Методы аппендэктомии. Аппендэктомия - операция по удалению аппендицита: проведение, реабилитация. Противопоказания к проведению операции

В организме каждого человека существует небольшой (около 7 мм) червеподобный отросток слепой кишки, который играет роль защитника микрофлоры кишечника от вредных бактерий. Данный отросток называется аппендиксом. В силу ряда факторов последний может воспаляться, вызывая острые боли в области брюшной полости с локализацией в правой подвздошной зоне.

Признаки острого аппендицита

Согласно формам различают хронический и острый аппендицит. Первый встречается в природе очень редко, и ввиду определенных факторов хирургическое вмешательство здесь недопустимо.

При остром аппендиците операция нужна. Согласно особенностям в структуре, эту форму рассматриваемого заболевания делят на:

• катаральную . Отмечается незначительное увеличение объема отростка. Верхний шар тускнеет, визуально можно говорить о расширении венозных сосудов. При пальпации – напряженность в правой подвздошной зоне, незначительная боль. Температура тела у больного повышается (до 37.5 C, не выше), возникают жалобы на тошноту, умеренную боль в брюшной полости. Может иметь место единоразовая рвота. Длится катаральная форма аппендицита около 6 часов. Диагностировать аппендицит в рамках этой группы сложно, — симптомы достаточно неоднозначны и могут говорить о различных заболеваниях;

• деструктивную . Данная группа имеет несколько форм:

1. флегмозное воспаление . При этой форме все шары аппендикса поглощены процессом воспаления. Стенки отростка утолщаются, диаметр его сосудов увеличивается. Изнутри аппендикса образуются гнойные пленки, что объясняет наличие гноя при его вскрытии. Почти у 50% больных при такой форме аппендицита можно наблюдать образование мутной жидкости с наличием белка в брюшной полости. По своей продолжительности эта форма деструктивного аппендицита длиться около 20 часов. За это время больной начинает жаловаться на усиление болей в районе живота; за счет повышения температуры возникает регулярная сухость во рту.
2. гангренозное воспаление, абсцесс . Из-за огромного количества тромбов, которые образуются в сосудах отростка, циркуляция крови нарушается, происходит некроз его тканей. Активно развивается процесс гниения, что сопровождается резким неприятным запахом. Отросток мягкий на ощупь, зеленого цвета, его ткани повреждены, в результате чего происходит кровотечение. Возможны также варианты, когда имеет место быть не тотальный некроз, но отмирание отдельных участков. Характерным есть отмирание нервных клеток, из-за чего боли прекращаются, самочувствие улучшается. Но в силу возникшей интоксикации рвота и тошнота не прекращается, температура держится на отметке 38 С, сердцебиение учащается. При абсцессе отросток меняет свою форму, превращаясь в шар или цилиндр, внутри которого гной. Стенки такого шара/цилиндра очень тонкие.
3. перфоративная форма . Последняя и самая опасная форма/стадия аппендицита. Хирургическое вмешательство здесь не есть гарантией выздоровления. Гнойная жидкость аппендикса попадает в брюшную полость, вызывая инфицирование последней. Происходит это из-за нарушения целостности стенок аппендикса. Состояние больного резко меняется: рвота почти не прекращается; тотальная слабость не позволяет встать с постели; температура возрастает до 39 С. Боль не сосредотачивается только в правом боку, — болеть начинает весь живот.

Две методики операции

На сегодняшний день хирургическое лечение аппендицита предлагает пациентам на выбор два метода:

• Традиционная аппендэктомия .

Длительность этапов этого вида аппендэктомии:

• 30-60 минут собственно операция: в зависимости от возраста больного, структуры тела, стадии заболевания, обострений;
• 7-8 дней пребывание в стационаре. К трудовой деятельности можно приступать через месяц.

Техника операции:

• осуществление косого надреза в зоне, под правым ребром, длиной 6-7 см. Если в ходе этого процесса была обнаружена мутная жидкость, берут ее образец для обследования;
• поиск отростка, выведение его (вместе с основанием слепой кишки) через проделанное отверстие;
• сдавливание отростка, с фиксацией брыжейки щипчиками;
• наложение шва на слепую кишку;
• использование медицинской нити для перевязывания основания отростка;
• отрезание отростка () немного выше зафиксированной нити. Оставшуюся культю дезинфицируют, прижигают, прячут в слепую кишку, затягивают шов;
• если кровотечение не имеет места быть, слепую кишку погружают в брюшную полость, высушивают последнюю, рану зашивают.

• Лапероскопическая аппендэктомия , которая включает 3 этапа:

1. предоперационный (2 часа): производится подготовка операционной зоны, введение пациенту необходимых препаратов (антибиотики/успокоительные);
2. собственно операция, которая может длиться от 40 до 90 минут;
3. послеоперационный. Если осложнений не возникнет, то через 3 суток пациента выписывают, а уже через 15 дней он может приступать к работе.

Техника этого вида аппендэктомии:

• использование общего наркоза;
• введение в брюшную полость углекислого газа через специальную иглу. Последняя проникает в организм через мелкий разрез, выполненный в левой передлобковой области;
• изучение состояния внутренних органов, степени заражения последних инфекцией; места положения, формы, консистенции аппендикса, посредством введения через 5 мм надрез в пупке телескопа, который подсоединен к камере. Если хирург выявляет обострения, не допускающие использование лапароскопа, больному делают традиционную аппендэктомию. Если ревизия не установила наличие осложнений, осуществляется лапароскопическая аппендэктомия;
• введение дополнительно 2-х катетеров: через разрезы в подреберной и надлобковой области;
• фиксирование отростка посредством зажимчиков, осмотр;
• в месте, которое соединяет отросток со слепой кишкой, делают отверстие, через которое проводят медицинскую нить для перевязывания брыжейки. Еще три нити налаживают на основание аппендикса;
• извлечение отростка через катетер, диаметром 10 мм;
• обеззараживания брюшной полости; ликвидация кровоизлияний;
• обследование брюшной полости лапароскопом.

Возможные осложнения

Существуют три группы осложнений, которые могут иметь место после аппендэктомии:

• Местные : могут возникнуть в результате недостаточной стерильности оборудования, при некачественном обеззараживании раны, в силу индивидуальных особенностей организма. К ним относят:

1. гематомы, что могут образоваться около раны в первые дни после операции;
2. покраснения и припухлости в районе раны, выделение гноя;
3. скопление нетипичной жидкости в районе шва, с примесью эритроцитов, лимфы.

• Внутрибрюшные . Представляют немалую опасность для здоровья прооперированного. Это могут быть:

1. абсцессы внутри брюшной полости, и не только. Об образовании тазовых гнойничков можно говорить при наличии боли в области таза, передлобковой зоне, повышении температуры. При межкишечном абсцессе прооперированный чувствует себя нормально, но по ходу увеличения гнойного пузыря развивается интоксикация, появляются боли в районе пупка (особенно при напряжении мышц);
2. перитонит;
3. воспаление венозного ствола, проходящего от желудка к печени. Встречается редко, но зачастую (около 85%) приводит к смерти. Признаками этого осложнения есть лихорадка, увеличение и абсцесс печени, сильная интоксикация, приступы истерии;
4. кишечная непроходимость. Результат рубцов и спаек.

• Системные : разнообразны по своей природе и месту локализации. К ним относят воспаление легких, инфаркты, изменения в работе мочеполовой системы и т.д.

Состояние больного

Не все пациенты знают, что делать после операции аппендицита, чем и провоцируют увеличение времени реабилитации.

• в течение 12 часов после аппендэктомии не вставать с постели, не кушать;
• по истечению 12 часов можно попробовать принять сидячее положение. Если тошноты нету, разрешена мизерными порциями вода с лимоном;
• через 24 часа после хирургического вмешательства можно начинать ходить. Если есть аппетит, нету тошноты, можно переговорить с врачом о дозволенном рационе питания в ближайшие дни. Стандартным меню в это время для таких больных является жидкая, нежирная пища;
• через 48 часов разрешается вводить белковые продукты: вареная говядина, курица, рыба, жидкие бульоны;
• на 8 сутки можно возвращаться к привычному рациону питания;
• от тяжелых физнагрузок надо воздержаться 3-6 месяцев, в зависимости от того, как быстро будет затягиваться рана. Но через 2 месяца после выписки с больницы можно получать нагрузки от бега, плаванья, верховой езды.

23920 -1

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка. Больные оперируются в экстренном порядке. Операция может быть отложена только при наличии плотного инфильтрата который бывает у детей старшего возраста. У детей же ранней возрастной группы инфильтраты всегда находятся в состоянии абсцедирования и требуют срочного оперативного вмешательства.

Больные с осложненными формами аппендицита требуют специальной предоперационной подготовки для коррекции возникших обменных нарушений. Нецелесообразно выполнять немедленную операцию также в неясных случаях, когда требуется несколько часов на обследование больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с дегидратацией. Степень обезвоживания может быть определена по следующей формуле с использованием гематокрита (Э.К.Цыбулькин).
Для детей старше 3 лет:

Где Р - масса тела.

Для детей до 3 лет:

При проведении инфузионной терапии, прежде всего, назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикаиионного действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинами-ческих нарушений и возраста больного.

Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов).

Важное значение придается рациональной антибиотикотерапии. За 30 мин до начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно амоксициллин/клавуланат). После операции проводят комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорин 3-го поколения+аминогликозид+метронидазол). Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей грудного возраста, важную роль играет борьба с гипертермией пневмонией, отеком легких, судорогами.

К оперативному вмешательству приступают, когда стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, водно-минеральный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.

Обезболивание

Обезболивание у детей во всех возрастных группах должно быть только общее (наркоз интубационный с искусственной вентиляцией легких). Необходимо, чтобы анестезиолог установил хороший контакт с больным внушил ему доверие к себе и тем самым уменьшил страх ребенка перед операцией. В качестве премедикации за 30-40 мин до операции детям внутримышечно вводится 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мг на/кг, реланиум 0,5%. -0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии аллергического анамнеза в премедикацию включается димедрол или супрастин - 0,3-0,5 мг/кг.

Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза могут быть использованы диприван и мидазолам, как альтернативные фторотану препараты, не обладающие выраженными побочными эффектами. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь.

Инфузионная терапия проводится, в основном, кристаллоидными растворами. При необходимости используется одногруппная замороженная плазма, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30%. рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Независимо от выбранного анестетика объем и темп инфузионной терапии определяется из расчета 8-10 мл/кг/час.

При проведении операции и в раннем послеоперационном периоде у больного необходимо осуществление мониторинга, включающего контроль: сердечных тонов, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, MOB, давления в дыхательных путях, P 0 , S 0 , ЕТС 02 И газового состава крови.

Оперативные доступы к червеобразному отростку

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение получили следующие доступы: Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, Ленандера и, реже поперечный Шпренгеля (рисунок 13). При тяжелых запущенных перитонитах у детей старшего возраста применяется и срединная лапаротомия.

Рисунок 13. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка у детей:
а) доступ Мак-Бурнея у детей раннего возраста; б) доступ Мак-Бурнея у детей старшего возраста; в) доступ Ленандера; г) поперечный доступ Шпренгеля

Доступ Ленандера обычно используется в тех случаях, когда диагноз острого хирургического заболевания не совсем ясен и требуется более широкая ревизия органов брюшной полости.

Некоторые детские хирурги прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешательства. Однако, большинство хирургов считают, что наиболее удобным и целесообразным является доступ Мак-Бурнея. Он позволяет выполнить не только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмешательство в случае изменения плана операции (заболевания гениталий у девочек, патология желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией продлить косой разрез в правой подвздошной области.

Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова

У детей проекция разреза должна проходить в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке, как это принято у взрослых, но отступая на одинаковое расстояние выше и ниже линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста, разрез нужно производить на 3-4 см выше. Длина разреза должна быть не менее 6-8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без особого труда.

Опыт показал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов) - как наиболее простой, технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку. К тому же лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (ба-угиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Лигатурный метод аппендэктомии

После перевязки кетгутом брыжейки отростка, на его основание его накладывается зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывается второй зажим. По борозде, образованной от первого пережатия, отросток туго перевязывается капроновой лигатурой (капрон №4-5) или любым другим нерассасывающимся материалом. Вслед за этим отросток отсекается скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистая оболочка культи тщательно обрабатывается 5% раствором спиртовой йодной настойки (рисунок 14). Концы нити отрезаются на 0.5 см от узла, и культя червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружается в брюшную полость.

Рисунок 14. Лигатурный метод аппендэктомии:
а) проведение лигатуры подоснование червеобразного отростка; б)перевязка и пересечение брыжеечки;
в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г) обработка культи отростка 5% раствором йода

Лигатурный метод аппендэктомии используется детскими хирургами у 85% больных. Противопоказанием к данному методу являются выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При подобных изменениях, а также при запущенных формах гангренозно-перфоративного аппендицита с перитонитом считаем более целесообразным погружной метод (культя червеобразного отростка погружается только в кисетный шов). Расширять показания к погружному методу у детей не следует, так как это увеличивает риск возникновения указанных выше осложнений.

Вопросы завершения оперативного вмешательства при неосложненных формах острого аппендицита наименее дискуссионны. Брюшная полость зашивается наглухо. Исключение составляют:

А) периаппендикулярный гнойник;
б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалительных изменений купола слепой кишки;
в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не удалось остановить лигированием. В данной ситуации к ложу отростка подводится марлевый тампон.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Основным доступом при аппендикулярном перитоните является широкий доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Срединная лапаротомия выполняется при запущенных перитонитах у детей старше 3-х лет.

После удаления червеобразного отростка и тщательной санации (осуществляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурациллина) брюшная полость ушивается наглухо при всех формах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови (дренирование по А.И.Генералову). Дренаж вводится через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и ла-теральнее "аппендикулярного" разреза.

Для его правильной фиксации брюшная стенка прокалывается в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывается в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших - возможно присасывание кишечной стенки, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется швами (рисунок 15).

Рисунок 15. Дренирование брюшной полости

Послеоперационное лечение

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°. что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно контролировать сердечную деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, гидроиионный баланс, КОС крови. В течение первых 2-3 суток через 2-4 часа контролируют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Измеряют объем выпитой и парэнтерально введенной жидкости, а также выделенной с мочой и рвотными массами.

Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следуюших моментов:

• борьба с токсикозом и инфекцией;
• устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии;
• коррекция гидроионных и метаболических сдвигов;
• ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в первые 2-3 суток после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и, как их следствие - пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса. Более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде терапии и достигается внутривенным введением плазмы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия.

Метаболический алкалоз коррегируется путем внутри вен ноги введения 7,5% раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.

Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смена их производится в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05%. раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10-20 мл 40% раствора), 10%. раствор хлорида натрия (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия - 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в периферической крови.

У всех больных, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования.

При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии. если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений. отграничивающих воспалительных процесс. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в плановом порядке через 3-4 месяца.

Общая летальность от острого аппендицита у детей в течение последних десятилетий остается стабильной и составляет 0,2-0,3%, однако ее показатели у детей младшей возрастной группы в несколько раз превышают среднестатистические.

Главнейшей задачей сегодняшнего дня является улучшение своевременной и точной диагностики острого аппендицита у детей, особенно младшей возрастной группы. Реальный путь в решении этой проблемы указывает более широкое использование лапароскопии.

Что касается традиционных методов лечения острого аппендицита, то. не смотря на то, что они являются стандартными на протяжении многих десятилетий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода, относительно большое количество осложнений со стороны операционной раны и воспалительных процессов, послеоперационных спаек брюшной полости. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий.

Результаты применения методики лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Аппендэктомия это удаление аппендикса (червеобразного отростка).

Показания к аппендэктомии : острый и хронический аппендицит, новообразования червеобразного отростка.

Типичная аппендэктомия

Оперативные доступы: косые по Мак-Бурнею, Волковичу-Дьяконову, параректальный правый нижний по Ленандеру, поперечный по Ланцу.

Техника аппендэктомии . Находят слепую кишку, которая расположена в подвздошно-­слепокишечной области и отличается сероватым цветом (тонкая кишка имеет розо­вую окраску), наличием ленты ободочной кишки, отсутствием брыжи и жиро­вых отростков (в отличие от сигмы и поперечно-ободочной кишки). В слу­чае возникновения трудностей во время поиска червеобразного отростка нужно ориентироваться на свободную мышечную ленту, которая ведет вниз к его основанию.

Возле верхушки аппендикса накла­дывают зажим, которым отросток удерживается. В брыжейку вводят 15 мл 0,5 или 0,25 % новокаина и, наложив зажимы, отсекают, начиная с верхушки, до основания. При этом нужно следить, чтобы культя брыжейки имела достаточную высоту, иначе ли­гатура с нее может соскользнуть и начнется кровотечение.

Удаление отростка. Вокруг основания аппендикса на слепую кишку, отступив 1,5 см, накладывают капроном серозно-мы­шечный кисетный шов, его не затягивают. Возле основания отросток пережи­мают зажимом Бильрота, снимают его и по образованной борозде перевязывают кетгутовой лигатурой. На 1 см выше лигатуры накладывают второй зажим, между которыми пересекают отросток скальпелем.

Культю отростка смазывают йодом и пинцетом погружают в просвет кишки. Над ней затягивают и потом завязывают кисетный шов. Для лучшей перитонизации над кисетным швом ложат Z-образный шов.

Слепую кишку возвращают в брюшную полость. С помощью тупфера, введенногов правый латеральный ка­нал и в малыйтаз, проверяют наличие патологического содержимого в брюшной полости.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградную аппендэктомию выполняют в случаях, когда отросток сращен с близлежащими органами и тканями или расположен ретроцекально. Слепую кишку максимально возможно вытягивают наружу, червеобразный отросток возле основания перевязывают и пересекают, как при типичной аппендэктомии. Оба конца отростка смазывают йодом. Культю погружают кисетным швом, после чего , подтягивая отросток, между зажимами поэтапно пересекает участки брыжейки вплоть до его верхушки. Культи брыжейки лигируют с прошиванием под зажимами.

Аппендэктомия у детей

В раннем возрасте вследствие малых размеров слепой кишки применяется лигатурный метод, полностью повторяющий все этапы типичной аппендэктомии, кроме наложения кисетного шва и погружения в него культи отростка.

Техника удаления червеобразного отростка от верхуш-

Пересадка тонкой кишки

Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс-плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ог-раничивает возможности проведения операции. Чаще всего ре-ципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит,опухоли и

кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

от верхушки (антеградный способ); от основания (ретроградный способ).

Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера):

l рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхност-ной фасции;

l отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

l расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

l рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

l захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.

Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отрост-ком в рану.

Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение

е от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом.

Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дис-тально, и пересечение червеобразного отростка.

Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спир-товым раствором йода и погружение культи в слепую киш-ку с помощью ранее наложенного кисетного шва.

Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.

Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюш-ной стенки.

Показания: спаечный процесс в области червеобразногоотростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положе-ние (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания,

перевязка отростка.

Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

Последовательное выделение отростка из спаек и сраще-ний, начиная от его основания и до верхушки.

Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки.

Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

196 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ < Глава 12

Основным доступом к слепой кишке являет­ся переменный Мак-Барни-Волковича-Дьяко­нова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этт доступ имеет следующие преимущества:

Его проекция соответствует положению сле-

пой кишки и червеобразного отростка;

Мало повреждаются нервы брюшной стенки;

Он даёт меньший процент послеоперацион-

ных грыж.

Техника. Разрезом Мак-Барни-Волковича- Дьяконова вскрывают брюшную полость и при­ступают к поиску слепой кишки. Слепую киш­ку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой киш­ки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жиро­вых подвесок. При затруднениях следует ру­ководствоваться свободной линией {taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длин­ной брыжейке слепой кишки последняя мо­жет быть обнаружена в любом отделе брюш­ной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно най­ти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.

Вблизи от верхушки червеобразного отрос­тка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера на­чиная от верхушки к основанию (рис. 12-188). После этого вокруг основания культи отрост­ка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавли­вающий зажим (рис. 12-189, а) и по образо­вавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсе­кают ниже него (рис. 12-189, б).

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в, г). Для укрепления погруженной инфицирован­ной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.

Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, сле­пую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.

Рис. 12-188. Аппендэктомия. а - червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами, б - перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию рет­роградным способом (рис. 12-190).

Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку про­водят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладыва­ют кисетный шов, отросток, захваченный за­жимом, пересекают, концы его смазывают йо-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 197

Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия. а- извлечение червеобразного отростка, б- пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в - кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г - завершение перевяз­ки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов АН., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М., 1977.)

дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный от­росток, находят брыжейку и поэтапно пере­секают её. Для мобилизации отростка, распо­ложенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают черве­образный отросток.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным го­ловным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного коль­ца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 199

ную полость под давлением 14-15 мм рт. ст. инсуффлируют 2-3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полос­ти и малого таза, которую завершают осмот­ром червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппенди­цита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захва­тывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильт­рате, то для помощи в его выделении в брюш­ную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка про­изводится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечени­ем. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоа­гуляции. Затем на основание мобилизованно­го червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего тро­акара, а слизистую оболочку его культи допол­нительно коагулируют. После этого произво­дят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осу­ществляют дренирование брюшной полости.