Левый возвратный нерв. Интраоперационное повреждение гортанных нервов. Нарушение ориентации в пространстве

N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior.

Топография подключичной артерии.

Подключичная артерия, a. subclavia, справа отходит от безымянной артерии, a. anonyma, а слева – от дуги аорты, arcus aortae, условно она подразделяется на три отрезка.

Первый отрезок от начала артерии до межлестничной щели.

Второй отрезок артерии в пределах межлестничной щели.

Третий отрезок – по выходе из межлестничной щели до наружного края I ребра, где уже начинается a. axillaris.

Средний отрезок лежит на I ребре, на котором остается от артерии отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

В общем артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она направляется вверх, во втором залегает горизонтально и в третьем следует наклонно книзу.

A. subclavia отдает пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка:

1. A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит толстым стволом от верхней полуокружности подключичной артерии, направляется в пределах trigonum scalenovertebrale вверх и уходит в foramen transversarium VI шейного позвонка.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошейный ствол – отходит от передней полуокружности a. subclavia латеральнее от предыдущей и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – идет вверх, пересекает m. scalenus anterior и, пройдя позади общей сонной артерии, подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, куда и вступает своими ветвями, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – восходящая шейная артерия – направляется вверх, располагаясь кнаружи от n. phrenicus-и позади v. jugularis interna, и достигает основания черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхностная шейная артерия – идет в поперечном направлении над ключицей в пределах fossa supraclavicularis, ложась на лестничные мышцы и плечевое сплетение;

г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.

Ветви второго отрезка:

4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;

б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.

Ветви третьего отрезка:

5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:

а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.

Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию

Возвратный нерв (блуждающий), расположенный в области гортани, отвечает за работу голосового аппарата. Часть его волокон отходит к сердцу. При поражении возвратного нерва нарушаются речевые способности, в тяжелых случаях возможны затруднения дыхания, что объясняется снижением активности мышц в области гортани. Лечение патологии подбирается исходя из сложности случая.

Где расположен гортанный нерв и причины повреждения

Являясь продолжением черепно-мозговых волокон, верхний гортанный нерв разделяется на две части и пролегает с двух сторон шеи. Примечательно, что сначала он доходит до грудной клетки, образуя там некое подобие петли, а затем возвращается к гортани. Нижний гортанный нерв идет в поперечном направлении в сторону лопаток, ключицы и молочных желез и далее обхватывает несколько крупных артерий, включая сонную.

Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.

В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.

К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:

• заболевания ЦНС, затрагивающие нервы, которые пролегают от головного мозга;
• операция в связи с заболеваниями щитовидной железы;
• патологии щитовидной железы, вызывающие разрастание органа;
• ошибки при введении эндотрахеального наркоза;
• травмы шеи;
• метастазы в области шеи (в лимфоузлы);
• операции на глотке или пищеводе;
• раковое поражение пищевода;
• аневризма аорты;
• злокачественная опухоль в легком;
• туберкулез легких.

Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.

В ряде случаев к параличу приводят острая интоксикация организма или инфекционное заражение. Иногда причину развития патологии выяснить не удается. В подобных ситуациях голосовые функции пациента, как правило, восстанавливаются без стороннего вмешательства за 2-3 месяца.

Симптомы

При повреждении или воспалении гортанного нерва симптомы часто определяются локализацией патологического процесса. Характер клинической картины может меняться незначительно при одно- и двустороннем параличах. Различают следующие общие симптомы поражения возвратного нерва:

• осиплость и изменение тембра голоса (интенсивность симптома постепенно нарастает);
• затрудненное дыхание при проглатывании пищи (дисфагия);
• шумное, свистящее дыхание;
• утрата голоса;
• приступ удушья (характерен для двустороннего поражения);
• беспричинная одышка;
• снижение подвижности языка и чувствительности нёба;
• ощущение онемения тканей надгортанника;
• частое попадание пищи в гортань;
• высокое артериальное давление;
• активное сердцебиение;
• сухой кашель, сопровождающийся забрасыванием желудочного сока в рот;
• нарушения дыхания различного характера.

В случае частичного поражения нервного волокна гортани восстановление длится несколько недель (до полугода). За этот период речевые и другие функции нормализуются без стороннего вмешательства.

При двустороннем поражении отмечается побледнение кожных покровов, а конечности становятся холодными. Спустя несколько часов после возникновения указанных симптомов дыхание нормализуется. Однако, если человек начинает двигаться, эти явления возвращаются. Поэтому при двусторонней невропатии показано проведение трахеотомии, предусматривающей искусственное расширение дыхательных путей.

Методы диагностики

Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:

• внешний осмотр гортани;
• рентген в различных проекциях;
• фонетография;
• ларингоскопия;
• электромиография мышц гортани.

С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.

В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.

Медикаментозное лечение

Лечение пареза возвратного гортанного нерва часто проводят с помощью медикаментов:

• витамины группы В;
• нейропротекторы;
• антибиотики;
• гормональные лекарства;
• антибактериальные средства.

Тип препаратов подбирается с учетом особенностей и причин возникновения заболевания. Если парез обусловлен патологиями щитовидной железы, рекомендован прием синтетических тиреоидных гормонов. В случаях, когда в области гортани образуется обширная гематома, рекомендуют принимать средства для рассасывания кровоподтека.

Другие методы лечения

При легкой форме повреждения возвратного нерва применяют рефлексотерапию, предусматривающую лечение воздействием на определенные точки в области гортани. Этот метод стимулирует восстановление поврежденных тканей. Также лечение предусматривает специальные упражнения, действие которых направлено на нормализацию голосовых функций. Такие занятия проводит врач-фониатор.

При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.

При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.

При необходимости применяется метод хирургического вмешательства, предусматривающий иссечение некоторых тканей в области гортани, после чего отдельные волокна переносятся в новую зону. Этот подход используют при тяжелой асфиксии, когда дыхательные пути полностью закупорены.

Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.

Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.

Поражение возвратного нерва вызывает весьма типичное заболевание гортани - так называемое свистящее удушье, или паралич гортани (Hemiplegia lаringis).

Болезнь чаще встречается у лошадей, реже у крупного рогатого скота и очень редко у собак.

Кастрированные животные болеют наиболее часто (71%), реже болеют жеребята (20%) и кобылы (8- 10%). В большинстве случаев болеют лошади в возрасте от 3 до 6 лет, реже более старые.

Как правило (около 95%), поражается левый возвратный нерв и соответственно возникает левосторонний паралич (гемиплегия). Двусторонний паралич возвратных нервов именуют диплегией .

Возвратный нерв проходит в области ответвления краниального гортанного нерва и в стволе блуждающего нерва, отделяясь от него в грудной полости. Левый возвратный нерв огибает слева и сзади дугу аорты, переходя на ее правую поверхность, а правый огибает справа и сзади подключичную артерию. По нижней поверхности трахеи вдоль сонной артерии возвратный нерв идет в обратном направлении к гортани, где и входит под перстневидно-щитовидный (мускул, разветвляясь в нем, под названием каудального гортанного нерва (А. Ф. Климов).

Этиология . Постинфекционная природа болезни достаточно точно установлена. Клинический опыт убеждает в существовании прямой связи параличей возвратного нерва с переболеванием мытом, хроническим инфекционным бронхитом и ангиной, случной болезнью, инфлуенцей.

Установлено значение токсинов в возникновении дегенеративных изменений в блуждающем нерве и его ветвях.

Значительный клинический интерес представляют исследования, устанавливающие роль аневризмы дуги аорты, сдавливающей левый стволик возвратного нерва. В таких случаях левый возвратный нерв становится плоским от давления стенки постоянно пульсирующей аорты.

Число нервных пучков в нерве уменьшено, ствол плотноватый, серовато-красного цвета и его нельзя натягивать как правый, так как он более уплощен и слаб (Люрс).

Роль наследственного предрасположения в развитии параличей окончательно не выяснена. Однако полагают, что оно имеет важное значение и должно учитываться в коннозаводстве. Некоторые авторы даже склонны рассматривать гемиплегию и диплегию гортани как следствие семейной патологии (Вейсс, 1937; Шепер, 1939).

Порода также играет известную роль в возникновении болезни. Бельгийский врач Наве (1940) обнаружил, что у тяжеловозов атрофия мышц гортани встречается в 50% случаев, у чистокровных и полукровных английских лошадей в 12,5% и у мелких пород только в 6,5% случаев.

Имеются наблюдения врачей-практиков о возникновении параличей возвратного нерва на почве опухолей щитовидной железы, причем экстирпация щитовидной железы способствовала выздоровлению, хотя и в небольшом проценте случаев (Дорнис). Вермеулен и другие из 24 оперированных лошадей вылечили только трех, у четырех наступило некоторое улучшение и 17 животных не выздоровели.

Косвенными причинами смещения и сдавливания возвратного нерва как с левой, так и с правой стороны могут стать увеличенные лимфатические узлы в апертуре грудной клетки и у устья аорты и трахеи, расширенный пищевод, абсцессы в области шеи и др.

Патогенез. Патологический процесс может развиваться различно. Яды, попадающие в центры блуждающего нерва вследствие отравления, поражают двигательные ядра продолговатого мозга. Так как возвратный нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон, то в начальном, скрытом периоде болезни почти постоянно наблюдается повышение чувствительности эффекторных волокон, вследствие чего быстро развивается паралич мышц гортани. В начале болезни всегда выпадает функция мышц, расширяющих гортань, что сопровождается появлением при вдохе шумов стеноза. Позднее выпадает функция всех мышц, иннервируемых возвратным нервом (за исключением кольцевидно-щитовидной). Если возвратный нерв парализуется, то иннервация мышц совершенно выпадает и, что особенно важно, становится невозможным приподнимание черпаловидного хряща. Последний при вдохе опускается (западает) в полость гортани, а воздушная волна, ударяясь о хрящ, вызывает довольно громкий шум в виде свиста или хрипа.

При атрофии и дегенерации возвратного нерва вследствие его сдавливания аневризмой дуги аорты механизм патологического процесса состоит в следующем. Расстройство иннервации гортани сказывается прежде всего на изменении движения голосовой связки на стороне пораженного нерва. Они становятся вялыми и неполными (вялый паралич), а затем вообще активное движение прекращается, вследствие этого черпаловидный хрящ, удерживаемый напряжением черпаловидной мышцы, при вдохе увлекается вместе с голосовой связкой в просвет гортани и становится как бы клапаном. При выдохе в результате ослабления тонуса голосовой связки и присасывающего действия воздуха боковой (Морганиева) кармашек расширяется, а это, в свою очередь, способствует еще более значительному смещению голосовой связки в боковом направлении и даже изменению всей формы гортани, если болезнь развивается у молодого животного.

Сужение гортани при вдохе, чему также способствует противонатяжение противоположной голосовой связки и соответствующих мышц, резко усугубляется при усиленном движении животного. При двустороннем поражении нерва инспираторные шумы достигают наибольшей степени.

Частое поражение левого нервного ствола следует объяснить тем, что именно он огибает сзади дугу аорты, а правый идет по ходу подключичной артерии.

Считают, что воспаление и дегенерация обусловлены тем, что левый возвратный нерв сгибается на стенке аорты так, что в результате сильной пульсации при резких аллюрах он постепенно сдавливается, развивается ишемия и воспалительный процесс в нервных волокнах (Мартин, 1932). Постоянное скольжение нерва по стенке аорты вызывает вначале его воспаление, а затем дегенерацию и паралич. В грудной части возвратного нерва и в правом нервном стволе описанных изменений не находили (Томассен, 1941).

Патогистологические исследования показали значительные изменения мышц гортани. Они бледно-желтого цвета, уплощены и атрофированы преимущественно на денервированной стороне. Обнаруживается асимметрия гортани и истончение возвратного нерва.

При гистологическом исследовании участков нервов, расположенных вблизи дуги аорты, обнаружены дегенеративно-атрофические изменения отдельных волокон. Такие перерожденные нервные волокна можно найти и в зоне прилегания нерва к дуге аорты, что следует объяснить явлениями валлеровской дегенерации.

При свистящем удушье, развившемся в результате отравления, поражаются не только возвратный нерв, но и моторные ветви лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов (IV пара). Вермеулен одновременно наблюдал паралич лицевого нерва, птоз и сужение носового отверстия на стороне нарушения. Поражение левого возвратного нерва вызывает сужение голосовой щели, сопровождающееся сиплостью и нарушением фонации, но свистящие шумы отсутствуют. При двустороннем поражении вследствие западения внутрь обоих черпаловидных хрящей и голосовых связок лошадь хрипит (Ю. Н. Давыдов).

Если параличи возникли в результате заболевания животного инфекционной болезнью, то признаки стеноза гортани обычно развиваются через 5-6 месяцев и более после переболевания. При отравлении чиной (латеризм) было найдено перерождение ганглиозных клеток в вентральных рогах спинного мозга и ядрах блуждающего нерва. После переболевания случной болезнью обнаруживали атрофию нервных волокон, разрастание стромы нерва и явления мелкоклеточной инфильтрации.

Клиническая картина . Характерны шумы стеноза гортани, отчетливо слышимые только во время движения животного. В начале движения шумы обычно не слышны, заметна лишь инспираторная одышка. Постепенно с увеличением времени пробега появляется хрипящий или ревущий шум. Он обычно усиливается и достигает по высоте и тону известного максимума. Поэтому в немецкой литературе болезнь получила название Reren, что значит трубить. При резких аллюрах свистящие и хрипящие шумы усиливаются и так сильно затрудняется вдох, что животное может упасть.

Развиваются и сопутствующие явления: цианоз слизистых оболочек, «запальный желоб», эмфизема легких.

Одновременно с шумом стеноза у лошадей появляется инспираторная одышка со значительным расширением носовых отверстий и грудной клетки с постепенным развитием признаков удушья. После остановки животного одышка прекращается, а через 3-5 минут восстанавливается нормальное дыхание. Случаи с периодически возникающим гортанным свистом наблюдаются редко.

При одностороннем поражении наблюдается расслабление одной какой-либо голосовой связки (чаще левой), которая при вдохе сильно затягивается внутрь гортани. Голосовая щель асимметрична, так как ее левая половина уже правой, черпаловидный хрящ свисает. Вершина надгортанника смещена в левую сторону, поэтому конфигурация входа в гортань изменена. После операции положение связки восстанавливается.

При двустороннем параличе возвратных нервов голосовая щель становится щелевидной, поэтому при вдохе голосовые связки соприкасаются. Если в норме голосовые связки симметрично меняют свою форму при вдохе и выдохе, то парализованную сторону легко определить по изменению формы голосовой связки и черпаловидного хряща.

У собаки двусторонний паралич характеризуется сужением голосовой щели и дрожанием голосовых связок при вдохе (Грацль, 1939).

Прогноз . В запущенных случаях прогноз неблагоприятен, так как пораженные нервы регенерируют позднее чем наступают дегенеративно-атрофические явления мышц гортани и происходит изменение ее формы, препятствующее нормальной вентиляции легких. При постинфекционных параличах у лошадей (мыт, инфлуенца) выздоровление возможно через 2-3 месяца. Параличи гортани, развившиеся у животных, больных чумой, иногда исчезают после выздоровления.

Токсическое поражение возвратного нерва, возникшее после поедания чечевицы (латеризм), редко наблюдается как изолированное заболевание, чаще наряду с симптомами ларингостеноза отмечается слабость тазовых конечностей и шаткая походка. Возможно значительное учащение сердечных сокращений, что связывают с поражением ядер блуждающего нерва.

Диагноз . Диагностировать болезнь гортани можно ларингоскопическим исследованием или осмотром у мелких животных, Риноларингоскоп вводят по нижнему ходу, освещают вход в гортань и по расположению черпаловидных хрящей и голосовых связок судят о характере патологических изменений. Л. Тарасевич рекомендовал пользоваться 20 мм резиновой трубкой. Ее вводят в трахею по нижнему носовому ходу. Если черпаловидные хрящи расположены нормально, при вдохе они смыкаются и сдавливают трубку. При этом слышатся характерные щелкающие звуки. Если гортань поражена, ощущается только затрудненное дыхание.

Важные данные удается получить при пальпации гортани. Надавливая пальцем на левый черпаловидный хрящ и фиксируя гортань противоположной рукой, можно услышать при вдохе стенозирующие шумы. Если же, одновременно надавить на правый черпаловидный хрящ, то можно вызвать закрытие голосовой щели и признаки удушья.

На практике часто удается диагностировать гемиплегию гортани по возникновению инспираторного гортанного свиста, усиливающегося при ускорении движения лошади.

В дифференциальном отношении следует учитывать стеноз верхнего отдела области носа, иногда вызывающий шумы свиста при вдохе. Кроме того, сужение носовых ходов могут вызвать полипы и опухоли носовых ходов.

Временные признаки стеноза гортани могут вызвать катаральное воспаление гортани, отеки, фарингит. Их легко определить при учете анамнеза, по быстрому развитию и значительной болезненности при пальпации гортани.

Лечение . Распространен оперативный метод лечения, предложенный еще в 1865 г. К. Гюнтером и усовершенствованный Уильямсом (1906) и Эберлейном (1912). Техника операции подробно описана И. И. Магда в учебнике «Оперативная хирургия домашних животных» (1963). Цель оперативного удаления бокового желудочка заключается в том, что образующаяся на месте операции грануляционная ткань, превращаясь в рубец, стойко фиксирует голосовую связку у внутренней боковой стенки гортани, чем обеспечивается свободное движение воздуха. Наибольший клинический эффект получастей после удаления обоих боковых желудочков. Чтобы усилить действие экстирпации, рекомендуется дополнительно сшивать кетгутом голосовую связку с краем слизистой оболочки экстирпированного голосового кармашка (И. И. Магда).

Операция эффективна у 75% животных. Однако встречаются лошади (25%), имеющие сравнительно маленькие кармашки, этим отчасти объясняются отрицательные результаты, наблюдаемые после операции (Б. М. Оливков).

Возможны рецидивы стеноза. Они возникают в связи с тем, что рубцующаяся ткань на месте удаленного бокового желудочка притягивает к себе здоровую голосовую связку. Чтобы этого не случилось, рекомендуют одновременно с удалением желудочка вырезать средние части обеих голосовых связок, для того чтобы добиться надежной и полной их фиксации (Коко, 1939).

С. В. Иванов (1954, 1967) изменил технику операции. Основываясь на том, что существующие способы Уильямса, Эберлейна причиняют большую травму гортани, так как пересекается перстневидно-трахеальная связка и первые кольца трахеи, а также требуется проведение трахеотомии, а заживление идет очень долго, он предложил удалять гортанные кармашки через окончатый вырез в ромбической пластинке щитовидного хряща. Препаровка бокового гортанного кармашка производится тупым путем с помощью двух лапчатых пинцетов. Кармашек выводят в окончатый вырез и отсекают или подшивают. Рану припудривают белым стрептоцидом, а на ее края накладывают швы. Трахеотомию не делают. Доступ к гортани осуществляется через срединный разрез тканей в области гортани. Обезболивание местное. Гортань обезболивают путем блокады краниального гортанного нерва 2%-ным раствором новокаина. Этот способ проверен на 30 лошадях с экспериментальным рассечением возвратного нерва и, по наблюдениям автора, имеет преимущества перед другими методами.

В острых случаях болезни, когда есть основания предполагать потенциальную возможность регенерации возвратного нерва, рекомендуют применять витамин В 1 (аневрин) и В 12 (кобаламин). Животное необходимо освободить от утомительной работы. Возникающую опасность удушья можно пытаться устранить закрыванием одной ноздри, а в некоторых случаях трахеотомией.

С целью создания условий для восстановления регенерации возвратного нерва предлагались способы нейропластики; так, Мак-Дональд и другие авторы провели имплантацию периферического ствола парализованного возвратного нерва у лошадей в блуждающий нерв. Как сообщил Тага, в четырех случаях из пяти можно было отметить выздоровление. Серафини и Уфредуци пересаживали пересеченный периферический ствол возвратного нерва у собаки в блуждающий, а также подъязычный нервы.