Массивная протеинурия характерна для. Протеинурия: виды, причины, симптомы, нормы лабораторных анализов, правильное лечение. К патологическим причинам протеинурии относятся

Протеинурия - это такое состояние организма, при котором усиливается нахождение общего белка в моче. Сам медицинский термин образовался от двух слов: protein, что переводится как белок, и urina (моча). Следовательно, в таком состоянии в моче человека находят два протеина - альбумин и глобулин (иммуноглобулин). Альбумин является наиболее часто встречающимся в урине протеином, что обуславливает название альбуминурии, которые было присвоено термину протеинурия вплоть до 1997 года.

Что такое синдром протеинурии?

Синдром протеинурии - состояние организма человека, при котором происходит выделение белка в моче более, чем 150 мг/сут. По данным международных исследований синдром протеинурии определяется у 17% пациентов, обратившихся с жалобами на мочеполовую систему.

Различают следующие формы протеинурии:

• Физиологическая протеинурия возникает при таких временных состояниях, как марафонский бег, игровые виды и длительные походы, поздние сроки беременности, переохлаждение.
• Ортостатическая (лордостатическая, постуральная) протеинурия носит изолированный характер, встречается у 5-7% детей в возрасте от 5 до 15 лет. Проявляется как скудный осадок в моче, а прибавление к моче уксусной кислоты способствует осаждению особого белка, отсутствующего при нефрите и нефрозе. При наличии сопутствующих хронических заболеваний с прогрессирующими очагами (тонзиллит, ангина) в первую очередь необходима санация очагов, так как ортостатическая протеинурия в данном случае может стать первым проявлением поражения почек. При отсутствии сопутствующих заболеваний лечение не требуется. Ребенку показаны длительные прогулки на свежем воздухе и особый подход и осторожность к физическим нагрузкам. Также ортостатическая протеинурия возникает при ходьбе или длительном состоянии и исчезает при смене положения.
• Алименарная заключается в чрезмерном нахождении белка в моче из-за переедания белковой пищи.
• Эмоциональная протеинурия возникает при подготовке к экзаменам, стрессах, большой умственной нагрузки.
• Причинами центрогенной протеинурии являются сильные сотрясения мозга и эпилепсия.
• Пальпаторная протеинурия может возникнуть из-за длительного ощупывания почек и низа живота.
• Застойная или сердечная протеинурия в основном проявляется при заболеваниях сердца и исчезает при излечении первопричины.
• Лихорадочная протеинурия появляется у пациентов с температурой тела 39-41 С. Особенно характерная для лиц пожилого, старческого возраста и детей, обычно указывает на поражение почек.
• Протеинурия напряжения или рабочая (маршевая) протеинурия возникает практически у 20% здоровых людей после тяжелых физических нагрузок. Механизм возникновения канальцевый, из-за перераспределения внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Физиологическая протеинурия не превышает обычно 1 г/сут, редко бывает по продолжительности больше недели. Превышение 3 г/сут при протеинурии является ключевым признаком нефритического синдрома.

• Патологическая протеинурия в зависимости от этиологии бывает надпочечная, почечная, постпочечная, а также внепочечного происхождения (ложная). Она является основным симптомом воспалительных, урологических и дистрофических заболеваний мочевыводящих путей и почек.
• Надпочечная (преренальная) протеинурия формируется при нарушении фильтрации почек (поражение фильтра) и при гемолизе внутри сосудов (выделение гемоглобина).
• При почечной (ренальной) протеинурии белок проникает в мочу непосредственно из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков. Формируется непосредственно при повышении фильтрации клубочков (гормональная форма) и при синдроме Фанкони (недостаточная реабсорбция, тубулярная форма). К почечной протеинурии также относится и физиологическая протеинурия, рассмотренная выше. Причинами почечной протеинурии также могут быть расстройства почечной гемодинамики, гипоксия и трофические изменения в эндотелии клубочков, токсические, а также и лекарственные влияния на стенки клубочковых капилляров.
• Почечная клубочковая протеинурия возникает при гломерулонефритах и нефропатиях, которые связаны с обменными или сосудистыми заболеваниями. Наблюдается как при остром , так и при хроническом гломерулонефрите , тромбозе почечных вен, застое почке, гипертонической болезни, амилоидозе.
• Почечная канальцевая протеинурия возникает из-за невозможности реабсорбации плазменных низкомолекулярных белков, отфильтрованных в нормальных клубочках. Отличительных признаком является отсутствие в моче высокомолекулярных белков, преобладание над альбумином α2- микроглобулина.
• Постпочечный аналог проявляется при наличии бактерий в моче и при повышенной секреции белка мочевыводящими путями.
• Внепочечная протеинурия называется еще ложной протеинурией, так как наличие белка в моче не зависит от его элиминации в почках. Он может примешиваться вследствие гнойных и катаральных процессов в почечных лоханках, предстательной железе (постренальная), мочевом пузыре, мочеточниках, мочеиспускательном канале.
• Бенс-Джонса протеинурия или парапротеинурия встречается при различных парапротеинемиях (например, миеломная болезнь). В данном состоянии в моче определяется только одна фракция белка, повышено образование плазменных низкомолекулярных белков над отфильтрованными нормальными клубочками, которые реабсорбированы канальцами.
• Протеинурия с мукопротеинами связана с наибольшим по сравнению с другими протеинами количеством белка Гамма-Хорсфалла.

Стоит отметить и следующие состояния, при которых в моче появляется лишний белок:

• Миоглобинурия - состояние, при котором в моче превышение миоглобина в 30 мг %. Миоглобинурия рассматривается как одно из состояний ложной гемоглобинурии, существенным признаком является появление в моче миоглобулина и развитие в тяжелых случаях почечной недостаточности.
• Гемоглобинурия является одной из форм гемолитической анемии (гемоглобинемии), симптомом такой патологии, как внутрисосудистое повреждение эритроцитов. Проявляется как массовое выделение сложного железосодержащего белка гемоглобина в околососудистую среду и мочу. Может возникнуть вследствие внешних факторов (чрезмерная физическая нагрузка, травмы, переохлаждение, интоксикация), так и внутренних (острая инфекция, пневмония, грипп). В здоровом состоянии может содержаться до 5% гемоглобина в плазме крови. Стоит отметить врожденную гемоглобинурию, когда содержание гемоглобина достигает 25% - бета-талассемия, серповидно-клеточная анемия.

С помощью электрофореза при исследованию мочи может быть определено происхождение белков, выделенной с мочой:

• Селективная протеинурия выражена выделением с мочой альбумина и низкомолекулярных белков, которые либо указывают на минимальные повреждения клубочков (нефротический синдром), либо проходят через неповрежденные клубочки из почек в мочу. Значительная протеинурия обычно является селективной.
• При неселективной протеинурии в моче могут быть обнаружены все виды плазменных белков. Такая протеинурия не может быть значительной, возникает за счет увеличения пор почечных клубочков, через которые происходит фильтрация. Характрная для более глубокого поражения почечного аппарата.

При диагностировании выделяют следующие степени протеинурии:

• Умеренная протеинурия , при которой происходит выделение порядка 0,5-3 г/сут, сопутствует практически всем упомянутым выше заболеваниям.
• Высокая наблюдается при превышении нормы протеинурии в 3 г/сут.

Наиболее популярные вопросы относительно природы происхождения протеинурии

• Какова связь изолированной протеинурии и хромосомной патологии?
  Для наследственной нефропатии, которые обусловлены хромосомной патологией, характерен ряд определенных признаков, среди которых выделяют развитие «изолированного мочевого синдрома», под которым расценивают одну из форм латентного гломерулонефрита, если есть протеинурия и гематурия , или латентный пиелонефрит при наличии лейкоцитурии.
• Как проявляется клинический синдром, сопровождающийся ренальной протеинурией?
  Основным клиническим синдромом, характеризующим ренальную протеинурию является патология почек.
• Селективность протеинурии определяют для оценки какого состояния?
  Само понятие селективная протеинурия характеризует способность почечных клубочков пропускать молекулы белка определенного размера.
• Почему возникает протеинурия при пиелонефрите?
  Протеинурия при гломерулонефрите возникает из-за поражения почечного фильтра, она является постоянной, уровень ее умеренный.

Причины протеинурии и ее диагностика, анализ мочи на протеинурию

Причины протеинурии достаточно разнообразны. На первом месте в появлении белка в моче стоят заболевания почек, среди которых выделяют липоидный нефроз, идиопатический гломерулонефрит и пиелонефрит как первичные поражения почечного аппарата.

Появлению лишнего белка в моче способствуют и такие заболевания, как простатит , уретрит , наличие карциномы почки, наличие патологий почек, которые формируются на фоне серьезных системных заболеваний (артериальная гипертензия , сахарный диабет , злокачественные болезни почек, легких, органов пищеварения, серповидно-клеточная анемия и амилоидоз).

Кроме общего анализа мочи проводят подробные и внимательный клинический осмотр пациента и сбор анамнестических данных. Для более точной постановки диагноза обращаются к методами лабораторной диагностики.

Основной анализ для определения протеинурии - это общий анализ мочи, который помогает выявить повышение белка в моче. Анализ мочи на протеинурию также помогает определить наличие большого количества эритроцитов и выявить гематурию.

• С помощью общего анализа крови определяют основные признаки воспаления: лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрацию белка С.
• Биохимический анализ крови помогает определить концентрацию мочевины и креатинина крови. В некоторых случаях делают дополнительное определение антител антистрептолиза О для выявления бактериальной (стрептококковой) природы гломерулонефрита.
• Биопсия почек - определяет морфологический тип гломерулонефрита.

Стоит отметить

Такие инструментальные методы диагностики как УЗИ применяются для определения размеров почки, что не имеет первостепенное значение при диагностировании синдрома протеинурии.

Лечение протеинурии напрямую зависит от формы ее проявления. В некоторых случаях протеинурия проходит самостоятельно, иногда терапия может включать только профилактические методы и методы народной медицины.

При более тяжелых формах проявления требуется медикаментозное лечение антибиотика, при серьезных поражения почек и других систем - наблюдение и сестринский уход в стационаре, медикаментозная антибиотикотерапия, гемодиализ и пересадка почки.

Что такое суточная протеинурия

Существует несколько способов определения суточного количество белка в моче. Наиболее широко применяют метод Брандберга-Вобертса-Стольникова. Методика определения следующая: в пробирку наливают 5-10 мл перемешанной суточной порции мочи, к которой осторожно по стенкам добавляют раствор азотной кислоты с обязательной долей в 30%. ППри наличии белка в размере 0,033% через 2-3 минуты появляется это четкое, но ярко отмеченное белое кольцо. В отсутствии кольца проба отрицательна. Далее умножают 0,033 на степень и определяют содержание мочи в граммах.

По формуле K=(x*V)/1000 , где K - количество белка в суточной форме в граммах, x - количество белка в 1 литре мочи в граммах, V - количество мочи, выделенное за сутки в мл получаем необходимую величину.

Как сдавать суточную протеинурию?

За день концентрация мочи в организме человека изменяется, поэтому результаты анализов в утреннее время и к вечеру будут разниться. Для того чтобы сдать анализы на суточную протеинурию необходимо каждые 24 часа сдавать пробу мочи при нормальном потреблении жидкости (1,5-2 литра за сутки).

Нужно зафиксировать время взятия первой пробы мочи, но не включать ее в общий объем сбора, все последующие мочеиспускания можно собирать в одну емкость (подойдет трехлитровая бутыль). Последним сбором мочи для определения суточной протеинурии считается порция, взятая утром следующего дня.

Особенности протеинурии при беременности

Каждая беременная женщина знает, что перед визитом к своему лечащему врачу необходимо сдать общий анализ мочи. Данное исследование помогает оценить функциональные особенности почек и уровень белка в моче.

Лечение протеинурии во время беременности на прямую зависит от формы ее проявления.

Наиболее популярные вопросы на форумах относительно выявления протеинурии при беременности:

• Как влияет протеинурия на тест на беременность?
  Явной связи между протеинурией и тестом не обнаружено, так как для выявления беременности в данном методе используются показатели ХГЧ.
• Чем лечить протеинурию у беременных?
  Если протеинурия выявлена как сопутствующий синдром при пиелонефрите, то женщине назначаются противовоспалительные средства и диуретики.

Протеинурия — это выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения. Это самый распространенный признак поражения почек. В норме за сутки в мочу экскретируется не более 50 мг белка, состоящего из профильтровавшихся плазменных низкомолекулярных белков.

• Поражение почечных канальцев (интерстициальный нефрит, тубулопатии) приводит к нарушению реабсорбции профильтровавшегося белка и появлению его в моче.
• Гемодинамические факторы — скорость и объем капиллярного кровотока, баланс гидростатического и онкотического давления также имеют значение для появления протеинурии. Проницаемость капиллярной стенки возрастает, способствуя протеинурии, как при снижении скорости тока крови в капиллярах, так и при гиперперфузии клубочков и внутриклубочковой гипертензии. Возможная роль гемодинамических изменений должна учитываться при оценке протеинурии, особенно преходящей, и у больных с недостаточностью кровообращения.

Симптомы и диагностика протеинурии

По связи с заболеваниями протеинурия подразделяется на функциональную и патологическую.

Функциональная протеинурия наблюдается у пациентов со здоровыми почками. Функциональная протеинурия невысокая (до 1 г/сутки), обычно преходящая, изолированная (отсутствуют другие признаки поражения почек), редко сочетается с эритроцитурией, лейкоцитурией, цилиндрурией. Существует несколько типов функциональной протеинурии:

• Ортостатическая. Встречается у молодых лиц 13-20 лет, не превышает 1 г/сутки, исчезает в положении лежа. Данный вид протеинурии диагностируется при помощи ортостатической пробы — первую утреннюю порцию мочи пациент собирает, не вставая с постели, затем выполняет небольшую физическую нагрузку (ходьба по лестнице), после чего собирает вторую порцию мочи на анализ. Отсутствие белка в первой и наличие во второй порции мочи свидетельствуют об ортостатической протеинурии.
• Лихорадочная (до 1-2 г/сутки). Наблюдается при лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков, исчезает при нормализации температуры тела, в ее основе лежит повышение клубочковой фильтрации.
• Протеинурия напряжения (маршевая). Возникает после тяжелого физического напряжения, выявляется в первой порции мочи, исчезает при обычных физических нагрузках. В ее основе лежит перераспределение кровотока с относительной ишемией проксимальных канальцев.
• Протеинурия при ожирении. Связана с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации на фоне повышенной концентрации ренина и ангиотензина. При потере массы тела и лечении ингибиторами АПФ может уменьшаться и даже исчезать.
• Физиологическая протеинурия. К ее появлению может привести беременность, поскольку она сопровождается возрастанием клубочковой фильтрации без увеличения канальцевой реабсорбции. Уровень не должен превышать 0,3 г/сутки.
• Идиопатическая преходящая. Выявляется у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствует при последующих исследованиях мочи.

Патологическая протеинурия выявляется при заболеваниях почек, мочевыводящих путей, а также при воздействии внепочечных факторов.

По источнику протеинурия может быть преренальной, ренальной и постренальной.

Преренальная , или протеинурия «переполнения» , наблюдается при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), рабдомиолизе, макроглобулинемии Вальденстрема, массивном внутрисосудистом гемолизе. Протеинурия переполнения может колебаться от 0,1 до 20 г/сутки. Высокая протеинурия (более 3,5 г/сутки.) в этом случае не является признаком нефротического синдрома, так как не сопровождается гипоальбуминемией и другими его признаками. Для выявления миеломной нефропатии больному необходимо исследовать мочу на белок Бенс-Джонса.

Ренальная протеинурия по механизму возникновения может быть клубочковой и канальцевой.

Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек — гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, а также при гипертонической болезни, «застойной» почке.

Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони) и других заболеваниях почек с преимущественным поражением канальцев.

Клубочковая и канальцевая протеинурия дифференцируются наличием α1-микроглобулина и количественным сравнением уровня альбумина и β2-микроглобулина в моче, которое в норме составляет от 50:1 до 200:1. Соотношение альбумина и β2-микроглобулина — 10:1, и α1-микроглобулин указывают на канальцевую протеинурию. При клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1.

Постренальная протеинурия имеет внепочечное происхождение, развивается при наличии бактериального воспалительного процесса в мочевыделительной системе (пиелонефриты) из-за увеличения экссудации протеинов плазмы в мочу.

По составу выделяют селективную и неселективную протеинурии.

Селективная протеинурия отличается выделением белка с низкой молекулярной массой, в основном альбумина. Прогностически она считается более благоприятной, чем неселективная.

При неселективной протеинурии белок выделяется со средней и высокой молекулярной массой (α2-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины). Широкий белковый спектр неселективной протеинурии свидетельствует о тяжелом поражении почек, характерен для постренальной протеинурии.

По степени выраженности (величине) выделяют микроальбуминурию, низкую, умеренную, высокую (нефротическую) протеинурию.

Микроальбуминурия — выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическую норму, альбумина (от 30 до 300-500 мг/сутки). Микроальбуминурия является первым ранним симптомом диабетической нефропатии, поражения почек при артериальной гипертензии, отторжения почечного трансплантата. Поэтому категориям пациентов с такими показателями необходимо назначать исследование суточной мочи на микроальбуминурию при отсутствии изменений в общем анализе мочи.

Низкая (до 1 г/сутки) и умеренная (от 1 до 3 г/сутки) отмечаются при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролитиаз, опухоли почек, туберкулез и др.). Величина протеинурии зависит от степени повреждения почек и от выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

При высокой (нефротической) протеинурии потеря белка составляет более 3,5 г/сутки. Наличие высокой протеинурии в сочетании гипоальбуминемией и является признаком нефротического синдрома.

Следует помнить, что концентрация белка в разовых порциях мочи в течение суток различается. Для более точного представления о степени выраженности протеинурии исследуют суточную мочу (суточная протеинурия).

Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (50 мг/сут), - самый частый признак поражения почек, хотя иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

Выделение белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Протеинурия выше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазменные белки - как низкомолекулярные (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.), так и высокомолекулярные (α2-макроглобулин, γ-глобулин), в связи с чем термин «альбуминурия» следует считать архаичным. В зависимости от содержания определенных белков в плазме и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селективности выделения белковых функций, селективности их клиренса). Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают а2макроглобулин, β-липопротеиды, γ -глобулин). Кроме плазменных белков, в моче могут определяться белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфалла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая протеинурия

При патологии почек появление протеина в моче чаще всего связано с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих скорость КФ.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями), трехслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор»), имеют значение и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с так называемым липоидным нефрозом («минимальными изменениями клубочков») вырабатываются какие-то вещества, изменяющие заряд клубочковой базальной мембраны и ножковых отростков подоцитов. Предполагается, что слияние ножковых отростков является морфологическим эквивалентом потери отрицательного заряда.

Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек - при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек , диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке.

Реже встречаются канальцевая протеинурия, протеинурии «переполнения», а также функциональные протеинурии.

Канальцевая протеинурия

Связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой (лизоцим, α2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и лиц с гломерулярной протеинурией в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерным признаком тубулярной протеинурии является преобладание α2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия наблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция - при интерстициальном нефрите , пиелонефрите , калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

Протеинурии «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии. Примером является также лизоцимурия, описанная у больных с лейкозом.

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче.

В практической деятельности врача широкого профиля важнее установить сам факт протеина в моче и степень выраженности.

Высокая протеинурия (более 3 г/сут), часто приводящая к развитию нефротического синдрома, наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите , нефритах при системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), при амилоидозе почек, миеломной болезни, подостром бактериальном эндокардите. Выраженная протеинурия может также наблюдаться при тромбозе почечных вен.

Умеренная протеинурия (0,5-3 г/сут) наблюдается при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной гипертонии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе и других заболеваниях.

При брайтовом (несистемном) и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе появление белка в моче обычно сочетается с эритроцитурией (протеинурически-гематурические нефропатии), чисто протеинурические формы редки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни характерна изолированная протеинурия (или сочетающаяся с незначительной эритроцитурией). При геморрагическом васкулите Шенлейва-Геноха, узелковом периартериите она обычно выражена меньше, чем эритроцитурия.

Функциональные протеинурии - ортостатическая

Следует иметь в виду возможность функционального характера, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относятся ортостатическая протеинурия, идиопатическая преходящая, протеинурия напряжения и лихорадочная протеинурия.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. Белок в моче обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения неясен. Чаще наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5-10 лет.

Диагноз ортостатической протеинурии должен удовлетворять следующим условиям:

1. Возраст больного в пределах 13-20 лет.

2. Изолированный характер, отсутствие других признаков поражения почек (других изменений мочи, повышения АД, изменений сосудов глазного дна).

3. Протеинурия должна иметь исключительно ортостатический характер: в анализах мочи, взятых после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с постели), белок отсутствует.

Для доказательства необходимо провести ортостатическую пробу. Моча собирается утром - перед вставанием с постели, затем после 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает еще более точные результаты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых в остальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Так, в наблюдениях М. Bondsorft и соавт (1981) при обследовании 36147 призывников в возрасте 20 лет у 139 (0,4%) выявили протеинурию: при повторном обследовании число лиц с белком в моче уменьшилось до 72 (0,2%); у 26 них оказалась ортостатическая протеинурия.

Протеинурия напряжения выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Имеет тубулярный характер. Предполагает что механизм ее связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Кроме того, она может иметь внепочечное происхождение - быть следствием распада клеток при заболеваниях мочевых путей или половых органов, распада спермиев при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

Обусловлена распадом клеточных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологической считают протеинурию, превышающую 0,3 г/сут.

Осадочные белковые пробы дают ложноположительные результаты при наличии в моче йодсодержащих контрастных веществ, большого количества антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов), метаболитов сульфаниламидов.

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

К селективной относят протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а 2 -макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия обусловлена увеличением фильтрации плазменных белков через клубочковые капилляры. Это зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих СКФ. Клубочковая протеинурия - обязательный признак большинства заболеваний почек.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между ними), трехслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости кровотока в капиллярах.

В патологических условиях размеры «пор» увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышают её проницаемость для макромолекул. Помимо размеров клубочковых «пор», важны и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Изменение заряда способствует фильтрации альбумина. Предполагают, что слияние ножковых отростков - морфологический эквивалент изменения заряда.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета 2 -микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета 2 -микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони .

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Выделяетсят так называемая функциональная протеинурия. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны.

• Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе («proteinuria en marche») с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение артериального давления). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5-10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
• Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
• При лихорадке с температурой тела 39-41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротические величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипертензия.

Протеинурия, превышающая 3 г/сут, - ключевой признак нефротического синдрома .

Протеинурия и прогрессирование хронических нефропатий

Значение протеинурии как маркёра прогрессирования поражений почек во многом обусловлено механизмами токсического действия отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты проксимальных канальцев и другие структуры почечного тубулоинтерстиция.

Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие

• * RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) - активируемая субстация, экспрессируемая и секретируемая нормальными Т-лимфоцитами.
• ** МАК - мембраноатакующий комплекс.

Многие мезангиоциты и гладкомышечные клетки сосудов претерпевают аналогичные изменения, означающие приобретение основных свойств макрофага. В почечный тубулоинтерстиций активно мигрируют моноциты из крови, также превращающиеся в макрофаги. Белки плазмы индуцируют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, называемые протеинурическим ремоделированием тубулоинтерстиция.

Протеинурии - выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек.

В клинической практике обычно используют стандартные полоски и осаждение белка сульфасалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которые определяют белок в количестве, превышающем 20 мг/сут. Несколько более точными являются биуретовый метод и метод Кьельдаля, определяющие количество белка в тканях и жидкостях по азоту (азотометрический метод). С помощью таких методов белковой химии и радиоиммунных исследований в моче могут быть выявлены различные низкомолекулярные (преальбумин, альбумин, а1-кислый гликопротеин, в2-микроглобулин, а2-антитрипсин, а-липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин, трансферрин, легкие цепи иммуноглобулинов), а также высокомолекулярные (а2-макроглобулин, у-глобулин) белки.

Выделение белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. Это количество в 10-12 раз меньше, чем то, которое в норме фильтруется из плазмы крови через клубочки (у здоровых лиц в сутки фильтруется около 0,5 г альбумина), так как большая часть профильтровавшегося белка в норме реабсорбируется в проксимальных канальцах. Тубулярная реабсорбция происходит путем эндоцитоза белков мембраной щеточной каемки канальцевых клеток. В то же время некоторые белки секретируются в мочу клетками канальцевого эпителия (например, уропротеин Тамма - Хорсфолла - сложный гликопротеин с очень высокой молекулярной массой, синтезируемый и секретируемый клетками восходящей части петли Генле и дистальными канальцами), а также выходят из погибших клеток мочевых путей.

При патологии почек (реже при экстраренальной патологии) возникают условия, способствующие появлению в моче большого количества белка, прежде всего за счет повышения фильтрации белков через клубочковый капиллярный фильтр, а также снижения канальцевой реабсорбции профильтрованных белков.

Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.

В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют анатомический барьер (структура гломерулярного фильтра), электростатический заряд капиллярной стенки и гемодинамические силы.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между клетками - фенестрами), трехслойная базальная мембрана (гидратированный гель), а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков и порами между ними диаметром около 4 нм (щелевидная диафрагма). Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от размера и формы макромолекул.

Плазменные белки малого размера (лизоцим, в2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок) легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задерживаются на уровне фенестр.

Здесь создается функциональный барьер, целость которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным капиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базальная мембрана и ножковые отростки подоцитов.

За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.

Таким образом, экскреция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром; экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.

Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы - нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Проницаемость капиллярной стенки возрастает, способствуя протеинурии, как при снижении скорости тока в капиллярах, так и в условиях гиперперфузии клубочков и внутри-клубочковой гипертензии, опосредованной ангиотензином II. Введение ангиотензина II или норадреналина, изменяющих внутриклубочковую гемодинамику, повышает экскрецию белка с мочой. Возможная роль гемодинамических изменений должна приниматься во внимание при оценке патологической протеинурии, особенно преходящей или возникающей у больных с недостаточностью кровообращения. Уменьшение внутриклубочковой гипертензии с помощью мер, вызывающих расширение эфферентной артериолы (ингибиторы АПФ) или констрикцию афферентной артериолы (нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, низкобелковая диета), может значительно снизить протеинурию.

Клубочковая протеинурия - наиболее частая форма протеинурии, связанная с нарушением проницаемости клубочкового фильтра. Наблюдается при большинстве заболеваний почек - гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке.

В зависимости от содержания определенных белков в плазме крови и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селективности выделения белковых фракций, селективности их клиренса). Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкомолекулярной массой - не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе беков мочи преобладают а2-макроглобулин, в-липопротеиды, у-глобулины). Для определения индекса клубочковой селективности сравнивают клиренс иммуноглобулина G с клиренсом альбумина или трансферрина. Селективная протеинурия прогностически более благоприятна, чем неселективная. В настоящее время в клинической практике оценка индекса селективности применяется редко, в основном у детей.

В последнее время внимание исследователей привлекает микроальбуминурия - выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическое, количества альбумина. Микроальбуминурия, определение которой требует применения высокочувствительных методов, является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, поражения почек при гипертонической болезни; связана с внутриклубочковой гипертензией.

Канальцевая протеинурия. При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Количество выделяемого белка превышает 2 г/сут, белок представлен фракциями с низкой молекулярной массой (лизоцим, в2-микрогяобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов).

Кроме того, в моче определяется (и в норме) особый белок Тамма - Хорсфолла, выделяемый в количестве 20-30 мг/сут неповрежденными канальцами - толстым восходящим коленом петли Генле и начальными отделами собирательных трубочек.

Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, ка-лийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

Для определения канальцевой протеинурии обычно исследуют содержание в моче в-микроглобулина (в норме не превышающее 0,4 мкг/л), реже - лизоцима; в последние годы в качестве маркера повреждения канальцев предложено определение а1-микроглобулина.

Протеинурия переполнения. Повышенная экскреция белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бене-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанной у больных лейкозами. Возможно, имеют значение также изменения физико-химических свойств, конфигурации нормальных белков плазмы. Например, множественные вливания плазмы крови в связи с нарушениями свертываемости крови могут вызвать преходящую протеинурию до 5-7 г/сут. Введение альбумина больным с нефротическим синдромом может также привести к усилению протеинурии (хотя при массивных вливаниях могут возникать и изменения почечной гемодинамики).

Функциональные протеинурии. К функциональным протеинуриям, точные механизмы патогенеза которых не установлены, относятся ортостатическая, идиопатическая преходящая, протеинурия напряжения, лихорадочная протеинурия, а также протеинурия при ожирении.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым его исчезновением при изменении положения тела на горизонтальное. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения неясен. Чаще она наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5-10 лет. Механизм развития, возможно, связан с неадекватно усиленным ответом внутрипочечной гемодинамики на изменение положения тела.

Диагноз ортостатической протеинурии ставят при сочетании следующих условий:

Возраст пациентов 13-20 лет;

Изолированный характер протеинурии, отсутствие других признаков поражения почек (изменений мочевого осадка, повышения артериального давления, изменений сосудов глазного дна);

Исключительно ортостатический характер протеинурии, когда в анализах мочи, взятых после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с постели), белок отсутствует.

Для доказательства этого диагноза необходимо провести ортостатическую пробу. Для этого мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает еще более точные результаты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи.

Протеинурия напряжения выявляется у 20 % здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Протеинурия при ожирении . Протеинурия нередко наблюдается при патологическом ожирении (масса тела более 120 кг). По данным J.P.Domfeld (1989), среди 1000 больных с ожирением у 410 выявлена протеинурия без изменений осадка мочи; описаны и случаи нефротического синдрома. Предполагается, что в основе развития такой протеинурии лежат изменения клубочковой гемодинамики (внутриклу-бочковая гипертензия, гиперфильтрация), связанные с повышением при ожирении концентрации ренина и ангиотензина, которая при голодании снижается. При потере массы тела, а также при лечении ингибиторами АПФ протеинурия может уменьшаться и даже исчезать.

Кроме того, протеинурия может иметь вне-почечное происхождение. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.