Методы инструментальной диагностики при заболеваниях печени. Удаление капсулы кисты печени методом лапароскопии. Основные правила подготовки к исследованию

Диагностическая лапароскопия - современный метод диагностики, который считается одним из наиболее информативных и достоверных. Как правило, лапароскопию проводят на органах брюшной полости и таза, что нашло отражение в самом названии процедуры: термин «лапароскопия» является производным греческих слов «чрево» и «смотреть». Синонимами понятия «лапароскопия» являются «перитонеоскопия» и «вентроскопия». Данная процедура включает в себя осмотр внутренних органов через небольшие отверстия с помощью особого инструмента - лапароскопа.

Лапароскопическая диагностика проводится в том случае, если другие виды обследования оказались недостаточно информативными.

Историческая справка

До появления лапароскопии единственным способом осмотреть органы брюшной полости была лапаротомия. Иначе говоря, пациенту разрезали живот и уже через этот разрез проводили осмотр и операции. Лапаротомия была тяжелой и мучительной для пациента процедурой. На передней брюшной стенке оставались рубцы, риск осложнений был невероятно высок, а поправлялись больные очень медленно.

Впервые о диагностической лапароскопии заговорили в начале ХХ века, однако методика оставалась практически в «зачаточном» состоянии вплоть до 1960-х годов.

Первооткрывателем лапароскопии является русский доктор Отт. Именно он в 1901 году впервые провел эндоскопический осмотр брюшной полости пациента, используя лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Свой метод он назвал вентроскопией. В том же году в Германии профессором Келлингом был впервые проведен эндоскопический осмотр органов брюшной полости у животных.

На протяжении 1920-1930-х годов появилось большое количество публикаций, посвященных эндоскопическим исследованиям. Их авторами являлись ученые из Швейцарии, Дании, Швеции и США. Они превозносят лапароскопию как в высшей степени эффективный метод для диагностики заболеваний печени. В этот же период появляются первые, пока еще крайне несовершенные, лапароскопы. В 1940-х годах конструкция аппаратов для лапароскопии усовершенствуется, появляются лапароскопы, оснащенные приспособлениями для биопсии. В этот же период лапароскопия начинает использоваться в гинекологии.

В 1960-х годах лапароскопия начала активно использоваться для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

Показания для процедуры

На сегодняшний день диагностическая лапароскопия находится в стадии активного развития. Ее используют в разнообразных областях медицины, поскольку данный метод диагностики дает возможность выбрать правильную тактику лечения и в дальнейшем провести радикальное хирургическое вмешательство без проведения лапаротомии.

Проведение диагностической лапароскопии показано при различных заболеваниях брюшной полости. Так, при асците эта диагностика дает возможность выявить первопричины появления жидкости в брюшной полости. При опухолевидных образованиях брюшной полости врач во время проведении диагностической лапароскопии получает возможность внимательно осмотреть образование и провести биопсию. Для пациентов, страдающих заболеваниями печени, лапароскопия является одним из наиболее безопасных методов, которые позволяют получить кусочек ткани органа для проведения исследования. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют в гинекологии для более полной диагностики пациенток, страдающих бесплодием, эндометриозом, миомой матки и кистозными образованиями в яичниках. Наконец, врач может рекомендовать проведение диагностики при непонятной этиологии болях в животе и области таза.

Противопоказания для диагностики

Поскольку диагностическая лапароскопия является хоть и малоинвазивным, но хирургическим вмешательством, крайне серьезно следует отнестись к перечню противопоказаний для проведения этой процедуры.

Так, существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода исследования. Проводить лапароскопию категорически запрещено при геморрагическом шоке, вызванном сильной кровопотерей, и при наличии спаек в брюшной полости. Также поводом для отказа от проведения процедуры являются печеночная и почечная недостаточность, острая форма сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких. Противопоказана лапароскопия при сильном вздутии живота и кишечной колике, а также при онкологических заболеваниях яичников.

Относительными противопоказаниями для проведения диагностики считаются аллергия на несколько видов лекарственных препаратов, наличие миомы больших размеров, срок беременности, превышающий шестнадцать недель, разлитой перитонит. Не рекомендуется проведение процедуры, если пациент менее четырех недель назад перенес ОРВИ или простудное заболевание.

Преимущества диагностики

По сравнению с лапаротомией лапароскопия обладает огромным количеством преимуществ:

1. Прежде всего, данный метод является малоинвазивным. Иначе говоря, оперативное воздействие является весьма щадящим, риск инфицирования минимален, кровопотеря практически отсутствует. Кроме того, поскольку не повреждается брюшина, после процедуры не будут образовываться спайки. Болевой синдром также минимален, поскольку при полостных операциях источником основного дискомфорта являются наложенные на разрез швы. Важен также и косметический эффект - после лапароскопии не образуются неэстетичные рубцы, которые являются результатом лапаротомии.
2. Кроме того, после лапароскопии пациент быстрее восстанавливается. Из-за того, что нет необходимости соблюдать строгий постельный режим, снижается риск тромбообразования.
3. Наконец, диагностическая лапароскопия является в высшей степени информативным методом диагностики, который дает возможность в буквальном смысле слова «пролить свет» на состояние внутренних органов, выяснить этиологию заболевания и подобрать оптимальный метод терапии. Благодаря выведению многократно увеличенного изображения внутренних органов на экран врач получает возможность детально изучить ткани под разными углами.

Недостатки процедуры

Впрочем, как у всех медицинских манипуляций, у диагностической лапароскопии есть не только преимущества, но и недостатки.

Прежде всего, необходимо учитывать, что данная диагностика проводится под общим наркозом. Действие этого вида анестезии на каждый организм строго индивидуально, а потому перед проведением манипуляции необходимо провести все необходимые исследования, чтобы избежать осложнений.

Кроме того, при недостаточной квалификации врача, который проводит диагностику, существует риск травмирования органов при введении инструментов. Из-за того, что доктор действует инструментами «дистанционно», он иногда не может адекватно оценить силу, прилагаемую к тканям. Тактильные ощущения снижены, что может осложнять диагностику, если у врача пока не хватает опыта.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии

Диагностическая лапароскопия широко используется в гинекологии. Во время процедуры врач может провести детальный осмотр внутренних половых органов женщины: яичников, матки и маточных труб.

Гинекологическая лапароскопия проводится либо под общим наркозом, либо под местной анестезией в сочетании с седацией. Метод ее проведения практически такой же, как при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится канюля, через которую поступает газ, вследствие чего стенка живота приподнимается куполом. Далее делается небольшой надрез, через который вводится троакар. Последний используется для введения в брюшную полость трубки, оснащенной объективом видеокамеры и лампочкой. Изображение органов малого таза выводится на монитор, а ход диагностической лапароскопии записывают на информационный носитель.

В гинекологии проведение диагностической лапароскопии показано, когда причину заболеваний репродуктивной системы невозможно выявить с помощью УЗИ и рентгенологических методов. В частности, диагностическая лапароскопия может использоваться в гинекологии для выявления причины болевого синдрома, уточнения характера опухолевых образований в малом тазу, подтверждения ранее диагностированных эдометриоза и воспалительных заболеваний. Также эта процедура помогает проверить маточные трубы и выявить причину их непроходимости.

Подготовка к проведению диагностики

Чтобы процедура диагностической лапароскопии прошла без осложнений и оказалась максимально информативной, необходимо предварительное проведение ряда обследований и соблюдение рекомендаций медиков.

Подготовку к проведению плановой диагностической лапароскопии рекомендуют начинать приблизительно за месяц до проведения процедуры. За этот период пациент должен пройти максимально тщательное обследование, включающее в себя полный сбор анамнеза, а также лабораторную диагностику и консультации специалистов узкого профиля. Медики должны выяснить, какие заболевания ранее перенес пациент, были ли у него серьезные травмы, подвергался ли он хирургическим вмешательствам. В обязательном порядке следует проверить наличие аллергической реакции на лекарственные препараты.

Чтобы выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями, которые могут рассматриваться в качестве противопоказаний для проведения диагностики, обязательно посещение , терапевта и гинеколога и других специалистов. Также проводятся УЗИ, флюорография и стандартный анализ крови, а также коагулограмма, исследования на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Определяется группа крови и резус-фактор на случай возникновении осложнений.

Несмотря на то, что данное хирургическое вмешательство считается относительно безопасным, пациентов необходимо информировать обо всех подробностях проведения процедуры и возможных «подводных камнях».

За две недели до проведения диагностики обычно рекомендуют прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. Кроме того, корректируется рацион питания. Обычно рекомендуют максимально сократить или полностью исключить из меню острую и жареную пищу, копчености, а также блюда, стимулирующие газообразование. За два-три дня до лапароскопического исследования необходимо сократить количество принимаемой пищи, а за сутки - свести его к минимуму.

Ужин накануне процедуры должен быть очень легким. Обычно медики рекомендуют провести вечером очистительную клизму.

Проводится диагностическая лапароскопия исключительно натощак. Непосредственно перед операцией проводят консультацию .

Методика проведения диагностической лапароскопии

Как уже отмечалось выше, лапароскопическая диагностика чаще всего проводится под общим наркозом. Начинается она с того, что проводится пункция брюшной полости, после чего в нее вводится нагретый углекислый газ. Это необходимо для того, чтобы увеличить объем внутреннего пространства - так врач сможет легче манипулировать инструментами и осмотр органов не будет затруднен.

После этого в определенных точках живота делаются небольшие надрезы, в которые вводят лапароскоп - инструмент, при помощи которого осуществляется осмотр органов и контроль за проведением всех манипуляций. Лапароскоп оснащен видеокамерой высокого разрешения, которая выводит изображение на экран.

В случае необходимости на передней брюшной стенке делают еще несколько проколов, через которые вводят разнообразные манипуляторы, позволяющие, например, провести биопсию или рассечь спайки. После введения лапароскопа врач начинает осмотр верхних отделов брюшной полости, оценивает состояние органов.

После завершения операции инструменты удаляют, газ из брюшной полости удаляют, а маленькие разрезы обрабатывают антисептиком и накладывают швы.

Режим после диагностической лапароскопии

Поскольку диагностическая лапароскопия является малотравматичным методом диагностики, а повреждения мышц и тканей организма является минимальным, восстанавливаются пациенты значительно легче. Как правило, уже через сутки после проведения процедуры можно выписаться из стационара и вернуться к обычному образу жизни с незначительными ограничениями.

Уже через несколько часов после манипуляции пациентам разрешается ходить. Более того, ходьба даже приветствуется, поскольку двигательная активность позволяет избежать спаечного процесса и возникновения тромбов.

Впрочем, особо усердствовать не следует - начинать лучше с прогулок на небольшое расстояние, постепенно наращивая нагрузку и темп.

Необходимость придерживаться строгой диеты после диагностической лапароскопии также отсутствует. Врач может порекомендовать временно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование: черный хлеб, бобовые, сырые овощи, .

Для устранения дискомфорта в области проколов могут назначаться обычные обезболивающие.

Если вы стали замечать болезненность в правом боку, во рту появился привкус горечи, часто без причины начинает тошнить, то велика вероятность, что это проблемы с печенью. Но не начинайте гадать на кофейной гуще и принимать разрекламированные препараты. Лучше обратитесь к специалисту и проведите обследование печени. Только после изучения результатов анализов, проведения УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопного сканирования или биопсии, можно назначить корректное лечение.

Общий анализ крови

Обычно первый шаг при обследовании печени - анализы. В первую очередь врачи всегда назначают общий анализ крови. Это самое простое исследование, которое не укажет на конкретную проблему, но даст возможность определить наличие воспаления органа. А если будет выявлено снижение уровня тромбоцитов, то можно предположить вирусный гепатит, поскольку нарушена работа клеток печени.

Биохимия

Вам придется сдать кровь из вены, по которой будут определены ферменты печени (аспартат-аминотрансфераза и аланин-амино-трансфераза). Этот анализ позволяет судить о поврежденных клеточных мембранах, которые пропускают особые клеточные ферменты из печени в кровь. Норма этих ферментов - менее 41 Ед/л АЛТ. Если она превышена, то это может быть признаком гепатита разных форм. Данный анализ называют биохимией крови. Он позволяет определить соотношение АЛТ, АСТ, выявить и определить уровень билирубина, оценить концентрацию гамма-глутамилтрансферазы (ГГТП). По анализу определяется более чем 40 показателей.

УЗИ

Важный этап обследования печени - УЗИ. позволяет установить размер печени и желчного пузыря. Метод показывает такие диффузные изменения, как гепатоз, все виды панкреатитов, цирроз. Так, например, при гепатозе в органе будут заметны вкрапления жировых клеток. Гепатоциты и жир имеют разную плотность, это значит, что ультразвуковая картинка будет выглядеть пестро. А по мере развития заболевания клетки печени начнут заменяться соединительной тканью, и УЗИ покажет признаки фиброза.

Что касается очаговых изменений, то обследование печени при помощи ультразвука отчетливо покажет участки с повышенной плотностью, которые могут оказаться гемангиомой, аденомой, метастазами раковой опухоли, кальцификатами. Также четко метод позволяет определить сниженную эхогенность участков, что может свидетельствовать о наличии саркомы, лимфомы, абсцесса или гематомы.

Изучив полученные данные, врач не сможет поставить точный диагноз, но он определяет направление для дальнейшего обследования печени, исключая отвергнутые варианты.

Для пациента подобное исследование полностью безболезненно. Но потребуется незначительная подготовка, исключающая метеоризм.

Компьютерная сцинтиграфия и изотопное сканирование

Современные методы обследования печени включают радиоизотопное сканирование или более актуальную компьютерную сцинтиграфию системы органов, включающую печень, желчный пузырь и протоки. Первый метод активно используется в медицинской практике с начала 60-х годов и несколько утратил актуальность. Второй метод появился относительно недавно и уже набрал популярность среди диагностов. Исследование позволяет оценить степень функционирования органа, определить его размеры, выявить новообразования и установить наличие хронических процессов.

Сцинтиграфию проводят с применением коллоидной серы (или другого органического вещества), которая помечена радиоактивным технецием 99. Радиоактивный изотоп вводят пациенту внутривенно или ингаляционно. Затем при помощи гамма-камеры улавливают излучение, преобразуют его и передают на компьютер. Изображение получается послойное и цветное. Обследование занимает до 30 мин, позволяя врачу проконтролировать работу органа и получить информацию о патологиях.

Изотопное сканирование проводится также 30-40 минут, но требует от пациента полной неподвижности. Плоское изображение отображается на бумаге, а не на экране. Это цветные заштрихованные строчки.

Оба метода исследования выполняются на пустой желудок. Другой специальной подготовки не нужно.

КТ и МРТ

Существует еще два современных, но более дорогостоящих метода обследования печени - компьютерная и КТ проводится с использованием рентгеновского излучения. В результате процедуры получают до двенадцати изображений (горизонтальных срезов), что позволяет определить локализацию и размеры очагов поражения. Кроме того врач получает возможность оценить характер проблемы и понять, как она отразилась на окружающих тканях. КТ назначают при подозрении на механическую желтуху, кисту, травмах печени, кровотечениях, гематомах, циррозе и опухолях.

МРТ заслуженно считают самым точным методом обследования печени и других максимально точно выявляет новообразования даже очень маленького размера. При этом во время процедуры можно не только диагностировать опухоль, но и установить ее характер, обнаружить метастазы, провести оценку проходимости сосудов, обнаружить диффузные изменения, установить степень цирроза и многое другое. Обследование проводится в специальном аппарате тоннельного типа. Процедура занимает 30 минут и более.

Диагностика может проводиться с контрастом или без него. Метод абсолютно безопасен для пациентов, но требует контроля металлических предметов. Снимать необходимо все: и украшения, и слуховые аппараты, и съемные зубные протезы. Проведение МРТ при наличии осколочных ранений, металлических скоб или штифтов и кардиостимулятора возможно только после дополнительной консультации с врачом.

Биопсия

Биопсия предоставляет возможность определения этиологии заболевания, его стадию и уровень повреждения органа. На анализ берется кусочек живой ткани, который отправляется на гистологическое (тканевое), цитологическое (клеточное) или бактериологическое исследование.

• пункционная;
• аспирационная с контролем УЗИ;
• трансвенозная;
• лапароскопическая.

К плановой биопсии печени подготовку начинают за 7 дней. Пациент обязан отказаться от приема нестероидных противовоспалительных средств и предупредить о приеме антикоагулянтов. За 5 дней из рациона исключают продукты, повышающие газообразование. За 3 дня начинают прием «Эспумизана». Проводится процедура натощак.

Главное, что должен понимать пациент, - при возникновении болей и неприятных симптомов затягивать обращение к врачу нельзя. Необходимо провести обследование печени. С чего начать, должен решить лечащий врач, поскольку ему понадобится полная картина состояния органа. Помните, большинство проблем можно вылечить при своевременном обращении за помощью.

Перитонеоскопия, или лапароскопия печени представляет собой информативный метод диагностики патологий гепатобилиарной системы. Она назначается в том случае, когда неинвазивные методы оказываются недостаточными для получения нужного объема информации для постановки диагноза. Важной особенностью такой диагностики является возможность выполнить параллельно некоторые манипуляции – сделать биопсию или остановить кровотечение.

Перитонеоскопия является ценным методом в диагностике заболеваний печени

Восстановительный период у лапароскопии минимален и не требует длительной последующей госпитализации. На сегодняшний день такие вмешательства являются самым прогрессивным методом диагностики и лечения. Альтернативные способы не позволяют столь детально визуализировать внутренние органы, и нередко во время лапароскопии обнаруживаются достаточно тяжелые патологии с бессимптомным течением.

Кому назначается перитонеоскопия?

Прежде чем назначить диагностическую лапароскопию проводится полное обследование пациента, поскольку эта операция требует общего эндотрахеального или комбинированного наркоза – не каждый человек может выдержать это. Основными показаниями стали:

• холестатическая желтуха, причину которой выяснить не удается;
• асцит неясного генеза;
• локальные заболевания оболочки брюшной полости;
• заболевания, требующие проведения биопсии для уточнения диагноза;
• оценка возможности оперативного лечения имеющихся в брюшной полости опухолей.

Противопоказания к такой диагностике достаточно многочисленны, и среди основных нужно отметить:

• нарушения свертываемости крови;
• перитонит;
• диффузные заболевания брюшины с хроническим течением;
• непроходимость кишечника;
• декомпенсированные патологии сердца и легких.

Несмотря на все достоинства такого способа диагностики, она назначается только врачом при наличии соответствующих показаний. В ряде случаев более простым и удобным становится использование других методов, в т. ч. неинвазивных.

Ход проведения вмешательства

Операция проводится под общим наркозом, после введения в который на брюшной стенке пациента хирург делает несколько небольших разрезов или проколов. Они необходимы для введения лапароскопа. Прежде чем приступить к осмотру в брюшную полость требуется ввести углекислый газ. Он позволяет обеспечить максимально комфортный доступ ко всем внутренним органам и избежать их случайного повреждения.

В зависимости от конечной цели вводятся несколько троакаров, через которые осуществляется доступ эндоскопа, видеокамеры и осветительного прибора. В большинстве случаев диагностическая лапароскопическая операция требует 3-х надрезов, но при необходимости проведения дополнительных манипуляций может потребоваться 4-й и даже 5-й. По завершении операции инструменты извлекаются, надрезы ушиваются, и пациент переводится в палату интенсивной терапии.

Лапароскопическая диагностика состояния гепатобилиарной системы в большинстве случаев проводится в плановом порядке. Это позволяет врачам тщательно подготовить пациента к такому вмешательству и минимизировать количество осложнений. В более экстренных ситуациях лапароскопия выполняется не в операционной, а в процедурном кабинете. Вне зависимости от места проведения, она позволяет врачу детально рассмотреть внутренние органы и поставить точный диагноз.

Врач объясняет пациенту, как будет проходит лапароскопия

Чтобы скорее восстановиться после лапароскопии имеет смысл за несколько дней до операции упорядочить свой рацион питания и полностью исключить продукты, тяжелые для усвоения. Отдавая предпочтение легким продуктам можно качественно подготовить систему пищеварения к лапароскопической диагностике.

Восстановление после операции

Выход из наркоза занимает 3-4 часа, после этого он находится в общей палате. Срок госпитализации не превышает 7-9 дней. Как правило, диагностическая лапароскопия не сопровождается какими-либо осложнениями – техника такой диагностики отработана на высоком уровне. Тем не менее, первые дни пациент испытывает болевой синдром, который купируется анальгетиками. Через 3-4 дня боль уходит.

Самым неприятным и распространенным осложнением лапароскопии является нарушение пищеварения. Чтобы скорейшим образом восстановить его требуется употреблять достаточное количество чистой негазированной воды. В первые сутки после вмешательства пища должна быть легкой, предпочтительнее – кисломолочные продукты. Диспепсические расстройства во многом связаны с необходимостью введения углекислого газа в брюшную полость.

Серьезные осложнения после перитонеоскопии случаются редко и в основном все пациенты переносят ее хорошо

После операции он откачивается, но небольшая часть все же остается в организме. Чтобы ускорить его выведение можно проявлять посильную активность. Вставать с кровати разрешается уже в день операции, а нередко и рекомендуется. Ходьба и умеренные нагрузки способствуют скорейшему выведению газа из организма. Это позволит не только нормализовать работу кишечника, но и прекратить болевые ощущения.

Лапароскопия по праву считается одним из самых эффективных и сравнительно безопасных методов инструментальной диагностики. Однако в то же время она характеризуется сложностью и трудоемкостью выполнения.

Краткое описание метода

Перитонеоскопия, другое название лапароскопии, является условно новым методом, который используется в диагностике заболеваний печени и желчных протоков. С его помощью проводится исследование органов брюшной полости с применением медицинских эндоскопов, через прокол брюшной стенки вводимых в брюшинную полость для выполнения различных диагностических и лечебных манипуляций под визуальным контролем.

Техника метода

Помимо осмотра органов брюшной полости лапароскопия дает возможность брать из организма клетки или ткани для диагностических или исследовательских целей - так, например, осуществляется биопсия печени. Перитонеоскопия использует для этого особый инструмент - лапароскоп. Он состоит из следующих элементов:

• гильзы с троакаром;
• осветительной трубки;
• оптических трубок, диагностической и операционной;
• эластичного инструмента для выполнения биопсии.

Лапароскопическая операция начинается с процедуры пневмоперитонеума, введения в брюшную полость комнатного воздуха, кислорода или углекислого газа. Для того чтобы ввести лапароскоп, на брюшной стенке выбирают точку, имеющую мало сосудов. Место, куда будет вводиться эндоскоп, обезболивают методом инфильтрационной анестезии. Затем через прокол в брюшную полость вводится медицинский жесткий эндоскоп и совершаются необходимые манипуляции.

Лапароскопия назначается в тех случаях, когда неинвазивные методы не позволяют получить четкую информацию, необходимую для диагностики. Выполненная высококвалифицированным хирургом перитонеоскопия отличается высокой диагностической эффективностью.

Показания и ограничения

Перитонеоскопия проводится для уточнения свойств многих патологий внутренних органов и дает возможность определить границы очага заболевания.

Лапароскопия проводится в следующих случаях:

• Патологии печени, характер и природа которых не были установлены при исследовании другими методами.
• Холестатическая желтуха, имеющая неясную природу.
• Асцит с невыясненной причиной возникновения. При асцитах во время эндоскопического исследования нередко диагностируется не цирроз печени, а рак или туберкулезный перитонит.
• Локальные патологии оболочки брюшной полости.

Противопоказания к назначению перитонеоскопии служат следующие проблемы:

• острая форма перитонита;
• серьезные патологии сердца и легких;
• проблемы, связанные со свертыванием крови;
• острая кишечная непроходимость;
• воспаление передней брюшной стенки;
• ожирение.

Лапароскопия печени

Лапароскопия печени помогает уточнить особенности многих заболеваний: гепатита, цирроза, холецистита, очаговых и других заболеваний печени. Благодаря возможности визуального наблюдения врач по размеру печени, состоянию ее поверхности, цвету, форме разрастания соединительных тканей, их характеру и плотности безошибочно определяет диагноз и назначает адекватное заболеванию лечение или инвазивное вмешательство.

Огромное, все увеличивающееся количество тестов, используемых в функциональной диагностике печени, обусловливают целесообразность такой системы функционального исследования, которая бы облегчила врачу подбор необходимых тестов. Мы предлагаем выделять 8 классов проб; 6 из них представлены тестами, относимыми к основным гепатологическим синдромам. Они дополняются маркерами вирусов гепатитов, а также тестами на желчные пигменты, относящиеся к многоцелевым индикаторам. В каждом классе приведены 1-2 наиболее часто применяемых теста.

Для практической (клинической) цели мы сгруппировали их следующим образом. Отметим особенности этой группировки. Восемь классов проб охватывают основные гепатологические синдромы и опорные диагностические критерии, используемые в диагностике печени. Как правило, пробы одного класса выявляют признаки лишь одного синдрома. В связи с этим при обследовании страдающего самостоятельным заболеванием печени для полноценной характеристики болезни необходимо исследование по крайней мере 8 тестов.

Возможности лабораторий лечебных учреждений позволяют рекомендовать следующие примерные наборы проб.

1. Для небольших поликлиник в сыворотке крови:
   1. билирубин;
   2. аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ);
   3. тимоловая проба;
   4. протромбиновый индекс.

      В моче: уробилин и желчные пигменты.

2. Для крупных поликлиник, кроме того - в сыворотке крови:
   1. холинэстераза;
   2. щелочная фосфатаза;
   3. холестерин;
   4. поверхностный антиген гепатита В.
3. Для больниц, кроме того - в сыворотке крови:
   1. гаммаглутамилтрансфераза;
   2. общий белок;
   3. белковые фракции;
   4. альфафетопротеин;
   5. аммиак.

      В кале: стеркобилин.

4. Для клинических больниц, кроме того, в сыворотке крови:
   1. проконвертин;
   2. глутаматдегидрогеназа;
   3. IgA, IgM, IgG; одна из нагрузочных проб: БСФ, ИЦЗ, антипириновая;
   4. антиген е гепатита В;
   5. антитела к антигену е гепатита В;
   6. антитела гепатита А класса IgM.
5. Для специализированных гепатологических отделений, кроме того - в сыворотке крови:
   1. СДГ и ЛДГ;
   2. медь и железо;
   3. церулоплазмин;
   4. альдостерон;
   5. холеглицин;
   6. фракции комплемента (С4);
   7. антитела к дельта-агенту;
   8. проколлаген-III-пептид;
   9. 5-нуклеотидаза;
   10. антимитохондриальные антитела.

Обследование больного с подозрением на заболевание печени включает общеклинические, функциональные, инструментальные (включая морфологические) методы.

Функциональные методы исследования подробно изложены выше. Общеклинические и инстументальные методы исследования освещаются предельно кратко, главным образом для того, чтобы более четко определить их место в диагностическом процессе.

• Анамнез [показать]

  Заслуживает внимания циклическая желтуха, характерная для типичной формы острого вирусного гепатита.

  В пользу перенесенного острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) говорят переливание крови, донорство, курсы парентеральной терапии, контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит и т. д. Определенное значение придают профессиям, связанным с контактом с алкоголем; решающее значение имеет количество обычно употребляемого алкоголя, о чем расспрашивают родственников больного.

  На возможную лекарственную этиологию болезни печени указывает прием гепатотоксических лекарств (см. Острый лекарственный гепатит).

  Важен расспрос больного в отношении признаков, говорящих в пользу возможной малой печеночной недостаточности: слабость, вялость, быстрая психическая истощаемость, повышенная раздражительность. Сюда же входит группа симптомов "печеночной лени" - отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, наблюдаются частая головная боль, склонность к обморокам, потливость и легкое головокружение, сочетающиеся с чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту. Все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей, после пищевых токсикоинфекций, а также при недостаточном поступлении или перерасходе витаминов и нередко быстро исчезают под влиянием витаминотерапии (особенно парентеральной).

• Данные объективного обследования.
  • Желтушная окраска покровов обычно выявляется при уровне общего, но преимущественно конъюгированного билирубина сыворотки крови выше 30,8-34,2 мкмоль/л (1,8-2 мг%). Неяркая, с трудом улавливаемая желтуха характерна для уровней 30,8-34,2 мкмоль/л, но с меньшей долей конъюгированного билирубина, наконец, еще меньшие показатели билирубина (до 22-24 мкмоль/л; 1,3-1,5 мг%) обусловливают скрытую желтуху. При внутрипеченочной и подпеченочной холестатической желтухе, как правило, темнеет моча и обесцвечивается кал. Обесцвечивание кала по анамнестическим данным - очень ненадежный признак. Во всех возможных случаях лучше осмотреть кал лично.
  • Печеночные знаки важны главным образом в диагностике хронических заболеваний печени. Это малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп, гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин. Последний признак наблюдается не только при патологии печени, но все же чаще у больных с хроническими, особенно алкогольными, заболеваниями печени.

    Сосудистые "звездочки" или сосудистые "паучки" - расширения сосудов кожи расположены обычно в зоне "декольте", бывают при хроническом активном гепатите и циррозе печени. Изредка они встречаются и у здоровых людей, в частности у беременных. Особенно яркие и множественные "звездочки" (поля сосудистых звездочек) на руках иногда наблюдаются у больных алкогольным циррозом печени. Обнаружение любого из печеночных знаков, особенно сосудистых "звездочек", - основание для детального обследования печени.

    "Печеночный" запах изо рта связан с нарушением обмена сероуглеродов - маркаптанов. В норме в выдыхаемом воздухе определяется в основном этантиол, при гепатогенной энцефалопатии - диметилсульфид и метантиол. Именно они определяют "печеночный" запах.

  • Увеличение печени. Использование всех современных методов исследования, включая компьютерную томографию, показывает, что истинные размеры нормальной печени приблизительно на 2 см превышают традиционно установленные . Тем не менее для практических целей ординаты Курлова в полной мере сохраняют свое значение. Тщательная пальпация как левой, так и правой доли печени, определение их консистенции, формы, размеров совершенно необходимы и часто дают незаменимую диагностическую информацию (малоактивный цирроз печени и др.).

    Отчетливое увеличение и уплотнение являются несомненными признаками патологии печени. Однако и уменьшение органа (за исключением старческой атрофии) также указывает на патологию.

  • Размеры селезенки . Важное значение имеет тщательное определение размеров селезенки с использованием как пальпации, так и перкуссии. При подозрении на спленомегалию целесообразна сцинтиграфия в обычном положении и в положении на животе.
  • Признаки портальной гипертензии - вздутие и увеличение живота, появление в нем свободной жидкости, расширение вен передней брюшной стенки и пищевода. Эти симптомы могут сочетаться с желудочно-пищеводным кровотечением.
  • Самого серьезного внимания заслуживают клинические признаки большой печеночной недостаточности (см. гл. 19).

Третьим и часто завершающим этапом обследования больного является инструментальное (включая морфологическое) исследование. Его значение особенно велико в распознавании хронических заболеваний печени и при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

• Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени [показать]

  Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени выполняется с помощью сканирующих устройств или гамма-томографов. Проводится с использованием радиоактивных индикаторов: бенгальского розового, меченого 131 I, коллоидного 198 Аu и 99m Тс. Последний радионуклид, как наиболее короткоживущий (меньшая лучевая нагрузка на больного), постепенно заменяет в клинической практике остальные.

  Метод не получил широкого распространения при обследовании больных острыми заболеваниями печени. В этих случаях он используется главным образом для дифференциальной диагностики циррозов и очаговых поражений печени.

  При ферментопатических гипербилирубинемиях, жировой дистрофии печени и хроническом персистирующем гепатите сканирование печени относительно малоинформативно и потому обычно не применяется. Существенно выше его диагностическая ценность при обследовании больных циррозом печени и хроническим активным гепатитом, где четкие патологические сдвиги (деформация контуров печени - тенденция к лентообразной форме, замедление накопления радиоиндикатора, неравномерность его распределения в печени, увеличение размеров селезенки и интенсивности накопления в ней радионуклида) позволяют у 70-80% обследованных заподозрить эти заболевания.

  Данные сканирования при диффузных заболеваниях печени все же имеют относительное диагностическое значение, поскольку не позволяют исключить или считать доказанным хронический активный гепатит и цирроз печени.

  Существенно большее значение имеет это исследование для диагностики объемных процессов печени (опухоль, абсцесс, киста). Всем больным с подозрением на перечисленные заболевания многоосевая сцинтиграфия печени необходима и должна выполняться безотлагательно.

• Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей [показать]

  Результаты ультразвуковых исследований близки к данным радионуклидного сканирования печени. Частота недостоверных результатов составляет приблизительно 20-35%. Преимущества этого метода перед радионуклидной сцинтиграфией печени заключаются прежде всего в отсутствии лучевой нагрузки как на больных, так и на персонал. Немаловажным обстоятельством является относительная простота обслуживания эхотомографа.

  УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять патологию желчного пузыря; и менее надежно - изменения в общем желчном протоке и головке поджелудочной железы. Это обстоятельство приходится постоянно учитывать, если у больного подозревают подпеченочную (обтурационную) желтуху. Тем не менее всем больным с холестатическим синдромом любого происхождения показано обследование этим методом. Отсутствие расширения крупных печеночных и общего желчного протоков говорит против подпеченочной (обтурационной) желтухи.

  В диагностике диффузных заболеваний печени метод пока заметно уступает радионуклидной сцинтиграфии. В отношении очаговых процессов в печени (опухоль, киста, абсцесс) диагностические возможности метода очень близки к сцинтиграфии печени.

• Компьютерная томография печени [показать]

  Объединение мощного рентгеновского аппарата и компьютера создало принципиально новый вид исследования, позволяющий различать на томограммах ткани и образования сравнительно мало различающиеся по плотности. В гепатологии компьютерная томография применяется главным образом при подозрении на объемный процесс печени (опухоль, абсцесс, киста). Метод хорошо выявляет асцит, даже малых размеров, при диффузных заболеваниях пока не имеет особых преимуществ перед радионуклидной сцинтиграфией (сканированием) печени. Компьютерная томография - дорогая и дефицитная диагностическая процедура, и в ближайшие годы вряд ли ее будут применять для диагностики диффузных заболеваний печени.

• Пункционная биопсия печени [показать]

  Пункциоиная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм и длиной 7, лучше 10 см.

  При строгом учете противопоказаний метод достаточно безопасен. На много сотен исследований мы (совместно с А. С. Ивлевым) не имели ни одного осложнения. Однако в течение 18-20 ч (т. е. до следующего после пункции утра) больной должен соблюдать постельный режим и оставаться под наблюдением медперсонала.

  Таблица 34. Совпадение с окончательным диагнозом данных лапа роскопии и биопсии печени (по Henning N.. 1982)
  Окончательный диагноз	Число больных	Совпадение с окончательным диагнозом заключений по
  		лапароскопии, %	гистологии, %
  Хронический персистирующий гепатит	55	30,9	94,5
  Хронический активный гепатит	125	76,0	84,8
  Неактивный цирроз печени	94	90,4	88,1
  Активный цирроз печени	270	90,7	87,0
  Алкогольный гепатит	789	84,9	82,8

  Отмечается высокая диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени, хроническом персистирующем и хроническом лобулярном гепатитах. Несколько реже ценную диагностическую информацию получают при циррозе печени. Особенно важна роль этого исследования в диагностике хронического активного гепатита. Только после морфологического подтверждения диагноза хронического активного гепатита в соответствии с данными функциональной диагностики можно назначать либо иммунодепрессивную, либо антивирусную терапию.

  Материалы по диагностической эффективности этого метода представлены в табл. 34.

  Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больным с хроническими заболеваниями печени.

  Ценность заключений зависит от компетентности морфологов, проводивших исследование. Так, чешские исследователи V. Sosovec, S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения.

  L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, гепатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с индукцией микросомальных ферментов. Безусловно правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что "...окончательный диагноз, разумеется, не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях".

• Лапароскопическое исследование [показать]

  Лапароскопическое исследование выполняется обычно под местной анестезией, реже под наркозом в операционной или перевязочной. Врач, проводящий лапароскопию, должен пройти специальное обучение и приобрести значительный опыт. Это обеспечивает правильную оценку лапароскопической картины. F. Orlandi (1979), N. Henning (1982) подчеркивают неполноценность многих лапароскопических заключений различных клиник. В последние годы метод получил достаточно большое, хотя и неравномерное, распространение. Метод широко используется в ГДР и ФРГ, но мало в Англии и США.

  Данные о диагностической ценности лапароскопии и биопсии мы заимствовали у известного специалиста по лапароскопии N. Henning (1982).

  Таким образом, в связи с травматичностью процедуры и малочисленностью гепатологов-лапароскопистов применять этот метод целесообразно лишь при тяжелых заболеваниях печени, когда диагностика невозможна без применения этого метода. Если в штате есть специалист по лапароскопии, возможности проведения исследования расширяются.

• Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокаваграфия).
  • Целиакография [показать]

    Целиакография выполняется путем проведения зонда Сельдингера через бедренную и подвздошную артерию в аорту и далее в чревную артерию. В качестве контраста используются йодсодержащие препараты (кардиотраст и др.), предварительно определяют чувствительность к йодистым препаратам. Обычно больные переносят целиакографию нетяжело. Лишь изредка наблюдается обострение хронических активных гепатитов и рецидивирующих панкреатитов. Показанием к исследованию является подозрение на портальную гипертензию. Ценную диагностическую информацию получают приблизительно в 80% случаев.

  • Спленопортография [показать]

    Нередкие осложнения сузили показания к спленопортографии. Как правило, спленопортография выполняется в случаях, где предполагается операция по разгрузке портального кровообращения. Метод незаменим для точного определения уровня и характера блокады портальной системы.

  • Венокаваграфия [показать]

    Главным показанием является подозрение на окклюзию печеночных вен, которые часто удается контрастировать. Сравнительная редкость синдрома Бадда - Киари делает применение этого исследования в гепатологии нечастым.

• Ретроградная панкреатохолангиография [показать]

  Исследование выполняется с помощью дуоденоскопа, через который проводят катетер. Под контролем глаза катетер вводят в большой дуоденальный сосок и далее по катетеру пропускают йодсодержащий контраст. Сначала на экране, а затем на серии рентгенограмм изучают состояние крупных желчных протоков и желчного пузыря. При этом удается установить проходимость желчных протоков или уровень их блокады, в большинстве случаев становится ясным состояние желчного пузыря.

  Недостатком метода является относительная частота неудачных канюляций большого дуоденального соска. У опытного эндоскописта процент таких неудач не превышает 20-15, не занимающихся специально этой процедурой он превышает 50. Противопоказания к ретроградной панкреатохолангиографии - острый панкреатит и септическое состояние, связанные с инфекцией в желчных путях.

  Метод незаменим при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

• Чрескожная холангиография [показать]

  В случаях невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии (а они не так редки) при стабильном и длительном холестазе возникают показания к чрескожной холангиографии. Прежде из-за нередких осложнений метод использовался сравнительно мало. В последние годы предложены тонкие, гнущиеся иглы, повысившие безопасность исследования.

  Метод стали применять гораздо шире. При полной подпеченочной (обтурационной) желтухе желчные пути удается контрастировать только выше препятствия. При неполной обтурационной желтухе контраст обтекает препятствие и удается получить изображение печеночных и общего желчного протока на всем протяжении.

  В самое последнее время все более часто применяется чрескожное контрастирование желчного пузыря. Оригинальная методика [Никитин В. Г. и др., 1984, и др.] резко уменьшила число осложнений и повысила эффективность этого диагностического метода.

  Обследование больного с заболеванием гепатобилиарной системы с каждым годом становится все более сложным, но одновременно и более эффективным. Данные о диагностических возможностях различных методов исследования при распространенных заболеваниях печени изложены в табл. 35.

  Перед врачом встают и другие важные задачи: определение степени и характера недостаточности печени, активности процесса, контроль за эффективностью лечения, а также за побочным действием лекарств, контроль за реконвалесценцией.

  Наконец, все возрастающее значение приобретают массовые обследования населения на скрыто протекающие заболевания печени, при этом методы функциональной диагностики играют главную роль.

  Таблица 35. Соотносительная диагностическая ценность различных методов исследования при заболеваниях печени
  Заболевание или синдром	Функциональные		Обще- клини- ческие	Инструментальные					Дополнения
  	эффектив- ность	среди них имеют особое значение		сцинти- графия печени	биопсия печени	лапаро- скопия	ультра- звуковая томогра- фия	ретро- градная холегра- фия
  Большая печеночная недостаточность	+++	Индикаторы гепатодепрессии и шунтирования	++	+	-	-	-	-	-
  Холестатическая желтуха	++	Индикаторы холестаза и цитолиза	+	+	-	++	++	+++	см. ниже - Дифференциальная диагностика желтух
  Острый гепатит:
  вирусный А и В	+++	Маркеры вирусов гепатита	++	-	-	++	+	-
  алкогольный	++	ГТФ, холестерин мочевая кислота	++	++	+++	++	+	-	То же
  лекарственный	+++	Индикаторы цитолиза, ЩФ, мезенхимально-воспалительного синдрома	++	+	+	++	+	-	" "
  Ферментопатическая гиперби-лирубинемия	+++	Соотношение фракций билирубина, проба с голоданием	++	-	+		+	-
  Хронический активный гепатит	++	Индикаторы цитолиза	++	++	+++	+++	+	-	Холестатическая форма см. Холестатическая желтуха
  Цирроз печени	++	Индикаторы мезенхимально- воспалительного синдрома и гепатодепрессии	++	++	+++	+++	+	-	То же
  Очаговые поражения печени (опухоль и др.)	++	ГГТФ, ЩФ, ЛДГ, АФП	++	+++	+	++	+++	-	Необходима многоосевая сцинтиграфия печени
  Примечания: - нецелесообразно; + скудная диагностическая информация: ++ значительная диагностическая информация; +++ в большинстве случаев - решение диагностической задачи.