сигналы от мышечных тканей, связок, сухожилий. Сам орган передает сигналы всем частям . Он играет первостепенную роль как сравнивающий механизм, когда в двигательной части коры происходит принятие решения о каком-либо действии. В него приходит информация об вероятных результатах этого движения, которая там хранится.

Чтобы исследовать данный орган, ученые ставили опыты над животными. Они удаляли у них мозжечок. Последствия от такого способа ученые охарактеризовали несколькими симптомами:

1. Астазия: животное без органа широко расставляет лапы и покачивается в стороны.
2. Атония: нарушение работы мышц при сгибании и разгибании.
3. Астения: невозможность управлять своими движениями.
4. Атаксия: резкие движения.

По прошествии некоторого времени у животного движения становятся плавными.

Исследователи также установили, что при отсутствии мозжечка нарушаются появляются проблемы в работе нервной системы, изменяются сосуды, меняется работа пищеварительной системы.

Исходя из вышеописанного, следует выделить следующие задачи малого мозга:

1. Сделать движения скоординированными.
2. Отрегулировать мышечный тонус.
3. Поддержать баланс.

Проблемы при дисфункции мозжечка

Симптомы нарушений в работе мозжечка зависят от причин их возникновения, среди которых выделяются:

1. Неполноценное развитие с рождения.
2. Нарушения, передаваемые по наследству.
3. Приобретенные дисфункции (алкоголизм, недостаток витамина Е и т. д.).
4. У детей часто причинами поражений служат опухоли головного мозга, которые обычно расположены в средней части мозжечка. Иногда, в редких случаях, ребенок может приобрести мозжечковое нарушение после перенесенного вирусного заболевания.

Есть два метода исследования проблем с малым мозгом:

1. Анализ походки и движений человека, исследование мышечного тонуса. Рассматривается походка и форма стоп человека по их следам: бумагу кладут на металл, покрытый краской.
2. Использование тех же методов исследования, которые применяются для исследования основного мозга: рентгенография, эхоэнцелография и т. д.

Среди симптомов сбоя в работе мозжечка выделяется:

1. Нарушение координации движений.
2. Быстро приходит утомление, после легкой физической работы организм требует отдыха.
3. Пониженный и слабый тонус мышц.
4. Нет способности к плавности в движениях. Все телодвижения резкие. Нельзя сокращать долго мышцы.
5. Быстрая смена движений для человека недоступна. Перед сменой он задумывается.
6. Нарушение точности движений.
7. Присутствие дрожания.
8. Возникновение маятникообразных рефлексов.
9. Повышенное внутричерепное давление. Чаще всего, возникает в связи с опухолями, травмами этого органа.
10. Нарушение речи: произнесение слов происходит замедленно.

Лечение мозжечковых нарушений только частично корректирует их и является поддерживающим.

Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий: верхней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), средней или нижней передней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), нижней задней мозжечковой артерией (ветвь позвоночной артерии). Верхняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает верхнюю поверхность полушария мозжечка, иногда наружный отдел нижней поверхности мозжечка и верхнюю поверхность червя. От верхней мозжечковой артерии отходят ветви к варолиеву мосту и среднему мозгу. Средняя (нижняя передняя) мозжечковая артерия снабжает наружные отделы нижней поверхности мозжечка, nodulus , flocculus и отдает ветви к мосто-мозжечковому (мостовые и бульбарные ветви), к лицевому и слуховому нервам (внутренняя слуховая артерия) и ворсинчатому сплетению (ворсинчатые артерии IV желудочка). Нижняя задняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает нижнюю поверхность полушарий мозжечка, червя и переднюю поверхность flocculi . От нижней мозжечковой артерии, кроме мозжечковых ветвей, отходят бульбарные ветви к наружным отделам продолговатого мозга и ворсинчатые артерии к сосудистому сплетению IV желудочка.

В мозжечка распределяются короткие корковые сосуды, которые проникают отвесно в извилины и, сохраняя параллельный густо стомозируют на границе с белым веществом, где образуется густая продольных петель. В белом веществе мозжечка проходят длинные медуллярные сосуды, идущие параллельно нервным пучкам. Эти артерии посылают веточки к и зубчатому ядру.

Зубчатое ядро, по разным авторам, получает питание от различных артерий от верхней мозжечковой артерии, от нижней передней мозжечковой артерии, от сплетения мягкой мозговой оболочки, от нижней задней мозжечковой артерии. От верхней мозжечковой артерии отходят центральные

артерии, снабжающие hilus зубчатого ядра; периферические веточки, отходящие от медуллярных артерий средней и нижней мозжечковых артерий, снабжают кровью периферические отделы зубчатого ядра.

Согласно последним данным, зубчатое мозжечка получает артериальное кровоснабжение преимущественно от верхней мозжечковой артерии в количестве 2-3 ветвей и дополнительно непостоянно от нижней передней и нижней задней мозжечковых артерий. Чем меньше артерий отходит к зубчатому ядру, тем крупнее диаметр сосудов.

Нарушения кровообращения в мозжечке проявляются различной клинической картиной в зависимости от того, развивается нем кровоизлияние или происходит тромбоз мозжечковых артерий. При имеет значение величина и локализация в мозжечке сосудистого очага. Источником кровоизлияний в мозжечке часто бывают артерии зубчатого ядра. Вследствие наличия анастомозов в полушариях мозжечка изолированная закупорка сосуда очень вариа- бильную симптоматику. На месте размягчения в мозжечке образуются кисты, размер которых бывает различен мелкого зерна до величины большой сливы. В области кисты происходит западение мозжечка; при осмотре обнаруживается деформация мозжечка, а при ощупывании -флюктуация жидкости, наполяющей кисту.

Сосудистые нарушения в мозжечке, по клинико-анатомическим данным, встретились на случаев нарушения мозгового кровообращения случаях, т. 5,6%; среди них случаях отмечены кровоизлияния, в 15-размягчения, в 7 - кисты старого размягчения; локализация в мозжечке в правом полушарии - случаях, в левом полушарии - случаях, в обоих полушариях случаях, в черве мозжечка - в 3 случаях. Более чем в половине случаев нарушения кровообращения в мозжечке сочетались с очагами в других отделах головного мозга. Эмболии мозжечковых артерий, по данным Е. П. Кононовой, развиваются как редкое исключение: мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, и это препятствует попаданию в них эмбола.

Мозжечковые артерии, как указано выше, снабжают кровью не только мозжечок, мозговой ствол. объясняется тот факт, что в 25% случаев мозжечковые кровоизлияния сочетаются с кровоизлияниями в ножке мозга или варолиевом мосту. Нарушения кровообращения в верхней мозжечковой артерии могут вызывать комплексное поражение в мозжечке, ножке мозга и латеральном отделе варолиева моста, при поражении средней мозжечковой артерии-в мозжечке, варолиевом мосту и продолговатом мозгу, при поражении нижней мозжечковой артерии - в мозжечке и продолговатом мозгу.

Нарушения кровообращения в системе верхней мозжечковой артерии часто сопровождаются явлениями окклюзионной гидроцефалии и явлениями поражения ножки мозга. Сосудистые процессы, развивающиеся в области васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии, иногда сочетаются с бульварными расстройствами. встречаются и благоприятнее протекают процессы в области средней мозжечковой ножки. Кровоизлияния в червь мозжечка нередко осложняются прорывом крови желудочек и протекают тяжело.

В этиологии нарушений мозжечка преобладают гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Приводимые данные показывают область распространения мозжечковых артерий и объясняют возможность развития стволовых синдромов при закупорке артерий.

Кровоизлияния в мозжечок характеризуются разнообразной клинической картиной, которая в большой степени объясняется величиной и локализацией очага кровоизлияния в мозжечке. Мелкие очаги кровоизлияния наблюдаются в черве, белом веществе, и ядрах мозжечка. Центральные кровоизлияния часто происходят в результате нарушения кровообращения в артериях зубчатого ядра. Иногда в мозжечке развивается не один, а несколько мелких очагов кровоизлияния. Нередко внутримозжечковое кровоизлияние сочетается с подоболочечным кровоизлиянием на соответствующей поверхности мозжечка. Часто кровоизлияния в мозжечке бывают обширные, захватывающие не только полушарие мозжечка, где развилось кровоизлияние, противоположное полушарие мозжечка, червь. Клиническая картина мозжечковой апоплексии значительно видоизменяется, завися не только от величины очага кровоизлияния в мозжечке, от осложнений, которые могут возникать в тех случаях, когда происходит прорыв крови из мозжечка в желудочек или подоболочечное пространство. Симптоматика в осложненных случаях мозжечковых кровоизлияний объясняется не только нарушением функций мозжечка, а явлениями сдавления или одновременного повреждения мозгового ствола.

При сосудистых поражениях мозжечка наблюдаются миоклонии небной занавески, небных дужек языка, гортани, голосовых связок, диафрагмы, иногда велло-палатинная миоклония, синхронная с нистагмом небных дужек при поражении зубчатого мозжечка, нижней оливы, ретикулярной формации варолиева моста, волокон моста, заднего продольного пучка красного и при повреждении дентато-рубральной и оливо-церебральной систем. При значительном увеличении объема мозжечка в результате внутримозжечкового кровоизлияния происходит сдавление ствола мозга и нарушение спинномозговой жидкости, т. е. развивается синдром окклюзионной гидроцефалии. При кровоизлиянии из верхней мозжечковой артерии нередко отмечается сдавление сильвиева водопровода, при развитии же кровоизлияния в задне-нижнем отделе полушарий мозжечка иногда бывает сдавление каудального отдела ромбовидной и окклюзия отверстия Мажанди. Клиническая картина и течение кровоизлияния в мозжечок изменяются в том случае, если происходит прорыв крови через крышу желудочек (мозжечково-желудочковое кровоизлияние) или из мозжечка в подоболочечное пространство (обширные жечково-подоболочечные кровоизлияния, иногда распространяющиеся на основание мозга), а также развивается сдавление ствола мозга при кровоизлиянии в червь

мозжечка наконец, присоединяются явления нарушения кровообращения в мозговом стволе (ножке мозга, варолиевом мосту или продолговатом мозгу).

В зависимости от быстроты развития симптомов мозжечковой аппоплексии и течения мозжечкового кровоизлияния выделяют следующие синдромы.

1. Синдром церебеллярно-вентрикулярной геморрагии характеризуется внезапным развитием мозжечковой апоплексии, сопровождающейся потерей сознания, рвотой, бледностью лица, кожи, параличом конечностей, атонией, арефлексией, ослаблением

пульса, расстройством дыхания и сердечной деятельности, быстрым появлением широких зрачков с отсутствием реакции на свет. Летальный исход при таких состояниях, обусловленных прорывом крови желудочек через крышу, может наступить через короткий срок, иногда через несколько минут, при явлениях нарушения стволовых функций. Эта форма кровоизлияния в мозжечок имеет чрезвычайно быстрое, «сверхострое» течение и поэтому получила название молниеносной. Дифференциальный диагноз проводится с нарушением кровообращения в продолговатом мозгу.

Коматозным состоянием сопровождаются также мозжечковые кровоизлияния, при которых кровь проникает желудочек постепенно. Симптоматология в случаях отличается от мозжечково-желудочковых кровоизлияний, когда кровь, разрушая червь мозжечка, быстро заполняет IV желудочек, обусловливая молниеносное течение процесса.

При постоянном просачивании крови желудочек состояние бывает тяжелым, но течение более растянутое во времени. Для клинической картины формы кровоизлияния характерна головная боль, рвота с быстрым присоединением потери сознания, замедленный пульс, дыхание громкое, стерторозное, около зрачки узкие, не реагируют на свет. Отмечается расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, симптом «паруса щеки», резкая ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига и верхний - Брудзинского, гипотония во конечностях. Корнеальные и конъюнктивальные, брюшные, сухожильные и суставные рефлексы на верхних и нижних конечностях отсутствуют. Защитные рефлексы обычно не обнаруживаются, иногда выявляется симптом Бабинского. Наблюдается задержка мочи, расстройство глотания. В крови лейкоцитоз до 18 000 - 20 000 с палочкоядерным сдвигом (до 25-30%). Спинномозговая жидкость кровянистая, давление повышено. Быстро развивается легких. Через 24-30 часов, как правило, наступает смерть при явлениях расстройства дыхания и сердечной деятельности.

2. Синдром церебеллярно-окклюзионной геморрагии подчеркивает значение мозжечкового кровоизлияния и затем остро развивающейся гидроцефалии в результате сдавления ликвороносных пространств. Кровоизлияние в можечок развивается иногда с кратковременными, иногда с более или менее продолжительными продромальными явлениями: головная боль, локализующаяся в затылочной области, головокружение, ощущение перемещения чего-то в голове, пошатывание, нарушение равновесия, рвота, общая слабость, паралич с гипотонией четырех конечностей, потеря сознания. Такие апоплексий выделяли в группу коматозной формы мозжечковых геморрагий. Больной впадает в коматозное состояние, постепенно становящееся более глубоким (иногда отмечаются периодические интервалы, во время которых сознание на короткий проясняется); присоединяются явления окклюзионной гидроцефалии, сдавления ножки мозга или сопутствующее кровоизлияние в средний мозг. Появляются непроизвольные клонические и тонические судороги в конечностях, движения, имеющие характер хореоатетоза, горметонические и защитнорефлекторные движения на верхних конечностях, вращательные движения головы и глаз, менингеальные явления, особенно ригидность затылочных мышц. Далее присоединяются симптомы поражения ствола: плавающие движения глазных яблок, иногда содружественное отклонение головы и в сторону, горизонтальный нистагм, парез взора вверх и в стороны, иногда расхождение глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости (симптом Мажанди), анизокория (расширение зрачка на стороне мозжечковой геморрагии) при наличии миоза; появляется дыхание Чейн-Стокса, аритмия, падение пульса и сердечной деятельности. При сдавлении переднего отдела ствола возникает и анизокория (сдавление ножки мозга), при сдавлении продолговатого мозга появляется парез лицевого нерва и развивается нарушение дыхания и сердечной деятельности. При спинномозговой пункции вытекает под высоким давлением прозрачная жидкость. Эта окклюзионная форма мозжечковой апоплексии характеризуется прогредиентным течением с летальным исходом.

3. Синдром церебеллярно-субарахноидальной геморрагии (минингеальная форма) возникает при мозжечковых кровоизлияниях, осложняющихся прорывом крови в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в заднюю черепную оказывается иногда обширным. Развиваются явления сдавления мозгового ствола гематомой. бывает глубокой, с параличом конечностей, гипотонией и резко выраженными оболочечными и стволовыми симптомами. Течение прогредиентное с летальным исходом через 1-4 суток.

4. Коматозная форма мозжечковой апоплексии может развиваться также при постепенном просачивании крови через полушарий мозжечка в подоболочечные пространства. Скопление крови на основании вызывает сдавление мозгового ствола и задержку оттока спинномозговой жидкости через отверстия Люшка и Мажанди. В клинической картине вначале отмечается головная боль, рвота, повышение температуры, общая слабость. Затем появляются психомоторное возбуждение, помрачение сознания, тонические судороги в руках (разгибание предплечья, пропульсия плеча) и в ногах (содружественное приведение и вытягивание обеих ног), автоматизированные движения рук («больной ловит мушки»), расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Далее обнаруживается утрата мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, стерторозное дыхание, цианоз лица, учащенный пульс. На глазном дне отмечается расширение спинномозговая жидкость кровянистая, давление ее повышено. Летальный исход наступает при явлениях резкого расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (иногда дыхание прекращается на несколько минут раньше, чем деятельность сердца и пульс). Иногда в атональном периоде наблюдаются тонические судороги с разгибанием головы, туловища, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Корнеальные рефлексы, которые при других коматозных состояниях угасают в последний период (почти одновременно со зрачковыми рефлексами), при мозжечковых поражениях иногда угасают раньше суставных и брюшных рефлексов.

5. Интрацеребеллярная гематома развивается постепенно и иногда протекает с псевдотуморозным синдромом. Отмечаются предвестники в болей в затылсчной области, головокружения, тошноты, рвоты, пошатывания, общего недомогания, слабости в конечностях. Объективно обнаруживаются нистагм, расстройства равновесия, шаткость походки в сторону очага, слабость и гипотония в конечностях.

Локомоторная атаксия иногда бывает выражена на стороне очага более отчетливо. Имеется симптом ротированной стопы. Обширная гематома мозжечка вызывает внезапно приступ головной в затылочной области, головокружение, рвоту, замедление пульса, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, атонию мышц, арефлексию. Дыхание бывает громким, иногда аритмичным; быстро наступает развитие отека легких, задержка мочи, затемнение сознания. Далее присоединяются компрессионные явления со стороны ствола мозга или происходит кровоизлияние желудочек. Появляются повторная рвота, расходящееся косоглазие; резко выражены менингеальные явления, иногда опистотонус; спинномозговая жидкость кровянистая, вытекает под повышенным давлением. Симптомы внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов) и менингеальные симптомы иногда картину псевдотуморозного синдрома. Диагностическими признаками, подтверждающими кровоизлияние в мозжечок, являются следующие: острое развитие с обильной рвотой, ригидностью затылочных мышц, парезом конечностей, мышечной гипотонией, прогрессирующее течение с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

В период обратного развития ограниченных мозжечковых кровоизлияний общемозговые симптомы постепенно сглаживаются; остаточные явления бывают нерезко выражены на стороне очага в нарушения статической и локомоторной координации, диффузного снижения мышечного тонуса; иногда изменяется положение головы; наблюдаются маятникообразные коленные рефлексы, усиление реакции опоры.

Симптоматика при размягчениях мозжечка изменяется в зависимости от величины и локализации очагов размягчения. Мелкоочаговые размягчения, они не локализуются в ядрах мозжечка, часто не проявляются никакими симптомами выпадения мозжечковых функций. Мелкие очаговые размягчения располагаются в полушарий мозжечка. Однако иногда у больных мозговым артериосклерозом с множественными инсультами в анамнезе на вскрытии мелкие кисты обнаруживаются и в мозжечке. В области мозжечка очаги размягчения встречаются реже, чем кровоизлияния.

Мелкоочаговые размягчения мозжечка протекают при сохранном сознании. Вначале наблюдаются головокружение, рвота, тошнота, слабость в конечностях, преходящие нарушения равновесия. Гипотония бывает двусторонней, но более резко выраженной на стороне поражения мозжечка. Ее объективным признаком является симптом ротации стопы кнаружи. Отмечаются локомоторная атаксия при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, адиадохокинез, дисметрия, интенционный тремор, горизонтальный нистагм, дизартрия, мозжечковый симптом Бабинского, явления асинергии, при ходьбе пошатывание в сторону очага. Размягчения мозжечка в большинстве случаев имеют благоприятное течение, и больные обычно поправляются.

Крупные очаги размягчения в мозжечке возникают в результате тромбоза мозжечковых артерий. Очаги размягчения тем больших размеров, чем крупнее выключенная из сферы кровообращения артериальная ветвь и чем более нарушено коллатеральное кровообращение. При обширных очагах размягчения мозжечка после продромальных явлений (головная в затылочной области, головокружение, пошатывание), а иногда внезапно и без предвестников больной отмечает, что его «сразу качнуло в сторону и закружилась голова» или «что-то ударило в голову, появилось головокружение». Постоянными симптомами размягчения мозжечка служат головокружение, нарушение равновесия (шаткая походка), головные в области затылка. При локализации размягчения в черве мозжечка нарушаются статокинетические функции, головокружение сочетается со рвотой. При обширном размягчении в полушариях мозжечка иногда появляются непроизвольные движения головы, хореатические движения руки, изменение положения глазных яблок (расхождение глазных яблок, отведение в сторону, противоположную очагу размягчения, плавающие движения глазных яблок). Наличие указанных симптомов затрудняет диагноз между кровоизлиянием и размягчением мозжечка, а также определение локализации очага и в мозжечке (возможно поражение мозжечковых ножек). При обширных размягчениях в мозжечке обнаруживается горизонтальный нистагм в сторону очага, пошатывание и отклонение в сторону очага при стоянии с закрытыми глазами и ходьбе, атактическая походка, адиадохокинез и махивание (на стороне очага) при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, дисметрия, гипотония в конечностях на стороне очага, маятниковый коленный рефлекс, симптом «комбинированного сгибания туловища и бедра», наклон головы в сторону поражения, нарушение речи.

Развитие и течение размягчения мозжечка имеют существенное значение для выявления симптомов. При апоплектиформном начале вслед за головокружением, головной болью и рвотой развивается паралич конечностей с гипотонией, и это затрудняет возможность исследования коорди- наторных функций и определения симптомов поражения мозжечка. вслед за параличом конечностей возникает нарушение функции тазовых органов, угасание рефлексов и кома, то исход обычно бывает летальным, причем в таких случаях трудно прижизненно дифференцировать размягчение мозжечка от кровоизлияния. Исследование спинномозговой жидкости при апоплектиформном начале сосудистого поражения мозжечка может помочь отличить кровоизлияние в мозжечок от размягчения. приводятся дифференциально-диагностические признаки кровоизлияния и белого размягчения в мозжечке.

При распознавании нарушения кровообращения в мозжечке учитываются симптомы обширного мозжечкового кровоизлияния:

1. внёзапное начало;
2. рвота;
3. потеря сознания;
4. замедленный напряженный пульс:
5. гиперемия лица;
6. плавающие движения глазных яблок;
7. расходящееся косоглазие;
8. расхождение глазных яблок по вертикальной оси;
9. слабость конечностей (отсутствие паралича);
10. атония;
11. арефлексия;
12. ригидность затылочных мышц;
13. громкое дыхание;
14. кровянистая спинномозговая жидкость;
15. задержка мочи;
16. быстрое развитие отека легких;
17. иногда тонические и клонические судороги в конечностях и шейных мышцах.

При оценке течения нарушений кровообращения в мозжечке выделяются два периода:

а) начальный период, во время которого отмечаются рвота, потеря сознания, атония, слабость конечностей, отсутствие реакции на болевые раздражения, задержка мочи;

б) период развития явлений со стороны ствола мозга или явлений кровоизлияния желудочек: замедление пульса, сужение зрачков, повторная рвота, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, возникновение резко выраженных менингеальных явлений, иногда явления опистотонуса, кровянистая жидкость при спинальной пункции, вытекающая под повышенным давлением, явления отека легких. Присоединяющиеся во втором периоде явления обусловливаются давлением на дно IV желудочка и сильвиева водопровода, раздражением блуждающего нерва, глазодвигательного нерва, волокон заднего продольного пучка. Появление хватательных рефлексов, сгибательной установки нижних конечностей, резкой анизокории и горметонии указывает на развитие окклюзионной гидроцефалии, сдавление ножки мозга.

Дифференциальный диагноз нарушений кровообращения в мозжечке представляет трудности. В остром периоде кровоизлияние в мозжечок необходимо дифференцировать от кровоизлияния в полушария большого мозга. В обоих случаях внезапно может наступить потеря сознания, рвота, замедление пульса, гиперемия лица.

Отличительными признаками являются:

1) мозжечковое обширное кровоизлияние характеризуется атонией и арефлексией, равномерно выраженной во конечностях, время как кровоизлияние в полушарие мозга проявляется неравномерным распределением тонуса в парализованных и здоровых конечностях;

2) при мозжечковом кровоизлиянии не бывают выражены явления гемиплегии, а при кровоизлиянии в головной удается установить наличие гемиплегии вследствие возникновения патологических рефлексов на стороне паралича (защитные рефлексы, симптом Бабинского) и обнаружения паралича конечностей на стороне, противоположной очагу (поднятая падает, плеть», пассивно повернута кнаружи и др.);

3) для мозжечковой апоплексии характерно начало с головокружения и частой рвоты, что не так четко выражено при кровоизлиянии в головной мозг;

4) при мозжечковом кровоизлиянии не наблюдается эпилептических припадков, поэтому эпилептиформное начало апоплексии указывает на кровоизлияние под оболочки или на сосудистый процесс в головного мозга;

5) мозжечковое кровоизлияние нередко сопровождается глазодвигательными нарушениями, при кровоизлиянии в головной бывает выражено нарушение функции лицевого и подъязычного нервов на стороне паралича;

6) для мозжечкового кровоизлияния характерно расхождение глазных яблок по вертикальной иногда отведение в сторону, противоположную очагу, и вниз, время как при кровоизлиянии в головной (капсулярная гемиплегия) бывает паралич взора (глаза отводятся в сторону очага);

7) при кровоизлиянии в мозжечок бывают выражены ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига и Брудзинского сгибании головы), при кровоизлиянии в головной менингеальные симптомы выражены асимметрично (на стороне паралича симптом Кернига менее выражен из-за «диашизальной гипотонии») и диссоциирование (симптом Кернига выражен яснее, чем ригидность затылочных мышц). Некоторые авторы при диагностике мозжечкового кровоизлияния придавали существенное значение сохранности сознания, однако, как показывают наблюдения, признак является ненадежным, поскольку обширные кровоизлияния в мозжечок возникают внезапно и сопровождаются бессознательным состоянием.

Прогноз при нарушениях кровообращения в мозжечке определяется:

а) характером процесса - при размягчении прогноз более благоприятный, чем при кровоизлиянии;

б) величиной и распространением очага - при ограниченных небольших очагах в мозжечке течение более благоприятно, чем тогда, когда к поражению мозжечка присоединяются явления поражения ножки или симптомы повреждения латерального отдела варолиева моста и продолговатого мозга, или когда кровоизлияние в мозжечок осложняется кровоизлиянием желудочек (в результате прорыва через крышу желудочка), сдавлением сильвиева водопровода, распространением крови в субарахноидальное пространство и заполнением кровью области задней черепной со сдавлением мозгового ствола.

Неблагоприятны в отношении прогноза при мозжечковых кровоизлияниях следующие симптомы:

1. быстрое апоплектиформное развитие глубокой комы;
2. возникновение горметонии;
3. нарушение глотания (бульварный синдром);
4. появление симптома Мажанди;
5. развитие резкой анизокории, указывающее на сдавление ножки мозга или на сосудистое расстройство;
6. нарастание симптомов сдавления ствола мозга и гидроцефалии (появление в течение болезни плавающих движений глазных яблок, хватательных рефлексов, тонических разгибательных судорог шейной мускулатуры);
7. резкое расширение ранее суженных зрачков.

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночными и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верхних шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоночная артерия до образования основной артерии отдает ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спинного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга и мозжечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга-Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию, лабиринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей приводит к развитию характерных синдромов поражения мозгового ствола. Иногда от основной артерии отходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, участвуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплетения четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полушарий мозга. Они участвуют в кровоснабжении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых желудочков. Посредством задних соединительных артерий они включены в систему анастомозов виллизиева круга- артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и основной артерий артериальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходящими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы медиальной петли и в дорсальных отделах- сагиттально расположенные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые территории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые боковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводниковые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ствола страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые расстройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные образования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артериями. Венозная система ствола мозга и мозжечка представлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста мозга (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), покрышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдромам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих синдромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста является поражение черепных нервов уровня моста - V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слуховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушением функции нервов - вестибулярного (головокружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомоторной слабостью, подавленностью. Встречается при травматическом или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вестибулярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с синдромом Меньера, невриномой VIII, отогенным головокружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Своеобразное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигательных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдельных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, недель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите с базальным поражением и синдроме Гийена - Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиальной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдромов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообращения.
Синдром перекрестного паралича .
Перекрестный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патологического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опухоль, травматическое поражение или врожденные аномалии развития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арнольда - Киари.

Синдром медиальной петли.
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (тактильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной стороне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зависят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта».
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот открывается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.

Артерии

От позвоночных и основной артерии берут начало три крупных парных артерии, доставляющие кровь к :

1. верхняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli superior , англ. superior cerebellar artery SCA );
2. передняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior anterior , англ. anterior inferior cerebellar artery ) (в англоязычной литературе принята аббревиатура AICA );
3. задняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior posterior , англ. posterior inferior cerebellar artery ) (в англоязычной литературе принята аббревиатура PICA ).

Мозжечковые артерии проходят по гребням извилин , не образуя петли в его бороздках, как это делают артерии . Вместо этого почти в каждую бороздку от них отходят маленькие сосудистые веточки.

Верхняя мозжечковая артерия

Возникает от верхнего отдела основной (базилярной) артерии на границе моста и ножки мозга перед её делением на задние мозговые артерии. Артерия идёт ниже ствола глазодвигательного нерва, огибает сверху переднюю ножку мозжечка и на уровне четверохолмия, под намётом, делает поворот назад под прямым углом, разветвляясь на верхней поверхности мозжечка. От артерии отходят ветви, которые кровоснабжают:

• нижние холмики четверохолмия;
• верхние ножки мозжечка;
• зубчатое ядро мозжечка;
• верхние отделы червя и мозжечка.

Начальные части ветвей, кровоснабжающих верхние отделы червя и окружающие его области, могут находиться в пределах задней части вырезки намёта мозжечка, в зависимости от индивидуальных размеров тенториального отверстия и степени физиологической протрузии в него червя. Затем они пересекают край намёта мозжечка и направляются к дорсальным и латеральным частям верхних отделов полушарий. Эта топографическая особенность делает сосуды уязвимыми в отношении их возможной компрессии наиболее возвышающейся частью червя при вклинении мозжечка в заднюю часть тенториального отверстия. Результатом такой компрессии являются частичные и даже полные инфаркты коры верхних отделов полушарий и червя мозжечка.

Ветви верхней мозжечковой артерии широко анастомозируют с ветвями обеих нижних мозжечковых артерий.

Передняя нижняя мозжечковая артерия

Отходит от начальной части базилярной артерии. В большинстве случаев артерия проходит по нижнему краю варолиевого моста дугой, обращённой выпуклостью вниз. Основной ствол артерии чаще всего располагается кпереди от корешка отводящего нерва, идёт кнаружи и проходит между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов. Далее артерия огибает сверху клочок и разветвляется на передненижней поверхности мозжечка. В области клочка нередко могут располагаться две петли, образованные мозжечковыми артериями: одна - задней нижней, другая - передней нижней.

Передняя нижняя мозжечковая артерия, проходя между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов, отдаёт артерию лабиринта (лат. a.labyrinthi ), которая направляется во внутренний слуховой проход и вместе со слуховым нервом проникает во . В других случаях артерия лабиринта отходит от базилярной артерии. Конечные ветви передней нижней мозжечковой артерии питают корешки VII-VIII нервов, среднюю ножку мозжечка, клочок, передненижние отделы коры полушария мозжечка, сосудистое сплетение IV желудочка.

Передняя ворсинчатая ветвь IV желудочка (лат. r. choroideus ventriculi quarti anterior ) отходит от артерии на уровне клочка и проникает в сплетение через латеральную апертуру.

Таким образом передняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает:

• внутреннее ухо;
• корешки лицевого и преддверно-улиткового нервов;
• среднюю ножку мозжечка;
• клочково-узелковую дольку;
• сосудистое сплетение IV желудочка.

Зона их кровоснабжения в сравнении с остальными мозжечковыми артериями является самой незначительной.

Вены

Вены мозжечка (лат. vv.cerebelli ) образуют широкую сеть на его поверхности. Они анастомозируют с венами большого мозга, ствола головного мозга, и впадают в близлежащие синусы.

Верхняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis superior ) собирает кровь от верхнего червя и прилегающих к ней отделов коры верхней поверхности мозжечка и над четверохолмием впадает в большую мозговую вену снизу.

Нижняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis inferior ) принимает кровь от нижнего червя, нижней поверхности мозжечка и миндалины. Вена идёт кзади и вверх по борозде между полушариями мозжечка и впадает в прямой синус, реже в поперечный синус или в синусный сток.

Верхние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli superiores ) проходят по верхнелатеральной поверхности мозга и впадают в поперечный синус.

Нижние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli inferiores ), собирающие кровь от нижнелатеральной поверхности полушарий мозжечка, вливаются в сигмовидный синус и верхнюю каменистую вену.

Артерии мозжечка

Оптимизация оперативных подходов к задней ямке требует понимания отношения мозжечковых артерий к черепным нервам, стволу головного мозга, ножкам мозжечка, фиссуры между мозжечком и стволом, и мозжечковыми поверхностями (45). При исследовании этих отношений, определены три нервно-сосудистых комплекса: верхний комплекс, связанный с верхней мозжечковой артерией (SCA); средний комплекс, связанный с передненижней мозжечковой артерией (AICA); и нижний комплекс, связанный с задненижней мозжечковой артерией (PICA) (Рис. 2.1 и 2.2) (35). Другие структуры, в дополнение к трем мозжечковым артериям, встречающиеся в задней ямке, которые имеют отношения к SCA, AICA, и PICA - части ствола (средний мозг, мост и продолговатый мозг); мозжечковые ножки (верхние, средние и нижние); фиссуры между стволом и мозжечком (мозжечковосреднемозговая, мостомозжечковая, и мозжечковомедулярная); и поверхности мозжечка (тенториальная, каменистая, и подзатылочная). Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA возникает перед средним мозгом, проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва, достигая мозжечковосреднемозговой фиссуры, куда она идет на верхней мозжечковой ножке и заканчивается, снабжая тенториальную поверхность мозжечка. Средний комплекс включает AICA, мост, средние мозжечковые ножки, мозжечковомостовую фиссуру, каменистую поверхность мозжечка, и отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы. AICA возникает на уровне моста, идет совместно с отводящим, лицевым, и вестибулокохлеарным нервами, достигая поверхности средних мозжечковых ножек, где она бежит в мозжечковомостовой фиссуре и заканчивается, снабжая каменистые поверхности мозжечка. Нижний комплекс включает PICA, продолговатый мозг, нижние мозжечковые ножки, мозжечковомедуллярную фиссуру, подзатылочную поверхность мозжечка, и языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы. PICA возникает на уровне продолговатого мозга, окружает продолговатый мозг, идя совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным, и подъязычным нервами, достигая поверхности низшей мозжечковой ножки, где она опускается в мозжечковомедуллярную фиссуру и заканчивается, снабжая подзатылочные поверхности мозжечка.

ВЕРХНЯЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АРТЕРИЯ

Краткий обзор

SCA или её ветви подвергаются в хирургических подходах к вершине базилярной артерии, вырезке тенториума, тройничному нерву, мостомозжечковому углу, пинеальной области, скату, и верхней части мозжечка (18, 19). SCA интимно связана с мозжечковосреднемозговой фиссурой, верхней половиной крыши четвертого желудочка, верхней мозжечковой ножкой и тенториальной поверхностью мозжечка (Figs.2.3-2.5). SCA возникает перед средним мозгом, обычно от основной артерии около её вершины, и проходит ниже глазодвигательного нерва, но может изредка быть ветвью проксимального отдела PCA и проходить выше глазодвигательного нерва. Она опускается каудально и окружает ствол мозга около мостосреднемозгового перехода, проходит ниже блокового нерва и выше тройничного нерва. Её проксимальная часть идет медиальнее свободного края намета мозжечка, а её дистальная часть проходит ниже намета, делая это немного ростральнее инфратенториальных артерий. После прохождения выше тройничного нерва, она входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где ее ветви делают несколько острых поворотов и дают начало премозжечковым артериям, которые проходят к глубокому белому веществу мозжечка и зубчатому ядру. Покидая мозжечковомезэнцефаличекую фиссуру, где ее ветви снова расположены медиальнее тенториального края, ее ветви идут кзади под краем тенториума и распределяются на тенториальной поверхности. Она обычно возникает как единственный ствол, но может также возникать двумя стволами. SCAs, возникающая как единственный ствол, раздваивается на ростральный и каудальный стволы. SCA перфорирующие ветви к стволу головного мозга и ножкам мозжечка. Прецеребеллярные ветви возникают в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Ростральный ствол снабжает червь и паравермичекие области, а каудальный ствол снабжает полушария на подзатылочной поверхности. SCA часто имеет точки контакта с глазодвигательным, блоковым, и тройничным нервами.

РИС 2.1. Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех мозжечковых артерий, одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA разделена на четыре сегмента: передний мостосреднемозговой (зеленый), боковой мостосреднемозговой (оранжевый), мозжечковосреднемозговой (синий), и кортикальный (красный). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня раздвоения главного ствола. AICA разделена на четыре сегмента: передний мостовой (зеленый), латеральный мостомедуллярный (оранжевый), флоккулонодулярный (синий), и кортикальный (красный). PICA разделена на пять сегментов: передний медулярный (зеленый), латеральный медуллярный (оранжевый), тонзиломедулярный (синий), теловелотонзилярный (желтый), и кортикальный (красный). A.I.C.A., CN, cranial nerve; Fiss., fissure; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery.

Сегменты

SCA разделена на четыре сегмента: передний понтомезэнцнфалический, латеральный понтомезэнцефалический, мозжечковомезэнцефалический, и кортикальный (рис. 2.1). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня бифуркации главного ствола (рис. 2.6).

Передний понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент расположен между спинкой турецкого седла и верхней частью ствола головного мозга. Он начинается от места образования SCA и простирается ниже глазодвигательного нерва на переднебоковой край ствола. Его латеральная часть медиальна к передней половине свободного тенториального края.

Латеральный понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент начинается на переднебоковом крае ствола и часто опускается каудально на латеральную поверхность верхнего моста(Рис. 2.1, 2.7, и 2.8). Его каудальная петля проецируется и часто достигает зоны входа корешка тройничного нерва на уровне средней части моста. Блоковый нерв проходит выше средней порции этого сегмента. Передняя часть этого сегмента часто видима выше тенториального края, но каудальная петля обычно распологается ниже тенториума. Этот сегмент заканчивается в переднем крае мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Основная вена и PCA бегут выше и параллельно этому сегменту SCA.

Мозжечковомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент идет в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры (Рис. 2.7-2.9). Ветви SCA входят в наиболее мелкую часть фиссуры, расположенной выше зоны входа корешка тройничного нерва и снова идет медиально к тенториальному краю с ветвями, оплетающими блоковый нерв. Фиссура, в которой SCA проходит прогрессивно углубляется медиально и достигает максимальной глубины по средней линии позади верхнего мозгового паруса. Через ряд подобных шпильке кривых, SCA изгибается глубоко в трещину и проходит вверх, достигая переднего края тенториальной поверхности. Стволы и ветви SCA поддержаны в фиссуре ветвями, перфорирующими стены фиссуры. Идентификация индивидуальных ветвей SCA в пределах этой трещины затруднительна ввиду большого количества последних и извитости их.

Корковый сегмент

Этот сегмент включает ветви дистальнее мозжечковомезэнцефалической фиссуры, которые проходят под тенториальным краем и распределены на тенториальной поверхности и, если присутствует маргинальная ветвь, в верхней части каменистой поверхности (Рис. 2.6-2.9).

РИС 2.2. A, вид спереди ствола и мозжечковых артерий
E, вид сзади на основание черепа с черепными нервами и сохраненными артериями. А и B, SCA возникает на уровне
среднего мозга и окружает
ствол мозга на уровне понтомезэнцефалического перехода. SCA идет ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва. SCA изгибается вниз ближе к тройничному нерву в B чем в A. AICA возникает на уровне моста и идет совместно с отводящим, лицевым и вестибулокохлеарным нервами. На рис A, обе AlCAs проходят ниже отводящих нервов. на рис B, левый отводящий нерв проходит перед AICA, а правый отводящий нерв проходит позади AICA. PICAs является ветвью позвоночной артерии на медулярном уровне и идет совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным и подъязычным нервами. Место образования SCAs весьма симметрично на разных сторонах. Есть небольшая асимметрия в уровне происхождения AlCAs и отмечена асимметрия в уровне происхождения PICAs, особенно в A. A.f артерии;A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; CN, cranial nerve; P.C.A., posterior cerebral artery; P./.GA, posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery; Sp.,spinal; Vert, vertebral.

Происхождение

SCA наиболее постоянна из всех инфратенториальных мохжечковых артерий в своем присутствии и области кровоснабжения (49). Отсутствие SCA, хотя редко встречается, но есть наблюдения (50). В нашем изучении 50 SCAs, 43 возникло как единственный ствол и 7 возникло как два ствола (19). Двойные стволы были с двух сторон только в одном мозге, которые мы исследовали. Происхождение тремя стволами редко. Все кроме 2 из 50 исследованных SCAs были ветвью базилярной артерии. Эти два исключения возникли целиком или частично от задней мозговой артерии и прошли выше глазодвигательного нерва, после чего они следовали типичным курсом дистально. Одиночный ствол недублированной SCAs и ростральный ствола дубликата SCAs обычно является ветвью основной артерии ниже, но непосредственно смежно с местом происхождения PCA. Артерии, не возникающие смежно с местом происхождения PCA возникают в пределах 2.5 мм от места PCA происхождения. Происхождение правой и левой SCAs и PCAs часто принимает конфигурацию креста, части которого пересекаются в вершине основной артерии (рис. 2.2). Высота бифуркации основной артерии - важный детерминант начального курса (47,59). Уровень бифуркации основной артерии нормален, если бифуркация происходит на уровне понтомезэнцефалического перехода, высокая, если она происходит спереди среднего мозга, и низкая, если она спереди моста. Происхождение SCA - выше края тенториума, если бифуркация высокая, на уровне свободного края тенториума, если нормальная бифуркация, и ниже тенториума, если она низкая. В нашем изучении, бифуркация была ненормальной в 18 из 25 образцов мозга, которые мы исследовали, высокая в 6, и низкая в 1. Три из этих шести артерий с высокой бифуркацией были связаны с эмбриональным типом происхождения PCА (47). Диапазон длины основной артерии был от 20 до 40 мм (среднее размер - 30) и её диаметр был большим в месте происхождения от позвоночных артерий, диапазон составил от 3 до 8 мм (среднее размер - 5-6 мм), чем в её вершине (диапазон, 3-7 мм; средний 4-5 мм). Основная артерия обычно прямая или отклоняется на короткое расстояние от средней линии, но имеется несколько отклонений в стороны у мест происхождения отводящего, лицевого и вестибулокохлеарного нервов (18, 19).

РИС 2.3. Отношения мозжечковых артерий. A, Вид сзади с удаленной левой и частично правой половиной мозжечка. B, вид сбоку с левой половиной мозжечка, удаленной, чтобы выставить четвертый желудочек. SCAs (желтый) интимно связаны с верхней половиной крыши четвертого желудочка и мозжечковомезэнцефалической фиссурой; AlCAs (оранжевый) интимно связаны с мозжечковомостовой фиссурой и боковыми выворотами; PICAs (красный) интимно связаны с каудальной половиной крыши и мозжечковомедулярной фиссурой. SCAs проходит вокруг среднего мозга выше тройничного нерва и делится на ростральные и каудальные стволы. Ветви этих стволов глубоко изгибаются в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру и дают премозжечковые артерии, которые идут с верхними мозжечковыми ножками к зубчатым ядрам. PICAs является ветвями позвоночных артерий и проходят между языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. После прохождения около каудального полюса миндалин, где они формируют каудальную петлю, они поднимаются через мозжечковомедулярную фиссуру, где они интимно связаны с каудальной частью крыши желудочка. Они проходят вокруг рострального полюса миндалины и через теловелотонзилярную расселину, где они формируют краниальную петлю. В месте их прохождения вокруг миндалин, они делятся на медиальные и латеральные стволы. Они отдают ветви к зубчатым ядрам около верхнего полюса миндалин. AlCAs является ветвью основной артерии и проходит около или между лицевым и вестибулокохлеарным нервами и интимно связана с мозжечковомостовыми фиссурами, flocculi, и боковыми выворотами. AlCAs делится на ростральные и каудальные стволы перед достижением лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Ростральный ствол проходит между нервами и по средним мозжечковым ножкам около мозжечковомостовой фиссуры. Каудальный ствол проходит ниже нервов и около бокового перерыва, снабжая нижнюю часть каменстой поверхности. AICA и PICA дают ворсинчатые артерии, которые снабжают tela choroidea и choroid plexus. (From, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of the fourth ventricle: Part I-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 11:631-667,1982 .) A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; B., basilar; Ca., caudal; Cer., cerebellar; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Ch., choroid, choroidal; Coll.,
colliculus; Dent, dentate; F., foramen; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., medial, medullary; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; PL, plexus; Ro., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Jr., trunk; V., vein; V.A., vertebral artery; Vel., velum.

РИС 2.4. A-D. Мозжечковые артерии, ствол, и мозжечковостволовые фиссуры. A, Заднебоковой вид. SCA проходит вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает перфорирующие ветви к задней части среднего мозга ниже линии между верхними и нижними возвышениями четверохолмия, и вниз поверхним ножкам к зубчатому ядру. Петли AICA вокруг flocculus и лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Левый PICA проходит между корешками нервов, входящих в яремное отверстие и поворачивает каудально вокруг нижнего полюса левой миндалины, которая была удалена, и затем поднимается, формируя краниальную петлю у верхнего полюса миндалины, ограничивающей низшую половину вентрикулярной крыши. B, другой экземпляр. Левая половина мозжечка была удалена. SCA проходит вокруг среднего мозга ниже PCA в нижней части охватывающей и четверохолмной цистерн, входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, и изгибается по задней губе трещины, снабжая тенториальную поверхность. PICA является ветвью позвоночной артерии, проходит вокруг продолговатого мозга, пересекает нижние мозжечковые ножки, и входит в мозжечковомедулярную фиссуру, где она проходит нижнюю половину вентрикулярной крыши, и выходит из фиссуры,снабжая подзатылочную поверхность. AICA проходит латерально вокругмоста и выше flocculus. C, увеличенный косой вид. Петли правой PICA вокруг каудальных и ростральных полюсов миндалины. Левая PICA опускается ниже уровня foramen magnum. D, вид сзади после удаления всего мозжечка,кроме правой миндалины и зубчатого ядра. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Caud., caudal; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN, cranial nerve; Cran., cranial; Dent, dentate; Fiss. r fissure; F/occ., flocculus; Inf., inferior; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P./.C/4., posteroinferior cerebellar artery; Plex., plexus; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Vent, ventricle; Vert, vertebral

РИС 2.4. f и F. Мозжечковые артерии, ствол мозга и мозжечковостволовые фиссуры. Ј, SCA проходит выше тройничного нерва и входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает ветви вниз по верхним ножкам к зубчатому ядру. PICA проходит между вагусом и добавочным нервами и идет по нижним ножкам, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. F, увеличенное представление бокового выворота. flocculus и choroid plexus проецируются латерально от края foramen Luschka в мостомозжечковый угол, позади языкоглоточного и блуждающего нервов и выше PICA. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга перед языкоглоточным и блуждающим нервами и пересекают заднюю поверхность позвоночной артерии. Некоторые корешки подъязычного нерва проходят выше а другие ниже места происхождения PICA .

Бифуркация

Все SCAs, возникающие как один ствол, делятся на два главных ствола, один ростральный и один каудальный (2.10 рис.). Это раздвоение происходит между 0.6 и 34.0 мм (в среднем 19 мм) от места происхождения, обычно около точки максимального каудального спуска артерии на латеральной поверхности ствола. Ростральные и каудальные стволы присутствуют в почти каждом полушарии или в результате двойного происхождения или раздвоения главной артерии. Ростральные и каудальные стволы, сформированные двойным происхождением, упоминаются как ростральный и каудальный дубликаты SCAs, имеют эквивалентное распределение таковому ростральных и каудальных стволов, сформированных раздвоением единого SCA. Ростральный ствол заканчивается, снабжая червь и различные части смежного полушария. Каудальный ствол снабжает гемисферические поверхности латеральнее области, снабжаемой ростральным стволом. Диаметры ростральных и каудальных стволов приблизительно равны, но если один меньшие, это - обычно каудальный ствол. Если один ствол маленький, другой снабжает большую область. Каудальный ствол редко посылает ветви к червю.

Ветви

Перфорирующие артерии

Перфорирующие ветви разделены на два типа: прямые и огибающие(рис. 2.7). Перфоранты прямого тип идут прямо, входя в ствол сразу. огибающие перфоранты перед вхождением в ствол огибают его.Огибающие перфорирующие артерии подразделены на короткие и длинные типы. Короткий огибающий перфорант огибает 90 градусов или меньше вокруг окружности ствола. Длинный огибающий перфорант преодлевает большее расстояние, чтобы достигнуть противоположной поверхности ствола. Оба типа огибающих артерий по ходу дают ветви в ствол.

Перфоранты возникают как от общего ствола, так и от рострального и каудального стволов SCA. Большинство стволов даёт от двух до пяти перфорирующих артерий, хотя некоторые могут и не давать перфорантов, а другие давать до 10. Наиболее обычный тип перфорирующих артерий, являющихся ветвями главного ствола - длинные огибающие, но от него также отходят и короткие огибающие артерии. В убывающем порядке, ветви главного ствола заканчиваются в покрышке и в области перехода между верхними и средними мозжечковыми ножками, межножковой ямке (обычно прямой тип), ножках мозга, и четверохолмной области. Ветви от рострального и каудального стволов - наиболее часто огибающие. Они идут вокруг ствола, достигая двух главных областей: область перехода верхней и средней мозжечковых ножек и четверохолмной цистерны ниже борозды между верхними и нижними двухолмиями. В убывающем порядке, они заканчиваются в переходе между верхними и нижним мозжечковыми ножками, нижним двухолмием, ножками мозга, и межножковой ямкой.

Основная артерия также даёт перфоранты к стволу. Они, как правило, возникают вблизи места образования SCA, смешиваются с прямыми перфорантами проксимальных отделов SCA. Ветви, возникшие выше места происхождения SCA, входят в межножковую ямку.

РИС 2.5. A-D. Мозжечковые артерии. Вид сверху. A, SCAs возникают, как двойные артерии в на уровне среднего мозга и сопровождают основную вену вокруг ствола, чтобы войти в мозжечковосренемозговую фиссуру. Они проходят ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного. Стволы SCA переплетаются с блоковым нервом на заднебоковой поверхности ствола. B, уровень секции ствола был продлен вниз на мост. Ростральные и каудальные стволы дубликата SCAs возникают непосредственно латеральнее основной артерии и проходят латерально выше тройничного нерва. C, секция ствола была продлена вниз на средний мост. Тройничный блоковый и глазодвигательный нервы был разделены так, чтобы ствол мог быть отодвинут назад, чтобы выставить AICA и лицевой с ветибулокохлеарным нервами. AlCAs проходит ниже отводящих нервов и изгибается латерально к внутреннему слуховому проходу. Левая PICA изгибается вверх перед мостом между лицевым и вестибулокохлеарным нервами, а AICA перед поворотом вниз, чтобы окружить продолговатый мозг. D, увеличенный вид. Правая AICA изгибается латерально во внутренний слуховой проход, как происходит в приблизительно половине случаев. AICA имеет премеатальный сегмент, который проходит к meatus, меатальный сегмент - это, петля во внутреннем слуховом проходе в приблизительно половине мостомозжечковых углов, и постмеатальный сегмент - это изгиб назад к стволу. Вестибулокохлеарный нерв отодвинут, чтобы выставить промежуточный нерв, который возникает в стволе по передней поверхности вестибулокохлеарного нерва, имеет свободный сегмент в мостомозжечковом угле, и присоединяется к лицевому нерву.

Премозжечковые ветви

Премозжечковые артерии являются результатом стволов и корковых ветвей в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры (Рис. 2.7-2.9). До восьми премозжечковых артерий может возникать в пределах фиссуры и их, наряду со стволами и корковыми ветвями и их острыми поворотами в фиссуре, создают сложности артериальной диссекции и трудности при их идентификации. Эти премозжечковые ветви примыкают к дистальной части стволов и проксимальной части корковых артерий в фиссуре. Премозжечковые артерии состоят из средней группы мелких ветвей, которые проходят между верхним мозговым парусом и центральной долькой и латеральной группы крупных ветвей, которые идут между верхними и средними мозжечковыми ножками и крыльями центральной дольки. Корковые артерии, снабжающие гемисферические поверхности латеральнее червя, посылают премозжечковые ветви, которые достигают зубчатого ядра и глубоких мозжечковых ядер, и заканчиваются в черве, посылая ветви к нижнему двухолмию и верхнему мозговому парусу.

РИС 2.5. E-H. Мозжечковые артерии. E, увеличенный вид. Левая AICA является ветвью основной артерии и проходит латерально к porus acusticus internus перед поворотом медиально между лицевым и вестибулокохлеарным нервами. Множественные изгибы PICA вверх между AICA и лицевым нервом перед поворотом вниз, E, AICA и нервы, входящие во внутренний слуховой проход были разделены. Изгиб PICA вверх перед поворотом каудально и прохождением между корешками блуждающего и добавочного нервов. Подъязычный нерв выходит из ствола перед оливой. Один из корешков подъязычного нерва изгибается вверх вокруг места происхождения PICA перед спуском, чтобы присоединиться к другим корешкам в подъязычном канале. Соединительная вена проходит от продолговатого мозга до jugular bulb. Г, секция была продлена вниз на уровень продолговатого мозга, чтобы показать перфорирующие ветви позвоночных и основной артерий, входящих в пирамиды продолговатого мозга и его латеральные отделы. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы возникает дорсальнее олив. Подъязычный нерв возникает вентральнее олив и проходит позади позвоночных артерий. H секция продолговатого мозга была продлена каудально. Уровень отхождения PICA от позвоночных артерий асимметричен. Правая PICA смешивается с многочисленными корешками подъязычного нерва, в то время как левая PICA, которая возникает на более высоком уровне, имеет только верхний гипоглоссальный корешок, протянутый вокруг неё. PICAs окружает продолговатый мозг и появляется на каудальной поверхности позади четвертого желудочка. Левая позвоночная артерия больше чем правая.

Корковые артерии

Наиболее постоянная корковая ветвь SCA - ветвь к тенториальной поверхности (Рис. 2.6-2.9). Корковая территория SCA более постоянна чем таковая AICA и PICA, но реципрокна с ними. SCA обычно снабжает большую часть тенториальной поверхности и часто смежную верхнюю часть каменистой поверхности. Максимальная область кровоснабжения включает полную половину тенториальной поверхности и прилежащую половину червя, верхнюю часть подзатылочной поверхности, и верхние две трети каменистой поверхности, включение обе губы каменистой фиссуры. Наименьшая область кровоснабжения включает только часть тенториальной поверхности, которая находится кпереди от тенториальной фиссуры. Корковые ветви разделены на гемисферические и вермические группы (рис. 2.7). Корковая поверхность каждой половины червя разделена на медиальные и парамедианные сегменты, а каждое полушарие, латеральнее червя разделено на медиальные, промежуточные, и латеральные сегменты, потому что наиболее частый тип включает две вермические и три полушарных артерии, соответствующие этим сегментам.

РИС 2.6. SCA, мозжечковосреднемозговая фиссура, и тенториальная поверхность. Вид сверху. A. SCAs проходят вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковосреднемозговую фиссуру, после ряда поворотов в фиссуре, изгибается по задней губе фиссуры, достигая тенториальной поверхности. Нижняя часть четверохолмной цистерны простирается в мозжечковосреднемозговой фиссуре. Тенториальная поверхность клонится вниз от вершины позади фиссуры. B, передневерхний вид. Левая SCA возникает как двойная артерия. В их начальном курсе, SCAs изгибается латерально ниже тенториального края, но далее сзади, они проходят медиально под тенториальным краем, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру. C, Мозжечок. SCAs изгибается в мозжечковосреднемозговую фиссуру, где они делают ряд поворотов перед переходом к фиссуре, снабжая тенториальную поверхность. D, задняя губа фиссуры отодвинута, чтобы выставить ветви SCA в пределах фиссуры. Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cist, cistern; CN, cranial nerve; Co//., colliculus; Dup., duplicate; Fiss., fissure; Inf., inferior; P.C.A., posterior cerebral artery; Pet, petrosal; Quad., quadrigeminal; S.C.A., superior cerebellar artery; Str., straight; Sup., superior; Tent, tentorial; V., vein.

Полушарные артерии

Полушарные артерии являются ветвями ростральных и каудальных стволов, отходящими в глубине мозжечковосреднемозговой фиссуры. Они дают премозжечковые артерии, которые связывают их проксимальные части в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. После выхода из фиссуры, полушарные ветви продолжают снабжать тенториальную поверхность, латеральнее червя. Ростральные и каудальные стволы вместе наиболее обычно дают три, но иногда целых пять, полушарных ветвей. Есть взаимные отношения между полушарными артериями. Если одна маленькая, то смежные большие и снабжают территорию, обычно снабжаемую рудиментарной ветвью.

Наиболее частый тип - три полушарных ветви: латеральная, промежуточная, и медиальная. Каждая ветвь снабжает приблизительно третью часть тенториальной поверхности полушария. Однако, есть частые исключения, при которых полушарные области снабжаются двумя ветвями или ветвями от смежных полушарных сегментов. Средняя часть наиболее часто снабжается от рострального ствола, боковая - от каудального ствола. Вермические артерии иногда накладываются на среднюю часть, а маргинальная артерия (будет описана позже) накладывается на латеральную часть полушария. Целиком тенториальная поверхность снабжалась ветвью каудального ствола в одном полушарии и ветвями рострального ствола в одном другом полушарии. При достижении тенториальной поверхности, полушарные артерии рассыпаются на подветви в количестве от одной до семи (среднее число, три), которые разветвляются по тенториальной поверхности и заканчиваются, исчезая между cerebellar folia.

РИС 2.7. Отношения SCA. A, левое боковой вид SCA с частью мозжечка, удаленного, чтобы показать завершение верхней ножки в зубчатом ядре. Главный ствол SCA проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва и после чего идет расхождение рострального и каудального стволов. Зрительный тракт и короткие огибающие артерии проходят вокруг ствола. Прецеребелярные артерии возникают в мозжечково-среднемозговой фиссуре, снабжают смежные отделы мозжечка и нижнее двухолмие, и посылают ветви по верхним мозжечковым ножкам к зубчатому ядру. Верхнее двухолмие снабжается преимущественно PICA. Ростральный и хвостовой стволы делятся на вермические, латеральные, медиальные и промежуточные полушарные артерии. B, вид сверху с удаленной верхней губой мозжечковосредне-мозговой фиссуры, чтобы показать отрасли в пределах фиссуры. Огибающие перфорирующие артерии заканчивается в нижнем двухолмии и области перехода верхних и средних мозжечковых ножек. Премозжечковые ветви идут по верхним ножкам к зубчатому ядру. Правая половина червя снабжена большой вермической артерией, и полушарная поверхность снабжена медиальными, промежуточными, и латеральными полушарными артериями. (From, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 6:10-28, 1980 .) A., artery; /4./.C/4., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; B., basilar; Bo., body; Ca., caudal; Cer., cerebellar; C/Vc., circumflex; Co., communicating; Co//., colliculus; Dent., dentate; Gen., geniculate; He., hemispheric; Inf., inferior; Int., intermediate; /.., long; Lat, lateral; Med., medial; Nucl., nucleus; O., optic; P., posterior; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; Ro., rostral; S. f short; Sup., superior; Jr., trunk; V., ventricle or vertebral; Ve., vermian.

Вермические артерии

Вермические артерии являются ветвями рострального ствола в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. Ростральный ствол обычно даёт две вермические артерии (максимум четыре). Если вермические ветви на одной стороне гипопластичны, их область снабжена ветвями от контралатеральной SCA. Наиболее общий тип- две вермические артерии: одна распределена на медиальной полосе, ограниченной средней линией и одна распределена в парамедианной полосе, ограниченной полушарной поверхность. Анастомозы между вермическими ветвями с двух сторон часто имеются около вершины тенториальной поверхности.

Маргинальные ветви

Приблизительно половина в половине случаев проксимальный ствол SCA даёт маргинальную ветвь к смежной части каменистой поверхности (Рис. 2.9 и 2.10). В этих случаях, маргинальная ветвь - первая корковая ветвь. Она обычно является ветвью латерального понтомезэнцефалического сегмента, и не входит в мозжечковосреднемозговую фиссуру, также, как и другие корковые ветви, но проходит от ее происхождения до корковой поверхности. Она может также являться ветвью каудального или главного ствола или отходить от основной артерии как вариант двойного происхождения SCA. Его наиболее постоянная область снабжения – часть каменистой поверхности, примыкающей к тенториальной поверхности. Самая большая область кровоснабжения включает верхнюю часть каменистой поверхности и обе губы каменистой фиссуры. Её область снабжения обратно пропорционально связана с размером каменистой поверхностной, снабжаемой AICA. AICA или её ветви снабжают большую часть каменистой фиссуры, если маргинальная артерия маленькая или отсутствует. Анастомозы между маргинальной артерией и AICA часты и наиболее видны, если маргинальная ветвь большая. Перфоранты, отходящие от маргинальной артерии заканчиваются в области средних мозговых ножек.